第一篇：衛(wèi)生部二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

縣級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

(征求意見稿)

2010年5月

目 錄

第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)....................................5

一、組織實(shí)施公立醫(yī)院改革有關(guān)工作........................5

二、體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性................................6

三、為群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù).....................6

四、開展教學(xué)科研活動(dòng)....................................7 第二章 科室設(shè)置..........................................7

五、專業(yè)科室設(shè)置.......................................7 第三章 人力資源配置......................................8

六、人員配置...........................................8 第四章 醫(yī)院運(yùn)行管理......................................9

七、依法執(zhí)業(yè)...........................................9

八、職能管理...........................................9

九、人力資源管理......................................10

十、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理....................................11

十一、醫(yī)療器械管理....................................12

十二、后勤保障管理....................................12

十三、建筑管理........................................13

十四、信息管理........................................13 2

第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全...................................14

十五、組織管理........................................14

十六、管理制度........................................15

十七、“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理..........................16

十八、落實(shí)病人安全目標(biāo).................................16

十九、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力...........................17

二十、急診管理........................................18 二

十一、門診管理......................................19 二

十二、住院管理......................................20 二

十三、手術(shù)管理......................................20 二

十四、重癥醫(yī)學(xué)科管理.................................21 二

十五、麻醉管理......................................21 二

十六、感染性疾病科管理...............................22 二

十七、醫(yī)院感染管理...................................23 二

十八、臨床用血管理...................................24 二

十九、藥事和藥物臨床使用管理.........................24 三

十、臨床實(shí)驗(yàn)室管理...................................25 三

十一、病理科管理....................................26 三

十二、醫(yī)學(xué)影像科管理.................................27 三

十三、血液透析管理...................................27 三

十四、病案管理.....................................28 三

十五、介入診療管理...................................28 3

第六章 護(hù)理管理.........................................29

三

十六、護(hù)理管理組織體系...............................29 三

十七、護(hù)理管理制度...................................30 三

十八、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量...................................30 第七章 對(duì)口支援工作.....................................31

三

十九、與三級(jí)醫(yī)院建立對(duì)口關(guān)系.........................31 四

十、業(yè)務(wù)工作管理....................................31 四

十一、發(fā)揮對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用....................32 第八章 社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià).....................................31

四

十二、患者滿意度調(diào)查.................................33 四

十三、社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)...................................33 四

十四、醫(yī)院職工的滿意度調(diào)查...........................34 四

十五、投訴與糾紛管理.................................34 第九章 統(tǒng)計(jì)指標(biāo).........................................35

四

十六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)......................................35 附件一 縣級(jí)綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求.....................39 附件二 縣級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)要求.....................50 附件三 患者滿意度調(diào)查表.................................52 附件四 職工滿意度調(diào)查表.................................57

縣級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

(征求意見稿)

為貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見，加強(qiáng)縣醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，提高縣醫(yī)院能力與水平，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,制訂《縣級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于政府舉辦的縣級(jí)綜合醫(yī)院，其他二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審可參照?qǐng)?zhí)行。

第一章

醫(yī)院功能與任務(wù)

縣醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

一、組織實(shí)施公立醫(yī)院改革有關(guān)工作

1.充分發(fā)揮縣醫(yī)院的龍頭作用，建立完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.積極實(shí)施住院醫(yī)師、全科醫(yī)師培訓(xùn)制度。3.穩(wěn)妥推行臨床路徑管理，提供規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)。4.按規(guī)定配臵和使用基本藥物，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性

1.建立縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)行分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診。

2.承擔(dān)緊急醫(yī)療救治工作，完成群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。

3.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。

三、為群眾提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)

1.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病。

2.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、提高?？品?wù)能力。

3.開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救的救治任務(wù)。

4.逐步開展預(yù)約診療服務(wù)，建立預(yù)約診療工作制度和操作流程，不斷提高患者預(yù)約就診比例。

5.調(diào)整門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，優(yōu)化門診流程。公開門診信息，提供咨詢服務(wù)，減少就醫(yī)等待。

6.不斷改進(jìn)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)出院患者應(yīng)提供疾病醫(yī)療、居家護(hù)理及康復(fù)保健的健康指導(dǎo)和隨訪的服務(wù)。

7.與醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)協(xié)作配合，逐步推行持卡就診結(jié)算，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便參保參合患者就醫(yī)。

四、開展教學(xué)科研活動(dòng)

1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校臨床教學(xué)任務(wù)。

2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、開展相關(guān)課題的研究能力。

3.可參與各級(jí)各類外來科研課題組研究任務(wù)，有能力完成所分工負(fù)責(zé)的臨床資料收集、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研或其他相關(guān)任務(wù)。

第二章

科室設(shè)置

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃，確定縣醫(yī)院的布局和規(guī)模。加強(qiáng)急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)，同時(shí)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐募膊∽V和重點(diǎn)疾病情況，確定至少5個(gè)以上臨床?？七M(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)。一級(jí)科室為必設(shè)科室，有條件的地方二級(jí)專業(yè)應(yīng)獨(dú)立設(shè)科，規(guī)模較小的醫(yī)院，可以由專業(yè)組或由專職人員分工負(fù)責(zé)。

五、專業(yè)科室設(shè)置

1.一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科。

2.二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：

（1）內(nèi)科：消化、心血管、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

（2）外科：普外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。

第三章

人力資源配置

六、人員配置

醫(yī)院配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員。

1.工作人員：床位數(shù)之比300床位以下的不低于1.30—1.40:1；300—500床位的不低于1.40—1.50:1；500床位以上的不低于1.60—1．70:1。

2.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.88:1。

3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比不低于0.4:1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位數(shù)之比不低于2.5:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比不低于3:1。

4.各重點(diǎn)臨床科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱。

第四章

醫(yī)院運(yùn)行管理

七、依法執(zhí)業(yè)

1.遵守相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，杜絕無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)，定期申請(qǐng)校驗(yàn)。

2.各診療崗位的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員具備法定的執(zhí)業(yè)資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)經(jīng)批準(zhǔn)，未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

3.醫(yī)院制定并實(shí)行醫(yī)療技術(shù)人員操作準(zhǔn)入制度；各診療崗位應(yīng)由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。

4.有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

5.醫(yī)院冠名、科室命名、診療科目及醫(yī)療廣告應(yīng)與執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的內(nèi)容全部一致。

八、職能管理

1.實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模設(shè)臵負(fù)責(zé)綜合、人事、醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、醫(yī)院感染控制、預(yù)防保健科、醫(yī)療質(zhì)量管理、科教、信息、設(shè)備管理、財(cái)務(wù)、審計(jì)和后勤服務(wù)等職能的管理部門。其組成、任務(wù)、名稱由醫(yī)院決定。

2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)臵學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)，積極參與管理活動(dòng)，發(fā)揮相關(guān)作用。

3.醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層管理人員的管理崗位職責(zé)明確，執(zhí)行“三重一大”集體決策制度，各部門關(guān)系協(xié)調(diào)，整體運(yùn)行良好。

4.醫(yī)院建立健全醫(yī)院管理規(guī)章制度和各級(jí)各類人員的崗位職責(zé)體系，并認(rèn)真落實(shí)。

5.醫(yī)院制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理。

6.建立健全和落實(shí)院務(wù)公開制度。

7.制定并完善醫(yī)院內(nèi)外突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，做到人員、設(shè)備、工作制度配套，開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員應(yīng)急能力。

8.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，狠剎醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)，醫(yī)院要有嚴(yán)格要求，嚴(yán)厲措施，取得實(shí)效。

九、人力資源管理

1.建立健全以聘任、聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理的需要，各級(jí)各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員院內(nèi)調(diào)配合理。

2.嚴(yán)格審核院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案，外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。

3.貫徹落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。

4.醫(yī)院中層干部和院級(jí)管理人員要參加管理崗位知識(shí)與技能培訓(xùn)，管理人員要了解和掌握相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。

5.建立醫(yī)務(wù)人員科技成果檔案管理制度和相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。6.維護(hù)職工合法權(quán)益，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度。

十、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

1.規(guī)范與健全醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度；嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。

2.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，建立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度與監(jiān)督體系，對(duì)重大的投資項(xiàng)目應(yīng)有可行性報(bào)告和投資效益分析；有效控制醫(yī)院資產(chǎn)、收入、效益的增長與個(gè)人消費(fèi)資金增長比例，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

3.財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位；財(cái)務(wù)管理體制合規(guī)，經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。

4.加強(qiáng)預(yù)算管理和監(jiān)督，按照有關(guān)規(guī)定科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，按零基預(yù)算編制方法，編制年度預(yù)算表；正確執(zhí)行預(yù)算，按季分析預(yù)算執(zhí)行情況；預(yù)算管理工作結(jié)合相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)管理成效，為醫(yī)院決策提供信息并指導(dǎo)實(shí)踐。

5.執(zhí)行采購制度，嚴(yán)格履行政府招標(biāo)采購程序，建立藥品及高值耗材采購流程，做到公開、公正、透明，對(duì)政府采購目錄外藥品及高值耗材的采購應(yīng)有嚴(yán)格的管理和審批程序。

6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)；提供便捷的費(fèi)用結(jié)算方式；采取價(jià)格查詢、費(fèi)用清單等方式，提高收費(fèi)透明度；及時(shí)答復(fù)病人的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。

十一、醫(yī)療器械管理

1.健全醫(yī)療器械管理保障組織、規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。2.按規(guī)定配備醫(yī)院常規(guī)與大型醫(yī)用設(shè)備裝備；對(duì)醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材、一次性用品按規(guī)定實(shí)行政府采購或招標(biāo)采購。

3.建立大型、貴重儀器設(shè)備購臵計(jì)劃論證和應(yīng)用分析制度。醫(yī)院購臵設(shè)備、器材、耗材、一次性用品應(yīng)驗(yàn)證有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營許可證。

4.建立健全醫(yī)療器械保養(yǎng)、維修、報(bào)廢、更新制度，以及設(shè)備操作規(guī)程和使用技能培訓(xùn)，大型設(shè)備的使用保養(yǎng)應(yīng)進(jìn)行單機(jī)管理，保證設(shè)備良好技術(shù)狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

5.使用的計(jì)量設(shè)備應(yīng)有有效的計(jì)量合格證，專人負(fù)責(zé)計(jì)量管理，根據(jù)計(jì)量法對(duì)強(qiáng)制性計(jì)量設(shè)備應(yīng)建立計(jì)量檔案，按規(guī)定進(jìn)行定期檢測(cè)。

十二、后勤保障管理

1.健全醫(yī)院安全管理組織、規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，特種作業(yè)人員應(yīng)有資格證書，按國家有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理。

2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，制定并落實(shí)節(jié)約能源的措施。

3.對(duì)涉及生命危險(xiǎn)的特種設(shè)備包括鍋爐、高壓氧艙、氧氣瓶、液氧站、制氧站、配電室、壓力管道等，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，定期安檢，建立緊急事件處理預(yù)案。

4.貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防要求》。

5.為員工提供餐飲服務(wù)，為病人提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足病人治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

7.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛衛(wèi)會(huì)的相關(guān)要求，醫(yī)院內(nèi)的外圍環(huán)境達(dá)到美化、凈化、綠化標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、整潔。

8.醫(yī)療廢物、污水、放射性物質(zhì)等處理，有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保及防疫部門有關(guān)規(guī)定，管理措施嚴(yán)密，檢查、監(jiān)督到位。設(shè)污水處理站，院內(nèi)污水、廢水、雨水分流，水質(zhì)處理符合要求。

十三、建筑管理

1.新建醫(yī)院應(yīng)符合2008《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備標(biāo)準(zhǔn)》。2.對(duì)醫(yī)院建筑有總體規(guī)劃，改建、擴(kuò)建應(yīng)進(jìn)行可行性論證，論證應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專家參加，完成可行性報(bào)告、擬定“任務(wù)書”向中標(biāo)設(shè)計(jì)單位下達(dá)，資料應(yīng)保存完整。

3.醫(yī)院對(duì)建筑有定期維修保養(yǎng)計(jì)劃，并認(rèn)真執(zhí)行，做好維修保養(yǎng)記錄；不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

4.醫(yī)院的門診部、住院部各病房(區(qū))、醫(yī)技各科室(部)、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理，符合有關(guān)原則、規(guī)范。

十四、信息管理

1.醫(yī)院成立以主管院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和負(fù)責(zé)信息管理的專門組織，建立各部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息 13

化發(fā)展規(guī)劃與年度工作計(jì)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供信息技術(shù)支撐。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、有條件的可以建立檢驗(yàn)信息系統(tǒng)和影像傳輸系統(tǒng)。

3.實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，切實(shí)保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，對(duì)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)控、防病毒、防入侵；建立數(shù)據(jù)備份/恢復(fù)機(jī)制；系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)實(shí)行規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性；注意保護(hù)病人隱私。

4.醫(yī)院應(yīng)有醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)劃和人力資源配臵，開展全員培訓(xùn)，建立考試合格上崗制度。

5.醫(yī)院應(yīng)有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)圖書館/室，根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)；保持藏書數(shù)量(包括電子圖書)，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)；開展定題檢索、課題查新及最新文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)等信息服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

第五章

醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

1.建立健全院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織。院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，指定專人和專職部門開展 14

醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)工作?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立多部門協(xié)調(diào)及溝通機(jī)制，嚴(yán)格遵守、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織有序運(yùn)轉(zhuǎn)，保證醫(yī)院工作平穩(wěn)、有序地運(yùn)行。

3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，提出改進(jìn)建議，及時(shí)反饋，動(dòng)態(tài)跟蹤，不斷完善。

十六、管理制度

1.建立健全各項(xiàng)醫(yī)療制度，并形成長效機(jī)制監(jiān)控和落實(shí)。制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計(jì)劃、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、分級(jí)護(hù)理制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、臨床輸血管理制度、醫(yī)患溝通制度。

3.認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范及管理制度；建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度。

4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入制度。5.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。

6.建立健全醫(yī)療安全報(bào)告制度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施。尤其針對(duì)關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、崗位和部門，建立安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。

7.建立應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)對(duì)措施或預(yù)案。

十七、“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理

1.醫(yī)院制定開展全體業(yè)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能（簡稱“三基”）培訓(xùn)和考核的整體計(jì)劃，以嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)組織實(shí)施，有完整的培訓(xùn)和考核記錄。

2.醫(yī)院全體業(yè)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)與考核的達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%。3.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)護(hù)個(gè)人業(yè)務(wù)檔案，將“三基”培訓(xùn)與考核結(jié)果，以及臨床工作中的主要事件記入業(yè)務(wù)檔案，以促進(jìn)臨床質(zhì)量和服務(wù)的不斷提升。

4.醫(yī)護(hù)全員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)。

十八、落實(shí)病人安全目標(biāo)

1.以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，以病人為中心，建立健全患者安全目標(biāo)和相關(guān)管理制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別病人的身份。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的病人識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效的溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.規(guī)范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。

7.落實(shí)重大疾病診療規(guī)范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高診治效率。

8.建立臨床“危急值”報(bào)告制度。根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)立“危急值”項(xiàng)目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻⒀“逵?jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)）。

9.防范病人（特別是兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者）跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生,防范病人壓瘡的發(fā)生。

10.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度。11.加強(qiáng)病人健康教育。

十九、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力

醫(yī)院應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力。

1.縣級(jí)綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求（見附件一）2.縣級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)要求（見附件二）

至少能夠開展75%以上附件一所列臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)和75%以上附件二所列醫(yī)技科室技術(shù)。

開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要符合國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理的規(guī)定。

二十、急診管理

1.醫(yī)院急診科應(yīng)設(shè)立為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，提供24小時(shí)全年無休的服務(wù)。兒童與成人急診應(yīng)分設(shè)或有專門的兒童診間，急診設(shè)預(yù)檢分診，搶救室、觀察室和治療室。導(dǎo)向標(biāo)志和標(biāo)識(shí)應(yīng)醒目、具有夜間識(shí)別功能，以方便病人。

2.急診科室設(shè)臵合理，藥劑、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、掛號(hào)收費(fèi)等醫(yī)技和輔助部門應(yīng)具備與急診相適應(yīng)的服務(wù)能力。標(biāo)化配臵急救設(shè)備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

3.加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)，建立與120聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度，實(shí)行并確保急診“綠色通道”暢通，方便救護(hù)車輛出入。

4.急診專科醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定并經(jīng)過專門培訓(xùn)和考核，能夠勝任急診搶救工作。急診固定人員應(yīng)≥75%，非固定人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于半年。

5.制定急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理的措施，落實(shí)各項(xiàng)核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度，健全和完善急診服務(wù)流程與規(guī)范，開展急診服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

6.建立和完善重點(diǎn)病種、重癥（創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范，及時(shí)救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處臵能力。

二十一、門診管理

1.落實(shí)門診管理職能，指定專人負(fù)責(zé)，開展門診服務(wù)質(zhì)量管理，制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)。

2.按一級(jí)和二級(jí)分科設(shè)立門診，可設(shè)有專病門診和專家門診。根據(jù)患者需求和疾病診治需要，宜配臵年資相對(duì)較高、相對(duì)固定的專業(yè)技術(shù)人員開展門診診療，以確保門診服務(wù)質(zhì)量，提高確診能力。

3.門診科室布局合理，服務(wù)流程規(guī)范。加強(qiáng)門診信息公開和咨詢服務(wù)，提升窗口服務(wù)水平和效率，減少就醫(yī)等待。設(shè)立便民服務(wù)措施，方便病人，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

4.建立、規(guī)范、做好門診診療記錄，門診病歷書寫符合規(guī)范和質(zhì)量控制要求。

5.對(duì)門診“合理檢查、合理治療、合理用藥”應(yīng)制定具體的監(jiān)控和管理措施，門診處方應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和要求。

6.建立和完善門診預(yù)約制度。根據(jù)各類門診的實(shí)際開放情況，開展不同形式的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診病人實(shí)行中長期預(yù)約。作為區(qū)域性門診預(yù)約平臺(tái)的構(gòu)建主體或重要參建單位，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立有效的門診預(yù)約協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的門診預(yù)約和雙向轉(zhuǎn)診，不斷提升門診服務(wù)效率，提高就診患者的預(yù)約比例。

7.積極創(chuàng)造條件實(shí)行院間檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。

二十二、住院管理

1.住院病區(qū)規(guī)劃科學(xué)、合理，床位設(shè)臵應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模及區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)需求相適應(yīng)。

2.住院患者收治依據(jù)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定，診療計(jì)劃和病案記錄詳實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，診治方案安全、有效。應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，采取有效措施，縮短平均住院天數(shù)。

3.建立患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科工作制度，確?；颊呦嚓P(guān)臨床信息有效交接，提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與縣級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化連續(xù)服務(wù)。有效開展出院患者健康教育和隨訪預(yù)約，提升患者對(duì)出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

4.落實(shí)醫(yī)療不良事件報(bào)告制度和醫(yī)護(hù)人員臨床診療和操作常規(guī)。應(yīng)及時(shí)將國家頒布的各類診療規(guī)范和臨床路徑落實(shí)于臨床診治過程。

5.按照有關(guān)規(guī)定，做好患者住院期間的各類告知、健康教育和指導(dǎo)。

二十三、手術(shù)管理

1.制定醫(yī)院手術(shù)管理總體方案。

2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，根據(jù)各級(jí)專業(yè)人員技術(shù)和資質(zhì)情況，界定其手術(shù)范圍，并建立能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論制度，建立手術(shù)過程管理規(guī)范，開展手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.建立和落實(shí)手術(shù)患者安全管理制度。

5.建立和落實(shí)患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范。

二十四、重癥醫(yī)學(xué)科管理

1.醫(yī)院設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)室，500張床位以上的縣級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立建制的重癥醫(yī)學(xué)科，具備及時(shí)救治常見急危重癥患者的能力。

2.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及其醫(yī)院感染控制應(yīng)符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，設(shè)臵規(guī)模應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人的收治、轉(zhuǎn)出應(yīng)實(shí)行 “危重程度評(píng)分”，制訂患者收治和轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)并能有效實(shí)施.3.從事重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，逐步達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，病人診療活動(dòng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)。

4.嚴(yán)格病歷的監(jiān)控和管理，做好病情記錄、搶救記錄和病情告知等工作。

5.設(shè)備、藥品配臵應(yīng)達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，應(yīng)保證每日24小時(shí)均連續(xù)處于備用完好技術(shù)狀態(tài)。

6.醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

二十五、麻醉管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)管理規(guī)定，明確界定各級(jí)麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限。

2.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。

3.建立手術(shù)麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評(píng)估制度及與其對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

4.落實(shí)患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意制度，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其它可能的選擇。

5.建立和落實(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序。二

十六、感染性疾病科管理

1.設(shè)立獨(dú)立建制的感染性疾病科。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

2.有效應(yīng)對(duì)與傳染病有關(guān)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，建立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)組織和培訓(xùn)、演練應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍，達(dá)到實(shí)戰(zhàn)要求。

3.科室建設(shè)應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分合理，隔離標(biāo)識(shí)醒目。

4.認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報(bào)告制度、傳染病人轉(zhuǎn)診制度等。有專門部門或員負(fù)責(zé)傳染病及疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。能配合相關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查和樣本采集工作。

5.定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，使之正確掌握傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有效開展預(yù)防控制。

6.單設(shè)發(fā)熱門診、腸道門診等感染門診及入口，并有隔離診療區(qū)或?qū)Ｊ?，?yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

二十七、醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織,結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，制定和落實(shí)具有科學(xué)性、可操作性的醫(yī)院感染預(yù)防控制制度（監(jiān)測(cè)、分析及報(bào)告）和工作計(jì)劃,開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

2.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，采用監(jiān)控指標(biāo)來管理、控制、減低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院感染暴發(fā)，并保存醫(yī)院感染有關(guān)資料。

3.嚴(yán)格執(zhí)行WS/T313－2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，并有效地實(shí)施依從性的監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

4.制定和落實(shí)多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，并有效地實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)，并能用感染管理的信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

5.消毒工作應(yīng)符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及WS 310.1《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分 管理規(guī)范》、WS 310.2《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和WS 310.3《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合WS/T 311－2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)能獲得及正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒及防護(hù)用品。

二十八、臨床用血管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行獻(xiàn)血、用血找血等相關(guān)規(guī)定，不得自找血源、自采自供血源，制定血液管理制度。

2.建立健全輸血工作制度、技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)，做好質(zhì)量控制，開展持續(xù)改進(jìn)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理。落實(shí)用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。嚴(yán)格執(zhí)行受血者的治療同意制度。

4.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，制定合理用血和成份輸血的管理辦法。

5.建立和落實(shí)控制輸血感染的方案及管理制度，落實(shí)輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

6.血庫（輸血科）的設(shè)臵、人員資質(zhì)和技術(shù)要求管理應(yīng)按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二十九、藥事和藥物臨床使用管理

1.醫(yī)院的所有藥事管理活動(dòng)均應(yīng)符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。

2.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門建設(shè)與管理指南》，配備能夠滿足醫(yī)院實(shí)際工作需要的硬件和軟件，藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理。

3.成立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，明確職責(zé)，建立藥品遴選、采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用等管理制度，保證藥品供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量。

4.醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)由具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，可嘗試建立專業(yè)化的臨床藥師隊(duì)伍，定期開展醫(yī)院臨床用藥情況的分析和評(píng)估，指導(dǎo)臨床的合理用藥，并為病人提供安全用藥指導(dǎo)。

5．建立藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，對(duì)開具處方、用藥醫(yī)囑和處方審核及抄錄有規(guī)章制度和程序，實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警，對(duì)臨床用藥實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

6．制定處方核對(duì)、藥品調(diào)配與校對(duì)發(fā)藥制度和相關(guān)崗位人員的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，藥師應(yīng)依法執(zhí)行處方適宜性審核，向病人作好用藥交待。

7．嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品、危害藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易制毒藥品）管理規(guī)范，建立和落實(shí)藥物不良反應(yīng)、藥害事件和用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度和處臵程序，并有自查制度和持續(xù)改進(jìn)措施。

8．抗菌藥物使用應(yīng)遵守衛(wèi)生部公布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定組織實(shí)施，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)及考核。

三

十、臨床實(shí)驗(yàn)室管理

1.按照《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，建設(shè)和配臵臨床實(shí)驗(yàn)室,并制定相應(yīng)的工作制度。

2.科學(xué)設(shè)計(jì)流程，應(yīng)符合醫(yī)院感染控制的要求，滿足臨床工作的需要，方便病人，提高工作效率。

3.按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)方法開展臨床檢驗(yàn)工作。符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和要求，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

4.臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5.認(rèn)真開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制，參加衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間評(píng)價(jià)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目定期進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制，按衛(wèi)生部規(guī)定妥善保管質(zhì)量管理記錄。

6.制定并執(zhí)行臨床實(shí)驗(yàn)室管理和安全程序（醫(yī)療安全、生物安全、化學(xué)安全、防火安全、廢物處理等），落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。

三

十一、病理科管理

1.病理科建設(shè)和配臵符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》，所有病理服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求，能滿足醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)的需要。

2.落實(shí)醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施并記錄在案，環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合國家規(guī)定。

3.制定和落實(shí)病理標(biāo)本簽收、核對(duì)、報(bào)告等工作流程，常規(guī)組織技術(shù)和特殊染色、廢物處理等操作和質(zhì)量管理符合相關(guān)規(guī)定，并有專門記錄。

4.病理科應(yīng)認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理，按規(guī)定參加室間質(zhì)評(píng)。

5.病理專業(yè)人員熟悉相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定，及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格的審核簽發(fā)制度?？焖俨±碓\斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。按有關(guān)規(guī)定做好病理檔案資料的保存和管理。

三

十二、醫(yī)學(xué)影像科管理

1.醫(yī)學(xué)影像所有服務(wù)項(xiàng)目及人員資質(zhì)符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展放射診療工作，應(yīng)取得放射診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可（以下簡稱放射診療許可）。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)防護(hù)安全應(yīng)符合規(guī)定。

3.執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)審。

4.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定應(yīng)及時(shí)提供醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核簽發(fā)制度，建立疑難病例分析與讀片制。

三

十三、血液透析管理

1.專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理應(yīng)符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2.制定、落實(shí)質(zhì)量管理制度，確保安全。

3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

4.血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合要求。

5.透析液的配制應(yīng)符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

6.落實(shí)《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時(shí)歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。

3.保護(hù)病案及信息的安全性，制定安全防護(hù)制度，配臵相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。

4.宜由病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)化的病案管理，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。并按照有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、上報(bào)相關(guān)報(bào)表。

6.建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

7.建立病案質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。三

十五、介入診療管理

對(duì)已開展介入診療的縣醫(yī)院，提出下列要求：

1.醫(yī)院設(shè)臵的臨床?？茟?yīng)能滿足介入診療項(xiàng)目開展的需要，尤其在建筑布局、安全防護(hù)、設(shè)備設(shè)施、監(jiān)測(cè)急救等方面具備與之相適應(yīng)的條件。

2.開展介入診療項(xiàng)目的醫(yī)師，在執(zhí)業(yè)資質(zhì)、工作經(jīng)歷、系統(tǒng)培訓(xùn)、完成臨床病例數(shù)、專家推薦等方面，應(yīng)符合獨(dú)立從事介入診療的規(guī)定要求。

3.按照規(guī)定的工作程序和申報(bào)材料要求，在指定評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)和組織提出介入診療項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，在正式獲得資質(zhì)后，方能開展相應(yīng)介入診療項(xiàng)目。

4.所開展的介入診療項(xiàng)目嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥，按時(shí)完成規(guī)定數(shù)量和要求的臨床病例數(shù)，確保醫(yī)療安全。通過制定有效措施，完備臨床記錄，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

5.從具有相應(yīng)資質(zhì)、能提供良好培訓(xùn)和售后服務(wù)、嚴(yán)格執(zhí)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，采購和使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。并應(yīng)制定介入診療器材管理制度，建立數(shù)據(jù)庫，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

6.制訂和認(rèn)真落實(shí)介入診療項(xiàng)目的知情同意制度。

第六章

護(hù)理管理

三

十六、護(hù)理管理組織體系

1.醫(yī)院必須建立健全與縣級(jí)綜合醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)的護(hù)理管理體系，設(shè)立護(hù)理部，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任

負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作。實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長二級(jí)管理，并保證其行使職權(quán)。

2.護(hù)理部主任應(yīng)聘用具有較高護(hù)理業(yè)務(wù)水平和管理能力，從事過護(hù)士長工作，具有主管護(hù)師以上技術(shù)職稱，德才兼?zhèn)涞娜藛T擔(dān)任。護(hù)士長應(yīng)聘用具有一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟練護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)，有管理能力的護(hù)師或高年資護(hù)士擔(dān)任。

3.護(hù)士按照規(guī)定取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。急診、ICU、血液透析、手術(shù)室等專業(yè)崗位護(hù)士經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。

三

十七、護(hù)理管理制度

1.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定和嚴(yán)格執(zhí)行以下制度：各級(jí)各類護(hù)士崗位責(zé)任制、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、值班、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、消毒隔離制度、護(hù)理文件書寫制度、護(hù)理差錯(cuò)和安全事件登記報(bào)告制度、特殊藥品和急救物品管理制度、衛(wèi)生宣教制度、病房及門診、急診室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)等部門管理制度

2.有相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理服務(wù)規(guī)范，并認(rèn)真執(zhí)行。

三

十八、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

1.加強(qiáng)環(huán)境管理（包括門診、急診、病房等），保持環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序；要求布局合理，清潔與污染物品嚴(yán)格分開放臵；基本設(shè)備齊全、適用；病房的患者有病號(hào)服，床單位物品齊備。

2.強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)部門護(hù)理管理，手術(shù)室、ICU、血液透析室、消毒供應(yīng)部門、新生兒室護(hù)理管理符合衛(wèi)生部要求。

3．落實(shí)服務(wù)質(zhì)量管理。護(hù)士要具有良好的護(hù)士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范；對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者，有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序；提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)；各種醫(yī)技檢查護(hù)理措施到位；密切觀察患者病情變化，及時(shí)與醫(yī)師溝通。

4．規(guī)范臨床護(hù)理服務(wù)，實(shí)施整體護(hù)理模式。臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)；提供與患者的病情和生活自理能力相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。

第七章

對(duì)口支援工作

三

十九、與三級(jí)醫(yī)院建立對(duì)口關(guān)系

1．成立以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為組長的專門機(jī)構(gòu)，確定專人負(fù)責(zé)“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”項(xiàng)目和對(duì)口支援的日常工作。

2．與三級(jí)醫(yī)院建立緊密的對(duì)口支援和協(xié)作關(guān)系，確定對(duì)口支援的工作目標(biāo)和年度計(jì)劃。

3.根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V，確定對(duì)口幫扶的重點(diǎn)科室及其年度任務(wù)和具體措施，定期會(huì)商工作情況。

四

十、業(yè)務(wù)工作管理

1.在支援醫(yī)院的指導(dǎo)與幫扶下，組織開展重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。2．組織支援人員開展查房、會(huì)診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)等，提高疾病診治水平。

3、選派醫(yī)務(wù)人員赴三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)骨干和領(lǐng)軍人才。

4.按照醫(yī)療技術(shù)分類分級(jí)管理的規(guī)定，開展適宜技術(shù)和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，拓展服務(wù)范圍。

5．與三級(jí)醫(yī)院建立病理、影像等遠(yuǎn)程診斷、會(huì)診系統(tǒng)，發(fā)揮現(xiàn)代信息技術(shù)的作用。

6．完善醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的管理，規(guī)范臨床診療行為。

7.做好對(duì)口支援工作的信息收集與報(bào)送工作，對(duì)工作績效進(jìn)行評(píng)估。

8.完善對(duì)口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負(fù)責(zé)對(duì)支援人員日常管理和考核。

四

十一、發(fā)揮對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用

1．統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，幫助開展適宜技術(shù)，參與和指導(dǎo)基層預(yù)防保健工作

2.承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)，強(qiáng)化“三基、32

三嚴(yán)”知識(shí)和技能。

3.選派技術(shù)和管理人員，完成對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務(wù)。

第八章

社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)

建立社會(huì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)體系和持續(xù)改進(jìn)制度，不斷改善病人就醫(yī)體驗(yàn)，提升社會(huì)滿意度。

四

十二、患者滿意度調(diào)查

1.采取出院隨訪和出院后追訪方式對(duì)所有住院病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。

2.每1-3個(gè)月對(duì)住院病人進(jìn)行一次滿意度問卷調(diào)查。3.滿意度調(diào)查中的內(nèi)容患者能獨(dú)立判斷完成，內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、診療環(huán)境、尊重保護(hù)患者的隱私權(quán)、醫(yī)療價(jià)格是否公開并符合國家規(guī)定等。

4.評(píng)審時(shí)選擇調(diào)查對(duì)象的數(shù)量不少于出院病人數(shù)的3%，不低于50人。

5.每年至少召開一次醫(yī)患溝通座談會(huì)。四

十三、社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)

1.醫(yī)院應(yīng)邀請(qǐng)有代表性的醫(yī)療服務(wù)社會(huì)監(jiān)督員10名左右。2.鼓勵(lì)和支持社會(huì)監(jiān)督員對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。

3.每年至少召開1次社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，聽取意見建議，共商整改措施。

4.每年進(jìn)行一次社會(huì)滿意度調(diào)查，有政府主管部門牽頭，有人大、政協(xié)、媒體和社區(qū)居民代表參加。

5.每年至少兩次征詢鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等業(yè)務(wù)聯(lián)系單位的工作意見和醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合部門的醫(yī)療服務(wù)意見。

四

十四、醫(yī)院職工滿意度調(diào)查

1.建立定期和不定期、綜合和專題相結(jié)合的職工滿意度調(diào)查制度。

2.調(diào)查內(nèi)容包括：職工對(duì)工作環(huán)境（辦公環(huán)境和勞動(dòng)保護(hù)）和生活條件滿意度，職工對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作作風(fēng)和對(duì)醫(yī)院管理與發(fā)展的滿意度，職工對(duì)個(gè)人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃的滿意度等。

3.每年召開一次職代會(huì)，聽取院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)述職述廉和進(jìn)行民主評(píng)議；匯報(bào)上年度職工意見整改情況；研究通過醫(yī)院管理與發(fā)展的重大事項(xiàng)。

4．評(píng)審時(shí)選擇醫(yī)院職工（不少于20人）進(jìn)行醫(yī)院職工的滿意度調(diào)查。

四

十五、投訴與糾紛管理

1．醫(yī)院實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和群眾的投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

2．醫(yī)院設(shè)有公開的投訴電話和投訴信箱，電話有記錄，信件可查詢。

3．重視病人的投訴信息，充分利用社會(huì)和病人的意見、建議，進(jìn)行醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。

4．積極支持醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。

5．積極參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

第九章

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

四

十六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)床位、急診留觀床位

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數(shù)，出院病人實(shí)際占用總床日 5.年手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù) 6.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)門急診人次 7.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)住院床日數(shù) 8.急診科危重?fù)尵取⑺劳隼龜?shù) 9.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) 10.醫(yī)院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術(shù)前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率

16.臨床與影像診斷符合率

17.院內(nèi)感染發(fā)生率（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致血行感染率、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術(shù)切口感染率）

18.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)和如實(shí)報(bào)告率 19.年醫(yī)療服務(wù)投訴事件數(shù) 20.抗生素處方數(shù)/百張門診處方

21.住院重點(diǎn)疾病質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學(xué)治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 36

21.13白內(nèi)障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用、術(shù)后一月內(nèi)非預(yù)期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

22.1胃切除術(shù) ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，22.4子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5 22.6乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4 23.護(hù)理技術(shù)操作合格率、心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率≥95% 24.基礎(chǔ)護(hù)理合格率 25.特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合理率 26.急救物品完好率

27.常規(guī)器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發(fā)生次數(shù) 29.護(hù)士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）34.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）35.每床日費(fèi)用（元）

74.99

36.醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥費(fèi)比例

37．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出 38．資產(chǎn)負(fù)債率

39．百元固定資產(chǎn)收益率 40．職工平均業(yè)務(wù)收入 41．職工分配占收入比例42．年結(jié)余率

附件一 縣級(jí)綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求

一、內(nèi)科

【呼吸內(nèi)科專業(yè)】

1.急性上呼吸道感染 15.肺血栓栓塞癥（需配肺動(dòng)脈造影）2.急性氣管-支氣管炎 3.慢性支氣管炎 4.阻塞性肺氣腫 5.慢性阻塞性肺疾病 6.慢性肺源性心臟病

7.呼吸衰竭（急性、慢性）8.肺炎

9.支氣管哮喘 10.支氣管擴(kuò)張 11.肺膿腫 12.肺結(jié)核病 13.胸腔積液 14.自發(fā)氣胸

【消化內(nèi)科專業(yè)】 1.胃食管返流病 2.食管癌 3.急性胃炎 4.慢性胃炎 5.消化性潰瘍 6.胃癌 7.急性病毒性肝炎 8.慢性病毒性肝炎 9.自身免疫性肝炎 10.藥物性肝炎 11.酒精性肝病 12.脂肪肝 13.原發(fā)性肝癌 14.肝性腦病 15.急性胰腺炎 16.慢性胰腺炎 17.胰腺癌

【神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)】

16.呼吸睡眠暫停低通氣綜合征

17.彌漫性間質(zhì)性肺疾病 18.咯血 19.呼吸困難 20.血液氣體分析 21.肺功能檢查

22.睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（初篩）

23.纖維支氣管鏡檢查 24.經(jīng)支氣管鏡肺活檢 25.支氣管肺泡灌洗 26.經(jīng)皮胸膜及肺活檢 27.有創(chuàng)機(jī)械通氣

18.腸結(jié)核

19.結(jié)核性腹膜炎 20.缺血性腸病 21.潰瘍性結(jié)腸炎 22.克羅恩病 23.大腸癌

24.腸易激綜合征 25.功能性消化不良 26.上消化道出血 27.下消化道出血 28.黃疸

29.三腔兩囊管壓迫止血術(shù) 30.消化道內(nèi)鏡檢查 31.消化內(nèi)鏡治療術(shù)

32.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) 33.肝組織活檢

34.經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTCA）和引流（PTCD）39

1.腦梗死 2.腦出血 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血 4.癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài) 5.脊髓壓迫癥 6.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 7.帕金森病 8.坐骨神經(jīng)痛 9.三叉神經(jīng)痛 10.多發(fā)性硬化

【心血管內(nèi)科專業(yè)】 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭 3.常見心律失常 4.高血壓病 5.心臟瓣膜病 6.穩(wěn)定型心絞痛 7.不穩(wěn)定型心絞痛 8.非ST段抬高型心肌梗塞 9.ST段抬高型心肌梗塞 10.感染性心內(nèi)膜炎 11.急性心肌炎 12.擴(kuò)張型心肌病 13.肥厚型心肌病 14.常見成人先天性心臟病

【血液內(nèi)科專業(yè)】 1.缺鐵性貧血 2.巨幼細(xì)胞性貧血 3.再生障礙性貧血 4.溶血性貧血 5.急性淋巴細(xì)胞性白血病 6.急性粒細(xì)胞性白血病 7.慢性粒細(xì)胞白血病 8.慢性淋巴細(xì)胞白血病 9.骨髓異常增生綜合征 10.淋巴瘤 11.多發(fā)性骨髓瘤

【腎內(nèi)科專業(yè)】 1.急性腎小球腎炎 2.急進(jìn)性腎小球腎炎

11.偏頭痛 12.重癥肌無力 13.面神經(jīng)炎 14.急性脊髓炎 15.多發(fā)性神經(jīng)炎 16.周期性麻痹 17.腰椎穿刺術(shù) 18.腦電圖 19.肌電圖

20.腦血管介入治療

15.主動(dòng)脈夾層 16.周圍動(dòng)脈疾病 17.心臟性猝死與復(fù)蘇 18.心源性休克 19.動(dòng)態(tài)心電圖 20.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖 21.超聲心動(dòng)圖 22.心臟電復(fù)律術(shù) 23.臨時(shí)起搏術(shù) 24.植入性起搏器安置術(shù) 25.心包穿刺術(shù) 26.心電生理檢查 27.心臟核素檢查 28.心臟介入診治 12.白細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏癥 13.過敏性紫癜 14.特發(fā)性血小板減少性紫癜 15.血友病 16.彌散性血管內(nèi)凝血 17.傳染性單核細(xì)胞增多癥 18.骨髓穿刺術(shù) 19.骨髓活檢術(shù) 20.常見血液疾病的骨髓象診斷 21.成分輸血及各種輸血反應(yīng)的處理3.慢性腎小球腎炎 4.腎病綜合征

5.IgA腎病 6.尿路感染 7.藥物性腎損害 8.急性腎功能不全 9.慢性腎功能不全 10.繼發(fā)性腎小球疾病

【內(nèi)分泌與代謝病專業(yè)】 1.糖尿病 11.腎小管間質(zhì)性腎炎

12.水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 13.腹膜透析 14.血液透析 15.腎穿刺活檢

12.無痛性亞急甲狀腺炎 2.糖尿病酮癥酸中毒 3.糖尿病高滲狀態(tài) 4.低血糖癥 5.代謝綜合征 6.血脂異常 7.痛風(fēng) 8.甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves?。?.甲亢危象

10.甲狀腺功能低下 11.亞急性甲狀腺炎

【風(fēng)濕免疫專業(yè)】 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3.強(qiáng)直性脊柱炎

【急診急救專業(yè)】 1.急性發(fā)熱 2.急性胸痛 3.急腹癥 4.出血（咯血、嘔血、血尿等）5.呼吸困難 6.有機(jī)磷中毒 7.鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 8.急性乙醇中毒 9.急性一氧化碳中毒

【傳染病專業(yè)】 1.病毒性肝炎 2.麻疹 3.細(xì)菌性痢疾 4.病毒性腦炎（屬神內(nèi)）5.細(xì)菌性食物中毒 6.獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）7.流行性出血熱

13.單純性甲狀腺腫 14.地方性甲狀腺腫

15.皮質(zhì)醇增多癥 16.醛固酮增多癥 17.嗜鉻細(xì)胞瘤 18.腎上腺皮質(zhì)功能低下 19.甲狀腺功能測(cè)定 20.17羥、17酮皮質(zhì)類固醇測(cè)定21.骨質(zhì)疏松癥

4.骨關(guān)節(jié)炎 5.干燥綜合癥 6.關(guān)節(jié)腔穿刺

10.毒品中毒 11.中暑

12.致命性（惡性）心律失常 13.膿毒性休克 14.過敏性休克 15.昏迷

16.心臟呼吸驟停 17.暈厥

18.多器官功能障礙綜合征

8.傷寒 9.結(jié)核性腦膜炎 10.乙型腦炎 11.霍亂

12.阿米巴痢疾 13.瘧疾 14.血吸蟲

15.流行性腮腺炎 16.流行性腦脊髓膜炎

17.鉤端螺旋體病（地域性）

二 外科

【普通外科專業(yè)】 1.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 2.甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù) 3.急性闌尾切除術(shù) 4.乳房惡性腫瘤根治術(shù) 5.潰瘍病胃大部切除術(shù) 6.胃惡性腫瘤根治術(shù) 7.膽石癥膽囊炎手術(shù)術(shù) 8.結(jié)腸惡性腫瘤根治術(shù) 9.腸梗阻探查術(shù) 10.脾切除術(shù)

11.腹部臟器損傷處理

12.常見外科急腹癥的手術(shù)處理 13.膽總管十二指腸吻合術(shù) 14.肝脾破裂修補(bǔ)術(shù) 15.結(jié)腸造瘺術(shù) 16.肝包囊蟲手術(shù)

17.傳統(tǒng)（開放）膽囊切除術(shù)

18.膽囊切除膽總管切開取石(探查)T管引流術(shù)

19.甲狀腺瘤切除術(shù)

20.膽道成形術(shù)(膽腸吻合術(shù))21.左外側(cè)葉肝切除術(shù) 22.括約肌成形術(shù)

23.胸腹聯(lián)合損傷的救治 24.直腸癌根治術(shù)

25.改良根治性乳癌切除術(shù) 26.甲狀腺次全切除術(shù)

27.門靜脈高壓癥出血斷流術(shù)

28.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影(PTC)和引流(PTCD)技術(shù)

29.胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)

30.皮膚及軟組織疾?。ㄜ浗M織感染、常見體表腫瘤）

31.甲狀腺常見疾?。▎渭冃约谞钕倌[、甲狀腺功能亢進(jìn)外科治療、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤、甲狀腺腺管囊腫）

32.乳腺疾病（非腫瘤性及腫瘤性疾?。?/p>

18.狂犬病 19.布魯氏病

33.胃十二指腸潰瘍（非腫瘤性及腫瘤性疾

?。?/p>

34.肝臟疾?。ǜ文撃[、包蟲病、門脈性高血

壓、肝腫瘤）

35.脾臟疾?。ㄆ⑶谐倪m應(yīng)證和并發(fā)癥）36.膽囊、膽管疾?。懯Y、膽囊息肉、膽

管癌、膽總管囊腫、膽道蛔蟲）

37.胰腺疾?。ㄒ认傺?、胰腺假性囊腫、胰腺

癌、壺腹部癌）38.腹膜疾病（急性腹膜炎、腹腔和盆腔膿腫、后腹膜腫瘤）

39.小腸、結(jié)腸疾?。c炎癥性疾病、腸息室

病、短腸綜合征、小腸腫瘤、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌、腸梗阻）

40.闌尾疾病（急性闌尾炎、闌尾腫瘤）41.肛管疾病（直腸脫垂、直腸炎、直腸良、惡性腫瘤、肛裂、痔病、肛瘺、肛內(nèi)膿腫）42.腹股溝區(qū)疝（腹股溝疝、股疝）43.腹部外傷（常見腹內(nèi)臟傷及其處理）44.血管外科疾?。ㄏ轮o脈曲張和深靜脈血

栓形成、急性動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎）45.電損傷、冷傷、咬蜇傷

46.外科病人體液平衡、營養(yǎng)支持 47.外科輸血 48.外科休克

49.外科急腹癥，上、下消化道出血，梗阻性

黃疸，腹部腫塊診斷、鑒別診斷和處理原則

50.腹腔穿刺術(shù)、腹腔灌洗術(shù)、胃腸減壓、導(dǎo)

尿術(shù)

51.原發(fā)性大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)

52.肛門鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查技術(shù)及

活檢術(shù)

53.痔切除術(shù)，栓塞性外痔切開引流術(shù)、肛

瘺切除術(shù)

54.刨腹探查術(shù)小腸、結(jié)腸切除、吻合術(shù)

55.乳腺活檢術(shù)、乳腺腺瘤切除術(shù)、甲狀腺葉切除術(shù)

56.體表腫瘤切除術(shù) 57.潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù) 58.外傷清創(chuàng)術(shù)

59.門脈高壓食管胃底靜脈破裂出血三腔管

【神經(jīng)外科專業(yè)】 1.腦室穿刺外引流術(shù) 2.顱骨去骨片減壓術(shù) 3.開顱術(shù) 4.顱內(nèi)血腫清除術(shù) 5.開放性顱腦外科清創(chuàng)術(shù) 6.椎板切除減壓術(shù) 7.各類外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù) 8.顱內(nèi)壓增高的內(nèi)、外減壓術(shù)和分流術(shù) 9.頭皮損傷

10.顱骨骨折、顱底骨折、凹陷型骨折

【骨外科專業(yè)】 1.腰椎間盤突出癥 2.股骨骨折 3.斷肢再植術(shù) 4.長骨骨折內(nèi)固定術(shù) 5.斷指再植術(shù) 6.截肢(指、趾)術(shù) 7.關(guān)節(jié)融合術(shù) 8.各種創(chuàng)傷骨折的急救與處理 9.四肢血管損傷修復(fù)術(shù)

10.嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并癥的診治 11.脊柱結(jié)核病灶清除術(shù) 12.腰椎間盤脫出髓核摘除術(shù) 13.胸腰椎管狹窄減壓術(shù) 14.骨質(zhì)疏松癥、骨關(guān)節(jié)病

15.頸椎病、慢性腰腿病、肩周炎、肱骨外上髁炎

【泌尿外科專業(yè)】 1.腎損傷 2.腎結(jié)核 3.腎癌 4.腎及輸尿管結(jié)石 5.膀胱結(jié)石 6.膀胱損傷

壓迫技術(shù)

60.外科基本操作（切開、止血、縫合、結(jié)扎、引流、換藥）61.（踝）靜脈切開術(shù)

62.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)性）63.血?dú)夥治雠R床應(yīng)用

11.腦損傷、腦挫裂傷、腦震蕩、硬模處和下

血腫

12.腦疝、顱內(nèi)高壓 13.顱內(nèi)腫瘤 14.椎管內(nèi)腫瘤 15.成人腦出血 16.腰椎穿刺術(shù)

17.頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù) 18.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 19.氣管切開術(shù)

16.骨髓炎：急慢性長骨骨髓炎 17.化膿性關(guān)節(jié)炎

18.骨腫瘤概述（良、惡性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤）19.骨折概述和常見骨折（上、下肢骨折，骨

盆骨折、脊柱脊髓損傷、colles骨折）20.關(guān)節(jié)脫位概述（肩、髖、下頜關(guān)節(jié)）21.手外傷概述

22.股骨頭缺血性壞死 23.腰椎穿刺術(shù)

24.頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù) 25.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 26.氣管切開術(shù)

27.Colles骨折手法復(fù)位 28.肌腱斷裂縫合術(shù) 29.封閉注射治療

30.石膏、夾板及骨牽引術(shù)

7.膀胱腫瘤 8.良性前列腺增生 9.前列腺癌

10.慢性前列腺炎 11.陰莖癌 12.尿道損傷

13.隱睪 14.睪丸腫瘤 15.附睪炎

16.急性睪丸扭轉(zhuǎn) 17.睪丸鞘膜積液 18.精索靜脈曲張

19.膀胱惡性腫瘤切除術(shù) 20.腎結(jié)石手術(shù)

21.腎惡性腫瘤切除術(shù) 22.輸尿管結(jié)石手術(shù) 23.腎修補(bǔ)術(shù)

24.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

【胸外科專業(yè)】 1.液氣胸 2.胸腔穿刺術(shù) 3.后外側(cè)切口開胸關(guān)胸術(shù) 4.心肺腦復(fù)蘇技術(shù) 5.肺惡性腫瘤切除術(shù) 6.胸腔閉式引流術(shù) 7.賁門括約肌成形術(shù) 8.賁門、食道下段腫瘤切除術(shù) 9.各種氣胸的急診處理

10.胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急處理（包括多發(fā)性肋

【心臟大血管外科專業(yè)】 1.各種血管創(chuàng)傷的急救與處理 2.心包部分切除術(shù)

【整形外科專業(yè)】 1.切(削)痂植皮術(shù) 2.頭皮撕脫傷 3.燒傷 4.皮膚游離移植 5.并指（趾）分離術(shù)

三 婦產(chǎn)科

【婦科專業(yè)】 1.前庭大腺膿腫 2.前庭大腺囊腫 3.滴蟲性陰道炎 4.霉菌性外陰陰道炎

25.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 26.膀胱損傷修補(bǔ)術(shù)

27.交通性鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù) 28.腎切除術(shù) 29.附睪切除術(shù) 30.腎上腺切除術(shù) 31.經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù) 32.腎活組織檢查 33.輸尿管腫物切除術(shù) 34.腎部分切除術(shù) 35.輸精管吻合術(shù) 36.逆行性尿路造影

骨骨折）11.肺葉切除術(shù)

12.胸部外傷及心臟、大血管外傷 13.非特異性肋軟骨炎 14.胸壁結(jié)核 15.胸壁腫瘤 16.膿胸 17.肺癌

18.賁門失弛緩癥 19.食管癌

3.人工心臟起博器置入術(shù)

6.尿道下裂修復(fù)術(shù) 7.唇裂修復(fù)術(shù) 8.面部痣切除 9.全厚植皮術(shù)

10.中厚皮片移植術(shù)

5.老年性陰道炎

6.細(xì)菌性陰道病 7.急性宮頸炎 8.宮頸息肉 9.急性盆腔炎

10.慢性盆腔炎 11.生殖器結(jié)核 12.宮頸上皮內(nèi)瘤變 13.子宮腫瘤 14.卵巢囊腫 15.葡萄胎

16.功能失調(diào)性子宮出血 17.異位妊娠

【產(chǎn)科專業(yè)】 1.自然流產(chǎn) 2.早產(chǎn)

3.妊娠高血壓疾病 4.胎盤早剝 5.前置胎盤 6.羊水過多 7.羊水過少 8.多胎妊娠 9.過期妊娠 10.妊娠劇吐 11.胎膜早破

12.妊娠合并心臟病

13.妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病14.妊娠合并貧血

15.妊娠合并急性腎盂腎炎 16.妊娠合并急性闌尾炎

17.妊娠合并急性膽囊炎和膽石癥 18.妊娠合并急性胰腺炎 19.妊娠合并腸梗阻 20.妊娠合并肝炎 21.妊娠急性脂肪肝

【計(jì)劃生育專業(yè)】 1.子宮穿孔 2.人工流產(chǎn)綜合癥 3.宮腔殘留 4.清宮術(shù)

四 兒科

【兒童保健】

1.兒科學(xué)任務(wù)、范圍 2.兒科學(xué)的基礎(chǔ)和臨床特點(diǎn) 3.年齡分期及各期特點(diǎn)

18.黃體破裂 19.子宮修補(bǔ)術(shù) 20.后穹窿穿刺術(shù) 21.子宮全切術(shù) 22.附件切除術(shù) 23.卵巢囊腫剝除術(shù) 24.子宮肌瘤剔除術(shù) 25.人工流產(chǎn)術(shù)

22.妊娠肝內(nèi)膽汁郁積癥 23.巨大兒

24.胎兒宮內(nèi)生長受限 25.胎兒宮內(nèi)窘迫 26.胎兒畸形 27.死胎 28.產(chǎn)力異常 29.產(chǎn)道異常 30.胎兒異常 31.產(chǎn)后出血 32.羊水栓塞 33.子宮破裂 34.臍帶異常 35.晚期產(chǎn)后出血 36.產(chǎn)褥感染

37.會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù) 38.接生

39.胎頭吸引器陰道助產(chǎn)術(shù) 40.產(chǎn)鉗術(shù)

41.急診剖宮產(chǎn)術(shù) 42.軟產(chǎn)道裂傷修補(bǔ)術(shù)

5.診刮術(shù) 6.藥物流產(chǎn)術(shù) 7.上環(huán)術(shù) 8.取環(huán)術(shù)

4.人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)

5.輔食添加的目的、原則及順序 6.生長發(fā)育的概念及基本規(guī)律

7.體格發(fā)育 8.兒科病史和體格檢查 9.液體療法

【營養(yǎng)性疾病】 1.蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 2.維生素D缺乏性佝僂病 3.維生素D缺乏性手足抽搐癥

【新生兒疾病】 1.新生兒分類、生理特點(diǎn) 2.新生兒窒息與復(fù)蘇 3.新生兒缺氧缺血性腦病 4.新生兒顱內(nèi)出血 5.新生兒肺透明膜病 6.新生兒胎糞吸入綜合征 7.新生兒肺炎 8.新生兒肺出血 9.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

【遺傳疾病】 1.21-三體綜合征

【呼吸系統(tǒng)疾病】 1.急性上感 2.毛細(xì)支氣管炎 3.喉軟骨軟化癥 4.小兒肺炎的分類、診斷治療方法 5.反復(fù)呼吸道感染 6.支氣管哮喘

【消化系統(tǒng)疾病】 1.小兒腹瀉病 2.小兒胃炎和幽門螺桿菌感染 3.胃食管返流病 4.消化性潰瘍

【內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病】 1.兒童糖尿病 2.先天性甲狀腺功能減低癥 3.先天性甲狀腺功能亢進(jìn)癥

【心血管系統(tǒng)疾病】 1.胎兒血液循環(huán)及生后改變

10.常用溶液及配制

11.藥物治療

4.單純性肥胖的診斷和防治 5.晚發(fā)型維生素K缺乏癥 6.維生素A缺乏癥

10.新生兒低血糖與高血糖癥 11.新生兒敗血癥

12.新生兒化膿性腦膜炎 13.新生兒破傷風(fēng) 14.新生兒宮內(nèi)感染 15.溶血病及黃膽的治療 16.新生兒寒冷損傷綜合癥 17.危重新生兒監(jiān)護(hù)

2.苯丙酮尿癥

7.上氣道梗阻 8.胸膜炎、膿胸、膿氣胸 9.支氣管擴(kuò)張 10.支氣管異物 11.血液氣體分析

5.先天性肥厚性幽門狹窄 6.腸套疊 7.消化道出血

4.身材矮小 5.性早熟

2.小兒不同年齡心率和血壓

3.先天性心臟病 4.充血性心力衰竭 5.常見心律失常 6.病毒性心肌炎

【血液性疾病】 1.小兒造血特點(diǎn)和血象特點(diǎn) 2.貧血定義、分度、分類 3.營養(yǎng)性缺鐵性貧血 4.營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

【風(fēng)濕性疾病】 1.風(fēng)濕熱 2.幼年類風(fēng)濕型關(guān)節(jié)炎 3.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【免疫缺陷病】 1.兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn) 2.低丙種球蛋白血癥

【神經(jīng)系統(tǒng)疾病】 1.腦脊液正常值 2.熱性驚厥 3.癲癇 4.腦性癱瘓 5.智力低下 6.格林巴利綜合征

【泌尿系統(tǒng)疾病】 1.泌尿系統(tǒng)輔助檢查 2.腎小球疾病臨床分類 3.急性腎小球腎炎 4.急進(jìn)性腎小球腎炎 5.慢性腎小球腎炎 6.腎病綜合征

【小兒結(jié)核病】 1.原發(fā)性肺結(jié)核 2.急性粟粒性肺結(jié)核 3.結(jié)核性胸膜炎

【感染性疾病】 1.流行性感冒 2.出疹性疾病

7.心肌病

8.感染性心內(nèi)膜炎 9.心包炎

10.心電圖檢查

5.再生障礙性貧血 6.溶血性貧血 7.血小板減少性紫癜 8.急性白血病

4.過敏性紫癜 5.川崎病

3.繼發(fā)性免疫缺陷病

7.瑞氏綜合癥 8.神經(jīng)皮膚綜合征 9.小兒急性偏癱 10.腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 11.急性脊髓炎

7.血尿 8.蛋白尿 9.尿道感染 10.急性腎衰竭 11.慢性腎衰竭

4.結(jié)核性腦膜炎 5.周圍淋巴結(jié)結(jié)核 6.隱匿結(jié)核感染

3.流行性腮腺炎 4.乙腦

5.病毒性腦炎 6.脊髓灰質(zhì)炎 7.病毒性肝炎 8.EB病毒感染 9.CMV感染 10.狂犬病 11.HIV感染 12.白喉 13.百日咳 14.流腦

【心理衛(wèi)生】 1.小兒心理衛(wèi)生

【急診/急救】 1.心肺腦復(fù)蘇 2.呼吸衰竭 3.呼吸窘迫綜合癥 4.顱內(nèi)壓增高癥（腦水腫）5.感染性休克 6.彌漫性血管內(nèi)凝血

五 耳鼻喉科

1.鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù) 2.鼻內(nèi)鏡下篩竇上頜竇開放術(shù) 3.鼻中隔矯正術(shù) 4.鼻內(nèi)鏡下鼻腔止血術(shù)（鼻腔前部出血）5.扁桃體切除術(shù) 6.扁桃體周圍膿腫切開引流術(shù) 7.食道異物取出術(shù) 8.氣管切開術(shù) 9.耳垂或耳后皮脂腺囊腫切除術(shù) 10.先天性耳前瘺管切除術(shù) 11.鼓膜置管術(shù) 12.單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)

13.耳鼻喉外傷清創(chuàng)縫合術(shù)

六 皮膚科

1.常見皮膚病的診治 2.常見的性病(SID)的診治 3.皮膚真菌鏡檢

15.化腦 16.霍亂

17.細(xì)菌性痢疾 18.敗血癥 19.院內(nèi)感染 20.支原體感染 21.真菌感染 22.蛔蟲癥 23.蟯蟲病 24.瘧疾

2.兒童注意缺陷多動(dòng)障礙

7.多器官功能障礙 8.溺水 9.低鈉血癥

10.急性中毒（有機(jī)磷、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、滅鼠劑、鎮(zhèn)靜劑、嗎啡、酒精、亞硝酸鹽中毒、氯氣中毒等）

14.鼻骨骨折復(fù)位術(shù)

15.鼓室成形術(shù) 16.乳突根治術(shù) 17.鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù) 18.鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù) 19.鼻內(nèi)鏡下鼻腔止血術(shù)(鼻腔后部出血)20.氣管異物取出術(shù) 21.支撐喉鏡下喉部手術(shù) 22.喉裂開術(shù) 23.甲狀舌骨囊腫切除術(shù) 24.甲狀舌骨囊腫切除術(shù) 25.鼻側(cè)切開鼻腔良性腫瘤摘除術(shù)

4.蠕形螨、疥螨和陰虱檢查

5.醋酸白試驗(yàn) 6.濾過紫外線檢查看（Wood燈）

7.冷凍、電灼、電解 8.激光治療 9.紫外線照射、紅外線照射治療 10.淋球菌鏡檢 11.毛滴蟲檢查

12.梅毒非特異性血清檢查

17.性病(STD)的診治 18.皮膚美容

19.皮膚真菌培養(yǎng)檢查 20.變態(tài)反應(yīng)斑貼試驗(yàn) 21.皮膚病理診斷 22.皮膚免疫病理 13.部分重癥或者較疑難皮膚病的診治 14.重癥藥疹、滲出性多形紅斑的診治 15.與皮膚有關(guān)的結(jié)締組織病的診治 16.大皰性皮疹的診治

七 眼科

1.抗青光眼眼外引流術(shù)(小梁切除)2.光學(xué)虹膜切除術(shù) 3.白內(nèi)障囊外摘出及人工晶體植入術(shù) 4.前房沖洗術(shù) 5.淚囊摘除術(shù) 6.角、鞏膜縫合術(shù) 7.眼內(nèi)容物挖除術(shù) 8.眼球摘除術(shù) 9.內(nèi)翻倒睫矯正術(shù) 10.翼狀胬肉切除術(shù) 11.球結(jié)膜下沖洗術(shù) 12.瞼外翻矯正術(shù) 13.眼瞼小腫瘤切除術(shù)

八 口腔科

1．口腔檢查

2．齲病---充填治療

3．現(xiàn)代根管治療技術(shù)---根管治療 4．牙周病----基礎(chǔ)治療 5．兒童牙病綜合治療 6．牙冠延長術(shù) 7．牙齒拔除術(shù) 8.齒槽外科手術(shù) 9.活動(dòng)義齒修復(fù) 10.固定義齒修復(fù)

23.衣原體檢查 24.支原體檢查

25.梅毒螺旋抗原血清試驗(yàn)

14.抗青光眼眼內(nèi)引流術(shù)(房角切開)及眼外

引流術(shù)(小梁切除)15.青光眼睫狀體冷凍術(shù)

16.白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及人工晶體植入前

段玻璃體切割術(shù) 17.角膜板層移植 18.眼內(nèi)異物摘除(磁性)19.簡單的視網(wǎng)膜脫離手術(shù) 20.淚道阻塞插管手術(shù)

21.淚小管斷裂植管吻合術(shù) 22.羊膜移植術(shù) 23.眼壓描記

11.常見口腔粘膜病基礎(chǔ)治療 12.直絲弓矯治技術(shù) 13.功能矯形矯治技術(shù) 14.活動(dòng)矯治技術(shù) 15.甲狀舌管囊腫摘除

16.頜骨囊腫、良性腫瘤摘除 17.腮腺腫瘤及腺體摘除 18.腮裂瘺與囊腫摘除術(shù) 19.頜面部骨折復(fù)位及固定術(shù) 20.唇舌系帶矯正術(shù)

附件二 縣級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術(shù)要求

【放射科】

1.全身各部位攝影和床旁攝影

2.能完成胃、腸道鋇劑造影檢查，泌尿系統(tǒng)逆行造影，支氣管造影、脊髓造影、周圍血管造影等

3.X光攝片甲片率：≥40％ 廢片率<4％ 4.陽性率：≥50％

【醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科】

1．除血常規(guī)外的一般血液的其它檢查，如嗜酸性細(xì)胞直接計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比值，網(wǎng)織紅

細(xì)胞計(jì)數(shù)及異常紅細(xì)胞檢查等 2．A、B亞型、Rh血型 3．出血性疾病的檢驗(yàn) 4．血液凝固實(shí)驗(yàn) 5．溶血性疾病的檢驗(yàn) 6．骨髓細(xì)胞的檢驗(yàn)

7.除尿常規(guī)外的尿化學(xué)檢查：如蛋白定量、糖定量等；除常規(guī)沉渣檢查外的細(xì)胞定量

檢查，如白細(xì)胞檢查等

8.糞便常規(guī)外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲卵等

9.體液檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、胃液、膽汁、痰、陰道分泌物等 10.臨床生化檢查，包括蛋白質(zhì)、糖、脂類、無機(jī)離子、酶、肝功能、腎功能、激素、血?dú)獾?/p>

方面

11．臨床免疫學(xué)的檢驗(yàn)，包括免疫球蛋白、細(xì)胞免疫功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)記物、肝炎

病毒血清學(xué)標(biāo)記物、傳染病血清學(xué)檢查等 12.微生物(主要是細(xì)胞)的分離、鑒定 13.細(xì)菌對(duì)抗菌藥的敏感試驗(yàn)

14．參加省及省以上臨床中心組織的室間評(píng)價(jià)?！舅巹┛啤?/p>

1．有高危藥品、危害藥品和特殊管理藥品（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品和易制毒化學(xué)品）管理規(guī)范

2．有本院《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。3．質(zhì)量控制

（1）購入藥品合格率 100%（2）中藥處方飲片誤差≤±5％

（3）實(shí)行按藥品通用名開具處方，符合率100% 4．有保證臨床急救、搶救和應(yīng)急預(yù)案的用藥措施。

5．藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、配發(fā)有管理制度與流程及記錄。病床500-800張，門診量1500-2000人次/日，藥品調(diào)劑室面積不低于230㎡，藥庫面積不低于450㎡。6．抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率低于監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的平均值。

第二篇：衛(wèi)生部《三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部 004km.cn

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況。同時(shí)，針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)臵391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。

特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。

（二）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

（三）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本?。▍^(qū)、市）前列。

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短

平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。

（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患

者優(yōu)先處臵的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配臵急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上

崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

（二）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工

作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好

質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)

生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生

兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因

素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配臵達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

（四）開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。

（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。

（二）向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。

（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。

（四）評(píng)估康復(fù)治療效果。

十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。

（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。

（五）對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成 的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。

（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)

量控制。

十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。二

十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析

充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二

十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對(duì)住院患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會(huì)診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。

（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二

十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)。

（二）人員配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。

（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評(píng)價(jià)。

（五）有放射治療裝臵操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處臵措施，有能夠執(zhí)行的流程。

（七）有專人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測(cè)應(yīng)當(dāng)有記錄。

（八）科主任、護(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二

十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。

（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ

120-2002）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等特殊檢查部門。二

十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合

護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十）用臨床路徑與6個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按照流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第六章 醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

（二）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、41

評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實(shí)施國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保

證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。

（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理、人員配臵到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。

（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗

材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。

（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評(píng)。

（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。

（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定。

（五）安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。

（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理，優(yōu)先配臵功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當(dāng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。

（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

十、院務(wù)公開管理

（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)向社會(huì)及患者公開信息。

（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）資源配置。

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。

3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。

（四）工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)。

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營。

1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）。

1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.承擔(dān)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。

5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10: T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。

11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。

12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。

第三篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第四篇：二級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定本標(biāo)準(zhǔn)。用于二級(jí)綜合性醫(yī)院，其他各類二級(jí)醫(yī)院參照使用。

設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。

說明：

1.二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。

2.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi) 生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。

（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。

（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭達(dá)到二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。

（三）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

（五）加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。

六、保障患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí) 業(yè)環(huán)境有成效。

第三章 患者安全目標(biāo)

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品應(yīng)有嚴(yán)格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

（二）建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥善處理報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。

（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報(bào)告工作。

（三）對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管 理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī) 療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

（五）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

（七）對(duì)開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（八）應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

第五篇：二級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是審定二級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)到本標(biāo)準(zhǔn)合格線者才能參加等級(jí)評(píng)審。

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)具有與二級(jí)醫(yī)院任務(wù)、功能、技術(shù)水平及管理要求相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設(shè)施達(dá)到規(guī)定的要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%。

二、醫(yī)院功能與任務(wù)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

對(duì)社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)。

1.承擔(dān)地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)；搶救急危重癥；接受一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診。

2.開展日常院前急救；承擔(dān)災(zāi)害事故的現(xiàn)場(chǎng)急救，迅速組織配套的急救隊(duì)伍接收成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。

3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動(dòng)態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)工作。

（二）與醫(yī)療相結(jié)合開展教學(xué)、科研工作

1.能承擔(dān)基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修、培訓(xùn)和本院職工的在職教育。

2.能承擔(dān)中等衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)及中等以上醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.能承擔(dān)省或市級(jí)科研項(xiàng)目。

（三）指導(dǎo)基層

與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作。與一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)關(guān)系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術(shù)，解決疑難問題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)及管理人員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)、人員、制度、措施、實(shí)施方案及其考核與評(píng)價(jià)辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研管理組織

3.護(hù)理管理組織

4.財(cái)務(wù)管理組織

5.總務(wù)保障組織

6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織

7.必備委員會(huì)

（二）制度管理

根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》的要求和關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂一整套切實(shí)可行的規(guī)章制度，并有相應(yīng)的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評(píng)和獎(jiǎng)懲辦法。必備制度應(yīng)包括：

1.醫(yī)院工作制度

2.各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制

3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程

4.職工繼續(xù)教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分管行政工作。

2.有遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃，季度安排和完成計(jì)劃的進(jìn)度、指標(biāo)、措施、步 驟、以及檢查總結(jié)。.醫(yī)院有各項(xiàng)行政管理工作制度，并組織實(shí)施。必備的制度有：各項(xiàng)會(huì)議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。

5.院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進(jìn)工作。

（四）醫(yī)療管理

1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度，有一

位副院分管醫(yī)療工作。

2.制訂切實(shí)可行的全院醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。

3.有健全的醫(yī)療工作制度，切實(shí)可行的技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染控制委員會(huì)、病案管理委員會(huì)。

5.加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。

6.非國家認(rèn)定資格的技術(shù)人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。

（五）護(hù)理管理

按《護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審辦法》的有關(guān)要求管理。

（六）教學(xué)、科研管理

教學(xué)：

1.有健全的教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。

2.有切實(shí)可行的教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.有健全的教學(xué)工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。

4.有相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與設(shè)備。

5.衛(wèi)生部認(rèn)定的“教學(xué)醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進(jìn)行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理并有相應(yīng)的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度。

2.應(yīng)設(shè)立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。

3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報(bào)信息的專職管理人員。

4.院內(nèi)各部門提供的信息應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分析、反饋與利用。

（八）計(jì)量管理

根據(jù)《中華人民共和國計(jì)量法》，醫(yī)院必須加強(qiáng)計(jì)量工作管理。

1.有負(fù)責(zé)計(jì)量管理工作的部門或人員。

2.建立有關(guān)計(jì)量管理制度，主要包括：

（1）計(jì)量管理辦法。

(2)計(jì)量人員崗位責(zé)任制。

（3）計(jì)量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計(jì)量單位。

4.在用強(qiáng)制檢定計(jì)量器具均應(yīng)進(jìn)行周期檢查。

（九）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，人員編制合理，職責(zé)范圍明確，并有健全的崗位責(zé)任制度和工作制度。

2.設(shè)有專（兼）職收費(fèi)管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行明碼

標(biāo)價(jià)，接受群眾監(jiān)督。

3.會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。

4.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

5.有健全的財(cái)會(huì)監(jiān)督制度，對(duì)違反財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)嚴(yán)肅處理。

（十）審計(jì)管理

1.設(shè)有與財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)相平行的審計(jì)機(jī)構(gòu)或者職級(jí)相應(yīng)的審計(jì)人員，人員編制合理，并具有一定的審計(jì)專業(yè)知識(shí)。

2.對(duì)財(cái)務(wù)收支及有關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。

3.對(duì)資金財(cái)產(chǎn)的安全、完整以及各項(xiàng)內(nèi)部控制制度的健全、有效，進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.經(jīng)常檢查、評(píng)估資金、財(cái)產(chǎn)的使用效益并提出改進(jìn)建議。

5.無重大損失浪費(fèi)、貪污盜竊和嚴(yán)重違反財(cái)經(jīng)法規(guī)事件。

（十一）設(shè)備管理

1.有健全的管理組織，實(shí)行計(jì)劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進(jìn)貨要驗(yàn)收，使用有專人保管。

3.醫(yī)療設(shè)備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。

（十二）總務(wù)管理

1.有健全的總務(wù)管理機(jī)構(gòu)、崗位職責(zé)和工作制度。

2.一般物資實(shí)行定額管理，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。

3.主動(dòng)、及時(shí)為全國各科室特別是臨床科室服務(wù)，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時(shí)照明。

5.救護(hù)車配有基本設(shè)備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫(yī)院的新建、改建和擴(kuò)建，要經(jīng)過可行性論證，適應(yīng)總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。

2.新醫(yī)院選址、布局、設(shè)計(jì)要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學(xué)要求。

3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)的要求）。

4.醫(yī)院舊建筑有維修計(jì)劃及預(yù)算，并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

四、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（二）有院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織。

（三）質(zhì)量管理的重點(diǎn)是：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研和病案質(zhì)量等。

（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)制度及改進(jìn)方案。

（五）院內(nèi)感染控制

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案、對(duì)策、措施、效果與評(píng)價(jià)。

3.建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度。傳染病房的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。

7.現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定要求。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.具有強(qiáng)有力的思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

2.制定有關(guān)思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行研究分析總結(jié)。

4.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴(yán)格實(shí)行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度。

6.患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定要求。7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。

六、醫(yī)院安全

1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對(duì)安全管理進(jìn)行的評(píng)價(jià)。

3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細(xì)菌室等。

4.消防設(shè)備齊全、標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。

5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方式。

6.嚴(yán)格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時(shí)，有安全可靠的非開放替代光源。

七、醫(yī)院環(huán)境

1.院內(nèi)應(yīng)整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，并有專人負(fù)責(zé)。2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合環(huán)保部門有關(guān)規(guī)定。

3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應(yīng)的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細(xì)菌含量符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

6.室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。

7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

二級(jí)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)是二級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。

一、科室設(shè)置

科室設(shè)置應(yīng)與二級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、預(yù)防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計(jì)）、總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科（組）、財(cái)務(wù)科。

（二）臨床科室

1.一級(jí)科室

應(yīng)設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。2.二級(jí)專業(yè)組（室）

（1）內(nèi)科：應(yīng)有3個(gè)以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實(shí)際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設(shè)。

（2）外科：3個(gè)以上?？蓮母?、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設(shè)。

（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設(shè)。

（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)小兒外科專業(yè)。

3.重點(diǎn)?？疲ńM）

（1）全院至少應(yīng)有1個(gè)重點(diǎn)專科（組）。

（2）重點(diǎn)專科（組）的發(fā)展，應(yīng)依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務(wù)人群的實(shí)際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建。

（3）重點(diǎn)?？疲ńM）條件：

學(xué)科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職

稱，并具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平；專業(yè)人才形成梯隊(duì)； 技術(shù)水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領(lǐng)先地位；

有一定數(shù)量病床和必要的儀器設(shè)備；

有切實(shí)可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。

4.ICU與CCU

（1）ICU：內(nèi)、外科必備

（2）CCU：全院至少有1個(gè)

（三）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗(yàn)科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、預(yù)防保健科。

二、人員配備

醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。各級(jí)技術(shù)人員的資歷、職稱獲國家認(rèn)可。人員構(gòu)成比例符合下列要求：

1.醫(yī)師與護(hù)士之比為1∶2。

2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥20%。

3.臨床營養(yǎng)師至少1人。

4.工程技術(shù)人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)，各級(jí)管理人員應(yīng)具有相應(yīng)管理知識(shí)和技能。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)要合理，職責(zé)要明確、責(zé)權(quán)要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應(yīng)滿足下列要求：

1.全面了解第二級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)，具有三年以上二級(jí)醫(yī)院工作和一年以上

科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務(wù)副院長應(yīng)具有中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，分管行政和后勤的副院長應(yīng)具有初級(jí)（師）以上技術(shù)職稱。

2.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權(quán)、項(xiàng)目論證、質(zhì)控圖等）。

3.能運(yùn)用上述原理和方法，結(jié)合本院具體情況設(shè)計(jì)并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施方案和審度計(jì)劃。

4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。

5.注意公共關(guān)系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對(duì)醫(yī)院的理解、關(guān)懷及支持。

6.醫(yī)院職工對(duì)院長和院領(lǐng)導(dǎo)班子的結(jié)構(gòu)、合作和工作效率滿意度≥80%。

四、技術(shù)水平

醫(yī)院的技術(shù)水平應(yīng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級(jí)科室主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱，非重點(diǎn)二級(jí)科室主任應(yīng)有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。

2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術(shù)。

（二）醫(yī)技科室

1.科室主任應(yīng)具有中級(jí)以上技術(shù)職稱和相應(yīng)專業(yè)技術(shù)水平。

2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測(cè)項(xiàng)目。

（三）重點(diǎn)?？疲ńM）

1.能熟練地開展（附件一）所列之專科診療技術(shù)。

2.能接受其他二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。

3.科研意識(shí)強(qiáng)，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進(jìn)展或新成果。

（四）預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)

醫(yī)院預(yù)防保健和社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應(yīng)搞好這方面的工作，并達(dá)到較好水平。

1.指導(dǎo)基層，取得實(shí)效。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評(píng)價(jià)。

3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務(wù)。

4.開展家庭病床服務(wù)。

5.預(yù)防保健科能指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。

五、信息管理

醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研和管理工作相適應(yīng)。要做到：

1.及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動(dòng)態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動(dòng)態(tài)的分析并提出對(duì)策。

3.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測(cè)工作。

4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。

5.能開展有關(guān)醫(yī)院管理、藥物、儀器設(shè)備及臨床醫(yī)學(xué)（含護(hù)理、醫(yī)技等）的中文情報(bào)工作。

6.能開展信息資料科學(xué)分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發(fā)揮各類情報(bào)和統(tǒng)計(jì)資料的效用，做到利用情況有記錄、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施。

8.有條件的單位能應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行信息處理。

9.應(yīng)設(shè)立醫(yī)學(xué)圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)圖書和期刊。

六、教學(xué)、科研

（一）教學(xué)

1.有切實(shí)可行的在職職工在職教育規(guī)劃。

2.能承擔(dān)部分大學(xué)本、專科醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.有一定比例的中級(jí)以上職稱的專、兼職帶教人員。

4.能承擔(dān)基層單位的中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)工作。

5.有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度，有基本的教學(xué)設(shè)備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學(xué)需要。

6.如實(shí)被認(rèn)定教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)符合《全國高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。

（二）科研

有科研意識(shí)，有一定的科研能力，取得相應(yīng)的科研成果，并達(dá)到以下要求：

1.能堅(jiān)持科研與臨床相結(jié)合的正確方向。

2.在評(píng)審前三年內(nèi)，國家級(jí)雜志發(fā)表論文≥5篇。

3.在評(píng)審前三年內(nèi)獲省級(jí)以上的科技進(jìn)步成果≥1項(xiàng)。

七、醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院應(yīng)具有與其醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、教學(xué)和科研相適應(yīng)的儀器設(shè)備。

1.常規(guī)設(shè)備齊全。

2.?？圃O(shè)備適宜。

3.大型設(shè)備有成本效益分析。

八、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術(shù)前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30% 9.大型X光機(jī)（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)

12.細(xì)菌質(zhì)控，參加

13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院相比）（下同）

15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值

19.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02% 20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級(jí)率≥90% 26.X光攝片甲級(jí)片率≥40% 27.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90% 28.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90% 29.特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規(guī)器械消毒合格率≥98% 32.責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10% 33.陪護(hù)率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100% 36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

39.副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%

41.院內(nèi)感染率≤8%

42.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0 44.傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)0

45.年一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0

醫(yī)療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)＜1

47.年意外事故發(fā)生次數(shù)0

(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)

48.平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值

49.平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值

50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執(zhí)行率100%