二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則資料目錄

第一篇：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則資料目錄

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施材料目錄

1.1 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。

①《***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色專科發(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進情況；

②措施落實材料：2010、2011 年度及 2012 年工作總結(jié)。1.2 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。

1.2.1 醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；

②2010、2011、2012 年度醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢具體措施； ③2010、2011、2012 年度工作總結(jié)

1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。

①2010、2011、2012 年中醫(yī)重點專科發(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；

②2010、2011 年度中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結(jié)。

1.2.3 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問

題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。①〈***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵問題調(diào)研分析〉，有對策措施（每年一次分析，共 3 份）；

②應(yīng)對措施實施記錄或總結(jié)材料。

1.2.4 醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

①每年度醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。

1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。

①〈醫(yī)院年度績效考核方案（制度）〉 1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）中醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）

②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

★1.3.2 科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。

①科室年度綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

1.3.3 醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。①醫(yī)院績效工資方案；

1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標； 2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。

1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。

①2010、2011、2012 每年度的醫(yī)院院長目標責(zé)任制、醫(yī)院年度工作計劃（有對口支援項目內(nèi)容、鼓勵措施）；

②對口支援單位協(xié)議書。

1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。1）負責(zé)部門安排表（年度）2）專人負責(zé)安排表（年度）

3）指導(dǎo)工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表

1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。

1）2010 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 2）2011 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 3）2012 年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員花名冊等）

5）捐贈設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）

1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī) 藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作。①平臺建設(shè)匯報

②平臺使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時間、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。

①2010、2011、2012 每年度的醫(yī)院院長目標責(zé)任制、醫(yī)院年度工作計劃（有對口支援項目內(nèi)容、鼓勵措施）； ②對口支援單位協(xié)議書。

3）指導(dǎo)工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）

4）考核表

1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。

5）捐贈設(shè)備、資金相關(guān)才料（相片）

②平臺使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時間、培訓(xùn) 內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表 1）證明材料、專業(yè)人員檔案

2.1.6 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料

2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé) 人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅?經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。

①院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門負責(zé)人培訓(xùn)，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案 2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人（包括正、副職負責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

①醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育部門負責(zé)人證明材料，包括西學(xué)中證明材料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。①臨床科室負責(zé)人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料

2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī) 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6 年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè) 與管理指南的相關(guān)要求。

①建立科主任人事檔案材料：1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；2）西醫(yī) 主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）；3）對照指南調(diào)配

2.2 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi) 容。

另成文→《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)方案》 1）年度實施相關(guān)資料：a、年度引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計 b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn)、進修相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況

2.2.2 醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。

①年度工作計劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊伍建設(shè)措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進人數(shù)，倒過來調(diào)整計劃）?！犊偨Y(jié)》：落實完成情況

2.2.3 醫(yī)院有重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

①重點專科帶頭人（科主任）及繼承人選拔方案 ②重點?？平ㄔO(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案——1）實施記錄（證明材料）

2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計劃及實施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（?？品桨福?）拜師儀式（相關(guān) 材料、儀式、相片）；4）教學(xué)計劃，階段考核；5）出師考核。

2.3 認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。2.3.1 根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案》→下發(fā)→1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績表（以中醫(yī)內(nèi) 容為主）；

2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

①《***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》

1）建立個人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時間、內(nèi)容、考核成績、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表

2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)?！叭迸嘤?xùn)計劃、安排

1）開展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片

2）每年“三基”培訓(xùn)工作計劃（安排表）→時間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到 100%。

①各類人員學(xué)分統(tǒng)計表：每個年度（以 2012 年為主）②學(xué)分證復(fù)印件

2.3.5 根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。

①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容)、安排、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講、簽到、考核成績、相片。②選擇 6 個西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考。

2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評記錄表（重點內(nèi)容：中醫(yī)藥知識、技能考評為主）第三章臨床科室建設(shè)材料目錄

3.1 按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī) 范。

3.1.1 臨床科室≥5 個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3 個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應(yīng)室）。①醫(yī)院臨床科室設(shè)置紅頭文件 ②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件

★3.1.2 醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外

科二級分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換；

3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄 3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè) 與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。對照指南檢查門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施，不符合的整改、補充

3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。（科主任、護士長、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。

①各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項目（項目至少要 5 個以上，制定項目的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）②中醫(yī)特色服務(wù)項目的收費項目表

3.2.4 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。①各科準備 2012 年度 10 份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄

3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?5 份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關(guān)要求。

各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計（附：進修、培訓(xùn)證明材料，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）

3.3 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)

優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施

★3.3.1 制定至少 2 個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定 2 個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對方案進行優(yōu)化，即 2 個方案×3 年＝6 個方案（每個科必須有2 個中醫(yī)優(yōu)勢病種 6 個診療方案）3.3.2 醫(yī)師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應(yīng)對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年 6 份（每種 3 份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案

3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結(jié)及評估（重點是療效特色性的分析、總結(jié)評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調(diào)優(yōu)化方案）。

3.3.5 手術(shù)科室制定至少 1 個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù) 病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有 1 個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案

②各手術(shù)科室準備 10 份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù) 治療的病歷。

3.4 實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

3.4.1 醫(yī)院至少 3 個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②各臨床科室制定 1 個常見病種及 1 個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。

①各科至少 2 個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。各科準備每年 4 份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復(fù)印。

3.5 嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

各科準備 20 份 2012 年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求

3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥

3.5.5 中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。準備 2012 年 40 張門診飲片處方，經(jīng)審核格式及寫已符合《規(guī)范》要求

3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準備 40 張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

①各科（主任 1 名、中醫(yī)主治 1 名、中醫(yī)住院醫(yī) 1 名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能應(yīng)考準備、病人準備 ②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院 8 類、20 種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40 種。

①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單≥40 種 ★3.9.2 采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

②2012 年針灸科、推拿科、康復(fù)科、壯醫(yī)科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的 50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。①婦科、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）

②中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī) 定要求。

3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5 種。①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）

★3.10.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥

60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。②2012 年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥ 60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2012 年飲片片方/門診人次比例達≥50% 第四章重點?？平ㄔO(shè)資料目錄

4.1、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。4.1.1、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。? 個。①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)項目工作手冊（2010 年第 1 版）》

②廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設(shè)責(zé)任狀

4.1.2、設(shè)立的專科床位數(shù)（不含加床）≥20 張。重點?？凭幹拼参粩?shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）4.1.3、按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。

c《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2012〕4 號）d根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標準》合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表

4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職。

c重點?？浦嗅t(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ②重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的證明材料 ③確立重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人的院部文件 4.1.5、?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。重點?？茰蕚?10 份病房運行病歷或者 10 份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到 100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。c2012 年重點?？浦嗅t(yī)治療率統(tǒng)計表

②2012 年重點?？聘鱾€優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 4.1.7、?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加2010、2011、2012 年重點?？崎T診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 4.2、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。

①《廣西壯族自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科項目建設(shè)三年實施計劃與考核指標》文件

②《***中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO(shè)實施方案》 ③***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ④***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實施計劃

4.2.2、制定年度重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。2010、2011、2012 年重點?？乒ぷ饔媱潱▋?nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）4.2.3、制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。c 2010、2011、2012 年重點?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）； 2010、2011、2012 年重點?？坡鋵嵃l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。c重點?？苾?yōu)勢病種診療方案

②統(tǒng)計 2010、2011、2012 年重點?？谱≡翰^(qū)各病種的診療人數(shù) 4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

4.3.1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？?優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

c國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22 個專業(yè) 95 個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》

②重點?？?2 個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

③重點專科常見病中醫(yī)診療方案診療診療方案反映婦科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全 4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案

重點專科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握婦科優(yōu)勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

重點?？茰蕚?2 份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種 1 份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行

4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī) 臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。2010、2011、2012 年重點?？?2 個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料 4.4、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

4.4.1、有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué) 術(shù)繼承人。

c重點?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 ②確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書

4.4.2、?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。c***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗 ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗

③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記

④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會等）

4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應(yīng)用。

c應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的論文資料

d體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的 2 份病歷 4.5、開展專科診療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?/p>

4.5.1、至少有 3 項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。c重點?？茖？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以上）

②重點?？茖？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過考核。

重點?？迫w醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少 3 種以上）

4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。

①制定“***”的研發(fā)計劃 ②“***”課題申報書

第五章中藥藥事管理資料目錄

5.1 醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。①2010-2012 年共 6 次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會6次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù) 按目錄進行采購和使用的資料。5.25.2 中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。5.2.1 設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。①中藥飲片庫房

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫﹙備用藥架﹚

⑥中藥煎藥室

5.2.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

④中藥煎藥室：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施 5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單

②兩個藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊

②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。①中藥房負責(zé)人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè) 人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。①中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書 ③煎藥室負責(zé)人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓(xùn)進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓(xùn)

①2010-2012 年的中藥知識在職培訓(xùn)的制度和計劃 ②2010-2012 年培訓(xùn)的課件和簽到表 5.3 嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。

★5.3.1 建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì) 齊全并對其定期評估。①中藥飲片采購制度

②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012 年中藥入庫清單

④2010-2011 年對中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進行評估﹙每年一次﹚記錄

⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2012 年中藥飲片采購質(zhì)量管理制度 ②2012 年中藥飲片進貨質(zhì)量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10 張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào) 劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范

③處方調(diào)劑復(fù)核率 100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4 按要求積極使用小包裝中藥入庫、出庫單 5.5 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。5.5.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。

①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標準化操作程序

③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測：2010-2012 年每季度醫(yī)務(wù)人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表每季度對煎藥室進行工作質(zhì)量檢查記錄中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測評估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。①煎藥室布局圖、流程

②煎藥設(shè)備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。

①煎藥室面積圖

②2010-2012 年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作

5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

①中藥調(diào)劑給付規(guī)定

②現(xiàn)場查 10 個品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī) 定報告中藥不良反應(yīng)。①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報告制度 ③中藥不良反應(yīng)報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。①2010-2012 年每月中藥處方點評資料 ②點評結(jié)果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2010-2012 年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容

第六章中醫(yī)護理資料目錄

6.1 參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。6.1.1 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。

①《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》 ②10—12 年年度工作計劃 ③10—12 年年度工作總結(jié)

6.1.2 明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)，各層級管理人員職責(zé)。

6.1.3 病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到 0.4:1 的要求。①臨床各層級護理人員名單

②2012 年護理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。①10—12 年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、學(xué)時、簽到表、相片、個人筆記、總結(jié)

②護理人員技術(shù)檔案

★6.1.5 積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于 2 項。①中醫(yī)護理技術(shù)操作標準

②10—12 年全院開展中醫(yī)護理技術(shù)操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）

6.1.6 開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。①護理質(zhì)量管理委員會

②2012 年中醫(yī)護理質(zhì)量管理計劃、實施方案、質(zhì)控實施記錄、質(zhì)控總結(jié)

6.1.7 建立護理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年 1 次）召開會議。

①制定《中醫(yī)護理工作協(xié)調(diào)管理辦法》，有定期召開協(xié)調(diào)會議記錄本 ②各相關(guān)部門支持護理工作記錄

6.2 執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)

②各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科 2 個以上有實施記錄（科室備查）

6.2.2 積極開展專科中醫(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。健康教育資料

6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。①2012 年出、入院評估表（各科備查病歷 4 份以上）②危重患者護理記錄單

6.3 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料備考人員準備 6.3.2 護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范備考人員準備

6.3.3 護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料備考人員準備

第七章文化建設(shè)資料目錄 7.1 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

7.1.1 貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。

1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案

2）中醫(yī)文化建設(shè)動員會（內(nèi)容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。

1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實施記錄 7.2 醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

7.2.1 醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。

1）有《醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃》，定位要結(jié)合我縣實際體現(xiàn) 發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)需求。

7.2.3 院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

7.3.1 醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入《員工手冊》，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2 醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。

1）開展一次全院員工言語儀表規(guī)范培訓(xùn)。（重點：導(dǎo)醫(yī)、收費、后勤接待人員，保安、醫(yī)技、藥劑發(fā)藥窗人員、護士、醫(yī)生等）

7.3.3 具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀?！秵T工手冊》編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。

7.3.4 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)?！秵T工手冊》有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有《手冊》培訓(xùn)記錄。7.4 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵

★7.4.2 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī) 藥相關(guān)知識。

門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān) 知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語正確，以所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。

第八章預(yù)防保健資料目錄

8.1 為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐的資料目錄 8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。

①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）

②醫(yī)院 2012 年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標）

③醫(yī)院 2011 年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標）

④醫(yī)院 2010 年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā) 展目標）

8.1.2 醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

①2010 年度發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011 年度發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2012 年度發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2 按照要求，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺的資料目錄 8.2.1 具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

①設(shè)置中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)場所，配置中醫(yī)預(yù)防保健設(shè)備

②健康狀態(tài)辨識材料 ③風(fēng)險評估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料

8.2.2 人員配備滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于 4 人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

①2012 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案 ②中醫(yī)類別人員比例

③一名中醫(yī)類別高年資主治醫(yī)師人事檔案 8.2.3 設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)設(shè)備清單

②中醫(yī)預(yù)防保健醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作

8.2.4 建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。①中醫(yī)預(yù)防保健工作制度 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)規(guī)范

③中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)操作規(guī)范

8.3 按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)服務(wù)的資料目錄 8.3.1 提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。①中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)流程

③2010 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料④2011 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料⑤2012 年度中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料8.3.2 建立健康管理數(shù)據(jù)庫。①2010 年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ②2011 年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ③2012 年度健康管理數(shù)據(jù)庫資料 8.3.3 開展中醫(yī)體檢和評估。①開展中醫(yī)體檢和評估方案 ②中醫(yī)體檢和評估的內(nèi)容 ③中醫(yī)體檢和評估的流程

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第二篇：二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則資料目錄(2013年版)

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則

（2013年版）

資

料

目錄二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）

資料目錄（完整版）

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）材料目錄

1.1 依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3分）

①?***中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?文件，要求體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向、明確的發(fā)展目標、如何提高中醫(yī)臨床療效的措施、對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥工作、重點中醫(yī)特色專科發(fā)展情況、中醫(yī)藥人才引進情況；

②措施落實材料：2011、2012及2013上半年工作總結(jié)。1.2 圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。（12分）

1.2.1 醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。

①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃；

②2010、2011、2012醫(yī)院工作計劃：醫(yī)院工作計劃中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢具體措施；

③2010、2011、2012工作總結(jié)

1.2.2 有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學(xué)科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。

①2010、2011、2012年中醫(yī)重點專科發(fā)展及人才培養(yǎng)措施、資金投入情況；

②2010、2011、2012中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展及人才培養(yǎng)、資金投入工作總結(jié)。

1.2.3 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。

①?***中醫(yī)醫(yī)院影響醫(yī)院中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高臨床療效的關(guān)鍵問題調(diào)研分析?，有對策措施（每年一次分析，共3份）；

②應(yīng)對措施實施記錄或總結(jié)材料。

①每醫(yī)院中醫(yī)藥類人員比例考核、分析（每年一次）及改進措施； ②中藥處方比例、中藥飲片處方統(tǒng)計分析（每年一次）及改進措施。1.3 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）

1.3.1 醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。

①?醫(yī)院績效考核方案? 1）有特色優(yōu)勢考核指標;2）分配方案中有發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢激勵項目;3）醫(yī)生績效工資中有激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢項目收入體現(xiàn)（記錄）②相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

★1.3.2 科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。

①科室綜合考核方案（重點中醫(yī)特色考核指標）； ②科室績效工分配方案（有對中醫(yī)特色獎勵指標）； ③相關(guān)人員要知曉以上內(nèi)容。

1.3.3 醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

①醫(yī)院績效工資方案； 1）有體現(xiàn)科室考核激勵中醫(yī)特色優(yōu)勢指標； 2）有按激勵項目發(fā)放績效工資的記錄。

1.4 積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分）1.4.1 將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。

①2010、2011、2012每的醫(yī)院院長目標責(zé)任制、醫(yī)院工作計劃（有對口支援項目內(nèi)容、鼓勵措施）；

②對口支援單位協(xié)議書。

1.4.2 醫(yī)院有專門部門和專人負責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

1）負責(zé)部門安排表（）2）專人負責(zé)安排表（）3）指導(dǎo)工作計劃內(nèi)容（適宜技術(shù)等）4）考核表

1.4.3 開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。1）2010年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 2）2011年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié) 3）2012年對口支援工作計劃、對口支援工作總結(jié)

4）中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班資料（文件、課程表、課件、相片、學(xué)員花名冊等）

5）捐贈設(shè)備、資金相關(guān)材料（相片）

1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作。

①平臺建設(shè)匯報

②平臺使用情況：視頻培訓(xùn)、交流記錄內(nèi)容：開課次數(shù)、時間、培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員、人數(shù)、相片、簽到表

第二章隊伍建設(shè)（95分）材料目錄 2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求?！?.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。

①2012全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員統(tǒng)計，分析（比例≥60%）②相關(guān)人員個人證明材料

2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

①2010、2011、20112度各科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)人員統(tǒng)計分析（≥60%）②2010、2011、2012各年的招聘人員一覽表

2.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。①2012中藥專業(yè)人員統(tǒng)計分析 ②相關(guān)人員個人證明的材料

2.1.4 護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。

①護理人員接受中醫(yī)知識和技能培訓(xùn)計劃（方案）

1）實施記錄資料、證明材料→（培訓(xùn)辦法）集中培訓(xùn)、（培訓(xùn)課程表）、學(xué)習(xí)課時內(nèi)容、課時、簽到表、相片、考試考核記錄

2）學(xué)時統(tǒng)計； 3）達標分析； 4）函授證書； 5）進修結(jié)業(yè)證

6）個人培訓(xùn)材料 →復(fù)印放入技術(shù)檔案

2.1.5 每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

①相應(yīng)科室建設(shè)與管理指南文件

②對照指南調(diào)配人員結(jié)構(gòu)；形成各科人員結(jié)構(gòu)表（一覽表、排班表等）1）證明材料、專業(yè)人員檔案

2.1.6 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。①院領(lǐng)導(dǎo)中醫(yī)比例、西學(xué)中證明材料 2.1.7 醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。

①院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門負責(zé)人培訓(xùn)，證明材料，在讀研究生班證明材料，→放入人事檔案

2.1.8 醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人（包括正、副職負責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。

①醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育部門負責(zé)人證明材料，包括西學(xué)中證明材料→人事檔案

2.1.9 臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。

①臨床科室負責(zé)人人事檔案，另成盒； 1）西醫(yī)負責(zé)人中醫(yī)培訓(xùn)證明材料

2）調(diào)配中醫(yī)類任職，（附：證明材料、文件等）

2.1.10 臨床科室負責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

①建立科主任人事檔案材料： 1）專業(yè)、執(zhí)業(yè)年限統(tǒng)計分析；

2）西醫(yī)主任中醫(yī)培訓(xùn)證明材料（函授證明）； 3）對照指南調(diào)配

2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（16分）2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。

另成文→?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)方案? 1）實施相關(guān)資料：a、引入中醫(yī)藥人材統(tǒng)計

b、中醫(yī)藥專業(yè)分析培訓(xùn)、進修相關(guān)材料 c、中醫(yī)藥人員晉員情況 2.2.2 醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。

①工作計劃（內(nèi)容優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)及隊伍建設(shè)措施），（先查看每年中醫(yī)人員引進人數(shù)，倒過來調(diào)整計劃）。

?總結(jié)?：落實完成情況

2.2.3 醫(yī)院有重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。

①重點?？茙ь^人（科主任）及繼承人選拔方案

②重點專科建設(shè)及帶頭人（科主任）工作考核及激勵方案）實施記錄（證明材料）

2.2.4 開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。①老中醫(yī)師承計劃及實施方案

1）師承人選拔辦法；2）師承內(nèi)容（?？品桨福?）拜師儀式（相關(guān)材料、儀式、相片）；4）教學(xué)計劃，階段考核；5）出師考核。

2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。2.3.1 根據(jù)?中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容?要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核實施方案?→下發(fā)→ 1）年開展次數(shù)；2）考核辦法：考核內(nèi)容、試卷、成績表（以中醫(yī)內(nèi)容為主）；

2.3.2 開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

①?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案? 1）建立個人技術(shù)檔案→培訓(xùn)時間、內(nèi)容、考核成績、學(xué)分 2）專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)表

2.3.3 開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。

“三基”培訓(xùn)計劃、安排

1）開展記錄資料：培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、課件、考試試卷、成績、技能考核相片 2）每年“三基”培訓(xùn)工作計劃（安排表）→時間、內(nèi)容、主講、課件、簽到表、技能考核相片

2.3.4 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到100%。

①各類人員學(xué)分統(tǒng)計表：每個（以2012年為主）②學(xué)分證復(fù)印件

2.3.5 根據(jù)要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。

①西學(xué)中培訓(xùn)方案（選擇易學(xué)內(nèi)容)、安排、培訓(xùn)老師→內(nèi)容、主講、簽到、考核成績、相片。

②選擇6個西醫(yī)醫(yī)生應(yīng)考。

2.3.6 建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。①建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案→定期考評記錄表（重點內(nèi)容：中醫(yī)藥知識、技能考評為主）

第三章臨床科室建設(shè)（170分）材料目錄

3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)臵臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）

3.1.1 臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科、消毒供應(yīng)室）。

①醫(yī)院臨床科室設(shè)臵紅頭文件

②醫(yī)院臨床科室增設(shè)或調(diào)整紅頭文件

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換；

3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。（27分）

3.2.1 門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施符合相關(guān)要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設(shè)臵與設(shè)施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

（科主任、護士長、學(xué)術(shù)（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。

①各科能開展的中醫(yī)特色服務(wù)項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應(yīng)癥、操作規(guī)范）

②中醫(yī)特色服務(wù)項目的收費項目表

3.2.4 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。

①各科準備201210份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄

3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關(guān)要求。

各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計（附：進修、培訓(xùn)證明材料，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)材料）

3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（21分）

★3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定3個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，要素齊全

③每年對方案進行優(yōu)化，即3個方案×3年＝9個方案（每個科必須有3個中醫(yī)優(yōu)勢病種9個診療方案）

3.3.2 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應(yīng)對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

①各種準備優(yōu)勢病種病歷每年9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體實施行優(yōu)勢病種診斷方案

3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。

3.3.5 手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術(shù)科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術(shù)治療的方案

②各手術(shù)科室準備10份體現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術(shù)治療的病歷。

3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）

3.4.1 醫(yī)院至少3個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②婦科、內(nèi)科、骨傷、外科、兒科、針推科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復(fù)印。

3.5嚴格執(zhí)行?中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范?，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（25分）

各科準備20份2012年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1 ①四診資料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方藥一致 3.5.3 ③病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4 ④中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求。

3.5.5中藥處方格式及書寫符合?中藥處方格式及書寫規(guī)范?要求。準備2012年40張門診飲片處方，經(jīng)審核格式書寫已符合?規(guī)范?要求

3.6 嚴格執(zhí)行?中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?（12分）3.6.1 ④首程及病程體現(xiàn)辨證使用中成藥 3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。準備50張門診中成藥處方：

①診斷、證候診斷、用藥合理（包括配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）

①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能應(yīng)考準備、病人準備

②熟悉各科室建設(shè)與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）中醫(yī)診療設(shè)備清單，全院8類、20種均在使用的設(shè)備范圍 ①設(shè)備科做好中醫(yī)治療設(shè)備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設(shè)備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。

①醫(yī)務(wù)科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

②2012年針灸科、推拿科、康復(fù)科門診處方（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術(shù)治療比例≥10% 3.9.3 設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

①婦科、內(nèi)科、外科設(shè)中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診懸掛中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（12分）

3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥5種。①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊文件（外院的制劑）

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30% 3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%

第四章重點?？平ㄔO(shè)（100分）資料目錄

4.1、地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。（33分）

4.1.1、設(shè)立地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個。① ② ③

4.1.2、設(shè)立的專科床位數(shù)（不含加床）≥20張。①**科編制床位數(shù)文件（***中醫(yī)醫(yī)院床位編制數(shù)文件）②**科編制床位數(shù)文件

4.1.3、按照?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準?要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。

??中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準?（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?2012?4號）?根據(jù)?二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準?合理調(diào)配、制定我院各科中醫(yī)診療設(shè)備表

4.1.4、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職。

?*科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ?**科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 ③**科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的證明材料 ④**學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團體任職的證明材料 ⑤確立**科、**學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人的院部文件

4.1.5、專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。

?*科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100% ?**學(xué)科準備10份病房運行病歷或者10份門診病歷，要求中醫(yī)辨證論治準確率達到100% 4.1.6、中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。?2012年內(nèi)一科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 ②2012年腫瘤科科中醫(yī)治療率統(tǒng)計表

③2012年內(nèi)一科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 ④2012年腫瘤科各個優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率統(tǒng)計表

4.1.7、專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。

?2010年內(nèi)一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ?2010年腫瘤科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ?2011年內(nèi)一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ④2011年腫瘤科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ⑤2012年內(nèi)一科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料 ⑥2012年腫瘤科科門診量、出院人數(shù)統(tǒng)計資料

4.2、制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）

4.2.1、按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。①? ?文件

②? 項目建設(shè)三年實施計劃與考核指標?文件 ③?***中醫(yī)民族醫(yī)重點?？祈椖拷ㄔO(shè)實施方案? ④***中醫(yī)醫(yī)院***科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ⑤***中醫(yī)醫(yī)院**學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃 ⑥***中醫(yī)醫(yī)院**科建設(shè)三年實施計劃 ⑦***中醫(yī)醫(yī)院**學(xué)科建設(shè)三年實施計劃

4.2.2、制定重點?？乒ぷ饔媱?，內(nèi)容應(yīng)包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。

?2010年*科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2011年*科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）?2012年*科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）④2010年**學(xué)科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑤2011年**學(xué)科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）⑥2012年**學(xué)科工作計劃（內(nèi)容完整，與發(fā)展規(guī)劃一致）

4.2.3、制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）。

? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；

2010年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

? 2010年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；

2010年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

? 2011年*科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）

2011年*科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

④2010年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；

2010年**學(xué)科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

⑤2010年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；

2010年**學(xué)科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

⑥2011年**學(xué)科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）；

2011年**學(xué)科落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效具體措施的資料

4.2.4、確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。

?*科優(yōu)勢病種診療方案 ②**學(xué)科優(yōu)勢病種診療方案

③統(tǒng)計2013年1-8月*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ④統(tǒng)計2012年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑤統(tǒng)計2011年*科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)

⑥統(tǒng)計2013年1-8月**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑦統(tǒng)計2012年**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù) ⑧統(tǒng)計2012年**學(xué)科住院病區(qū)各病種的診療人數(shù)

4.3、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）

4.3.1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。

?國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司?22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）?

②*科3個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 ③*科常見病中醫(yī)診療方案診療

診療方案反映*科特色，診療方案的基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全

④**學(xué)科4個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 ⑤**學(xué)科常見病中醫(yī)診療方案

診療方案反映中醫(yī)學(xué)科特色，診療方案的基本要素（中醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價）齊全

4.3.2、醫(yī)師掌握本科診療方案

①*科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握*科優(yōu)勢病種診療方案 ②**學(xué)科主任及全科中醫(yī)類別醫(yī)師掌握優(yōu)勢病種診療方案 4.3.3、診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

?*科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行

?**學(xué)科準備3份優(yōu)勢病種的運行病歷（原則上每個病種1份），準備的病歷必須嚴格按照優(yōu)勢病種的診療方案執(zhí)行

4.3.4、定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。

?2010年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料

?2011年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料

?2012年*科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料

④2010年**學(xué)科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料

⑤2011年**學(xué)科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料

⑥2012年**學(xué)科3個優(yōu)勢病種的診療方案實施情況和壯醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評價材料

4.4、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。

4.4.1、有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。

?*科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 ②**學(xué)科學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 ③確定名老中醫(yī)繼承人的院部文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院師承協(xié)議書

4.4.2、?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。?***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗 ②***名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗 ③學(xué)術(shù)繼承人跟師筆記

④學(xué)術(shù)繼承人跟師論文（總結(jié)或心得體會等）

4.4.3、名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應(yīng)用。?應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的論文資料 ?體現(xiàn)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗的2份病歷

4.5、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?.5.1、至少有3項專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。?*科?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）

②*科?？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）③**學(xué)科?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）④**學(xué)科?？萍夹g(shù)及特色療法在臨床應(yīng)用的資料（比如病歷醫(yī)囑）4.5.2、醫(yī)師要熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法并通過考核。?*科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）?**學(xué)科全體醫(yī)師掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范（至少3種以上）

4.5.3、制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤＂僦贫ā?**”的研發(fā)計劃 ②“***”課題申報書

第五章中藥藥事管理（80分）資料目錄

5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）

①2010-2012年共7次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2010-2012年藥事管理委員會7次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料。5.2中藥房設(shè)臵達到?醫(yī)院中藥房基本標準?。（26分）

5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。

①中藥飲片庫房

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。①中藥房﹙中藥飲片、中成藥房﹚的設(shè)備﹙器具﹚清單 ②兩個藥房的設(shè)備﹙器具﹚清單

5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

①中藥房負責(zé)人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

①中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書 ③煎藥室負責(zé)人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓(xùn)進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓(xùn)

①2011-2013年的中藥知識在職培訓(xùn)的制度和計劃 ②2011-2013年培訓(xùn)的課件和簽到表

5.3嚴格執(zhí)行?中藥飲片管理規(guī)范?。（19分）

★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。

①中藥飲片采購制度

②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥 ③2010-2012年中藥入庫清單

④2010-2011年對中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2011年中藥飲片采購質(zhì)量管理制度 ②2012年中藥飲片進貨質(zhì)量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。

①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范

③處方調(diào)劑復(fù)核率100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單

5.5嚴格執(zhí)行?醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范?。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。

①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標準化操作程序

③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測：2010-2012年每季度醫(yī)務(wù)人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表每季度對煎藥室進行工作質(zhì)量檢查記錄中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測評估表 5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設(shè)備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。①煎藥室面積圖

②2010-2012年的日平均煎藥量

5.5.5 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。

①煎藥操作記錄

②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作

5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）①中藥調(diào)劑給付規(guī)定

②現(xiàn)場查10個品種中藥飲片的調(diào)劑給付：訪談醫(yī)師和藥師 5.7 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1 醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。①臨床藥師的進修證明證件 ②中藥咨詢窗口、記錄資料

5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。

①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報告制度 ③中藥不良反應(yīng)報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。

①201-2013年每月中藥處方點評資料 ②點評結(jié)果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2011-2013年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容

第六章中醫(yī)護理（60分）資料目錄

6.1參照?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）?開展中醫(yī)護理工作。6.1.1 制定落實?指南?的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計劃中）。

①?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）? ②10—12年工作計劃 ③10—12年工作總結(jié)

6.1.2 明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責(zé)。各層級管理人員職責(zé)

6.1.3 病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。

①臨床各層級護理人員名單

②2013年近三個月護理人員排班表（科室配查）

6.1.4 制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。

①10—12年護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、學(xué)時、簽到表、相片、個人筆記、總結(jié)

②護理人員技術(shù)檔案

★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目不少于2項。①中醫(yī)護理技術(shù)操作標準

②11—13年全院開展中醫(yī)護理技術(shù)操作項目統(tǒng)計表（科室開展原始資料）

6.1.6 開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。①護理質(zhì)量管理委員會

②2012年中醫(yī)護理質(zhì)量管理計劃、實施方案、質(zhì)控實施記錄、質(zhì)控總結(jié)

6.1.7 建立護理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。

①制定?中醫(yī)護理工作協(xié)調(diào)管理辦法?，有定期召開協(xié)調(diào)會議記錄本 ②各相關(guān)部門支持護理工作記錄

6.2執(zhí)行?中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程?，積極開展辨證施護。6.2.1 制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。①護理部制訂的中醫(yī)護理常規(guī)

②各科中醫(yī)護理常規(guī)，每科2個以上有實施記錄（科室備查）6.2.2 積極開展專科中醫(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

健康教育資料

6.2.3 在入院評估和護理記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。①2013年出、入院評估表（各科備查病歷4份以上）②危重患者護理記錄單

6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（21分）

6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。①各科中醫(yī)護理常規(guī)資料備考人員準備

6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術(shù)操作。①各科中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)范備考人員準備 6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。①各科中醫(yī)藥特色康復(fù)和健康指導(dǎo)資料備考人員準備

第七章文化建設(shè)（55分）資料目錄

7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）

7.1.1 貫徹執(zhí)行?關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見?及?中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南?等相關(guān)文件要求。

1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案

2）中醫(yī)文化建設(shè)動員會（內(nèi)容：會議記錄、簽到表、講話稿、相片）7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實施。1）醫(yī)院中醫(yī)文化建設(shè)方案及實施記錄

7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。①有辦院宗旨（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。

1）有?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?，定位要結(jié)合我縣實際體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，滿足我縣人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)需求。

7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。①院訓(xùn)：（有特色、有釋義）②職工皆知。

7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（16分）

7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。①醫(yī)師診療行為規(guī)范編入?員工手冊?，有中醫(yī)特色 ②中、西醫(yī)醫(yī)師均要熟知。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。

7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。?員工手冊?編有中醫(yī)接待室禮儀內(nèi)容。

7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和?員工手冊?，并開展培訓(xùn)。?員工手冊?有體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特色的醫(yī)德規(guī)范，有?手冊?培訓(xùn)記錄。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）

7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。1）完善醫(yī)院庭院建設(shè)，體現(xiàn)中醫(yī)文化內(nèi)涵

★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。

門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（中醫(yī)病名、或中醫(yī)術(shù)語正確，與所在區(qū)域或科室相結(jié)合，中藥侯藥區(qū)必須有中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容）。

第八章 “治未病”服務(wù)（40分）資料目錄

8.1為發(fā)展：治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）

8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。

①醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）

②醫(yī)院2010工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）

③醫(yī)院2011工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）

④醫(yī)院2012工作計劃（有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容、明確發(fā)展目標）

8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。

①2010發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況 ②2011發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況 ③2012發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計劃，具體措施及落實情況 8.2按照要求，合理設(shè)臵和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺的資料目錄（17）8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

①設(shè)臵“治未病”服務(wù)場所，配臵“治未病”設(shè)備 ②健康狀態(tài)辨識材料 ③風(fēng)險評估材料 ④健康咨詢與指導(dǎo)材料 ⑤健康干預(yù)材料

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

①關(guān)于成立“治未病”診室的通知。②關(guān)于成立“治未病”領(lǐng)導(dǎo)小組的通知。

③2012“治未病”服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的人事檔案（高年資中醫(yī)師）④治未病科人員基本信息表。（中醫(yī)類別人員比例）8.2.3設(shè)備配臵滿足“治未病”服務(wù)需要。①“治未病”服務(wù)設(shè)備清單

②“治未病”醫(yī)務(wù)人員要掌握設(shè)備的操作

8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。

①“治未病”工作制度（治未病中心工作制度、職工守則、逐級指導(dǎo)制度、治未病中心主任工作制度、治未病中心副主任工作制度、治未病中心專家出診工作制度、治未病中心護士工作制度、體質(zhì)辨識室工作制度、艾灸室工作制度、穴位貼敷室工作制度、熏蒸室工作制度、針灸推拿室工作制度、針灸理療室工作制度、傳統(tǒng)療法室工作制、檔案管理制度、物品、器材管理制度、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度)②“治未病”服務(wù)規(guī)范

③“治未病”技術(shù)操作規(guī)范(1.針灸技術(shù)操作規(guī)范,2.艾灸技術(shù)操作8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)服務(wù)的資料目錄（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。①“治未病”服務(wù)內(nèi)容 ②“治未病”服務(wù)流程

③2010“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ④2011“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑤2012“治未病”服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。①2010健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ②2011健康管理數(shù)據(jù)庫資料 ③2012健康管理數(shù)據(jù)庫資料 8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。①開展中醫(yī)體檢和評估方案 ②中醫(yī)體檢和評估的內(nèi)容 ③中醫(yī)體檢和評估的流程

④2010中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑤2011中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑥2012中醫(yī)體檢和評估的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料

8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

①“治未病”干預(yù)服務(wù)內(nèi)容 ②中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)內(nèi)容規(guī)范,3.拔罐技術(shù)操作規(guī)范。4.刮痧技術(shù)操作規(guī)范。5.熏蒸技術(shù)操作規(guī)范。）③中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)內(nèi)容

④2010“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑤2011“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料 ⑥2012“治未病”干預(yù)服務(wù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、日志資料

8.4積極應(yīng)用“治未病”技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范的資料目錄 8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。

①***中醫(yī)醫(yī)院“治未病”操作規(guī)范（針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧）

②針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的收費項目表 ③針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧的人數(shù)統(tǒng)計表（2010-2012）8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

①針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、刮痧保健技術(shù)的操作規(guī)范

第二部分綜合服務(wù)功能（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）資料目錄

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)（7分）

1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

1）醫(yī)院辦院性質(zhì)相關(guān)證件 ?醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及中長期發(fā)展規(guī)劃?

3）“以病人為中心” 的?中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案? 4）開展惠民活動等相關(guān)方案 5）每年義診活動等相關(guān)資料

1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。1）收集上級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門各類指令性任務(wù)文件及執(zhí)行相關(guān)資料，總結(jié)。

2）收集上級安排的對口扶貧、對口幫扶指令文件及我院執(zhí)行情況有關(guān)資料，總結(jié)。

3）2010年、2012年手足口病我院接受任務(wù)和完成情況資料。4）收集和總結(jié)近3年我院開展的義診活動、健康咨詢活動、募捐活動，并寫1份總結(jié)。

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)臵、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)臵）標準。

醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)臵、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施等資料備齊。

二、醫(yī)院服務(wù)（17分）資料目錄

1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的資料目錄。（9分）

1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。

①保持就診、住院環(huán)境清潔

②合理放臵候診椅，設(shè)臵患者飲水處，并有標識 ③洗手間要有標識

④急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等設(shè)有明顯、易懂的標識 ⑤有保護患者隱私的管理措施

1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準.①晚間門診與節(jié)假日門診管理制度

②患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準 1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。①雙向轉(zhuǎn)診工作制度與流程 ②雙向轉(zhuǎn)診登記資料

1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。①就診服務(wù)流程圖

②采取叫號機及導(dǎo)醫(yī)疏導(dǎo)等措施維持醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診的良好秩序

1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。①2010年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料 ②2011年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料 ③2012年醫(yī)院平均住院日統(tǒng)計資料

1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治.(3分）1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。①***中醫(yī)醫(yī)院急診科首診制度

②***中醫(yī)醫(yī)院急診科救治急危重癥患者管理制度 ③急診科救治急危重癥患者登記資料

1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。

①***中醫(yī)醫(yī)院住院和手術(shù)急危重癥 “綠色通道” ②***中醫(yī)醫(yī)院重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范

③***中醫(yī)醫(yī)院急危重癥診療規(guī)定、診室有“急危重癥優(yōu)先診治”的明顯標識

1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度，其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。

①多部門、多科室協(xié)調(diào)機制 ②急診會診制度

1.2.3維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理（3分）

1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。①公開醫(yī)療價格收費標準 ②公開基本醫(yī)療保障的支付項目

1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。

①***中醫(yī)醫(yī)院患者知情同意書 ②***中醫(yī)醫(yī)院大型檢查項目同意書

③***中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療保險、新農(nóng)合自費項目同意書 ④尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰的規(guī)定

1.2.3.3實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。

①***中醫(yī)醫(yī)院首訴負責(zé)制

②設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式的文件 ③門診、急診及各病區(qū)設(shè)臵投訴意見箱、公布投訴方式、電話 ④完善近3年來處理患者投訴記錄資料

1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。①“營養(yǎng)食堂”牌、糖尿病、高血壓病、肝病、腎病病人的飲食指導(dǎo)宣傳資料（上墻），護理人員掌握飲食指導(dǎo)

1.2.5 執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）?及?關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。

①?無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）?文件

②?關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?文件 ③***中醫(yī)醫(yī)院禁煙工作實施方案 ④院內(nèi)各公共場所張貼禁止吸煙標識。

三、應(yīng)急管理（9分）

1.3.1、根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急

條例?等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分）??中華人民共和國傳染病防治法? ②?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?

③專門部門（公共衛(wèi)生科）負責(zé)傳染病管理工作的院部文件 ④傳染病管理工作制度

⑤對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析資料（2011-2013年，每半年一次）⑥門診傳染病信息登記資料 ⑦住院部傳染病信息登記資料

1.3.2、遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1、醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。?應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù) ?2012年上級部門設(shè)立我院為手足口病防治點的文件 ③2012年我院臨時設(shè)立手足口病防治點的文件 ④2012年我院手足口病防治實施方案 ⑤2012年手足口病防治人數(shù)統(tǒng)計表

1.3.2.2、有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。?應(yīng)急預(yù)案

?應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行的流程

③公共衛(wèi)生科（醫(yī)務(wù)科？）負責(zé)應(yīng)急管理工作的院部文件 ④醫(yī)院總值班應(yīng)急管理的職責(zé)和流程

⑤各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的職責(zé)與任務(wù) ⑥各負責(zé)人、總值班要知曉應(yīng)急預(yù)案及本部門、本崗位的職責(zé)

1.3.3、加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分）

1.3.3.1、設(shè)立有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。①醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組

1.3.3.2、完善院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

①院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制（有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人）

1.3.3.3、有應(yīng)急隊伍，并建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。①應(yīng)急隊伍結(jié)構(gòu) ②應(yīng)急隊伍的職責(zé)

③建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍

1.3.4、明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。?醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng) ?各類應(yīng)急預(yù)案 ?應(yīng)急響應(yīng)機制 ④各種專項預(yù)案

⑤不同突發(fā)公共突發(fā)事件的標準操作程序

1.3.5、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

1.3.5.1、醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。?2010年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃

②2010年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績單 ③2011年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃

④2011年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績單

⑤2012年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃

⑥2012年安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)課件、簽到表，考核試卷、成績單 ⑦應(yīng)急技能 ⑧防災(zāi)技能

⑨醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)急技能及防災(zāi)技能

1.3.5.2、醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。

?2010年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

?2011年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

?2012年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練的通知、方案、相片

四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）資料目錄

1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）?***中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員培訓(xùn)制度 ②2010年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案 ③2011年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案 ④2012年基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)方案

1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）

?***醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)聯(lián)系函 ②***中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)保障制度

③任命***等同志負責(zé)教學(xué)管理工作的文件 ④***中醫(yī)醫(yī)院實習(xí)教學(xué)管理手冊

⑤2010-2012年實習(xí)生花名冊、實習(xí)輪科表

1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）?***中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作保障制度。

1.4.4有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分）?制定鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與常見病、多發(fā)病相關(guān)調(diào)查研究工作的制度和辦法 ??***?科研資料 ③?***?論文

第二章患者安全（30分）資料目錄

2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）

2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

①患者身份標識管理制度

②內(nèi)、外、*科各準備5份2012年的歸檔病歷

★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病案號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。

①查對制度

②至少同時使用兩項以上項目核對患者身份制度

③模擬醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等診療行為同時使用兩種以上項目核對患者身份

2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

①急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程 ②轉(zhuǎn)科交接登記制度

③轉(zhuǎn)科交接程序和身份識別措施 ④轉(zhuǎn)科交接記錄本

2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。①使用“腕帶”作為識別患者身份標識制度 ②準備兩名使用“腕帶”作為身份標識的患者

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的資料目錄（6分）

★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。

①手術(shù)安全核查制度 ②手術(shù)風(fēng)險評估制度 ③手術(shù)工作流程

④準備5份手術(shù)安全核查記錄

⑤醫(yī)務(wù)人員掌握手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及工作流程

2.2.2建立手術(shù)部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

①手術(shù)部位識別標示制度及工作流程

②對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位的手術(shù)有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度

③不同科室的手術(shù)醫(yī)生了解相關(guān)制度和流程

2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的資料目錄（8分）

2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

①醫(yī)院“危急值”項目表

② “危急值”管理制度與工作流程

③醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員熟悉“危急值”管理制度與工作流程 ④醫(yī)技部門知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處臵并記錄。

① “危急值”報告制度與工作流程

②做好“危急值”處理記錄，記錄要符合要求 ③抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。

2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。①醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ②醫(yī)師熟悉醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ③2010年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本 ④2011年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本 ⑤2012年醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本

2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。

①患者跌倒、墜床等意外事件報告制度

②患者跌倒、墜床等意外事件處理預(yù)案及工作流程 ③住院病人跌倒、墜床等意外事件登記表、討論記錄

2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。①壓瘡風(fēng)險評估表 ②壓瘡報告制度 ③壓瘡診療及護理規(guī)范

④護士熟悉壓瘡風(fēng)險評估內(nèi)容、壓瘡報告制度及診療護理規(guī)范 ⑤壓瘡報告登記資料、壓瘡風(fēng)險評估資料

第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）資料目錄

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）

①2010年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

②2011年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

③2012年醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人）文件

④2010年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責(zé)人）文件 ⑤2011年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責(zé)人）文件 ⑥2012年科室質(zhì)量管理小組（以科主任為負責(zé)人）文件

3.1.2合理設(shè)臵醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）

①2010-2012年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會成立、調(diào)整的文件

②2010-2012年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會會議記錄資料

3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）

①2010年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 ②2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 ③2012年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 ④2010年護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 ⑤2011年護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 ⑥2012年護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 ⑦醫(yī)療質(zhì)量考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標

⑧護理質(zhì)量考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標 ⑨2010年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄 ⑩2011年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄 ⑾2012年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄 ⑿2010年護理質(zhì)量考核評價記錄 ⒀2011年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄 ⒁2012年醫(yī)療質(zhì)量考核評價記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）資料目錄

3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）

①醫(yī)務(wù)科負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作的文件 ②醫(yī)療技術(shù)審批、管理流程 ③2010年醫(yī)療技術(shù)管理資料 ④2011年醫(yī)療技術(shù)管理資料 ⑤2012年醫(yī)療技術(shù)管理資料

3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法?規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）

①?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法? ② 醫(yī)療技術(shù)管理制度

③ 醫(yī)療技術(shù)分級分類管理、監(jiān)督評價與檔案管理制度 ④ 臨床應(yīng)用新技術(shù)報批表

⑤ 二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告 ⑥ 二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料

3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的資料目錄。（5分）

3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，在新技術(shù)準入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。

①醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制 ②醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案

③新技術(shù)準入風(fēng)險管理（有保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案）3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。

①新技術(shù)、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等管理程序）②對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價資料 ③新技術(shù)檔案資料

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）資料目錄

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）

3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法?，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5分）

3.3.1.1.1符合?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法?的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)臵、統(tǒng)一管理、資源共享。

①?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法?文件 ② 科室設(shè)臵平面圖

3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。

①科室儀器設(shè)備一攬表 A.生化儀采購可行性報告 a.邁瑞生化儀可行性報告 b.日立7180生化儀可行性報告

B.電解質(zhì)分析儀可行性報告 C.酶標儀采購可行性報告 D.化學(xué)發(fā)光分析儀采購可行性報告 E.血流變儀采購可行性報告 F.超高倍顯微鏡采購分析報告 G..血球儀采購分析報告 H.血凝儀采購分析報告

I.液基細胞（TCT）采購分析報告 J.電泳儀采購分析報告

②本院開展的臨床檢驗項目一覽表 ②委托服務(wù)資料

*市婦幼保健院產(chǎn)前篩查新生兒篩查檢驗委托協(xié)議書 **臨床檢驗委托協(xié)議書 **檢驗委托協(xié)議書

③微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥資料：全院2010年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院2011年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院2012年1—4季度醫(yī)院感染控制報表全院2013年1—3季度醫(yī)院感染控制報表

2010年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表 2011年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表 2012年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表 2013年上半年、臨床細菌耐藥情況統(tǒng)計報表醫(yī)院感染控制監(jiān)測原始記錄本（2010—2013年）

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

①提供院辦關(guān)于醫(yī)技科室24小時值班制的文件通知（排班表）②關(guān)于急診、平診檢驗的報告時間（門口設(shè)承諾書）

3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。

①檢驗項目一覽表 ②所有試劑的三證 ③試劑采購申報表 ④檢驗設(shè)備一覽表 ⑤所有設(shè)備的三證

3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）

3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。①制定實驗室安全管理制度醫(yī)療安全管理制度實驗室危險品管理規(guī)定預(yù)防院內(nèi)感染管理制度工作人員安全防護制度醫(yī)務(wù)人員避免HIV感染的措施實驗室廢物處臵管理規(guī)定安全事故應(yīng)急處理預(yù)案菌（毒）株保管和使用制度 ②制定安全管理制度相應(yīng)的流程危險品、危險設(shè)施等意外事故預(yù)防流程

應(yīng)急處理程序?qū)嶒炇疑镂廴咎幚砑吧锓雷o措施 ③實驗室安全記錄資料

④實驗室安全管理培訓(xùn)資料（課件、簽到表、相片）⑤科室安全管理小組文件

3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

①實驗室的分區(qū)有明顯的標識

②實驗室入口及外候診區(qū)制作明顯的標識

③每個工作室門口要貼粘生物安全等級標志

④完善每天廢棄標本的登記記錄、廢棄標本的處理流程

3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細記錄處理過程。

①制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案

②配備相應(yīng)工種的個人防護用品（如手套、口罩、帽子、護目鏡等）③完善警示標識

④職業(yè)暴露處臵登記及隨訪記錄

3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。

①做好各種消毒記錄

②各種消毒用品有效性的定期監(jiān)控記錄

3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處臵符合要求。①制定廢棄物、廢水的處理流程 ②實驗室廢棄物、廢水處臵登記記錄

3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1）①完善科室技術(shù)人員檔案

身份證、畢業(yè)證、資格證、聘任證復(fù)印件 ②科主任上崗培訓(xùn)合格證 ③產(chǎn)前篩查、輸血資質(zhì)證書 ④大型生化儀上崗證 ⑤DHIV培訓(xùn)資質(zhì)崗位培訓(xùn)證 ⑥生物安全崗位合格證

3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）①制定室內(nèi)質(zhì)量控制制度、室間質(zhì)量評價制度 ②完善室內(nèi)質(zhì)控管理

A.生化室2010——2013年所有項目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)

B.免疫室2010——2013年所有項目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)

C.臨檢室2010——2013年所有項目每月的室內(nèi)質(zhì)控圖、失控記錄分析、月質(zhì)控小結(jié)

③做好室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析

A.生化室2010——2013年所有項目每次的室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析，尤其對失控項目要做重點分析

B.免疫室2010——2013年所有項目每次的室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析，尤其對失控項目要做重點分析

C.臨檢室2010——2013年所有項目每次的室間質(zhì)量評價總結(jié)、分析，尤其對失控項目要做重點分析

④日常工作要加強檢驗報告審核規(guī)定

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）

①成立科室質(zhì)量管理小組文件 ②成立科室安全管理小組文件 ③成立我院床旁檢驗管理小組文件 ④制定各專業(yè)組的標準操作規(guī)程 A.制定生化組各項目的的標準操作規(guī)程 B制定免疫組各項目的的標準操作規(guī)程 C.制定臨檢組各項目的的標準操作規(guī)程 D.制定細菌組各項目的的標準操作規(guī)程 ⑤完善標準操作規(guī)程相應(yīng)的表格記錄 A.完善生化組相關(guān)的記錄 B.完善免疫組相關(guān)的記錄 C.完善臨檢組相關(guān)的記錄 D.完善細菌組相關(guān)的記錄檢驗科另需完善的資料：

危急值報告制度、流程、制定檢驗危急值生化檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格臨床檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格免疫檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格細菌檢驗的制度、流程、操作規(guī)程、表格

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）

3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、超聲等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。(6分）

①?放射診療管理規(guī)定?文件

②布局圖、檢測評估報告、?放射診療許可證? ③設(shè)備清單、服務(wù)項目表

④科室人員排班表及分工（X線影像、CT能提供24小時檢查服務(wù)）⑤科室人員排班表（超聲檢查能提供24小時檢查服務(wù)）

3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。

①科室人員相關(guān)信息及各種資格證書； ②科主任資質(zhì)檔案

3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

①制訂?科室緊急意外搶救預(yù)案?及搶救措施，科室人員要掌握搶救措施（碘過敏、心肺復(fù)蘇等）

②配備急救所需藥品、血壓計、氧氣筒

③制定與臨床科室緊急呼救、支援的機制與流程，有相關(guān)人員的通訊錄。

3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）

3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。

①科室工作制度 ②技術(shù)操作規(guī)范 ③科主任職責(zé) ④診斷醫(yī)師職責(zé) ⑤技師及技術(shù)員職責(zé) ⑥查對制度 ⑦熟知本人職責(zé)。

3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關(guān)標準與要求。

①CR、CT、50MA、500MAX線機操作規(guī)程（懸掛至機器旁），質(zhì)量控制方案，質(zhì)控記錄；

②有使用記錄、有定期保養(yǎng)記錄（工程師到場保養(yǎng)、維護及維修記錄）； 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。

①隨機抽取若干張片（含片號）進行圖像質(zhì)量的評定及分析，有相關(guān)記錄、評定時間。

3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。①診斷報告流程 ②審核制度 ③診斷報告時限規(guī)定

④抽查5份2011.09-2012.09的診斷報告 3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。

①疑難病例分析制度及疑難病例分析記錄（有病人的詳細病例及信息）②讀片制度及讀片記錄（有病人的實際病例信息），隨訪制度及記錄（有實際的隨訪病例及隨訪結(jié)果）。

3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分）

3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

①醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理制度 ②環(huán)境評估資料

③醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測資料

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。①受檢者防護制度及措施

②放射工作人員職業(yè)健康管理制度及措施 CRCT檢查流程（上墻）。危急值報告制度、范圍及流程。

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）資料目錄

（一）手術(shù)治療管理（20分）資料目錄

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。（2分）

①手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序 ②手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理文件 ③手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)要知曉

3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（5分）

3.4.1.2.1、制定患者病情評估與術(shù)前討論制度。?患者病情評估與術(shù)前討論制度

?各手術(shù)科室準備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷，病歷有病情評估與術(shù)前討論等記錄

3.4.1.2.2、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治

療計劃或方案。

?各手術(shù)科室準備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷。手術(shù)病歷要求根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案；要求完整記錄術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱，可能的出現(xiàn)的問題與對策等

3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。①知情同意制度 ②患者知情同意書

3.4.1.3、醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（5分）

3.4.1.3.1、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。

?重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制 ?需要報告審批的手術(shù)目錄

③各手術(shù)科室準備3份2012.09-2013.09的重大手術(shù)病歷（要有報批材料）

3.4.1.3.2、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。

?急診手術(shù)管理制度與流程 ?急診手術(shù)綠色通道管理制度與流程

3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）

?手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度 ?手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范

③各手術(shù)科室準備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷，要求規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物

3.4.1.5、手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）

3.4.1.5.1、術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

?病歷書寫時限性規(guī)定或文件

②各手術(shù)科室準備3份2012.09-2013.09的手術(shù)病歷，要求術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下，由一助書寫的主刀醫(yī)師要及時審簽

3.4.1.5.2、手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

?術(shù)后標本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程 ?外院病理送檢協(xié)議和工作機制 ③腫瘤手術(shù)病人登記本

④腫瘤手術(shù)病人離體組織病理學(xué)檢查登記本，要有病理診斷記錄 ⑤各手術(shù)科室準備3份2012.09-2013.09的有病理送檢的手術(shù)病歷

（二）麻醉治療管理（15分）資料目錄

3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機制。

①制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 ②麻醉醫(yī)師定期能力評價標準、評價方法 ③麻醉醫(yī)師定期能力評價資料 ④麻醉醫(yī)師再授權(quán)機制

3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

①麻醉科醫(yī)務(wù)人員表

②麻醉科主任人事檔案資料（主治醫(yī)師職稱證書、進修證書）3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。

第三篇：二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則2013年版資料目錄

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）

藥械科資料目錄（完整版）

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第五章中藥藥事管理（80分）資料目錄

5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）

①2016-2018年共7次監(jiān)督評價的記錄 ②醫(yī)院內(nèi)使用的中成藥和中藥飲片的目錄

③2016-2018年藥事管理委員會7次對醫(yī)院使用的中藥評價后審批繼續(xù)按目錄進行采購和使用的資料。

5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）

5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。

①中藥飲片庫房

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚ ③中成藥庫

④中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚ ⑤周轉(zhuǎn)庫﹙備用藥架﹚ ⑥中藥煎藥室

①中藥房遠離各種污染源

②中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

③中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚：開窗通風(fēng)、電風(fēng)扇、除塵器、防積水、消防等措施

中藥飲片調(diào)劑室﹙中藥房﹚、中成藥調(diào)劑室﹙門診中成藥房﹚的平面圖

5.2.5 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。①中藥房人員的花名冊 ②中藥房人員的畢業(yè)證和資格證

5.2.6 中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

①中藥房負責(zé)人的資格證書

5.2.7 中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

①中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人的畢業(yè)證和資格證書 ②中藥調(diào)劑復(fù)核人員的資格證書 ③煎藥室負責(zé)人的資格證書

④煎藥人員的資格證書﹙培訓(xùn)進修合格證書﹚

5.2.8 制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計劃，并組織實施。中藥在職教育培訓(xùn)

①2016-2018年的中藥知識在職培訓(xùn)的制度和計劃 ②2016-2018年培訓(xùn)的課件和簽到表

5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（19分）

★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。

①中藥飲片采購制度

②供應(yīng)商的資質(zhì)檔案：三證、經(jīng)營范圍是否有毒性中藥 ③2016-2018年中藥入庫清單

④2016-2018年對中藥的供應(yīng)商的資質(zhì)進行評估﹙每年一次﹚記錄 ⑤供貨公司的質(zhì)量保證書﹙每年一次﹚

5.3.2 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。①2018年中藥飲片采購質(zhì)量管理制度 ②2018年中藥飲片進貨質(zhì)量驗收記錄

5.3.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。

①中藥飲片存儲管理制度

②中藥飲片庫和中藥房有除濕機等設(shè)備 ③溫濕度監(jiān)測記錄

④中藥庫和中藥房藥品養(yǎng)護記錄

5.3.4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。

①毒性中藥飲片的管理制度 ②雙人雙鎖管理 ③賬物相符

④10張合格的毒性中藥飲片處方

5.3.5 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

①中藥飲片調(diào)劑制度 ②中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范

③處方調(diào)劑復(fù)核率100%、每劑重量誤差±5%以內(nèi) 5.4按要求積極使用小包裝中藥（3分）入庫、出庫單

5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）5.5.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。

①煎藥室工作制度 ②設(shè)備的標準化操作程序

③煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測：2016-2018年每季度醫(yī)務(wù)人員對煎藥室的滿意度調(diào)查表每季度住院病人對煎藥室滿意度調(diào)查表每季度對煎藥室進行工作質(zhì)量檢查記錄中藥煎藥室質(zhì)量控制、監(jiān)測評估表

5.5.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。

①煎藥室布局圖、流程 ②煎藥設(shè)備和輔助用具清單

5.5.3 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

①清潔、消毒規(guī)程 ②每日清潔記錄 ③定期消毒記錄

5.5.4 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。①煎藥室面積圖

②2016-2018年的日平均煎藥量

①煎藥操作記錄 ②煎藥操作方法：現(xiàn)場提問和操作

5.6 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）①中藥調(diào)劑給付規(guī)定

5.7.2 建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。

①中藥安全性監(jiān)測管理 ②中藥不良反應(yīng)事件報告制度 ③中藥不良反應(yīng)報告記錄

5.7.3 定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。

①2016-2018年每月中藥處方點評資料 ②點評結(jié)果公布的資料

5.7.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。2016-2018年每季度中藥及中藥知識宣傳資料的內(nèi)容

第四章藥事管理（35分）資料目錄

4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。

①藥品采購供應(yīng)管理制度 ②藥品采購供應(yīng)流程圖 ③供應(yīng)商資質(zhì)：三證

④藥品存儲管理：通風(fēng)、溫濕度控制、防塵、防鼠等措施 ⑤藥品處方集 ⑥醫(yī)院基本用藥目錄

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。

①藥品效期管理制度 ②處理流程圖 ③處理記錄

④高危藥品目錄：藥庫、各藥房

⑤高危藥品統(tǒng)一的警示標志：藥庫、各藥房

⑥藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標示 4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。

①麻醉藥品管理制度 ②精神藥品管理制度 ③放射性藥品管理制度 ④醫(yī)用毒性藥品管理制度 ⑤有防盜、防火等措施 4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實到位。

①急診、急救、手術(shù)及各診療科室的急救藥品的管理和使用制度 ②領(lǐng)用和補領(lǐng)流程圖

③抽查3個科室﹙含急診科、手術(shù)室﹚

4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

①病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定 ②退藥的流程及管理 ③退藥的記錄

4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

①醫(yī)師處方簽名或簽章留樣：醫(yī)療管理部門、藥劑科存放 ②2016年10張?zhí)幏降暮炞峙c留樣要一致

4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。

①2016-2018年50張合格的西藥處方﹙含麻、精處方20張﹚ ②3份使用麻醉藥的門診病歷

4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。

①醫(yī)院處方點評制度：組織健全、責(zé)任明確 ②處方點評實施細則 ③執(zhí)行記錄 ④發(fā)布結(jié)果

⑤對不合理處方進行干預(yù)（記錄）4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

①（藥事委員會下設(shè)）抗菌藥物管理小組：人員結(jié)果合理、責(zé)任明確 ②醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)：資料及簽到（課件、考核及結(jié)果、培訓(xùn)相片）

③對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用知識考核試卷及成績

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。

臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理及績效考核指標的具體措施

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

①抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則 ②抗菌藥物分級管理制度 ③20張合格的抗菌藥物處方

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

①門診患者抗菌藥物使用率≤20%：2018年門診抗菌藥物處方統(tǒng)計情況 ②住院患者抗菌藥物使用率≤60%：

③Ⅰ類切口﹙手術(shù)時間≤2小時﹚預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30：醫(yī)院感染管理科提供數(shù)據(jù)。

4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。

①醫(yī)院抗菌藥物目錄上報：衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理局備案 ②抗菌藥物品種目錄：35種

③目錄外抗菌藥物臨時采購制度與程序 4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分）4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

①藥品不良反應(yīng)報告制度與程序 ②藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序 ③藥品不良反應(yīng)報告記錄

④查3份有關(guān)藥品不良反應(yīng)報告的病歷 4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。藥害事件調(diào)查、處理程序

第四篇：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(精)

辦公室二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準匯報情況

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(40分

1.1依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長期發(fā)展規(guī)劃,體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向, 有明確的發(fā)展目標, 重在提高中醫(yī)臨床療效。(內(nèi)容包括臨床、中醫(yī)預(yù)防保健。需與醫(yī)務(wù)科、護理部、協(xié)調(diào)。

1.2.1醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想, 有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(內(nèi)容包括涉及臨床、中醫(yī)預(yù)防保健、信息化建設(shè)、優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè) 需與醫(yī)務(wù)科、護理部、信息科協(xié)調(diào)。1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中(內(nèi)容涉及辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。

1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標

1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協(xié)調(diào)

1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃,并有先關(guān)鼓勵措施。(院長、辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)

二、隊伍建設(shè)(100分

2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥ 60% 2.1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%, 臨床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60% 2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)(培訓(xùn)時間≥ 100學(xué)時的比例≥ 70%

2.1.5每個臨床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥ 60%,同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé) 人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？?主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人(包括正、副職負責(zé)人中,中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%

2.1.9臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥ 60%

2.1.10 臨床科室負責(zé)人(口腔科、麻醉科除外中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6年以上的中醫(yī)類別執(zhí) 業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協(xié)調(diào)工作

2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān) 內(nèi)容。(涉及醫(yī)院中長期計劃中內(nèi)

2.2.2 醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)具體措施,并落實。(涉及醫(yī)院計劃中內(nèi)

三、臨床科室建設(shè)(170分

3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理, 科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科大頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。(辦公室與各科室協(xié)調(diào) 3.5.1病例(案管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范(涉及辦公室與病案室協(xié)調(diào)。

四、第四章重點?？平ㄔO(shè)(90分

5.2.4中藥房的設(shè)備(器具應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中,應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和重要飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑符合人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的符合人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

(這章涉及到辦公與中藥房協(xié)調(diào)。

五、預(yù)防保健(40 8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容, 有明確的發(fā)展目標。(涉及第一章中長期發(fā)展規(guī)劃及年度工作計劃。

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要,專職醫(yī)護人員不少于 4人,中醫(yī)類別人員≥ 70%,其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

(辦公室與醫(yī)教科協(xié)調(diào)。

1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“病人為中心”服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性,把維護人民群眾健康權(quán)放在第一位.1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng) 村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體措施予以保障。

3.2.1.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員, 人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。3.5.4.1 病案編碼人員資質(zhì)符合要求。

6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù), 不超范圍執(zhí)業(yè)。查本人事當(dāng)官抽查 5名專業(yè)技術(shù)人員資料進行現(xiàn)場核準。(6.5.1 醫(yī)院重大決策,重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示, 由職工監(jiān)督。

(8.2.2— 6.5.1辦公室與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào).