第一篇：文檔二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則所需規(guī)章制度和材料

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則所需資料第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施1.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略 要求：體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。2.中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 要求：體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，能提供原始資料，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施得到落實(shí)。有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。3.醫(yī)院年度工作計(jì)劃（3 年）要求：能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。并按年度定期評(píng)價(jià)。有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。有中醫(yī)對(duì)口支援工作相關(guān)內(nèi)容及相關(guān)鼓勵(lì)措施。有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。4.發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度 要求：制度完善、系統(tǒng)，單獨(dú)列出。5.科室綜合考核目標(biāo)、績(jī)效工資管理、科室分配方案 要求：科室綜合考核目標(biāo)中有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)并且實(shí)施落實(shí)，績(jī)效工資管理將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。6.中醫(yī)對(duì)口支援工作計(jì)劃及制度 要求：納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制或納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有確定的對(duì)口支援單位，有具體的鼓勵(lì)措施，有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作；按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會(huì)議、開展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作第二章 隊(duì)伍建設(shè)

1、各科人員配備情況 要求：中醫(yī)藥人員占 602、中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 要求：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

3、重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制 要求：醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。

4、師承教育計(jì)劃和具體措施。要求：開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。

5、醫(yī)師定期考核工作計(jì)劃及制度 要求：根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。

6、中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度 要求：中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100。開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。

7、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案 要求：建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整，考評(píng)有中醫(yī)藥內(nèi)容。第三章 臨床科室建設(shè)

1、醫(yī)院臨床科室列表 要求：臨床科室≥5 個(gè)內(nèi)科、外科等，醫(yī)技科室≥3 個(gè)，醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三??，不得出現(xiàn)其他命名。醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。

2、門診、急診、病房設(shè)置、設(shè)施清單 要求：門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。

3、各科人員結(jié)構(gòu)表 要求：人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

4、各科中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目清單 要求：按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

5、各科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案 要求：在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少 3 個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）齊全。

6、各科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況分析報(bào)告、年度總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、優(yōu)化方案。要求：定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施，總結(jié)、分析、評(píng)估到位，優(yōu)化方案可行。

7、各科臨床路徑實(shí)施方案、路徑表單、定期統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告 要求：醫(yī)院至少 3 個(gè)以上科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

8、中醫(yī)病歷每月檢查記錄 要求：按照病歷相關(guān)評(píng)分表進(jìn)行

9、門診處方每月檢查記錄 要求：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。門診中成藥使用劑量、用法正確。中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50。

10、各科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷 要求：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確

性不斷提高?？剖邑?fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人必須 100掌握。

11、醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備清單 要求：中醫(yī)診療設(shè)備配置達(dá) 8 類，20 種，設(shè)備正常使用，至少分屬 3 個(gè)科室

12、醫(yī)院開展的中醫(yī)診療項(xiàng)目清單 要求：開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40 種。

13、各科采用非藥物治療門診人次表 要求：采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0。

14、開設(shè)中醫(yī)綜合治療室科室名單 要求：設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

15、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑名單 要求：常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5 種。第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1、醫(yī)院重點(diǎn)?？魄闆r（床位、設(shè)備、人員情況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）列表 要求：地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。? 個(gè)。?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20 張。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。中醫(yī)治療率≥60，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70。?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。

2、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃 要求：按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容完整

3、重點(diǎn)?？颇甓裙ぷ饔?jì)劃（3 年）要求：制定年度重點(diǎn)專科工作計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。內(nèi)容與發(fā)展規(guī)劃相符。

4、重點(diǎn)?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（3年）要求：制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。并有落實(shí)措施的相關(guān)證據(jù)

5、各重點(diǎn)?？苾?yōu)勢(shì)病種列表 要求：確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。

6、各重點(diǎn)專科優(yōu)勢(shì)病種和常見病種診療方案 要求：不低于 3 個(gè)病種診療方案，方案體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）齊全。醫(yī)師掌握本科診療方案，診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

7、優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)報(bào)告（3 年）要求：定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。

8、專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃 要求：有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。

9、重點(diǎn)?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)思想、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)材料 要求：專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料。名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在?？婆R床中得到應(yīng)用。

10、?？圃\療技術(shù)及特色療法列表、各項(xiàng)技術(shù)、療法操作規(guī)范 要求：至少有 3 項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法。

11、?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃 要求：制定?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施。第五章 中藥藥事管理

1、醫(yī)院藥事委員會(huì)成員名單、會(huì)議記錄（前 3 年）要求：醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

2、中藥房基本情況表 要求：設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。

3、中藥房人員列表 要求：中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

4、中藥房在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃 要求：制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。

5、中藥飲片采購制度 要求：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，采購制度完善。

6、對(duì)飲片供應(yīng)商的定期評(píng)估報(bào)告 要求：供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄完善

7、中藥飲片驗(yàn)收管理制度 要求：中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。

8、中藥飲片儲(chǔ)存管理制度 要求：中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。中藥飲片無變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象；設(shè)施條件完善，養(yǎng)護(hù)記錄完整。

9、毒性中藥飲片管理制度 要求：毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，賬

物相符，含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑符合規(guī)定。

10、中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范 要求：建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100，每劑重量誤差應(yīng)在±5以內(nèi)。

11、小包裝中藥飲片規(guī)格名錄 要求：按要求積極使用小包裝中藥飲片，不少于 300 種，臨床實(shí)際使用。

12、煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序 要求：有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。

13、煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)記錄 要求：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作到位

14、煎藥室清潔消毒規(guī)程和每日清潔記錄 要求：煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。消毒記錄和每日清潔記錄完整。

15、煎藥操作規(guī)范流程及煎藥操作記錄 要求：煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于 30 分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。

16、中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付表 要求：中藥飲片調(diào)劑給付符合規(guī)定，中藥房工作人員全部掌握

17、中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度 要求：建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和，定期對(duì)中藥安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估

18、中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度、記錄本 要求：建立中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。

19、中藥處方評(píng)價(jià)制度及記錄 要求：定期開展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。評(píng)價(jià)內(nèi)容完善，并公布評(píng)價(jià)結(jié)果。20、中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育材料 要求：對(duì)患者開展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。第六章 中醫(yī)護(hù)理

1、落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》工作計(jì)劃 要求：制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。措施切實(shí)落實(shí)。

2、護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé) 要求：護(hù)理管理部門的職能明確；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)明確。

3、病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)情況表 要求：病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到 0.4:1 的要求。

4、護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃 要求：制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，計(jì)劃中體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容。

5、護(hù)理人員技術(shù)檔案 要求：護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃得到落實(shí)，原始資料記錄全面，培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)符合要求。

6、護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能考核成績(jī)表 要求：按照護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃定期考核。

7、各科室開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)名稱列表、操作規(guī)范及相關(guān)記錄 要求：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于 2 項(xiàng)。護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

8、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作制度及相關(guān)評(píng)價(jià)記錄 要求：開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，記錄完整

9、護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)制度及會(huì)議記錄 要求：建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位，并定期（至少每年 1 次）召開會(huì)議。

10、各科常見病、多發(fā)病、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 要求：制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。每個(gè)病區(qū)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于 2 個(gè)，護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

11、?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理常規(guī) 要求：積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

12、?？茷榛颊咛峁┚哂兄嗅t(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)的相關(guān)材料。要求：護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，患者切實(shí)知曉。（需要做患者訪談）

13、各科入院評(píng)估表 要求：在入院評(píng)估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。

14、護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)考核成績(jī)表 要求：按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分必須≥90 分。第七章 文化建設(shè)

1、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)會(huì)議記錄 要求：貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。

2、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案 要求：制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。

3、醫(yī)院宗旨 要求：醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。

4、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略 要求：醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。

5、醫(yī)院院訓(xùn) 要求：院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。

6、醫(yī)師診療行為規(guī)范 要求：醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用。

7、醫(yī)院?jiǎn)T工言語儀表規(guī)范 要求：醫(yī)院?jiǎn)T工言語儀表符合規(guī)范要求。

8、醫(yī)院特定禮儀 要求：具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。

9、醫(yī)院規(guī)章制度 要求：制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度并開展培訓(xùn)。

10、醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè) 要求：制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)并開展培訓(xùn)。

11、醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)實(shí)施方案 要求：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。第八章 “治未病”服務(wù)

1、發(fā)展“治未病”服務(wù)工作

計(jì)劃 要求：醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。

2、“治未病”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)方案 要求：具有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

3、“治未病”科人員配備情況列表 要求：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于 4人，中醫(yī)類別人員≥70，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

4、“治未病”科設(shè)備清單 要求：設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。

5、“治未病”科工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。要求：建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。制度、規(guī)范齊全。

6、“治未病”科工作流程表 要求：提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。

7、健康管理數(shù)據(jù)庫相關(guān)材料 要求：建立健康管理數(shù)據(jù)庫，能提供原始材料。

8、中醫(yī)體檢技術(shù)規(guī)范 要求：開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，體檢和評(píng)估到位

9、“治未病”干預(yù)服務(wù)相關(guān)材料 要求：提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）

10、“治未病”服務(wù)技術(shù)列表及技術(shù)規(guī)范 要求：積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5 項(xiàng)。技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分 綜合服務(wù)功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

1、醫(yī)院服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施 要求：醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2、醫(yī)院完成的社會(huì)公益性項(xiàng)目及公益性活動(dòng)相關(guān)資料 要求：參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目，開展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）等。

3、醫(yī)院基本情況表 要求：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院服務(wù)

1、醫(yī)院改善診療環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量管理制度 要求：改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

2、保護(hù)患者的隱私管理制度 要求：有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

3、支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的相關(guān)規(guī)定 要求：有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施

4、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn) 要求：完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).5、雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程 要求：制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行得力

6、平均住院日統(tǒng)計(jì)資料（前 3 年）要求：評(píng)審前 3 年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。

7、首診負(fù)責(zé)制、急?；颊邠尵戎贫取?huì)診制度 要求：有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。需急診會(huì)診患者在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診的比例達(dá)到 95以上。

8、急診綠色通道管理規(guī)范 要求：建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”

9、重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范 要求：建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

10、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定 要求：有急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定

11、病情告知制度、自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目告知制度 要求：建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。

12、尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)規(guī)定 要求：尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰

13、首訴負(fù)責(zé)制度 要求：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

14、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)技術(shù)性文件 要求：為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

15、院內(nèi)禁煙相關(guān)規(guī)定 要求：執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。有相關(guān)計(jì)劃和具體措施，設(shè)立禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，三、應(yīng)急管理

1、主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查記錄及總結(jié)分析 要求：根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，門診、住院診療信息登記完整。

2、持續(xù)改進(jìn)傳染病管理的相關(guān)措施 要求：持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

3、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案 要求：遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的.

第二篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則所需規(guī)章制度和材料

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則所需資料

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1.醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略

要求：體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。2.中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃

要求：體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，能提供原始資料，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施得到落實(shí)。有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。

3.醫(yī)院工作計(jì)劃（3年）

要求：能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。并按定期評(píng)價(jià)。有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。有中醫(yī)對(duì)口支援工作相關(guān)內(nèi)容及相關(guān)鼓勵(lì)措施。有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。4.發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度 要求：制度完善、系統(tǒng)，單獨(dú)列出。

5.科室綜合考核目標(biāo)、績(jī)效工資管理、科室分配方案

要求：科室綜合考核目標(biāo)中有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)并且實(shí)施落實(shí)，績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。6.中醫(yī)對(duì)口支援工作計(jì)劃及制度

要求：納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制或納入醫(yī)院工作計(jì)劃，有確定的對(duì)口支援單位，有具體的鼓勵(lì)措施，有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作；按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會(huì)議、開展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作

第二章 隊(duì)伍建設(shè)

1、各科人員配備情況

要求：中醫(yī)藥人員占60%

2、中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃

要求：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。

3、重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制

要求：醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。

4、師承教育計(jì)劃和具體措施。

要求：開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。

5、醫(yī)師定期考核工作計(jì)劃及制度

要求：根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。

6、中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)制度

要求：中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。

7、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案

要求：建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整，考評(píng)有中醫(yī)藥內(nèi)容。

第三章

臨床科室建設(shè)

1、醫(yī)院臨床科室列表

要求：臨床科室≥5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個(gè)，醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三??，不得出現(xiàn)其他命名。醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。

2、門診、急診、病房設(shè)置、設(shè)施清單

要求：門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。

3、各科人員結(jié)構(gòu)表

要求：人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。

4、各科中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目清單

要求：按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。

5、各科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案

要求：在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）齊全。

6、各科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況分析報(bào)告、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、優(yōu)化方案。

要求：定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施，總結(jié)、分析、評(píng)估到位，優(yōu)化方案可行。

7、各科臨床路徑實(shí)施方案、路徑表單、定期統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告

要求：醫(yī)院至少3個(gè)以上科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

8、中醫(yī)病歷每月檢查記錄

要求：按照病歷相關(guān)評(píng)分表進(jìn)行

9、門診處方每月檢查記錄

要求：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。門診中成藥使用劑量、用法正確。中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

10、各科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷

要求：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高?？剖邑?fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人必須100%掌握。

11、醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備清單

要求：中醫(yī)診療設(shè)備配置達(dá)8類，20種，設(shè)備正常使用，至少分屬3個(gè)科室

12、醫(yī)院開展的中醫(yī)診療項(xiàng)目清單

要求：開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。

13、各科采用非藥物治療門診人次表

要求：采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

14、開設(shè)中醫(yī)綜合治療室科室名單

要求：設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

15、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑名單

要求：常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。

第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

1、醫(yī)院重點(diǎn)專科情況（床位、設(shè)備、人員情況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）列表

要求：地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?個(gè)。?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。

2、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃

要求：按照要求制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容完整

3、重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃（3年）

要求：制定重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。內(nèi)容與發(fā)展規(guī)劃相符。

4、重點(diǎn)專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（3年）

要求：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。并有落實(shí)措施的相關(guān)證據(jù)

5、各重點(diǎn)?？苾?yōu)勢(shì)病種列表

要求：確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。

6、各重點(diǎn)?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種診療方案

要求：不低于3個(gè)病種診療方案，方案體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）齊全。醫(yī)師掌握本科診療方案，診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

7、優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)報(bào)告（3年）

要求：定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。

8、專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃

要求：有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。

9、重點(diǎn)?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)思想、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)材料

要求：?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料。名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在?？婆R床中得到應(yīng)用。

10、專科診療技術(shù)及特色療法列表、各項(xiàng)技術(shù)、療法操作規(guī)范

要求：至少有3項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法。

11、?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃

要求：制定?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施。

第五章 中藥藥事管理

1、醫(yī)院藥事委員會(huì)成員名單、會(huì)議記錄（前3年）

要求：醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

2、中藥房基本情況表

要求：設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。

3、中藥房人員列表

要求：中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。中藥房負(fù)責(zé)人中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

4、中藥房在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃

要求：制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。

5、中藥飲片采購制度

要求：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，采購制度完善。

6、對(duì)飲片供應(yīng)商的定期評(píng)估報(bào)告

要求：供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄完善

7、中藥飲片驗(yàn)收管理制度

要求：中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。

8、中藥飲片儲(chǔ)存管理制度

要求：中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。中藥飲片無變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象；設(shè)施條件完善，養(yǎng)護(hù)記錄完整。

9、毒性中藥飲片管理制度

要求：毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，賬物相符，含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑符合規(guī)定。

10、中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范

要求：建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

11、小包裝中藥飲片規(guī)格名錄

要求：按要求積極使用小包裝中藥飲片，不少于300種，臨床實(shí)際使用。

12、煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序

要求：有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。

13、煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)記錄

要求：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作到位

14、煎藥室清潔消毒規(guī)程和每日清潔記錄

要求：煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。消毒記錄和每日清潔記錄完整。

15、煎藥操作規(guī)范流程及煎藥操作記錄

要求：煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。

16、中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付表

要求：中藥飲片調(diào)劑給付符合規(guī)定，中藥房工作人員全部掌握

17、中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度

要求：建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和，定期對(duì)中藥安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估

18、中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度、記錄本

要求：建立中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。

19、中藥處方評(píng)價(jià)制度及記錄

要求：定期開展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。評(píng)價(jià)內(nèi)容完善，并公布評(píng)價(jià)結(jié)果。

20、中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育材料

要求：對(duì)患者開展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。第六章 中醫(yī)護(hù)理

1、落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》工作計(jì)劃

要求：制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。措施切實(shí)落實(shí)。

2、護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)

要求：護(hù)理管理部門的職能明確；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)明確。

3、病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)情況表

要求：病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

4、護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃

要求：制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，計(jì)劃中體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容。

5、護(hù)理人員技術(shù)檔案

要求：護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃得到落實(shí)，原始資料記錄全面，培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)符合要求。

6、護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能考核成績(jī)表

要求：按照護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃定期考核。

7、各科室開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)名稱列表、操作規(guī)范及相關(guān)記錄

要求：科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

8、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作制度及相關(guān)評(píng)價(jià)記錄

要求：開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，記錄完整

9、護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)制度及會(huì)議記錄

要求：建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位，并定期（至少每年1次）召開會(huì)議。

10、各科常見病、多發(fā)病、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

要求：制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。每個(gè)病區(qū)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于2個(gè)，護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

11、專科中醫(yī)特色護(hù)理常規(guī)

要求：積極開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

12、專科為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)的相關(guān)材料。

要求：護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，患者切實(shí)知曉。（需要做患者訪談）

13、各科入院評(píng)估表

要求：在入院評(píng)估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。

14、護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)考核成績(jī)表

要求：按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分必須≥90分。

第七章 文化建設(shè)

1、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)會(huì)議記錄

要求：貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。

2、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案

要求：制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。

3、醫(yī)院宗旨

要求：醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。

4、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略

要求：醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。

5、醫(yī)院院訓(xùn)

要求：院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。

6、醫(yī)師診療行為規(guī)范

要求：醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用。

7、醫(yī)院?jiǎn)T工言語儀表規(guī)范

要求：醫(yī)院?jiǎn)T工言語儀表符合規(guī)范要求。

8、醫(yī)院特定禮儀

要求：具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。

9、醫(yī)院規(guī)章制度

要求：制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度并開展培訓(xùn)。

10、醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)

要求：制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)并開展培訓(xùn)。

11、醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)實(shí)施方案

要求：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

第八章 “治未病”服務(wù)

1、發(fā)展“治未病”服務(wù)工作計(jì)劃

要求：醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。

2、“治未病”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)方案

要求：具有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

3、“治未病”科人員配備情況列表

要求：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

4、“治未病”科設(shè)備清單

要求：設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。

5、“治未病”科工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。

要求：建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。制度、規(guī)范齊全。

6、“治未病”科工作流程表

要求：提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。

7、健康管理數(shù)據(jù)庫相關(guān)材料

要求：建立健康管理數(shù)據(jù)庫，能提供原始材料。

8、中醫(yī)體檢技術(shù)規(guī)范

要求：開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，體檢和評(píng)估到位

9、“治未病”干預(yù)服務(wù)相關(guān)材料

要求：提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）

10、“治未病”服務(wù)技術(shù)列表及技術(shù)規(guī)范

要求：積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

1、醫(yī)院服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施

要求：醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

2、醫(yī)院完成的社會(huì)公益性項(xiàng)目及公益性活動(dòng)相關(guān)資料

要求：參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目，開展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）等。

3、醫(yī)院基本情況表

要求：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院服務(wù)

1、醫(yī)院改善診療環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量管理制度

要求：改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

2、保護(hù)患者的隱私管理制度

要求：有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

3、支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的相關(guān)規(guī)定

要求：有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施

4、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)

要求：完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn).5、雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程

要求：制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行得力

6、平均住院日統(tǒng)計(jì)資料（前3年）

要求：評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。

7、首診負(fù)責(zé)制、急?；颊邠尵戎贫?、會(huì)診制度 要求：有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診的比例達(dá)到95%以上。

8、急診綠色通道管理規(guī)范

要求：建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”

9、重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范

要求：建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

10、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定

要求：有急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定

11、病情告知制度、自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目告知制度

要求：建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。

12、尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)規(guī)定

要求：尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰

13、首訴負(fù)責(zé)制度

要求：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

14、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)技術(shù)性文件

要求：為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

15、院內(nèi)禁煙相關(guān)規(guī)定

要求：執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。有相關(guān)計(jì)劃和具體措施，設(shè)立禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，三、應(yīng)急管理

1、主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查記錄及總結(jié)分析

要求：根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，門診、住院診療信息登記完整。

2、持續(xù)改進(jìn)傳染病管理的相關(guān)措施

要求：持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

3、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案

要求：遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

4、突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案

要求：醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。

5、參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料

要求：參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料完整，記錄規(guī)范。

6、醫(yī)院總值班職責(zé)及應(yīng)急處理流程

要求：有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

7、各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)

要求：有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單

要求：醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。

9、醫(yī)院院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制

要求：有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

10、應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍成員名單

要求：有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。

11、院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略及各類應(yīng)急預(yù)案

要求：明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，（火災(zāi)、地震、醫(yī)鬧等）建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

12、醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)組成

要求：建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制完備

13、安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃

要求：醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

14、各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練記錄

要求：醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。

四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案、保障措施

要求：承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

2、醫(yī)學(xué)院校學(xué)生中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)相關(guān)資料

要求：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)，或承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。

3、衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度

要求：有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

4、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法

要求：有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

第二章 患者安全

1、查對(duì)制度

要求：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

2、就診患者唯一標(biāo)識(shí)制度

要求：對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。病歷信息準(zhǔn)確

3、轉(zhuǎn)科交接登記制度及患者識(shí)別措施 要求：完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。明確交接程序和身份識(shí)別措施，交接記錄完整。

4、手術(shù)安全核查制度

要求：確立手術(shù)安全核查制度，切實(shí)執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

要求：制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，記錄完整，6、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)部位標(biāo)示工作流程

要求：建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。醫(yī)生必須了解相關(guān)制度和流程，7、臨床“危急值”報(bào)告制度

要求：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

8、臨床“危急值”處理記錄

要求：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

8、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、工作流程

要求：建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。醫(yī)師熟悉相關(guān)制度和工作流程。

9、患者意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程

要求：制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。

10、患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

要求：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

11、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

要求：有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，每個(gè)護(hù)士必須了解掌握。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

1、醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

要求：院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

2、醫(yī)院質(zhì)量管理組織名單、質(zhì)量管理記錄

要求：建立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程。

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案

要求：建立醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，有詳實(shí)考核評(píng)價(jià)記錄。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)管理資料、審批管理流程。

要求：依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

2、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理制度

要求：制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批，無未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。一類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)上級(jí)部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)。

3、醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度

要求：制定監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，二、三類醫(yī)療技術(shù)提交臨床應(yīng)用情況報(bào)告；建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

要求：有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。

5、新技術(shù)保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

要求：在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、新技術(shù)檔案資料

要求：制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)備設(shè)施、服務(wù)項(xiàng)目清單

要求：臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。

2、醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議、質(zhì)量保證條款

要求：對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。

3、微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況資料

要求：微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院感控制及合理用藥能夠提供充分支持

4、實(shí)驗(yàn)室24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)制度

要求：提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

5、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程、安全記錄

要求：有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程，有相關(guān)安全記錄。

6、實(shí)驗(yàn)室安全培訓(xùn)記錄

要求：開展實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程的相關(guān)培訓(xùn)

7、檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理制度

要求：檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

8、檢驗(yàn)設(shè)備、試劑、校準(zhǔn)品相關(guān)證件資料

要求：檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全，在有效期內(nèi)，校準(zhǔn)品符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)

9、實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)平面示意圖

要求：驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染，分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志

10、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作流程

要求：有符合實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度的相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，工作流程合理，避免交叉污染。

11、根據(jù)不同工作性質(zhì)制定的防護(hù)方案

要求：實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。

12、各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案

要求：實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施。

13、職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。

要求：登記記錄完備，詳細(xì)記錄處理過程。

14、針對(duì)不同情況的消毒措施列表及消毒記錄。

要求：實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。

15、各種消毒用品有效性的定期監(jiān)控記錄

要求：定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。

16、化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度

要求：有化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度并落實(shí)。

17、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程和登記記錄

要求：實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程符合要求，登記記錄完善。

18、檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)人員名單

要求：由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。

19、檢驗(yàn)報(bào)告審核制度

要求：按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。

20、室內(nèi)質(zhì)控、室間比對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作資料

要求：必須開展室內(nèi)質(zhì)控或參加室間比對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作、所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。

21、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組名單

要求：成立質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量管理工作。

22、質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)

要求：制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。

23、實(shí)驗(yàn)室poct項(xiàng)目列表

要求：開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施平面示意圖

要求：醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目、《放射診療許可證》

要求：醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。

3、醫(yī)學(xué)影像科值班制度

要求：X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。

4、醫(yī)學(xué)影像科人員名單

要求：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，其他人員資質(zhì)合格。

5、醫(yī)學(xué)影像科服務(wù)項(xiàng)目列表、臨床科室聯(lián)系資料

要求：服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

4、緊急意外搶救預(yù)案

要求：科室緊急意外搶救預(yù)案。

5、臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程

要求：有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

6、緊急意外搶救藥品器材清單

要求：科室有必要的緊急意外搶救藥品器材。

7、科室人員緊急搶救能力培訓(xùn)考核資料

要求：科室相關(guān)人員具備緊急搶救能力。

8、醫(yī)學(xué)影像科工作制度、崗位職責(zé)

要求：建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，員工知曉本崗位職責(zé)。

9、醫(yī)學(xué)影像科技術(shù)操作規(guī)范

要求：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。

10、質(zhì)量控制記錄

要求：開展質(zhì)量控制。

11、定期校正和維護(hù)記錄、設(shè)備運(yùn)行完好率

要求：定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

12、圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)相關(guān)記錄

要求：采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。有評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

13、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告審核制度與流程

要求：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求。

14、疑難病例分析與讀片制度

要求：定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，并有相關(guān)會(huì)議記錄

15、重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度

要求：有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度并落實(shí)。

16、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度及檢測(cè)記錄

要求：制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度并定期檢測(cè)。

17、放射安全管理制度

要求：制定放射安全管理制度并落實(shí)

18、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)制度

要求：有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

19、環(huán)境評(píng)估合格資料

要求：醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序

要求：制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。

2、患者病情評(píng)估制度、病情評(píng)估表

要求：根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

3、術(shù)前討論制度

要求：根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃或方案記錄明確；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄齊全。

3、患者知情同意管理制度與程序

要求：落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。制度（談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等）完善。

18、重大手術(shù)報(bào)告審批制度。

要求：有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度。在需報(bào)告審批的手術(shù)目錄中的手術(shù)做到100%通過審批。

19、需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄

要求：制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

19、急診手術(shù)管理制度、急診手術(shù)流程圖、急診手術(shù)綠色通道示意圖

要求：有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

20、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度。

要求：手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

21、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查規(guī)定與流程

要求：手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程，腫瘤手術(shù)離體組織必須100%做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。

22、送外院病理協(xié)議和工作機(jī)制

要求：送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善

（二）麻醉治療管理（15分）

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度及規(guī)范

要求：制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度。

2、定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度、工作記錄

要求：對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制，定期開展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作。

3、麻醉科人員組成名單

要求：手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4、患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

要求：有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。

5、麻醉前知情同意制度、麻醉知情同意書

要求：有麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，有麻醉知情同意書，履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

6、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范

要求：有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

7、麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程。

要求：有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。

（三）感染性疾病管理

1、傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織成員名單、崗位職責(zé)

要求：執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)、有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，有相關(guān)崗位職責(zé)。

2、傳染病防治管理制度

要求：完善管理制度并組織實(shí)施。

3、醫(yī)院感染管理制度

要求：完善管理制度并組織實(shí)施。

4、醫(yī)院感染診療規(guī)范

要求：有相關(guān)診療規(guī)范。

5、傳染病診療規(guī)范

要求：有相關(guān)診療規(guī)范。

6、傳染病防治與醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范培訓(xùn)記錄

要求：開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)。

7、門、急診預(yù)檢分診制度

要求：落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，報(bào)告疫情信息完整

8、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施、消毒與防護(hù)用品名單

要求：為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

9、醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范

要求：按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

10、傳染病監(jiān)測(cè)和疫情報(bào)告制度

要求：報(bào)告制度完善，有疫情報(bào)告部門和專職人員，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，無傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整情況。

11、傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度

要求：落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。

12、全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)記錄

要求：定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

13、傳染病處置演練記錄

要求：定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病處置演練。

14、常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢相關(guān)材料

要求：開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。

（四）輸血管理

1、與指定供血單位簽訂供血協(xié)議

要求：具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，明確應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障。

2、臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)記錄

要求：開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。

3、輸血前臨床用血管理制度、相關(guān)檢測(cè)規(guī)定

要求：執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。

4、輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

要求：嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)務(wù)人員全面掌握輸血適應(yīng)癥。

5、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度

要求：開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控。

6、臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程

要求：醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度與流程；輸血全過程信息記錄于病歷中。

7、控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄

要求：有輸血感染、不良反應(yīng)及處置預(yù)案；相關(guān)部門按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。

8、輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度。

要求：用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

9、輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度

要求：相關(guān)人員熟悉核對(duì)制度；有實(shí)施記錄、規(guī)范。

10、緊急用血預(yù)案

要求：有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案；相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

11、輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度。

要求：有檢測(cè)管理制度；規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物）。

12、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理流程。

要求：做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，有室內(nèi)質(zhì)量控制記錄，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)記錄。

（五）醫(yī)院感染管理

1、醫(yī)院感染管理組織成員名單、崗位職責(zé)、會(huì)議記錄

要求：設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門；職責(zé)明確；感染管理部門負(fù)責(zé)人具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；定期召開工作會(huì)議并記錄。

2、醫(yī)院感染制度及工作流程。

要求：在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄；有持續(xù)改進(jìn)措施。

3、開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育記錄

要求：開展全員培訓(xùn)，在職職工知曉相關(guān)知識(shí)。

4、醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備清單

要求：醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。

5、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告

要求：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)符合要求，有監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告

6、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)記錄

要求：開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。

7、對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

要求：對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定針對(duì)性的控制措施。

8、重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局平面示意圖

要求：重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。

9、主要部位院感預(yù)防控制措施

要求：對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

10、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

要求：制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

11、手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄

要求：執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)，全員了解手衛(wèi)生知識(shí)，洗手方法正確。

12、手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置規(guī)范、手衛(wèi)生用品記錄。

要求：手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求。

13、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查報(bào)告。

要求：院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查報(bào)告。

14、多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管記錄與改進(jìn)措施

要求：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

15、手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施

要求：手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施合格。

16、多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度、會(huì)議記錄

要求：建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，有牽頭部門，分工明確。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

17、開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)記錄

要求：開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

18、全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度

要求：根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。向醫(yī)務(wù)人員提供的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

19、醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑清單資料

要求：設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑符合消毒規(guī)范。

20、消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)

要求：醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求

21、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告

要求：有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。

22、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系

要求：建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作。

23、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作記錄

要求：按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄，查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

24、醫(yī)院感染管理組織定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行的分析討論記錄

要求：醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。

25、上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息記錄

要求：按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

1、病案科/室人事檔案資料

要求：從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室。

2、病案科/室相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備清單

要求：病案科/室配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。

3、未歸檔病歷追蹤記錄

要求：患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。

4、病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制

要求：建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制。

5、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告

要求：定期提供病歷質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

6、、病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

要求：制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)

7、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練記錄。

要求：新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，8、病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄

要求：制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

9、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織人員名單。

要求：醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

10、病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。

要求：定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施。

第四章 藥事管理

1、藥品采購供應(yīng)管理制度與流程

要求：有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。

2、藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

要求：有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

3、藥品效期管理控制措施和記錄

要求：有藥品效期管理相關(guān)控制措施和記錄

4、高危藥品目錄及管理制度

要求：有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。

5、特殊管理藥品管理制度

要求：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。

6、急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程

要求：有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。

7、藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定

要求：有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

8、醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案

要求：醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

9、醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄

要求：醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。

10、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、實(shí)施細(xì)則、點(diǎn)評(píng)小組成員名單、執(zhí)行記錄

要求：按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。

11、抗菌藥物管理小組成員名單及職責(zé)

要求：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。

12、抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核記錄

要求：藥事管理組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

13、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

要求：醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，并檢查落實(shí)情況。

14、抗菌藥物分級(jí)管理制度

要求：醫(yī)院制定抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。

15、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、防性抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)資料（前一年；每月）

要求：門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

16、醫(yī)院抗菌藥物采購目錄

要求：醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。

17、抗菌藥物臨時(shí)采購程序

要求：有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。

18、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序、記錄

要求：制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。有不良反應(yīng)報(bào)告記錄

19、藥害事件調(diào)查、處理程序

要求：建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。

第五章 護(hù)理質(zhì)量管理

1、護(hù)理管理組織體系成員名單

要求：有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，護(hù)理管理組織體系健全。

2、護(hù)理人員分級(jí)管理制度

要求：實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

3、護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理制度

要求：對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。

4、各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)、工作規(guī)范

要求：明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

5、各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)考核記錄

要求：各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。

6、護(hù)理垂直管理體系示意圖及工作方案

要求：逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

7、各護(hù)理單元人員配置表

要求：護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

8、護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則

要求：有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。

9、各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、執(zhí)行方案

要求：有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

10、分級(jí)護(hù)理制度

要求：制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

11、各科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查的記錄。

要求：科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。

12、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

要求：有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。

13、主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析的記錄

要求：主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。不少于每月1次，14、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案

要求：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。

15、推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施、考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

要求：醫(yī)院有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施、考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。措施得到落實(shí)。

16、優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施護(hù)理單元情況列表

要求：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。

17、責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案

要求：根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

18、危重患者護(hù)理常規(guī)

要求：有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。

19、護(hù)士基本護(hù)理技術(shù)考核記錄

要求：護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。

20、手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)、考核及記錄

要求：建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄，記錄完整。

21、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施

要求：有手術(shù)室、護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。

22、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施

要求：有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。

23、消毒供應(yīng)中心（室）的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程

要求：消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程。

第六章 醫(yī)院管理

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)記錄

要求：1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記，實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容一致，根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。

2、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度

要求：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，評(píng)審周期無群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。

4、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定

要求：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。

5、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書備檔資料

要求：衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整，6、醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃

要求：醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。措施得到落實(shí)。

7、醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、信息中心成員名單、小組會(huì)議記錄

要求：成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開信息化建設(shè)會(huì)議。

8、醫(yī)院信息化建設(shè)組織協(xié)調(diào)機(jī)制、工作記錄

要求：建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制。（如聯(lián)席會(huì)議）

9、信息化建設(shè)相關(guān)管理制度

要求：有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

10、醫(yī)院信息化系統(tǒng)情況列表

要求：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。

11、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)逐步完善的計(jì)劃和措施

要求：有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS），并有逐步完善的計(jì)劃和措施。

12、信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案

要求：制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。

13、信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理制度

要求：實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理。

14、國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度實(shí)施細(xì)則

要求：實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度。

15、信息系統(tǒng)安全監(jiān)管記錄

要求：保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。安全監(jiān)管記錄完整。

16、信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄

要求：加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)，信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄完整。

17、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序

要求：建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序。

18、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度

要求：制定并實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。

19、成本核算制度、實(shí)施方案和流程

要求：制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程。

20、成本核算員崗位職責(zé)

要求：設(shè)置專（兼）職成本核算員，建立科室成本核算。

21、價(jià)格公示制度

要求：全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，價(jià)格公示及時(shí)更新。

22、院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范、價(jià)格監(jiān)管自查記錄

要求：建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范，有價(jià)格監(jiān)管自查記錄。

23、收費(fèi)投訴記錄

要求：完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，對(duì)收費(fèi)投訴有完整記錄。

24、藥品及高值耗材采購制度和流程、審批資料

要求：執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定。制定并執(zhí)行藥品及高值耗材集中采購制度和流程。執(zhí)行相關(guān)價(jià)格政策，審批程序規(guī)范，主管部門對(duì)招標(biāo)采購進(jìn)行全程管理。

25、醫(yī)學(xué)裝備管理部門成員名單、崗位職責(zé)

要求：成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)。

26、醫(yī)學(xué)裝備管理部門工作制度

要求：成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定相關(guān)工作制度。

27、設(shè)備論證、采購制度

要求：有設(shè)備論證、采購相關(guān)制度。

28、評(píng)審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料

要求：抽查設(shè)備相關(guān)資料符合要求。

29、設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。

要求：制定設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。

30、設(shè)備保養(yǎng)、維修記錄

要求：抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。

31、醫(yī)學(xué)裝備管理部門會(huì)議記錄

要求：管理部門會(huì)議記錄完整。

32、大型設(shè)備（CT、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證

要求：加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備。

33、醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與檔案

要求：建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料

34、大型設(shè)備使用人員持證上崗制度

要求：建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。

35、大型設(shè)備使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料

要求：大型設(shè)備使用人員資質(zhì)符合要求。

36、醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范

要求：制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，主管部門對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理

37、設(shè)備全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制

要求：建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

38、急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄

要求：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持在待用狀態(tài)，有急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄。

39、醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材管理制度與程序

要求：制定管理制度與程序。

40、醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄

要求：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

41、醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序

要求：制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序。

42、醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

要求：有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

43、醫(yī)院“三重一大”事項(xiàng)集體討論、集體決策、報(bào)批與公示制度

要求：醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。

44、醫(yī)院信息公開工作制度與程序

要求：按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開信息。

45、院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄

要求：查閱上相關(guān)資料。

46、院務(wù)公開工作相關(guān)資料、記錄

要求：按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。院務(wù)公開內(nèi)容符合要求，有院務(wù)公開的相關(guān)記錄，有職工參與院務(wù)公開，設(shè)立院務(wù)公開投訴信箱。查閱上相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

47、職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料

要求：查閱上相關(guān)資料。

48、醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系

要求：按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)，定期開展（至少每年一次），對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，有具體改進(jìn)措施。

第三篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

沈丘縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施細(xì)則

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及河南省中醫(yī)管理局《關(guān)于做好新一輪中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照河南省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1、成立以院長(zhǎng)戴曉明同志為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。

2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé) 2 下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標(biāo)任務(wù)

1、順利通過省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

2、通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段

1、召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。

2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。

3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。

4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。

5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。

6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段

1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反饋意見，結(jié)合醫(yī) 4 院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。

⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。

⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。

⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。

⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)專科、學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。

2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。

⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。

⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始 材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。

5、各督導(dǎo)組按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改。

6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段

1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)河南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)

㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。各科室要將下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。

㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。

㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。

㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo)各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《河南省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按 照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。

沈丘縣中醫(yī)院

第四篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

洪澤縣中醫(yī)院關(guān)于二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼?duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，我院將正式啟動(dòng)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，為確保評(píng)審工作有序、有效推進(jìn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真按照江蘇省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)效益有明顯提升，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審，進(jìn)一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保障

1、成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，各分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其 責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，組長(zhǎng)做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請(qǐng)示協(xié)調(diào)運(yùn)行工作。

2、成立二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級(jí)評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3、全院分為行政、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財(cái)務(wù)審計(jì)（設(shè)備）、檔案管理、專家自查組等十個(gè)工作組開展工作，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和近幾年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求及專家組督導(dǎo)意見，做好組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

4、各督導(dǎo)工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案中各階段的工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行部署、落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊(cè)歸檔、宣傳動(dòng)員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6、各科室須指定一名文字能力強(qiáng)、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

三、目標(biāo)任務(wù)

1、順利通過省中醫(yī)藥管理局對(duì)我院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審驗(yàn)收。

2、通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，促進(jìn)中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

㈠、宣傳動(dòng)員、學(xué)習(xí)實(shí)施方案和落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段（2013年2月8日-3月31日）

1、召開全院動(dòng)員大會(huì)，制定實(shí)施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及督導(dǎo)組，明確責(zé)任人，將《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》落實(shí)到相關(guān)科室責(zé)任人。

2、各督導(dǎo)工作組、職能科室組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)施方案、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，結(jié)合科室管理職能以及以往各項(xiàng)工作檢查中領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查缺補(bǔ)漏、制定落實(shí)方法，迎接等級(jí)評(píng)審。

3、各臨床科室重點(diǎn)落實(shí)核心醫(yī)療制度，落實(shí)病歷及處方書寫規(guī)范，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)。

4、各醫(yī)技科室，要認(rèn)真按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和相關(guān)法律法規(guī)、準(zhǔn)入管理的規(guī)定，逐條對(duì)照、逐條落實(shí)。

5、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室要認(rèn)真按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，及時(shí)進(jìn)行回顧性的補(bǔ)充和完善。

6、根據(jù)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時(shí)公布評(píng)審達(dá)標(biāo)工作動(dòng)態(tài)和最新工作狀況，營(yíng)造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

7、等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組、等級(jí)評(píng)審工作辦公室及各督導(dǎo)組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析、制定工作落實(shí)方法，總結(jié)分析工作開展情況。

科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議2013年3月31日前報(bào)分管職能部門，職能部門2013年4月30日前報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。各督導(dǎo)組、科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。

㈡、自查準(zhǔn)備、自評(píng)整改階段（2013年5月1日—2013年5月31日）

1、各督導(dǎo)工作組、各職能科室按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》及近幾年中醫(yī)管理年活動(dòng)反 饋意見，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項(xiàng)工作，每周有工作重點(diǎn)，每周有檢查考核。

⑴、全面建設(shè)醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務(wù)理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價(jià)值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強(qiáng)職工職業(yè)道德教育和行風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)“大醫(yī)精誠(chéng)”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關(guān)科室記錄完善、文檔齊全。

⑵、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)《各級(jí)各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，認(rèn)真進(jìn)行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)行為。

⑶、認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

⑷、院科兩級(jí)質(zhì)量控制小組要充分履行職責(zé)，按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》認(rèn)真開展相應(yīng)工作。

⑸、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)。對(duì)全院知情告知落實(shí)情況進(jìn)行規(guī)范管理，確保知情告知落到實(shí)處。⑹、加強(qiáng)重點(diǎn)?？啤W(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平。加大新技術(shù)的引進(jìn)、應(yīng)用和推廣，切實(shí)做好科研工作，各專業(yè)獨(dú)立開展的診療技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

⑺、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真按照二級(jí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

⑻、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評(píng)議工作，要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

⑼、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。以愛崗敬業(yè)精神和樂于奉獻(xiàn)精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務(wù)。

2、各職能科室、臨床醫(yī)技科室對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，保證達(dá)標(biāo)。

⑴、各科室的評(píng)審工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施評(píng)審達(dá)標(biāo)工作方案，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條 6 落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的整改措施、改進(jìn)方案。

⑵、各臨床醫(yī)技科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，重點(diǎn)抓好2010年至今年法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實(shí)按照14個(gè)核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進(jìn)行補(bǔ)充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時(shí)規(guī)范，基本反映了科室管理的真實(shí)性、連續(xù)性和持續(xù)性。

⑶、各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，2010年開始質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

⑷、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)中醫(yī)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員“三基考核”及心肺復(fù)蘇100%達(dá)標(biāo)，每年的考核要有試卷，科室有計(jì)劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。

⑸、各督導(dǎo)工作組組長(zhǎng)、各職能部門負(fù)責(zé)人除做好本組、本部門的評(píng)審達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達(dá)標(biāo)工作，加強(qiáng)指導(dǎo)和支持，幫助解決實(shí)際困難。

3、各部門、各科室按評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，必須得到的分值堅(jiān)決不丟失。

4、各職能部門、各科室按《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2010年至今，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料做支撐，完成評(píng)審材料的準(zhǔn)備。匯報(bào)材料和評(píng)審工作辦公室要求的自查報(bào)告、管理報(bào)告、情況分析必須表述準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)真實(shí)，及時(shí)上報(bào)。

5、各督導(dǎo)組按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，由組長(zhǎng)親自帶隊(duì)組織進(jìn)行三次督導(dǎo)，全面自查，排列名次，重點(diǎn)部門重點(diǎn)整改，2013年5月完成自查及督促整改。

6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請(qǐng)省內(nèi)有關(guān)專家，模擬中管局評(píng)審方式，進(jìn)行一次全院性評(píng)審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對(duì)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，于2013年6月1日前完成。

7、評(píng)審工作辦公室收集各小組亮點(diǎn)材料、整理全套評(píng)審達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向中管局遞交評(píng)審請(qǐng)示書及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于2013年6月1日前完成。

㈢、持續(xù)改進(jìn)、評(píng)審迎檢階段（2013年6月1日—2013年7月）

1.根據(jù)內(nèi)審評(píng)分情況，持續(xù)改進(jìn)。填寫好相關(guān)材料報(bào)云南省中醫(yī)評(píng)審委員會(huì)。

2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營(yíng)造醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的氛圍。3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的評(píng)審達(dá)標(biāo)匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

4.宣傳組和聯(lián)絡(luò)組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。

五、工作重點(diǎn)及考核落實(shí)

㈠、評(píng)審工作資料完善和準(zhǔn)備工作重點(diǎn)以《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》為準(zhǔn)。各科室要將2010年至2013年下發(fā)的各類文件、通知進(jìn)行收集、整理、歸類成冊(cè)。按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，需要書面分析材料的必須完善，需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準(zhǔn)備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。

㈡、對(duì)設(shè)置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報(bào)瞞報(bào)遲報(bào)、違規(guī)開展新藥臨床試驗(yàn)、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實(shí)行倒扣分。各督導(dǎo)工作組、各部門、科室要嚴(yán)加管理，加強(qiáng)督導(dǎo)，認(rèn)真排查，嚴(yán)禁以上行為發(fā)生。

㈢、將等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作納入年終的綜合目標(biāo)考核管理，加大考核獎(jiǎng)懲力度，各督導(dǎo)組、職能部門為院級(jí)考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進(jìn)行考核。各督導(dǎo)組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實(shí)施方案和《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》加大管理考核力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，不定期進(jìn)行督查。各督導(dǎo)組、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會(huì)議形式分析報(bào)告，報(bào)告要反映出復(fù)評(píng)達(dá)標(biāo)工作的專項(xiàng)內(nèi)容與進(jìn)展情況。各質(zhì)量委員會(huì)的主任委員為評(píng)審達(dá)標(biāo)第一責(zé)任人，相應(yīng)的工作報(bào)告由其負(fù)責(zé)上報(bào)。

㈣、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)工作，事關(guān)醫(yī)院發(fā)展，凡是對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任倒查和責(zé)任追究。

評(píng)審達(dá)標(biāo)工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績(jī)顯著、有突出貢獻(xiàn)，具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為各級(jí)干部及全院職工晉級(jí)、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。

㈤、評(píng)審達(dá)標(biāo)工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，各分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分管部門的評(píng)審工作，同時(shí)負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作組的督導(dǎo)檢查指導(dǎo)工作，涉及到多科室多部門的檢查項(xiàng)目，交評(píng)審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

評(píng)審達(dá)標(biāo)具體工作按《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》中明確的責(zé)任科室和科主任負(fù)責(zé)，各科室主任是評(píng)審達(dá)標(biāo)工作的第一責(zé)任人，各級(jí)干部要在評(píng)審達(dá)標(biāo)工作中切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證評(píng)審達(dá)標(biāo) 各項(xiàng)工作扎實(shí)有效。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室與職能部門簽訂責(zé)任目標(biāo)書。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞等級(jí)評(píng)審中心工作，嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》和實(shí)施方案，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，立足本職，加強(qiáng)自律，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)查漏補(bǔ)缺，以實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)不足，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，團(tuán)結(jié)一心，為等級(jí)評(píng)審達(dá)標(biāo)作出貢獻(xiàn)，促使醫(yī)院健康發(fā)展。

第五篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(精)

辦公室二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)匯報(bào)情況

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施(40分

1.1依據(jù)功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,體 現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向, 有明確的發(fā)展目標(biāo), 重在提高中 醫(yī)臨床療效。(內(nèi)容包括臨床、中醫(yī)預(yù)防保健。需與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、協(xié)調(diào)。

1.2.1醫(yī)院工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 的指導(dǎo)思想, 有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(內(nèi)容包括涉及臨床、中醫(yī)預(yù)防保健、信息化建設(shè)、優(yōu)化中醫(yī)藥人員 結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè) 需與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科協(xié)調(diào)。1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中(內(nèi)容涉及辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)。

1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考 核制度。1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療 效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨 床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協(xié)調(diào)

1.4.1將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī) 藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃,并有先關(guān)鼓勵(lì)措 施。(院長(zhǎng)、辦公室、醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)

二、隊(duì)伍建設(shè)(100分

2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥ 60% 2.1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%, 臨床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60% 2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)(培訓(xùn)時(shí)間≥ 100學(xué)時(shí)的比例≥ 70%

2.1.5每個(gè)臨床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥ 60%,同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相 關(guān)要求。

2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé) 人經(jīng)過省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？?主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人(包括正、副職負(fù)責(zé)人中,中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%

2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)受中醫(yī)藥專 業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥ 60%

2.1.10 臨床科室負(fù)責(zé)人(口腔科、麻醉科除外中應(yīng)有具備中級(jí)中 醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 6年以上的中醫(yī)類別執(zhí) 業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符 合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協(xié)調(diào)工作

2.2.1 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān) 內(nèi)容。(涉及醫(yī)院中長(zhǎng)期計(jì)劃中內(nèi)

2.2.2 醫(yī)院工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才 隊(duì)伍建設(shè)具體措施,并落實(shí)。(涉及醫(yī)院計(jì)劃中內(nèi)

三、臨床科室建設(shè)(170分

3.2.2 人員結(jié)構(gòu)合理, 科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科大頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。(辦公室與各科室協(xié)調(diào) 3.5.1病例(案管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等 有關(guān)法規(guī)、規(guī)范(涉及辦公室與病案室協(xié)調(diào)。

四、第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(90分

5.2.4中藥房的設(shè)備(器具應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中,應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和重要飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老 藥工。中藥飲片調(diào)劑符合人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格(小包裝飲片的符合人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,煎 藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。

(這章涉及到辦公與中藥房協(xié)調(diào)。

五、預(yù)防保健(40 8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健 服務(wù)的內(nèi)容, 有明確的發(fā)展目標(biāo)。(涉及第一章中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃及年 度工作計(jì)劃。

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要,專職醫(yī)護(hù)人員不少 于 4人,中醫(yī)類別人員≥ 70%,其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

(辦公室與醫(yī)教科協(xié)調(diào)。

1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“病人為中心”服務(wù)宗旨、管理理念和 管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)放在第一位.1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng) 村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并 有具體措施予以保障。

3.2.1.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員, 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.5.4.1 病案編碼人員資質(zhì)符合要求。

6.1.3 由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù), 不超范 圍執(zhí)業(yè)。查本人事當(dāng)官抽查 5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。(6.5.1 醫(yī)院重大決策,重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用 等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示, 由 職工監(jiān)督。

(8.2.2— 6.5.1辦公室與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào).