第一篇：Unit 8肺炎

第八單元 肺炎

第一節(jié)

肺炎概述

肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗生素應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。

?流行病學(xué)?

20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12／1000人口和5～l0／1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎病死率門診患者<1％～5％，住院患者平均為12％，人住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)者約40％。發(fā)病率和病死率高的原因與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、艾滋病、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等。此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。

?病因、發(fā)病機(jī)制和病理?

正常的呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素，病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。

?分類?

肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。

一、解剖分類

(一)大葉性(肺泡性)肺炎

病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他 肺泡擴(kuò)散，致使部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。

(二)小葉性(支氣管性)肺炎

病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及 肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥?，元實(shí)變體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象。肺下葉常受累。3．最能反映小葉性肺炎的病變特征的是 A.病變累及肺小葉范圍 B.病灶多位于背側(cè)和下葉 C.病灶相互融合或累及全葉 D.支氣管化膿性炎

E.細(xì)支氣管及周圍肺泡化膿性炎 答案：E

(三)間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（六版教材）第一節(jié) 概論

肺炎是肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、真菌、病毒、寄生蟲等多種病原體引起，其他如放射線、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。當(dāng)呼吸道防御功能和人體免疫力降低時(shí)，病原體可侵入下呼吸道，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、氣促等癥狀，以及肺浸潤、炎癥實(shí)變的體征和X線表現(xiàn)。

一、肺炎的病因分類

（一）細(xì)菌性肺炎

1．需氧革蘭陽性球菌 如肺炎鏈球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌（包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）、甲型溶血性鏈球菌等。

2．需氧革蘭陰性菌 如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌等。

3．厭氧菌 引起吸入性肺炎、肺膿腫等。

2．支原體肺炎 由肺炎支原體引起。

3．真菌性肺炎 由白色念珠菌、曲菌、放線菌等引起。

4．病毒性肺炎 由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等引起。

5．其他病原體所致肺炎：如衣原體、卡氏孢子蟲、肺炎軍團(tuán)菌、分枝桿菌等。

目前細(xì)菌性肺炎仍是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，以及部分人群免疫防御功能的變化，引起肺炎的病原體有了較大變化，肺炎球菌的比例不斷下降，革蘭陰性桿菌感染所致肺炎的比例卻不斷增加，且新的病原體（如軍團(tuán)菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加。

16．隨著抗生素廣泛應(yīng)用，引起細(xì)菌性肺炎的病原體最主要的變化是 A.肺炎球菌肺炎不斷增加

B.革蘭陰性桿菌肺炎不斷增加 C.軍團(tuán)菌肺炎的發(fā)病率逐年下降 D.葡萄球菌肺炎很少發(fā)生 E.支原體肺炎很少發(fā)生 答案：B

1．社區(qū)獲得性肺炎

即醫(yī)院外感染，致病菌仍以肺炎球菌最為常見，約占40%。其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、肺炎軍團(tuán)菌等(2006-2-051)。[ZL]2007-1-060．社區(qū)獲得性肺炎中最常見的革蘭陰性菌是 A．大腸桿菌 B．不動(dòng)桿菌

C．銅綠假單胞菌

D．流感嗜血桿菌 E．肺炎克雷伯菌

?ZL?14社區(qū)感染性肺炎最常見的病原菌是（2003，2004）

 A肺炎球菌 B.葡萄球菌 C.綠膿桿菌

D.肺炎克雷白桿菌 E.大腸埃希菌

6．社區(qū)獲得性肺炎，最為常見的致病菌是(2002,2004)A.流感嗜血桿菌 B.肺炎支原體 C.肺炎鏈球菌

D.肺炎克雷白桿菌 E.葡萄球菌

答案：C(2002,2004)2006-2-051．在社區(qū)獲得性肺炎的致病菌中約占40％的是 A．肺炎克雷白桿菌 B．流感嗜血桿菌 C．肺炎軍團(tuán)菌 D．葡萄球菌 E．肺炎球菌 答案;E ?ZL?8社區(qū)感染性肺炎最常見的革蘭陰性桿菌是 A.大腸埃希菌

B.肺炎克雷白桿菌

 C.綠膿桿菌

D.流感嗜血桿菌

 E.嗜肺軍團(tuán)菌

2．醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 即醫(yī)院內(nèi)感染，病理環(huán)境和醫(yī)療器械的污染，以及全身和呼吸道局部免疫防御功能的降低，從而使病原體更趨復(fù)雜多變。病原菌以需氧革蘭陰性桿菌引起者最為常見，占60%～80%，其中常見的病原菌有綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等。近年來金黃色葡萄球菌感染有上升趨勢，占醫(yī)院內(nèi)感染的5%～20%。以往較少見的軍團(tuán)菌肺炎亦相繼出現(xiàn)。?ZL?13.引起醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的常見致病菌中占比例最高的是（2006）A．金黃色葡萄球菌 B．革蘭陰性桿菌 C．肺炎球菌 D．真菌 E．病毒

此外，近年來因免疫功能低下所致肺部感染亦逐漸增加。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）或其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、器官移植或長期使用激素、免疫抑制劑者，均因免疫功能降低易患肺部感染。其病原體除主要為革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、真菌等外，尚可有卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒、非典型分枝桿菌等引起的感染。

近年來細(xì)菌耐藥情況不斷增加，由耐藥菌引起的肺部感染已達(dá)18%～35%，常見的耐藥菌有葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌等。耐藥菌株可通過質(zhì)?；蛉旧w將其耐藥性傳遞給下一代，致使抗生素的療效受到限制。

006-1-100．女，19歲打工妹。干咳3月伴不規(guī)則發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37．8℃～38．5℃，無咯血及關(guān)節(jié)、肌肉痛，先后多次靜脈注射“頭孢霉素”仍未見效，現(xiàn)停經(jīng)50天。查體：消瘦，雙頸部可觸及成串小淋巴結(jié)，活動(dòng)，無壓痛，右上肺可聞及少量濕噦音。胸片示：右上肺大片密度不均陰影，有小空洞形成。該患者最可能的診斷是 A．細(xì)菌性肺炎 B．支原體肺炎 C．過敏性肺炎 D．干酪性肺炎 E．肺膿腫 答案;第二節(jié) 肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）所引起，肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、血痰、胸痛等癥狀和肺實(shí)變體征。

12．肺炎鏈球菌可引起(2003)A.支氣管肺炎 B.肺膿腫

C.大葉性肺炎(即典型肺炎) D.支氣管哮喘 E.胸膜炎

答案：C(2003)

一、發(fā)病機(jī)制

肺炎球菌為革蘭陽性球菌，菌體外有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，僅在機(jī)體防御免疫力功能降低時(shí)致病。多數(shù)患者先有受涼感冒史，引起上呼吸道病毒感染，使呼吸道防御功能受損，細(xì)菌被吸入下呼吸道，并在肺泡內(nèi)繁殖。其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，一般不引起肺組織壞死和空洞形成，病變消散后肺組織的結(jié)構(gòu)和功能大多恢復(fù)正常。?ZL?9肺炎球菌的致病力是由于 A.肺炎球菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素 B.肺炎球菌產(chǎn)生的外毒素

C.高分子多糖體莢膜對組織的侵襲作用  D.肺炎球菌感染引起肺部變態(tài)反應(yīng)性炎癥  E.以上都不是

?ZL?1在整個(gè)病變過程中沒有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是 A.克雷白桿菌肺炎

 B.金黃色葡萄球菌肺炎 C.干酪性肺炎

D.綠膿桿菌肺炎

 E.肺炎球菌肺炎

2．肺部疾病痊愈時(shí)，容易完全恢復(fù)組織正常的結(jié)構(gòu)和功能的疾病是 A.慢性支氣管炎 B.大葉性肺炎 C.小葉性肺炎 D.病毒性肺炎 E.慢性肺氣腫 答案：B

37.肺炎鏈球菌肺炎消散后肺組織結(jié)構(gòu)的變化是(2001) A.肺泡壁纖維化 B.恢復(fù)正常 C.細(xì)支氣管狹窄 D.支氣管擴(kuò)張 E.肺大泡形成 答案:B(2001)40.在整個(gè)病變過程中沒有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是(2001) A.克雷白桿菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎 C.干酪性肺炎 D.綠膿桿菌肺炎 E.肺炎鏈球菌肺炎 答案:E(2001)

二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

患者常有受涼、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急驟，有畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫迅速上升到39℃～40℃，下午與傍晚體溫達(dá)高峰，也可呈稽留熱?；颊叱Ｓ忻}搏增快，呼吸急促。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽、咳粘液膿性痰，可有痰中帶血，典型者咳鐵銹色痰。

1．肺炎球菌肺炎的典型癥狀是 A.寒戰(zhàn)和高熱 B.氣急和發(fā)紺 C.咳粘液膿性痰 D.咳鐵銹色痰 E.患側(cè)胸部疼痛 答案：D

肺炎累及胸膜時(shí)有患側(cè)胸部疼痛，咳嗽或深呼吸時(shí)胸痛加劇，若下葉肺炎累及膈胸膜的周圍部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹壓痛，若累及膈胸膜的中心部分，則胸痛可放射至肩部。若病變范圍廣泛，可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。此外，部分病人有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸等。嚴(yán)重感染可發(fā)生神經(jīng)癥狀，如神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。少數(shù)嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可發(fā)生感染性休克。發(fā)病第5～10天時(shí)發(fā)熱可減退。若使用有效抗菌藥物可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。

（二）體征

患者呈急性熱病容，呼吸增速，口角或鼻周可出現(xiàn)單純性皰疹，有敗血癥者可出現(xiàn)皮膚和粘膜出血點(diǎn)。胸部檢查早期肺部可無明顯異常體征或僅有病變部位呼吸音減弱和少許濕啰音。肺實(shí)變范圍較大時(shí)才有典型肺實(shí)變體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。當(dāng)病變累及胸膜時(shí)，聽診可有胸膜摩擦音。

10．肺炎球菌肺炎可出現(xiàn)以下體征，除了(2003)A.口角或鼻周單純性皰疹 B.肋間帶狀皰疹 C.皮膚和黏膜出血點(diǎn) D.病變部位濕啰音

E.病變部位支氣管呼吸音 答案：B(2003)(30~31題共用題干)

30歲，男，因發(fā)熱、右側(cè)胸痛、咳嗽3天入院。3天來每日體溫最低為39．2℃，最高39.8℃。入院后查體：T 39.5℃，右鎖骨下可聞及支氣管呼吸音。 30．最可能的診斷是(2003)A.肺結(jié)核 B.肺癌 C.胸膜炎

D.大葉性肺炎

E.自發(fā)性氣胸合并感染 答案：D(2003)31．該患者右上肺叩診音可能出現(xiàn) A.清音 B.濁音 C.實(shí)音 D.鼓音 E.過清音 答案：B

解析：此為典型大葉性肺炎。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或胞漿內(nèi)有中毒性顆粒。年老體弱或免疫功能低下患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞百分比仍高。

（二）細(xì)菌學(xué)檢查 在抗菌藥物使用前作血培養(yǎng)，20%可呈陽性。痰涂片革蘭染色光鏡檢查有大量白細(xì)胞，若每油鏡視野找到10個(gè)以上革蘭染色陽性成對或短鏈狀球菌（在細(xì)胞內(nèi)者更有意義）則可能為肺炎球菌感染。漱口后采含有深咳出的痰液作細(xì)菌培養(yǎng)，在24～48小時(shí)可以確定病原菌。

（三）X線檢查 可顯示呈葉、段分布的炎性實(shí)變陰影，由于肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道片。肋膈角可有少量胸腔積液。

(44~45題共用題干)(2001)男，×歲，受涼后咳嗽，咳少量粘液膿痰，伴發(fā)熱，右側(cè)胸痛并右肩及右上腹痛；查體：體溫39.1℃，脈搏96次／分，呼吸24次／分；右側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱，語顫增強(qiáng)，右肺下叩診濁音，可聽到支氣管呼吸音并響亮的中等濕啰音；血常規(guī)化驗(yàn)：白細(xì)胞15×109/L，中性0.90

44.對該患者診斷最有意義的檢查是： A.痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn) B.心電圖檢查 C.腹部超聲波檢查 D.血沉、肝功檢查

E.胸部X線正側(cè)位攝片 答案：E(2001)解析：根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，患者為肺炎鏈球菌肺炎，對診斷最有意義的檢查是胸部X線正側(cè)位攝片。

45.該患者的中等濕啰音產(chǎn)生原理是

A.體通過氣管、支氣管內(nèi)的液體，形成水泡隨即破裂而產(chǎn)生的聲音 B.氣體通過狹窄的氣管、支氣管腔產(chǎn)生震動(dòng)引起的聲音

C.炎癥侵入胸膜，引起臟、壁層胸膜粗糙、摩擦而產(chǎn)生的聲音

D.是肺部炎癥時(shí)，實(shí)變部分傳音良好，支氣管呼吸音經(jīng)肺實(shí)變部分傳到胸壁的聲音 E.是病人無力排痰，氣體通過分泌物積聚的大氣道所產(chǎn)生的聲音[ZK）] 答案：A(2001)

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)

①突然起病，有寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、痰中帶血或咳鐵銹色痰、胸痛等癥狀；②可有肺實(shí)變征或細(xì)濕啰音等體征；③血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高；④X線檢查顯示葉、段分布的炎性實(shí)變陰影。根據(jù)以上特征可做出臨床診斷，細(xì)菌學(xué)檢查可確定病原體。?ZL?3男，30歲，受涼后高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰3天。體檢：體溫38.5℃，右上肺語顫增強(qiáng)，呼吸音增強(qiáng)，有濕NFDA6音。WBC 18×109／L，N 90％，L 10％。最可能診斷為

A.上呼吸道感染（2000）

 B.急性支氣管炎

 C.大葉性肺炎

D.急性肺膿腫

 E.肺結(jié)核

?ZL?5女，30歲，受涼后高熱，寒顫，咳嗽，咳痰3天。體檢：體溫38.5℃，右上肺語顫增強(qiáng)，有濕NFDA6音。血白細(xì)胞8×1 09／L，中性粒細(xì)胞0.90，淋巴細(xì)胞0.10。最可能的診斷為（2002） A.上呼吸道感染

 B.急性支氣管炎

 C.肺炎球菌肺炎 D.急性肺膿腫 E.肺結(jié)核

?ZL?18男性，18歲，學(xué)生。淋雨后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛l周就診。查體：T 396℃，P 108次／分，R 28次／分，BP 90／60 mmHg。神智恍惚，煩躁不安，右肺呼吸音減弱、語顫增強(qiáng)、可聞及管狀呼吸音，心率110次／分，節(jié)律齊，心音稍低。該患者最可能的診斷是（2005）A軍團(tuán)菌肺炎 B肺炎球菌肺炎 C肺炎支原體肺炎

D肺炎克雷白桿菌肺炎 E金黃色葡萄球菌肺炎

43.男，32歲，3天前淋雨，次日出現(xiàn)寒顫、高熱，繼之咳嗽，咳少量粘液膿性痰，伴右側(cè)胸痛。查體體溫39℃，急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110次／分，律齊。血白細(xì)胞11×109/L，最可能的診斷是(2001)A.急性肺膿腫 B.干酪性肺炎 C.葡萄球菌肺炎

D.肺炎支原體肺炎 E.肺炎鏈球菌肺炎 答案：E (2001)解析：根據(jù)病史、癥狀、體征及試驗(yàn)檢查可以克明確為肺炎鏈球菌肺炎。

(25~26題共用題干)(2002)患者，男，38歲，因寒顫、高熱，繼而出現(xiàn)右側(cè)胸痛2天就診，伴輕咳，無咯血，無咳膿痰現(xiàn)象。胸部正位片顯示如圖 25．應(yīng)考慮的診斷是 A.右側(cè)肺癌 B.右肺結(jié)核

C.右側(cè)包裹性胸腔積液 D.右側(cè)大葉性肺炎 E.右側(cè)胸膜炎 答案：D(2002)〖TP1.TIF，BP〗26．體格檢查時(shí)，該患者右肺不會(huì)出現(xiàn)的體征是 A.觸覺語顫增強(qiáng) B.叩診有濁音區(qū) C.呼吸音消失 D.支氣管呼吸音 E.可聽到濕啰音 答案：C(2002)解析：患者突發(fā)寒顫、高熱、胸痛，結(jié)合胸片提示右側(cè)大葉性肺炎，肺實(shí)變時(shí)呼吸者減低而不會(huì)消失。

(32~33題共用題干)(2004)男性，20歲，平素健康，淋雨后，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，第2天出現(xiàn)右側(cè)胸痛、咳嗽、咳痰。胸片：右上肺大片實(shí)變影。 32．體檢不會(huì)出現(xiàn)的體征是 A.右上肺叩診濁音 B.氣管向左側(cè)偏移 C.右上肺語顫增強(qiáng) D.急性病容 E.脈率增快 答案：B(2004)33．最可能診斷為 A.胸膜增厚 B.肺膿腫 C.肺結(jié)核

D.大葉性肺炎 E.肺梗死

答案：D(2004)解析：肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌引起，肺段或肺葉呈急性炎癥性實(shí)變，臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀和肺實(shí)變體征。

(143～144題共用題干)

男，20歲，平素健康，淋雨后，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛。第2天出現(xiàn)右側(cè)胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片實(shí)變影。

2006-2-143．體檢不會(huì)出現(xiàn)的體征是

A．右上肺語顫增強(qiáng)

B．右上肺叩診濁音

C．氣管向左側(cè)偏移

D．急性病容

E．脈率增快 答案;E 2006-2-144．最可能診斷為

A．大葉性肺炎

B．胸膜增厚

C．肺膿腫 D．肺結(jié)核 E．肺梗死

答案;A

（二）鑒別診斷

1．干酪性肺炎 患者常有低熱、乏力，痰中容易找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺上部，呈大片濃密陰影，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)抗菌藥物治療后肺內(nèi)炎癥較快吸收。

2．葡萄球菌肺炎 感染中毒癥狀嚴(yán)重，咳黃色粘稠膿性痰或膿血痰，胸部X線呈多發(fā)性大小不等的斑片狀陰影，可有空洞和膿腫形成，可有多變的肺氣囊腫形成。

3．革蘭陰性桿菌肺炎 多見于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺損患者，常為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，X線檢查常呈雙下肺散在片狀浸潤病變，可有小膿腫形成。痰和（或）血的細(xì)菌培養(yǎng)陽性是確認(rèn)的依據(jù)。

4．急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，但于發(fā)病后10～14天咳出大量臭膿痰，X線顯示大片濃密浸潤陰影，并有膿腔和液平形成。

5．肺癌 肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不發(fā)熱或僅有低熱，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療后炎癥吸收緩慢或炎癥吸收后出現(xiàn)腫塊陰影。對于有效抗生素治療下炎癥不久不消散或消散后又復(fù)出現(xiàn)者，尤其是年齡較大的病人，應(yīng)注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。

五、治療

（一）抗菌藥物治療

青霉素G為首選，一般患者用量為80萬單位，每8小時(shí)肌注一次。重癥者每日劑量800萬單位，分次靜脈滴注滴注，滴注時(shí)每次用量盡可能在1小時(shí)內(nèi)滴完，以便產(chǎn)生有效血濃度。

?ZL?11治療肺炎球菌肺炎的首選藥物是 A磺胺類藥物

 B.青霉素G

 C.四環(huán)素



D.慶大霉素

 E.阿米卡星

若患者對青霉素過敏，輕癥可用紅霉素每日1～2g 口服或靜脈滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或靜脈滴注。重癥患者應(yīng)使用頭孢唑啉每日2～6g，分次靜脈滴注?；蛴米笱醴承?00mg，每日2次靜脈滴注。抗菌藥物療程一般為5～7天，或在熱退后3天停藥。

38.肺炎鏈球菌肺炎治療的首選抗生素是 A.紅霉素 B.慶大霉素 C.氧氟沙星 D.青霉素 E.林可霉素 答案:C/D？

9．在治療肺炎球菌肺炎使用青霉素時(shí)，錯(cuò)誤的方法是(2003)A.〖ZK（〗一般患者每次肌注80萬單位，每8小時(shí)1次〖ZK）〗 B.〖ZK（〗每日劑量800萬單位，加在500毫升輸液中緩慢靜滴〖ZK）〗 C.〖ZK（〗每日劑量800萬單位，分3次靜脈滴注〖ZK）〗 D.〖ZK（〗靜脈漓藥時(shí)每次用量應(yīng)在l小時(shí)內(nèi)清完〖ZK）〗 E.對青霉素過敏者不可使用此藥 答案：B(2003)

11．肺炎球菌肺炎患者若對青霉素過敏，宜選用的有效抗菌藥物是(2003)A.慶大霉素 B.阿米卡星 C.鏈霉素

D.左氧氟沙星 E.阿莫西林

答案：D(2003)

(22~24題共用題干)

男，36歲，平素體健，淋雨后發(fā)熱，咳嗽2天，右上腹痛伴氣急、惡心1天。 22．除考慮急腹癥外，重點(diǎn)鑒別的疾病是 A.自發(fā)性氣胸 B.肺梗死

C.肺炎鏈球菌肺炎 D.肺結(jié)核 E.膈神經(jīng)麻痹 答案：C 

23．體檢應(yīng)注意有無 A.右上腹肌緊張 B.上腹部壓痛 C.肺肝境界 D.肺部呼吸音 E.腸鳴音 答案：D

24．首選的治療藥物是 A.解熱鎮(zhèn)痛藥 B.慶大霉素 C.芐星青霉素 D.頭孢他啶 E.胃腸道解痙劑 答案：C

解析：本病為典型肺炎鏈球菌肺炎。

（二）對癥療法

重癥患者有呼吸困難、發(fā)紺者，或PaO2＜8kPa（60mmHg）者應(yīng)給予氧療。高熱或失水者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)的缺失。應(yīng)密切觀察血壓變化，注意可能發(fā)生的休克。

（三）感染性休克的治療

細(xì)菌性肺炎包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等所致的肺炎，可因嚴(yán)重感染或毒血癥而導(dǎo)致感染性休克，亦稱休克型肺炎。臨床上出現(xiàn)血壓降低（10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下），以及皮膚蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、尿量減少等組織臟器灌流不足的表現(xiàn)。其主要治療措施如下：

1．控制感染 根據(jù)病原菌的不同選用敏感抗生素，劑量應(yīng)充足并靜脈滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800萬單位，或用頭孢唑啉每日4～6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次靜脈滴注。

2．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 具有減輕毒血癥，改善微循環(huán)等作用，應(yīng)早期使用。常用氫化可的松每日300～600mg靜脈滴注。

3．補(bǔ)足有效循環(huán)量 是抗休克的重要措施。一般先靜脈輸入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡鹽液以維持有效循環(huán)量。有酸中毒者，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注。4．血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟排血量，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，周圍血管輕度收縮，從而增加組織灌流量，升高血壓。一般劑量為每100ml輸液中加10～20mg靜脈滴注。間羥胺的作用是小動(dòng)脈收縮，血壓上升，一般劑量為每100ml輸液中加5～10mg靜脈滴注，滴速1～2ml/min。

第三節(jié) 葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化膿性炎癥，常發(fā)生于免疫防御功能受損者，葡萄球菌可隨鼻咽部帶菌分泌物吸入肺，或由身體其他部位感染灶經(jīng)血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺葉或肺段性浸潤，或呈廣泛的融合性支氣管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于菌血癥或敗血癥，病變以多發(fā)性、周圍性肺浸潤為特征。若細(xì)支氣管阻塞，可出現(xiàn)肺氣囊腫。葡萄球菌肺炎常引起肺組織壞死而形成多發(fā)性肺膿腫，膿腫穿破胸膜可產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。

39.血源性肺膿腫最常見的病原菌是(2001)A.溶血鏈球菌 B.厭氧菌

C.銅綠假單胞菌 D.金黃色葡萄球菌 E.流感嗜血桿菌 答案:D(2001)

(49~50題共用備選答案) A.腺病毒

B.金黃色葡萄球菌 C.呼吸道合胞病毒 D.肺炎鏈球菌 E.肺炎支原體

49.喘憋性肺炎常見的病原體是  答案：A/ C? 50.肺膿腫的常見病原體是

 答案：B

(51～52題共用備選答案) A．毛細(xì)支氣管炎 B．腺病毒肺炎

C．金黃色葡萄球菌肺炎 D．肺炎鏈球菌肺炎 E．肺炎支原體肺炎

以下病例中最可能的診斷是

51．胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，或肺不張 答案：B

52．胸部X線常見肺浸潤，多發(fā)生肺膿腫，肺大泡和膿胸、膿氣胸 答案：C

一、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀 發(fā)病前常有呼吸道感染史，或皮膚外傷與化膿性病灶感染史，年老體弱及慢性病患者住院期間易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性葡萄球菌肺炎。起病大多急驟，病情發(fā)展迅速?；颊吆畱?zhàn)、高熱，體溫常高達(dá)39℃～40℃呼吸急促，脈搏增快。重癥患者神志不清，或出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽，咳大量黃色粘稠膿痰或膿血痰，或呈粉紅色乳狀痰，可有胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。

（6～7題共用選項(xiàng)）（2002） A粉紅色乳狀膿性痰

 B.棕紅色膠凍狀痰

 C.巧克力色腥味痰 D.膿性惡臭痰

 E.鐵銹色痰

?ZL?6.肺炎球菌肺炎

?ZL?7金黃色葡萄球菌肺炎

（二）肺部體征 常有兩肺散在性濕啰音，病變?nèi)诤蟿t呈肺實(shí)變體征。出現(xiàn)膿胸時(shí)有胸腔積液體征。

二、診斷

（一）臨床表現(xiàn) 全身毒血癥狀嚴(yán)重，咳大量黃色粘稠膿痰或膿血痰，肺部濕啰音或肺實(shí)變體征。

（二）血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，核左移或有中毒性顆粒。

（三）X線檢查 顯示肺葉或肺段實(shí)變，或呈多發(fā)性、周圍性肺浸潤，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。病變發(fā)展極為迅速。

(19～20題共用備選答案)（2005） A毛細(xì)支氣管炎 B腺病毒肺炎

C金黃色葡萄球菌肺炎 D肺炎鏈球菌肺炎 E肺炎支原體肺炎后

以下病例中最可能的診斷是

?ZL?19胸部X線常有不同程度梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，或肺不張 ?ZL?20胸部X線常見肺浸潤，多發(fā)生肺膿腫，肺大泡和膿胸、膿氣胸

（四）細(xì)菌學(xué)檢查 痰涂片革蘭染色鏡可見成堆革蘭陽性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率可高達(dá)90%左右。

?ZL?2女性，60歲，因慢性支氣管炎繼發(fā)感染住院月余，2天前高熱、咳嗽加重，咳黃色膿痰，后為乳狀膿血痰，伴氣急、紫紺，右肩胛下散在濕NFDA6音。白細(xì)胞20×109／L，有中毒顆粒。胸片示肺下野大片絮狀濃淡不均陰影，最可能是 A.肺炎球菌肺炎

 B.克雷白桿菌肺炎

 C.金黃色葡萄球菌肺炎

D.干酪性肺炎

 E.肺膿腫

17．男性，25歲，2周前感冒后畏寒、發(fā)熱、咳嗽，l周前咳大量黃色膿性痰，痰中帶血，經(jīng)青霉素、頭孢噻肟等治療無效。體檢：體溫40℃，呼吸急促，雙肺中下聞及濕啰音。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)25×109／L，中性粒細(xì)胞0．90。X線胸片顯示雙肺中下斑片狀實(shí)變陰影，并有多個(gè)膿腫和肺氣囊腫。本例診斷府首先考慮為(2002)A.肺炎球菌肺炎 B.葡萄球菌肺炎 C.克雷白桿菌肺炎 D.支原體肺炎 E.干酪性肺炎 答案：B(2002)解析：本病有外感誘因、典型癥狀、體征即實(shí)驗(yàn)室檢查，故可診為葡萄球菌肺炎。

三、治療

（一）抗菌治療 院外感染者可應(yīng)用頭孢唑啉每日4～6g，或苯唑西林每日6～12g，分次靜脈滴注，必要時(shí)二藥可聯(lián)合應(yīng)用，或與阿米卡星合用。近年來耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染已逐年上升到20%～60%，并出現(xiàn)了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的嚴(yán)重肺部感染。萬古霉素是迄今對嚴(yán)重MRSA與MRSE感染惟一可單獨(dú)應(yīng)用并能有效地控制感染的抗生素。萬古霉素成人每日1～2g，或去甲萬古霉素成人每日0.8～1.6g，分2次加在500ml輸液中緩慢靜脈滴注。本藥具有一定耳毒性、腎毒性以及皮疹等不良反應(yīng)，腎功能減退者應(yīng)慎用。

14．對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的肺炎，首選抗生素是(2004)A.青霉素G B.頭孢唑啉 C.苯唑西林 D.萬古霉素 E.頭孢呋辛

答案：D(2004)

(34~35題共用備選答案)(2002)A.青霉素G B.磺胺類藥物 C.大環(huán)內(nèi)酯類藥物 D.頭孢菌素類藥物 E.萬古霉素

34．治療葡萄球菌肺炎最有效的藥物為 答案：E(2002)35．治療支原體肺炎應(yīng)選用 答案：C(2002)

（二）病灶處理 應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)化膿性病灶并及時(shí)引流。合并膿胸時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌藥物。第四節(jié) 克雷白桿菌肺炎

克雷白桿菌肺炎亦稱肺炎，是肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥。本病可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，凡在原有慢性肺部感染性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生者為繼發(fā)性感染，其病變多為小葉性分布。無慢性肺部疾病基礎(chǔ)而發(fā)生的本病為原發(fā)性，其病變多呈大葉性分布，且常位于右肺上葉。本病常為內(nèi)源性感染，當(dāng)機(jī)體防御免疫功能降低時(shí)，吸入口咽部帶菌分泌物而致病。在炎癥過程中有肺泡壁廣泛壞死和纖維組織增生，并有空洞和膿腫形成，感染亦可波及胸膜而形成膿胸。

一、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀 本病多發(fā)生于年老體弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染癥狀?；颊咂鸩⊥蝗?，寒戰(zhàn)、高熱，體溫波動(dòng)于39℃上下?？人浴⒖容^多粘稠膿痰，痰中帶血，典型病例咳出由血液和粘液混合的磚紅色膠凍狀痰，為本病的重要特征?；颊呖捎行赝础⒑粑щy、發(fā)紺，并可早期出現(xiàn)休克。

5．老年患者突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰，痰粘稠，磚紅色，膠凍狀，引起感染最可能的病原菌是(2001)A.葡萄球菌 B.克雷白桿菌 C.銅綠假單胞菌 D.流感嗜血桿菌 E.嗜肺軍團(tuán)桿菌 答案：B(2001)解析：老年患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰、且痰粘稠、膠凍狀、磚紅色為典型的克雷白桿菌肺炎的表現(xiàn)。

13．咳出由血液和粘液混合的磚紅色膠凍狀痰為特征的疾病是(2004)A.克雷白桿菌肺炎 B.肺炎球菌肺炎 C.葡萄球菌肺炎 D.支原體肺炎 E.念珠菌肺炎 答案：A(2004)

（二）體征 肺部體征可有病變部位的肺實(shí)質(zhì)變征和濕啰音。

二、診斷

（一）多發(fā)生于年老體弱、免疫防御功能受損者。

（二）感染中毒癥狀嚴(yán)重，咳粘稠血性膿痰或磚紅色膠凍狀痰。

（三）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高、正?；蚪档停行粤＜?xì)胞常增加。

（四）胸部X線檢查

顯示肺葉或小葉實(shí)變，因炎性滲透出物粘稠而重，致使葉間隙呈弧形下墜，可有多發(fā)性蜂窩狀膿腫形成。

4．克雷白桿菌肺炎的X線表現(xiàn)出現(xiàn)葉間隙下墜，其原因是 A.細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，引起組織壞死、液化形成  B.病變中的炎性滲出液粘稠而重

C.肺泡內(nèi)的滲出液由Cohn氏孔向周圍肺泡蔓延所致  D.肺泡內(nèi)的纖維蛋白滲出較多

E.肺泡內(nèi)的滲出含有較多的紅、白細(xì)胞  答案：B

?ZL?10關(guān)于克雷白桿菌肺炎的胸部X線征象，下列各項(xiàng)中錯(cuò)誤的是（2003） A.可見大葉實(shí)變

 B.可見小葉實(shí)變

C.陰影密度較肺炎球菌肺炎深

 D.不易形成肺膿腫

 E.葉間裂呈弧形下墜

（五）痰培養(yǎng)分離到克雷白桿菌或血培養(yǎng)陽性可確立診斷。

?ZL?4男性，70歲，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。因畏寒、發(fā)熱，伴咳嗽、氣急5天就診。住院后高熱不退，氣急、發(fā)紺明顯，咳粘稠膿性血痰。X線胸片示右上葉大片密度增高的陰影，內(nèi)有多個(gè)小透亮區(qū)，水平葉裂呈弧形下墜。最可能的診斷（2002） A.肺炎球菌肺炎

 B.肺膿腫

 C.克雷白桿菌肺炎 D.干酪性肺炎

E.金黃色葡萄球菌肺炎

三、治療

及早使用有效抗菌藥是治療的關(guān)鍵。主要使用第二、三代頭孢菌素，如頭孢呋辛每日4～6g，頭孢他定、頭孢噻肟每日2～6g，頭孢曲松每日1～4g，分次靜脈滴注。必要時(shí)尚可聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星，每日0.4～0.8g，分次肌注或靜脈滴注。重癥患者或以上藥物治療無效者，可用亞胺培南/西司他丁，每日1.5～3g，分次靜脈滴注。除以上抗菌治療外，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，促進(jìn)排痰，給予氧療和營養(yǎng)支持療法等。第五節(jié) 肺炎支原體肺炎

本病是肺炎支原體引起的呼吸道和肺部感染，病原體由咳嗽時(shí)的飛沫經(jīng)呼吸道吸入感染，引起咽炎、支氣管炎和肺炎。病變從上呼吸道開始，有充血、單核細(xì)胞浸潤；然后向支氣管和肺蔓延，其主要病變?yōu)殚g質(zhì)性肺炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。

8．肺炎伴感染性休克常見于以下肺部炎癥，除了(2003)A.肺炎球菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎 C.克雷白桿菌肺炎 D.綠膿桿菌肺炎 E.支原體肺炎 答案：E(2003)解析：支原體肺炎多有自限性，多數(shù)病例不經(jīng)治療可自愈。

一、臨床表現(xiàn)

本病在兒童和青少年發(fā)病率較高，起病緩慢，癥狀有發(fā)熱、頭痛、肌痛、咽痛。陣發(fā)性干咳為本病的突出癥狀，亦可咳少量粘痰，咳嗽持續(xù)時(shí)間較久。本病的體征可有咽充血，肺部常無明顯體征，或有少量細(xì)濕啰音。

二、診斷

（一）臨床表現(xiàn) 有低熱、咽痛、陣發(fā)性干咳，而肺部體征不明顯。

（二）X線檢查 早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象(2006-2-052)。（15～16共選項(xiàng)）（2004）

A.X線胸片見呈段、葉分布的淡薄而均勻影 B.X線胸片見多發(fā)肺段、肺葉密度影及氣囊腫

C.X線胸片見多形態(tài)浸潤影，呈節(jié)段性斑片狀模糊陰影，下葉多見 D.X線胸片見大葉、小葉實(shí)變影，葉間裂呈弧形下墜 E.X線胸片見橢圓形塊影，邊緣模糊有毛刺 ?ZL?15符合肺炎球菌肺炎表現(xiàn)的是 ?ZL?16符合肺炎支原體肺炎表現(xiàn)的是

2006-2-052．肺炎支原體肺炎最常見的胸部X線表現(xiàn)是

A.早期為下葉間質(zhì)性改變，肺實(shí)變后為邊緣模糊的斑片狀陰影，B．肺葉和小葉實(shí)變，葉間隙呈弧形下墜，多發(fā)性蜂窩狀膿腫形成 C．肺葉或肺段實(shí)變，呈多發(fā)性、周圍性肺浸潤，可伴氣囊腫

D．呈葉、段分布的炎性實(shí)變陰影，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征

E．病變多在肺上部，呈大片濃密陰影，密度不均，歷久不消散，可形成空洞 答案;A(41~42題共用備選答案)(2001) A.支氣管哮喘

B.喘息型慢性支氣管炎 C.支氣管肺癌

D.肺炎支原體肺炎 E.克雷白桿菌肺炎

41.刺激性咳嗽，伴氣急、痰中帶血，支氣管解痙藥效果欠佳 答案：C(2001)42.常于秋季發(fā)病，兒童和青年人多見，起病緩慢，陣發(fā)性干咳、發(fā)熱、肌痛，胸片示下葉間質(zhì)性肺炎改變 答案：D(2001)

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高，咽拭子或痰液等標(biāo)本通過PCR技術(shù)檢測肺炎支原體特異性核酸，具有快速早期診斷價(jià)值。痰和咽拭子培養(yǎng)分離到肺炎支原體可獲確診。此外，起病2周后約2/3病人冷凝集試驗(yàn)陽性。血清支原體IgM抗體測定亦有助于診斷。

三、治療

治療本病首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，紅霉素0.5g，每日3～4次口服，羅紅霉素0.15g每日2次口服，克拉霉素0.25～0.5g，每日2次口服。此外亦可用四環(huán)素類抗生素。以上藥物療程一般為2周。

15．首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療的是(2004)A.干酪性肺炎 B.肺炎球菌肺炎 C.葡萄球菌肺炎 D.肺炎支原體肺炎 E.克雷白桿菌肺炎 答案：D(2004)

(34~35題共用備選答案)(2002)A.青霉素G B.磺胺類藥物 C.大環(huán)內(nèi)酯類藥物 D.頭孢菌素類藥物 E.萬古霉素

34．治療葡萄球菌肺炎最有效的藥物為 答案：E(2002)35．治療支原體肺炎應(yīng)選用 答案：C(2002)?ZL?12.男性，25歲，咳嗽半月，呈陣發(fā)性干咳，服用阿莫西林和止咳藥治療無效。體檢：體溫正常，咽充血，心肺無異常。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。X線胸片顯示右下肺間質(zhì)性炎癥改變。治療應(yīng)首先考慮選用的藥物為（2003） A.大環(huán)內(nèi)酯類

 B.青霉素類

 C.氨基糖甙類

D.氟喹諾酮類

 E.頭孢菌素類

19~21題共用題干)

男，10歲，發(fā)熱10天，體溫38～39℃，刺激性咳嗽明顯，胸痛。查體：雙肺散在干啰音，胸片：左肺下野淡薄片狀陰影。 19．最可能的診斷為 A.腺病毒肺炎

B.呼吸道合胞病毒肺炎 C.肺炎支原體肺炎

D.金黃色葡萄球菌肺炎 E.肺炎鏈球菌肺炎 答案：C

20．為確診，首選的檢查是 A.血培養(yǎng)

B.結(jié)核菌素試驗(yàn) C.冷凝集試驗(yàn) D.血肥達(dá)氏反應(yīng) E.痰液病毒分離 答案：C

21．首選的藥物治療為 A.青霉素 B.頭孢菌素 C.鏈霉素 D.紅霉素 E.無環(huán)鳥苷 答案：D

解析：據(jù)癥狀、體征、輔助檢查即可診為肺炎支原體肺炎，為確診需冷凝集試驗(yàn)，首選的藥物治療藥物為大環(huán)內(nèi)酯類。

第二篇：肺炎總結(jié)

引起原發(fā)性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌，莢膜組織胞漿菌或粗球孢子菌，其次是申克孢子絲菌，隱球菌，曲菌或毛霉菌等菌屬(參見第158節(jié))。真菌性肺炎可能是抗菌治療的一種合并癥，尤見于因病情嚴(yán)重或接受免疫抑制治療以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人?，F(xiàn)在認(rèn)為卡氏肺孢子蟲是一種真菌，而不是寄生原蟲，僅當(dāng)宿主防御機(jī)能受損時(shí)引起疾病，最常見的是血液系統(tǒng)惡性疾病，淋巴增生性疾病，腫瘤化療和艾滋病等引起的細(xì)胞免疫缺乏；艾滋病病人早期約30%有卡氏肺孢子蟲性肺炎。如不予預(yù)防治療，＞80%的艾滋病病人在其病程的某一時(shí)期出現(xiàn)這一感染。HIV感染病人中，當(dāng)CD4輔助細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μl時(shí)，易患本病。

癥狀，體征和診斷

大多數(shù)病人有發(fā)熱，呼吸困難及干咳，此類癥狀可能以亞急性形式于數(shù)周內(nèi)逐漸產(chǎn)生，也可能以急性形式于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)。

胸部X線檢查可顯示典型的彌漫性雙側(cè)肺門周圍浸潤。但10%～20%的病人X線正常。動(dòng)脈血?dú)鈾z查可發(fā)現(xiàn)低氧血癥，肺泡-動(dòng)脈氧梯度明顯增加。肺功能顯示彌散能力改變。

本病診斷需通過烏洛托品銀，吉姆薩，瑞氏-吉姆薩，改進(jìn)的Grocott，革蘭氏-瑞氏染色法或單克隆抗體染色，從病理組織學(xué)角度證明有病原體存在。痰標(biāo)本可經(jīng)咳出或由支氣管鏡獲取?？瘸鎏抵猩鲜鰴z查的敏感性60%，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗標(biāo)本檢查的敏感性為90%～95%。治療

首選藥物為甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異噁唑(TMP/SMX)，每日20mg/kg(TMP)，分4次靜脈注射或口服，連用14～21天。由于孢子可生存數(shù)周，故不應(yīng)由于診斷尚不清而推遲首次治療。主要可能的副作用，特別對于艾滋病病人是皮疹，中性白細(xì)胞減少和發(fā)熱。其他治療方案包括噴他脒3～4mg/kg靜脈注射，每日1次；阿托夸酮(atovaquone)750mg口服，每日2次；TMP每日20mg/kg口服，加用氨苯砜每日100mg口服；或克林霉素300～450mg口服，每日4次，合用伯氨喹基質(zhì)，每日15mg口服。上述所有治療方案均應(yīng)連用21天。噴他脒的主要限制是毒性副作用出現(xiàn)率高，包括腎功衰竭，肝毒性，低血糖，白細(xì)胞減少，發(fā)熱，皮疹和胃腸反應(yīng)。住院病人總病死率為10%～30%。對于PaO2＜70mmHg者提倡皮質(zhì)激素作為輔助治療，推薦方案為強(qiáng)的松40mg(或它的相當(dāng)量)，每日2次，持續(xù)5天；20mg，每日2次，持續(xù)5天，隨后20mg/d持續(xù)治療。皮質(zhì)激素可減緩缺氧，插管和以后的纖維化。支持療法包括輸氧，有時(shí)需要用呼吸機(jī)作呼氣末正壓來維持PaO2≥60mmHg。

3艾滋病病人有卡氏肺孢子蟲肺炎或CD4計(jì)數(shù)＜200/m時(shí)應(yīng)接受噴他脒氣霧劑，加用TMP-SMX每日80mg/400mg。如不能耐受該治療方案，可使用氨苯砜每日100mg口服或噴他脒300mg每日1次霧化吸入。這些預(yù)防性治療方案也常推薦用于易患卡氏肺孢子蟲肺炎的人。

很多病毒都能引起支氣管炎，少數(shù)可引起肺炎。嬰兒和兒童最常見的是呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒，甲型和乙型流感病毒。在健康成人中，唯一常見的病毒性病原體是甲型，乙型流感病毒。有時(shí)，成人病毒性肺炎可由腺病毒，水痘-帶狀皰疹病毒，Epstein-Barr病毒，柯薩奇病毒和Hanta病毒引起。老年人當(dāng)中重要的病原體是流感病毒，副流感病毒和呼吸道合胞病毒。細(xì)胞免疫受損的病人經(jīng)常由潛伏病毒，特別是巨細(xì)胞病毒(CMV)或單純皰疹病毒引起肺部感染。除此，大多數(shù)病毒感染是由于無免疫力的人接觸帶有該病原體的人所引起的。病理學(xué)

病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎，感染可播及肺間質(zhì)和肺泡而引起肺炎。病變部位充血，有時(shí)出血；出現(xiàn)由單核細(xì)胞參與的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。肺泡內(nèi)可含纖維蛋白，單核細(xì)胞，偶爾還有多形核白細(xì)胞。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)透明膜。腺病毒，巨細(xì)胞病毒，呼吸道合胞病毒或水痘-帶狀皰疹病毒可以看到具特征性的細(xì)胞內(nèi)病毒包涵體。癥狀，體征和診斷

下氣道病毒感染包括支氣管炎，細(xì)支氣管炎和肺炎。大多數(shù)病人有頭痛，發(fā)熱，肌痛和常帶粘液膿性痰液的咳嗽。

胸部X線檢查的最常見發(fā)現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎或周圍支氣管壁增厚。大葉性實(shí)變和胸腔積液少見，但可在有細(xì)菌性雙重感染時(shí)發(fā)生。周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)常低下，但也可能正?；蛑械榷壬?；當(dāng)有雙重感染時(shí)常可升高。

痰涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌稀少而有大量單核細(xì)胞，或找不到可能的細(xì)菌性病原體，則支持病毒性肺炎的診斷。鑒定病毒一般困難，但在流行期間，對重病人可能很重要。合并皮疹性病毒感染的肺炎(如麻疹，水痘或皰疹)可根據(jù)包括皮疹在內(nèi)的有關(guān)臨床癥狀作出擬診。大多數(shù)病毒性呼吸道感染的特異診斷需要從咽喉沖洗物或組織內(nèi)找到病毒。在細(xì)胞病理學(xué)或活檢標(biāo)本中檢出典型包涵體或采取血清學(xué)方法亦可作出診斷。大多數(shù)醫(yī)院化驗(yàn)室無力作病毒培養(yǎng)。在疾病流行期間有典型癥狀加上急性和康復(fù)期血清作血清學(xué)檢查，或呼吸道分泌物的熒光抗體染色，一般可對流感作出診斷。治療

對有單純皰疹，帶狀皰疹或水痘的肺部感染者，一般主張用阿昔洛韋，成人5～10mg/kg，每28小時(shí)1次，或兒童250mg/m體表面積，每8小時(shí)1次。在器官移植的受者中，巨細(xì)胞肺炎可用更昔洛韋5mg/kg靜脈注射，每日2次，以及使用免疫球蛋白(靜脈注射免疫球蛋白或巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白)。這種治療對AIDS病人無明顯療效(流感的預(yù)防和治療在第162節(jié)流感中討論)。

有些病人，尤其是流感病人，如合并細(xì)菌感染則需抗生素治療。常見主要病原體是肺炎球菌和金黃色葡萄球菌，其次是流感嗜血桿菌，甲型β-溶血性鏈球菌和腦膜炎奈瑟球菌。致病微生物，病人年齡和合并癥各異，預(yù)后也有很大差別。治療依據(jù)病原體而定。

防御功能受損病人的潛在病原體可能很多。但是根據(jù)宿主免疫缺陷的性質(zhì)，X線改變和臨床癥狀的類型，往往能判斷出最可能的病原體。根據(jù)病人免疫缺陷的類型，可能的病原體如表73-1所列。應(yīng)指出，呼吸道癥狀和胸部X線檢查異?？赡苡筛腥疽酝獾母鞣N原因所致，如肺出血，肺水腫，放射性損傷，細(xì)胞毒性藥物造成的肺損害以及腫瘤浸潤。

疾病的進(jìn)展速度有助于了解發(fā)病的原因。出現(xiàn)急性癥狀的病人，其可能的診斷是細(xì)菌性感染，出血，肺水腫，白細(xì)胞凝集素反應(yīng)或肺栓塞。癥狀呈亞急性或慢性者，則提示真菌或分枝桿菌性感染，機(jī)會(huì)性病毒感染，卡氏肺孢子蟲性肺炎，腫瘤，細(xì)胞毒性藥物反應(yīng)或放射損傷的可能性較大。

胸部X線檢查異常的類型也有助于判斷。X線顯示局限化的病變伴有實(shí)變，一般表明感染涉及細(xì)菌，分枝桿菌，真菌或諾卡菌屬。間質(zhì)性病變多半代表病毒感染，肺孢子蟲性肺炎，藥物或放射損傷或肺水腫。彌漫性小結(jié)節(jié)狀病灶提示分枝桿菌，諾卡菌屬，真菌或腫瘤?？斩葱圆∽兲崾痉种U菌，諾卡菌屬，真菌或細(xì)菌。診斷和治療

由于病原體繁多，故需強(qiáng)調(diào)病因診斷，大多數(shù)傳染病有特異療法，治療不當(dāng)會(huì)有較高的病死率。診斷方法因臨床表現(xiàn)及所能采取的手段而異。首先要作痰染色和培養(yǎng)，其結(jié)果往往對診斷無決定意義。在免疫缺陷病人，由于有治療不當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)，需采取有創(chuàng)性手段(如支氣管鏡檢，經(jīng)胸壁肺穿刺或開放式肺活檢)以利明確診斷。通過支氣管鏡檢(經(jīng)支氣管活檢)或開放性手術(shù)獲取組織，用于組織學(xué)檢查或培養(yǎng)。雖然采取后一種辦法一般需全身麻醉且在術(shù)后要留置胸導(dǎo)管，但可以在直視下在病變部位采取足夠的標(biāo)本。此辦法仍是最有診斷價(jià)值的可靠措施。然而，許多病人病情太重，無法承受有創(chuàng)性活檢。在這種情況下，經(jīng)纖維支氣管鏡與支氣管肺泡灌洗?？商峁┚哂性\斷價(jià)值的標(biāo)本.對疑有感染的急性病人，常根據(jù)推測及痰液革蘭氏染色與培養(yǎng)結(jié)果選用藥物治療。診斷較肯定之后再對治療行調(diào)整。

手術(shù)后肺炎者 肺通氣不足，膈肌活動(dòng)差，咳嗽反射受損或受抑制，支氣管痙攣和脫水，均可引起支氣管分泌物滯留，導(dǎo)致肺段不張，進(jìn)而發(fā)生肺部感染。胸部或腹部手術(shù)后此類感染發(fā)生率較高。吸入麻醉和脊髓麻醉后的肺炎發(fā)生率相等，局部麻醉或靜脈麻醉手術(shù)后的感染僅占10%。胸部手術(shù)后發(fā)生膿胸的常見病原體為金黃色葡萄球菌。40%左右的創(chuàng)傷后肺炎為肋骨骨折或胸部創(chuàng)傷的并發(fā)癥。顱骨骨折或其他頭部損傷，其他骨折，燒傷，或重大挫傷的肺炎發(fā)病率相等。癥狀，體征和診斷

與同樣細(xì)菌引起的其他肺炎相同。胸部X線檢查可顯示肺浸潤病灶和/或肺不張，有時(shí)有肺栓塞和梗死的證據(jù)，后者一般伴血性痰液。膿性痰常表明有感染，但有時(shí)少量或粘液樣痰也含有大量病菌。痰液和支氣管分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查顯示革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎球菌和流感嗜血桿菌或這些菌的混合。預(yù)后

預(yù)后取決于手術(shù)病人的年齡，原來健康狀況以及需手術(shù)疾病的情況；或創(chuàng)傷性質(zhì)，部位和程度。合并癥與其他細(xì)菌性引起的肺炎合并癥相似，但涉及肺和縱隔的創(chuàng)傷或手術(shù)，其后肺炎合并膿胸者較多。

盡管革蘭氏陰性桿菌僅占社區(qū)獲得性肺炎的2%，但卻在醫(yī)院獲得性肺炎(包括致死性醫(yī)院獲得性肺炎)中非常多見。其中最重要的病原菌是克雷白桿菌，它可引起Friedl?nder肺炎。其他常見的病原菌是綠膿桿菌，大腸埃希菌，大腸桿菌，敗血變形桿菌，粘質(zhì)沙雷菌和不動(dòng)桿菌。綠膿桿菌是囊性纖維化，中性粒細(xì)胞減少癥，晚期AIDS，支氣管擴(kuò)張癥和重癥監(jiān)護(hù)中獲得性肺炎的常見病原菌。革蘭氏陰性桿菌肺炎在健康人中罕見，常發(fā)生于嬰兒，老年人，酒精中毒，身體虛弱或免疫抑制，尤其是有中性粒細(xì)胞減少的病人。一般的病理生理機(jī)制是細(xì)菌在口咽部繁殖，然后隨上氣道分泌物的微粒吸入。革蘭氏陰性桿菌由于各種嚴(yán)重疾病在上氣道內(nèi)繁殖，病人原來的病情愈重，此種情況愈多見。癥狀和體征

大多數(shù)因克雷白肺炎桿菌或其他革蘭氏陰性桿菌引起肺感染的病人，其支氣管肺炎除死亡率高外，與其他細(xì)菌性肺感染相似。所有這些桿菌，特別是克雷白肺炎桿菌和綠膿桿菌，都可引起膿腫。Friedl?nder肺炎特點(diǎn)是上葉常受累，痰液呈膠凍狀，組織壞死伴早期膿腫形成，病情急。診斷

凡肺炎病人具上述危險(xiǎn)因素之一，尤其是中性白細(xì)胞減少或在醫(yī)院內(nèi)感染者，均應(yīng)考慮到革蘭氏陰性桿菌。痰液革蘭氏染色常示大量革蘭氏陰性桿菌；但根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)不能區(qū)分本類中的不同種屬。痰液通常能培養(yǎng)出病原體；難辦的是在上氣道繁殖的細(xì)菌會(huì)使培養(yǎng)呈假陽性，因其他細(xì)菌性肺炎接受過抗生素治療的病人假陽性的可能性更大(“痰液重復(fù)感染”必須與“病人重復(fù)感染”相區(qū)別)。治療前采取的血，胸液或氣管吸出物培養(yǎng)陽性可認(rèn)為具有診斷價(jià)值。預(yù)后和治療

不管是否使用有效的抗生素，革蘭氏陰性桿菌肺炎的死亡率為25%～50%。大多數(shù)權(quán)威人士主張使用頭孢霉素(頭孢噻肟2g靜脈注射，每6小時(shí)1次，或頭孢他啶2g靜脈注射，每8小時(shí)1次)，亞胺培南1g靜脈注射，每日2次或環(huán)丙沙星500～750mg口服，每日2次。上述每種藥物可單獨(dú)使用或與一種氨基糖苷類藥物聯(lián)合使用(慶大霉素或妥布霉素1.7mg/kg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，或5～6mg/kg，每日1次，或阿米卡星5mg/kg，每8小時(shí)1次)。一般不主張單獨(dú)使用氨基糖苷類。其他可與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用的藥物包括頭孢曲松1～2g靜脈注射，每12小時(shí)1次或其他第3代頭孢霉素；抗假單孢菌的青霉素(替卡西林3g靜脈注射，每4小時(shí)1次，替卡西林加克拉維酸3g靜脈注射，每4小時(shí)1次，哌拉西林3g靜脈注射，每4小時(shí)1次，或哌拉西林加他唑巴坦3g，每6小時(shí)1次)；或單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素(氨曲南1～2g靜脈注射，每8小時(shí)1次)?？蓡为?dú)使用廣譜的頭孢霉素，盡管這種用法可導(dǎo)致出現(xiàn)耐藥的危險(xiǎn)，尤其是對綠膿桿菌耐藥。大多數(shù)綠膿桿菌感染，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)選用一種抗假單孢菌的青霉素，頭孢他啶或頭孢哌酮與氨基糖苷類藥物聯(lián)用。如疑有多種病原體，則要對這些治療方法加以調(diào)整，因痰培養(yǎng)常產(chǎn)生多種菌叢。最佳治療方案可能需要對藥物的協(xié)同作用進(jìn)行體外研究。以上建議的劑量僅適用于成年人，當(dāng)有腎功能衰竭時(shí)應(yīng)予改動(dòng)。嗜酸性細(xì)胞性肺炎是一組病因明確或尚未明確，以嗜酸性細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)，常伴周圍血嗜酸細(xì)胞增多的疾病。

有時(shí)稱為嗜酸性細(xì)胞增多性肺浸潤(PIE)綜合征。病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

病因包括寄生蟲(如蛔蟲，弓蛔蚴蟲和絲蟲)，藥物(如青霉素，對氨基水楊酸，肼苯噠嗪，呋喃妥因，氯丙嗪，磺胺制劑)；化學(xué)過敏物質(zhì)(如蒸氣形式吸入的碳化鎳)；和真菌(如煙曲霉，它引起變應(yīng)性支氣管肺曲霉病見后述)。盡管疑有過敏性機(jī)制，但大多數(shù)嗜酸性細(xì)胞肺炎病因不明。嗜酸性細(xì)胞增多提示為第Ⅰ型過敏反應(yīng)，綜合征的其他特點(diǎn)(血管炎，圓細(xì)胞浸潤)提示為第Ⅲ型亦可能為第Ⅳ型反應(yīng)。嗜酸性細(xì)胞性肺炎常合并有支氣管哮喘。合并哮喘及病因不明的嗜酸性細(xì)胞性肺炎可分為三類：外源性支氣管哮喘伴PIE綜合征，事實(shí)上，常為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病；內(nèi)源性支氣管哮喘伴PIE綜合征(慢性嗜酸性細(xì)胞性肺炎)，胸片上常出現(xiàn)特征性的肺周圍部浸潤；和變應(yīng)性肉芽腫病(Churg-Strauss綜合征，一種結(jié)節(jié)性多關(guān)節(jié)炎伴肺病變)。單純性嗜酸性細(xì)胞性肺炎(L?ffler綜合征)偶可合并哮喘。

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病同嗜酸性細(xì)胞性肺炎一樣，是發(fā)生于哮喘病人的對煙曲菌的變態(tài)反應(yīng)。

一些罕見的病原體，如青霉屬，念珠菌屬，彎孢霉屬或長蠕孢菌可引起相同的綜合征，更確切地應(yīng)稱為變應(yīng)性支氣管肺真菌病。病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)煙曲霉生長可在氣道和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生變應(yīng)性反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制包括Ⅰ型和Ⅲ型亦可能為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。這種曲菌病為非侵入性。累及的肺泡內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)胞?？沙霈F(xiàn)肉芽腫性間質(zhì)性肺炎，支氣管周圍和肺泡隔有漿細(xì)胞，單核細(xì)胞和大量嗜酸性細(xì)胞浸潤。細(xì)支氣管粘液腺和杯狀細(xì)胞可增多。晚期出現(xiàn)近端支氣管擴(kuò)張。纖維化可導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆性氣道阻塞。癥狀和體征

病人常出現(xiàn)支氣管哮喘加重，可有間歇低熱和自身癥狀。痰內(nèi)可含有淡棕色小顆?；蛱钊?。胸部檢查發(fā)現(xiàn)有氣道阻塞癥狀(呼吸延長和哮鳴)。

連續(xù)胸部X線顯示游走于肺葉的短暫陰影。粘液栓可產(chǎn)生肺不張。慢性病例，支氣管造影顯示支氣管擴(kuò)張。CT在顯示支氣管擴(kuò)張方面具有價(jià)值，支氣管擴(kuò)張多見于近端氣道，不必作支氣管造影。痰檢可發(fā)現(xiàn)含有煙曲霉菌絲體小的淡黃色或淡棕色微?；蛱邓?。Curschmann螺旋物(粘液樣管型)，Charcot-Leyden結(jié)晶(嗜酸性細(xì)胞顆粒形成的拉長的嗜酸性增多體)，粘液和嗜酸細(xì)胞。上述除菌絲體外也可見于哮喘。痰培養(yǎng)可獲煙曲霉，但有時(shí)難以培養(yǎng)這種真菌。肺功能檢查顯示伴流速減低的阻塞性改變。血嗜酸性細(xì)胞常＞1000/μl?？侷gE和煙曲霉特異性IgE抗體明顯升高，血清學(xué)試驗(yàn)常顯示煙曲霉沉淀抗體。煙曲霉抗原皮膚試驗(yàn)可引起雙相性陽性反應(yīng)，即刻出現(xiàn)Ⅰ型反應(yīng)(風(fēng)塊和潮紅)，隨后出現(xiàn)遲發(fā)性反應(yīng)(紅斑，水腫和長達(dá)6～8小時(shí)的觸痛)。這種遲發(fā)反應(yīng)的意義尚不明確，既無必要也不足以確診。診斷

具診斷價(jià)值的特點(diǎn)包括外源性(特異性，變異性)哮喘，通常病程長，有肺浸潤，痰和血嗜酸性細(xì)胞增多和對曲霉過敏，后者可從皮試出現(xiàn)風(fēng)塊和潮紅，血清中沉淀抗體及總的(和特異性)IgE水平增高來證明。這些特點(diǎn)(表76-4)使診斷大體明確。

所列特點(diǎn)類似于單純支氣管哮喘和變應(yīng)性肉芽腫及其他慢性嗜酸性細(xì)胞性肺炎。過敏性肺炎的肺功能異常是限制性的而不是阻塞性的，嗜酸性細(xì)胞增多少見。

在免疫抑制病人中，侵入型曲霉病(參見第158節(jié)曲霉病)常為嚴(yán)重機(jī)會(huì)性肺炎。曲霉瘤亦可出現(xiàn)于陳舊性空洞性病變(如結(jié)核)，或少數(shù)類風(fēng)濕性脊柱炎病人的肺上葉亦可因囊性氣腔發(fā)生曲霉瘤。治療

因煙曲霉無處不在，較難避免。用皮質(zhì)類固醇或其他抗哮喘藥物治療(茶堿，擬交感神經(jīng)類藥)可有效地使病人咳出粘液栓并隨之咳出煙曲霉。強(qiáng)的松按以上治療過敏性肺炎劑量即可，但對長期維持治療和預(yù)防進(jìn)行性不可逆性病變者只需7.5～15mg/d。吸入皮質(zhì)激素維持治療的有效率未肯定。不主張采用免疫治療或殺真菌，抑真菌的制劑。忌用煙曲霉提取物作脫敏治療，因?yàn)樗鼤?huì)產(chǎn)生局部不良反應(yīng)及可使癥狀加重。血清IgE水平持續(xù)下降是治療有效和愈后良好的標(biāo)志。病人仍需經(jīng)常性隨訪肺功能和胸部X線，因該病在無明顯癥狀時(shí)也會(huì)進(jìn)行性發(fā)展。Goodpasture綜合征為病因不明的過敏性疾病，血內(nèi)有循環(huán)抗腎小球基底膜抗體及免疫球蛋白和補(bǔ)體呈線樣沉積于腎小球基膜，造成肺出血伴嚴(yán)重進(jìn)展性發(fā)展的腎小球腎炎為特點(diǎn)。病理學(xué)

腎活檢觀察到的變化類似于任何急進(jìn)性腎小球腎炎，包括上皮細(xì)胞新月體形成，腎小球粘連和間質(zhì)炎性滲出。肺泡內(nèi)出血，充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和肺間隔纖維化。免疫熒光染色顯示在腎小球基膜和一些病人的肺泡-毛細(xì)血管基膜內(nèi)有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。在肺和腎臟，抗腎小球基底膜抗體的主要靶位是Ⅳ基底膜膠原2，3鏈的非膠原(NC-1)性功能區(qū)。感染，吸煙和吸入損傷被認(rèn)為是通過這些抗體造成毛細(xì)血管損傷。遺傳也起一定作用。HLA-DRW2與抗腎小球基底膜疾病相關(guān)。癥狀，體征和診斷

Goodpasture綜合征不常見。病人常為青年男性，典型的表現(xiàn)為嚴(yán)重咯血，呼吸困難和急進(jìn)性腎功能衰竭。部分病例，肺出血可先于腎臟疾病數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)。血中出現(xiàn)循環(huán)抗腎小球基膜抗體。多有血尿和蛋白尿，尿沉渣中常含細(xì)胞及顆粒管形。胸部X線檢查可顯示進(jìn)行性，游走性，不對稱的雙側(cè)性絨毛狀致密影。常有缺鐵性貧血。

某些膠原性血管疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，特發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎，鏡下多動(dòng)脈炎，Wegener肉芽腫和原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥也可同時(shí)出現(xiàn)肺出血和腎衰。但這些疾病可根據(jù)其實(shí)驗(yàn)室特征，如血清中存在抗腎小球基底膜抗體，抗中性粒細(xì)胞胞漿自身抗體(ANCA)，或冷球蛋白和腎活檢加以鑒別。最近已證實(shí)肺出血腎炎綜合征，最常見于ANCA相關(guān)疾病(如鏡下多動(dòng)脈炎，Wegener肉芽腫伴毛細(xì)血管炎)，而非Goodpasture綜合征。線形的免疫復(fù)合物沉積也可見于少數(shù)狼瘡性腎炎和糖尿病性腎小球硬化癥，但這些腎臟中洗脫的抗體不具有腎小球基底膜的活性。預(yù)后和治療

Goodpasture綜合征可迅速致死。死亡原因常為肺出血和呼吸衰竭，在急性期常需氣管插管，輔助通氣和血透。隨后的處理依賴于大劑量皮質(zhì)類固醇的使用(甲基強(qiáng)的松龍每日7～15mg/kg，分次靜脈注射)，免疫抑制劑環(huán)磷酰胺及反復(fù)血透排除循環(huán)中抗腎小球基膜抗體。免疫抑制治療的療程變動(dòng)較大，在某些病人則可能需要12～18個(gè)月。早期綜合使用這些措施可保護(hù)腎功能，晚期腎疾病可行長期血透或腎移植。急性間質(zhì)性肺炎為一種罕見的發(fā)展迅速的暴發(fā)性肺損傷。

急性間質(zhì)性肺炎(AIP)，或Hamman-Rich綜合征，通常發(fā)生于以往身體健康者。男女受累比例相等，大多數(shù)病人大于40歲(平均年齡50歲；范圍為7～83歲)。AIP類似于成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的表現(xiàn)，且可定為它的一個(gè)亞型(參見第67節(jié))。

AIP的病理改變?yōu)闄C(jī)化性彌漫性肺泡損害，一種對多種造成肺損傷病因的非特異性反應(yīng)。主要特點(diǎn)是非特異性及具有特征性的短暫分期，包括急性，機(jī)化和恢復(fù)等期，每一期有不同的組織學(xué)表現(xiàn)。由于活檢常在臨床病程的較晚階段，故很少見到急性滲出階段改變。機(jī)化階段的特征包括因間質(zhì)水腫引起的肺泡間隔顯著增厚，炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)和氣腔內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，Ⅱ型細(xì)胞肥大，相鄰肺泡間隔塌陷和融合，沿肺泡間隔分布的局部區(qū)域的透明膜(在急性期最為明顯)，以及小動(dòng)脈內(nèi)血栓。

盡管在臨床表現(xiàn)前7～14天常有前驅(qū)性病變，本病起病通常急驟，最為常見的癥狀為發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難。

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性且常無幫助。X線表現(xiàn)類似于ARDS。胸部X線可見彌漫性兩肺氣腔陰影。CT掃描示兩肺斑片狀對稱性分布的毛玻璃樣陰影，有時(shí)為雙側(cè)性氣腔實(shí)變。分布以胸膜下為主?？梢娡ǔＳ绊懙讲蛔?0%肺的輕度蜂窩樣變，大多數(shù)病人有中度至重度的低氧血癥且發(fā)生呼吸衰竭。

當(dāng)病人有特發(fā)性ARDS臨床綜合征以及剖胸或胸腔鏡活檢，病理上證實(shí)有機(jī)化性彌漫性肺泡損害時(shí)，可診斷AIP。

死亡率＞60%；大多數(shù)病人出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后6個(gè)月內(nèi)死亡(參見第294節(jié))。痊愈患者通常不會(huì)復(fù)發(fā)，肺功能絕大多數(shù)或完全恢復(fù)。尚不清楚皮質(zhì)激素治療是否對AIP有效，主要的治療為支持治療，常需機(jī)械通氣。

特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病為一組病因不明，臨床特征相似，引起以肺泡間間質(zhì)組織為主的彌漫性病理改變。

職業(yè)性和過敏性肺疾病亦為間質(zhì)性肺疾病，各種間質(zhì)性肺疾病(尤其是過敏性肺炎)中，多達(dá)10%的病人胸部X線可正常。高分辨率CT(HRCT)越來越多地用于評估彌漫性間質(zhì)性肺疾病。因HRCT無結(jié)構(gòu)重疊以及為曝光非依賴性，故有助于識(shí)別這類疾病。HRCT在鑒別氣腔疾病與間質(zhì)性肺疾病方面比傳統(tǒng)胸部X線更為準(zhǔn)確，而且有助于早期發(fā)現(xiàn)及證實(shí)可疑的彌漫性肺疾病，特別是對胸片正常的有癥狀患者。HRCT能夠較好評估病變的程度和分布，而且更有利于發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的疾病(如隱匿性縱隔淋巴結(jié)腫大，腫瘤，肺氣腫)。某些間質(zhì)性肺疾病患者，對經(jīng)支氣管肺泡灌洗獲取的細(xì)胞進(jìn)行分析，可有助于縮小可能的鑒別診斷范圍，確定疾病的分期，評估預(yù)后或?qū)χ委煹姆磻?yīng)。然而，對大多數(shù)這類疾病的患者來說，這種方法在臨床評估和處理方面的價(jià)值尚未確定。

特發(fā)性肺纖維化為原因不明的進(jìn)行性纖維化的肺泡壁慢性炎癥。

特發(fā)性肺纖維化(IPF)，或隱源性致纖維化肺泡炎占特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病病例的50%～60%。IPF有特殊的臨床和病理特征，因此這一名稱不能用于描述所有原因不明的間質(zhì)性肺疾病。尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP)作為一個(gè)間質(zhì)性肺炎特殊組織病理類型，是在IPF肺活檢中發(fā)現(xiàn)的典型類型。在低倍鏡下，組織表現(xiàn)異質(zhì)性，在正常肺組織中夾雜病變區(qū)域，間質(zhì)炎癥，纖維化和蜂窩樣改變，這些改變在胸膜下外周肺實(shí)質(zhì)最為嚴(yán)重。間質(zhì)炎癥包括肺泡間隔淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，伴Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生。纖維化區(qū)域主要是由致密的非細(xì)胞組成的Ⅱ型膠原構(gòu)成，盡管也可見增殖性成纖維細(xì)胞散發(fā)灶(成纖維細(xì)胞性病灶，為病變早期活動(dòng)性病灶部位)，它通常位于肺泡內(nèi)。蜂窩樣區(qū)域是由囊性纖維化的氣腔構(gòu)成，經(jīng)常內(nèi)襯細(xì)支氣管上皮細(xì)胞并有粘液充填，粘液中有中性粒細(xì)胞積聚。在纖維化和蜂窩樣部位常有平滑肌增生。胸膜下和胸骨旁分布，斑片樣特征，以及短時(shí)間的異質(zhì)性是確定UIP最有價(jià)值的特點(diǎn)。在膠原血管性疾病(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥和糖尿病)，塵肺(如石棉肺)，放射性損傷以及某些藥物引起的肺疾病(如呋喃妥因)可出現(xiàn)相同類型的間質(zhì)炎癥和纖維化。然而，在上述情況下，這種病變類型不能稱為UIP，因其僅限于特發(fā)性損害而與其他疾病損害無關(guān)。

尚需與UIP鑒別的情況包括脫屑性間質(zhì)性肺炎，呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病，無法分類或非特異性慢性間質(zhì)性肺炎，特發(fā)性阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎，過敏性肺炎和肺嗜酸細(xì)胞性肉芽腫。癥狀和體征

IPF的臨床表現(xiàn)包括活動(dòng)后氣促，干咳和體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)吸氣性Velcro捻發(fā)音。在疾病晚期，可出現(xiàn)肺心病體征，杵狀指和發(fā)紺。

實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常無幫助，常有血沉升高和高丙種球蛋白血癥，即使在無結(jié)締組織疾病情況下，許多病人也可發(fā)現(xiàn)有抗核抗體，類風(fēng)濕因子和循環(huán)免疫復(fù)合物。LDH可升高，但無特異性。在無肺動(dòng)脈高壓或合并心臟疾病情況下，ECG常正常。

IPF典型的胸部X線表現(xiàn)為肺底部網(wǎng)狀陰影，可見彌漫性或斑片狀毛玻璃樣模糊影，小的囊性病變(蜂窩樣變)，肺容積減少表現(xiàn)和肺動(dòng)脈高壓征。

HRCT上的表現(xiàn)包括毛玻璃樣陰影；主要位于外周氣腔的斑片狀陰影；以及肺密度增高呈模糊狀(即無法掩蓋位于其下面的肺實(shí)質(zhì))。在肺底部以網(wǎng)狀影為主，主要由增寬的小葉間隔及小葉內(nèi)線狀影構(gòu)成。根據(jù)疾病所處的階段，也可出現(xiàn)蜂窩樣變，牽拉造成的支氣管擴(kuò)張和胸膜下纖維化。

肺功能檢查常顯示限制性通氣功能障礙?；乜s系數(shù)(最大靜態(tài)經(jīng)肺壓/總肺容量)增加。一氧化碳彌散功能(DLCO)降低。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低動(dòng)脈血CO2水平(PaCO2)，常因運(yùn)動(dòng)而加重或誘發(fā)出。診斷

IPF(以及許多其他間質(zhì)性肺疾病)的診斷一般需要剖胸或有顯像輔助的胸腔鏡(VATS)進(jìn)行肺活檢，因?yàn)橛山?jīng)支氣管的肺活檢組織數(shù)量通常不夠，然而，當(dāng)X線顯示廣泛的蜂窩樣變時(shí)則無需肺活檢。預(yù)后和治療

IPF的臨床病程呈進(jìn)行性；診斷后的平均生存期為4～6年。

經(jīng)驗(yàn)性治療，強(qiáng)的松通常以1.0mg/kg劑量開始，每日頓服，持續(xù)3個(gè)月。隨后的3個(gè)月內(nèi)逐漸減量至0.5mg/kg，再持續(xù)3個(gè)月。維持治療量為0.25mg/kg，持續(xù)6個(gè)月，每次減量時(shí)，需評估臨床，X線和生理反應(yīng)。最常使用的第二線藥物為細(xì)胞毒藥物，尤其是環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤，每日1～2mg/kg。對治療的反應(yīng)差異較大，但疾病早期，在未明顯纖維化之前，更多為細(xì)胞改變期時(shí)，皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物治療似乎更能改善病情。如無客觀的有效證據(jù)，則無需繼續(xù)治療。

支持及姑息性治療包括高濃度氧療以緩解低氧血癥；發(fā)生細(xì)菌性感染，給予抗生素。對晚期患者已成功進(jìn)行肺移植。

朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫病(組織細(xì)胞增多癥X)是以組織細(xì)胞增生為特征的一組疾病肉芽腫性損害可發(fā)生于許多器官，尤其是肺和骨。病因不明，病理上，病變是以進(jìn)展性組織增生和嗜酸性細(xì)胞增多及浸潤開始。最終為有少量細(xì)胞浸潤的纖維化期。肺有不同程度的肉芽腫增生，纖維化和蜂窩樣變。當(dāng)進(jìn)行肺泡灌洗液檢查時(shí)，經(jīng)電子顯微鏡，可在組織細(xì)胞或肺泡巨噬細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)組織X小體。

Letterer-Siwe病是一種3歲以前發(fā)生的全身性疾病。如不治療，本病?？芍旅?，通常累及皮膚，淋巴結(jié)，骨，肝臟和脾臟，氣胸是常見的并發(fā)癥。

Hand-Schüller-Christian綜合征是一種多病灶疾病，最常自幼兒發(fā)病，但在中晚年時(shí)表現(xiàn)明顯。盡管其他器官可受累，但肺和骨最常受累。極少情況下可發(fā)生輕微骨質(zhì)缺損，突眼和尿崩癥。

通常需要在皮膚或骨損處做組織活檢以確診。多系統(tǒng)病變需給予全身化療包括長春花堿和依托泊苷。

嗜酸性細(xì)胞性肉芽腫

肺嗜酸性細(xì)胞性肉芽腫(肺組織細(xì)胞增生癥X)是一種罕見的與吸煙有關(guān)的彌漫性肺疾病，主要累及20～40歲的成年人。組織學(xué)上的特點(diǎn)為伴朗格漢斯細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，中性細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞聚集的支氣管周圍炎癥。臨床表現(xiàn)從無癥狀(約16%的病人)到快速進(jìn)展，差異較大。大多數(shù)病人為持續(xù)性或進(jìn)行性。最常見的癥狀為咳嗽，氣促，胸痛，體重下降和發(fā)熱，約25%的病人可發(fā)生氣胸且有時(shí)是首發(fā)表現(xiàn)?？┭湍虮腊Y是少見并發(fā)癥。體檢通常正常。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無幫助。X線特征根據(jù)疾病不同階段而不同。不規(guī)則或星狀結(jié)節(jié)(2～10mm)，網(wǎng)狀結(jié)節(jié)浸潤，肺上部囊狀或蜂窩樣變，肺容積保存不變以及肋膈角清晰等綜合在一起對嗜酸性細(xì)胞性肉芽腫具有高度特異性。然而，單憑胸部X線特征難以將本病與其他纖維化性肺疾病鑒別。HRCT掃描示小結(jié)節(jié)及薄壁囊狀陰影實(shí)際上具有診斷意義。盡管可發(fā)生不同程度的限制性病變，流速受限及運(yùn)動(dòng)肺活量下降，但最顯著和最常見的肺功能異常為明顯的DLCO降低。

戒煙是最關(guān)鍵的治療，可使33%的病人獲得臨床改善。約10%病人死于呼吸衰竭。

淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎為一種肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)成熟淋巴細(xì)胞良性增生的不常見病變。淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)在成人中罕見，但常見于兒童，為丙種球蛋白增多癥。報(bào)道的LIP病中，1/4與Sj?gren綜合征有關(guān)。肺部疾病可先于或在基礎(chǔ)病變診斷后出現(xiàn)。LIP可成為多達(dá)1/2伴有HIV嬰幼兒的問題。長達(dá)數(shù)月，或在某些病例長達(dá)數(shù)年緩慢進(jìn)展的咳嗽和氣促是最常見的癥狀。其他癥狀包括消瘦，發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛和胸痛。胸部體檢可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。諸如肝脾腫大，關(guān)節(jié)炎和淋巴結(jié)腫大等發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

肺功能檢查示肺容積和一氧化碳彌散容量降低，伴氣流受限。支氣管肺泡灌洗可發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞數(shù)量增加。

在胸部X線上，LIP可表現(xiàn)為肺底部線狀間質(zhì)性陰影或結(jié)節(jié)樣病變。胸部HRCT有助于判斷病變范圍，明確肺門結(jié)構(gòu)，以及明確胸膜受累情況。隨著LIP發(fā)展，可發(fā)生蜂窩樣變纖維化，肺實(shí)質(zhì)消失。

證實(shí)(淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞)間質(zhì)浸潤，生發(fā)中心形成，存在多核干細(xì)胞以及非干酪性肉芽腫，可作出診斷，浸潤偶可沿支氣管和血管分布，但最常見的是沿肺泡間隔分布。LIP的細(xì)胞浸潤是多克隆性(既有T細(xì)胞也有B細(xì)胞)，有別于肺淋巴瘤，后者通常產(chǎn)生單克隆性浸潤。對LIP的自然病史和預(yù)后了解甚少。可以肯定的是LIP可自行緩解，經(jīng)皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療后緩解，發(fā)展至伴呼吸功能不全的肺纖維化。單用皮質(zhì)激素或與其他藥物聯(lián)合使用，以治療有癥狀的LIP病，但其療效尚不肯定。

特發(fā)性阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎為一種病因不明的特殊臨床病理綜合征，可發(fā)展為灶性機(jī)化性肺炎，纖維化肉芽腫組織阻塞細(xì)支氣管和肺泡管。特發(fā)性阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(特發(fā)性BOOP)，或隱源性機(jī)化性肺炎累及男女比例相同，通常在40～50歲。幾乎3/4病人，癥狀持續(xù)小于2個(gè)月，在診斷之前，很少有癥狀超過6個(gè)月。在2/5病人中，流感樣疾病，表現(xiàn)為咳嗽，發(fā)熱，不適乏力和消瘦，常表明本病發(fā)病。胸部體檢經(jīng)常聞及吸氣性捻發(fā)音。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。約半數(shù)病人有無嗜酸性細(xì)胞增高的白細(xì)胞增多，開始時(shí)血沉常升高。盡管在21%的病中可發(fā)現(xiàn)阻塞性障礙［第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)＜70%］，且肺功能偶可正常，但肺功能檢查常顯示為限制性障礙。靜息及運(yùn)動(dòng)后低氧血癥常見。

胸部X線示伴正常肺容積的雙側(cè)性彌漫性肺泡性密度增高陰影。陰影呈外周性分布，也可發(fā)現(xiàn)類似于被認(rèn)為是慢性嗜酸性細(xì)胞性肺炎的特征性表現(xiàn)。極少見情況下，肺泡性密度增高陰影呈單側(cè)性。反復(fù)性游走性肺部陰影常見。表現(xiàn)為線狀或結(jié)節(jié)狀間質(zhì)性陰影少見。肺HRCT掃描顯示斑片狀氣腔實(shí)變，毛玻璃樣陰影，小結(jié)節(jié)陰影以及支氣管壁增厚和擴(kuò)張。斑片狀陰影在肺外周更常見，常位于肺底部。CT掃描比胸部X線能顯示更廣泛的病變。肺活檢顯示小氣道和肺泡管內(nèi)大量肉芽組織增生，伴肺泡周圍慢性炎癥。灶性機(jī)化性肺炎(即一種BOOP類型)是一種對肺損傷的非特異性反應(yīng)，亦可繼發(fā)于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細(xì)胞性肺炎。皮質(zhì)激素治療可使2/3病人臨床痊愈。

呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病為發(fā)生于近期或以往吸煙者的一種不同的臨床綜合征。主要的病理表現(xiàn)為累及膜性和呼吸性細(xì)支氣管的炎癥性改變。棕褐色色素沉著的巨噬細(xì)胞具有特征性，細(xì)支氣管可因粘液積聚而擴(kuò)張，管壁輕度增厚。?？梢娀募?xì)支氣管上皮延伸入鄰近的肺泡。

臨床表現(xiàn)類似于其他間質(zhì)性肺疾病，咳嗽，活動(dòng)后氣急以及胸部體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無幫助。胸部X線可見彌漫性細(xì)網(wǎng)狀，或(較少見的)結(jié)節(jié)樣間質(zhì)性陰影，通常肺容積正常。其他特點(diǎn)包括支氣管壁增厚，支氣管血管周圍間隙突出，小的規(guī)則或不規(guī)則陰影以及小的外周性環(huán)狀陰影。HRCT掃描常顯示模糊陰影。肺功能檢查常為阻塞性和限制性混合通氣障礙?？捎袣垰馊萘康膯为?dú)升高，動(dòng)脈血?dú)馐据p度低氧血癥。尚不了解呼吸性細(xì)支氣管炎的臨床病程和預(yù)后，有報(bào)道戒煙對病情緩解很重要，且有利于對皮質(zhì)激素的反應(yīng)。

流感嗜血桿菌之所以被如此命名，是因?yàn)樵`認(rèn)為它是1889年流感大流行的原因。根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎的大多數(shù)研究，它是細(xì)菌性肺炎較為常見的病因，僅次于肺炎鏈球菌。含b型(Hib)多糖莢膜的菌株毒性最強(qiáng)，最容易引起嚴(yán)重疾病，包括腦膜炎，會(huì)厭炎和菌血癥性肺炎。由于使用了Hib疫苗，在美國和其他發(fā)達(dá)國家，流感嗜血桿菌感染已近消失。寄生于成人上呼吸道的流感嗜血桿菌常無莢膜(非b型)。這些菌株可移行于慢性支氣管炎病人的下呼吸道，常提示慢性支氣管炎加重。癥狀，體征和診斷

Hib肺炎通常發(fā)生于1歲左右兒童。大多數(shù)病人發(fā)病前有感冒，50%左右早期出現(xiàn)胸腔積液。菌血癥和膿胸不常見。大部分受無莢膜菌株感染的成年人產(chǎn)生類似其他細(xì)菌性肺炎的支氣管肺炎。

痰液革蘭氏染色示大量小的革蘭氏陰性球桿菌；此種細(xì)菌對培養(yǎng)的營養(yǎng)需要較為嚴(yán)格且往往寄生在上氣道內(nèi)，因此培養(yǎng)常出現(xiàn)假陰性和假陽性。

提倡用b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗于嬰兒2，4和6個(gè)月時(shí)分3次注射。體重在20kg以下兒童每天按100mg/kg靜脈注射氨芐青霉素，20kg以上兒童和成年人用量為250mg～1g，每6小時(shí)1次。另一種辦法是口服羥氨芐青霉素，20kg以下兒童20～40mg/kg，每日3次；20kg以上兒童和成年人250～500mg，每日3次；約30%的流感嗜血桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶且對氨芐西林耐藥。因此，常用的治療方案為：磺胺甲基異啰唑/甲氧芐氨嘧啶(SMX/TMP)兒童每日8mg/40mg/kg，口服或靜脈注射，成人則為口服1～2片(每片為160mg/800mg)，每日2次；頭孢呋辛0.25～1g靜脈注射，每6小時(shí)1次；頭孢克羅兒童每日20～40mg/kg，分3次口服，成人500mg口服，每6小時(shí)1次；或強(qiáng)力霉素100mg口服，每日2次(8歲以下兒童忌用)。對非耐藥菌株，在小于20kg兒童可予氨芐青霉素每日100mg/kg，分4次靜脈注射(最大劑量為每日2～3g)，在大于20kg兒童及成人則為250mg～1g，每6小時(shí)1次靜脈注射。尚可使用阿莫西林，對小于20kg兒童，可予20～40mg/kg口服，每日3次；對大于20kg兒童及成人，可予250～500mg，每日3次。氟喹諾酮和阿奇霉素對流感嗜血桿菌亦有抗菌活性。

1976年美國費(fèi)城退伍軍人協(xié)會(huì)會(huì)員中曾爆發(fā)急性發(fā)熱性呼吸道疾病，經(jīng)研究，發(fā)現(xiàn)一種細(xì)菌命名為嗜肺軍團(tuán)菌。隨后，許多有關(guān)細(xì)菌暫被列入這一屬，且追溯研究發(fā)現(xiàn)早在1943年即有軍團(tuán)人員病的病例?，F(xiàn)已提出了超過30種軍團(tuán)桿菌，至少19種是人類肺炎的病原。其中最常見病原體為嗜肺軍團(tuán)菌(占病例的85%～90%)，其次是L。micdadei(占5%～10%)，再次是L。bozemanii和L。dumoffii。此類細(xì)菌形態(tài)相似，具有共同的生化特征，引起類似疾病。疾病的范圍包括：(1)無癥狀血清變化；(2)自限性無肺炎的流感樣病態(tài)，有時(shí)叫做龐提阿克熱(Pontiac fever)；(3)軍團(tuán)人員病為最嚴(yán)重和最常見到的肺炎類型；(4)局限性，罕見的軟組織感染。

軍團(tuán)病占需住院治療的社區(qū)獲得性肺炎的1%～8%，占致死性醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的4%左右。大多數(shù)病例為散發(fā)性，多發(fā)生于夏末和秋初。人和人之間的傳播尚未得到證實(shí)。當(dāng)給水系統(tǒng)受到污染或形成氣溶膠的病原體經(jīng)空調(diào)系統(tǒng)冷凝器的蒸發(fā)氣體，或污染的淋浴噴頭傳播時(shí)，嗜肺軍團(tuán)菌則暴發(fā)流行。

軍團(tuán)病可發(fā)生于任何年齡，但大多數(shù)人都是中年男性。已確定的危險(xiǎn)因素包括吸煙，濫用酒精和免疫抑制，特別是由皮質(zhì)類固醇引起的免疫抑制。癥狀和體征

潛伏期一般為2～10天。大多數(shù)病人有前驅(qū)期，類似于流感，有周身不適，發(fā)熱，頭痛和肌痛。病人出現(xiàn)咳嗽，開始無痰，隨后為粘液樣痰液。特征性表現(xiàn)為高熱，有時(shí)伴相對緩脈，腹瀉也較常見。神志改變可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，嗜睡或譫妄者少見。胸部X線檢查在疾病早期可見單側(cè)斑片狀肺段或大葉性肺泡浸潤。隨病情的進(jìn)展，很多病人出現(xiàn)雙側(cè)病變，胸腔積液較常見。偶爾，少數(shù)病人出現(xiàn)肺膿腫和多發(fā)性圓形致密影，表明有膿毒性栓子。有神志改變者的腦脊液檢查正常，腹瀉病人的大便中無血液和白細(xì)胞。大多數(shù)病人有中度白細(xì)胞增多，周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10000～15000/μl。其他常見化驗(yàn)所見為低血鈉，血磷酸鹽過少和肝功能試驗(yàn)異常。偶爾病人有鏡檢血尿，有時(shí)伴腎功能受損。診斷

確定軍團(tuán)菌有四種診斷性檢驗(yàn)法：細(xì)菌培養(yǎng)，滲出物直接熒光抗體染色，利用間接熒光抗體法作血清學(xué)檢查和尿抗原分析。四者皆具特異性，但都不特別敏感。病原菌可從痰液，氣管吸出物，支氣管吸出或刷檢物，肺活檢組織，胸膜液或血液中發(fā)現(xiàn)。軍團(tuán)菌不屬正常菌叢，故陽性培養(yǎng)具診斷價(jià)值，但對用其他技術(shù)證實(shí)的病例，痰培養(yǎng)陽性率僅為30%～70%。培養(yǎng)和直接免疫熒光染色均需要較高的技術(shù)。尿抗原分析相對容易操做且在治療開始后較長一段時(shí)間仍可有陽性發(fā)現(xiàn)，但該方法僅能檢測出血清型1的嗜肺軍團(tuán)菌(占所有病例的70%)。能證明滴度升高4倍(至少≥1:128)，便能作出血清學(xué)診斷。一次康復(fù)期血清能顯示滴度≥1:256，加上相應(yīng)的臨床癥狀可有力支持診斷。當(dāng)需作出治療決定時(shí)，具有診斷意義的滴度升高一般并不出現(xiàn)，而通常是在發(fā)病3～6周后才出現(xiàn)。治療和預(yù)后

即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，社區(qū)患本病者病死率仍＞15%，有免疫抑制及住院病人患本病者病死率則更高。對治療有效的病人康復(fù)期也較緩慢，X線異常一般持續(xù)存在1個(gè)月或1個(gè)月以上。紅霉素為較常用藥物，通常開始時(shí)用1g靜脈注射，每6小時(shí)1次。病情不重的病人給予紅霉素500mg口服，每日4次。某些專家推薦環(huán)丙沙星750mg口服，每日2次，或阿奇霉素每日1次口服，開始劑量為500mg，隨后改為250mg。重癥病人需給予紅霉素的同時(shí)，加用利福平300mg，每日2次口服。盡管當(dāng)發(fā)熱和急性癥狀緩解后，靜脈注射可改為口服紅霉素500mg，每6小時(shí)1次，但治療應(yīng)堅(jiān)持3周或3周以上。

肺炎支原體是5～35歲兒童和成人肺部感染常見的病原體，其他年齡并不多見。此種可傳播的病原體可致流行，但由于有10～14天的潛伏期，流行擴(kuò)散較慢。本病可在密切接觸或在學(xué)校，軍隊(duì)等人群密集的地區(qū)和家庭中傳播。支原體肺炎又稱原發(fā)性非典型性肺炎；Eaton因子性肺炎。

肺炎支原體可附著并破壞呼吸道粘膜纖毛上皮細(xì)胞。在顯微鏡下，可見間質(zhì)性肺炎，支氣管炎和細(xì)支氣管炎。支氣管周圍有漿細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞浸潤；支氣管腔內(nèi)有多形核白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，纖維蛋白束和上皮細(xì)胞碎片。癥狀和體征

最初癥狀類似于流感，有周身不適，咽喉疼痛和干咳。隨疾病進(jìn)展，癥狀加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，且咳嗽時(shí)有粘液樣或粘液膿性或有血絲的痰液。與典型肺炎球菌性肺炎不同，本病發(fā)展緩慢。急性癥狀一般持續(xù)1～2周，隨即逐漸恢復(fù)。但許多病人可有持續(xù)數(shù)周的乏力和全身不適癥狀。本病癥狀一般較輕且通?？勺杂５贁?shù)病人有嚴(yán)重肺炎，有時(shí)引起成人呼吸窘迫綜合征(參見第67節(jié))。肺外并發(fā)癥常見，包括溶血性貧血，血栓栓塞性并發(fā)癥，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，如腦膜炎，橫貫性脊髓炎，周圍神經(jīng)病或小腦共濟(jì)失調(diào)等。體檢無重要發(fā)現(xiàn)，與病人的主訴和X線改變不相一致。有10%～20%病人出現(xiàn)斑丘疹，此為重要線索。少數(shù)病人出現(xiàn)多形性紅斑或Stevens-Johnson綜合征。診斷

肺炎支原體可從咳痰或咽拭子中培養(yǎng)出來，但分離和鑒定需7～10天，但許多醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室無法作此項(xiàng)檢查。痰革蘭氏染色見少量細(xì)菌，多形核白細(xì)胞，巨噬細(xì)胞以及大塊脫落的呼吸道上皮細(xì)胞。胸部X線改變多種多樣，但最常見的是兩肺下葉片狀支氣管肺炎，大葉性實(shí)變和胸腔積液不多見。周圍血白細(xì)胞一般正?；蛴休p度增多。冷凝集反應(yīng)如連續(xù)有滴度升高4倍者或一次滴定效價(jià)≥1:64，一般認(rèn)為是陽性。但只有50%～75%的病人呈陽性，并不絕對可靠。最實(shí)用的是采用血清學(xué)檢測(最常用的標(biāo)準(zhǔn)是IgM單獨(dú)升高，或滴度有4倍升高且在癥狀出現(xiàn)2～4周之后出現(xiàn)滴度高峰(≥1:64)。預(yù)后和治療

不管是否治療，幾乎所有病人都能恢復(fù)。由于支原體無細(xì)胞壁，故對作用于細(xì)胞壁的抗生素?zé)o效，包括所有β-內(nèi)酰胺制劑。常用藥物是四環(huán)素或紅霉素，成人500mg口服，每6小時(shí)1次；8歲以下兒童給予紅霉素每日30～50mg/kg?？死顾睾桶⑵婷顾匾嘤行?。抗生素治療可縮短發(fā)燒期限并減輕肺部浸潤，從而加快癥狀的改善。但抗生素并不能消滅支原體，因經(jīng)治療的病人仍持續(xù)攜帶支原體數(shù)周。

衣原體肺炎病原體過去稱為臺(tái)灣急性呼吸道病原體，現(xiàn)改名為肺炎衣原體(參見第160節(jié))。肺炎衣原體與鸚鵡熱衣原體相似，但無抗原性。肺炎衣原體引起的呼吸道感染在臨床上與鸚鵡熱不同，在流行病學(xué)上與鳥類無關(guān)?？赡茉谌伺c人之間通過呼吸產(chǎn)生的氣溶膠傳播。沙眼衣原體是3～8歲嬰兒肺炎的常見原因，而在較大兒童和成年人肺炎中不是重要原因。衣原體肺炎病原體可見于5%～10%患社區(qū)獲得性肺炎的老年人，且癥狀嚴(yán)重，需住院治療。衣原體肺炎病原體亦可見于5%～10%的醫(yī)院獲得性肺炎，但對其流行病學(xué)了解甚少。癥狀，體征和診斷

肺炎衣原體引起的臨床表現(xiàn)與肺炎支原體相似，包括咽炎，支氣管炎和肺炎，主要發(fā)生于較大兒童和青年人。大多數(shù)病人有咳嗽，發(fā)熱和咳痰，但不嚴(yán)重。除了幾乎所有患者均有諸如喉炎或咽炎的上呼吸道癥狀外，老年患者的臨床表現(xiàn)不易與其他原因引起的肺炎相區(qū)別。持續(xù)性咳嗽是本病的主要特點(diǎn)。肺炎衣原體在激發(fā)哮喘中亦可能發(fā)揮作用。

肺炎衣原體可通過胚胎蛋培養(yǎng)(同其他衣原體)，免疫熒光直接染色，多聚酶鏈反應(yīng)，或采用系列血清學(xué)試驗(yàn)顯示血清轉(zhuǎn)化等方法發(fā)現(xiàn)。但這些試驗(yàn)在大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不能進(jìn)行。病人有典型表現(xiàn)又沒有其他診斷，且對β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效時(shí)即懷疑本病。預(yù)后和治療

治療反應(yīng)比支原體肺炎慢，如治療過早停止，癥狀有復(fù)發(fā)趨勢。年輕人一般治療效果好，老年人病死率為5%～10%?？蛇x用的藥物為四環(huán)素或紅霉素。治療持續(xù)10～21天，劑量與治療支原體肺炎相同。β-內(nèi)酰胺制劑無效。

吸入性肺炎為液體，顆粒性物質(zhì)或分泌物進(jìn)入下氣道的病理后果。健康人常吸入這類物質(zhì)，但吸入物常通過正常防御機(jī)制被清除而無不良后果。吸入性肺炎根據(jù)其吸入物性質(zhì)的不同有三種不同的綜合征?；瘜W(xué)性肺炎系吸入物質(zhì)對肺的直接毒害引起。研究最多且最常見的類型是吸入胃酸之后的胃酸性肺炎(Mendelson綜合征)。如吸入的量大，pH＜3，可出現(xiàn)癥狀。病人表現(xiàn)為急性呼吸困難，呼吸急促及心動(dòng)過速。常見的有關(guān)癥狀為發(fā)紺，支氣管痙攣，發(fā)熱，往往有粉紅色泡沫狀痰。胸部X線檢查均顯示有浸潤，常累及一側(cè)或兩側(cè)肺下葉。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示有低氧血癥。最重要的治療辦法是呼吸支持，通常采用氣管插管和正壓通氣。如病人早期來就診，應(yīng)行氣管吸引(參見第65節(jié))，但損傷是突發(fā)的，類似于“閃光灼傷”，且酸性物質(zhì)很快被肺分泌物中和，所以恢復(fù)化學(xué)性損傷的機(jī)會(huì)很小。氣管吸引的目的是把可能已吸入的顆粒性物質(zhì)從氣道中清除出去。不應(yīng)使用皮質(zhì)激素，僅在出現(xiàn)繼發(fā)性肺部感染時(shí)才使用抗生素。這種肺炎可表現(xiàn)為下述三種類型中的一種：類似于Mendelson所描述的迅速恢復(fù)型；進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征型；或合并細(xì)菌感染型。病死率為30%～50%。下氣道細(xì)菌感染為吸入性肺炎的最常見類型，常見的病原菌是寄生于口咽部的厭氧菌。發(fā)病和癥狀的進(jìn)展比胃酸性肺炎緩慢。常見的癥狀即細(xì)菌性感染的癥狀，出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱和膿性痰。肺部X線檢查示受累肺段浸潤，在一定程度上由病人吸入時(shí)的體位所決定。側(cè)臥位時(shí)易受吸入影響的肺段為下葉尖段或上葉后段；直立時(shí)則為兩肺下葉。當(dāng)有厭氧菌時(shí)，常見的后果為肺壞死形成空洞(即肺膿腫)，或由于支氣管胸膜瘺形成膿氣胸，膿胸也常發(fā)生。主要治療辦法是針對病原體使用抗生素，由于咳痰時(shí)檢查厭氧菌無意義，所以常用的方法為氣管內(nèi)吸出物，支氣管吸出物或膿胸液體的定量培養(yǎng)。在醫(yī)院以外發(fā)生吸入性肺炎的病人，一般有厭氧菌感染，但醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎一般涉及多種微生物，包括革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌以及厭氧菌。對于厭氧菌感染，常用藥物為克林霉素600mg靜脈注射，每6～8小時(shí)1次。也可選擇甲硝唑合用克林霉素。對于醫(yī)院內(nèi)吸入性肺炎，革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是混合性感染中的最主要成分。這些微生物易于從咳出的痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，體外藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。對于危重病例的抗生素經(jīng)驗(yàn)性使用為氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下述藥物中的一種：第3代頭孢霉素，亞胺配能，抗假單孢的青霉素或β-內(nèi)酰胺-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如替卡西林加棒酸)。對青霉素過敏的病人可選用氨曲南加克林霉素。

下氣道機(jī)械性阻塞可因吸入中性液體或顆粒性物質(zhì)引起(如溺水者，嚴(yán)重意識(shí)障礙病人可吸入非酸性胃內(nèi)容物或喂進(jìn)的食物等)。此類病人需立即行氣管吸引(參見第65節(jié))。顆粒性物質(zhì)也可能停留在下氣道內(nèi)。最常見的物體是植物(如花生米)。這種事故常見于口腔尚在發(fā)育階段的兒童。但成年人也能發(fā)生，特別是在吃飯時(shí)吸入肉食---“餐館冠脈綜合征”(參見第206節(jié)心肺復(fù)蘇)。癥狀取決于物體及氣道的直徑。氣管高位阻塞可產(chǎn)生急性窒息，往往出現(xiàn)失音和迅速死亡。較遠(yuǎn)端的氣道阻塞會(huì)造成刺激性慢性咳嗽，常伴阻塞遠(yuǎn)側(cè)的反復(fù)感染。胸部X線檢查在呼氣時(shí)可清楚看到患側(cè)肺臟膨脹不全或膨脹過度；部分阻塞使心臟陰影在呼氣時(shí)向健側(cè)移動(dòng)。另一診斷線索是同樣的肺段有反復(fù)肺實(shí)質(zhì)感染。治療包括吸出阻塞物，通常用支肺膿腫為含膿液的局限性空洞，由肺組織壞死引起，伴周圍肺組織炎癥。

肺膿腫可以是腐敗性的(由厭氧菌引起)，也可以是非腐敗性的(由厭氧或需氧菌引起)。“肺壞疽”含義相似，但以壞死為主的過程更廣泛，更嚴(yán)重。病因?qū)W和病理學(xué)

肺膿腫常因病人醉酒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全身麻醉或過量使用鎮(zhèn)靜劑，意識(shí)不清時(shí)從上氣道吸入感染物而致。病原微生物多為厭氧菌。肺膿腫與牙周疾病有關(guān)，后者常有大量厭氧菌存在。由肺膿腫培養(yǎng)得到的病原菌有普通化膿菌和鼻咽部菌叢，特別是厭氧菌，其次是需氧菌或真菌。在吸煙的老年人中，支氣管癌偶可成為引起肺膿腫的基礎(chǔ)病因?？斩葱苑谓Y(jié)核不應(yīng)認(rèn)為是肺膿腫，但應(yīng)在鑒別診斷中考慮到。

克雷白肺炎桿菌(Friedl?der桿菌)，金黃色葡萄球菌，以色列放線菌，β-溶血性鏈球菌，miueri鏈球菌(以及其他需氧或微嗜氧鏈球菌)，軍團(tuán)菌或流感嗜血桿菌引起的肺炎有時(shí)合并膿腫形成。免疫缺陷者的肺膿腫，常因諾卡菌，隱球菌，曲菌，藻菌，非典型分枝桿菌(主要為鳥胞內(nèi)分枝桿菌或堪薩斯分枝桿菌)或革蘭氏陰性桿菌引起。酵母菌病，組織胞漿菌病和球孢子菌病也可致急，慢性肺膿腫，對居住在特殊地區(qū)而有非腐敗性膿腫的病人，應(yīng)懷疑有上述疾病的可能。肺膿腫其他原因包括膿毒性肺栓塞，肺梗死繼發(fā)感染和肝臟阿米巴性或細(xì)菌性肝膿腫穿過膈肌直接擴(kuò)散至肺下葉。

單個(gè)肺膿腫最多見。多發(fā)膿腫常為雙側(cè)性，可同時(shí)發(fā)生或由一個(gè)病灶擴(kuò)散所致。吸入引起的膿腫，最常見于下葉的背段和上葉的后段。繼發(fā)于支氣管阻塞或感染性栓子的孤立膿腫，在開始時(shí)所受累的支氣管肺段大部分壞死。肺段底部?？拷乇?，該部位的胸膜腔因炎癥粘連而消失。血源性播散大多由靜脈濫用藥物導(dǎo)致金黃色葡萄球菌性三尖瓣心內(nèi)膜炎而引起，以非相鄰部位的多發(fā)性病灶為特點(diǎn)。由需氧或厭氧菌引起的化膿性血栓性靜脈炎也可導(dǎo)致栓塞性肺膿腫。

膿腫常向支氣管破潰，膿腫內(nèi)含物被咳出，使空洞充滿液體和空氣。偶爾，膿腫破潰至胸膜腔，引起膿胸，有時(shí)伴支氣管胸膜瘺。同樣，較大膿腫破潰至支氣管或試圖快速引流時(shí)，可致膿液廣泛支氣管播散伴彌漫性肺炎和成人呼吸窘迫綜合征。癥狀和體征

起病可急可慢。早期癥狀常為肺炎癥狀，即乏力，厭食，咳痰，出汗和發(fā)熱?？捎袊?yán)重的衰竭，體溫可達(dá)39.4℃或更高。如感染局限或不嚴(yán)重，有時(shí)發(fā)熱，厭食，乏力癥狀輕微。除非膿腫壁完好，否則痰常為膿性并可伴血絲。有時(shí)當(dāng)膿腫穿透支氣管，出現(xiàn)大量膿痰(伴臭味或不伴臭味)后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，才疑有肺膿腫。痰可含有壞死的肺組織。腐敗氣味(強(qiáng)烈的惡臭味)是厭氧菌病因具診斷價(jià)值的特點(diǎn)。肺膿腫病人中30%～50%有腐臭痰，但由厭氧菌引起的膿腫中40%不表現(xiàn)為腐臭痰，所以無臭痰并不排除厭氧菌的診斷。如出現(xiàn)胸痛，常意味著累及胸膜。

物理體征包括表示局限性肺實(shí)變的小范圍濁音及減弱的呼吸音(不是支氣管呼吸音)?？陕劶爸?，細(xì)濕啰音。如空洞大(目前治療下少見)，可出現(xiàn)鼓音或空甕性呼吸音。

適當(dāng)抗生素治療下，肺部化膿的癥狀一般消失，但并不表明治愈。如果膿腫成為慢性，亦可出現(xiàn)體重減輕，貧血和肥大性骨關(guān)節(jié)病。慢性期胸部物理檢查可為陰性，但濕啰音和干啰音常有。診斷

根據(jù)上述癥狀和體征可疑有肺膿腫。早期X線可發(fā)現(xiàn)段或葉實(shí)變，并隨膿腫擴(kuò)展而成球形。隨著膿腫破潰至支氣管，X線上出現(xiàn)有液平面的空洞。如果胸部X線提示有隱藏的腫瘤或異物，或膿腫表現(xiàn)不典型，CT掃描可提供更好的解剖定位。

需進(jìn)行痰涂片或培養(yǎng)檢查細(xì)菌，真菌和分枝桿菌?？瘸龅奶狄翰缓线m，因?yàn)榭谇粌?nèi)含厭氧微生物，使痰液由上氣道咳出時(shí)受污染。檢查引起疾病的厭氧菌需通過氣管吸引，經(jīng)胸穿刺吸引，或采取保護(hù)性毛刷經(jīng)纖維支氣管鏡吸出標(biāo)本和定量培養(yǎng)。但上述方法不常使用。對于不典型或?qū)股責(zé)o效的病例可使用創(chuàng)傷性操作。一旦抗生素使用后，很難取得滿意的標(biāo)本用以細(xì)菌培養(yǎng)。對于抗生素治療有效和不懷疑有異物或腫瘤者不需纖維支氣管鏡檢查。如必須排除這類情況，可等到病人的狀況經(jīng)治療改善后再行支氣管鏡檢查。醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供

與肺膿腫相似的病變包括形成空洞的支氣管肺癌，支氣管擴(kuò)張，繼發(fā)于支氣管胸膜瘺的膿胸，結(jié)核，球孢子菌病和其他霉菌性肺部感染，感染性肺大泡或氣囊腫，肺隔離癥，矽肺結(jié)節(jié)伴中央壞死，膈下或肝(阿米巴性或包蟲性)膿腫潰破支氣管以及Wegener肉芽腫病，反復(fù)臨床檢查和上述方法常能將這些疾病與單純肺膿腫相鑒別。預(yù)后和治療

肺膿腫的及時(shí)，完全愈合需足夠抗生素治療。大多數(shù)病人可恢復(fù)，不需手術(shù)

一旦痰液和血液標(biāo)本被收集用以作培養(yǎng)和藥敏后，即可開始抗生素治療。首選克林霉素，開始劑量為600mg靜滴，每日3次，然后300mg口服，每日4次。亦可選用青霉素G靜滴，200萬～1000萬u/d，隨后給予青霉素Ⅴ口服500～750mg，每日4次。當(dāng)病人熱退以及客觀癥狀改善后，抗生素改為口服。有些專家選用青霉素和甲硝唑500mg口服，每日4次，聯(lián)合用藥。如果由革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌或其他需氧菌引起，抗生素的選擇可根據(jù)藥敏試驗(yàn)。治療應(yīng)持續(xù)到肺炎消散和空洞消失，僅有小的穩(wěn)定的殘余病灶，壁薄的囊或肺野清晰。病灶消散通常需數(shù)周至數(shù)月的治療，大多數(shù)病人出院后仍需口服抗生素。

體位引流可為有效輔助方法，但也可以導(dǎo)致膿液流入其他支氣管引起病變擴(kuò)散或急性阻塞。如果病人虛弱或麻痹，需氣管切開和吸引。偶爾，支氣管鏡有助引流。因病灶常對抗生素有效，故極少需要外科引流。大空洞藥物治療無效的病人可作皮下引流，膿胸病人也需要引流。肺切除用于膿腫對藥物耐藥，特別是疑有支氣管癌時(shí)。肺葉切除最常用，段切除用于小病灶。肺切除用于多發(fā)性膿腫或難治性肺壞疽。肺切除后的死亡率為5%～10%，切除范圍較小的，死亡率更低。

過敏性(變應(yīng)性)肺疾病包括過敏性肺炎(外源性變應(yīng)性肺泡炎)，變應(yīng)性支氣管肺曲菌病和許多藥物反應(yīng)。其他嗜酸性肺炎和肺肉芽腫病被認(rèn)為可能有變態(tài)反應(yīng)的來源。盡管這種分類被認(rèn)為過于簡單化，但有助于對機(jī)體組織的免疫介導(dǎo)損傷的了解。

肺過敏性疾病可由一種以上過敏反應(yīng)引起，包括Ⅲ型和Ⅳ反應(yīng)；變應(yīng)性支氣管肺曲菌病，涉及第Ⅰ和Ⅲ型反應(yīng)。

過敏性肺炎是吸入某一類有機(jī)粉塵或較少見情況下吸入單純的化學(xué)物質(zhì)后，通過變應(yīng)性反應(yīng)所致的彌漫性間質(zhì)性肉芽腫性肺病。

過敏性肺炎(外源性變應(yīng)性肺泡炎)包括多種由特異性抗原引起的病種。與反復(fù)吸入含嗜熱放線菌干草有關(guān)的農(nóng)民肺即是其中的代表。病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

已知能引起過敏性肺炎的特異性物質(zhì)數(shù)量增加。這些物質(zhì)大多是大量吸入的微生物或體外的動(dòng)物或植物蛋白質(zhì)。然而，單純的化學(xué)物質(zhì)如吸入量很大時(shí)亦可致病。表76-2列舉了與所選病例相關(guān)的致病抗原。

盡管發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但本病為免疫介導(dǎo)的疾病。常能找到致病抗原的沉淀抗體，提示為第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)(盡管血管炎不常發(fā)生)。本病的肉芽腫性原發(fā)性組織反應(yīng)，以及該反應(yīng)見于本病的動(dòng)物模型，提示有Ⅳ型過敏反應(yīng)參與。

只有少數(shù)接觸的人產(chǎn)生癥狀，且只在接觸相當(dāng)長時(shí)間足以引起過敏反應(yīng)后才產(chǎn)生。持續(xù)或反復(fù)低度與抗原接觸，可產(chǎn)生慢性進(jìn)行性肺實(shí)質(zhì)疾病，變應(yīng)性疾病病史(如哮喘，枯草熱)不多見，也不是易感因素。

彌漫性肉芽腫性間質(zhì)性肺炎為其特點(diǎn)，但非特異性。沿氣道和增厚的肺泡隔中有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。肉芽腫為非壞死性，散在分布于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，不累及血管壁，纖維化的程度常輕微，但與疾病分期有關(guān)。支氣管炎見于50%有農(nóng)民肺的病人中。癥狀和體征

在急性者，原來已致敏的病人可有發(fā)熱，畏寒，咳嗽和呼吸困難，一般出現(xiàn)于再次接觸抗原后4～8小時(shí)。也可出現(xiàn)厭食，惡心和嘔吐。肺部聽診有細(xì)中吸氣相濕性啰音，哮鳴音不常見。脫離抗原之后，癥狀一般在幾小時(shí)內(nèi)改善，但完全恢復(fù)需幾周，反復(fù)發(fā)作可致肺纖維化。亞急性者可隱襲發(fā)病，咳嗽和呼吸困難持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，病情不斷發(fā)展者需要住院治療。在慢性者，進(jìn)行性活動(dòng)后呼吸困難，咳嗽，乏力和體重下降可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。疾病可發(fā)展為呼吸衰竭。

胸部X線檢查可能正常，也可能有彌漫性間質(zhì)纖維化。常出現(xiàn)雙側(cè)性斑塊或結(jié)節(jié)樣浸潤，支氣管肺紋理增粗，或呈小的腺泡樣改變，提示有肺水腫。肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液罕見。CT特別是高分辨CT對判斷病變類型和范圍有較高價(jià)值，但CT表現(xiàn)無一定規(guī)律性。

肺功能為限制性，肺容積縮小，一氧化碳彌散減低，通氣/血流比例異常和低氧血癥。急性者氣道阻塞不多見，但慢性者可發(fā)生。嗜酸性細(xì)胞無異常。診斷

診斷依據(jù)環(huán)境接觸史，有關(guān)臨床特點(diǎn)，胸部X線和肺功能測定。血清中找出使可疑抗原沉淀的特異性抗體可以明確診斷，盡管抗體存在與否都無絕對意義。接觸病史可提供線索(如工作時(shí)接觸過抗原的人每周周末可無癥狀，或癥狀可在再次接觸后4～8小時(shí)重新出現(xiàn))。接觸致病抗原的病史并不易查出，尤其是“空調(diào)肺”(加濕器肺)。對疑難病例由專家進(jìn)行的環(huán)境調(diào)查有助于診斷。對于難下結(jié)論或沒有環(huán)境接觸史的病人，可行肺活檢。支氣管肺泡灌洗對于診斷間質(zhì)性肺病有意義，但價(jià)值未肯定。淋巴細(xì)胞，尤其T細(xì)胞增多見于過敏性肺炎(和結(jié)節(jié)病)。CD8+(抑制細(xì)胞毒)T細(xì)胞亞群在過敏性肺炎的某些階段為主，而CD4+(輔助誘導(dǎo))亞群在活動(dòng)性結(jié)節(jié)病中為主。經(jīng)支氣管鏡活檢的價(jià)值非常有限，由于標(biāo)本太少可引起誤診。非典型性農(nóng)民肺(肺霉菌中毒)，是指數(shù)小時(shí)內(nèi)接觸大量發(fā)霉青貯飼料(如打開貯存青貯飼料的地窖)后出現(xiàn)的發(fā)熱，畏寒和咳嗽綜合征；因找不到沉淀素，提示發(fā)病機(jī)制為非免疫性。通常有肺浸潤。這種情況與污染了曲菌的舊青貯飼料有關(guān)，不同于地窯充堵者病。后者是由新鮮青貯飼料內(nèi)有毒的含氮氧化物引起。有機(jī)粉塵中毒綜合征常指一過性發(fā)熱，肌瘤伴或不伴呼吸道癥狀，沒有證據(jù)表明有接觸農(nóng)業(yè)粉塵后的過敏(如谷物熱)。濕化器熱常指與受到污染的加熱，冷卻和加濕裝置有關(guān)的病例(參見第75節(jié))。據(jù)認(rèn)為內(nèi)毒素在有機(jī)粉塵中毒綜合征和濕化器熱的發(fā)病中起作用。

過敏性肺炎可通過培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)與鸚鵡熱，病毒性肺炎及其他感染性肺炎鑒別。當(dāng)急性發(fā)作前的典型接觸史不能確定時(shí)，由于臨床特點(diǎn)，X線及肺功能檢查的相似，特發(fā)性纖維化(Hamman-Rich綜合征，隱源性致纖維性肺泡炎，內(nèi)源性變應(yīng)性肺泡炎)則難與過敏性肺炎鑒別。成人細(xì)支氣管炎的變異類型(如阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎)可類似于限制性(間質(zhì)性)疾病，而且當(dāng)無相關(guān)病史或剖胸肺活檢未發(fā)現(xiàn)典型改變時(shí)，兩者難以區(qū)別。

有自身免疫證據(jù)(抗核-DNA抗體或乳膠固定試驗(yàn)陽性，或有膠原性血管疾病)表示為特發(fā)性或繼發(fā)性普通間質(zhì)性肺炎。慢性嗜酸性肺炎常伴周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多。結(jié)節(jié)病往往引起肺門和氣管旁淋巴結(jié)增大并可累及其他器官。肺血管炎-肉芽腫綜合征(Wegener肉芽腫)，淋巴瘤樣肉芽腫和變應(yīng)性肉芽腫(Churg-Strauss綜合征)，常伴上呼吸道和腎臟疾病。支氣管哮喘和變應(yīng)性支氣管肺曲菌病有嗜酸性細(xì)胞增多和阻塞性而非限制性肺功能異常。預(yù)防和治療

最有效的方法是停止接觸致病抗原。如避免再次接觸抗原，急性者可以治愈。但可能由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素而難以完全改變環(huán)境。粉塵控制或使用保護(hù)性面罩濾掉污染環(huán)境中有害微粒是有效的預(yù)防措施。還可用化學(xué)方法控制抗原性微生物的生長(如在干草中)。在集中情況下，徹底清洗潮濕的通風(fēng)系統(tǒng)和難應(yīng)的工作區(qū)域亦同樣有效。

皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重急性或亞急性病例。但尚未顯示可改變慢性病變的最終預(yù)后。強(qiáng)的松60mg/d，口服1～2周，隨后2周減量至20mg/d，以后每周減量2.5mg直至完全停藥。反復(fù)發(fā)作或癥狀進(jìn)行性加重需作治療上調(diào)整。除非并發(fā)感染，一般不用抗生素。

第三篇：Unit 01

Unit One Personality

In-class Reading:The Misery of Shyness

Words and Phrases :accentacquaintance

eliminateesteem

overcomeassurance/ assuredcirculateconstant criticismexcessivelyinadequacy interpretisolateinferiority/ inferior numerous reasonabledwell onin contrastset asidehave sth.at heartSentences

1)Worrisome thoughts are constantly swirling in their minds.(Line4-5)他們腦海中不斷盤旋著一些使自己不安的想法。

2)It is obvious that such uncomfortable feelings must affect people adversely.(Line 7)顯然這種不安的感覺會(huì)對人產(chǎn)生不利的影響。

3)Shy people are very sensitive to criticism;they feel it confirms their inferiority.(Line 20)害羞的人對批評非常敏感；他們覺

得批評正好證實(shí)了他們比別人差。

4)It is clear that, while self-awareness is a healthy quality, overdoing it is detrimental, or harmful.(Line 23)顯然，盡管自我意

識(shí)是一種健康的品質(zhì)，過分的自我意識(shí)卻是不利和有害的。

5)The better we understand ourselves, the easier it becomes to live up to our full potential.(Line 74)我們對自己了解得越多，就越容易充分發(fā)揮自己的潛力。

After-class Reading Passage One:Two Ways of Looking at Life

Words and Phrasesattachconfineconvinceddespair

in reversal setbackstartletemporarydisagreementdismissal enduringmisfortuneoptimistpessimistpredictionunderminebe apt tobe prone toa …lightrun for

Sentences

1)His heart is overflowing with awe and gratitude for the beauty of her, the perfection.(Line 2-3)她的漂亮和完美使他心中

充滿了敬畏和感激。

2)He picks up a furry little toy attached to the rail of the crib and shakes it, ringing the bell it contains.(Line 7-8)他拿起系在嬰

兒床圍欄上的小毛絨玩具搖了起來，玩具上的響鈴發(fā)出叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)穆曇簟?/p>

3)Not until a week later, when the baby shows her first startle to the loud sound of a passing truck, does he begin to recover

and enjoy his new daughter again.(Line 46-48)直到一周后，當(dāng)孩子聽到過路卡車的巨響而第一次感到吃驚時(shí)，他這才開始情緒好轉(zhuǎn)，并又感到和新生女兒在一起的樂趣了。

4)The optimists, who are confronted with the same hard knocks of this word, think about misfortune in the opposite way.(Line

59-60)而樂觀主義者在面臨同樣的生活不幸時(shí)，則以相反的方式看待厄運(yùn)。

5)Twenty-five years study has convinced me that if we habitually believe, as does the pessimist, that misfortune is our fault, is

enduring, and will undermine everything we do, more of it will happen to us than if we believe otherwise.(Line 72-74)25年的研究使我確信，如果我們像悲觀主義者那樣，習(xí)慣性地認(rèn)為不幸是我們自己的過錯(cuò)，會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，而且會(huì)危及我們所做的每件事情的話，那么，更多的不幸就會(huì)發(fā)生在我們身上，而反之則不然。

After-class Reading Passage Two:You Are What You Think

Words and Phrasesacquireguaranteeinclinedincompetentinvestigatejustifyrepresentativehold someone backin parttake credit

Sentences

1)Pessimism leads, by contrast, to hopelessness, sickness and failure, and is linked to depression, loneliness and painful shyness.(Line 6-7)相反，悲觀則導(dǎo)致絕望、疾病和失敗，并與情緒消沉、孤獨(dú)寂寞和令人痛苦的膽怯有關(guān)。

2)When things go right, the optimist takes credit while pessimist thinks success is due to luck.(Line 32-34)當(dāng)事情一帆風(fēng)順時(shí)，樂觀者把功勞歸于自己，而悲觀者則會(huì)把成功歸于運(yùn)氣。

3)Optimists may think they are better than the facts would justify—and sometimes that’s what keeps them from getting sick.(Line 43-44)樂觀者對自己的估計(jì)可能比事實(shí)能證明的更高，但是有時(shí)這一點(diǎn)卻能使他們免受疾病之苦。

4)Many studies suggest that the pessimist’s feeling of helplessness undermines the body’s natural defense, the immune system.(Line 49-50)許多研究顯示悲觀者的無助感損害了他們身體的自然防御系統(tǒng)，即免疫系統(tǒng)。

5)Most people are a mix of optimism and pessimism, but are inclined in one direction or the other.(Line 55-56)大多數(shù)人都是樂觀主義和悲觀主義的混合體，但往往會(huì)偏向于其中的一方。

Unit Three Social Problems

In-class Reading:Latchkey Children —— Knock, Knock, Is Anybody Home?

Words and Phrases:advisable

runin case of

Sentences:

6)Partly because of financial need, and partly because of career choices for personal fulfillment, mothers have been leaving the

traditional role of full-time homemaker.(Line 3-5)母親們已經(jīng)不再扮演專職家庭主婦的傳統(tǒng)角色，這在一定程度上是出于經(jīng)濟(jì)上的需要，一定程度上也是為了 使自己有一種成就感。

7)For some youngsters, it is a productive period of private time, while for others it is a frightening, lonely void.(Line 23-25)對于

某些孩子來說，這是一段屬于他們自己的有所作為的時(shí)間，而對另一些孩子來說則是令人恐懼、孤獨(dú)的空虛。

8)These children looked upon their free time after school as an opportunity for personal development.(Line 34-35)所有這些

孩子都把他們放學(xué)后的這段自由時(shí)間看成是自我發(fā)展的機(jī)會(huì)。

9)Given the reality of the situation, the question to ask is: how can an optimum plan be worked out to deal effectively with the

situation.(Line 56-57)考慮到這種現(xiàn)象的現(xiàn)實(shí)狀況，要提出的應(yīng)是這樣一個(gè)問題：如何才能制定一個(gè)最佳方案來有效地應(yīng)對這種局面。

10)Feeing loved provides invaluable emotional strength to cope successfully with almost any difficulty that arises in life.(Line

64-66)孩子們感到有人愛護(hù)他們，這會(huì)賦予他們一種不可估量的情感力量，去成功地應(yīng)付生活中出現(xiàn)的種種困難。ariseathleticcompel/compellingfosterfulfillment phenomenon/phenomenapriorityresentfulsecureresentful/resentment suppresswork outin the long After-class Reading Passage One:It’s a Mugger’s game in Manhattan

Words and Phrases: betcaterintegratemug/muggeroddstuffterrifywarescompulsiveaddictiondisplayprofessionallet go ofmix upcredit card

Sentences:

1)The way he saw it, he was now the most likely person in Manhattan to get mugged next.(Line 2-3)在他看來，曼哈頓區(qū)

下一個(gè)最有可能遭搶劫的人就是他。

2)Grace had not been outside her apartment in five years, as a sure-fire way of avoiding being mugged.(Line 11-12)格雷

斯曾經(jīng)5年沒有出公寓一步，以為這個(gè)辦法一定能避免搶劫。

3)Somewhat to his surprise Martin found himself displaying his wares to his clientele.(Line 38-39)馬丁有點(diǎn)驚訝地發(fā)現(xiàn)

自己正在向顧客展示手頭的貨物。

4)Even more to his surprise, he found himself accepting money for the drugs, much more than he’d paid for them.(Line

39-40)更讓他吃驚的是，他發(fā)現(xiàn)自己還在收他們的錢，比買進(jìn)時(shí)的價(jià)格高得多。

5)Being afraid of muggings had turned him into a professional drug-pusher.(Line 51-52)害怕遭劫使他成了一個(gè)職業(yè)的毒品販子。

After-class Reading Passage Two:Thief

Words and Phrases: attentivecollisioncurrencydestinationfareidentify/identificationmembershipmissingragescatterworldlyall at oncecatch sight ofhang on toin placeSentences:

1)But it is not until she has bought her ticket and turns to walk away that he realizes her beauty.(Line 5-6)但是一直到她買好

票轉(zhuǎn)身走的時(shí)候，他才發(fā)現(xiàn)她有多美。

2)At first he is startled that anyone would be so close as to touch him, but when he sees who it is he mustered a smile.(Line

31-32)他先是嚇了一跳：居然有人會(huì)靠近得碰到自己！但是當(dāng)他看清是誰時(shí)，他擠出一個(gè)笑容。

3)She is seated against a front window of the terminal, taxis and private cars moving slowly beyond her in the gathering

darkness.她正背靠著候機(jī)廳正面的一扇玻璃窗坐著，出租車和私家車在越來越暗的暮色中慢慢地從她的身后駛過。

4)The wallet is a woman’s, fat with money and credit cards from different stores, and it belongs to the blonde in the

fur-trimmed coat.這是個(gè)女式錢包，鼓鼓地塞滿了錢和各大商店的信用卡。它是那位穿著鑲有灰色皮毛衣服的金發(fā)女郎的。

5)Two weeks later---the embarrassment and rage have diminished, the family lawyer has been paid, the confusion in his

household has receded---the wallet turns up without explanation in one morning’s mail.兩個(gè)星期后—尷尬和氣憤已經(jīng)消了，家庭律師的費(fèi)用付了，家中的混亂也平息了—這時(shí)，卻在早晨的郵件里發(fā)現(xiàn)了錢包。

Unit Four Career Planning

In-class Reading:Career Planning

Words and Phrases: acceptablealternativecounselordefensivedemonstratedominantestimateignoranceimplicationinsightlogicallyoccupationphasepursueresortstrikingtrendundergoat stake in caseseize(up)ontake stock of

11)Of course, complacency is appropriate for any decision in which nothing much is at stake, but that does not describe career

decisions.(Line19-21)當(dāng)然，對于那些不決定成敗的決策，自滿是可以的，但做涉及職業(yè)方面的決策時(shí)，來不得自滿。

12)When confronted with a decision and unable to believe they can find an acceptable solution, some people remain calm by

resorting to wishful thinking or daydreaming.(Line 23-27)每當(dāng)面臨抉擇而又自認(rèn)為找不到合適的解決方法時(shí)，一些人或想入非非或做白日夢。

13)They search frantically for career possibilities and seize on hastily invented solutions, overlooking the consequences of their

choice as well as other alternatives.(Line 35-37)他們緊張地尋找各種就業(yè)機(jī)會(huì)，然后采取匆忙產(chǎn)生的決定，忽視了這樣的選擇會(huì)帶來的后果，也忽視了其他的擇業(yè)機(jī)會(huì)。

14)Taking inventory of progress and planning further steps can help you cope with the changes that you undergo and the

changes that take place in the labor market..(Line 60-61)評估一下自己的進(jìn)步并計(jì)劃下面的步驟，這有助于你應(yīng)對自己要經(jīng)歷的變化以及勞動(dòng)力市場的變化。

15)Society no longer attaches the stigma of “instability” to the idea of career hopping, as it once did.(Line 71-73)社會(huì)已不再

像過去那樣把跳槽看成是一種“不安分”、可恥的事了。

After-class Reading Passage One:Summer Job Planning

Words and Phrases : commuteintern/internshipoptionpersonnelretailsenioron the spot

6)If you happen to have a contact such as an editor who might be willing to meet with you, so much the better.(Line 16-17)假

如你碰巧有個(gè)熟人是編輯，而他愿意見你，那樣的話敢情更好。

7)It is important at this stage of your life to find a summer job that will enhance your future career.(Line 23)在人生的這一階

段，找一個(gè)能促進(jìn)未來事業(yè)的暑期工作很重要。

8)That aspect has to be weighed against the fact that they might not help your career plans(Line 27-28)這些工作可能無助于

你的擇業(yè)規(guī)劃，你必須在這兩個(gè)方面權(quán)衡一下。

9)Naturally if the job is career-oriented, it makes better reading.(Line 29-30)要是這份工作與將來的事業(yè)相關(guān)，你的簡歷看

起來自然就更吸引人。

10)By the time I was a senior I knew that I did not want to go into retailing, but it was my hedge against the future.(Line 57-58)

當(dāng)我讀到大四的時(shí)候，我知道自己不想從事零售業(yè)，但它是我未來謀生的應(yīng)急手段。

After-class Reading Passage Two:Which Career Is the Right One for You?

Words and Phrases: accountantambitiousanalyticalbondcategoryconcreteconsultantconventionalcooperativecoordinationenlightenexecutiveimaginativeinteriorinterpersonalpersistentsociablesystematicfigure outin naturestraighten out

1)These are mainly skilled trades or technical jobs, usually involving work with tools or machines, frequently called “blue-collar” positions.(Line 8-9)主要是手藝或技術(shù)性職業(yè)，通常需要使用工具或機(jī)器，常常被稱為“藍(lán)領(lǐng)”職務(wù)。

2)People who are attracted to realistic jobs are usually robust, practical, physically strong and frequently competitive in outlook.(Line 10-11)喜愛現(xiàn)實(shí)性職業(yè)的人往往身體結(jié)實(shí)、講求實(shí)際、身強(qiáng)體壯、常常懷有積極的人生觀。

3)Realistic people tend to see the world in simple, tangible and traditional terms.(Line 18-19)注重現(xiàn)實(shí)的人傾向于用簡單、明確和傳統(tǒng)的眼光看世界。

4)The tasks involved in artistic occupations usually involve working with words, music or other art forms.(Line 60-61)藝術(shù)型職業(yè)通常包括用語言、音樂或其他藝術(shù)形式進(jìn)行的工作。

5)They like to work in free environments that allow them to express themselves in a wide variety of media-writing, music, drawing, photography—in general, any art form.(Line 69-71)他們喜歡在自由的環(huán)境中工作，使他們能夠采用多種不同的媒介，如寫作、音樂、繪畫、攝影——總而言之，用任何藝術(shù)形式——來表現(xiàn)自我。

第四篇：Unit five

Unit Five

Dialogue

1.The Center operates as a school for children with cerebral palsy, combining education-based outcomes with physical activities, such as passive muscle stretching and muscle strengthening exercises, all within a conductive education framework.它是一所為腦癱兒童開辦的學(xué)校，結(jié)合智能教育與體能訓(xùn)練，比如被動(dòng)肌肉拉伸、肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練等，所有的一切都在一個(gè)引導(dǎo)性教育框架下進(jìn)行。

2.As a group of students, we decided to focus on adapting the environment and activities, to introduce functional therapeutic goals and enhance meaning to the often monotonous and uncomfortable passive stretching and strengthening exercises.我們是一群學(xué)生，所以我們打算把重點(diǎn)放在協(xié)調(diào)環(huán)境與活動(dòng)方面，介紹功能性的治療目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)那些通常是單調(diào)而不舒服的被動(dòng)肌肉拉伸、肌肉加強(qiáng)訓(xùn)練的意義所在。

3.There is also no better and more effective way to learn a language than living in a place that doesn’t speak your first language.Being surrounded by the language everyday and hearing it used in context, not the artificial environment of a classroom, is great for language skills.除了生活在一個(gè)非母語環(huán)境中之外，沒有什么更好更有效的方式能讓你學(xué)會(huì)一門外語，每天被這種語言所包圍，傾聽它是怎么在實(shí)際的語境中使用的，而不是那種在課堂上的人造語言環(huán)境中學(xué)習(xí)它，這將大大有助于你對這種語言技巧的掌握。

4.出國學(xué)習(xí)，你必須在多方面做好準(zhǔn)備，包括心理上和物質(zhì)上，這樣你才能充分利用國外學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，學(xué)到更多的東西。就像你剛才談到的一樣，龍，你的中國之行也對你現(xiàn)在的工作和專業(yè)研究打下了非常好的基礎(chǔ)，是嗎？ When you are going to study abroad, you must get prepared in many aspects, including psychologically and physically, in which way you can make full use of the opportunity of overseas study and learn more from that experience.Just as you just said, your trip to China laid a solid foundation for your current word and academic research, long, is that the case? Passage 1

5.But at the end of the day, we can have the most dedicated teachers, the most supportive parents, the best schools in the world—and none of it will make a difference , none of it will matter unless all of you fulfill your responsibilities, unless you show up to those schools, unless you pay attention to those teachers, unless you listen to your parents and grandparents and other adults and put in the hard work it takes to succeed.但是在最后，就算我們有最敬業(yè)的老師、最負(fù)責(zé)的父母、以及世界上最好的學(xué)?！撬麄兌疾粫?huì)起作用，也不會(huì)是最重要的，除非你們完成你們的學(xué)業(yè)，除非你們配合這些學(xué)校，除非你們在這些老師上課時(shí)認(rèn)真聽講，除非你們傾聽你們的父母、祖父母以及其他大人的教導(dǎo)并付出努力使得所有這一切能夠獲得成功。

6.But at the end of the day, the circumstances of your life—what you look like, where you come from, how much money you have, what you’ve got going on at home —none of that is an excuse for neglecting your homework or having a bad attitude in school.That’s no excuse for talking back to your teacher, or cutting class, or dropping out of school.There is no excuse for not trying.但是歸根結(jié)底，你的人生處境——你的相貌、你的出身、你的收入、你的家庭遭遇——沒有那一點(diǎn)可以成為你不做作業(yè)或者學(xué)習(xí)態(tài)度不佳的借口；沒有哪一點(diǎn)可以成為你頂撞老師、蹺課、或者是退學(xué)的借口；你沒有借口不去努力。

7.Where you are right now doesn’t have to determine where you’ll end up.No one’s written your destiny for you, because here in America, you write your own destiny.You make your own future.你現(xiàn)在是什么樣子不能決定你將來的結(jié)局。沒有人為你書寫你的命運(yùn)，因?yàn)樵谶@里，美國，你書寫你自己的命運(yùn)，你創(chuàng)造你自己的未來。

8.The story of America isn’t about people who quit when things got tough.It’s about people who kept going , who tried harder, who loved their country too much to do anything less than their best.美國的故事不是那些遇到困境時(shí)就選擇放棄的人們的故事，而是那些在逆境中迎難而上、再接再厲的人們因?yàn)樘珢圻@個(gè)國家所以無法不竭盡全力報(bào)效祖國的故事。

Passage 2 1.Since my time is limited today, I would like to introduce just three key initiatives: First, Practical and relevant liberal arts education;Second, the ideal environment for cultivation of highly sophisticated and intelligent individuals.And third, meaningful education programs which are attractive for an international body of students.因?yàn)闀r(shí)間有限，所以我就主要介紹一下三個(gè)重點(diǎn)目標(biāo)：第一，發(fā)展講求實(shí)效和關(guān)聯(lián)性的通識(shí)教育；第二，為培養(yǎng)高端精英人才創(chuàng)造理想環(huán)境；第三，推出意義重大的教育計(jì)劃，吸引國際學(xué)生前來求學(xué)。

2.As Japan is lacking in natural resources, we have make an enormous investment in our most important resource, our people.As the age of Japan’s population increases and the birth rate declines, it becomes more critical that we continue to maintain and invest in education, the foundation of strong human resources.We believe that one solution will be professional graduate schools.由于日本缺乏自然資源，所以我們大力投資我們最重要的資源——人力資源。日本的人口逐漸老齡化，出生率也在下降中，很重要的一點(diǎn)就是我們要繼續(xù)保持在教育上的投入，以此為發(fā)展和壯大人力資源的根基。我們相信其中一個(gè)辦法就是發(fā)展提供專業(yè)學(xué)位的研究生院。

3.In order for Waseda’s degrees to be widely acknowledged as competitive with degrees from other world-class institutions, we must be an attractive institution not only to Japan’s brightest students, but also to top students throughout the world.為了使早稻田大學(xué)的學(xué)位得到廣泛的認(rèn)可，并與其他世界級學(xué)府頒發(fā)的學(xué)位進(jìn)行競爭，我們必須成為一個(gè)有吸引力的教育機(jī)構(gòu)，不但吸引日本最聰明的學(xué)生，而且也吸引全世界范圍內(nèi)最優(yōu)秀的學(xué)生。

Passage 4

1.中國的基礎(chǔ)教育包括學(xué)前教育、小學(xué)至初中九年義務(wù)教育、普通高中教育、殘疾兒童的特殊教育和掃盲教育。中國有兩億多中小學(xué)生，再加上學(xué)齡前教育，占全國人口的六分之一。China’s basic education includes pre-school education, 9-year compulsory education from primary school to junior middle school, senior middle school education, special education for disabled children and education for illiterates.There are more than two hundred million primary and middle school students, who, plus pre-school children, account for one sixth of total population in China.2.高等學(xué)校在科學(xué)研究方面也取得顯著成績，高等學(xué)?？蒲袑医?jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展的貢獻(xiàn)日益凸顯。高校生產(chǎn)教學(xué)科研諸方面加強(qiáng)合作，使科技成果轉(zhuǎn)化速度加快，涌現(xiàn)了一大批高新科技企業(yè)和重大科技創(chuàng)新產(chǎn)品。Higher education institutions are also fruitful in scientific researches which make increasingly important contribution to the national economic development and social development.They strengthen cooperation in teaching and scientific researches linking with production, which accelerates the transfer of scientific

and technological research results and therefore gives rise to emergence of a large number of innovative high-tech companies and significant innovative products.3.為了促進(jìn)教育發(fā)展和教育公平，我們近年來采取了兩項(xiàng)重大措施： 一是在普通本科高校、高等職業(yè)學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校建立健全國家獎(jiǎng)學(xué)金、助學(xué)金制度；二是在直屬教育部的師范大學(xué)實(shí)現(xiàn)師范生免費(fèi)教育。To promote the development and fairness of education, we have implemented two major measures: one is to establish and improve the systems of national scholarship and tuition assistance in regular higher education institutions for undergraduates，vocational colleges and vocational schools;the other is to realize the free education for normal students in teachers’ university directly under the Ministry of Education.4.這個(gè)具有示范性的舉措就是要進(jìn)一步形成尊師重教的濃厚氛圍，讓教育成為全社會(huì)最受尊重的事業(yè)；就是要培養(yǎng)大批優(yōu)秀的教師；就是要提倡教育家辦學(xué)，鼓勵(lì)更多的優(yōu)秀青年終身做教育工作者。This exemplary measure is to further respect teachers and value education, and make the cause of education the most respected one in the society, which is to foster a large number of excellent teachers and encourage talented young people to serve as educating workers for a lifetime, advocating schools and colleges run by educators.

第五篇：Unit 02B

Unit 2 Section B

Is There a Generation Gap?

有代溝嗎？ Detailed Study of the Words

1.response

n.---回答；反應(yīng)，回應(yīng)

e.g.He has some difficulties in making responses.他在作反應(yīng)方面有困難。

You need to improve your responses to situations and events.你需要提高對各種環(huán)境和事件的反應(yīng)（能力）。

There has been a generous response to the appeal on behalf of the earthquake victims.對以地震受災(zāi)者名義發(fā)出的呼吁，人們反應(yīng)熱烈。

2.tend vi.& vt.---傾向于;趨向于；照看，照料 tend to do …---be likely to do…

易于做……、傾向、趨向……

tend sb = take care of…= look after照看，照料…… e.g.Prices tend to rise during the time of holidays.節(jié)假日時(shí)物價(jià)往往上漲。

Women tend to live longer than men.女人多比男人長壽。

I tend to popular music.我傾向于流行音樂。

１The nurse carefully tended the wounded soldiers.護(hù)士細(xì)心地護(hù)理那些受傷的士兵。

There tends to be a lot of heavy traffic on that street nowadays.現(xiàn)在那條街道的交通一般非常繁忙。

3.evaluate

v.---to examine and judge carefully

評價(jià), 估計(jì), 求……的值

evaluation n.---評價(jià), 估計(jì)

e.g.Tests are used to evaluate students' progress in school.考試被用來檢驗(yàn)學(xué)生所取得的進(jìn)步。

After evaluating the patient's condition, the doctor decided to try a new drug.對病人的病情進(jìn)行檢查以后，醫(yī)生決定試用一種新藥。

We should evaluate the situation very carefully before we make our decision.我們應(yīng)該首先謹(jǐn)慎地估計(jì)一下形勢再做決定。

Evaluation is standard practice for all training arranged through the school.該校安排的所有培訓(xùn)都必須經(jīng)過評估。

4.trend n.---趨勢；傾向

the trend of modern life 現(xiàn)代生活的趨勢

economic / climate / current… trend

經(jīng)濟(jì)、氣候趨勢、當(dāng)代動(dòng)向

the latest trend in fashion 服裝界最新潮流

２e.g.Nowadays a trend employment emerges.如今出現(xiàn)了一個(gè)打工潮。

towards part-time Development is the main trend in the world at present.發(fā)展是當(dāng)前世界的總趨勢。

It is a trend of modern life to exercise regularly and eat wisely.有規(guī)律地鍛煉、有節(jié)制地飲食是現(xiàn)代生活的一種趨勢。

5.apply

v.---（使）適用于;運(yùn)用、申請、致力于 application n.---運(yùn)用、適用, 申請 applicant

n.---申請人 apply … to …把…應(yīng)用于….apply to sb for sth 向……申請…… apply oneself to doing…專心于……

apply to…

……適用于……

e.g.The rules apply to everyone here.這些規(guī)定適用于這里所有的人。

It is hard to apply oneself to an uninteresting task.要讓自己做一件無興趣的事是很難的。

To get a job one has to apply for it.要找工作得先申請。

３He decided to apply to the company for the post.他決定向公司申請這個(gè)職位。

Mr.Li applies himself to(learning)computer.李先生專心于計(jì)算機(jī)領(lǐng)域。

We are trying to apply the theory to practice.我們努力把理論應(yīng)用于實(shí)踐。

They applied new technology to solving their problems.他們應(yīng)用新技術(shù)解決了難題。

6.individual

adj.& n.---單個(gè)的；個(gè)別的；個(gè)人 Each individual leaf on the tree is different.樹上的每一片葉子都不相同。

The interests of individuals should be protected.個(gè)人利益應(yīng)該受到保護(hù)。

The rights of the individual are perhaps the most important rights in a free society.7.relate

v.t & v.i

---與……有關(guān), 理解；適應(yīng)

relate to sb / sth 理解；適應(yīng)；同……有關(guān)；涉及到…… relate sth to sb---tell sb sth 敘述事實(shí)、經(jīng)歷…… relate A to / with B 將……聯(lián)系起來

be related(adj)

to… 與……有關(guān)的；相聯(lián)系的 e.g.The traveler related his journey with joy.那位旅行者愉快地講述了他的旅行情況。

４Some teenagers find it hard to relate to their parents.有些年青人覺得很難理解父母親。

His report relates to the international situation.他的報(bào)告涉及了國際形勢。

I think we may relate this accident to / with that one.Wealth is seldom related to happiness.財(cái)富不一定與幸福有關(guān)。

He wants to learn a subject related to chemistry.他想選一門與化學(xué)有關(guān)的課程。

8.entitle

vt.---給（書）題名；使……有權(quán)做 entitle sth / sb e.g.The author entitled his novel The Sun Also Rises.作者把自己的小說定名為《太陽照樣升起》。

The ticket entitles you to a free seat at the concert.憑這張票你可以免費(fèi)聽音樂會(huì)。

Have you read the article entitled “Bridging the Generation Gap”?

I think I’m entitled to a day’s holiday for I’ve worked hard enough.9.attitude

n.---態(tài)度

attitude of defense防守的態(tài)度 attitude of curiosity 好奇的態(tài)度

５show / have / take…attitude to / towards …

對……有/采取……的看法、態(tài)度

e.g.She shows a very positive attitude to her work..她工作態(tài)度非常積極。

What is your attitude towards this problem?

你對這個(gè)問題有什么看法 ？

We must take a correct attitude towards criticism from the others.10.confidence

n.---信心，把握，信賴 confident

a.---自信的、有信心的、有把握的 be / feel confident about / of … =be / feel confident that…

= have confidence about / of …

對……自信的、有信心的、有把握的

a confident smile / manner / speech…

自信的微笑、態(tài)度、講話……

e.g.I am confident that our team will win the match.He is confident of victory.11.adopt

vt.---收養(yǎng);采用；采取 adoption n.adoptive adj.---采用[納]的;收養(yǎng)的６adopt a new idea 采納新意見 adopt sb 收養(yǎng)……

one’s adoptive parents養(yǎng)父養(yǎng)母 one’s natural parents 親生父母 an adoptive father 養(yǎng)父, 義父 an adoptive son 養(yǎng)子, 義子

e.g.The boy’s adoption by the kind old woman changed his whole life.= The boy was adopted by the kind old woman and his whole life changed.這個(gè)善良的老太太收養(yǎng)了這個(gè)男孩，從而改變了他的一生。

The textbook has had adoptions in many countries.這本教科書已經(jīng)被許多國家采用。

The government must adopt a tough approach to crime.政府必須對犯罪采用強(qiáng)硬手段。They adopted our methods.12.view

n.---觀點(diǎn)；視線 from one’s point of view

= from one’s viewpoint 依…的觀點(diǎn)；意見，看法 e.g.We need someone with a fresh point of view.我們需要的是有新觀點(diǎn)的人。

It is from the students’ point of view that the book looks at college life.這本書是從學(xué)生的觀點(diǎn)來看待大學(xué)生活的。

７The speaker stood in full view of the crowd.May I have your views on the problem?

13.oppose vt.---反對 opposed

adj.oppose sth / sb / doing…反對…… as opposed to… 而不是……（對比）

e.g.Someone opposed the proposal to build a new hall.有人反對這個(gè)新建禮堂的建議。

We are strongly opposed to such suggestion.Your work will be judged by quality as opposed to quantity.衡量你們工作的標(biāo)準(zhǔn)將是質(zhì)量而不是數(shù)量。

14.rebellion n.---反抗;反對；蔑視

rebel

vi.---fight against somebody in control plan rebellion 逆反

e.g.At the end of the eighteenth century, the Americans rebelled against their English rulers.18世紀(jì)末，美國人奮起反抗統(tǒng)治他們的英國人。

15.conflict n.& vi.---沖突、爭論；抵觸 conflict with…和……沖突、爭論

e.g.The new laws have brought some conflict between the government and the union.新法規(guī)引起了政府和工會(huì)之間的爭執(zhí)。

８What he stated conflicts with what he did.他說的和他做的相矛盾。

16.admit vt.---接受；承認(rèn) admit sb 接納；招收……

admit one’s mistakes / the fact…承認(rèn)…… admit doing… / that…承認(rèn)……

e.g.I have to admit my mistakes / that I am wrong.我得承認(rèn)我錯(cuò)了。

The thief admitted having stolen that bicycle.The hall can admit about 3000 people.這個(gè)禮堂能夠容納3000多人。

Each ticket admits two people to the party.每張票可供兩人入場參加聚會(huì)。

The school admits 100 new students every year.這所學(xué)校每年招收一百名新生入學(xué)。

He refused to admit(that)he had destroyed the machine.他拒絕承認(rèn)自己破壞過機(jī)器。

17.approach v.& n.---接近、靠近;方法, 步驟 e.g.The day of the holiday is approaching.假期快來臨了。

As you approach the town the first building you see is the school.走近那個(gè)城鎮(zhèn)時(shí)，首先看到的就是學(xué)校。

９I find him difficult to approach.我覺得他很難接近。（不好談話）

Workers, above all, shall know how to approach the problem correctly.工人們首先應(yīng)該知道如何正確處理這個(gè)問題。

The political official approached the group of people and began to talk to them.那個(gè)官員走向人群，開始與他們交談。

The traditional approach to dealing with complex problems is to break them down into smaller, more easily managed problems.18.neglect vt.& n.---忽略；忽視

neglect one’s meals and sleep廢寢忘食

neglect one’s duties = neglect of duty玩忽職守 in a state of neglect處于無人管理的狀態(tài) treat sb with neglect怠慢某人

e.g.Try hard not to neglect your health even when you are studying for your examination.即使在準(zhǔn)備考試你也要保重身體。

The man was dismissed because of his neglect of his work.１０