第一篇：創(chuàng)建國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院資料目錄

國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審應備資料目錄

——依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》編制

第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）

1.1（4分）醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略〃措施 1.1—1 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略 1.1—2 醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃 1.1—3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 1.1—4 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施落實記錄（查閱相關資料并抽查2項具體措施的落實情況）1.2（12分）醫(yī)院年度工作計劃 1.2.1（3分）

1.2.1—1 醫(yī)院年度工作計劃（圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施）

（查閱評審前3年相關資料）1.2.2（3分）

1.2.2—1 發(fā)展中醫(yī)重點專科、學科具體措施 1.2.2—2 加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施

1.2.2—3 發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科具體措施落實記錄 1.2.2—4 加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施落實記錄

1.2.2—5 發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的資金投入憑證

（查閱評審前3年相關資料）1.2.3（3分）

1.2.3—1 醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效關鍵問題的系統(tǒng)調研分析資料（每年至少一次調研報告）

1.2.3—2 根據(jù)（1.2.3—1）調研分析資料制訂的針對性措施 1.2.3—3制訂的（1.2.3—2）針對性措施落實記錄

（查閱評審前3年相關資料并抽查2項具體措施的落實情況）1.2.4（3分）

1.2.4—1 醫(yī)院中醫(yī)藥特色指標 1.2.4—2 醫(yī)院中醫(yī)藥特色指標的定期考核與分析資料（每年均要有具體資料）

（查閱評審前3年相關資料）

1.3（10分）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢鼓勵和考核制度 1.3.1（2分）

1.3.1—1 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度（單獨、系統(tǒng)制定）

1.3.1—2（1.3.1—1）鼓勵和考核制度落實記錄 1.3.1—3 有關人員做接受訪談準備（查閱相關資料并訪談有關人員）1.3.2（6分）

1.3.2—1 科室綜合考核目標（有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標）

1.3.2—2 科室綜合考核目標落實記錄 1.3.2—3 有關人員做接受訪談準備（查閱相關資料并訪談有關人員）1.3.3（2分）

1.3.3—1 醫(yī)院實行績效工資管理的方案（文件，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中）

1.3.3—2 醫(yī)院實行績效工資管理的方案落實（執(zhí)行）資料（工資核算、發(fā)放資料）

1.3.3—3 有關人員做接受訪談準備（查閱相關資料并訪談有關人員）1.4（14分）中醫(yī)對口支援工作 1.4.1（3分）

1.4.1—1 院長目標責任制（分年度，將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入）資料

1.4.1—2 院長目標責任制落實鼓勵措施 1.4.1—3 確定對口支援單位資料 1.4.1—4 院長目標責任制落實記錄

1.4.1—5 醫(yī)院年度工作計劃（將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入）1.4.1—6 醫(yī)院年度工作計劃落實鼓勵措施 1.4.1—7 醫(yī)院年度工作計劃落實記錄（查閱上年度相關資料）1.4.2（3分）

1.4.2—1 基層指導科設臵文件（科長聘任文件）

1.4.2—2 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務開展情況資料

1.4.2—3 基層中醫(yī)藥業(yè)務開展指導工作記錄 1.4.2—4 基層指導科科長做接受訪談準備（查閱相關資料，訪談基層指導科負責人）1.4.3（4分）

1.4.3—1 《?十二五?期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號）

1.4.3—2 《?十二五?期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號）中的4項重要工作指標實施計劃（方案）

1.4.3—3（1.4.3—2）中的4項重要工作指標實施計劃（方案）落實情況記錄

1.4.3—4 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）1.4.4（2分）

1.4.4—1 年度開展中醫(yī)對口支援工作方案（計劃）1.4.4—2 年度開展中醫(yī)對口支援工作方案（計劃）落實記錄 1.4.4—3 年度開展中醫(yī)適宜技術推廣工作計劃 1.4.4—4 年度開展中醫(yī)適宜技術推廣工作計劃落實記錄 1.4.4—5 年度開展中醫(yī)對口支援?人員交流工作?計劃 1.4.4—6 年度開展中醫(yī)對口支援?人員交流工作?計劃落實記錄 1.4.4—7 有關人員做接受訪談準備（查閱評審前3年相關資料并訪談有關人員）1.4.5（2分）

1.4.5—1 中醫(yī)藥視頻平臺建設、管理情況資料

1.4.5—2 利用視頻平臺參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議資料 1.4.5—3 利用視頻平臺開展學術交流資料 1.4.5—4 利用視頻平臺開展中醫(yī)適宜技術培訓資料 1.4.5—5 利用視頻平臺開展會診活動資料 1.4.5—6 做接受實地考查準備（實地考查）

第二章 隊伍建設（100分）

2.1（50分）中醫(yī)藥人員配備 2.1.1（7分）

2.1.1—1 年度人事檔案

2.1.1—2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）執(zhí)業(yè)證明材料 2.1.1—3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例計算資料

（查閱本年度人事檔案及相關證明材料）2.1.2（4分）

2.1.2—1 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘情況資料（查閱前3年度人事檔案及相關證明材料）2.1.3（5分）

2.1.3—1 中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例資料（查閱本年度人事檔案及相關證明材料）2.1.4（5分）

2.1.4—1 護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓資料（年度計劃、培訓記錄等）

2.1.4—2 護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）比例≥70%統(tǒng)計資料

（查閱本年度人事檔案及相關證明材料）2.1.5（7分）

2.1.5—1 國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院科室建設與管理指南（文件）

2.1.5—2 每個臨床科室（口腔科、麻醉科除外）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例資料

（查閱本年度人事檔案及相關證明材料）2.1.6（3分）2.1.6—1 院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例（≥60%）資料（查閱本年度人事檔案及相關證明材料）2.1.7（6分）

2.1.7—1 醫(yī)院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人接受省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓資料

2.1.7—2 科主任接受中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓資料（查閱上年度人事檔案及相關證明材料）2.1.8（4分）

2.1.8—1 醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例（≥60%）資料

（查閱上年度人事檔案及相關證明材料）2.1.9（5分）

2.1.9—1 臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例（≥60%）資料

（查閱上年度人事檔案及相關證明材料）2.1.10（4分）

2.1.10—1 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格情況資料

2.1.10—2 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況資料

2.1.10—3 臨床科室主任符合國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院科室建設與管理指南相關要求的資料

（查閱上年度人事檔案及相關證明材料）2.2（20分）中醫(yī)藥人員隊伍建設 2.2.1（5分）

2.2.1—1 醫(yī)院中長期規(guī)劃

2.2.1—2 中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃（或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中體現(xiàn)中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃內容）

2.2.1—3 中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃落實資料（年度計劃、措施及其落實情況記錄等資料）

（查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況）2.2.2（5分）

2.2.2—1 醫(yī)院年度工作計劃（其中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施）

2.2.2—2 醫(yī)院年度工作計劃中有關優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施落實記錄

（查閱上年度工作計劃并抽查1項措施的落實情況）2.2.3（5分）

2.2.3—1 醫(yī)院重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制 2.2.3—2 醫(yī)院重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制的組織實施情況記錄

2.2.3—3 相關人員做接受訪談準備（查閱相關資料并訪談相關人員）2.2.4（5分）

2.2.4—1 醫(yī)院師承教育計劃和具體措施

2.2.4—2 年度醫(yī)院師承教育計劃和具體措施落實情況記錄（查閱評審前3年相關資料并抽查1項具體措施的落實情況）2.3（30分）醫(yī)師定期考核〃中醫(yī)藥繼續(xù)教育 2.3.1（6分）

2.3.1—1 《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容》（文件）

2.3.1—2 《中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作實施方案》（醫(yī)院文件）

2.3.1—3 《中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作實施方案》落實施記錄

（查閱相關資料）2.3.2（4分）

2.3.2—1 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案 2.3.2—2 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案實施記錄 2.3.2—3 中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓檔案 2.3.2—4 中醫(yī)住院醫(yī)師培訓檔案做接受抽查準備（查閱評審前3年相關資料并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案）2.3.3（5分）2.3.3—1 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員?三基?培訓方案 2.3.3—2 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員?三基?培訓方案實施記錄 2.3.3—3 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員?三基?培訓檔案 2.3.3—4 醫(yī)師培訓檔案做接受抽查準備

（查閱評審前3年相關資料并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案）2.3.4（4分）

2.3.4—1 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理辦法 2.3.4—2 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育管理辦法落實記錄

2.3.4—3 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育獲得規(guī)定學分的比例（達到100%）資料

（查閱上年度相關資料）2.3.5（6分）

2.3.5—1 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核管理辦法

2.3.5—2 非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核管理辦法執(zhí)行情況資料（培訓資料、考核資料）

2.3.5—3 臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師做接受現(xiàn)場考核準備（查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人）2.3.6（5分）

2.3.6—1 中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術考評檔案（包括培訓內容，考評記錄完整）

（抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的技術考評檔案）

第三章 臨床科室建設（170分）

3.1（20分）臨床科室設臵〃命名 3.1.1（7分）

3.1.1—1 醫(yī)院臨床科室（≥5個）、醫(yī)技科室（≥3個）設臵文件 3.1.1—2 體現(xiàn)臨床科室、醫(yī)技科室設臵和命名的資料（工作量報表、工作簡報等）

3.1.1—3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）3.1.2（10分）3.1.2—1 醫(yī)院和臨床科室命名依據(jù)（文件）3.1.2—2 醫(yī)院關于臨床科室命名規(guī)范化管理文件 3.1.2—3 命名規(guī)范的醫(yī)院臨床科室名錄（簡報等）3.1.2—4 做接受實地考查準備（實地考查）3.1.3（3分）

3.1.3—1 醫(yī)院獲得的榮譽稱號 3.1.3—2 張掛的醫(yī)院榮譽稱號符合規(guī)定 3.1.3—3 做接受實地考查準備（實地考查）

3.2（25分）科室建設與管理 3.2.1（5分）

3.2.1—1 門診、病房、急診的設臵標準和設施標準（國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院科室建設與管理指南）

3.2.1—2 門診、病房、急診的設臵、設施情況資料 3.2.1—3 做接受實地考查準備（實地考查）3.2.2（3分）

3.2.2—1 科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備情況資料

（查閱本年度人事檔案）3.2.3（4分）

3.2.3—1 上級關于中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)特色服務項目要求的文件 3.2.3—2 本院開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量統(tǒng)計資料 3.2.3—3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）3.2.4（5分）

3.2.4—1 醫(yī)院關于上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作的管理制度

3.2.4—2 記錄有上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解的歸檔病歷

（抽查本年度5份歸檔病歷）3.2.5（5分）

3.2.5—1 病例討論制度

3.2.5—2 病例討論記錄資料（有中醫(yī)內容）（抽查5份討論病歷）3.2.6（3分）

3.2.6—1 關于三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育管理規(guī)定（文件、制度等）3.2.6—2 三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育開展情況記錄

3.2.6—3 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談準備（查閱相關資料并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人）

3.3（20分）常見病及優(yōu)勢病種診療方案 3.3.1（4分）

3.3.1—1 國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

3.3.1—2 本院（3個以上）常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等基本要素要求齊全）

3.3.1—3 本院常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上）體現(xiàn)本院科室臨床實際和特色的總結資料（分病種）

（查閱3個病種診療方案及其他相關資料）3.3.2（4分）

3.3.2—1 醫(yī)師學習、掌握本科優(yōu)勢病種診療方案記錄

3.3.2—2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人）做接受訪談準備（關于本科優(yōu)勢病種診療方案掌握情況）

（現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師——含科室負責人1名，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種）

3.3.3（4分）

3.3.3—1 執(zhí)行本?？苾?yōu)勢病種診療方案的運行病歷或歸檔病歷做接受抽查準備

（抽查3份運行或歸檔病歷——原則上每個病種1份）3.3.4（4分）

3.3.4—1 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行 分析、總結及評估資料

3.3.4—2 優(yōu)化診療方案（查閱評審前3年相關資料）3.3.5（4分）

3.3.5—1 圍手術期中醫(yī)診療方案（至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案）

3.3.5—2 手術病例正確配合使用中醫(yī)藥治療情況資料 3.3.5—3 手術病歷做接受抽查準備（查閱相關資料，抽查5份手術病歷）

3.4（18分）常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑 3.4.1（4分）

3.4.1—1 常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案

3.4.1－2 常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案執(zhí)行情況資料（至少2個以上科室執(zhí)行，每個科室1個病種）

（查閱相關資料——每個科室1個病種）3.4.2（6分）

3.4.2－1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談（掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑情況）準備

（現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師——每個科室1人）3.4.3（4分）

3.4.3－1 運行或歸檔病歷有臨床路徑表單

3.4.3－2 臨床路徑和診療方案在臨床中應用統(tǒng)計資料 3.4.3－3 運行或歸檔病歷（每科）做接受抽查準備（每個科室抽查2份運行或歸檔病歷）3.4.4（4分）

3.4.4－1 每年對臨床路徑實施情況的統(tǒng)計分析資料（定期檢查分析）3.4.4－2 每年定期針對臨床路徑實施情況統(tǒng)計分析結果提出的改進措施

3.4.4－3 每年提出的針對性改進措施落實記錄（查閱上年度相關資料）

3.5（25分）中醫(yī)病歷〃中藥處方質量 3.5.1（5分）3.5.1－1近1年?入院記錄四診資料完整?的歸檔病歷做接受抽查準備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.5.2（5分）

3.5.2－1近1年?首次病程記錄體現(xiàn)‘理法方藥’一致性?的歸檔病歷做接受抽查準備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.5.3（5分）

3.5.3－1近1年?病程記錄體現(xiàn)‘理法方藥’一致性?的歸檔病歷做接受抽查準備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.5.4（5分）

3.5.4－1近1年?中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求?的歸檔病歷做接受抽查準備

（抽查近1年10份歸檔病歷）

注：3.5.1－3.5.4各項評價方法均為?抽查近1年10份歸檔病歷?，故需備符合3.5.1－3.5.4項要求的?近1年歸檔病歷?。

3.5.5（5分）

3.5.5－1近1年門診飲片處方（處方格式及書寫符合要求）做接受抽查準備

（抽查近1年20張門診飲片處方）3.6（12分）中成藥臨床應用 3.6.1（4分）

3.6.1－1近1年?使用中成藥（含中藥注射劑）有記錄、辨證正確?的歸檔病歷做接受抽查準備

（抽查近1年10份歸檔病歷）3.6.2（4分）

3.6.2－1近1年?有病名診斷、證候診斷，用藥合理（合理配伍、符合聯(lián)合用藥原則）?的門診中成藥處方做接受抽查準備

（抽查近1年20張中成藥處方）3.6.3（4分）

3.6.3－1近1年?使用劑量、用法正確?的門診中成藥處方做接受抽 查準備

（抽查近1年20張中成藥處方）

注：3.6.2－3.6.3項評價方法均為?抽查近1年20張中成藥處方?，故需備符合3.6.2和3.6.3項要求的?近1年中成藥處方?。

3.7（10分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師?三基?掌握情況

3.7－1 科室負責人或學科帶頭人學習與掌握本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑的有關資料

3.7－2 科室其他醫(yī)師學習與掌握本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑的有關資料

3.7－3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）做接受現(xiàn)場考核準備

（現(xiàn)場考核中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3名——科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）

3.8（10分）中醫(yī)診療設備配臵

3.8－1 中醫(yī)診療設備（8類、20種）配臵清單 3.8－2 中醫(yī)診療設備（8類、20種）使用情況資料 3.8－3 科室中醫(yī)診療設備做接受抽查準備

（查閱設備清單并抽查分屬于3個科室的3種設備使用情況）3.9（15分）中醫(yī)診療技術項目和綜合治療 3.9.1（4分）

3.9.1－1 本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單（開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種）

（查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單）3.9.2（5分）

3.9.2－1 上年度醫(yī)院門診總人次（報表）

3.9.2－2 上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次（報表）

3.9.2－3 采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例（≥10%）統(tǒng)計資料

（查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次）

3.9.3（6分）3.9.3－1 病區(qū)設立中醫(yī)綜合治療室資料 3.9.3－2 門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)資料

3.9.3－3 設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%統(tǒng)計資料

3.9.3－4 病區(qū)和門診做接受實地考查、抽查準備（實地考查并抽查2個病區(qū)）

3.10（15分）中藥制劑、門診中藥處方 3.10.1（5分）

3.10.1－1 年度醫(yī)療機構中藥制劑入、出庫單 3.10.1－2 醫(yī)療機構制劑注冊許可證

3.10.1－3 常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥10種（清單）

（查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證）3.10.2（7分）

3.10.2－1 年度門診處方?中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例（≥60%）?統(tǒng)計資料

3.10.2－2 年度門診處方?中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例（≥30%）?統(tǒng)計資料

3.10.2－3 上年度門診處方統(tǒng)計資料做接受查閱和抽查核實準備（查閱上年度統(tǒng)計資料并抽查核實）3.10.3（3分）

3.10.3－1 上年度中藥飲片處方數(shù)統(tǒng)計資料 3.10.3－2 上年度醫(yī)院門診人次統(tǒng)計資料

3.10.3－3 上年度中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例（≥50%）統(tǒng)計資料

3.10.3－4 上年度門診處方、門診人次統(tǒng)計資料接受查閱和抽查核實準備

（查閱上年度統(tǒng)計資料并抽查核實）

第四章 重點專科建設（90分）

4.1（27分）?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務 4.1.1（4分）

4.1.1－1 地市以上中醫(yī)重點專科（專?。?個確認文件資料 4.1.1－2 本院關于地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┙ㄔO與管理的文件 資料

4.1.1－3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）4.1.2（3分）

4.1.2－1 ?？拼参粩?shù)（不含加床≥30張）設臵文件資料 4.1.2－2 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）4.1.3（3分）

4.1.3－1 《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準》（上級文件）

4.1.3－2 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配臵標準》配臵的中醫(yī)診療設備清單

4.1.3－3 配臵的中醫(yī)診療設備能夠滿足臨床工作需要的證明資料（?？婆R床工作需要的中醫(yī)診療設備、配臵的中醫(yī)診療設備用途等）

4.1.3－4 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）4.1.4（4分）

4.1.4－1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案資料 4.1.4－2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案資料

4.1.4－3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的比例（≥70%）統(tǒng)計資料

4.1.4－4 ?？茖W術帶頭人在（正式）學術團體任職統(tǒng)計資料及相關證明資料

（查閱相關資料）4.1.5（5分）

4.1.5－1 辨證論治準確的病房運行病歷和門診病歷做接受查閱準備 4.1.5－2 中醫(yī)辨證論治準確率（達到100%）的統(tǒng)計資料（查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷）4.1.6（4分）

4.1.6－1 中醫(yī)治療率（≥60%）統(tǒng)計資料 4.1.6－2 優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率（≥70%）統(tǒng)計資料（查閱上年度統(tǒng)計資料）4.1.7（3分）4.1.7－1 ?？品樟浚ㄩT診量、出院人數(shù)）統(tǒng)計資料

4.1.7－2 與?？葡鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室服務量（門診量、出院人數(shù)）統(tǒng)計資料

4.1.7－3 逐年?？品樟浚ㄩT診量、出院人數(shù)）增加比較資料（要求逐年增加）

4.1.7－4 ?？品樟亢团c專科相應級別中醫(yī)同專業(yè)科室服務量（門診量、出院人數(shù)）對比資料（要求?？品樟款I先）

（查閱評審前3年統(tǒng)計資料）

4.2（15分）?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃 4.2.1（4分）

4.2.1－1 專科建設發(fā)展規(guī)劃（查閱相關資料）4.2.2（3分）

4.2.2－1 年度重點?？乒ぷ饔媱潈热菖c?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃相符 4.2.2－2 年度重點專科工作計劃落實記錄（查閱評審前3年相關資料）4.2.3（4分）

4.2.3－1 年度?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度重點專科工作計劃中）

4.2.3－2 年度?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施落實記錄

（查閱評審前3年相關資料并抽查2項措施的落實情況）4.2.4（4分）

4.2.4－1 確定優(yōu)勢病種的文件資料 4.2.4－2 優(yōu)勢病種病人收治例數(shù)統(tǒng)計資料 4.2.4－3 所有收治病種病人例數(shù)統(tǒng)計資料

4.2.4－4 優(yōu)勢病種病人收治例數(shù)與其他收治病種病人例數(shù)對比分析資料（要求確定的優(yōu)勢病種病人收治例數(shù)達到所有收治病種病人例數(shù)前列）

4.2.4－5 突顯確定的優(yōu)勢病種中醫(yī)藥診療特色優(yōu)勢的資料（查閱相關資料）

4.3（27分）優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案 4.3.1（8分）4.3.1－1 專科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 4.3.1－2 常見病種中醫(yī)診療方案

4.3.1－3 ?？苾?yōu)勢病種中醫(yī)診療方案實施情況資料 4.3.1－4 常見病種中醫(yī)診療方案實施情況資料

4.3.1－5 病種診療方案（要求充分反映本?？铺厣?，中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等基本要素齊全）及其它相關資料做接受查閱準備

（查閱3個病種診療方案及其它相關資料）4.3.2（6分）

4.3.2－1 科室負責人掌握本科優(yōu)勢病種診療方案 4.3.2－2 其他醫(yī)師掌握本科優(yōu)勢病種診療方案

4.3.2－3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）做接受現(xiàn)場訪談準備

（現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師——含科室負責人1名，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種）

4.3.3（6分）

4.3.3－1 運行病歷執(zhí)行診療方案情況資料（每月運行病歷執(zhí)行診療方案情況統(tǒng)計、分析、評價資料等）

4.3.3－2 運行病歷做接受抽查準備

（查閱3份運行病歷——原則上每個病種1份）4.3.4（7分）

4.3.4－1（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效分析、總結、評價資料

4.3.4－2 評審前3年相關資料做接受查閱準備（要求分析、總結、評價到位，中醫(yī)療效評價客觀、科學）

（查閱評審前3年相關資料）4.4（10分）?？茖W術經(jīng)驗繼承 4.4.1（3分）

4.4.1－1（每年）?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施 4.4.1－2 明確學術繼承人的文件資料

4.4.1－3 學術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施落實情況資料 4.4.1－4 學術繼承人跟師情況資料 4.4.1－4 學術繼承人做接受現(xiàn)場考核準備（查閱評審前3年相關資料并現(xiàn)場考核學術繼承人）4.4.2（3分）

4.4.2－1 學術繼承人全面掌握本?？评现嗅t(yī)學術經(jīng)驗情況資料（測試、考核記錄等）

4.4.2－2 學術繼承人跟師的原始記錄

4.4.2－3 學術繼承人跟師后發(fā)表的論文等證明資料

4.4.2－4 其他有關學術繼承人跟師繼承學術工作材料（個人工作總結、學術交流資料等）

4.4.2－5 學術繼承人做接受現(xiàn)場考核準備（查閱評審前3年相關資料并現(xiàn)場考核學術繼承人）4.4.3（2分）

4.4.3－1 本專業(yè)有代表性名老中醫(yī)學術思想及實踐經(jīng)驗應用的證據(jù)資料（典型病例統(tǒng)計資料、療效分析與總結評價資料和典型病歷展評資料、學術交流會或座談會資料，等）

4.4.3－2 能體現(xiàn)本專業(yè)名老中醫(yī)學術思想及實踐經(jīng)驗應用的代表性病歷做接受查閱準備

（查閱相關資料并抽查代表性病歷2份）4.4.4（2分）

4.4.4－1 本?？祁I域文獻記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理工作資料 4.4.4－2 挖掘、整理出的本?？祁I域文獻記載的中醫(yī)診療方法臨床應用工作資料

（查閱相關資料）

4.5（11分）專科診療技術及特色療法 4.5.1（3分）

4.5.1－1 專科診療技術及特色療法操作規(guī)范（要求具體，至少有3項）

4.5.1－2 專科診療技術及特色療法操作規(guī)范在臨床應用資料（應用例數(shù)統(tǒng)計資料、應用療效分析與總結評價資料等）

4.5.1－3 醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談與考核準備（查閱相關資料并現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師）4.5.2（4分）4.5.2－1 醫(yī)師能熟練掌握本?？萍夹g及特色療法的相關資料 4.5.2－2 醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談與考核準備（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師）4.5.3（3分）

4.5.3－1 臨床應用的專科中藥制劑有關資料（要求?？浦兴幹苿┢贩N≥2種）

（查閱相關資料）4.5.4（1分）

4.5.4－1 ?？浦兴幹苿┭芯坑媱?/p>

4.5.4－2 ?？浦兴幹苿┭芯坑媱潓嵤┣闆r資料（查閱相關資料）

第五章 中藥藥事管理（80分）

5.1（2分）臨床使用中藥監(jiān)管

5.1－1 臨床使用中藥監(jiān)管組織相關資料（成立組織文件、成員職責、監(jiān)管工作制度等）

5.1－2 臨床使用中藥監(jiān)管工作記錄資料（監(jiān)督、評價、指導工作記錄資料，每年不得少于2次；合理遴選使用的中藥清單；中藥監(jiān)管工作專題會議及有關會議記錄等資料）

（查閱評審前3年相關資料）5.2（24分）中藥房設臵 5.2.1（3分）

5.2.1－1 《醫(yī)院中藥房基本標準》（上級文件）

5.2.1－2 本院有關中藥房及其部門設臵的文件資料（要求設臵有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室）

5.2.1－3 中藥房及其部門做接受實地考查準備（實地考查）5.2.2（3分）

5.2.2－1 中藥房遠離各種污染源的相關資料（平面示意圖或文字說明資料）

5.2.2－2 中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室配備的有效通風、除塵、防積水及消防等設施情況資料（文字或圖表）5.2.2－3 做接受實地考查準備（實地考查）5.2.3（5分）

5.2.3－1 中藥飲片調劑室面積（≥80平方米）、中成藥調劑室面積（≥40平方米）有關資料（平面圖、文字說明等）

5.2.3－2 中藥飲片、中成藥調劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模、業(yè)務需求相適應的相關資料（文字、圖表等）

5.2.3－3 做接受實地考查準備（實地考查）5.2.4（2分）

5.2.4－1 中藥房的設備（器具）配臵清單

5.2.4－2 醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務開展對中藥房的設備（器具）配備需求資料

5.2.4－3 做接受實地考查準備（實地考查）5.2.5（2分）

5.2.5－1 本年度人事檔案及相關證明材料 5.2.5－2 中藥房工作人員基本情況資料

5.2.5－3 中藥房工作人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務開展需求相適應的相關材料（工作人員配備數(shù)、中藥房工作量、工作人員人均工作量等分析資料）

5.2.5－4 做接受實地考查準備

（查閱本年度人事檔案及相關證明材料并實地考查）5.2.6（2分）

5.2.6－1 本年度人事檔案及相關證明材料

5.2.6－2 中藥房主任或副主任具備主管中藥師及其以上專業(yè)技術職務任職資格的證明資料

（查閱本年度人事檔案及相關證明材料）5.2.7（5分）

5.2.7－1 本年度人事檔案及相關證明材料

5.2.7－2 中藥飲片質量驗收負責人具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的證明資料（或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥 工證明資料）

5.2.7－3 中藥飲片調劑復核人員具備主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格（小包裝飲片的復核人員應具備中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格）證明資料

5.2.7－4 煎藥室負責人具備中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格證明資料

5.2.7－5 煎藥人員具備中藥學專業(yè)人員資格或經(jīng)培訓取得的相應資格證明資料

（查閱評審前2年相關資料）5.2.8（2分）

5.2.8-1 以中藥內容為主的在職教育培訓制度 5.2.8-2 以中藥內容為主的在職教育培訓計劃 5.2.8-3 在職教育培訓制度執(zhí)行情況資料 5.2.8-4 在職教育培訓計劃落實情況資料（查閱評審前2年相關資料）

5.3（18分）中藥飲片管理規(guī)范執(zhí)行情況 5.3.1（5分）

5.3.1-1 中藥飲片采購制度

5.3.1-2 中藥飲片進貨渠道有關資料（如供應商資質證明、供應商通訊地址及聯(lián)系方式、供貨形式、供貨發(fā)票提供情況等）

5.3.1-3 完整的對供應商定期評估記錄 5.3.1-4 中藥飲片入庫清單

（查閱相關資料，如供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）5.3.2（3分）

5.3.2-1 中藥飲片采購質量管理制度（要求制度完善）5.3.2-2 中藥飲片采購質量管理制度執(zhí)行記錄 5.3.2-3 中藥飲片進貨質量驗收辦法

5.3.2-4 中藥飲片進貨質量驗收記錄（要求記錄完整）（查閱上年度中藥飲片采購質量管理制度及進貨質量驗收記錄）5.3.3（3分）

5.3.3-1 中藥飲片儲存質量管理制度

5.3.3-2 中藥飲片儲存設施條件的文字記錄資料（要求設施條件完善）5.3.3-3 中藥飲片儲存設施定期養(yǎng)護記錄資料（要求記錄完整）5.3.3-4 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.3.4（2分）

5.3.4-1 毒性中藥飲片管理制度

5.3.4-2 按麻醉藥品管理的中藥飲片管理制度

5.3.4-3 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理賬簿（要求帳物相符）

5.3.4-4 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片實行?雙人雙鎖?管理的文字資料（?雙人雙鎖?管理辦法、?雙人雙鎖?管理辦法實行記錄等）

5.3.4-5 毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方做接受抽查準備

5.3.4-6 做接受實地考查準備

（查閱相關資料，實地考查并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方）

5.3.5（5分）

5.3.5-1 中藥飲片處方調劑制度 5.3.5-2 中藥飲片調劑操作規(guī)范 5.3.5-3 中藥飲片處方做接受抽查準備 5.3.5-4 調劑后的中藥飲片處方做接受抽查準備 5.3.5-5 做接受實地考查準備

（查閱相關資料，實地考查并抽查1日中藥飲片處方和調劑后的中藥飲片處方20劑）

注：抽查的中藥飲片處方要求100%按規(guī)定審核并有復核簽字；抽查的調劑后中藥飲片處方要求每劑重量誤差應在±5%以內。

5.4（5分）小包裝中藥飲片管理

5.4-1 小包裝中藥飲片品種清單（不少于300種）及使用記錄資料 5.4-2 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.5（15分）中藥煎藥室管理 5.5.1（5分）

5.5.1-1 煎藥室工作制度（要求與本單位實際情況相適應）5.5.1-2 煎藥室設備的標準化操作程序（要求與本單位實際情況相適應）

5.5.1-3 煎藥室工作質量控制、監(jiān)測實施方案 5.5.1-4 煎藥室工作質量控制、監(jiān)測實施方案實施記錄 5.5.1-5 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.5.2（2分）

5.5.2-1 煎藥室布局平面圖（布局要合理）5.5.2-2 煎藥室煎藥工作流程（要求合理）

5.5.2-3 煎藥室設施、設備配臵清單（要求設施、設備配備完善）5.5.2-4 煎藥室輔助用具配臵清單（要求輔助用具配備完善）5.5.2-5 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.5.3（3分）

5.5.3-1 煎藥室消毒制度（要求定期消毒）5.5.3-2 煎藥室消毒記錄（要求完整）

5.5.3-3 煎藥室清潔規(guī)程（含設施、設備、容器）5.5.3-4 煎藥室每日清潔記錄（要求完整）5.5.3-5 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.5.4（2分）

5.5.4-1 煎藥室面積（示意圖）5.5.4-2 煎藥室煎藥工作量統(tǒng)計資料

5.5.4-3 煎藥室面積與煎藥工作量相適應的分析、評判資料 5.5.4-4 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.5.5（3分）

5.5.5-1 煎藥操作記錄（要求完整）5.5.5-2 煎藥操作方法 5.5.5-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）

5.6（3分）中藥飲片處方用名和調劑給付 5.6-1 中藥飲片處方用名規(guī)定 5.6-2 中藥飲片調劑給付規(guī)定

（注：上述兩項規(guī)定，若上級下發(fā)有，按上級規(guī)定的版本執(zhí)行；若上級未下發(fā)，以本院規(guī)定為執(zhí)行依據(jù)）

5.6-3 中藥飲片處方用名規(guī)定執(zhí)行情況資料（中藥飲片處方名錄、中藥飲片處方用名規(guī)定執(zhí)行情況督查記錄及督查情況分析、總結、通報等）

5.6-4 中藥飲片調劑給付規(guī)定執(zhí)行情況資料（規(guī)定執(zhí)行責任及責任人明確、規(guī)定執(zhí)行程序、規(guī)定執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題的處理、規(guī)定執(zhí)行情況督查及督查情況分析、總結、通報等資料）

5.6-5 中藥飲片的調劑給付做接受現(xiàn)場抽查準備 5.6-6 醫(yī)師和藥房人員做接受現(xiàn)場訪談準備

（現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調劑給付，查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）

5.7（3分）中藥制劑管理 5.7.1（2分）

5.7.1-1 中藥制劑的配制管理制度 5.7.1-2 委托加工的制劑管理制度 5.7.1-3 制劑操作技術規(guī)范 5.7.1-4 制劑室消毒制度 5.7.1-5 制劑室消毒記錄 5.7.1-6 制劑室清潔制度 5.7.1-7 制劑室清潔記錄 5.7.1-8 制劑室工作人員職責 5.7.1-9 制劑室工作制度 5.7.1-10 制劑配制記錄

5.7.1-11 制劑原材料質量管理制度 5.7.1-12 制劑原材料質量檢測記錄 5.7.1-13 制劑成品質量檢測管理制度 5.7.1-14 制劑成品質量檢測記錄 5.7.1-15 制劑原材料入庫單

5.7.1-16 制劑原材料領用記錄（賬本）5.7.1-17 制劑成品領發(fā)記錄（賬本）5.7.1-18 制劑室設備管理臺賬 5.7.1-19 制劑室設施、輔助用具清單 5.7.1-20 制劑室工作人員檔案 5.7.1-21 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.7.2（1分）

5.7.2-1 中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調劑使用規(guī)定（上級或本院規(guī)定的）

5.7.2-2 中藥制劑在醫(yī)療機構的調劑使用記錄（查閱相關資料）

5.8（10分）中藥藥物安全與合理使用 5.8.1（2分）

5.8.1-1 醫(yī)院關于配備專職臨床藥師的文件資料 5.8.1-2 專職臨床藥師工作職責

5.8.1-3（專職臨床藥師）中藥咨詢窗口或工作臺設臵資料 5.8.1-4 專職臨床藥師工作記錄（含咨詢記錄）5.8.1-5 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）5.8.2（3分）

5.8.2-1 中藥安全性監(jiān)測管理制度

5.8.2-2 中藥安全性監(jiān)測管理制度執(zhí)行情況資料（監(jiān)測記錄、監(jiān)測人員職責等）

5.8.2-3 中藥不良反應事件報告制度

5.8.2-4 中藥不良反應事件報告制度執(zhí)行情況資料（報告責任人、報告程序、報告形式、報告結果處理等）

5.8.2-5 中藥不良反應事件報告記錄 5.8.2-6 病歷做接受抽查準備（查閱相關資料并抽查3份病歷）5.8.3（3分）

5.8.3-1 中藥處方評價工作制度

5.8.3-2 中藥處方評價工作制度執(zhí)行情況資料（評價人員組成、評價方法、評價結果公布與處理、評價工作總結、評價工作記錄等）5.8.3-3 中藥處方和用藥醫(yī)囑規(guī)范（處方開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等）

（查看評審前3年相關資料）5.8.4（2分）

5.8.4-1 中藥及中藥合理使用知識宣傳資料 5.8.4-2 中藥及中藥合理使用知識宣傳記錄資料（查看評審前3年相關資料）

第六章 中醫(yī)護理（70分）

6.1（23分）中醫(yī)護理管理工作 6.1.1（2分）

6.1.1-1 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》（上級文件）6.1.1-2 落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）

6.1.1-3 落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》計劃與具體措施的落實情況資料

6.1.1-4 做具體措施落實情況接受抽查準備（查閱相關資料并抽查1項措施落實情況）6.1.2（3分）

6.1.2-1 護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能 6.1.2-2 護理管理部門的中醫(yī)護理管理人員職責

注：護理管理部門的中醫(yī)護理管理人員包括主管院長、護理部主任、科護士長

6.1.2-3 中醫(yī)護理管理工作（記錄）資料（查閱相關資料）6.1.3（4分）

6.1.3-1 病房護理人員基本情況（總數(shù)）6.1.3-2 病區(qū)實際開放床位數(shù)（報表）

6.1.3-3 上級關于病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例要求（《評審標準》要求0.4:1）

6.1.3-4 本院病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例符合上級要求的證明材料（數(shù)據(jù)計算資料）

6.1.3-5近3個月護理人員排班表 6.1.3-6 做接受實地考查準備

（實地考查并抽查近3個月護理人員排班表）6.1.4（4分）

6.1.4-1 護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃 6.1.4-2 中級、初級護士技術檔案

6.1.4-3 護理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓計劃落實原始記錄資料（培訓時間、地點、應參培訓人數(shù)、實參培訓人數(shù)、簽到表、培訓授課人、授課內容、培訓效果測試、測試成績、培訓情況總結與評價、培訓激勵措施及其落實情況等）

6.1.4-4 護理人員中醫(yī)藥知識與技能定期考核資料（考核制度、考核辦法，考核時間、參加考核人員、考核內容、考核成績等）

6.1.4-5 培訓計劃及中級、初級護士技術檔案做接受查閱準備（查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份）6.1.5（4分）

6.1.5-1 中醫(yī)護理技術操作規(guī)范

6.1.5-2 科室中醫(yī)護理技術開展項目（不少于2項）

6.1.5-3 中醫(yī)護理技術操作規(guī)范執(zhí)行情況（執(zhí)行記錄、督查記錄等）6.1.5-4 科室做接受抽查準備 6.1.5-5 做接受實地考查準備

（抽查 2個科室，查閱相關資料并實地考查）6.1.6（3分）

6.1.6-1 中醫(yī)特色護理質量評價工作制度

6.1.6-2 中醫(yī)特色護理質量評價工作制度執(zhí)行情況（評價工作組織、評價工作方案、評價工作記錄、評價工作總結、評價結果運用等）資料

（查閱上年度相關資料）6.1.7（3分）

6.1.7-1 護理與義務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制（文件資料及會議記錄，會議每年至少召開1次）

6.1.7-2 協(xié)調機制落實情況資料（協(xié)調機制落實工作制度、協(xié)調機制落實科室職責、協(xié)調機制落實工作程序、協(xié)調機制落實工作記錄等）

（查閱相關資料）

6.2（23分）中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程 6.2.1（7分）

6.2.1-1 中醫(yī)護理常規(guī)

6.2.1-2 中醫(yī)護理常規(guī)實施資料（每個病區(qū)中醫(yī)護理常規(guī)不少于2個，實施資料包括中醫(yī)護理常規(guī)學習記錄、操作考核記錄、操作記錄、督查操作記錄、實施工作計劃與總結等）

6.2.1-3 病區(qū)做接受現(xiàn)場抽查準備（現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關資料）6.2.2（9分）

6.2.2-1 專科中醫(yī)特色護理標準（常規(guī)）

6.2.2-2 ?？浦嗅t(yī)特色護理標準（常規(guī)）實施情況資料（護理記錄、督查記錄、考核記錄等）

6.2.2-3 為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導資料（體現(xiàn)在護理記錄中）

6.2.2-4 病區(qū)做接受實地考查、抽查準備 6.2.2-5 病區(qū)患者做接受訪談準備

（抽查1個病區(qū)，查閱相關資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者）6.2.3（7分）

6.2.3-1 運行病歷做接受抽查準備（要求病歷在入院評估和護理記錄中體現(xiàn)辨證施護內容，中醫(yī)護理與辨證一致）

6.2.3-2 病區(qū)做接受實地考查準備（抽查2份運行病歷并實地考查）6.3（24分）常見病中醫(yī)護理技術 6.3.1（6分）

6.3.1-1 常見病的中醫(yī)護理常規(guī)（包括各科常見病）

6.3.1-2 各科護士長掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)情況資料（學習、考核資料）

6.3.1-3 各科護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)情況資料（學習、考核資料）

6.3.1-4 護士長、護士做接受現(xiàn)場考核準備（現(xiàn)場考核護士長、護士各一名）6.3.2（12分）

6.3.2-1 中醫(yī)護理技術操作規(guī)范 6.3.2-2 護理操作百分制打分表

6.3.2-3 護士長、護士做接受護理操作現(xiàn)場考核準備（現(xiàn)場考核護士長、護士各1名）6.3.3（6分）

6.3.3-1 具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導規(guī)范（要求內容完整）6.3.3-2 護士做接受（提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導服務）現(xiàn)場考核準備

（現(xiàn)場考核2名護士）

第七章 文化建設（60分）

7.1（6分）文化建設領導組織與實施方案 7.1.1（3分）

7.1.1-1 《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》（國家中管局文件）

7.1.1-2 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》（國家中管局文件）7.1.1-3 醫(yī)院貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等文件要求的會議記錄、文件

（查閱相關資料）7.1.2（3分）

7.1.2-1 中醫(yī)藥文化建設方案

7.1.2-2 中醫(yī)藥文化建設方案組織實施清況資料（實施組織、實施計劃、實施措施、實施計劃和措施落實記錄等）

7.1.2-3 ?中醫(yī)藥文化建設措施落實情況? 做接受抽查準備（查閱相關資料并抽查2項措施落實情況）7.2（12分）醫(yī)院價值觀念體系建設 7.2.1（4分）7.2.1-1醫(yī)院宗旨

7.2.1-2 醫(yī)院宗旨釋義（充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念）7.2.1-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）7.2.2（4分）

7.2.2.-1 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略

7.2.2.-2 醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略釋義（體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務 的總體定位）

7.2.2.-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）7.2.3（4分）7.2.3-1 醫(yī)院院訓

7.2.3-2 醫(yī)院院訓釋義（體現(xiàn)醫(yī)院宗旨）7.2.3-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）7.3（19分）醫(yī)院行為規(guī)范體系建設 7.3.1（9分）

7.3.1-1 醫(yī)師診療行為規(guī)范（體現(xiàn)中醫(yī)理念和技術方法的運用）7.3.1-2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師做接受現(xiàn)場考核準備（現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師）7.3.2（3分）

7.3.2-1 員工言語儀表規(guī)范

7.3.2-2 員工（窗口服務人員、醫(yī)技人員、門診服務人員）做接受現(xiàn)場考核準備

（現(xiàn)場考核窗口服務人員、醫(yī)技人員、門診服務臺人員各1名）7.3.3（3分）

7.3.3-1 醫(yī)院關于體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀舉行規(guī)定（文件）7.3.3-2 體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀相關資料（拜師禮儀、集體宣讀院訓儀式和集體唱院歌、升院旗儀式等文字、圖片、影像資料）

（查閱相關資料）7.3.4（4分）

7.3.4-1 醫(yī)院管理規(guī)章制度（體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點）7.3.4-2 《員工手冊》（體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點）7.3.4-3 醫(yī)院管理規(guī)章制度培訓資料 7.3.4-4 《員工手冊》使用培訓資料（查閱相關資料）

7.4（23分）醫(yī)院環(huán)境形象體系建設

7.4.1-1 庭院建設規(guī)劃（充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化）7.4.1-2 庭園建設規(guī)劃落實情況資料 7.4.1-3 做接受實地考查準備（實地考查）7.4.2（20分）

7.4.2-1 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊的中醫(yī)藥知識宣傳計劃 7.4.2-2 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊的中醫(yī)藥知識宣傳計劃實施情況資料（文字、圖片等資料，體現(xiàn)宣傳內容與科室特色相結合，同時，中藥候藥區(qū)要宣傳中醫(yī)藥相關知識；所有宣傳內容中要使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語）

7.4.2-3 做接受實地考查準備（實地考查）

第八章 預防保?。?0分）

8.1（6分）中醫(yī)預防保健服務支撐 8.1.1（3分）

8.1.1-1 醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務內容并有明確的發(fā)展目標）

8.1.1-2 醫(yī)院年度工作計劃（有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務內容并有明確的發(fā)展目標）

8.1.1-3 醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃（中醫(yī)預防保健服務發(fā)展目標）落實情況資料

8.1.1-4 醫(yī)院年度工作計劃（中醫(yī)預防保健服務發(fā)展目標）落實情況資料

（查閱相關資料）8.1.2（3分）

8.1.2-1 醫(yī)院開展中醫(yī)預防保健服務年度工作計劃（明確具體措施）8.1.2-2 醫(yī)院開展中醫(yī)預防保健服務年度工作計劃、措施落實情況資料

8.1.2-3 做?開展中醫(yī)預防保健服務年度工作措施?落實情況接受抽查準備

（查閱評審前3年相關資料并抽查2項措施落實情況）8.2（17分）中醫(yī)預防保健服務平臺建設 8.2.1（4分）

8.2.1-1 中醫(yī)預防保健服務平臺設臵資料（設臵文件、房屋位臵、面 積、設施布局等圖文資料）

8.2.1-2 中醫(yī)預防保健服務平臺功能介紹資料（健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等方面功能介紹）

8.2.1-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）8.2.2（5分）

8.2.2-1 中醫(yī)預防保健服務平臺工作人員配備資料（人員配備滿足?治未病?服務功能需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有1名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師基本情況資料）

8.2.2-2 本年度人事檔案及相關證明材料做接受查閱準備（查閱本年度人事檔案及相關證明材料）8.2.3（4分）

8.2.3-1 中醫(yī)預防保健服務平臺科室設備清單

8.2.3-2 設備配臵能滿足中醫(yī)預防保健服務需要的證明資料（開展中醫(yī)預防保健服務項目所需設備與所配臵相關設備對應資料）

8.2.3-3 做接受實地考查準備（查閱科室設備清單并實地考查）8.2.4（4分）

8.2.4-1 中醫(yī)預防保健服務平臺工作制度（要求健全）8.2.4-2 中醫(yī)預防保健服務平臺服務規(guī)范（要求健全）8.2.4-3 中醫(yī)預防保健服務平臺服務技術操作規(guī)范（要求健全）（查閱相關資料）

8.3（10分）中醫(yī)預防保健服務工作情況 8.3.1（2分）

8.3.1-1 提供中醫(yī)預防保健服務情況資料（文字、圖片等原始材料）8.3.1-2 開展中醫(yī)預防保健服務工作流程（要求流程合理且為原始材料）

8.3.1-3 做接受實地考查準備

（查閱評審前3年相關資料并實地考查）8.3.2（3分）

8.3.2-1 健康管理數(shù)據(jù)庫設立資料（位臵、面積、設備配臵清單、管

理人員情況、管理工作制度等資料）

8.3.2-2 健康管理數(shù)據(jù)庫工作運行情況資料（資料采集、輸入、查閱、使用、使用效果分析與評價等原始材料）

8.3.2-3 做接受實地考查準備

（查閱評審前3年相關資料并實地考查）8.3.3（2分）

8.3.3-1 中醫(yī)體檢和評估工作制度 8.3.3-2 中醫(yī)體檢和評估工作方案 8.3.3-3 中醫(yī)體檢和評估工作記錄 8.3.3-4 中醫(yī)體檢和評估工作總結 8.3.3-4 做接受實地考查準備

（查閱評審前3年相關資料并實地考查）8.3.4（3分）

8.3.4-1 中醫(yī)預防保健干預服務工作制度

8.3.4-2 中醫(yī)預防保健干預服務工作規(guī)范（包括中醫(yī)健康教育和指導、中醫(yī)技術方法干預等）

8.3.4-3 中醫(yī)預防保健干預服務技術操作規(guī)范（中醫(yī)技術操作規(guī)范）8.3.4-4 做接受實地考查準備

（查閱評審前3年相關資料并實地考查）8.4（7分）中醫(yī)預防保健技術應用 8.4.1（4分）

8.4.1-1 中醫(yī)預防保健技術應用項目資料（膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等技術項目中，應用的技術項目≥5項）

8.4.1-2 中醫(yī)預防保健技術項目應用情況資料（中醫(yī)預防保健技術項目應用情況登記本、工作量報表、應用情況分析總結資料等）

8.4.1-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）8.4.2（3分）

8.4.2-1 中醫(yī)預防保健技術應用操作規(guī)范 8.4.2-2 中醫(yī)預防保健技術應用操作記錄 8.4.2-3 做接受實地考查準備

32（查閱相關資料并實地考查）

第二部分 綜合服務能力（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）

一、醫(yī)院設臵、功能和任務（7分）1.1.1（4分）堅持公立醫(yī)院公益性 1.1.1.1（2分）

1.1.1.1-1 醫(yī)院管理理念（體現(xiàn)醫(yī)院公益性、以病人為中心、把維護人民群眾健康權益放在第一位）

1.1.1.1-2 醫(yī)院服務宗旨（體現(xiàn)內容同上）1.1.1.1-3 醫(yī)院管理措施（體現(xiàn)內容同上）

注：醫(yī)院管理措施應包括行政管理措施、醫(yī)療管理措施、藥劑管理措施、護理管理措施、醫(yī)技管理措施、后勤管理措施等等。

（查閱相關資料）1.1.1.2（1分）

1.1.1.2-1 各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目活動開展情況記錄資料（文字、圖片、影像等）

1.1.1.2-2 本院開展、舉辦的社會公益活動（義診、健康咨詢、募捐等）資料（文字、圖片、影像等）

（查閱相關資料）1.1.1.3（1分）

1.1.1.3-1 政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作制度 1.1.1.3-2 為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才工作制度

1.1.1.3-3 政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師接受規(guī)范化培訓人員名單、培訓授課課件、學時、考核和評價、完整培訓方案、具體保障措施等資料（要求完整）

1.1.1.3-4 為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才名單、培養(yǎng)方案、考核和評價、具體保障措施等資料（要求完整）

（查閱相關資料）

1.1.2（3分）醫(yī)院功能、任務和定位

1.1.2-1 二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設臵）標準（上級文件）1.1.2-2 本院的功能和任務 1.1.2-3 本院現(xiàn)在定位和發(fā)展定位

1.1.2-4 本院（現(xiàn)在）規(guī)模相關資料（占地面積、建筑面積、編制及實有床位數(shù)、科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施等符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本設臵標準的相關資料）。

（查閱相關資料）

二、醫(yī)院服務（17分）

1.2.1（9分）醫(yī)院診療環(huán)境改善措施 1.2.1.1（2分）

1.2.1.1-1 門診、住院環(huán)境保潔、安全防范措施 1.2.1.1-2 方便患者接受診療的措施 1.2.1.1-3 方便殘疾人就醫(yī)的無障礙設施資料

1.2.1.1-4 門診、急診候診區(qū)和醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有的明顯、易懂標識設臵資料（文字、圖片）

1.2.1.1-5 保護患者的隱私設施和管理措施資料

1.2.1.1-6 做接受實地考查準備（門診部、醫(yī)技部門、住院病區(qū)）（查閱相關資料并實地考查）1.2.1.2（2分）

1.2.1.2-1 晚間門診和節(jié)假日門診工作制度

1.2.1.2-2 支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施 1.2.1.2-3 各臨床科室從事晚間門診和節(jié)假日門診醫(yī)務人員安排資料（排班表等）

1.2.1.2-4 晚間門診和節(jié)假日門診日志 1.2.1.2-5 患者入院服務管理工作制度 1.2.1.2-6 患者入院接受醫(yī)療服務標準 1.2.1.2-7 患者出院服務管理工作制度 1.2.1.2-8 患者出院服務工作標準 1.2.1.2-9 患者轉科醫(yī)療服務工作制度 1.2.1.2-10 患者轉科醫(yī)療服務工作標準 1.2.1.2-11 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）1.2.1.3（2分）

1.2.1.3-1 雙向轉診醫(yī)療工作制度 1.2.1.3-2 雙向轉診醫(yī)療工作流程

1.2.1.3-3 雙向轉診醫(yī)療工作記錄

1.2.1.2-4 雙向轉診醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況資料（督查記錄、總結、分析、評價等資料及工作量報表等原始材料）

1.2.1.2-5 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）1.2.1.4（2分）

1.2.1.4-1 醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序管理制度 1.2.1.4-2 醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序管理辦法 1.2.1.4-3 醫(yī)院掛號須知 1.2.1.4-4 醫(yī)院繳費須知 1.2.1.4-5 醫(yī)院取藥須知 1.2.1.4-6 醫(yī)院候診須知 1.2.1.4-7 做接受實地考查準備（實地考查）1.2.1.5（1分）

1.2.1.5-1 評審前3年患者平均住院日統(tǒng)計資料（工作量報表）1.2.1.5-2 評審前3年患者平均住院日統(tǒng)計分析資料（圖表，要求呈下降趨勢）

（查閱相關資料）

1.2.2（3分）急診綠色通道管理 1.2.2.1（1分）

1.2.2.1-1 首診負責制度

1.2.2.1-2 首診負責制度執(zhí)行情況資料（急診患者接診日志、急診患者診療處臵記錄、急危重癥患者救治記錄、急診患者醫(yī)療服務流程等）

1.2.2.1-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）1.2.2.2（1分）

1.2.2.2.-1 急危重癥患者住院?綠色通道?設臵資料（?綠色通道?示意圖、?綠色通道?管理辦法、?綠色通道?保障措施、?綠色通道?故障責任追究辦法等）

1.2.2.2-2 急危重癥患者住院?綠色通道?運行情況資料（急危重癥患者優(yōu)先住院醫(yī)療規(guī)定、急危重癥患者住院手續(xù)辦理記錄、急危重癥患者住

院情況統(tǒng)計表、急危重癥患者住院?綠色通道?運行情況督查記錄等）

1.2.2.2-3 重點急、危、重病種醫(yī)療服務流程 1.2.2.2-4 重點急、危、重病種醫(yī)療服務規(guī)范

1.2.2.2-5 急危重癥患者手術?綠色通道?設臵資料（?綠色通道?示意圖、?綠色通道?管理辦法、?綠色通道?保障措施、?綠色通道?故障責任追究辦法等）

1.2.2.2-6 急危重癥患者手術?綠色通道?運行情況資料（急危重癥患者優(yōu)先手術醫(yī)療規(guī)定、急危重癥患者手術情況統(tǒng)計表、急危重癥患者手術記錄、急危重癥患者手術?綠色通道?運行情況督查記錄等）

1.2.2.2-7 重點急危重癥患者手術服務流程 1.2.2.2-8 重點急危重癥患者手術服務規(guī)范 1.2.2.2-9 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）1.2.2.3（1分）

1.2.2.3-1 急危重癥患者醫(yī)療的多部門、多科室協(xié)調機制 1.2.2.3-2 多發(fā)傷、復合傷、疑難急危重癥患者搶救治療預案 1.2.2.3-3 特殊人群患者的急診救治工作流程 1.2.2.3-4 特殊病種患者的急診救治工作流程 1.2.2.3-5 群體性事件患者的急診救治工作流程（查閱相關資料）

1.2.3（3分）患者合法權益保護 1.2.3.1（1分）

1.2.3.1-1 醫(yī)療價格、收費標準 1.2.3.1-2 醫(yī)療價格、收費標準公布欄 1.2.3.1-3 基本醫(yī)療保障支付項目 1.2.3.1-4 基本醫(yī)療保障支付項目公布欄 1.2.3.1-5 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）1.2.3.2（1分）

1.2.3.2-1 患者病情告知制度

1.2.3.2-2 患者及其親屬、授權委托人對患者病情和診療措施知情選擇制度

1.2.3.2-3 參?；颊哚t(yī)保支付項目告知制度 1.2.3.2-4 患者隱私保護制度

1.2.3.2-5 患者民族習慣及宗教信仰尊重與保護制度（查閱相關資料）1.2.3.3（1分）1.2.3.3-1 首訴負責制度

1.2.3.3-2 首訴負責制度執(zhí)行情況資料（接受投訴的專門部門設臵文件資料、患者投訴途徑及方式、患者投訴記錄、患者投訴事項查處記錄、患者投訴事項查處結果反饋記錄、接受投訴工作情況督查記錄等）

1.2.3.3-3 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）

1.2.4（1.5分）患者營養(yǎng)指導、配餐、煎藥服務 1.2.4-1 患者營養(yǎng)指導、配餐服務工作制度 1.2.4-2 患者營養(yǎng)指導、配餐服務工作規(guī)范 1.2.4-3 患者營養(yǎng)指導、配餐服務工作記錄 1.2.4-4 為患者提供煎藥服務管理制度 1.2.4-5 為患者提供煎藥服務工作流程 1.2.4-6 為患者提供煎藥服務工作記錄 1.2.4-7 做接受實地考查準備（實地考查）

1.2.5（0.5分）無煙醫(yī)院創(chuàng)建

1.2.5-1 《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》（上級文件）

1.2.5-2 《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（上級文件）

1.2.5-3 創(chuàng)建無煙醫(yī)院計劃

1.2.5-4 創(chuàng)建無煙醫(yī)院計劃落實情況資料（實施方案及其實施情況、督查記錄、總結等）

1.2.5-5 創(chuàng)建無煙醫(yī)院具體措施

1.2.5-6 創(chuàng)建無煙醫(yī)院具體措施落實情況資料（落實方法、落實情況督查記錄等）

1.2.5-7 室內外?禁止吸煙?的醒目標識資料（圖片、文字）1.2.5-8 做接受實地考查準備

37（查閱相關資料并實地考查）

三、應急管理（9分）

1.3.1（2分）傳染病防治管理

1.3.1-1 《中華人民共和國傳染病防治法》 1.3.1-2 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》

1.3.1-3 傳染病管理部門設臵文件（本院中層領導聘任文件等）1.3.1-4 年度傳染病防治工作計劃 1.3.1-5 傳染病疫情防控預案

1.3.1-6 傳染病防治工作定期督導檢查情況記錄 1.3.1-7 年度傳染病防治工作總結、分析材料 1.3.1-8 傳染病門診、住院診療信息登記本 1.3.1-9 傳染病報告（紙質、網(wǎng)絡直報）存根資料 1.3.1-10 傳染病報告率統(tǒng)計資料 1.3.1-11 傳染病防治工作制度 1.3.1-12 傳染病防治工作主管部門職責

1.3.1-13 傳染病防治知識、技術培訓資料（培訓計劃及其落實記錄資料等）

（查閱相關資料）

1.3.2（2分）突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控 1.3.2.1（1分）

1.3.2.1-1 醫(yī)院明確應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件功能與承擔任務的文件資料

1.3.2.1-2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援工作制度

1.3.2.1-3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援工作制度執(zhí)行情況資料（執(zhí)行情況及執(zhí)行情況督查記錄）

1.3.2.1-4 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援預案 1.3.2.1-5 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援預案執(zhí)行流程

1.3.2.1-6 突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援工作情況記錄資料（組織實施記錄、醫(yī)療救援記錄、醫(yī)療救援工作總結與分析資料等）

1.3.2.1-7 政府、衛(wèi)生主管部門制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處臵預案

（查閱相關資料）

1.3.2.2（1分）

1.3.2.2-1 醫(yī)院明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處臵管理職能部門的文件 1.3.2.2-2 相關人員學習、熟悉醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援預案及執(zhí)行流程的相關資料（學習培訓記錄、考核測試記錄、實戰(zhàn)演習情況記錄資料等）

1.3.2.2-3 醫(yī)院總值班人員職責

1.3.2.2-4 醫(yī)院總值班應急處臵突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作流程 1.3.2.2-5 醫(yī)院各部門、各科室負責人在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處臵工作中的具體職責與任務

1.3.2.2-6 員工（主管職能部門負責人、科室負責人、總值班）做接受訪談準備（訪談內容：相關流程或職責）

（查閱相關資料并訪談3名員工——主管職能部門負責人、科室負責人、總值班各1人）

1.3.3（2分）應急工作領導、工作隊伍 1.3.3.1（0.5分）

1.3.3.1-1 醫(yī)院應急工作領導小組成立文件（院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人）

1.3.3.1-2 醫(yī)院應急工作領導小組職責（成員工作分工）（查閱相關資料）1.3.3.2（0.5分）

1.3.3.2-1 應急工作的院內、外和院內各部門、各科室之間協(xié)調機制 1.3.3.2-2 應急工作協(xié)調機制執(zhí)行情況資料（明確協(xié)調部門和協(xié)調人的文件、協(xié)調工作制度、協(xié)調工作記錄等）

（查閱相關資料）1.3.3.3（1分）

1.3.3.3-1 醫(yī)院建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處臵工作隊伍的文件（要求隊伍人員構成合理并職責明確）

1.3.3.3-2 醫(yī)院建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍文件（要求隊伍人員構成合理并職責明確）

（查閱相關資料）

1.3.4（1分）應急指揮系統(tǒng)、應急預案 1.3.4-1 醫(yī)院應對主要突發(fā)公共衛(wèi)生事件策略

1.3.4-2 醫(yī)院建立應急指揮系統(tǒng)的文件 1.3.4-3 醫(yī)院應急工作預案 1.3.4-4 醫(yī)院應急響應機制 1.3.4-5 醫(yī)院各種專項應急預案

1.3.4-6 不同突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處臵標準操作程序（查閱相關資料）

1.3.5（2分）應急培訓和演練 1.3.5.1（1.5分）

1.3.5.1-1 安全知識及應急技能培訓、考核計劃

1.3.5.1-2 安全知識及應急技能培訓、考核計劃實施情況記錄資料（培訓簽到表、培訓授課人及授課內容、培訓效果測試卷及成績冊、培訓工作總結等）

1.3.5.1-3 醫(yī)務人員做接受訪談準備（查閱相關資料并訪談3名醫(yī)務人員）1.3.5.2（0.5分）

1.3.5.2-1 各類突發(fā)事件預案應急演練開展情況資料

1.3.5.2-2 突發(fā)大規(guī)模傳染病疫情爆發(fā)防控綜合演練開展情況資料 1.3.5.2-3 醫(yī)務人員做接受訪談準備（查閱相關資料并訪談3名醫(yī)務人員）

四、臨床醫(yī)學教育（7分）

1.4.1（2分）基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)

1.4.1-1 承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務資料（政府分配指令性任務文件、本院落實政府分配指令性任務的文件、指令性任務完成工作記錄資料等）

1.4.1-2 培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才工作制度 1.4.1-3 年度培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才工作計劃 1.4.1-4 基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)工作實施方案 1.4.1-5 接受培養(yǎng)的基層中醫(yī)藥人才管理制度 1.4.1-6 培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才師資隊伍管理制度 1.4.1-7 基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)具體保障措施

1.4.1-8 基層中醫(yī)藥人才培養(yǎng)具體保障措施落實情況資料 1.4.1-9 做接受實地考查準備

40（查閱相關資料并實地考查）

1.4.2（2分）醫(yī)學院（校）學生實習管理

1.4.2-1 承擔醫(yī)學院（校）學生臨床實習任務相關資料（有關醫(yī)學院校與本院簽訂的學生臨床實習協(xié)議、實習學生分配計劃、實習學生管理制度、實習學生實習情況記錄、實習學生實習情況鑒定表存根等）

1.4.2-2 承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務相關資料（本地區(qū)政府衛(wèi)生主管部門下達中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務文件、培養(yǎng)工作計劃、培養(yǎng)工作記錄、培養(yǎng)人員管理制度、培養(yǎng)工作總結、培養(yǎng)人員名單等）

1.4.2-3 專（兼）職負責醫(yī)學院（校）實習學生管理工作人員基本情況資料

1.4.2-4 專（兼）職負責醫(yī)學院（校）實習學生管理工作人員職責 1.4.2-5 專（兼）職負責醫(yī)學院（校）實習學生管理工作人員工作制度

（查閱相關資料）

1.4.3（1分）衛(wèi)技人員繼續(xù)醫(yī)學教育

1.4.3-1 衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度 1.4.3-2 衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度 1.4.3-3 衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育保障措施

1.4.3-4 衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育保障措施落實記錄 1.4.3-5 衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育年度工作計劃 1.4.3-6 衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育工作記錄 1.4.3-7 衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育年度工作總結（查閱相關資料）

1.4.4（1分）常見病多發(fā)病調研

1.4.4-1 醫(yī)院關于開展常見病多發(fā)病相關調查研究工作的文件 1.4.4-2 醫(yī)院關于開展常見病多發(fā)病相關調查研究工作的激勵措施 1.4.4-3 醫(yī)院關于開展常見病多發(fā)病相關調查研究工作經(jīng)費、條件與設施提供的規(guī)定

1.4.4-4 開展常見病多發(fā)病相關調查研究工作的激勵措施、經(jīng)費、條件、設施落實記錄

1.4.4-5 常見病多發(fā)病相關調查研究工作制度

1.4.4-6 常見病多發(fā)病相關調查研究工作開展情況資料（調研題目、調研進展等資料）

（查閱相關資料）

1.4.5（1分）中醫(yī)藥科研工作

1.4.5-1 鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作制度

1.4.5-2 鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的措施及措施落實辦法。1.4.5-3 醫(yī)院提供中醫(yī)藥科研工作經(jīng)費、條件與設施的規(guī)定及提供憑證資料

1.4.5-4 中醫(yī)藥科研工作開展情況資料（查閱相關資料）

第二章 患者安全（30分）

2.1（11分）患者身份查對制度 2.1.1（3分）

2.1.1-1 患者身份標識制度 2.1.1-2 患者身份標識管理辦法

2.1.1-3 科室歸檔病歷做接受隨機抽查準備

（查閱相關資料并隨機抽查評審前一年至少兩個科室歸檔病歷5份，要求病歷信息準確）

2.1.2（4分）

2.1.2-1 患者身份查對制度

2.1.2-2 做接受實地考查或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）檢查準備

（查閱相關資料并實地考查或模擬兩種以上診療行為）2.1.3（3分）

2.1.3-1 患者轉科醫(yī)療制度 2.1.3-2 患者轉科醫(yī)療管理辦法 2.1.3-3 患者轉科交接登記制度

2.1.3-4 患者轉科交接程序（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科室之間的患者交接流程）

2.1.3-5 患者轉科交接記錄（要求完整）2.1.3-6 轉科交接的患者身份識別措施

（查閱相關資料并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況）2.1.4（1分）

2.1.4-1 ?腕帶?使用制度 2.1.4-2 ?腕帶?使用辦法 2.1.4-3 ?腕帶?使用記錄

2.1.4-4 ICU、新生兒科室、手術室、急診室（及意識不清、語言交流障礙患者）使用?腕帶?情況做接受抽查準備

42（抽查2名患者——ICU、新生兒科室、手術室、急診室及意識不清、語言交流障礙的患者等）

2.2（6分）手術安全核查制度 2.2.1（3分）

2.2.1-1 手術安全、風險評估制度 2.2.1-2 手術安全、風險評估辦法 2.2.1-3 手術安全、風險評估工作流程 2.2.1-4 手術安全核查制度

2.2.1-5 手術安全核查記錄（要求完整）2.2.1-6 做接受現(xiàn)場考查準備

（查閱相關資料并抽查5份三步安全核查記錄、現(xiàn)場考查）2.2.2（3分）

2.2.2-1 手術部位識別標識制度 2.2.2-2 手術部位識別標識辦法 2.2.2-3 手術部位識別標識工作流程

2.2.2-4 涉及雙側、多重結構、多平面部位的手術部位（手術側）標記制度

2.2.2-5 涉及雙側、多重結構、多平面部位的手術部位（手術側）標記辦法

2.2.2-6 涉及雙側、多重結構、多平面部位的手術部位（手術側）標記工作流程

2.2.2-7 手術部位標識記錄

2.2.2-8 手術醫(yī)生做接受訪談準備

（查閱相關資料并訪談2名不同科室的手術醫(yī)生）

（注：手術部位識別、標記制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與要有明確的規(guī)定）

2.3（8分）臨床?危急值?報告制度 2.3.1（3分）

2.3.1-1 ?危急值?項目表 2.3.1-2 ?危急值?管理制度 2.3.1-3 ?危急值?管理辦法

2.3.1-4 ?危急值?管理工作流程 2.3.1-5 ?危急值?管理工作記錄

2.3.1-6 醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員做接受訪談準備

（查閱相關資料并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1名）

2.3.2（3分）

2.3.2-1 ?危急值?報告制度 2.3.2-2 ?危急值?報告辦法 2.3.2-3 ?危急值?報告流程 2.3.2-4 ?危急值?報告記錄 2.3.2-5 ?危急值?處理制度 2.3.2-6 ?危急值?處理辦法

2.3.2-7 ?危急值?處理工作流程 2.3.2-8 ?危急值?處理工作記錄

2.3.2-9 做?危急值?處理記錄接受抽查和現(xiàn)場追蹤考查準備（抽查5項?危急值?處理記錄并現(xiàn)場追蹤考查）2.3.3（2分）

2.3.3-1 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度 2.3.3-2 醫(yī)療安全（不良）事件主動報告辦法 2.3.3-3 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件工作流程 2.3.3-4 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件工作記錄 2.3.3-5 醫(yī)師做接受現(xiàn)場訪談準備

（查閱評審前3年相關資料并現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師）2.4（5分）患者跌倒等意外事件和壓瘡防范 2.4.1（3分）

2.4.1-1 患者跌倒等意外事件報告制度 2.4.1-2 患者跌倒等意外事件報告辦法 2.4.1-3 患者跌倒等意外事件報告流程 2.4.1-4 患者跌倒等意外事件處理預案 2.4.1-5 患者跌倒等意外事件處理流程 2.4.1-6 患者跌倒等意外事件防范措施

2.4.1-7 患者跌倒等意外事件防范措施落實記錄（查閱相關資料）2.4.2（2分）

2.4.2-1 壓瘡風險評估與報告制度 2.4.2-2 壓瘡風險評估與報告辦法 2.4.2-3 壓瘡風險評估與報告流程 2.4.2-4 壓瘡診療及護理規(guī)范 2.4.2-5 壓瘡預防措施

2.4.2-6 壓瘡風險評估與報告記錄

2.4.2-7 壓瘡預防措施落實記錄 2.4.2-8 護士做接受現(xiàn)場訪談準備（查閱相關資料并現(xiàn)場訪談2名護士）

第三章 醫(yī)療質量（170分）

一、醫(yī)療質量管理組織與制度（10分）3.1.1（3分）醫(yī)療質量管理責任體系

3.1.1-1 建立醫(yī)療質量管理責任體系的醫(yī)院文件（院長為醫(yī)療質量管理第一責任人）

3.1.1-2 建立科室醫(yī)療質量管理小組的文件資料（科主任為負責人）（查閱評審前3年相關資料）

3.1.2（3分）醫(yī)療質量管理工作機構

3.1.2-1 醫(yī)療質量與安全管理委員會成立及成員調整文件 3.1.2-2 藥事管理與藥物治療學委員會成立及成員調整文件 3.1.2-3 醫(yī)院感染管理委員會成立及成員調整文件 3.1.2-4 病案管理委員會成立及成員調整文件 3.1.2-5 輸血管理委員會成立及成員調整文件 3.1.2-6 護理質量管理委員會成立及成員調整文件

3.1.2-7 各質量管理委員會定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題的會議記錄

3.1.2-8 各質量管理委員會職責、工作制度 3.1.2-9 各質量管理委員會工作記錄（查閱評審前3年相關資料）

3.1.3（4分）醫(yī)療質量管理工作方案 3.1.3-1 醫(yī)療質量管理實施方案

3.1.3-2 醫(yī)療質量管理實施方案實施記錄 3.1.3-3 醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案

3.1.3-4 醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案實施記錄 3.1.3-5 醫(yī)療質量考核辦法 3.1.3-6 醫(yī)療質量考核標準 3.1.3-7 醫(yī)療質量管理指標

3.1.3-8 醫(yī)療質量考核評價記錄（要求祥實）3.1.3-9 醫(yī)療質量指導、檢查記錄（查閱評審前3年相關資料）

二、醫(yī)療技術管理（15分）

3.2.1（7分）醫(yī)療技術管理情況

3.2.1-1 指定部門負責醫(yī)療技術管理工作的醫(yī)院文件 3.2.1-2 醫(yī)療技術管理法律法規(guī)

3.2.1-3 醫(yī)療技術管理規(guī)章制度（衛(wèi)生行政管理部門頒發(fā)的、本院制定的）

3.2.1-4 醫(yī)療技術操作規(guī)范

3.2.1-5 醫(yī)療技術操作記錄（操作登記本、報告單存根資料等）3.2.1-6 醫(yī)療技術設備檔案資料

3.2.1-7 醫(yī)療技術設備使用、保養(yǎng)、維修工作記錄 3.2.1-8 醫(yī)療技術開展的審批制度 3.2.1-9 醫(yī)療技術開展的審批流程 3.2.1-10 醫(yī)療技術管理工作流程 3.2.1-11 醫(yī)療技術管理工作檔案 3.2.1-12 做接受實地考查準備

（查閱評審前3年相關資料并實地考查）3.2.2（3分）醫(yī)療技術臨床應用

3.2.2-1 《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（上級文件）3.2.2-2 醫(yī)療技術分級分類管理制度 3.2.2-3 醫(yī)療技術分級分類管理辦法 3.2.2-4 醫(yī)療技術監(jiān)督評價制度 3.2.2-5 醫(yī)療技術監(jiān)督評價辦法 3.2.2-6 醫(yī)療技術檔案管理制度 3.2.2-7 醫(yī)療技術檔案管理辦法 3.2.2-8 臨床應用新技術報批制度

3.2.2-9 臨床應用新技術報批辦法及流程

3.2.2-10 二、三類醫(yī)療技術年度臨床應用情況報告 3.2.2-11 二、三類醫(yī)療技術管理檔案（查閱相關資料）

3.2.3（5分）醫(yī)療技術風險防范 3.2.3.1（2分）

3.2.3.1-1 醫(yī)療技術風險預警機制 3.2.3.1-2 醫(yī)療技術損害處臵預案 3.2.3.1-3 醫(yī)療技術損害處臵記錄 3.2.3.1-4 新技術準入風險管理制度 3.2.3.1-5 新技術準入風險管理辦法

3.2.3.1-6 新技術準入風險管理中的保障患者安全措施

3.2.3.1-7 新技術準入風險管理中的保障患者安全措施落實記錄 3.2.3.1-8 新技術準入風險處臵預案 3.2.3.1-9 新技術準入風險處臵記錄（查閱相關資料）3.2.3.2（3分）

3.2.3.2-1 新技術、新項目準入管理制度（包括立項、論證、審批等）3.2.3.2-2 新技術、新項目準入管理工作流程 3.2.3.2-3 新技術、新項目全程追蹤管理制度 3.2.3.2-4 新技術、新項目全程隨訪評價制度 3.2.3.2-5 新技術、新項目開展工作記錄

3.2.3.2-6 新技術、新項目全程追蹤管理工作記錄

3.2.3.2-7 新技術、新項目全程隨訪評價工作記錄（評價內容：新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等）

3.2.3.2-8 新技術、新項目檔案資料（查閱相關資料）

三、醫(yī)技科室質量管理（40分）

（一）臨床檢驗質量管理（20分）3.3.1.1（5分）臨床檢驗部門設臵 3.3.1.1.1（1分）

3.3.1.1.1-1 《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》（上級文件）3.3.1.1.1-2 全院臨床實驗室集中設臵、統(tǒng)一管理辦法 3.3.1.1.1-3 臨床實驗室設備配臵清單 3.3.1.1.1-4 臨床實驗業(yè)務開展項目清單 3.3.1.1.1-5 臨床實驗室工作制度

3.3.1.1.1-6 臨床實驗業(yè)務開展項目技術操作規(guī)范 3.3.1.1.1-7 臨床實驗室工作人員技術檔案 3.3.1.1.1-8 臨床實驗室工作人員職責 3.3.1.1.1-9 臨床實驗室工作質量標準

3.3.1.1.1-10 臨檢、微生物、免疫、生化等項目做接受抽查準備 3.3.1.1.1-11 臨床實驗室做接受實地考查準備

（查閱相關資料并實地考查、抽查臨檢等專業(yè)項目）3.3.1.1.2（1分）

3.3.1.1.2-1 臨床需要的檢驗項目與開展的臨床檢驗項目相對應的資料（要求臨床檢驗項目能滿足臨床需要）

3.3.1.1.2-2 委托其他醫(yī)療機構提供特殊檢驗項目服務管理制度

3.3.1.1.2-3 委托其他醫(yī)療機構提供特殊檢驗項目服務工作流程 3.3.1.1.2-4 委托其他醫(yī)療機構提供特殊檢驗項目服務協(xié)議書（須有質量保證條款）

3.3.1.1.2-5 微生物檢驗項目清單

3.3.1.1.2-6 院內感染控制及合理用藥對微生物檢驗的需求資料 3.3.1.1.2-7 微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥能夠提供充分支持的依據(jù)資料

3.3.1.1.2-8 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）3.3.1.1.3（2分）

3.3.1.1.3-1 24小時急診檢驗服務工作制度（明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告）

3.3.1.1.3-2 急診檢驗服務工作記錄（值班安排表、檢驗登記本等）3.3.1.1.3-3 做接受實地考查準備

3.3.1.1.3-4 做檢驗項目（臨檢、生化、免疫）接受抽查準備（實地考查并抽查3個檢驗項目——臨檢、生化、免疫各1項）3.3.1.1.4（1分）

3.3.1.1.4-1 衛(wèi)生行政部門關于檢驗項目、設備、試劑及校準品準入規(guī)定

3.3.1.1.4-2 衛(wèi)生行政部門關于檢驗項目、設備、試劑及校準品執(zhí)行標準

3.3.1.1.4-3 醫(yī)院關于檢驗項目使用設備、試劑及校準品的采供制度 3.3.1.1.4-4 醫(yī)院關于檢驗項目使用設備、試劑及校準品的管理、使用制度

3.3.1.1.4-5 醫(yī)院關于檢驗項目使用設備、試劑及校準品的采購、管理、使用流程

3.3.1.1.4-6 檢驗項目使用設備、試劑及校準品采購、管理、使用臺賬

3.3.1.1.4-7 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）

3.3.1.2（7分）實驗室安全工作流程 3.3.1.2.1（1分）

3.3.1.2.1-1 實驗室安全管理制度 3.3.1.2.1-2 實驗室安全工作流程 3.3.1.2.1-3 實驗室安全防范設施

3.3.1.2.1-4 實驗室安全防范措施 3.3.1.2.1-5 實驗室安全工作記錄（查閱相關資料）3.3.1.2.2（2分）

3.3.1.2.2-1 實驗室生物安全管理分區(qū)圖 3.3.1.2.2-2 實驗室生物安全管理等級標志 3.3.1.2.2-3 實驗室工作流程（要求合理）3.3.1.2.2-4 實驗室避免交叉污染措施

3.3.1.2.2-5 實驗室避免交叉污染措施落實記錄 3.3.1.2.2-6 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）3.3.1.2.3（2分）

3.3.1.2.3-1 衛(wèi)生行政部門關于實驗室設施、個人防護、警示標識的管理規(guī)定

3.3.1.2.3-2 醫(yī)院關于實驗室設施、個人防護、警示標識的管理制度 3.3.1.2.3-3 醫(yī)院關于實驗室設施、個人防護、警示標識的管理辦法 3.3.1.2.3-4 實驗室各種傳染病職業(yè)暴露事件應急處臵預案 3.3.1.2.3-5 實驗室各種傳染病職業(yè)暴露事件應急處臵登記本 3.3.1.2.3-6 實驗室各種傳染病職業(yè)暴露事件應急處臵隨訪記錄 3.3.1.2.3-7 實驗室設施、個人防護、警示標志設臵資料 3.3.1.2.3-8 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）3.3.1.2.4（1分）

3.3.1.2.4-1 實驗室消毒制度

3.3.1.2.4-2 實驗室消毒措施（針對不同情況制訂）3.3.1.2.4-3 實驗室消毒記錄

3.3.1.2.4-4 實驗室消毒用品有效性定期監(jiān)控制度

3.3.1.2.4-5 實驗室消毒用品有效性定期監(jiān)控措施（方法）3.3.1.2.4-6 實驗室消毒用品有效性定期監(jiān)測記錄（查閱相關資料）3.3.1.2.5（1分）

3.3.1.2.5-1 衛(wèi)生行政部門關于實驗室廢棄物、廢水處臵規(guī)定 3.3.1.2.5-2 實驗室廢棄物、廢水處臵制度 3.3.1.2.5-3 實驗室廢棄物、廢水處臵辦法 3.3.1.2.5-4 實驗室廢棄物、廢水處臵流程

3.3.1.2.5-5 實驗室廢棄物、廢水處臵記錄 3.3.1.2.5-6 做接受實地考查準備（查閱相關資料并實地考查）

3.3.1.3（1分）檢驗質控人員資質

3.3.1.3-1 從事檢驗質量控制活動人員人事檔案

3.3.1.3-2 由具備臨床檢驗專業(yè)資質人員進行檢驗質量控制活動的有關證明資料（畢業(yè)證、任職資格證、執(zhí)業(yè)證等或檢驗專業(yè)學習進修證明等）

（查閱相關資料）

3.3.1.4（5分）檢驗報告質量

3.3.1.4-1 衛(wèi)生行政部門關于檢驗報告時間、報告單書寫、報告結果審核等方面的規(guī)定（要求）

3.3.1.4-2 檢驗質量控制標準 3.3.1.4-3 檢驗結果報告制度

3.3.1.4-4 檢驗結果報告審核制度

3.3.1.4-5 檢驗室質控實施辦法（采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控或室間質評方法）

3.3.1.4-6 做接受實地考查準備

3.3.1.4-7 做檢驗報告單接受抽查準備

（查閱相關資料并實地考查、抽查10份檢驗報告單）3.3.1.5（2分）檢驗質量與安全管理

3.3.1.5-1 檢驗工作質量與安全管理小組成立文件 3.3.1.5-2 檢驗工作質量與安全管理計劃

3.3.1.5-3 檢驗工作質量與安全管理計劃落實記錄 3.3.1.5-4 檢驗工作質量控制指標

3.3.1.5-5 POCT項目室內質控和院內比對實驗、參加室間質評實施方案

3.3.1.5-6 POCT項目室內質控和室間質評記錄 3.3.1.5-7 超出允許范圍項目的校準和糾正措施 3.3.1.5-8 對超出允許范圍項目的校準和糾正記錄（查閱評審前3年相關資料）

（二）醫(yī)學影像質量管理（20分）3.3.2.1（6分）醫(yī)學影像部門設臵 3.3.2.1.1（3分）

3.3.2.1.1-1 《放射診療管理規(guī)定》（上級文件）3.3.2.1.1-2 《放射診療許可證》

第二篇：創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作實施方案

雙江自治縣民族中醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作

實施方案

為進一步加強醫(yī)院內涵建設，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》要求，結合我院創(chuàng)建二級乙等中醫(yī)醫(yī)院的目標，為確保創(chuàng)建目標的實現(xiàn)，特制定本方案。

一、指導思想

堅持以科學發(fā)展觀為指導，認真按照《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》及省中醫(yī)藥管理局工作要求，加強醫(yī)院管理，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，改進服務作風，保障醫(yī)療安全。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，促進醫(yī)療質量和社會效益明顯提升，維護群眾利益，構建和諧醫(yī)患關系，逐步建立科學化、規(guī)范化、制度化的醫(yī)院管理長效機制。

二、組織保障

1.成立以院長為組長，副院長、黨支部書記為副組長，醫(yī)務、護理、各科室主任、護士長為成員的等級醫(yī)院

創(chuàng)建工作領導小組，指明一名人員主抓創(chuàng)建工作，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責創(chuàng)建工作的組織及督查指導，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協(xié)調工作。

2.成立中醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室，負責等級醫(yī)院創(chuàng)建的具體工作，制定全院實施方案、按實施方案的要求做好督促、指導、檢查、考核等創(chuàng)建工作，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、藥事組、影像檢驗和感控組等五個創(chuàng)建工作組。每組由組長負責，實行“誰主管、誰負責”原則，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》要求，認真組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各個創(chuàng)建組、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調工作。

5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、工作目標

全面規(guī)范醫(yī)院管理，實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全；順利通過等級醫(yī)院評審。

四、實施步驟

（一）學習動員階段（2012年9月-10月中旬）

召開全院動員大會，傳達貫徹國家中醫(yī)藥管理局關于《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》有關精神，全面部署二級中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作。

1、制定《創(chuàng)建二級中醫(yī)院等級評審工作實施方案》，明確目標和任務。

2、成立領導小組，設立等級醫(yī)院評審辦公室，負責日常工作組織與協(xié)調，對醫(yī)院等級創(chuàng)建工作進行全面部署，分解細則到人。

3、深入宣傳，全員知曉并參與。組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》的精神實質和要求，切實做好創(chuàng)建工作。

4、各職能部門、各科室按照醫(yī)院制定的創(chuàng)建工作計劃和各階段工作措施，按照分解的評審指標任務，逐項抓落實，注重完成質量，做到每月有完成任務的計劃和措施。

（二）組織實施階段（2012年10月下旬-2013年4月）

1、加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理切入點，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對工作高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

2、根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實施細則（2012年版）》要求，所有評審標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對難度較大的項目，要有相應的達標措施，科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見和建議，及時報院長審批。

3、持續(xù)醫(yī)療質量改進，確保醫(yī)療安全。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責，嚴格落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理制度，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練，實施《醫(yī)師定期考核管理辦法》；加強醫(yī)護質量管理，保障醫(yī)護安全；加強急診急救工作管理，確?！熬G色通道”暢通；加強醫(yī)院感染管理；加強運行病歷、醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗及用藥安全等環(huán)節(jié)質量管理。

4、嚴格費用控制，規(guī)范財務管理。完善惠民措施，健全完善醫(yī)療服務項目、全面落實價格公示制度，規(guī)范醫(yī)用藥品耗材集中招標采購制度及醫(yī)學裝備管理制度。

5、轉變行業(yè)作風，加強文化建設。加強職業(yè)道德教

育，強化醫(yī)院文化建設，改進服務作風，落實醫(yī)德醫(yī)風考評制度。

6、組織部分科室主任、護士長到上級醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

（三）自查自糾階段（2013年5月）

1、各部門、各科室全面、客觀地分析本部門現(xiàn)狀，有計劃、有步驟地根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》逐條進行自查自糾，查漏補缺，力爭做到應得到的分值，就堅決不能丟失。

2、醫(yī)院邀請省中醫(yī)醫(yī)療集團專家，對我院創(chuàng)建工作進行實地考評指導。根據(jù)專家的意見和建議，進一步補漏補缺。

（四）整改落實階段（2013年5月下旬-6月下旬）

1、各職能部門按照省級專家指導意見和建議，認真落實整改。

2、各科室按照建議和意見認真進行改進。

3、邀請市醫(yī)院專家，對醫(yī)院的創(chuàng)建工作再次進行指導和評價。

（五）自評階段（2013年7月）

根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》的要求，嚴格按照實施細則進行自查評分。

（六）迎評階段（2013年8月上旬）

全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、工作要求

（一）克服松懈思想，切實加強領導。

為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量，確保創(chuàng)建等級中醫(yī)院工作順利開展，各部門在不斷總結中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎上，克服松懈思想，充分認識開展二級醫(yī)院評審活動的重大意義，確保二級醫(yī)院創(chuàng)建成功。

（二）突出管理重點，狠抓措施落實。

圍繞持續(xù)改進醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全這個重點，嚴格督導檢查，強化整改責任，創(chuàng)建過程中嚴格實施責任追究制，各負其責，團結協(xié)作，獎懲分明。

（三）加強督導檢查，保持信息暢通。

各科室根據(jù)評審標準，制定計劃，認真落實，做好資料整理與收集，保證資料的準確性和完整性，特別是工作中的重點難點問題，認真分析解決，及時向分管領導或院長匯報。

雙江縣民族中醫(yī)院縣中醫(yī)院 2013年7月9日

附件1：

余慶縣中醫(yī)院

關于成立創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院領導小組的通知

組 長：吳本鄂（院長）副組長：陳普慶（副院長）

金宣菊（副院長）

成 員：殷文銀（創(chuàng)建辦主任）

陸永江（辦公室主任）陳虹年（醫(yī)務科主任）

陳高美（護理部主任）

王德平（院感科主任）張 勁（財務科主任）

安國富（藥劑科主任）

附件2：

余慶縣中醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作辦公室（職責分工）

主 任：吳本鄂（負責全面創(chuàng)建工作）

副主任：陳普慶（主抓創(chuàng)建工作。負責臨床科室建設、“治未病”

服務、重點專科建設、醫(yī)療質量、安全等工作）

金宣菊（負責護理、藥事管理、院感等工作）

專職人員：

殷文銀（負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料等工作）

陸永江（負責發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設、醫(yī)院管理，文化建設，醫(yī)院設置、功能和任務，醫(yī)院服務等工作、“治未病”服務）

陳虹年（負責發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設、應急管理、臨床醫(yī)學教育及科 研、病歷質量管理等工作）

陳高美（負責護理管理等工作）

王德平（負責感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理等工作）

附件3：

余慶縣中醫(yī)院

關于成立二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作組的通知

為加強二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作的開展，按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建任務。經(jīng)院辦公會研究，成立七個創(chuàng)建工作組。

1.醫(yī)院管理組 組長: 吳本鄂

成員：陳普慶 金宣菊 殷文銀 陸永江 張勁

主要負責：組織機構和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源和財務管理、應急管理、信息管理。

2.醫(yī)療組 組長:陳普慶 副組長：陳虹年

成員：郭明福 蔡輔貴 尹玉平余通漢 蒲尚喜 鄒吉軍 主要負責：醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、技術水平、應急管理、病歷管理、處方規(guī)范、持續(xù)改進。

3.護理組 組長:金宣菊 副組長：陳高美

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：護理管理、護理安全、技術水平、應急管理、護理文書、健康教育。

4.院感質控組 組長：金宣菊

副組長：王德平韓天祿

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：醫(yī)院感染管理、消毒藥械管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染應急管理、傳染病管理。

5.藥事組 組長： 金宣菊 副組長：安國富 成員：吳平英 王發(fā)瑜

主要負責：藥劑管理、制劑管理、臨床藥學等。6.醫(yī)技檢查組 組長：陳普慶

副組長：仇家權 韓天祿

主要負責：臨床檢驗、醫(yī)學影像、內窺鏡、輸血管理等。7.后勤安全組 組長：席大明 成員：鄧子健 金明洲

主要負責：總務后勤管理、物資管理、基建管理、安全生產(chǎn)、基礎設施等。

備注：各督導小組具體職責按照《貴州省二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》執(zhí)行。

第三篇：創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作實施方案

余慶縣中醫(yī)醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作的實施方案

為進一步加強醫(yī)院內涵建設，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》要求，結合我院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的目標，為確保創(chuàng)建目標的實現(xiàn)，特制定本方案。

一、指導思想

堅持以科學發(fā)展觀為指導，認真按照《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》及省中醫(yī)藥管理局工作要求，加強醫(yī)院管理，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，改進服務作風，保障醫(yī)療安全。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，促進醫(yī)療質量和社會效益明顯提升，維護群眾利益，構建和諧醫(yī)患關系，逐步建立科學化、規(guī)范化、制度化的醫(yī)院管理長效機制。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“二甲”中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建領導小組（見附件1），明確一名副院長主抓創(chuàng)建工作，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責創(chuàng)建工作的組織及督查指導，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協(xié)調工作。

2.成立“二甲”中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室（見附件2），負

責等級創(chuàng)建的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質控組、藥事組、功能檢查組、后勤安全組等七個創(chuàng)建工作組（見附件3）。每組由組長負責，實行“誰主管、誰負責”原則，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》要求，認真組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各個創(chuàng)建組、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調工作。

5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6.各科室須指定一名文字能力強、反應快、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、工作目標

全面規(guī)范醫(yī)院管理，實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全；順利通過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審。

四、實施步驟

（一）學習動員階段（2012年9月-10月中旬）

召開全院動員大會，傳達貫徹國家中醫(yī)藥管理局關于《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》有關精神，下發(fā)工作方案，全面部署二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作。

1、制定《創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實施方案》，明確目標和任務。

2、成立領導小組，設立創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院辦公室（附件1），負責日常工作組織與協(xié)調，對醫(yī)院等級創(chuàng)建工作進行全面部署，分解細則到人。

3、深入宣傳，全員知曉并參與。組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》的精神實質和要求，切實做好創(chuàng)建工作。

4、組織部分科室主任、護士長到上級三甲和試評醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。并邀請上級專家來到醫(yī)院指導創(chuàng)建工作的開展。

5、各職能部門、各科室按照醫(yī)院制定的創(chuàng)建工作計劃和各階段工作措施，按照分解的評審指標任務，逐項抓落實，注重完成質量，做到每月有完成任務的計劃和措施。

（二）組織實施階段（2012年10月下旬-2013年4月）

1、加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強基礎醫(yī)療

護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理切入點，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對工作高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

2、根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實施細則（2012年版）》要求，所有評審標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對難度較大的項目，要有相應的達標措施，科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見和建議，及時報分管職能部門，職能部門報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。

3、持續(xù)醫(yī)療質量改進，確保醫(yī)療安全。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責，嚴格落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理制度，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練，實施《醫(yī)師定期考核管理辦法》；加強醫(yī)護質量管理，保障醫(yī)護安全；加強急診急救工作管理，確保“綠色通道”暢通；加強醫(yī)院感染管理；加強運行病歷、醫(yī)學影像、醫(yī)學檢驗、臨床用血及用藥安全等環(huán)節(jié)質量管理。

4、嚴格費用控制，規(guī)范財務管理。完善惠民措施，健全完善醫(yī)療服務項目、全面落實價格公示制度，規(guī)范醫(yī)用藥品耗材集中招標采購制度及醫(yī)學裝備管理制度。

5、轉變行業(yè)作風，加強文化建設。加強職業(yè)道德教育，強化醫(yī)院文化建設，改進服務作風，落實醫(yī)德醫(yī)風考評制度。

（三）自查自糾階段（2013年5月上旬）

1、各部門、各科室全面、客觀地分析本部門現(xiàn)狀，有計劃、有步驟地根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》逐條進行自查自糾，查漏補缺，力爭做到應得到的分值，就堅決不能丟失。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級評委評審方式，分專業(yè)組進行一次全院達標自查，對醫(yī)院創(chuàng)建工作進行全面考評驗收。根據(jù)自查考評得分情況，進一步補漏補缺。

（四）整改落實階段（2013年5月下旬-6月上旬）

1、各職能部門按照職責分工進行指導、評價和監(jiān)督檢查。

2、各科室按照督查結果認真進行改進。

3、邀請上級醫(yī)院管理專家，對醫(yī)院的創(chuàng)建工作進行指導和評價。對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

（五）自評迎檢階段（2013年6月下旬）

根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版）》的要求，嚴格按照實施細則進行自查評分。

1、各工作組要深入一線，認真督導，加強溝通，嚴格檢查，狠抓落實。

2、創(chuàng)建辦公室采取多種形式，每月通報各創(chuàng)建組和各科室創(chuàng)建工作開展情況。

3、全院職工以良好的神經(jīng)面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功

和精湛的技術，迎接省評審委員會的領導和專家的考核評審。

4、安排好聯(lián)絡人員和接待人員。

五、工作要求

（一）克服松懈思想，切實加強領導。

為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量，確保創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作順利開展，各部門在不斷總結中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎上，克服松懈思想，充分認識開展二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的重大意義，確保二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建成功。

為使醫(yī)院順利通過二級甲等中醫(yī)院等級評審，醫(yī)院將開展“二甲”創(chuàng)建工作先進科室和先進個人評比活動，被評選出的先進科室和先進個人，按照醫(yī)院有關規(guī)定給予表彰獎勵。

（二）突出管理重點，狠抓措施落實。

圍繞持續(xù)改進醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全這個重點，嚴格督導檢查，強化整改責任，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責任人員。創(chuàng)建過程中嚴格實施責任追究制，各司其職，團結協(xié)作，獎懲分明。

（三）加強督導檢查，保持信息暢通。

各科室根據(jù)評審標準，制定計劃，認真落實，做好資料整理與收集，保證資料的準確性和完整性，特別是工作中的重點難點問題，認真分析解決，及時向分管領導匯報。創(chuàng)建工作領導小組每月聽取各組工作匯報，了解工作進度，提出指導意見。

余慶縣中醫(yī)院 2012年10月10日

附件1：

余慶縣中醫(yī)院

關于成立創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院領導小組的通知

組 長：吳本鄂（院長）副組長：陳普慶（副院長）

金宣菊（副院長）

成 員：殷文銀（創(chuàng)建辦主任）

陸永江（辦公室主任）陳虹年（醫(yī)務科主任）

陳高美（護理部主任）

王德平（院感科主任）張 勁（財務科主任）

安國富（藥劑科主任）

附件2：

余慶縣中醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作辦公室（職責分工）

主 任：吳本鄂（負責全面創(chuàng)建工作）

副主任：陳普慶（主抓創(chuàng)建工作。負責臨床科室建設、“治未病”

服務、重點專科建設、醫(yī)療質量、安全等工作）

金宣菊（負責護理、藥事管理、院感等工作）

專職人員：

殷文銀（負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料等工作）

陸永江（負責發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設、醫(yī)院管理，文化建設，醫(yī)院設置、功能和任務，醫(yī)院服務等工作、“治未病”服務）

陳虹年（負責發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設、應急管理、臨床醫(yī)學教育及科 研、病歷質量管理等工作）

陳高美（負責護理管理等工作）

王德平（負責感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理等工作）

附件3：

余慶縣中醫(yī)院

關于成立二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作組的通知

為加強二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作的開展，按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建任務。經(jīng)院辦公會研究，成立七個創(chuàng)建工作組。

1.醫(yī)院管理組 組長: 吳本鄂

成員：陳普慶 金宣菊 殷文銀 陸永江 張勁

主要負責：組織機構和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源和財務管理、應急管理、信息管理。

2.醫(yī)療組 組長:陳普慶 副組長：陳虹年

成員：郭明福 蔡輔貴 尹玉平余通漢 蒲尚喜 鄒吉軍 主要負責：醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、技術水平、應急管理、病歷管理、處方規(guī)范、持續(xù)改進。

3.護理組 組長:金宣菊 副組長：陳高美

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：護理管理、護理安全、技術水平、應急管理、護理文書、健康教育。

4.院感質控組 組長：金宣菊

副組長：王德平韓天祿

成員：田景芬 王春芬 劉若冰 張克會 呂玉瓊 張瑞云 主要負責：醫(yī)院感染管理、消毒藥械管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染應急管理、傳染病管理。

5.藥事組 組長： 金宣菊 副組長：安國富 成員：吳平英 王發(fā)瑜

主要負責：藥劑管理、制劑管理、臨床藥學等。6.醫(yī)技檢查組 組長：陳普慶

副組長：仇家權 韓天祿

主要負責：臨床檢驗、醫(yī)學影像、內窺鏡、輸血管理等。7.后勤安全組 組長：席大明 成員：鄧子健 金明洲

主要負責：總務后勤管理、物資管理、基建管理、安全生產(chǎn)、基礎設施等。

備注：各督導小組具體職責按照《貴州省二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》執(zhí)行。

第四篇：創(chuàng)建“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院工作開展情況

xxxx醫(yī)院

創(chuàng)建“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院工作開展情況

一、醫(yī)院基本情況

xxxx醫(yī)院始建于1956年，是全省建院最早的縣級中醫(yī)醫(yī)院之一。2001年從縣城西正街舊址整體搬遷到現(xiàn)址，醫(yī)院占地面積16000平方米，醫(yī)療業(yè)務用房面積10620平方米，固定資產(chǎn)2176萬元，編制床位200張,實際可開放床位245張。

xxxx醫(yī)院作為我縣的非營利性（政府辦）中醫(yī)醫(yī)療機構，是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)女職工生育保險、工傷保險以及人壽保險、財產(chǎn)保險、交通事故救治定點醫(yī)院，承擔著全縣及周邊縣市區(qū)廣大人民群眾對中醫(yī)醫(yī)療、急救及中醫(yī)藥服務的需求。一直以來，xxxx醫(yī)院始終堅持中醫(yī)醫(yī)院辦院方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中西并重，以病人為中心，一切為了人民群眾的身體健康而恪盡天職。醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學、中醫(yī)預防保健、急救、康復為一體的具有中醫(yī)藥特色的縣級中醫(yī)醫(yī)院。

（一）人才隊伍情況

截止到時目前，我院現(xiàn)有在職職工280人，其中碩士研究生1人，本科61人，大專152人，中專66人。專業(yè)技術人員234人，其中副高級職稱10人，中級職稱54人，初級職稱170人，專業(yè)技術人員占全院在職總人數(shù)的83.6%。院領導班子中醫(yī)類別3人，占院領導班子成員總數(shù)60%。醫(yī)師76人，占專業(yè)技術人員總數(shù)

科室建設需要，購臵了臭氧射頻治療儀、全自動生化分析儀、彩色B超、電子胃鏡、腸鏡、微創(chuàng)系統(tǒng)、多功能麻醉機等高、精、尖各類設備共計20臺件，購臵了腰椎間盤復位儀、骨質疏松治療系統(tǒng)、電腦三維多功能牽引裝臵等中醫(yī)診療設備40臺件。現(xiàn)醫(yī)院各類設備總價值達1360余萬元，目前我院中醫(yī)診療設備共有12類28種，開展中醫(yī)診療項目48種。

(四)醫(yī)療服務能力情況

隨著我院業(yè)務范圍、服務功能、技術水平的不斷擴大與提升，以及新農(nóng)合、醫(yī)保工作的順利開展，醫(yī)院服務半徑、診療范圍也逐漸擴大，現(xiàn)醫(yī)院各科收治病種20余類、共173種疾病。外、骨傷、婦、內、兒、急診、針灸推拿等科室的應急能力和處理急、危、重、疑難病人的綜合能力較強，并獨具中醫(yī)特色。近年來我院還不斷引進新技術、新業(yè)務，大力推廣和開展針灸、火罐、推拿、熏蒸、中藥外敷、刮痧等中醫(yī)特色診療技術，針灸推拿、骨傷科等中醫(yī)藥特色已在當?shù)匦纬捎绊懀瑯I(yè)務量逐年增加，社會效益不斷提高。

總體來說，xxxx醫(yī)院經(jīng)過近六十年來的發(fā)展，內涵建設、醫(yī)院規(guī)模、科室設臵、人員結構、設備設施等相關指標均已達到或超過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的標準要求。

二、創(chuàng)建工作重點

（一）積極采取措施，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

1、充分發(fā)揮縣中醫(yī)醫(yī)院的龍頭作用，建立基層中醫(yī)藥培訓基地，積極開展中醫(yī)藥適宜技術推廣和全縣鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識培

5、積極協(xié)調縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室落實中醫(yī)藥（含配方顆粒）及其診療服務項目提高10%報銷比例政策，保障患者報賬最大化，并在群眾中廣泛宣傳信中醫(yī)、愛中醫(yī)、用中醫(yī)，鼓勵患者就診中醫(yī)藥，切實解決人民群眾“看病貴”問題。

6、推行辯證施護，實施中醫(yī)特色護理。一是結合科室實際情況，分類確定辯證施護病種 17 個，實施 20 余項中醫(yī)特色護理服務，有效開展紅花酒按摩、針灸、拔罐等中醫(yī)護理服務；二是開展中醫(yī)藥健康宣教，在病區(qū)開設中醫(yī)保健知識宣傳欄，免費發(fā)放中醫(yī)藥保健知識宣傳單和健康指導處方；三是制定護理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓計劃，定期開展培訓和考核，近年來，醫(yī)院舉辦中醫(yī)護理知識（技能）競賽6次。

7、落實對口支援工作，2010年對口支援太和鄉(xiāng)衛(wèi)生院，2011年對口金龜鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2012年對口支援湘陰渡鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2013年對口支援黃泥鎮(zhèn)衛(wèi)生院。我院每年長期派駐3名醫(yī)生對對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行知識講座、中醫(yī)適宜技術示范操作、手術、教學查房、危重病歷討論等業(yè)務工作，除上級補助外，醫(yī)院每年還拿出專項經(jīng)費1萬作為基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才培訓基金。

（二）實施人才工程，加強人員培養(yǎng)與培訓

我院人才隊伍建設主要通過三個途徑發(fā)展，一是采取以三基知識理論為核心，利用現(xiàn)有人才資源，加大對西醫(yī)醫(yī)生的中醫(yī)技術培訓及送出去學習的辦法，提高醫(yī)務人員的中醫(yī)藥服務能力。近三年來，醫(yī)院每年投資約5萬余元，先后派出20多名技術骨干參加國家、省級學術會議、中醫(yī)藥知識與技能培訓；二是采取跟

性骨折，大段骨質缺損原骨回植術等高難度手術，小切口髖關節(jié)臵換，鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨骨折等業(yè)務水平不斷提高，業(yè)務量不斷擴大。骨傷科年收治住院病人達1334余人次，年收入達800余萬元。骨傷科對脛腓骨骨折，股骨頸骨折，橈骨下端骨折等疾病的診療形成了完整的診療方案。針灸推拿科于2013年被郴州市衛(wèi)生局列為中醫(yī)類重點?？疲á耦悾剖议_展了中醫(yī)針灸療法治療各種神經(jīng)經(jīng)絡病變，中醫(yī)整脊療法治療各種頸腰綜合癥及脊柱相關性疾病，小金刀療法治療各種慢性軟組織損傷，骶管滴注療法治療各種腰脊椎骨質增生癥、腰突癥，科室年收治住院病人達1282余人次，年收入達420余萬元。針灸推拿科對各種面癱、頸椎病等疾病的診療形成了完整的診療方案，使病人的治愈率得到了大幅度提高。

（四）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥

1、嚴格規(guī)范藥品管理。我院不斷完善藥品管理制度，積極充分發(fā)揮藥事管理委員會的職能，加強對院內藥品的規(guī)范管理，醫(yī)院中成藥、西藥自2010年以來全面實行在湖南省藥品集中招標網(wǎng)進行網(wǎng)上集中采購?？咕幬飮栏癜凑赵谑?、市衛(wèi)生主管部門備案品規(guī)進行采購及規(guī)范使用。麻醉、精神、毒劇、終止妊娠等特殊藥品嚴格按照特殊藥品管理制度進行采購管理。醫(yī)用材料、檢驗試劑按郴州市惠民招標網(wǎng)中標品規(guī)及中標價格進行網(wǎng)上采購。中藥材直接從湖南省松齡堂飲片有限公司采購，減少中間流通環(huán)節(jié)，降低運行成本。醫(yī)院積極配合上級紀檢監(jiān)察部門深入推進治理商業(yè)賄賂專項工作，對供貨公司資質嚴格按照相關要求進行篩

管理制度著手，制訂和匯編了《xxxx醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度》、《xxxx醫(yī)院核心制度匯編手冊》、《科室管理掛鉤績效考核評分細則》等制度；二是抓好各項制度的落實。按照醫(yī)療質量、醫(yī)療安全目標考核評價標準、指標，加強對各科室醫(yī)療質量督查，確保首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診及轉診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病歷討論制度、圍手術期管理制度、查對制度、醫(yī)院感染管理控制制度、病人身份安全確認制度等十八項核心制度的落實；三是規(guī)范醫(yī)療文書書寫，提高病歷、處方書寫質量。組織專業(yè)技術人員認真學習了湖南省衛(wèi)生廳、省中醫(yī)管理局下發(fā)的關于《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質量評價標準》等相關制度，并要求臨床醫(yī)務人員在病歷書寫時嚴格按照規(guī)范要求執(zhí)行?？浦魅巫鳛榭剖业谝回熑稳?，對科室住院病歷全面負責，科室質控員進行環(huán)節(jié)質量控制，做到不合格病歷不出科；對歸檔病歷院質控科逐月逐人隨機抽查，詳細對照標準進行審閱，對存在問題及整改辦法及時予以下發(fā)，并督促各科室及時整改落實。對整改不到位或整改不及時的科室或個人予以經(jīng)濟處罰。醫(yī)院今年還開展了全院性病歷、處方點評工作，明確了點評要求，不定期開展對門診中、西藥房及住院部藥房處方進行點評評價，根據(jù)質量好壞給予相應的獎罰。通過開展規(guī)范醫(yī)療文書書寫、病歷及處方點評等工作，全院醫(yī)療質量得到明顯提高。

2、加強以手術管理為核心的醫(yī)療風險教育，切實落實患者知情和風險告知制度。制訂了關于進一步完善患者就診知情同意書

華人民共和國傳染病防治法》等政策法規(guī)，加強傳染病網(wǎng)絡直報工作，規(guī)范結核病轉診治療。二是做好院內感染監(jiān)測。每月由專人對重點科室環(huán)境衛(wèi)生等五項指標進行監(jiān)測，對其他科室不定期檢查，嚴格規(guī)范手術器械的清洗、消毒和保養(yǎng)，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。三是將醫(yī)院感染知識培訓納入工作重點，落實在崗前培訓和日?？己斯ぷ髦?，以增強醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。四是做好醫(yī)療廢物的管理工作，醫(yī)院由專人定期督查科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送，杜絕泄漏事件，有效地防止了醫(yī)院內感染的發(fā)生。

（六）夯實基礎護理，推進優(yōu)質護理服務示范工程

1、開展以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題的優(yōu)質護理服務活動，醫(yī)院以優(yōu)質護理服務示范病房為平臺，為病人提供更細致更貼心的護理服務，優(yōu)質護理服務病房覆蓋率為66.70%，在活動中充分體現(xiàn)中醫(yī)護理服務的特色優(yōu)勢，在日常護理工作中，鼓勵護士積極應用中醫(yī)特色護理措施對病人實施護理和健康教育，責任護士還經(jīng)常對出院病人進行回訪，在護理部對住院病人的民意調查中，病人對護理工作的滿意度是肯定的，滿意率均在96.5%以上。

2、大力推行中醫(yī)護理技術。近年來，我院根據(jù)制定的21種科室優(yōu)勢病種中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)特色康復及健康教育指導，要求護士在交班報告和護理記錄中應用中醫(yī)術語，在日常護理工作中積極運用中醫(yī)藥知識對病人進行辨證施護，并將學習和落實情況作為護理質量檢查考核內容。護理日常工作中大力推行中醫(yī)護

了中醫(yī)藥文化宣傳展板，以宣傳和介紹中醫(yī)適宜技術，中醫(yī)養(yǎng)生保健常識等為主。對主要就診場所進行了精心裝飾，并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)藥文化建設核心價值體系、行為規(guī)范體系、環(huán)境形象建設及中醫(yī)藥文化知識、中華名醫(yī)、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句、醫(yī)院管理格言等字畫牌匾，竭力彰顯傳統(tǒng)中醫(yī)內涵。

4、統(tǒng)一制作安裝了人才薈萃（學科帶頭人）宣傳欄、醫(yī)院簡介欄、科室健教宣傳欄、特色專科醫(yī)師簡介、中醫(yī)常用術語及中醫(yī)病名與西醫(yī)病名對照表等。

5、憑借開展“中醫(yī)體質辨識”、“冬病夏治”、“治未病講座”等活動，傳播和普及中醫(yī)藥文化與中醫(yī)預防保健知識。

6、充分發(fā)揮媒體效應。利用報刊、電視等新聞媒體陣地，及時發(fā)布醫(yī)院相關信息，同縣廣播電視臺合制了《xxxx醫(yī)院形象宣傳片》。永興電視臺、《永興手機報》專題報道工作信息10余篇次，努力擴大醫(yī)院社會影響力與認知度。

（八）理清工作思路，全面規(guī)范醫(yī)院管理

1、健全制度，創(chuàng)新舉措。院領導帶頭并組織全院干部職工認真學習相關法律法規(guī)及國家中醫(yī)藥政策，修訂、健全、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度和工作人員崗位職責。醫(yī)院嚴格按照執(zhí)業(yè)許可證診療科目執(zhí)業(yè)，及時變更注冊了新調入人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，醫(yī)務人員嚴格實行持證上崗制度，對新分配、新調入人員實行崗前培訓、輪轉考核制度，要求全院專業(yè)技術人員依法執(zhí)業(yè)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，為此，我們整理印制了《xxxx醫(yī)院規(guī)章制度匯編》、《xxxx醫(yī)院管理方案》、《xxxx醫(yī)院崗位職責》等內

法和財務監(jiān)管措施，控制醫(yī)療服務費用，降低醫(yī)療成本，減輕病人經(jīng)濟負擔，不斷提高財務管理水平。醫(yī)院醫(yī)療收費嚴格執(zhí)行《湖南省醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費標準》規(guī)定，新開展的檢查項目收費標準均請示物價部門批準，并公開上墻，增強服務透明度，自覺接受廣大群眾的監(jiān)督。今年為了進一步完善分配激勵機制，提高全院干部職工的工作積極性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，降低藥品比例，優(yōu)化收入結構，促進醫(yī)院快速發(fā)展，根據(jù)國家《關于公立醫(yī)院改革的指導意見》，結合醫(yī)院實際情況，制定了《xxxx醫(yī)院績效分配方案》。

（九）深化后勤服務與管理，營造良好就醫(yī)環(huán)境

1、建立健全醫(yī)院后勤物資（設施）采購審批制度、領用管理制度、報損報批制度和賠償制度，堅持“誰申請、誰使用、誰負責”的原則，實行計劃采購并對特殊物資實行限量采購。

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優(yōu)化服務流程，設立了醫(yī)院導診、咨詢服務及病人綠色通道，有效解決了病人就診及危急重癥患者就診轉診等候的問題，同時也極大地緩解了臨床醫(yī)務人員的工作強度。

3、增添系列便民設施，如在院內公共區(qū)域放臵輪椅、針線盒、中藥免煎、微波爐免費使用等設施，深受患者及其陪護人員稱贊。

4、積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務社會化管理模式，院內環(huán)境井然有序、衛(wèi)生清潔、住院舒適、安全和諧，得到了廣大患者及家屬的好評。

（十）加大硬件投入，提升綜合服務能力

建工作總格局。

（二）宣傳發(fā)動，全員參與。我院提出“轉觀念促發(fā)展、抓管理強內涵、創(chuàng)二甲升檔次、用特色樹品牌”的創(chuàng)建口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、醫(yī)護誓師大會、創(chuàng)建工作推進會。醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組分別與各科室主任、護士長簽訂了《創(chuàng)建目標責任書》，并定期召開創(chuàng)建工作專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自創(chuàng)建工作啟動以來，醫(yī)院干部職工工作熱情高漲，上下聯(lián)動、人人支持、個個參與，確保了創(chuàng)建工作有序推進。

（三）制定方案，把握標準。按照國家中醫(yī)藥管理局關于《中醫(yī)醫(yī)院管理年活動評價指南》和《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》要求，我院制定了xxxx醫(yī)院《醫(yī)院管理年活動實施方案》和《創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案》，印發(fā)了《創(chuàng)建工作職責任務分解表》、《創(chuàng)建目錄》與《創(chuàng)建統(tǒng)計指標》對創(chuàng)建任務進行層層分解，落實責任領導、責任科室、責任人員，做到內容明確、標準統(tǒng)一、目標一致。

（四）立足實際，促進創(chuàng)建。針對醫(yī)院實際，我院把創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)院管理年活動”相結合，全面規(guī)范醫(yī)院管理；與“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“黨的群眾路線教育實踐活動”相結合，全面提升醫(yī)院服務功能；與“三好一滿意”活動相結合，全面落實“十項便民惠民”措施。醫(yī)院認真踐行科學發(fā)展觀，不唯創(chuàng)建而創(chuàng)建，在創(chuàng)建中求規(guī)范，在規(guī)范中促進發(fā)展。

（五）真抓實干，務求實效。院領導班子將日常督導和持續(xù)

方比例32.24%，發(fā)表省級、國家級論文共15篇，縣級科研項目1項。

醫(yī)院創(chuàng)建工作所取得的成績，是院領導班子緊緊依靠和團結全院干部職工發(fā)揚“大醫(yī)精誠、獻身岐黃”精神的結果，得益于廣大患者給予的最充分信任，得益于醫(yī)院歷屆領導奠定的堅實基礎，得益于各級各部門及社會各界人士的關心與厚愛，歸功于省、市、縣業(yè)務主管部門的鼎力支持，歸功于縣委、縣人大、縣政府、縣政協(xié)的高度重視與正確領導。

第五篇：二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作總結

二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作總結

一、合理規(guī)劃，有效推進，重點工作順利完成（一）業(yè)務指標完成情況

20**年業(yè)務總收入萬元，比去年同期增長%，門診人次，增長%。出院人次，增長；

出院均次費用元，降低%。手術例，增長%；

藥占比（不含中草藥），降低%；

每百元衛(wèi)生耗材元，降低%。

（二）加強自身建設，不斷提高醫(yī)療服務能力

開展新技術、新業(yè)務。先后開展了高難度髖膝關節(jié)置換手術、關節(jié)鏡手術、乳腺腫瘤根治術、腹腔鏡手術、皮瓣修復術、經(jīng)尿道前列腺電切術、鈥激光碎石術等多項高難手術，醫(yī)療服務能力得到大幅提升。

推進醫(yī)院學科建設，助推醫(yī)院快速發(fā)展。骨科進一步細化，普外科向微創(chuàng)外科發(fā)展，加強健康體檢水平。

加強人才隊伍建設，提高醫(yī)療服務水平。招聘本科畢業(yè)生8名，組織院內業(yè)務學習20余次，安排兩名醫(yī)師參加住院醫(yī)師化培訓，***人外出進修。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，推進中醫(yī)藥發(fā)展步伐

以醫(yī)院評審為契機，以評促建，不斷完善各項制度；

發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢；

推廣應用中醫(yī)藥適宜技術16種。承擔我縣基層骨干及鄉(xiāng)醫(yī)適宜技術培訓考核。

（四）圍繞中心，真抓實干，各項工作全面推進

進一步優(yōu)化績效方案。購置了高檔彩超、關節(jié)鏡、c型臂等設備，改善就診環(huán)境。開展出院病人滿意度回訪。回訪病人2***人次，回訪率**%，收到表揚信32封，錦旗21面，患者滿意度達98％。

二、存在主要問題

醫(yī)院的品牌、中醫(yī)特色不明顯，競爭力不強。基礎設施差，設備陳舊，人員工資支出較大，人才的引進和培養(yǎng)力度小，醫(yī)保政策對中醫(yī)醫(yī)院傾斜力度差。

三、下一步工作打算

（一）按照《二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標準》進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，確保我院順利通過“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審。

（二）持續(xù)加強學科建設。力爭建設1-2個市級重點?？啤?/p>

（三）加大人才培養(yǎng)與引進力度。引進高層次人才***名。

（四）購置高端診療設備。

（五）加強門急診建設，提高急危重癥救治能力。

（六）加強中醫(yī)醫(yī)院服務能力標準建設。

（七）病人滿意度回訪。