第一篇：醫(yī)院感染質(zhì)量檢查反饋記錄登記

醫(yī)院感染月檢查反饋

檢查時間：2015年1月3日

抽查

存在問題：

一、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理治療時未帶口罩帽子

二、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。

三、消毒液、無菌物品使用未注明開啟日期，無菌包布不清潔。

整改措施：

一、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理治療操作時，戴口罩帽子。

二、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類清楚，合理使用利器盒與垃圾袋。

三、消毒液、無菌物品使用時及時注明開啟日期，保持無菌包布清潔。

持續(xù)改進(jìn)措施：督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購入、儲存保管、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。簽字:李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋

查檢時間：2013年2月2日

抽查

存在問題：

一、消毒液、無菌溶媒、無菌容器未注明開啟日期。

二、利器盒及一巾一帶使用不規(guī)范，護(hù)士操作時未戴口罩。

整改措施：

一、消毒液、無菌溶媒、無菌容器使用時注明開啟日期。

二、利器盒密封使用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度。

持續(xù)改進(jìn)措施：有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術(shù) 簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年3月18日

抽查

存在問題：

一、無菌包布未見本色，無菌持物鉗有銹跡。

二、院感記錄不全、無自查記錄。

三、醫(yī)療垃圾與生活垃圾混淆。

整改措施：

一、更換新的無菌包布與無菌持物鉗

三、院感記錄及自查記錄及時補(bǔ)齊。

三、定期對全體職工進(jìn)行《醫(yī)療廢物管理物權(quán)條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)知識的培訓(xùn)。

持續(xù)改進(jìn)措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年4月14日

科室：婦產(chǎn)科1

負(fù)責(zé)人：盧曉雯

存在問題：

一、無菌區(qū)域不明確。無菌區(qū)域沒做到清潔，無菌物品消毒時間嚴(yán)重過期，甚至無消毒日期。

二、產(chǎn)房器械沒有做到打包滅菌，器械有銹跡。

三、浸泡液液面不足，更換日期過期。

四、搶救藥品過期。

整改措施：

一、加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

二、更換新的無菌包布與無菌持物鉗。

三、定期檢查搶救車，及時更換到期搶救藥品。

持續(xù)改進(jìn)措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年4月15日

科室：急診

負(fù)責(zé)人：劉小花

存在問題：

一、輸液瓶子上沒有貼輸液卡，沒辦法查對。

二、執(zhí)行無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，無菌觀念不強(qiáng)。

三、輸液藥液沒有現(xiàn)配現(xiàn)用。

四、輸液器和空針沒有毀型。

五、醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分明。

六、濕化瓶浸泡桶過小，濃度不明。

整改措施：

一、規(guī)定輸液瓶上一定要貼輸液貼，并進(jìn)行三查七對

二、加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、液體嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)配現(xiàn)用。

四、加強(qiáng)對全體職工進(jìn)行《醫(yī)療廢物管理物權(quán)條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)知識的培訓(xùn)。

持續(xù)改進(jìn)措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年5月23日

科室：婦產(chǎn)科2

負(fù)責(zé)人：盧曉雯

存在問題：

一、整個輸液室及治療室衛(wèi)生差。

二、執(zhí)行無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，無菌觀念不強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員在治療室不戴帽子口罩，無菌治療盤皮試空針放在治療盤外，同時里面還放有手機(jī)充電，三、醫(yī)療垃圾放類觀念不強(qiáng)。、輸液器和空針沒有毀型，針頭未放入銳器盒。

四、濕化瓶浸泡桶過小，濃度不明。

整改措施：

一、規(guī)定輸液瓶上一定要貼輸液貼，并進(jìn)行三查七對

二、加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、加強(qiáng)對全體職工進(jìn)行《醫(yī)療廢物管理物權(quán)條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)知識的培訓(xùn)。

持續(xù)改進(jìn)措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導(dǎo)檢查醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

第二篇：麻醉科醫(yī)院感染質(zhì)量檢查結(jié)果分析與反饋9.1

2014年第二季度手術(shù)室質(zhì)量檢查結(jié)果分析與反饋

2014年第2季度除每月質(zhì)量檢查及日常督導(dǎo)外，還由張院長為首的檢查組依據(jù)三級綜合醫(yī)院等級評審細(xì)則要求對手術(shù)室進(jìn)行了檢查，在檢查督導(dǎo)過程中大手術(shù)室發(fā)現(xiàn)了許多亮點及不足，主要體現(xiàn)于以下幾點：

一、主要亮點

1、制度流程較完善

2、外科手消毒方法的培訓(xùn)及考核工作扎實有效。

3、感染軟件整理比較完善，能夠利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析。

二、主要不足

1、大手術(shù)室消毒供應(yīng)區(qū)域布局流程不夠合理，潔污交叉，醫(yī)療廢物無專用通道。

2、未對層流潔凈手術(shù)室進(jìn)行監(jiān)測。

3、科室無體檢資料，防護(hù)用品不完善。

4、麻醉科對手術(shù)患者的ASA評分及手術(shù)時間填寫不及時，影響感染目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集。

5、科室無多重耐藥菌手術(shù)病人醫(yī)院感染預(yù)防與控制具體措施。

三、原因分析：

1、科室消毒供應(yīng)區(qū)的布局流程應(yīng)受固有建筑房間的限制，優(yōu)化困難大。

2、未及時聯(lián)系疾控中心。

3、信息系統(tǒng)不能實現(xiàn)ASA評分的及時提取，所以要求麻醉科及時

填寫，個別人員存在責(zé)任心不強(qiáng)，填報不及時現(xiàn)象。

四、整改措施：

1、感染管理部門、護(hù)理管理部門、總務(wù)科等多部門加強(qiáng)合作，積極推進(jìn)我院消毒供應(yīng)室的改建工作，盡快實現(xiàn)重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具物品有消毒供應(yīng)室集中處置。

2、督促管理部門及時聯(lián)系疾控中心進(jìn)行監(jiān)測。

3、加強(qiáng)科室醫(yī)院感染管理工作和醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，加強(qiáng)科室自查和督導(dǎo)，進(jìn)一步落實醫(yī)院感染各項制度和流程，完善各項醫(yī)院感染管理工作，規(guī)范醫(yī)療廢物管理；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)。

4、積極推進(jìn)我院“手術(shù)室麻醉系統(tǒng)”中直接提取此項數(shù)據(jù)即可。

五、改進(jìn)效果評價：

通過2014年4-6月份質(zhì)量檢查，日常督導(dǎo)，依據(jù)三級綜合醫(yī)院等級評審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)檢查，發(fā)現(xiàn)大手術(shù)室在醫(yī)院感染管理方面有許多亮點，但也有許多不足，通過原因分析，對存在問題均進(jìn)行了積極整改，現(xiàn)將整改效果評價如下：

1、消毒供應(yīng)室正在積極改建中，做好消毒供應(yīng)室與大手術(shù)室的交接準(zhǔn)備。

2、已經(jīng)聯(lián)系了疾控中心下月進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測。

3、加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實消毒隔離制度及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施。

4、相關(guān)培訓(xùn)資料已完善。

感染管理科

2014年7月 1日

第三篇：四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評價

2015年四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評價

院感辦于12月9—16日組織了對全院各臨床、門診、醫(yī)技科室進(jìn)行組織管理、環(huán)境管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒隔離、醫(yī)院感染報告、多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露等全面督查，并結(jié)合日常督導(dǎo)進(jìn)行綜合排名，現(xiàn)將督查情況總結(jié)如下：

一、檢查評分概況見《四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表》。

二、主要成績

1、科室的院感管理資料健全；醫(yī)院感染管理記錄本登記及時、詳細(xì)，重點科室根據(jù)科室特點完善了各項紀(jì)錄本，使小組成員可以及時掌握科室院感相關(guān)制度落實情況，有記錄可查，同時提高了感染管理小組成員的責(zé)任感,提高了管理水平和工作效率。

2、院感辦通過專題知識講座、下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》手冊、制定醫(yī)院感染病例報告獎懲制度，加強(qiáng)管理和檢查力度，本季度漏報率較前有所下降。

3、加強(qiáng)對消毒供應(yīng)中心的管理，全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具實行了供應(yīng)室集中清洗、包裝、消毒、滅菌,采用“無菌物品集中規(guī)范管理”模式。

三、存在問題

1、個別科室院感監(jiān)控小組成員工作落實不到位，科室手衛(wèi)生的自查存在不真實或未檢查現(xiàn)象、培訓(xùn)考核欠規(guī)范。

2、隔離防護(hù)措施：多重耐藥菌感染病人因床位使用率較高存在做不到單間隔離的現(xiàn)象，床邊隔離操作等有時做不到最后實施。防控措施的知曉率及技能有待于進(jìn)一步提高。

3、無菌操作技術(shù)：貫穿于工作中的無菌技術(shù)操作觀念及行為需要進(jìn)一步改善，如換藥及口腔護(hù)理個別人員不應(yīng)用治療車，存在用物欠規(guī)范現(xiàn)象。

4、保潔員的消毒隔離措施欠到位：個別科室保潔員清潔用品未做到分區(qū)域使用、對消毒液的濃度配制及使用方法未掌握；存在戴手套連續(xù)工作習(xí)慣，手衛(wèi)生知識及技能需要加大培訓(xùn)

四、原因分析

1、醫(yī)院感染管理仍然存在許多薄弱環(huán)節(jié)，個別科室管理制度執(zhí)行力低，技術(shù)操作規(guī)范性差，未嚴(yán)格按照二級評審細(xì)則要求去做。

2、醫(yī)院感染的管理和指導(dǎo)培訓(xùn)工作力度不夠，醫(yī)院感染控制意識薄略。

3、我院保潔人員文化水平低，接受能力較差，缺乏對相關(guān)的醫(yī)學(xué)和醫(yī)院感染知識的了解，沒有消毒隔離的概念，沒有意識到避免交叉感染和醫(yī)院內(nèi)感染的重要性和必要性。

五、整改措施

1、切實落實院科兩級培訓(xùn)計劃，強(qiáng)化院感基本知識培訓(xùn)，通過多形式、多渠道培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識到院感工作的重要性，逐步行成培訓(xùn)改變觀念，觀念改變行為的良性趨勢，提高院感工作的依從性。，臨床監(jiān)控小組認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，在真正發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)體系作用的基礎(chǔ)上帶動全員、全面、全程地做好醫(yī)院感染管理工作。

2、嚴(yán)格落實預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，強(qiáng)化手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離等基礎(chǔ)管理工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染安全隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。

3、采取多種形式，用通俗易懂的語言定期對保潔人員進(jìn)行手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物等基本知識的培訓(xùn)，教會他們常用消毒液的配制、使用方法、濃度，清潔區(qū)和污染區(qū)的抹布、拖把、刷子等清潔用具的使用、消毒與放置要求，掌握消毒隔離、控制醫(yī)院感染的基本知識和技術(shù)，認(rèn)真落實醫(yī)院感染的各項制度。

4、以“重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群”的防控為抓手，有針對性的開展和提升醫(yī)院感染過程管理，逐步實現(xiàn)“精準(zhǔn)感控”，提高院感工作的效率和效益。

遵照醫(yī)院感染管理獎懲辦法，對本季度醫(yī)院感染質(zhì)量排名，臨床科室第一名骨科，給予500元獎勵，第二名普通外科科獎勵200元，重點部門第一名消毒供應(yīng)中心獎勵500元，第二名重癥醫(yī)學(xué)科獎勵200元，以資鼓勵!

六、院感辦四季度工作總結(jié)

1、召開了2015年三季度醫(yī)院感染質(zhì)量講評分析會,對檢查及平時日常督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了分析總結(jié)，并已要求科室積極整改。

2、每周深入臨床對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、督查，對重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點人群實行風(fēng)險管理，每月進(jìn)行了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，做到基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量的控制與管理，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)制度化、規(guī)范化的管理模式。

3、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院感染管理的重要部門，院感辦從建筑布局、清洗消毒流程、消毒滅菌質(zhì)量、監(jiān)測等工作給予指導(dǎo)和督查，11月10日經(jīng)湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心評審專家對我院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行現(xiàn)場評估和綜合評審，我院消毒供應(yīng)中心順利通過省級驗收，成為黃州區(qū)首家達(dá)標(biāo)驗收的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。

4、采取前瞻性監(jiān)測方法，查看全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。

5、對新購進(jìn)的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核，對貯存進(jìn)行監(jiān)督檢查，對科室使用過的醫(yī)療器具進(jìn)行追蹤管理，確保消毒藥械和一次性無菌醫(yī)療用品的管理符合國家要求。

6、院感辦組織編寫《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會基本知識手冊》，供醫(yī)務(wù)人員日常工作、學(xué)習(xí)參考使用，在工作中遵循循證感控，更好的指導(dǎo)開展醫(yī)院感染工作。

7、對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會基本知識》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》的培訓(xùn)，并進(jìn)行了考核，合格率為％，對保潔、醫(yī)療廢物回收人員進(jìn)行了《醫(yī)院清潔衛(wèi)生工作基本知識》培訓(xùn)并進(jìn)行了考核，合格率為100％。院感專職人員參加了湖北省醫(yī)院等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)。

8、對艾滋病等傳染病人的日常消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防控制措施及時進(jìn)行了指導(dǎo)，對多重耐藥菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情況進(jìn)行了督導(dǎo)。

9、四季度對全院消毒藥械及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行了抽樣監(jiān)測（共144份），合格125份，合格率87％，較上季度提高3％。

10、進(jìn)行醫(yī)院感染病例、職業(yè)暴露、多重耐藥菌、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及手衛(wèi)生依從率、ICU、血透室目標(biāo)性監(jiān)測，對高危因素及高危人群進(jìn)行前瞻性干預(yù)，及時提出預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見，減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

11、接受了省醫(yī)院感染質(zhì)控中心專家對我院消毒供應(yīng)中心驗收、黃岡市平安醫(yī)院創(chuàng)建、黃岡市、區(qū)創(chuàng)衛(wèi)工作檢查，對于檢查中存在的問題逐一整改，并追蹤復(fù)查不斷提升我院醫(yī)院感染管理水平。

12、按照《湖北省二級醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)》，組織對10個重點科室及17個臨床科室進(jìn)行了四季度院感質(zhì)量檢查。

13、完成了2015年醫(yī)院感染管理各項資料的整理、匯總及2015年院感工作總結(jié)，擬定了2016年醫(yī)院感染管理工作計劃及培訓(xùn)計劃

院 感 辦

2015年12月23日

第四篇：基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

項目及要求

分值

扣分原因

得分

一、院感染管理要求

1、有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 2 無專（兼）人員扣2分

2、制定醫(yī)院感染管理各項制度 3 無制度扣3分，不全或有錯扣1分

3、開展醫(yī)院感染管理知識宣教（至少半年一次）3 未開展扣3分，一年一次扣1分

4、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測 1 未開展扣2分，已開展不扣分（無病房查5）

5、醫(yī)院有職業(yè)暴露后的處理程序與整改措施。1（2）

二、消毒、滅菌效果監(jiān)測 10

1、使用中的消毒劑、滅菌劑

（1）、消毒劑：每季度一次，細(xì)菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分

（2）、滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分

2、使用中的紫外線燈管照射強(qiáng)度，每半年監(jiān)測一次 2 未開展扣2分，不全扣1分

3、醫(yī)療器械滅菌合格率必須達(dá)到100％ 4 未開展扣4分，不全扣2分

三、病房（或治療室）（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）

1、無菌物品必須一人一用滅菌，一次性無菌用品嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 2（4）無菌物品復(fù)用扣2（4）分，未執(zhí)行無菌操作扣2分

2、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用，啟封抽吸的溶媒超過24小時后不得使用 1（2）超出時間扣1（2）分

3、碘酒、酒精等容器每周滅菌2次（干保存注明日期、時間）1（2）未做到扣1（2）分

4、置于無菌罐盒內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時.（泡鑷筒有消毒日期、時間記錄，登記全。干保存時間明確）1（2）未做到扣1（2）分

5、濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒、更換、濕化液應(yīng)用滅菌水 1（2）未做到扣1（2）分

6、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；車應(yīng)配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑 1（2）未做到扣1（2）分

7、有紫外線消毒的日常監(jiān)測登記并正確 1（2）未做到扣（2）1分

8、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開懸掛 1（2）未做到扣1分

9、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開防滲放置，符合國家規(guī)定（查科室）1（2）未做到扣1分

項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分

四、口腔科 10

1、有器械清洗、消毒室及放置無菌物品區(qū)域 1 無專用室扣1分

2、器械的消毒、滅菌應(yīng)按“去污染－清洗－消毒、滅菌”程序進(jìn)行，盡量采用物理滅菌法滅菌，配備超聲清洗機(jī)。1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超聲清洗機(jī)五扣1分

3、凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌

（查看每天診療人次數(shù)，計算與手機(jī)數(shù)）2 未做到扣2分

4、器械如采用化學(xué)滅菌劑滅菌，必須每周進(jìn)行有效濃度監(jiān)測，有登記 1 未做到扣1分

5、查看洗手設(shè)施包括洗手池數(shù)量、干手方式、洗手液或手消毒劑的領(lǐng)用量，每天診療人次數(shù)，洗手液與消毒液用量的比例能否達(dá)到要求。2 未做到扣2分

6、為每位病人操作前、后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護(hù)鏡，查看防護(hù)用品種類。有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（發(fā)現(xiàn)問題，有改進(jìn)措施）3 任何一項未做到扣2分

五、內(nèi)窺鏡室 10

1、科室獨立設(shè)置，布局合理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處理 2 未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分

2、各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗，槽數(shù)要夠流程需要 1 未分槽扣1分

3、進(jìn)入人體組織和無菌器官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物品必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測一次 2 未滅菌扣1分，效果未監(jiān)測扣1分

4、消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡及附件等必須一人一用一消毒，每季度進(jìn)行監(jiān)測一次 1 未消毒扣0.5分，未監(jiān)測扣0.5分

5、內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行 2 清洗方法、消毒方法不正確扣2分

6、使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測，有記錄 1 無記錄扣1分

7、有工作人員防護(hù)措施及用品 1 未做到扣1分

六、檢驗科 5

1、工作人員靜脈采血時應(yīng)無菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯扣1分，未做到一人一換扣1分

2、報告單應(yīng)消毒后發(fā)放 1 未消毒或打印報告扣1分

3、各種廢棄標(biāo)本及容器等應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄 2 未無害化處理扣2分，濃度不到扣1分。

項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分

七、手術(shù)室 10

1、布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范，標(biāo)志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉斑，表明光滑 1 三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.5分

2、對無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴(yán)格的管理 1 管理不嚴(yán)扣1分

3、麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒；接觸病人用品應(yīng)一人一用一消毒、滅菌 1 清潔不夠扣0.5分，消毒不嚴(yán)格扣0.5分

4、每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1 部分未做扣0.5分，未開展扣1分

5、手術(shù)室人員及手術(shù)器具設(shè)備管理 3

（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，器械清洗符合流程 1 未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分

（2）嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)病人應(yīng)更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進(jìn)入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正確扣0.5分

（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡 1 部分未做扣1分

（4）洗手刷應(yīng)一用一滅菌 0.5 未做到扣0.5分

6、特殊感染手術(shù)的管理 1

（1）隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理 0.5 未注明或未嚴(yán)格消毒扣0.5分

（2）術(shù)中需要室外物品時由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出 0.5 未做到扣0.5分

7、嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定 1 重復(fù)使用扣1分

8、醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運(yùn)送 1 未防滲存放扣0.5分未密閉運(yùn)送扣0.5分

八、醫(yī)院廢物管理（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）

1、查看醫(yī)療廢物的管理制度，清潔、消毒制度。1（2）無制度扣1分，不全或錯扣1分。

2、有醫(yī)療廢物收集人員的人員培訓(xùn)記錄。1（2）無培訓(xùn)扣1分。

3、分別抽查內(nèi)外科病房各1個，（或門診科室）醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放容器是否符合要求、登記項目符合要求。1（2）

醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣1分。

4、有工作人員必備的防護(hù)用品、有專用運(yùn)輸車、箱，暫存地清潔，按規(guī)定登記 1（2）無設(shè)施扣1分。

5、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放入耐刺容器。1（2）醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分

6、是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚，記錄保持符合要求。1（2）非定點單位無登記扣1分。

7、垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送 1（2）未密封運(yùn)送扣1分

8、垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊繩、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。1（2）無明顯標(biāo)識扣1分，無防盜設(shè)施等扣1分，無清潔、消毒設(shè)施1分

9、醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理 1（2）無統(tǒng)一回收處理無發(fā)票扣1分。

10、有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（發(fā)現(xiàn)問題，有改進(jìn)措施）

1（2）無檢查及整改措施扣1分

項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分

九、消毒供應(yīng)室（無手術(shù)室分值加倍）10（20）

1、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、路線采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行 1（2）三區(qū)不清扣1分

2、墻壁及天花板無裂縫，不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1（2）不清潔扣1分

3、消毒員持證上崗 1（2）無證扣1分

4、有消毒鍋測試登記（工藝、化學(xué)監(jiān)測等），預(yù)真空消毒鍋每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗，每周一次進(jìn)行生物監(jiān)測并合格 1（2）未開展監(jiān)測扣1分，部分未開展扣0.5分

5、每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手、無菌物品等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo) 1（2）未開展監(jiān)測扣1分，部分未開展扣0.5分

6、無菌物品有明顯消毒標(biāo)志，注名物品名稱、消毒日期、有效期、簽名，并在包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測標(biāo)識 1（2）每1個項目不全扣0.5分

7、進(jìn)入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用 1（2）未做到扣1分

8、無菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm 1（2）未做到扣1分

9、無菌物品存放排列有序，包布、容器清潔÷干燥；滅菌包體積不超標(biāo)，潤滑劑需用水溶性 1（2）一項未做到扣0.5分

10、一次性注射器、輸液器等拆除外包裝后進(jìn)入無菌物品貯存室 1（2）

未做到扣1分十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 10

1、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，蓋有紅章 4 抽檢2個產(chǎn)品，每個2分

2、進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊證》及滅菌日期、失效日期等中文標(biāo)識 2 抽檢1個產(chǎn)品2分

3、物品存放符合要求： 2

（1）物品置于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上 1 房間潮濕或滲漏扣1分

（2）物架應(yīng)離地面＞20cm，離墻壁＞5cm，離頂＞50cm 1 不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分

十一、醫(yī)務(wù)工作人員手衛(wèi)生的管理 5

1、分別抽查病房或門診科室各1個，有洗手標(biāo)識，干手方法正確。2 無標(biāo)識及洗手液各扣1分

2、洗手方法正確，觀察3例醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手）。3 抽查3位醫(yī)務(wù)人員，有一不合格扣1分。

第五篇：醫(yī)院感染專項督查反饋總結(jié)

2018年XXX醫(yī)院感染專項督查反饋總結(jié)

院感專項檢查第五小組在2018年2月5日至2018年2月12日期間在埇橋區(qū)衛(wèi)計委及各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院各部門的支持和大力配合下，圓滿完成了埇橋區(qū)醫(yī)院院感專項督查工作，現(xiàn)將檢查情況總結(jié)如下： 1.醫(yī)院感染管理工作情況

醫(yī)院院感三級感染監(jiān)控網(wǎng)和院科兩級管理制度不健全，缺少院科兩級督查，無醫(yī)院感染管理委員會會議，醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及考核不完善，各個科室無每月一次的院感業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核，未開展醫(yī)院感染監(jiān)測。

2.醫(yī)院感染重點部門

2.1消毒供應(yīng)室

布局流程不合理，分區(qū)不明確，標(biāo)識不清楚。無明確的崗位職責(zé)，操作規(guī)程及規(guī)章制度，在清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作上不符合消毒供應(yīng)中心三項規(guī)范要求，無清洗設(shè)備及清洗質(zhì)量的監(jiān)測，無菌物品的存放不符合標(biāo)準(zhǔn)，工作人員無上崗證，壓力容器操作無操作證(褚蘭鎮(zhèn)衛(wèi)生院和永安鎮(zhèn)衛(wèi)生院除外)，無菌物品的轉(zhuǎn)運(yùn)不符合要求，無滅菌效果監(jiān)測。2.2手術(shù)室

限制區(qū)、半限制區(qū)、非限區(qū)分區(qū)不明確，流程不合理，標(biāo)識不清楚，部分醫(yī)院存在手術(shù)室穿棉拖鞋現(xiàn)象（夾溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院、桃溝鄉(xiāng)衛(wèi)生院、解集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、支河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、灰古鎮(zhèn)衛(wèi)生院），無菌物品的存放不符合標(biāo)準(zhǔn)，耐濕、耐高溫的診療器械使用化學(xué)滅菌劑滅菌（戊二醛浸泡），感染手術(shù)無術(shù)后手術(shù)間消毒處置登記，連臺手術(shù)無手術(shù)間的消毒處置登記。2.3治療室、注射室

布局流程不合理，清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)不明確，標(biāo)識不清楚，無合格的手衛(wèi)生設(shè)施和手衛(wèi)生規(guī)范，皮試液未做到一人一針一管一用，啟封的消毒液做不到注明雙日期,止血帶做不到一人一用一消毒。3.醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié) 3.1醫(yī)療廢物暫存處

無醫(yī)療廢物的管理領(lǐng)導(dǎo)小組，暫存處選址不合理，無明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和禁止飲食的警示標(biāo)識，無“五防”措施，交接登記不齊全，無定期消毒，無個人防護(hù)用具，科室與暫存處無交接登記，無完善的手衛(wèi)生設(shè)施。3.2手衛(wèi)生管理

無合格的手衛(wèi)生設(shè)施，重點部門無配備非手觸式水龍頭，未開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識和洗手方法不全面，手衛(wèi)生的執(zhí)行情況差。4.院領(lǐng)導(dǎo)重視程度

在此次的督查工作中，得到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大部分領(lǐng)導(dǎo)和部門的支持，也存在部分領(lǐng)導(dǎo)及院長不夠重視院感工作的開展。

建議：1.增加各醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)對院感工作的重視 2.增加醫(yī)務(wù)人員的院感知識培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，增強(qiáng)手衛(wèi)生觀念和無菌觀念

3.消毒供應(yīng)無資質(zhì)的單位可以外包單位消毒供應(yīng)，以減少院內(nèi)感染的機(jī)率，做到規(guī)范醫(yī)療