第一篇：醫(yī)院衛(wèi)生執(zhí)法檢查整改報(bào)告

醫(yī)院衛(wèi)生執(zhí)法檢查整改報(bào)告

衛(wèi)生執(zhí)法檢查組專家反饋意見總結(jié)及整改報(bào)告

“MsoNormal” style=““>

“MsoNormal” style=““>2011年6月30日，省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督檢查組專家對我院進(jìn)行了認(rèn)真、細(xì)致的檢查，全院干部職工高度重視，及時(shí)安排部署，召開專題會(huì)議，對各位專家在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及其意見和建議進(jìn)行了整理，現(xiàn)將專家組檢查意見和整改措施報(bào)告如下： “MsoNormal” style=““>

一、檢查中存在的問題：

“MsoNormal” style=““>1.麻醉藥物處方權(quán)管理混亂，無麻醉藥物處方權(quán)的醫(yī)生不能

“MsoNormal” style=““>開具麻醉藥物； “MsoNormal” style=““>2.麻醉處方必須是藥師以上職稱人員進(jìn)行調(diào)配，并且醫(yī)生和

“MsoNormal” style=““>司藥人員簽名要清晰；

“MsoNormal” style=““>3.麻醉處方?jīng)]有按照有關(guān)要求按照日期編號(hào)登記； “MsoNormal” style=““>4.各個(gè)科室儲(chǔ)備的麻醉藥物必須由藥械科統(tǒng)一管理，科室要

“MsoNormal” style=““>有專人管理、登記；

“MsoNormal” style=““>5.處方書寫不規(guī)范，有涂改無簽名；

“MsoNormal” style=““>6.處方點(diǎn)評工作落實(shí)不到位，應(yīng)每月進(jìn)行點(diǎn)評并在全院通

“MsoNormal” style=““>報(bào)，要有相應(yīng)的檢查記錄，醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施； “MsoNormal” style=““>7.醫(yī)療垃圾廢物處理不符合有關(guān)規(guī)定，應(yīng)遠(yuǎn)離工作和

生活

“MsoNormal” style=““>區(qū)，按照要求單獨(dú)設(shè)置；

“MsoNormal” style=““>8.供應(yīng)室：5月15日、6月11日兩天的BD試驗(yàn)檢測紙上有

“MsoNormal” style=““>水漬，但是，當(dāng)班人員沒有做相應(yīng)記錄，沒有重新進(jìn)行檢測；

“MsoNormal” style=““>9.胃鏡室：沒有開展傳染病上報(bào)工作，工作人員傳染病知識(shí)

“MsoNormal” style=““>掌握欠佳，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)并開展傳染病上報(bào)工作；

“MsoNormal” style=““>10手術(shù)室：手術(shù)病人登記有缺項(xiàng)，剖腹產(chǎn)手術(shù)病人妊娠月份

“MsoNormal” style=““>記錄不詳。“MsoNormal” style=““>11.眼科：溫度監(jiān)測q8h,不合規(guī)定；

“MsoNormal” style=““>12.輸血科：儲(chǔ)存血液的冰箱沒有定期消毒和清理、沒

有相應(yīng)

“MsoNormal” style=““>記錄；

“MsoNormal” style=““>13.檢驗(yàn)科：存放試劑的冰箱遞補(bǔ)的試劑被水浸泡； “MsoNormal” style=““>14.免疫室：試劑存放不合規(guī)定，有1盒試劑過期； “MsoNormal” style=““>15.B超室：應(yīng)在醒目位置張貼“禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別

“MsoNormal” style=““>鑒定”等有關(guān)的警示，每一臺(tái)B超機(jī)器上均應(yīng)張貼由當(dāng)?shù)匦詣e比辦公室統(tǒng)一發(fā)放的登記編號(hào)； “MsoNormal” style=““>16.心電圖室、彩超室、皮膚科有關(guān)工作人員資質(zhì)不符合要求；

“MsoNormal” style=““>17.皮膚科沒有傳染病登記、報(bào)告記錄，醫(yī)療垃圾廢物處理不

“MsoNormal” style=““>合要求；

“MsoNormal” style=““>18.口腔科：物品存放柜中的無菌容器盒均已超過有效期。

“MsoNormal” style=““>

二、整改措施： “MsoNormal” style=““>、藥械科和臨床藥學(xué)室：

“MsoNormal” style=““>1.嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《麻醉藥品管

“MsoNormal” style=““>理辦法》的有關(guān)要求，進(jìn)行麻醉藥品管理，明確臨床醫(yī)生麻醉處方權(quán)限，杜絕無麻醉處方權(quán)的人員開具麻醉處方，發(fā)現(xiàn)一次，處罰一次；

“MsoNormal” style=““>2.負(fù)責(zé)麻醉藥品調(diào)劑的藥學(xué)人員必須符合有關(guān)資質(zhì)規(guī)定，嚴(yán)格

“MsoNormal” style=““>審方，醫(yī)生和司藥人員簽名要清晰，嚴(yán)把麻醉處方關(guān)，并按照要求進(jìn)行登記；對于不符合規(guī)定和規(guī)范的麻醉處方堅(jiān)決打回，不予以調(diào)劑并進(jìn)行登記；

“MsoNormal” style=““>3.藥械科對全院范圍內(nèi)的麻醉藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，各科室要安

“MsoNormal” style=““>排專人進(jìn)行管理和登記，責(zé)任到人，藥械科要定期進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，對于管理混亂的科室進(jìn)行全院通報(bào)批評并進(jìn)行處罰；

“MsoNormal” style=““>4.嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，進(jìn)一步加強(qiáng)

“MsoNormal” style=““>處方管理，繼續(xù)開展有關(guān)處方書寫的培訓(xùn)，規(guī)范臨床處方書寫質(zhì)量，對于不符合要求的處方藥房人員堅(jiān)決打回，直至其處方合格后再予以調(diào)劑；

“MsoNormal” style=““>5.進(jìn)一步完善處方點(diǎn)評工作，納入臨床科室考核中，對于不符

“MsoNormal” style=““>合規(guī)范的處方，進(jìn)行全院公示，并要責(zé)任到人，追究臨床醫(yī)生和相應(yīng)調(diào)劑人員的責(zé)任，進(jìn)行處罰。

“MsoNormal” style=““>

二、醫(yī)院感染辦公室、防?？疲?/p>

“MsoNormal” style=““>1.按照上級(jí)部門要求，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理和處理，在遠(yuǎn)離醫(yī)療

“MsoNormal” style=““>和生活區(qū)的地方建立專門的醫(yī)療廢物處理場所；

“MsoNormal” style=““>2.進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病管理和上報(bào)工作，對全院各科室傳染病工作

“MsoNormal” style=““>進(jìn)行統(tǒng)一管理，各科室要有專人負(fù)責(zé)，對于一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的傳染病人要及時(shí)進(jìn)行登記并按規(guī)定進(jìn)行上報(bào)，醫(yī)院感染辦公室、防?？埔袑?shí)發(fā)揮監(jiān)督作用；

“MsoNormal” style=““>3.加強(qiáng)供應(yīng)室及相關(guān)科室物品消毒管理工作，針對此次檢查發(fā)現(xiàn)

“MsoNormal” style=““>的供應(yīng)室、口腔科等科室出現(xiàn)的問題，我們立即予以了糾正，并對有關(guān)科室和人員進(jìn)行了批評，要求其在今后的工作中，嚴(yán)格管理，各科室要安排專人定期進(jìn)行檢查、登記，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。

“MsoNormal” style=““>

三、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)技科室、人事科：

“MsoNormal” style=““>1.進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)科室的管理，比如手術(shù)室

“MsoNormal” style=““>要對每一例手術(shù)按照要求進(jìn)行嚴(yán)格登記，不允許有遺漏、缺項(xiàng)等情況發(fā)生；

“MsoNormal” style=““>2.眼科溫度監(jiān)測不符合規(guī)定，已經(jīng)按照有關(guān)要求改為q6h進(jìn)行監(jiān)

“MsoNormal” style=““>測；

“MsoNormal” style=““>3.檢驗(yàn)科、免疫室的試劑存放要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，科室要安排

“MsoNormal” style=““>專人定期進(jìn)行檢查、更換，并做好記錄；儲(chǔ)存血液制品的冰箱要按照要求定期消毒合和清理，并做好相應(yīng)記錄；

“MsoNormal” style=““>4.已經(jīng)在B超室門口醒目位置張貼“禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別

“MsoNormal” style=““>鑒定和人工終止妊娠”等有關(guān)的警示，并已經(jīng)向所在地綜合治理出生人口性別比辦公室申請進(jìn)行登記；

“MsoNormal” style=““>5.對于心電圖室、彩超室、皮膚科有關(guān)人員資質(zhì)不符合規(guī)定的問

“MsoNormal” style=““>題，已經(jīng)和醫(yī)院人事科結(jié)合并向院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，將對有關(guān)人員職業(yè)范圍進(jìn)行申請變更，無法變更的人員根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整； “MsoNormal” style=““>總之，通過此次檢查，使我們更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到了我們工作中的不足，對我們的工作起到了很大的促進(jìn)作用。在今后的工作中，我們一定會(huì)端正態(tài)度，嚴(yán)格按照專家的意見和要求進(jìn)行積極的整改，對于有些能夠短時(shí)間內(nèi)解決的問題立即進(jìn)行整改，逐步完善有關(guān)制度，各項(xiàng)工作都要安排專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，誰的事情誰負(fù)責(zé)，使各項(xiàng)工作不斷完善，對于類似的問題決不允許出現(xiàn)第二次。

“MsoNormal” style=““>最后，對各位專家和領(lǐng)導(dǎo)長期以來對我院工作的關(guān)心和支持表示衷心感謝，如有不當(dāng)之處，還希望各位領(lǐng)導(dǎo)和專家批評指導(dǎo)。

第二篇：衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法檢查情況整改報(bào)告

平度博愛骨傷醫(yī)院

監(jiān)督執(zhí)法檢查情況整改報(bào)告

綜合監(jiān)督執(zhí)法局民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督科：

2016年7月7日，由市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督執(zhí)法檢查組重點(diǎn)對我院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理、依法執(zhí)業(yè)、抗菌藥物使用、麻精藥品使用、臨床用血、醫(yī)療廢物管理等方面進(jìn)行了全面的執(zhí)法檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即由業(yè)務(wù)院長牽頭召開了全院各科室負(fù)責(zé)人參加的專題會(huì)議，由醫(yī)院督促各部門負(fù)責(zé)人對照監(jiān)督意見書，對各科室存在的問題進(jìn)行了徹底整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施

1、全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。

2、健全落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案，堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。

3、嚴(yán)格落實(shí)帶牌上崗的規(guī)定，凡上班期間所有在崗人員必須掛胸牌上崗，落實(shí)考核規(guī)定，發(fā)現(xiàn)不帶牌上崗者每次罰款100元。

二、醫(yī)療文書使用管理和規(guī)范

1、設(shè)立病案室，指定專人負(fù)責(zé)病歷管理和病案管理，建立和落實(shí)病歷質(zhì)量定期檢查、評估和反饋制度，定期對在架病歷和病案進(jìn)行檢查，按照《病歷評價(jià)表》進(jìn)行打分管理，落實(shí)績效考核，嚴(yán)抓病案管理。

2、建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價(jià)表，對門診和住院處方、中藥處方按照《處方管理規(guī)范》 進(jìn)行評分制度和規(guī)范管理并落實(shí)。

三、麻精藥品管理

1、建立健全麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理規(guī)章制度，制定明確的崗位職責(zé)，定期組織檢查并做好記錄，均已進(jìn)行整改。檢查提出管理不規(guī)范問題后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，召開我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，把問題整改落實(shí)到科室的具體人員負(fù)責(zé)具體工作。

2、認(rèn)真查對復(fù)核出入庫記錄，不允許字跡潦草，對驗(yàn)收入庫人員進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

3、麻、精藥品儲(chǔ)存交接班記錄進(jìn)行規(guī)范；交回、銷毀記錄按照管理規(guī)定簽名。

四、醫(yī)療廢物處理完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行規(guī)范，針對目前醫(yī)療廢物儲(chǔ)存困難現(xiàn)狀，重新建設(shè)了儲(chǔ)存地點(diǎn)，對交接登記和儲(chǔ)存環(huán)節(jié)進(jìn)行了規(guī)范。

2、對現(xiàn)有污水處理設(shè)施重新進(jìn)行了檢修，立即進(jìn)行運(yùn)行，完善相關(guān)消毒和運(yùn)行記錄。

3、確定醫(yī)療廢物運(yùn)送時(shí)間和路線圖，規(guī)范醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)管理。

五、病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理整改情況

1、醫(yī)院安排進(jìn)行《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》內(nèi)容專題培訓(xùn)，進(jìn)行實(shí)地檢查落實(shí)物體表面消毒情況。對檢查中出現(xiàn)的不合格現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并進(jìn)行考評。

2、新建檢驗(yàn)科，對實(shí)驗(yàn)室按照要求進(jìn)行了重新布局劃分，辦公區(qū)單獨(dú)設(shè)立房間，污染區(qū)、清潔區(qū)明確分隔，高壓滅菌鍋單獨(dú)設(shè)區(qū)。

3、新實(shí)驗(yàn)室增設(shè)洗眼器和噴漆裝置并使用。

通過此次監(jiān)督執(zhí)法檢查，使我們加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的理念，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，保障醫(yī)療安全，規(guī)范診療行為，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，使醫(yī)院能夠依法規(guī)范運(yùn)營。

平度博愛骨傷醫(yī)院 二0一六年七月二十日

第三篇：消殺衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法檢查整改報(bào)告

整改報(bào)告

針對《整改通知書》中存在的問題，已按要求完成整改內(nèi)容，現(xiàn)上報(bào)請予審查。

詳細(xì)內(nèi)容：

存在問題：

1：消毒管理制度、傳染病報(bào)告管理制度等各項(xiàng)規(guī)章制度不健全。2：消毒技術(shù)規(guī)范、消毒滅菌效果及傳染病防治法未及時(shí)培訓(xùn)。3：科室產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾沒有用專用的醫(yī)療廢物容器存放，醫(yī)療廢物容器沒有加蓋密閉。

4：腸道方面的傳染病報(bào)告與疾控網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不一致。

整改措施：

1：建立健全消毒管理制度、傳染病報(bào)告管理制度等各項(xiàng)規(guī)章制度并上墻。

2：及時(shí)聘請縣疾控中心專業(yè)技術(shù)老師進(jìn)行消毒技術(shù)規(guī)范、消毒滅菌效果及傳染病防治法進(jìn)行培訓(xùn)。

3：各科室及時(shí)增加加蓋污物桶（腳踏式）并購置專用醫(yī)療垃圾容器存放醫(yī)療垃圾。

4：認(rèn)真做好腸道方面的傳染病報(bào)告并與疾控網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)一致。

防?？瓶崎L：

日期：

第四篇：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告2015

衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

單縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

2014年5月14日，由州縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、消毒供應(yīng)室管理、母嬰保健服務(wù)工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方面進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院存在的問題進(jìn)行了督促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、衛(wèi)生技術(shù)人員管理整改措施

（一）全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《母嬰保健法》,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《處方管理辦法》《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入工作的年終考核。

（二）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍。

1、嚴(yán)禁無證行醫(yī) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可》按時(shí)效驗(yàn)。

2、各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，嚴(yán)禁超診療科目行醫(yī)。

3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師32人。其他未取得資格證的人員都在執(zhí)師、助師的指導(dǎo)下工作，有執(zhí)業(yè)護(hù)50人，護(hù)理人員都在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下工作。嚴(yán)禁無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。

4、外出急診及會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護(hù)理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。

6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范。病歷處方護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項(xiàng)目內(nèi)容，不得延誤完成時(shí)間。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理整改措施

1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機(jī)構(gòu)，成立了醫(yī)院感染管理小組，由分管業(yè)務(wù)的院長擔(dān)任組長，并增設(shè)專職工作人員，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染管理工作，每周定時(shí)或不定時(shí)下科室督促、檢查和監(jiān)測，加強(qiáng)對科室醫(yī)院感染的管理力度。

2、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。

3、加強(qiáng)在職培訓(xùn)，提高全員認(rèn)識(shí)，積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真組織了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)，做到了有記錄有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題來抓，制定切實(shí)可行的在職培訓(xùn)計(jì)劃，對不同職業(yè)人員進(jìn)行針對性的感染管理知識(shí)教育。

4、嚴(yán)格監(jiān)督考評，促進(jìn)制度落實(shí)。制度落實(shí)的好壞，是評價(jià)工作的標(biāo)尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應(yīng)以《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，經(jīng)常性地進(jìn)行實(shí)地檢查考評。對檢查中出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導(dǎo)，并做好記錄，為下次檢查重點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。

5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。

三、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理部門、后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過監(jiān)督、檢查以評價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《祿豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。制作《醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關(guān)資質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。

四、規(guī)范消毒供應(yīng)室整改措施 1、2014年醫(yī)院投入近佰萬元的資金通過政府招標(biāo)改造了供應(yīng)室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無污染源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，避免露天運(yùn)送，光線充足、通風(fēng)良好，墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒，無菌間內(nèi)不得有下水道，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并有實(shí)際的屏障，標(biāo)志明顯。人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開，有無菌、清潔、污染物品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強(qiáng)制通過，沒有交叉逆行。

2、嚴(yán)格分級(jí)規(guī)范管理，明確職責(zé)以及完善工作規(guī)劃、目標(biāo)，相關(guān)資料分類。

3、我院根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室操作技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)打包滅菌，定期加強(qiáng)督查。

4、協(xié)調(diào)委托相關(guān)單位：對滅菌器、消毒液、純水、空氣進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

五、母嬰保健技術(shù)服務(wù)管理整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員到州婦幼保健院培訓(xùn)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，掊訓(xùn)人員合格率達(dá)到100%，做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。

2、加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理。我院嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計(jì)委《加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定》和《關(guān)于嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品的通知》的要求，做好產(chǎn)科安全管理和母乳代用品管理工作。建立新生兒身份識(shí)別、交接制度和流程，新生兒交接由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，新生兒檢查、治療離開病區(qū)的有家屬陪同，建立24小時(shí)監(jiān)控管理制度。對胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理范圍，按照規(guī)定程序處理。嚴(yán)禁買賣和非法處置胎兒附屬物的行為。嚴(yán)格按照規(guī)定程序做好新生兒出生缺陷登記報(bào)告和新生兒出生醫(yī)學(xué)信息的管理，嚴(yán)禁泄露新生兒出生醫(yī)學(xué)信息。

3、加強(qiáng)產(chǎn)科病區(qū)管理，防止無關(guān)人員進(jìn)出病區(qū)，杜絕影樓、母乳代用品等機(jī)構(gòu)人員進(jìn)入病區(qū)宣傳產(chǎn)品、索取新生兒及家屬信息資料。醫(yī)務(wù)人員不得向孕婦及嬰幼兒家庭推銷宣傳和提供母乳代用品。

4、加強(qiáng)超聲診斷儀管理，超聲診斷涉及胎兒性別鑒定，是打擊“兩非”治理重點(diǎn)。規(guī)范執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度，杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。

六、依法執(zhí)業(yè)整改措施

（一）按照《縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，合理設(shè)置科室，配備必要的人員和設(shè)備。在門診大廳醒目位置懸掛《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》，設(shè)公示欄公示醫(yī)院簡介、人員信息及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本藥品價(jià)格。

（二）規(guī)范人事管理，完善專業(yè)技術(shù)人員檔案。按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》等法規(guī)的要求，醫(yī)、護(hù)、藥、技人員持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、注冊護(hù)士證書、麻醉藥品培訓(xùn)證書、母嬰保健技術(shù)服務(wù)證書等相關(guān)資質(zhì)、資格證書復(fù)印存檔備查。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度。

1、醫(yī)療投訴及處理制度，2、落實(shí)醫(yī)療核心制度，3、傳染病防控工作制度，4、院內(nèi)感染工作制度，5、處方點(diǎn)評及病歷評審工作制度，6、消毒、隔離制度，7、藥品管理制度，8、質(zhì)量控制制度，9、人員培訓(xùn)、工作自查、重點(diǎn)科室監(jiān)測工作制度，10、人員崗位職責(zé)等。

第五篇：醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

××醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報(bào)告

××衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

×年×月×日，由市縣兩級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門成立的檢查組重點(diǎn)對我院在醫(yī)療廢物和放射執(zhí)業(yè)管理方面進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，并提出了監(jiān)督整改意見。我院在接到書面整改通知后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長為組長的工作小組，對照監(jiān)督意見書，對我院在醫(yī)療廢物管理和放射執(zhí)業(yè)管理方面存在的問題進(jìn)行了督促整改?，F(xiàn)將醫(yī)院整改情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)療廢物管理整改措施

1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織及管理制度。成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、感染管理科、總務(wù)后勤及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人。明確各部門工作職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理責(zé)任制。設(shè)置感染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并把監(jiān)督、檢查的結(jié)果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據(jù)需要在不同范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)通過監(jiān)督、檢查以評價(jià)各項(xiàng)規(guī)章制度、各部門職責(zé)的落實(shí)、到位情況、培訓(xùn)與宣傳的效果，以及醫(yī)療廢物管理措施的效果等。

重新梳理醫(yī)療廢物管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，進(jìn)一步健全我院醫(yī)療廢物管理制度。建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，明確醫(yī)院院長為我院醫(yī)療廢物管理工作的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》相關(guān)法律法規(guī)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)范、指導(dǎo)各科室按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、處置等管理。

3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關(guān)設(shè)施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。

購進(jìn)醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、暫存周轉(zhuǎn)桶、利器盒等設(shè)施，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集處理。為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護(hù)用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全。

4、設(shè)置醫(yī)療廢物暫存間，嚴(yán)格暫存管理。

鑒于我院科室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現(xiàn)有地點(diǎn)，設(shè)置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外張貼醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，其內(nèi)放置專用的醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶，嚴(yán)格醫(yī)療廢物暫存管理。

5、完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。

制作《××醫(yī)院醫(yī)療廢物處置交接登記表》，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、來源、種類、數(shù)量、最終去向以及經(jīng)辦人、監(jiān)督人等信息進(jìn)行詳細(xì)的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保管，保存三年以上備查。

二、放射管理整改措施

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善管理組織及管理制度。

成立了輻射安全與防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長全面負(fù)責(zé)輻射安全防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任；制定輻射安全保衛(wèi)制度，指定專人負(fù)責(zé)射線裝置管理，落實(shí)安全責(zé)任制；制定并及時(shí)修訂輻射安全管理規(guī)定、X射線機(jī)運(yùn)行安全操作規(guī)程、防護(hù)與安全設(shè)備維護(hù)與維修制度、個(gè)人劑量監(jiān)測規(guī)定、輻射工作人員培訓(xùn)管理制度、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度、輻射事故應(yīng)急方案等。設(shè)置放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)，配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定并落實(shí)放射診療和放射防護(hù)管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個(gè)人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康體檢等項(xiàng)目信息及時(shí)記錄并管理。

2、強(qiáng)化防護(hù)措施，保障診療安全。

我院嚴(yán)格按照要求在放射診療工作場所設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個(gè)人防護(hù)用品，并按規(guī)定使用。放射診療設(shè)備和放射診療工作場所每年由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測和放射防護(hù)檢測，以保證影像質(zhì)量和防護(hù)安全。放射工作人員上崗前進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立培訓(xùn)檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案。放射工作人員正確佩戴個(gè)人劑量計(jì)，并按期進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測，建立并終生保存?zhèn)€人劑量監(jiān)測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護(hù)了我們工作人員的身體健康。

××醫(yī)院

×年×月×日