第一篇：醫(yī)療藥事組評(píng)審路徑[大全]

醫(yī)療藥事組評(píng)審說(shuō)明與評(píng)審路徑

醫(yī)療藥事組承擔(dān)評(píng)審條款221項(xiàng)，其中核心條款30項(xiàng)。檢查重點(diǎn)是（8）急診救治能力：專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)與再培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施，考核醫(yī)生心肺復(fù)蘇，護(hù)士電除顫和洗胃。（9）檢查口頭醫(yī)囑的執(zhí)行。

（10）急診留觀病人去向，應(yīng)急處理如何保證

（11）急診和留觀病歷資料是否能完整，認(rèn)真，體現(xiàn)離開(kāi)急診運(yùn)送檢查前的病情評(píng)估內(nèi)容。

（12）急診設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)：除顫儀（自檢走紙數(shù)據(jù)解讀）、洗胃機(jī)。監(jiān)護(hù)儀如何保證充足等。

（13）科室培訓(xùn)機(jī)制：醫(yī)院和科室規(guī)定培訓(xùn)周期、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果（數(shù)據(jù)變化）。

（14）求證應(yīng)急演練（模擬10例以上突發(fā)傷員應(yīng)急救治，報(bào)告流程，上下配合情況）。2.急診藥房 關(guān)注點(diǎn)：

（1）藥物發(fā)放流程：夜間值班的藥物審核。（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的藥物緊急調(diào)配流程。3.心理咨詢(xún)門(mén)診 關(guān)注點(diǎn)：（1）布局。

（2）人員資質(zhì)：精神類(lèi)（I類(lèi)和II類(lèi)）藥物的處方權(quán)限。4.檢驗(yàn)科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）急診檢驗(yàn)服務(wù)：項(xiàng)目、臨檢、生化及免疫項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間（要有數(shù)據(jù)說(shuō)明，符合率以及改進(jìn)情況）

（2）設(shè)備管理：檢驗(yàn)儀器、試劑，包括大型生化分析儀的校驗(yàn)、保養(yǎng)，夜間使用的儀器失控，如何應(yīng)急（應(yīng)急預(yù)案）（3）質(zhì)控：關(guān)注質(zhì)控是否到位，是否有記錄

（4）看當(dāng)天報(bào)告單審核，機(jī)打報(bào)告，人名打印不認(rèn)可。（5）現(xiàn)場(chǎng)看接送標(biāo)本流程，接受標(biāo)本時(shí)對(duì)接收的標(biāo)本初步檢查

（6）危化品管理。

（7）試劑儲(chǔ)存空間、溫濕度、采購(gòu)日期，追溯三證齊全（8）職業(yè)暴露處理流程。

（9）危急值報(bào)告（接標(biāo)本時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)人、報(bào)告人，在此獲取信息再到病房）。

（10）微生物實(shí)驗(yàn)室廢棄物處理登記流程。（11）追溯開(kāi)展實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目有依據(jù)，有定期評(píng)估報(bào)告。（12）消防培訓(xùn)情況，詢(xún)問(wèn)值班人員儀器著火如何處理。（13）訪談科主任對(duì)試劑和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)品的管理情況。（14）科內(nèi)質(zhì)控小組質(zhì)控情況。

（15）醫(yī)院對(duì)POCT項(xiàng)目的界定范圍；醫(yī)院質(zhì)控文件授權(quán)給誰(shuí)；全院POCT項(xiàng)目清單；所有POCT質(zhì)控記錄；對(duì)儀器設(shè)備的更換終止措施；每月對(duì)臨床POCT項(xiàng)目校對(duì)。

5.輸血科？（是我們組的嗎？）關(guān)注點(diǎn)：

（1）輸血流程：申請(qǐng)、審核、輸血適應(yīng)癥、輸血量（大量）、輸血不良反應(yīng)、用血后療效評(píng)價(jià)（2）儲(chǔ)血、簽發(fā)（3）血袋回收（4）輸血質(zhì)控

（5）臨床輸血醫(yī)師：制度、培訓(xùn)計(jì)劃、6.物理診斷科 關(guān)注點(diǎn)：（1）設(shè)備維護(hù)

（2）如何體現(xiàn)隱私保護(hù)（3）查對(duì)制度

（4）病例討論與臨床對(duì)接工作 7.醫(yī)學(xué)影像科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）醫(yī)師、技師職業(yè)防護(hù)、大型儀器上崗前培訓(xùn)，花名冊(cè)：醫(yī)師、及時(shí)資質(zhì)。操作崗醫(yī)師計(jì)量牌。（2）患者的放射防護(hù)和隱私保護(hù)。（3）放射警示標(biāo)識(shí)。（4）大型設(shè)備三證齊全。

（5）科內(nèi)質(zhì)控情況，圖像質(zhì)控、大型儀器的陽(yáng)性率、分析。評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。提高科室內(nèi)涵質(zhì)量。

（6）報(bào)告單的報(bào)告、審核人員規(guī)定。急診報(bào)告單如何審核，有無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診和組織保障，（7）重點(diǎn)病歷隨訪與反饋制度，有無(wú)隨訪記錄，讀片會(huì)結(jié)果與臨床溝通到位情況。

（8）普放、CT24小時(shí)急診服務(wù)能力。

（9）有應(yīng)急救治流程和保障措施（搶救藥物、應(yīng)急設(shè)備），造影劑過(guò)敏搶救流程知曉情況。考核一名進(jìn)行心肺復(fù)蘇。（10）放射事件（主要是輻射損傷）應(yīng)急預(yù)案 8.普外二科 關(guān)注點(diǎn)：

核心制度落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論和重大手術(shù)上報(bào)審批制度、交接班制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。

（1）現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)生：崗位職責(zé)及上級(jí)醫(yī)師查房情況（三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況）、手術(shù)患者術(shù)后的交接（交接班制度）、手術(shù)級(jí)別及授權(quán)情況、多久再評(píng)價(jià)（手術(shù)分級(jí)管理制度）、急診要求會(huì)診而科內(nèi)有搶救患者如何做？（會(huì)診制度）（2）即時(shí)打印情況 9.神經(jīng)外科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）急性顱腦損傷的救治流程

（2）住院大于30天患者的管理（3）鼓勵(lì)性不良事件上報(bào)知曉情況 10.骨一科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）單病種執(zhí)行情況

（2）關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)指導(dǎo)（3）高值耗材的知情告知情況（4）非計(jì)劃二次手術(shù)的記錄及上報(bào)情況（5）I類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用情況（6）慢性腰腿痛患者止痛藥物的治療原則（13）術(shù)中用血制度與流程

（14）麻醉醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技培訓(xùn)和質(zhì)量安全培訓(xùn)

（15）科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)：有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，科內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)必須知曉、重要質(zhì)量指標(biāo)的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實(shí)，切合本科實(shí)際，重在落實(shí)，解決實(shí)際問(wèn)題。3.病理科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）布局、功能分區(qū)

（2）標(biāo)本采集、運(yùn)送、接收、登記標(biāo)本流程，合格標(biāo)本的判定標(biāo)準(zhǔn)，不合格標(biāo)本的處理流程。傳染性標(biāo)本是否標(biāo)識(shí)注明

（3）標(biāo)本存放室：溫度監(jiān)控，標(biāo)本存放有序，停電后，冰箱內(nèi)重要物品如何及時(shí)得到安放。

（4）細(xì)胞涂片、冰凍切片、特殊染色技術(shù)人員資質(zhì)，技術(shù)人員休息時(shí)的同質(zhì)化替代情況。

（5）病理申請(qǐng)單是否完整、正確填寫(xiě)（6）病理診斷醫(yī)師的資質(zhì)與工作是否相符。（7）快速冰凍各個(gè)環(huán)節(jié)要其，出報(bào)告要求。（8）病理結(jié)果的質(zhì)控，疑難病例的審核流程。

（9）病理報(bào)告單管理，準(zhǔn)確報(bào)告單的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告單準(zhǔn)確率判斷。報(bào)告單5日發(fā)出率的統(tǒng)計(jì)情況，遲發(fā)并病理報(bào)告的定期分析記錄。（10）院標(biāo)病理切片會(huì)診制度與記錄

（11）與臨床溝通情況，每季度臨床醫(yī)師一起的討論會(huì)（12）?；返墓芾恚p人、雙鎖、臺(tái)賬）

（13）設(shè)備管理，維修記錄，追查設(shè)備科設(shè)備購(gòu)進(jìn)渠道。（14）病理廢液的處理。4.中醫(yī)科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）中醫(yī)科培訓(xùn)計(jì)劃及執(zhí)行情況 5.燒傷科

關(guān)注點(diǎn)：

（1）人員資質(zhì)及值班情況

（2）診療操作規(guī)范的更新及培訓(xùn)情況 6.心內(nèi)一科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）介入治療計(jì)劃確定情況

（2）介入手術(shù)、急診PCI的上報(bào)完整率，有無(wú)漏報(bào)情況（3）高值耗材的管理

（4）介入手術(shù)后的隨訪療效評(píng)價(jià) 7.心內(nèi)二科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）介入治療計(jì)劃確定情況（2）死亡病例討論記錄（3）疑難病例討論記錄（4）介入手術(shù)的知情告知（5）交接班執(zhí)行情況 8.腫瘤科（包括放療科）關(guān)注點(diǎn)：

（1）新診斷為腫瘤擬行放、化療患者的多學(xué)科會(huì)診情況。（2）病歷即時(shí)打印情況。

（3）化療方案的制定，腫瘤化療藥物和輔助用藥依據(jù)。（4）科室病歷培訓(xùn)情況?？剖屹|(zhì)控的落實(shí)情況。（5）針刺傷的緊急處理流程。

（6）放療質(zhì)控：物理師與主管醫(yī)生聯(lián)合制定放療計(jì)劃。

（7）接受放療患者3-7天后主管醫(yī)師放療效果評(píng)估和并發(fā)癥評(píng)估記錄，放射治療后患者隨訪制度與執(zhí)行，查看隨訪登記和執(zhí)行改進(jìn)情況。（8）放療操作規(guī)范與流程。

（9）放療室心肺復(fù)蘇知曉情況，或操作。9.呼吸內(nèi)科

關(guān)注點(diǎn)：

（1）呼吸機(jī)日常使用、維護(hù)管理情況，保持待用狀態(tài)（2）應(yīng)急預(yù)案演練：停電（3）手衛(wèi)生實(shí)施情況

（4）肺炎臨床路徑單病種執(zhí)行情況 10.重癥醫(yī)學(xué)科 關(guān)注點(diǎn)：

（1）專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)、再培訓(xùn)、考核情況，培訓(xùn)合格證（2）轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況(定期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合率)（3）呼吸機(jī)調(diào)控和再評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)（4）抗菌藥物使用情況（5）病歷書(shū)寫(xiě)、病情變化分析（6）多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診

（7）科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)：有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，科內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)必須知曉、重要質(zhì)量指標(biāo)的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實(shí)，切合本科實(shí)際，重在落實(shí)，解決實(shí)際問(wèn)題。（8）突然停電、火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案與流程

3.血透 關(guān)注點(diǎn)：（1）布局、分區(qū)（2）設(shè)備保養(yǎng)

（3）透析治療效果評(píng)估，常見(jiàn)并發(fā)癥的緊急處理程序。（4）患者知情告知。

（5）血透病人管理，感染性疾病初查與復(fù)查情況。住院病人血透的銜接流程。（6）血透病歷書(shū)寫(xiě)與管理。（7）科內(nèi)病歷培訓(xùn)，科內(nèi)質(zhì)控。（8）停電后應(yīng)急預(yù)案，演練情況。（9）不良事件上報(bào)流程與執(zhí)行情況。4.腎內(nèi)科 5.導(dǎo)管室：

（1）開(kāi)展心血管介入的國(guó)家要求和相關(guān)設(shè)備，設(shè)備維修與保障。（2）相關(guān)人員培訓(xùn)情況，合格證。

（3）術(shù)者資質(zhì)：心血管專(zhuān)科醫(yī)師證、冠脈資格證、心律失常資格證。（4）介入治療前兩名介入醫(yī)師決定。

（5）介入治療在放支架前的知情同意還要談話(huà)。（6）廢棄物空心導(dǎo)管的毀型處理。（7）導(dǎo)管室應(yīng)急搶救流程。（8）科室質(zhì)控情況。（9）介入耗材可追溯。6.醫(yī)務(wù)科：

（1）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)、倫理委員會(huì)會(huì)運(yùn)行情況：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，質(zhì)量管理工具運(yùn)用于實(shí)際。

（2）知情同意告知檢查：血液制品、貴重藥品、高耗材界定及其目錄以及全院培訓(xùn)效果。

（3）臨床操作規(guī)范指南修訂、更新情況。

（4）“三基”培訓(xùn)考核制度，包括培訓(xùn)人員、周期、主要內(nèi)容（專(zhuān)業(yè)不同有

差別）、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與合格標(biāo)準(zhǔn)，合格率。

（5）醫(yī)囑制度以及因系統(tǒng)因素導(dǎo)致的錯(cuò)誤醫(yī)囑的更改流程，對(duì)口頭醫(yī)囑和錯(cuò)誤醫(yī)囑的檢查分析記錄。

（6）醫(yī)療技術(shù)管理：新技術(shù)、新項(xiàng)目的界定及審核流程。一類(lèi)技術(shù)目錄，本院高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄，新開(kāi)展的技術(shù)及時(shí)上報(bào)情況，一類(lèi)技術(shù)的分類(lèi)評(píng)估情況，新技術(shù)的動(dòng)態(tài)追蹤與隨訪評(píng)價(jià)。

（7）高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)（手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等）有無(wú)授權(quán)制度，有無(wú)審批流程，有無(wú)評(píng)價(jià)機(jī)制。對(duì)科室手術(shù)醫(yī)師的監(jiān)管情況。7.質(zhì)控辦：

（1）醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、病案管理委員會(huì)運(yùn)行情況：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，質(zhì)量管理工具運(yùn)用于實(shí)際。（2）醫(yī)療保障相關(guān)制度、運(yùn)行數(shù)據(jù)。（3）醫(yī)療質(zhì)量方案。

（4）臨床路徑單病種：全院臨床路徑目錄，單病種目錄，臨床路徑入組率、完成率監(jiān)控，醫(yī)生、病人臨床路徑滿(mǎn)意度調(diào)查。（5）單病種上報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制（6）對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的監(jiān)控情況（7）病案首頁(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與上傳情況（8）病歷質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)效果（9）全院醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)情況 8．藥劑科：（包括藥房、臨床藥學(xué)）

（1）藥物管理與治療學(xué)委員會(huì)運(yùn)行情況：組織文件、督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，質(zhì)量管理工具運(yùn)用于實(shí)際。

（2）對(duì)醫(yī)師是否優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物有規(guī)定，有督查分析反饋，特殊藥品使用管理制度及其全院培訓(xùn)，麻醉處方權(quán)有效期。

（3）處方點(diǎn)評(píng)制度與執(zhí)行，關(guān)鍵是點(diǎn)評(píng)之后的改進(jìn)措施以及通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)臨床用藥的幫助與提高。

（4）有特殊情況下使用自帶藥品規(guī)定。

（5）有全院激素類(lèi)、血液制劑、腫瘤藥物。高危藥物目錄和臨床使用管

理辦法。

（6）藥事相關(guān)培訓(xùn)資料。

（7）臨床藥師：看排班表和培訓(xùn)證書(shū)。（8）藥品采購(gòu)渠道固定，有合同。（9）基本藥物目錄品規(guī)書(shū)符合規(guī)定。（10）毒性藥品管理制度。

（11）不良事件報(bào)告例數(shù)，有無(wú)追蹤。

（12）藥品召回制度與處置流程，調(diào)劑錯(cuò)誤的藥物追回有記錄。

（13）臨床藥師職責(zé)、是否兼職、學(xué)歷證書(shū)、培訓(xùn)證書(shū)，是否主動(dòng)下病房，參與查房，并在病歷記錄中體現(xiàn)。

8.院辦：各類(lèi)制度的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢流程。

9.設(shè)備科: 急救設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配；臨床使用介入耗材有無(wú)登記，三證是否齊全 下午集中抽查重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)出院病歷書(shū)寫(xiě)情況

二、臨床科室共同關(guān)注點(diǎn) 非手術(shù)科室：

1.核心制度落實(shí)（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病歷討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度）12項(xiàng) 2.危急值報(bào)告制度與流程、處理情況 3.主動(dòng)報(bào)告不良事件的制度與工作流程 4.知情同意制度（告+知）高值耗材履行告知

5.“三基”培訓(xùn)與考核，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生何時(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容 6.醫(yī)療技術(shù)（尤其是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)）管理 7.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及風(fēng)險(xiǎn)管理 8.單病種臨床路徑開(kāi)展情況 9.縮短患者平均住院日的措施 10.及時(shí)更新的臨床診療操作規(guī)范

11.抗菌藥物合理應(yīng)用，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，是否超規(guī)范、超劑量、超說(shuō)明書(shū)使用。

12.病程記錄中必須有用藥依據(jù)和分析

13.激素類(lèi)、血液制品類(lèi)藥物及血液制劑使用規(guī)范

14.科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)：有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，科內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)必須知曉、重要質(zhì)量指標(biāo)的關(guān)注與分析記錄，內(nèi)容真實(shí)，切合本科實(shí)際，重在落實(shí)，解決實(shí)際問(wèn)題。

15.重癥與疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度落實(shí)

16.新診斷的惡性腫瘤患者在手術(shù)、化療前的多學(xué)科會(huì)診 17.隨訪工作落實(shí)

18.病情評(píng)估（主要是危重、疑難患者）落實(shí) 19.急救類(lèi)藥品管理到位

20.高濃度電解質(zhì)管理（制度、培訓(xùn)、知曉）

21.超說(shuō)明書(shū)（包括用法、用量等）用藥管理的規(guī)定與程序 22.藥物不良反應(yīng)管理的制度與程序

23.輸血管理（包括輸血適應(yīng)癥、申請(qǐng)、審核、發(fā)放、接收、輸血過(guò)程監(jiān)控、輸血不良反應(yīng)、輸血后療效評(píng)價(jià)等）24.適宜的營(yíng)養(yǎng)、健康指導(dǎo)

25.病案首頁(yè)、病程記錄的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填寫(xiě)，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 26.停電、停水、火災(zāi)、信息系統(tǒng)癱瘓等應(yīng)急預(yù)案的演練 27.手衛(wèi)生知曉及執(zhí)行情況

28.熟知本崗位、本部門(mén)的法律法規(guī)、崗位職責(zé) 手術(shù)科室：

1.核心制度落實(shí)（首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病歷討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、術(shù)前討論和重大手術(shù)上報(bào)審批制度）14項(xiàng) 2.危急值報(bào)告制度與流程、處理情況 3.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)

4.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.知情同意制度（告+知）高值耗材履行告知、變更手術(shù)與麻醉方式的告知

6.主動(dòng)報(bào)告不良事件的制度與工作流程 7.“三基”培訓(xùn)與考核 8.手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)情況 9.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及風(fēng)險(xiǎn)管理 10.單病種臨床路徑開(kāi)展情況 11.及時(shí)更新的臨床診療操作規(guī)范

12.抗菌藥物合理應(yīng)用，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是否超規(guī)范、超劑量、超說(shuō)明書(shū)使用

13.激素類(lèi)、血液制品類(lèi)藥物及血液制劑使用規(guī)范

14.科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)：內(nèi)容真實(shí)，切合本科實(shí)際，重在落實(shí)，解決實(shí)際問(wèn)題 15.重癥與疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度落實(shí) 16.隨訪工作落實(shí)

17.重大手術(shù)審批制度與流程

18.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程落實(shí)情況（如急診手術(shù)從進(jìn)入手術(shù)室到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間有無(wú)關(guān)注與統(tǒng)計(jì)）19.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度 20.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)情況 21.急救類(lèi)藥品管理到位

22.超說(shuō)明書(shū)（包括用法、用量等）用藥管理的規(guī)定與程序 23.藥物不良反應(yīng)管理的制度與程序

24.輸血管理（包括輸血適應(yīng)癥、申請(qǐng)、審核、發(fā)放、接收、輸血過(guò)程監(jiān)控、輸血不良反應(yīng)、輸血后療效評(píng)價(jià)等）25.適宜的營(yíng)養(yǎng)、健康指導(dǎo)

26.病案首頁(yè)、病程記錄的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確填寫(xiě)，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》 27.非計(jì)劃再次手術(shù)管理

28.停電、停水、火災(zāi)、信息系統(tǒng)癱瘓等應(yīng)急預(yù)案的演練 29.手衛(wèi)生知曉及執(zhí)行情況

30.熟知本崗位、本部門(mén)的法律法規(guī)、崗位職責(zé)

三、醫(yī)療藥事組需要完成的核心條款

核心重點(diǎn)關(guān)注：核心制度、核心條款；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)專(zhuān)科。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：工作人員職責(zé)、醫(yī)療核心制度、運(yùn)行病歷和出院病歷、病人轉(zhuǎn)科交接、重點(diǎn)科室人員的資質(zhì)、各專(zhuān)業(yè)診療指南與操作規(guī)范、設(shè)備、設(shè)施、藥品、試劑管理、患者知情同意執(zhí)行、危急值管理、危重病人的管理、臨床路徑與單病種管理、圍手術(shù)期管理、會(huì)診管理、住院超30天患者管理、平均住院日管理、科室質(zhì)控小組的管理。核心條款

1.2．3．2．1 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí) 救治急危重癥患者（★）、2.2．3．2．2 建立急性創(chuàng)傷、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、急性呼吸衰 竭等重點(diǎn)病種的急診服 務(wù)流程與規(guī)范。（★）3.2．6．1．1 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

4.4．3．5．1 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）5.4．3．5．2 建立相應(yīng)的資格許可授 權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資 格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（★）

6.4．5．7．4 對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）7.4．5．7．5 對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天的 患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★）8.4．6．8．2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期評(píng)價(jià)，有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。（★）

9.4．6．8．3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反 饋、整改和控制體系。（★）

10.4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）11.4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）

12.4．8．4．3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（★）13.4．9．1．1 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科

建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）

14.4．9．2．1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行 “危重程度評(píng)分”。（★）15.4．15．5．1 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)?組織，并制定章程，明確 職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合 理使用有檢查、干預(yù)和改 進(jìn)措施。（★）

16.4．15．5．2 根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本 院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★）17.4．15．5．3 落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是Ⅰ 類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用 抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）

18.4．15．5．4加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★）

19.4．15．6．1 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用 藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有 效的藥害事件調(diào)查、處理 程序。（★）

20.4．15．6．2 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員 可熟練執(zhí)行。（★）

第二篇：2018-5-3等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)競(jìng)答-藥事組

1.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的組成？

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)由設(shè)主任委員1名，由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員4名，由主管院長(zhǎng)、醫(yī)教科研部主任、藥劑科主任擔(dān)任，委員若干名，設(shè)秘書(shū)3名，全院在職正高、副高職稱(chēng)醫(yī)、藥、護(hù)人員共同組成專(zhuān)家?guī)臁?/p>

2.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)每年召開(kāi)幾次會(huì)議？

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)每年召開(kāi)4次會(huì)議。

3.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)幾個(gè)管理小組？

下設(shè)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)“麻醉、精神藥品管理小組”、“抗菌藥物管理小組”、“藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)管理小組”、“處方點(diǎn)評(píng)管理小組”、“藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組”、“基本藥物合理使用管理小組”六個(gè)工作小組。

4.我院藥品銷(xiāo)售時(shí)是否有加價(jià)行為？

我院從2017年4月起實(shí)行“藥品零差價(jià)”政策，所銷(xiāo)售藥品均無(wú)加價(jià)行為。

5.為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部制定《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中規(guī)定不合理處方的包括哪些？

不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方三大類(lèi)。

6.普通、急診、兒科、麻醉、精神藥品處方顏色各是什么？

普通白色處方、急診淡黃色處方、兒科淡綠色處方、麻醉、第一類(lèi)精神藥品淡紅色處方，右上角標(biāo)注“麻”、“精一”，第二類(lèi)精神藥品處方為白色，右上角標(biāo)注“精二”。

7.三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)不能超過(guò)多少種，我院目前供應(yīng)多少種？

不能超過(guò)50種，目前我院供應(yīng)中的品種有46種。

8.基本藥物的定義？

基本藥物是按照防治必須、安全有效、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選的原則，結(jié)合中國(guó)用藥特點(diǎn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的要求，參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上遴選出的藥物。臨床上需優(yōu)先使用。

9.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求基本藥物品種優(yōu)先使用率要高于多少,金額占比需高于多少？

品種優(yōu)先使用率需高于90%,金額占比需高于30%.10.抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)的流程？

臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物申請(qǐng)表必須由臨床科室學(xué)科主任謹(jǐn)慎提出，在填寫(xiě)申請(qǐng)表時(shí)應(yīng)有呼吸、感染、藥劑科專(zhuān)家會(huì)診同意意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)填寫(xiě)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及其他申請(qǐng)理由。

11.抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)幾次以上需考慮加入醫(yī)院藥品采購(gòu)目錄？

5次．

12.一般藥品質(zhì)量問(wèn)題上報(bào)醫(yī)院哪個(gè)部門(mén)？

應(yīng)由發(fā)現(xiàn)的科室當(dāng)天上報(bào)醫(yī)院藥劑科。

13.藥品重大質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告流程？

由發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的科室上報(bào)醫(yī)院藥劑科，由藥劑科兩天內(nèi)上報(bào)藥品監(jiān)督管理部門(mén)；

14.我院藥品質(zhì)量與安全檢查小組的多久檢查一次？

我院藥品質(zhì)量與安全檢查小組每月對(duì)全院藥品進(jìn)行一次檢查。

15.我院藥品質(zhì)量與安全檢查小組檢查內(nèi)容包括哪些？

藥品的貯存環(huán)境、藥品的擺放、藥品的效期、藥品的使用補(bǔ)充記錄、藥品的養(yǎng)護(hù)記錄等。

16.麻醉藥品的定義？

麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴(lài)性，能成癮的藥品，包括阿片類(lèi)、可卡因類(lèi)、大麻類(lèi)、合成麻醉藥類(lèi)及其他易成癮的藥品、藥用原植物及其制劑。

17.麻醉藥品的處方格式是什么？

麻醉藥品為淡紅色處方，處方右上角標(biāo)注有“麻”字。

18.一般病人麻醉藥品的處方限量？

麻醉對(duì)于一般病人注射劑每張?zhí)幏綖橐淮斡昧浚豢鼐忈屩苿┨幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量

19.于癌痛和中重度慢性疼痛患者麻醉藥品的處方限量？

對(duì)于癌痛和中重度慢性疼痛患者，注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑每張不超過(guò)15日常用量；其他劑型每張不超過(guò)7日常用量；晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無(wú)極量限制；

20.簡(jiǎn)述醫(yī)師開(kāi)局麻醉藥品需要注意的事項(xiàng)？

醫(yī)師需根據(jù)患者病情需要開(kāi)具麻醉藥品處方，需注意，開(kāi)具麻醉藥品必須有相關(guān)的診斷，見(jiàn)到病人及其代辦人的身份證件，告知患者藥品使用相關(guān)信息、注意事項(xiàng)并簽署麻醉藥品使用知情同意書(shū)。

21.麻醉藥品殘余量如何處理方式？

科室使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品時(shí)殘余量注射劑應(yīng)直接傾入醫(yī)療廢物箱、口服劑型水溶解后傾入醫(yī)療廢物箱。

22.麻醉藥品殘余量如何處理時(shí)需何人操作？

科室使用麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品時(shí)殘余量時(shí)應(yīng)由開(kāi)具該藥品的醫(yī)師與護(hù)士在場(chǎng)操作，并記錄。

23.麻醉藥品殘余量如何處理時(shí)需記錄哪些內(nèi)容？

記錄內(nèi)容包括時(shí)間、藥品名稱(chēng)、批號(hào)、處理的殘余量、處理措施、雙人簽名。

24.處理后的空安瓿等需如何處理？

處理后的空安瓿、廢貼劑保存并交回藥房，以便再領(lǐng)取相應(yīng)的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品。

25.精神藥品的定義？

精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生精神依賴(lài)性的藥品。

26.精神藥品的分類(lèi)依據(jù)是什么？

精神藥品的類(lèi)別依據(jù)其產(chǎn)生的身體依賴(lài)性和對(duì)身體的危害程度劃分為第一類(lèi)精神藥品和第二類(lèi)精神藥品。

27.列舉三個(gè)以上我院常用的精神藥品？

第一類(lèi)精神藥品有氯胺酮注射液、丁丙諾啡片。第二類(lèi)精神藥品有地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥、丁丙諾啡透皮貼、曲馬多、佐匹克隆。

28.第二類(lèi)精神藥品的處方限量？

第二類(lèi)精神藥品，每張的限量為7日常用量。

29.麻醉藥的定義？

麻醉藥是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴(lài)性。

30.麻醉藥的代表藥物有哪些？

代表藥物為利多卡因、普魯卡因、丁卡因、七氟烷、丙泊酚等；

31.麻醉藥與麻醉藥品在日常應(yīng)用上的區(qū)別？

麻醉藥品實(shí)施特殊管理，醫(yī)師需要醫(yī)院?jiǎn)为?dú)授予麻醉藥品使用處方權(quán)限，開(kāi)具需使用紅色處方，處方限量嚴(yán)格，使用后空安瓿等需要回收。

麻醉藥不需要特殊管理，開(kāi)具使用白色處方，處方限量相對(duì)寬泛，用完后空安瓿等不需要回收。

32.試列舉三個(gè)以上我院常用的麻醉藥品？

一般醫(yī)院常用麻醉藥品有哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、嗎啡、羥考酮、可待因。

33.高危藥品的定義是什么？

高危藥品也稱(chēng)高警示藥品，是指藥物本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重、藥理作用顯著且迅速，使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥物。

34.我院高危藥品共有多少類(lèi)，多少個(gè)品種？

我院高危藥品共有18類(lèi)，123個(gè)品種。

35.高危藥品儲(chǔ)存要求哪些? 藥庫(kù)、藥房設(shè)專(zhuān)用藥柜或?qū)^(qū)儲(chǔ)存，儲(chǔ)存處有明顯專(zhuān)用標(biāo)識(shí)；

36.各病區(qū)高危藥品領(lǐng)用時(shí)要求哪些要求? 病區(qū)領(lǐng)取、發(fā)放高危藥品時(shí)，高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)識(shí)，雙人核對(duì)后給藥。

37.高危藥品使用時(shí)要求哪些要求? 按給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)濃度給藥，超出標(biāo)準(zhǔn)濃度的醫(yī)囑需加簽字；

38.高危藥品使用的總體原則是什么？

1、高危藥品要有專(zhuān)門(mén)的存放區(qū)域，單獨(dú)存放；

2、在高危藥品的單獨(dú)存放區(qū)需設(shè)置明顯的、統(tǒng)一的警示標(biāo)示；

3、高危藥品的使用一定要堅(jiān)持先進(jìn)先出，近期先出的原則，原則上不予以退換。

39.試描述我院高危藥品的警示標(biāo)識(shí)樣式？

黃色黑邊三角形警示標(biāo)識(shí)；

40.醫(yī)師使用高危藥品時(shí)需要注意的事項(xiàng)有哪些？

醫(yī)師處方申請(qǐng)使用這類(lèi)藥時(shí)，應(yīng)做到適應(yīng)癥、給藥途徑明確，劑量具體，給藥濃度、速度精細(xì)計(jì)算。遇有老人、兒童、肝腎功能不全患者更應(yīng)該注意。

41.護(hù)理人員使用高危藥品時(shí)需要注意的事項(xiàng)有哪些？

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室高危藥品管理，保證用藥安全?；颊哂盟帟r(shí)，護(hù)士應(yīng)遵守醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及給藥的“5R原則”，且雙人復(fù)核。確保正確給藥，同時(shí)注意觀察不良反應(yīng)。（5R ：對(duì)的病人、對(duì)的藥品、對(duì)的劑量、對(duì)的時(shí)間、對(duì)的途徑）

42.各護(hù)理單元急救備用藥品管理需要注意的事項(xiàng)？

急救備用藥品使用需要：三統(tǒng)一，一定期。統(tǒng)一的貯存位置、統(tǒng)一的格式清單、統(tǒng)一的管理模式，定期檢查記錄。

43.各護(hù)理單元急救備用藥品中近效期藥品的定義及常見(jiàn)養(yǎng)護(hù)措施有哪些？

我院規(guī)定藥品效期三個(gè)月以?xún)?nèi)的藥品為近效期藥品，各護(hù)理針對(duì)三個(gè)月以?xún)?nèi)，一個(gè)月以上的藥品粘貼近效期藥品標(biāo)簽，提示使用；一個(gè)月以?xún)?nèi)藥品辦理退庫(kù)手續(xù)；

44.藥品不良反應(yīng)及藥害事件的定義是什么？

藥品不良反應(yīng)是指在在正常的用法用量下出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

45.藥品不良反應(yīng)的上報(bào)時(shí)限是多久？

一般的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起30日之內(nèi)上報(bào)；新的或者嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日之內(nèi)上報(bào)，其中死亡病例應(yīng)及時(shí)向所在地省、自治區(qū)、直轄市ADR監(jiān)測(cè)中心報(bào)告，必要時(shí)可越級(jí)上報(bào)。

46.嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)主要有哪些？

是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1．引起死亡；2．致癌、致畸、致出生缺陷；3．對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；4．對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；5．導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。

47.需常溫保存的藥品貯存時(shí)的條件是什么？

溫度0-30℃，濕度45%-75%；

48.胰島素注射液在使用過(guò)程中應(yīng)怎樣保存？

使用過(guò)程中的胰島素注射液不需貯藏在冰箱內(nèi)，可在室溫（最高不超過(guò)25℃）條件下最長(zhǎng)保存四周，避免光照和受熱。

49.我院腸外營(yíng)養(yǎng)液及化療藥物如何配置？

我院腸外營(yíng)養(yǎng)及化療藥物在腫瘤科生物安全柜內(nèi)統(tǒng)一配置使用。

50.我院抗菌藥物分級(jí)管理分為哪幾類(lèi)？

分為非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊使用級(jí)三類(lèi)；

51.主治醫(yī)師可開(kāi)正常取哪一級(jí)別的抗菌藥物？

主治醫(yī)師可正常開(kāi)取非限制級(jí)、限制級(jí)抗菌藥物。

52.抗菌藥物是否可以越級(jí)使用，如可越級(jí)使用，請(qǐng)簡(jiǎn)述使用流程？

緊急情況下可以未經(jīng)會(huì)診同意越級(jí)使用，使用時(shí)處方量不得超過(guò)1日用量，并需做好相關(guān)病歷記錄。

53.試列舉我院特殊管理級(jí)抗菌藥物三個(gè)以上？

注射用美羅培南、注射用亞胺培南西司他丁、注射用萬(wàn)古霉素、注射用去甲萬(wàn)古霉素、注射用頭孢吡肟等。

54.抗菌藥物治療性使用的基本原則？

1.診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2.盡早查明感染病原，根據(jù)病院種類(lèi)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3.抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療；4.要按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；5.綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案；

55.抗菌藥物預(yù)防性使用的基本原則？

1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴漏于致病菌感染的高危人群；2.預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇基于詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)；2.僅針對(duì)一種或兩種最可能的細(xì)菌感染進(jìn)行預(yù)防；3.應(yīng)限于針對(duì)某一時(shí)段而非任何時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；4.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染的高危因素；

56.清潔手術(shù)即I類(lèi)切口手術(shù)的定義？

清潔手術(shù)（I類(lèi)切口）手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相同的器官。

57.I類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥的一般原則？

手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物；僅在1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2.手術(shù)涉及重要器官；3異物植入手術(shù)；4.有感染的高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良患者；預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

58.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥給藥途徑常選擇哪種？

給藥途徑 除少數(shù)為口服給藥外，給藥途徑大部分為靜脈輸注；

59.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)是什么？

給藥時(shí)機(jī) 靜脈輸液應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5-1h內(nèi)或者麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)。

60.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥給藥療程是什么？

預(yù)防用藥維持時(shí)間 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間＜2h的清潔手術(shù)術(shù)前給藥1次即可。手術(shù)時(shí)間＞3h或所有藥物半衰期2倍以上，或承認(rèn)出血量＞1500ml，術(shù)中應(yīng)追加1劑。清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48h。

61.非限制級(jí)抗菌藥物的特點(diǎn)是什么？

“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物。

62.開(kāi)具非限制級(jí)抗菌藥物需要的資格是什么？

臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。

63.限制級(jí)抗菌藥物的特點(diǎn)是什么？

“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物。

64.開(kāi)具限制級(jí)抗菌藥物需要的資格是什么？

開(kāi)具限制級(jí)抗菌藥物需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。

65.特殊使用級(jí)級(jí)抗菌藥物的特點(diǎn)是什么？

“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物。

66.開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物需要的資格是什么？

開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)本科主任同意及有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診方可使用，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。

67.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于全院平均藥占比的要求為多少? 全院平均藥占比不高于45%。

68.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于門(mén)診抗菌藥物使用率有什么要求？

門(mén)診抗菌藥物使用率≤20%。

69.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于急診抗菌藥物使用率有什么要求？

急診抗菌藥物使用率≤40%。

70.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于住院患者抗菌藥物使用率有什么要求？

住院患者抗菌藥物使用率≤60%。

71.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥率有什么要求？

清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥率≤30%。

72.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥選藥有什么要求？

清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥無(wú)特殊理由需選用頭孢唑啉鈉或頭孢呋辛鈉。

73.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度有什么要求？

全院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDs。

74.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于使用抗菌藥物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)送檢率有什么要求？

使用抗菌藥物細(xì)菌學(xué)送檢率應(yīng)≥30%。

75.門(mén)診處方主要分為幾部分？

門(mén)診處方分為處方前記、處方正文、處方后記三部分。

76.門(mén)診處方處方書(shū)寫(xiě)需要注意的事項(xiàng)？

患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清楚、完整，并與病歷記載一致。字跡清楚，不得涂改；如需涂改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

77.一張門(mén)診處方最多可開(kāi)取幾種藥物？

開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。

78.一張?zhí)幏街兄形魉幠芊裢瑫r(shí)開(kāi)具？

西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。

79.一張?zhí)幏街兄形魉幠芊裢瑫r(shí)開(kāi)具？

西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。

80.處方書(shū)寫(xiě)中劑量和使用數(shù)量方面有什么要求？

藥品劑量與使用數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。

第三篇：安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組藥事檢查手冊(cè)

一、檢查人員、時(shí)間及范圍

（一）檢查人員及時(shí)間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時(shí)間為二天半，評(píng)估總結(jié)時(shí)間為半天。

（二）檢查范圍：藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫(kù)、門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。

二、時(shí)間安排與人員分工

（一）第一天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后，按“

四、檢查方法”，甲、乙共同對(duì)“

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。

（二）第一天下午：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

2、乙檢查“

（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。

（三）第二天全天：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理”。

2、乙檢查“

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自補(bǔ)缺補(bǔ)差，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項(xiàng)目檢查。

（五）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫(xiě)檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第三章 患者安全

第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）

第一條（3.5.1）：對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第1款（3.5.1.1）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。

第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn): 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）

第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門(mén)設(shè)臵以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系。

第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。

第二條（4.15.2）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。

第1款（4.15.2.1）：有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。

第2款（4.15.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。

第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

第5款（4.15.2.5）：對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。

第8款（4.15.2.8）：有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第三條（4.15.3）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

第3款（4.15.3.3）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

第4款（4.15.3.4）：已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。第5款（4.15.3.5）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

第6款（4.15.3.6）：開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。

第四條（4.15.4）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。第1款（4.15.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★重點(diǎn)）

第3款（4.15.5.3）：落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）

第4款（4.15.5.4）：加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（★重點(diǎn)）

第六條（4.15.6）：有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

第1款（4.15.6.1）：實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點(diǎn)）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點(diǎn)）

第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.7.1）：開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點(diǎn)）

第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配臵臨床專(zhuān)職藥師。（★重點(diǎn)）

第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點(diǎn)）

第八條（4.15.8）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：對(duì)藥學(xué)部門(mén)有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。

四、檢查方法

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門(mén)）

1、檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（下稱(chēng)藥事會(huì)）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門(mén)如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門(mén)間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。

（2）查看藥事會(huì)下設(shè)的特殊管理藥品、處方點(diǎn)評(píng)、藥物安全性監(jiān)測(cè)、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。

2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：

（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。

（2）藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。

（5）藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身?yè)p害的藥害事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。

（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。

（9）藥品召回管理制度。

（10）超說(shuō)明書(shū)用藥管理制度。

（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級(jí)管理制度，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)管理制度等）。（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。（15）藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。

（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。

（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。

（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。

（22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。（23）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。

（24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。（25）自制制劑質(zhì)量管理制度。

（26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。（27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。

（28）藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。

3、查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。

4、檢查文字材料及記錄：

（1）藥事會(huì)會(huì)議記錄；查看藥事會(huì)近1年的工作總結(jié)、工作計(jì)劃。

（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。

（3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門(mén)等提供）；藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對(duì)藥師進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。

（4）藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱(chēng)及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書(shū)等）。

（5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級(jí)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。（6）結(jié)合臨床開(kāi)展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。

（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)是否相符合。

（9）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。

5、現(xiàn)場(chǎng)查看與考核：

（1）查看藥學(xué)部功能設(shè)臵與分區(qū)布局是否符合《

二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機(jī)抽取初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員各1名藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)崗位職責(zé)的熟知程度，并考核其履行本崗位職責(zé)情況（現(xiàn)場(chǎng)或卷面、或兩者相結(jié)合）。

（3）隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。

6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會(huì)工作開(kāi)展情況：抽查去年藥事會(huì)工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無(wú)相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會(huì)工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（二）藥品采購(gòu)供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫(kù)）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲(chǔ)備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷(xiāo)售和使用的批準(zhǔn)證明文件；

（4）對(duì)照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫(kù)登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫(kù)、出庫(kù)和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購(gòu)計(jì)劃，抽查5個(gè)常用品種出入庫(kù)記錄），藥品儲(chǔ)備情況的定期評(píng)估分析報(bào)告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫(kù)藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。

（14）“國(guó)家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。

（15）《國(guó)家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進(jìn)《國(guó)家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）中西藥庫(kù)面積，冷藏庫(kù)、陰涼庫(kù)、常溫庫(kù)的設(shè)臵情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類(lèi)貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專(zhuān)管理情況。（4）藥庫(kù)驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)臵情況。

（5）藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫(kù)管理人員的資質(zhì)。

（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲(chǔ)備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場(chǎng)考核：

抽查藥庫(kù)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購(gòu)供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購(gòu)計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫(kù)驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場(chǎng)情況→藥品出庫(kù)記錄→調(diào)劑部門(mén)領(lǐng)用情況。

（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門(mén)診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫(kù)登記、消耗登記、交接班登記等）。

（2）本部門(mén)高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢(xún)服務(wù)記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門(mén)差錯(cuò)率。

（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤(pán)點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）各調(diào)劑部門(mén)面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門(mén)急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺(tái)式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類(lèi)貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專(zhuān)管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過(guò)程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門(mén)急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對(duì)”，是否對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。

（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門(mén)診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開(kāi)具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。

（8）藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。（9）用藥咨詢(xún)窗口設(shè)臵情況。

（10）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。

3、現(xiàn)場(chǎng)考核：

抽查調(diào)劑部門(mén)工作人員對(duì)相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）藥師對(duì)特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對(duì)處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對(duì)、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門(mén)診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢(xún)問(wèn)是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對(duì)情況→查看處方調(diào)劑有無(wú)差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢(xún)問(wèn)藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門(mén)對(duì)不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過(guò)程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開(kāi)具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開(kāi)具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門(mén)對(duì)該品種的管理情況（三級(jí)管理、五專(zhuān)管理、批號(hào)管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫(kù)和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對(duì)特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對(duì)處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

（四）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理

1、查看文字資料和記錄：

（1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。

（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)。

（3）對(duì)不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。

2、現(xiàn)場(chǎng)考查：

（1）抽查1名工作人員對(duì)靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。

（2）考查工作人員對(duì)靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。

（4）隨機(jī)抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級(jí)庫(kù)中的5種藥品，考查其賬物相符率。

（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門(mén)）

1、查看文字材料和記錄：

（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號(hào)及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。

（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。

（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。

（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質(zhì)量改進(jìn)記錄，召回記錄等。（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。

（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。

（六）臨床藥學(xué)工作開(kāi)展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門(mén)）

1、查看文字材料和記錄：

（1）臨床藥學(xué)室工作制度與崗位職責(zé)。（2）進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測(cè)的資料，（3）臨床藥師的藥學(xué)查房記錄及針對(duì)重點(diǎn)患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和咨詢(xún)服務(wù)的資料與記錄。

（5）對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的記錄。

（6）臨床藥師專(zhuān)職專(zhuān)科參與臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會(huì)相關(guān)記錄。

（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者救治相關(guān)記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)記錄。

（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷情況。

（11）臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等配合，對(duì)患者用藥安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)的記錄。

（12）臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。

（14）臨床用藥評(píng)價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。

（15）每月對(duì)門(mén)急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的相關(guān)資料與記錄。

（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類(lèi)切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)資料與記錄。（18）對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理、對(duì)不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（19）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。

（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測(cè)管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級(jí)上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢(xún)問(wèn)1名醫(yī)師和護(hù)士對(duì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度與程序的知曉率，有無(wú)鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部對(duì)臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問(wèn)題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。

追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專(zhuān)科臨床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢(xún)問(wèn)該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢(xún)服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對(duì)該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對(duì)該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的記錄→查看處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門(mén)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評(píng)中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果。

（七）抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門(mén)）

1、查看文字資料和記錄：

（1）抗菌藥物管理工作組會(huì)議記錄。

（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門(mén)診處方、100份急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。

（3）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄。（4）參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)情況。

（5）當(dāng)醫(yī)院門(mén)急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。（6）感染專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。

（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)分析與干預(yù)管理情況。

（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。

（9）對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生行政部門(mén)備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購(gòu)”資料。（12）對(duì)抗菌藥物購(gòu)用進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門(mén)急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門(mén)急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。

（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。

（4）抽查近半年Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。

（5）抽查外科手術(shù)患者運(yùn)行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級(jí)管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄，選取一種特殊使用級(jí)抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級(jí)抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對(duì)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度的知曉情況→追查會(huì)診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）

1、查看文字資料和記錄：

（1）腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對(duì)制度。

（4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。

（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。

（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。

（9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門(mén)對(duì)臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）抽查手術(shù)室及至少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲(chǔ)存位臵、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。

（2）備用的特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識(shí)。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。

（4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對(duì)制度的情況。

（5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。

3、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對(duì)特殊管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對(duì)患者自備藥品管理制度的知曉情況。

（2）抽查2名護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢(xún)問(wèn)1~2名患者，了解其用藥前對(duì)所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過(guò)程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。

（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門(mén)、臨床科室等）

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。

（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門(mén)、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。

（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑部門(mén)藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。

（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對(duì)藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄。

（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問(wèn)題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。

（6）職能部門(mén)對(duì)麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。

2、追蹤檢查：

追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門(mén)的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門(mén)→詢(xún)問(wèn)各部門(mén)對(duì)該藥品召回的了解程度和參與召回的過(guò)程→調(diào)閱各部門(mén)藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

（十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門(mén)、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門(mén)）

1、現(xiàn)場(chǎng)查看：

（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對(duì)藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢(xún)系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)功能。

（3）藥庫(kù)和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。

（5）對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。（7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況。

2、現(xiàn)場(chǎng)抽查：

（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。

（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄是否完整。

（3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。

（4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對(duì)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開(kāi)展定期分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。

（5）定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。

（6）對(duì)藥學(xué)部各部門(mén)工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。

（7）主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行外部評(píng)價(jià)的資料與記錄。

（8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。

2、現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

（1）隨機(jī)抽查藥學(xué)部各部門(mén)工作人員，考查其對(duì)藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。

（2）考查臨床科室和患者對(duì)藥學(xué)部工作滿(mǎn)意度情況。

五、檢查要求 1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料。

2.不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分。3.注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：2016年臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核藥事組總結(jié)

2016年臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核藥事組總結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)科情況：

① 病歷號(hào)709448，49床，男 80歲，診斷1.慢性阻塞性肺疾病，2.肺部感染，3.支氣管擴(kuò)張癥4.冠心病5.前列腺增生癥，6.椎基底動(dòng)脈供血不足。入院后應(yīng)用復(fù)方甲氧那明膠囊一次口服2粒，一天三次；桉檸蒎腸溶膠囊一次口服1粒一天兩次對(duì)癥治療；

藥師建議： 復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合桉檸蒎腸溶膠囊使用不適宜，復(fù)方甲氧那明膠囊藥物相互作用：請(qǐng)勿與其它鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)合使用。桉檸蒎腸溶膠囊黏液溶解性祛痰藥。

②病歷號(hào)711058，40床，女 63歲，診斷1.后循環(huán)缺血2.腦梗死后遺癥3.高血壓?。?級(jí) 極高危組）4.冠心病5.2型糖尿病6.上呼吸道感染 入院后應(yīng)用氯沙坦鉀氫氯噻氫片100mg口服一天一次。

藥師建議：氯沙坦氫氯噻嗪片會(huì)導(dǎo)致糖耐量降低，血糖升高，對(duì)糖尿病患者病情加重。

心血管內(nèi)科二區(qū)科情況：

病歷號(hào)710924，68床，女 74歲，診斷1.高血壓?。?級(jí) 極高危組）2.冠心病 穩(wěn)定型心絞痛

應(yīng)用酚酞片0.2g每天晚上口服一次進(jìn)行對(duì)癥支持治療 藥師建議：用酚酞片治療不適宜，高血壓禁用酚酞：酚酞可與腸內(nèi)堿性腸液結(jié)合，形成鈉鹽，造成和加重水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高，因此禁用于高血壓患者。呼吸內(nèi)科情況：

病歷號(hào)711231，15床，男 47歲，診斷1.雙肺支氣管擴(kuò)張并感染，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，3.慢性肺源性心臟病失代償期4.慢性心力衰竭5.慢性呼吸衰竭，6.雙上肺陳舊性肺結(jié)核。入院后應(yīng)用復(fù)方甲氧那明膠囊一次口服1粒，一天三次；桉檸蒎腸溶膠囊一次口服1粒一天3次；羧甲司坦口服液一天口服10ml，一天三次，藥師建議： 復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合桉檸蒎腸溶膠囊、羧甲司坦口服液使用不適宜，復(fù)方甲氧那明膠囊藥物相互作用：請(qǐng)勿與其它鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)合使用。桉檸蒎腸溶膠囊黏液溶解性祛痰藥、羧甲司坦口服液為粘液調(diào)節(jié)劑主要作用于支氣管腺體的分泌使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加高粘度的巖藻粘蛋白產(chǎn)生減少因而使痰液的粘稠性降低而易于咳出。神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)科情況：

病歷號(hào)711275，08床，男 70歲，診斷1.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病2.肺部感染3.竇性心動(dòng)過(guò)速。入院后應(yīng)用法莫替丁片一次口服20mg一天兩次；0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑鈉60mg靜脈滴注每天一次進(jìn)行護(hù)胃治療；

藥師建議： 奧美拉唑鈉抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過(guò)度，在應(yīng)用該藥品時(shí)不宜再服用法莫替丁抑制胃酸。

普通外科一區(qū)科情況：

病歷號(hào)710789，41床，男 77歲，診斷右側(cè)頸部腫物。入院后應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g靜脈滴注每天一次進(jìn)行對(duì)癥治療； 藥師建議：丙氨酸谷酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合(例如：100ml本品應(yīng)加入至少500ml載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過(guò)3.5%。顱腦外科2區(qū)情況：

病歷號(hào)709399，25床，女 76歲，診斷1.腦出血2.高血壓?。á蚣?jí) 極高危組）。入院后應(yīng)用5%葡萄糖注射液250ml+痰熱清注射液20ml+胰島素注射液4u靜脈滴注每天一次進(jìn)行對(duì)癥治療；

藥師建議：應(yīng)用痰熱清注射液為無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由為患者添加胰島素配伍使用。

泌尿外科情況：

病歷號(hào)711438，01床，男84歲，診斷右側(cè)腹股溝斜疝。入院后應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液250ml+曲克蘆丁腦蛋白水解物4ml靜脈滴注每天一次；0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用磷酸肌酸鈉0.5g靜脈滴注每天一次進(jìn)行治療；

藥師建議：患者診斷為“右側(cè)腹股溝斜疝”，使用曲克蘆丁腦蛋白水解物、磷酸肌酸鈉治療，用藥與診斷不相符，屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。消化內(nèi)科情況：

病歷號(hào)711351，04床，女 57歲，診斷1.腹痛查因2.慢性胃炎3.冠心病4.慢性支氣管炎。入院后應(yīng)用5%葡萄糖注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g靜脈滴注每天一次進(jìn)行對(duì)癥治療；

藥師建議：丙氨酸谷酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合(例如：100ml本品應(yīng)加入至少500ml載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過(guò)3.5%。

第五篇：藥事管理組工作職責(zé)

藥事管理組工作職責(zé)

一．認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定藥劑科有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度；

二．審定本院用藥計(jì)劃，即擬購(gòu)入藥品的品種、規(guī)格、劑型等；審查藥品采購(gòu)渠道，監(jiān)督藥品供應(yīng)質(zhì)量，決定特殊緊缺藥品的分配使用方案。積極開(kāi)展中西藥物制劑的開(kāi)發(fā)。

三．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況，對(duì)本院所用藥物尤其是新引進(jìn)品種進(jìn)行臨床療效與安全性評(píng)價(jià)，提出淘汰藥品品種意見(jiàn)。

四．組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本院臨床各科室合理用藥。

六．組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正；

七．組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥。