第一篇：2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報(bào)

2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報(bào)

各科室：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作，防止院內(nèi)感染爆發(fā)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院《院感管理考核細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定，院感科對(duì)全院各科室進(jìn)行了院感控制質(zhì)量檢查?，F(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：

一、主要成績(jī)

各科室消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、以及科室院感控制管理工作、院感知識(shí)學(xué)習(xí)、考核情況等總體情況較好；各種容器及無(wú)菌包按時(shí)消毒滅菌，書(shū)寫(xiě)開(kāi)啟時(shí)間.二、存在問(wèn)題

1、手衛(wèi)生依然是院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，全院各科室手衛(wèi)生普遍執(zhí)行不好；

2、婦?？疲鹤贤饩€燈管用95%的酒精擦拭；

3、檢驗(yàn)科：

1、安爾碘開(kāi)啟16天了，仍在使用 ；

2、紫外線燈管2個(gè)月未擦拭；

4、產(chǎn) 科：

1、產(chǎn)科門(mén)診酒精棉球缸超過(guò)滅菌有效期仍在使用；

2、產(chǎn)科門(mén)診紫外線燈管未用酒精擦拭；

三、原因分析

1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生制度的重要性仍然認(rèn)識(shí)不足，缺乏依從性，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不重視，管理松懈，執(zhí)行力差，不起好的帶頭作用，有的甚至自己就不執(zhí)行手衛(wèi)生。

2、相關(guān)科室未充分認(rèn)識(shí)到院內(nèi)感染控制的重要性，抓院感質(zhì)量管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)，尤其是在有效落實(shí)院感相關(guān)制度方面，院感暴發(fā)防范意識(shí)差.3、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、尤其《手衛(wèi)生規(guī)范》等技術(shù)規(guī)范不嚴(yán)格，存在著發(fā)生交叉感染的隱患，無(wú)菌觀念、消毒隔離依從性需進(jìn)一步加強(qiáng)。

四、整改措施

1、各科室要充分認(rèn)識(shí)院內(nèi)感染控制的重要性，提高重視程度，制定有效管理措施，消除院感發(fā)生隱患。各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)要把院內(nèi)感染控制工作當(dāng)成大事來(lái)抓，院感管理及監(jiān)控小組要切實(shí)擔(dān)負(fù)起責(zé)任來(lái)，做好本科室院感監(jiān)控與管理工作。

2、各科室要認(rèn)真組織科室人員、物業(yè)人員加大對(duì)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》相關(guān)法律法規(guī)的強(qiáng)化培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)院感管理工作，尤其要提高手衛(wèi)生的依從性，嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》的相關(guān)要求，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。物業(yè)人員還要嚴(yán)格按要求做好物業(yè)清理消毒等工作。

3、各科室要對(duì)照以上存在的相關(guān)問(wèn)題和不足，認(rèn)真組織開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，查找隱患，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落實(shí)，做到職責(zé)到位，分工明確，責(zé)任到人，以促進(jìn)院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

4、各科室、全體醫(yī)務(wù)人員要重分認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生對(duì)院感控制的重要性，主動(dòng)、嚴(yán)格地執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，尤其各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶好頭。

院感科

2014年12月1日

第二篇：基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目及要求

分值

扣分原因

得分

一、院感染管理要求

1、有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員 2 無(wú)專(zhuān)（兼）人員扣2分

2、制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 3 無(wú)制度扣3分，不全或有錯(cuò)扣1分

3、開(kāi)展醫(yī)院感染管理知識(shí)宣教（至少半年一次）3 未開(kāi)展扣3分，一年一次扣1分

4、開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 1 未開(kāi)展扣2分，已開(kāi)展不扣分（無(wú)病房查5）

5、醫(yī)院有職業(yè)暴露后的處理程序與整改措施。1（2）

二、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè) 10

1、使用中的消毒劑、滅菌劑

（1）、消毒劑：每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物 2 未開(kāi)展扣2分，不全扣1分

（2）、滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物 2 未開(kāi)展扣2分，不全扣1分

2、使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一次 2 未開(kāi)展扣2分，不全扣1分

3、醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到100％ 4 未開(kāi)展扣4分，不全扣2分

三、病房（或治療室）（無(wú)內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）

1、無(wú)菌物品必須一人一用滅菌，一次性無(wú)菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 2（4）無(wú)菌物品復(fù)用扣2（4）分，未執(zhí)行無(wú)菌操作扣2分

2、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的溶媒超過(guò)24小時(shí)后不得使用 1（2）超出時(shí)間扣1（2）分

3、碘酒、酒精等容器每周滅菌2次（干保存注明日期、時(shí)間）1（2）未做到扣1（2）分

4、置于無(wú)菌罐盒內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí).（泡鑷筒有消毒日期、時(shí)間記錄，登記全。干保存時(shí)間明確）1（2）未做到扣1（2）分

5、濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒、更換、濕化液應(yīng)用滅菌水 1（2）未做到扣1（2）分

6、治療車(chē)上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；車(chē)應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑 1（2）未做到扣1（2）分

7、有紫外線消毒的日常監(jiān)測(cè)登記并正確 1（2）未做到扣（2）1分

8、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)懸掛 1（2）未做到扣1分

9、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開(kāi)防滲放置，符合國(guó)家規(guī)定（查科室）1（2）未做到扣1分

項(xiàng)目及要求 分值 考評(píng)要點(diǎn) 扣分原因 得分

四、口腔科 10

1、有器械清洗、消毒室及放置無(wú)菌物品區(qū)域 1 無(wú)專(zhuān)用室扣1分

2、器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染－清洗－消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌，配備超聲清洗機(jī)。1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超聲清洗機(jī)五扣1分

3、凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌

（查看每天診療人次數(shù)，計(jì)算與手機(jī)數(shù)）2 未做到扣2分

4、器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)，有登記 1 未做到扣1分

5、查看洗手設(shè)施包括洗手池?cái)?shù)量、干手方式、洗手液或手消毒劑的領(lǐng)用量，每天診療人次數(shù)，洗手液與消毒液用量的比例能否達(dá)到要求。2 未做到扣2分

6、為每位病人操作前、后必須洗手，操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡，查看防護(hù)用品種類(lèi)。有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有改進(jìn)措施）3 任何一項(xiàng)未做到扣2分

五、內(nèi)窺鏡室 10

1、科室獨(dú)立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處理 2 未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分

2、各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗，槽數(shù)要夠流程需要 1 未分槽扣1分

3、進(jìn)入人體組織和無(wú)菌器官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物品必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測(cè)一次 2 未滅菌扣1分，效果未監(jiān)測(cè)扣1分

4、消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡及附件等必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次 1 未消毒扣0.5分，未監(jiān)測(cè)扣0.5分

5、內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行 2 清洗方法、消毒方法不正確扣2分

6、使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測(cè)，有記錄 1 無(wú)記錄扣1分

7、有工作人員防護(hù)措施及用品 1 未做到扣1分

六、檢驗(yàn)科 5

1、工作人員靜脈采血時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯(cuò)扣1分，未做到一人一換扣1分

2、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放 1 未消毒或打印報(bào)告扣1分

3、各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類(lèi)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄 2 未無(wú)害化處理扣2分，濃度不到扣1分。

項(xiàng)目及要求 分值 考評(píng)要點(diǎn) 扣分原因 得分

七、手術(shù)室 10

1、布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，無(wú)霉斑，表明光滑 1 三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.5分

2、對(duì)無(wú)菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理 1 管理不嚴(yán)扣1分

3、麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌 1 清潔不夠扣0.5分，消毒不嚴(yán)格扣0.5分

4、每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1 部分未做扣0.5分，未開(kāi)展扣1分

5、手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 3

（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，器械清洗符合流程 1 未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分

（2）嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)病人應(yīng)更換好手術(shù)專(zhuān)用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正確扣0.5分

（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡 1 部分未做扣1分

（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌 0.5 未做到扣0.5分

6、特殊感染手術(shù)的管理 1

（1）隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理 0.5 未注明或未嚴(yán)格消毒扣0.5分

（2）術(shù)中需要室外物品時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出 0.5 未做到扣0.5分

7、嚴(yán)格遵守一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定 1 重復(fù)使用扣1分

8、醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送 1 未防滲存放扣0.5分未密閉運(yùn)送扣0.5分

八、醫(yī)院廢物管理（無(wú)內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）

1、查看醫(yī)療廢物的管理制度，清潔、消毒制度。1（2）無(wú)制度扣1分，不全或錯(cuò)扣1分。

2、有醫(yī)療廢物收集人員的人員培訓(xùn)記錄。1（2）無(wú)培訓(xùn)扣1分。

3、分別抽查內(nèi)外科病房各1個(gè)，（或門(mén)診科室）醫(yī)療廢物的分類(lèi)是否合格、盛放容器是否符合要求、登記項(xiàng)目符合要求。1（2）

醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣1分。

4、有工作人員必備的防護(hù)用品、有專(zhuān)用運(yùn)輸車(chē)、箱，暫存地清潔，按規(guī)定登記 1（2）無(wú)設(shè)施扣1分。

5、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類(lèi)防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放入耐刺容器。1（2）醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分

6、是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚，記錄保持符合要求。1（2）非定點(diǎn)單位無(wú)登記扣1分。

7、垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送 1（2）未密封運(yùn)送扣1分

8、垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊繩、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。1（2）無(wú)明顯標(biāo)識(shí)扣1分，無(wú)防盜設(shè)施等扣1分，無(wú)清潔、消毒設(shè)施1分

9、醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理 1（2）無(wú)統(tǒng)一回收處理無(wú)發(fā)票扣1分。

10、有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有改進(jìn)措施）

1（2）無(wú)檢查及整改措施扣1分

項(xiàng)目及要求 分值 考評(píng)要點(diǎn) 扣分原因 得分

九、消毒供應(yīng)室（無(wú)手術(shù)室分值加倍）10（20）

1、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)、路線采取強(qiáng)制通過(guò)的方式，不準(zhǔn)逆行 1（2）三區(qū)不清扣1分

2、墻壁及天花板無(wú)裂縫，不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1（2）不清潔扣1分

3、消毒員持證上崗 1（2）無(wú)證扣1分

4、有消毒鍋測(cè)試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等），預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，每周一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)并合格 1（2）未開(kāi)展監(jiān)測(cè)扣1分，部分未開(kāi)展扣0.5分

5、每月一次對(duì)消毒液、使用中器械、空氣、物表、手、無(wú)菌物品等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1（2）未開(kāi)展監(jiān)測(cè)扣1分，部分未開(kāi)展扣0.5分

6、無(wú)菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注名物品名稱(chēng)、消毒日期、有效期、簽名，并在包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)識(shí) 1（2）每1個(gè)項(xiàng)目不全扣0.5分

7、進(jìn)入無(wú)菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專(zhuān)用 1（2）未做到扣1分

8、無(wú)菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm 1（2）未做到扣1分

9、無(wú)菌物品存放排列有序，包布、容器清潔÷干燥；滅菌包體積不超標(biāo)，潤(rùn)滑劑需用水溶性 1（2）一項(xiàng)未做到扣0.5分

10、一次性注射器、輸液器等拆除外包裝后進(jìn)入無(wú)菌物品貯存室 1（2）

未做到扣1分十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理 10

1、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須具有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，蓋有紅章 4 抽檢2個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)2分

2、進(jìn)口的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識(shí) 2 抽檢1個(gè)產(chǎn)品2分

3、物品存放符合要求： 2

（1）物品置于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上 1 房間潮濕或滲漏扣1分

（2）物架應(yīng)離地面＞20cm，離墻壁＞5cm，離頂＞50cm 1 不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分

十一、醫(yī)務(wù)工作人員手衛(wèi)生的管理 5

1、分別抽查病房或門(mén)診科室各1個(gè)，有洗手標(biāo)識(shí)，干手方法正確。2 無(wú)標(biāo)識(shí)及洗手液各扣1分

2、洗手方法正確，觀察3例醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手）。3 抽查3位醫(yī)務(wù)人員，有一不合格扣1分。

第三篇：四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)

2015年四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)

院感辦于12月9—16日組織了對(duì)全院各臨床、門(mén)診、醫(yī)技科室進(jìn)行組織管理、環(huán)境管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒隔離、醫(yī)院感染報(bào)告、多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露等全面督查，并結(jié)合日常督導(dǎo)進(jìn)行綜合排名，現(xiàn)將督查情況總結(jié)如下：

一、檢查評(píng)分概況見(jiàn)《四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表》。

二、主要成績(jī)

1、科室的院感管理資料健全；醫(yī)院感染管理記錄本登記及時(shí)、詳細(xì)，重點(diǎn)科室根據(jù)科室特點(diǎn)完善了各項(xiàng)紀(jì)錄本，使小組成員可以及時(shí)掌握科室院感相關(guān)制度落實(shí)情況，有記錄可查，同時(shí)提高了感染管理小組成員的責(zé)任感,提高了管理水平和工作效率。

2、院感辦通過(guò)專(zhuān)題知識(shí)講座、下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》手冊(cè)、制定醫(yī)院感染病例報(bào)告獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)管理和檢查力度，本季度漏報(bào)率較前有所下降。

3、加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的管理，全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具實(shí)行了供應(yīng)室集中清洗、包裝、消毒、滅菌,采用“無(wú)菌物品集中規(guī)范管理”模式。

三、存在問(wèn)題

1、個(gè)別科室院感監(jiān)控小組成員工作落實(shí)不到位，科室手衛(wèi)生的自查存在不真實(shí)或未檢查現(xiàn)象、培訓(xùn)考核欠規(guī)范。

2、隔離防護(hù)措施：多重耐藥菌感染病人因床位使用率較高存在做不到單間隔離的現(xiàn)象，床邊隔離操作等有時(shí)做不到最后實(shí)施。防控措施的知曉率及技能有待于進(jìn)一步提高。

3、無(wú)菌操作技術(shù)：貫穿于工作中的無(wú)菌技術(shù)操作觀念及行為需要進(jìn)一步改善，如換藥及口腔護(hù)理個(gè)別人員不應(yīng)用治療車(chē)，存在用物欠規(guī)范現(xiàn)象。

4、保潔員的消毒隔離措施欠到位：個(gè)別科室保潔員清潔用品未做到分區(qū)域使用、對(duì)消毒液的濃度配制及使用方法未掌握；存在戴手套連續(xù)工作習(xí)慣，手衛(wèi)生知識(shí)及技能需要加大培訓(xùn)

四、原因分析

1、醫(yī)院感染管理仍然存在許多薄弱環(huán)節(jié)，個(gè)別科室管理制度執(zhí)行力低，技術(shù)操作規(guī)范性差，未嚴(yán)格按照二級(jí)評(píng)審細(xì)則要求去做。

2、醫(yī)院感染的管理和指導(dǎo)培訓(xùn)工作力度不夠，醫(yī)院感染控制意識(shí)薄略。

3、我院保潔人員文化水平低，接受能力較差，缺乏對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)和醫(yī)院感染知識(shí)的了解，沒(méi)有消毒隔離的概念，沒(méi)有意識(shí)到避免交叉感染和醫(yī)院內(nèi)感染的重要性和必要性。

五、整改措施

1、切實(shí)落實(shí)院科兩級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)化院感基本知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)多形式、多渠道培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到院感工作的重要性，逐步行成培訓(xùn)改變觀念，觀念改變行為的良性趨勢(shì)，提高院感工作的依從性。，臨床監(jiān)控小組認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，在真正發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系作用的基礎(chǔ)上帶動(dòng)全員、全面、全程地做好醫(yī)院感染管理工作。

2、嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、消毒隔離等基礎(chǔ)管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染安全隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3、采取多種形式，用通俗易懂的語(yǔ)言定期對(duì)保潔人員進(jìn)行手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物等基本知識(shí)的培訓(xùn)，教會(huì)他們常用消毒液的配制、使用方法、濃度，清潔區(qū)和污染區(qū)的抹布、拖把、刷子等清潔用具的使用、消毒與放置要求，掌握消毒隔離、控制醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技術(shù)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的各項(xiàng)制度。

4、以“重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群”的防控為抓手，有針對(duì)性的開(kāi)展和提升醫(yī)院感染過(guò)程管理，逐步實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)感控”，提高院感工作的效率和效益。

遵照醫(yī)院感染管理獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)本季度醫(yī)院感染質(zhì)量排名，臨床科室第一名骨科，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)，第二名普通外科科獎(jiǎng)勵(lì)200元，重點(diǎn)部門(mén)第一名消毒供應(yīng)中心獎(jiǎng)勵(lì)500元，第二名重癥醫(yī)學(xué)科獎(jiǎng)勵(lì)200元，以資鼓勵(lì)!

六、院感辦四季度工作總結(jié)

1、召開(kāi)了2015年三季度醫(yī)院感染質(zhì)量講評(píng)分析會(huì),對(duì)檢查及平時(shí)日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了分析總結(jié)，并已要求科室積極整改。

2、每周深入臨床對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、督查，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，每月進(jìn)行了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，做到基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量的控制與管理，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化的管理模式。

3、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院感染管理的重要部門(mén)，院感辦從建筑布局、清洗消毒流程、消毒滅菌質(zhì)量、監(jiān)測(cè)等工作給予指導(dǎo)和督查，11月10日經(jīng)湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心評(píng)審專(zhuān)家對(duì)我院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估和綜合評(píng)審，我院消毒供應(yīng)中心順利通過(guò)省級(jí)驗(yàn)收，成為黃州區(qū)首家達(dá)標(biāo)驗(yàn)收的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。

4、采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法，查看全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測(cè)住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。

5、對(duì)新購(gòu)進(jìn)的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，對(duì)貯存進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)科室使用過(guò)的醫(yī)療器具進(jìn)行追蹤管理，確保消毒藥械和一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理符合國(guó)家要求。

6、院感辦組織編寫(xiě)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)基本知識(shí)手冊(cè)》，供醫(yī)務(wù)人員日常工作、學(xué)習(xí)參考使用，在工作中遵循循證感控，更好的指導(dǎo)開(kāi)展醫(yī)院感染工作。

7、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)基本知識(shí)》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》的培訓(xùn)，并進(jìn)行了考核，合格率為％，對(duì)保潔、醫(yī)療廢物回收人員進(jìn)行了《醫(yī)院清潔衛(wèi)生工作基本知識(shí)》培訓(xùn)并進(jìn)行了考核，合格率為100％。院感專(zhuān)職人員參加了湖北省醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)。

8、對(duì)艾滋病等傳染病人的日常消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施及時(shí)進(jìn)行了指導(dǎo)，對(duì)多重耐藥菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情況進(jìn)行了督導(dǎo)。

9、四季度對(duì)全院消毒藥械及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行了抽樣監(jiān)測(cè)（共144份），合格125份，合格率87％，較上季度提高3％。

10、進(jìn)行醫(yī)院感染病例、職業(yè)暴露、多重耐藥菌、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及手衛(wèi)生依從率、ICU、血透室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)高危因素及高危人群進(jìn)行前瞻性干預(yù)，及時(shí)提出預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見(jiàn)，減少各種危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

11、接受了省醫(yī)院感染質(zhì)控中心專(zhuān)家對(duì)我院消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收、黃岡市平安醫(yī)院創(chuàng)建、黃岡市、區(qū)創(chuàng)衛(wèi)工作檢查，對(duì)于檢查中存在的問(wèn)題逐一整改，并追蹤復(fù)查不斷提升我院醫(yī)院感染管理水平。

12、按照《湖北省二級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，組織對(duì)10個(gè)重點(diǎn)科室及17個(gè)臨床科室進(jìn)行了四季度院感質(zhì)量檢查。

13、完成了2015年醫(yī)院感染管理各項(xiàng)資料的整理、匯總及2015年院感工作總結(jié)，擬定了2016年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃及培訓(xùn)計(jì)劃

院 感 辦

2015年12月23日

第四篇：2013.06醫(yī)院質(zhì)量檢查通報(bào)

2013年6月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報(bào)

為全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)于2013年6月28日下午對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：

一、檢查標(biāo)準(zhǔn) 按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表》進(jìn)行檢查。抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對(duì)中心病房、全科診室、口腔科共3個(gè)科室進(jìn)行了質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療文書(shū)、服務(wù)質(zhì)量與水平、人員培訓(xùn)。

二、存在問(wèn)題

1、口腔科存在用藥欠合理，醫(yī)療糾紛和處理登記不規(guī)范。

2、病房病歷未及時(shí)完成，外出無(wú)簽字。

3、全科診室門(mén)診病歷欠規(guī)范。

四、整改措施

1、提高科室成員對(duì)醫(yī)療糾紛的警惕性，認(rèn)真學(xué)習(xí)合理用藥。

2、認(rèn)真執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，認(rèn)真執(zhí)行外出簽字制度。

3、學(xué)習(xí)《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，門(mén)診病歷不要太過(guò)簡(jiǎn)化。希望各科室針對(duì)存在的問(wèn)題對(duì)號(hào)入座，認(rèn)真整改，中心將不定期檢查，對(duì)整改不到位的科室給予通報(bào)處罰。

2013.07.01

第五篇：2013.05醫(yī)院質(zhì)量檢查通報(bào)

2013年5月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報(bào)

為全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)于2013年5月30日下午對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：

一、檢查標(biāo)準(zhǔn)

按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表》進(jìn)行檢查。抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對(duì)中心病房、全科診室、口腔科共3個(gè)科室進(jìn)行了質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療文書(shū)、服務(wù)質(zhì)量與水平、人員培訓(xùn)。

二、存在問(wèn)題

1、口腔科持續(xù)改進(jìn)措施未及時(shí)記錄和上報(bào)。

2、病房心電圖申請(qǐng)單未填寫(xiě)體格檢查。

3、全科診室衛(wèi)生法規(guī)職責(zé)缺少一項(xiàng)。

四、整改措施

1、持續(xù)改進(jìn)措施及時(shí)填寫(xiě)，質(zhì)控員及時(shí)質(zhì)控。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)、培訓(xùn)《醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

3、配備醫(yī)療法規(guī)。

希望各科室針對(duì)存在的問(wèn)題對(duì)號(hào)入座，認(rèn)真整改，中心將不定期檢查，對(duì)整改不到位的科室給予通報(bào)處罰。

2013.06.03