第一篇：2011.11.28放射診斷科醫(yī)療質量與安全細則(部定稿)

放射診斷科

第一章 門診X線檢查管理體系

第一節(jié) X線檢查質量管理

一、X線檢查質量管理

1、制定正確使用X線檢查設備的規(guī)章制度與操作規(guī)范。

2、對入科各類工作人員，在上崗前應經專門培訓，必須掌握X線檢查設備的基本知識和如何正確使用，考試合格后方可上崗。

3、DR線技師必須能熟練掌握各種型號不同DR機器的硬件性能與各拍照部位，做到靈活運用，熟練操作；

4、嚴格按開關機程序進行開關機；

5、嚴格按常規(guī)投照條件檢查病人，不可改動任何部位的投照參數；

6、檢查前仔細閱覽申請單，了解患者檢查的目的和要求，一定要進行六對，對姓名、年齡、性別、費別、門診號及PACS影像號；

7、擺位要準確、快速，安全；

8、檢查前，患者要做好一切準備，不可帶任何損害機器的危險物品進入；

9、DR檢查嚴格按照檢查申請單的要求進行檢查部位的拍照，不可以出現左右方向錯誤，做到檢查保質保量，在檢查中如有不清楚的問題及時向上級技師或影像醫(yī)生匯報，以求得妥善解決；

10、在檢查過程中，從觀察窗發(fā)現患者有出現恐懼或發(fā)生不安全的問題時，應及時終止檢查；

11、檢查期間，如發(fā)現患者有過敏反應的癥狀，應立刻停止檢查通知醫(yī)生與護士進行過敏反應的處理搶救工作；

12、檢查完畢后，負責每一位病人的“確認”工作，以便DR影像能及時傳到影像網絡上；

13、當班技師必須檢查機器狀態(tài)，以監(jiān)控機器的運行情況

14、操作機器人員要不斷學習和更新DR成像技術知識，以便更好地操作機器.二、數字化X線照片優(yōu)劣評定標準

1、甲類片：

①位置正確，左右對稱

②無人為之異常陰影 ③對比度適當 ④黑化度滿意理想 ⑤良好的清晰度 ⑥失真度在最小限度內，以上即為甲級片，要求甲級片率≥95%。

2、乙類片：①位置正確，左右對稱； ②無人為之異常陰影 ③對比度，黑化度均不理想適當

④失真度增大

3、丙類片①位置偏斜 ②失真增大 ③對比度、黑化度、清晰度均不理想，細微組織結構模糊，但不影響診斷。

4、廢片

①位置不正 ②失真度在最大范圍內 ③不符合診斷要求。

第二節(jié) X線檢查設備管理細則

X線檢查設備屬大型貴重精密醫(yī)療設備，為保持X線檢查設備正常運轉，提高其使用效率和延長使用壽命，加強X線檢查設備的正確使用和常規(guī)保養(yǎng)是非常必要的，也是放射科各類使用和維修工程人員的職責。

一、正確使用

1、制定正確使用X線檢查設備的嚴格規(guī)章制度。放射科領導和工程人員應監(jiān)督各類使用人員，加強管理。

2、對入科各類工作人員，在上崗前應經專門培訓，必須掌握X線檢查設備的基本知識和如何正確使用，考試合格后方可上崗。

3、由于X線檢查設備種類繁多，結構和性能差別較大。因此，每個使用人員在操作不同X線檢查設備時，應首先了解該設備的主要結構和性能，做到心中有數后方能上機操作，操作時應嚴格按操作程序或步驟進行，絕不可隨心所欲。

4、在當天首次使用X線檢查設備時，應對X線管進行必要的老化訓練，切勿突然大容量曝光，以免X線管損壞。

5、在攝影暴光過程中，不得改變任何攝影曝光參數，以防產生嚴重后果。

6、嚴禁連續(xù)大容量和超負荷使用。

7、在操作設備或曝光過程中應認真觀察控制臺各儀表工作是否正常，其它各電路或機件有否不正常聲音，發(fā)現問題應立即停止操作或暴光，及時通知維修工作人員或上報。

8、禁止頻繁開啟和切斷設備電源，開關電源是會對電子元件產生很大的浪涌電流使其易于損壞。

二、常規(guī)保養(yǎng)

常規(guī)保養(yǎng)是針對使用人員的，在平時工作中應做到以下幾點

1、保持機房通風良好和設備干濕度的要求。特別是濕度不能超出允許范圍，否則容量造成機械部件生銹，引起機械活動不靈。電路參數發(fā)生改變，元件易于損壞，這在南方尤為重要。在用空調的機房，使用設備通電之前必須先啟動空調工作15MIN以上。在清掃機房時盡量少用水。清潔設備時，不要用濕布，使設備保持干燥。

2、工作開始前和結束后，應做好機房和設備清潔衛(wèi)生，防止灰塵進入機內。設備應有防塵布罩，以保其清潔。

3、在使用過程中，隨時注意是否有不正?，F象出現。如機械活動部分是否靈活，固定部分是否有松動，運站聲音是否正常，X線管管套是否漏油，管套表面溫度正常否等。若發(fā)現異?，F象，應立即停機，通知維修工作人員采取措施進行必要處理之后方能在使用。

4、操作要仔細、輕、穩(wěn)、嚴禁野蠻操作使用。

第三節(jié) X線放射防護細則

一、對放射工作人員的防護

1、工作人員必須佩戴個人工作劑量筆，有效掌握個人吸收劑量。有脫發(fā)，乏力，牙齦出血等狀況，及時做相應的檢查。

2、定期進行健康檢查。

3、X線設備的操作必須在屏蔽防護合格下進行，給病人做檢查時，一定要關好機房門。

二、對病人及家屬的防護

1、X線檢查要規(guī)范化，盡量要減少不必要的曝光；

2、對小孩或不自主動作的病人最好在安定的情況下進行檢查，以減少不必要的重復檢查；需要陪伴人員時，必須要穿上鉛防護衣，并盡量離X線管遠一些；

3、如有孕婦必須要檢查時，一定要做好解釋工作，在患者同意的情況下進行檢查；一定要做好防護，只露出被檢部位，減少不必要的重復檢查。

4、在不影響診斷的前提下，應盡量用小的照射野，對不同的檢

5、對被檢查的病人要做好照射野以外部位的射線防護；定期檢測機房是否存在射線的泄漏情況，做好對操作人員以及其它人員的X線防護。

第四節(jié) 門診X線檢查工作流程管理

查個體必須要給予相應的曝光條件；

第五節(jié) 門診值班安全管理

1、值班人員按時交接班，全面負責機房、水、電和機器的安全；

2、核對并錄入信息后，快速準確按申請單要求做好檢查，并將膠片及時發(fā)放給患者。將檢查信息和圖像及時上傳到PASS.3、值班期間，無論是白班和晚班若不是特殊任務不可獨自開機檢查病人，非本室人員不得使用機器；

4、值班期間不可擅離職守，不可出現脫崗現象，在值班室不可接待朋友，喝酒，抽煙，打牌，聊天嬉戲，不可在值班電腦玩游戲；

5、若有特殊情況不能處理的的問題應及時向科、部、院值班領導匯報；

值班人員第二天早晨必須按時開機和預熱校準機器，保障第二天的機器的正常運轉；

6、若機器出現故障時，及時將故障現象記錄下來，向組長和工程師匯報，以便機器能得到及時的維護；

7、值班人員負責記錄當班時科室的情況，在醫(yī)療值班本上做好當班記錄，堅持交接班制度。

8、注意整理好值班室，保持清潔衛(wèi)生；

9，必須與下一班次值班員當面交接班后方可離開。

第二章 CT檢查管理體系

第一節(jié) CT影像質量管理體系

一、影像檢查質量管理

１、CT技師必須能熟練掌握每臺CT機的各項性能和各部位的掃描程序，以及掃描參數在不掃描方式下的靈活運用，能夠獨立完成各個檢查部位的掃描操作；

2、加強人體各系統的解剖結構功能、CT掃描新技術和CT影像診斷知識的學習，力爭高質量地完成每日的患者掃描任務；

3、每天檢查開始前要進行球管預熱、機器校準；

4、檢查前仔細閱讀申請單，了解患者檢查的目的和要求，一定要進行六對，（對姓名、年齡、性別、費別、門診號、檢查部位）；檢查前向病人簡述掃描的安全性和過程，消除病人的恐懼心理和顧慮，對于易動或精細的掃描部位應設法固定，將病人體位放置舒適；對于不合作的病人，躁動不安或意識喪失的病人給予鎮(zhèn)定劑，對于嬰幼兒要口服10％的水合氯醛使之在自然睡眠下進行檢查，防止產生運動偽影；特別是需增強掃描患者，受檢前工作人員必須在了解其有無碘過敏史同時向受檢者充分告知檢查可能出現的后果（詳細見增強知情同意書）以及檢查前的準備事項（增強掃描前4~6小時空腹）。

5、擺位要準確、快速；去除患者身上的金屬異物，必要時做好呼吸訓練方可開始檢查。

6、檢查時嚴格按照檢查申請單的要求進行檢查部位的掃描，不可錯掃、漏掃和多掃，在掃描中如有不清楚的問題及時向上級技師或影像醫(yī)生匯報，以求得妥善解決；

7、在掃描過程中，從觀察窗發(fā)現患者有出現恐懼或發(fā)生不安全的問題時，應及時終止掃描；

8、四肢的檢查要進行雙側同時掃描；體位、方向以及是否是增強掃描一定要準確標明；

9、掃描結束后，如必要，一定要進行部位病變的減薄或高分辨掃描或后處理重建；對待老弱及病重的病人一定要協助他下檢查床并攙扶離開掃描室；

10、要熟悉PACS下的整個工作程序，尤其要做到掃描機器病人影像數據的維護，在完成當日所有掃描工作后，應把當日的掃描影像信息全部傳輸到PACS中，然后清理出磁盤空間為下一個工作日的檢查工作做好準備；

11、服務熱情，態(tài)度謙和，語言文明禮貌，對病人的詢問要耐心回答，不可生冷硬拒絕病人，不可與患者爭吵；

二、影像照片質量管理：

1、為了不斷提高本科技術人員的攝片質量和責任感，保證Ｘ線的診斷準確性和臨床診斷可靠性，每天拍攝的照片采取民主評片制，以使本科技術人員在每日的實踐中取長補短，以資達到共同提高。

2、CT 優(yōu)劣照片評比標準

⑴甲類片：

①位置正確，左右對稱

②無人為之異常陰影 ③對比度適當 ④黑化度滿意理想 ⑤良好的清晰度 ⑥失真度在最小限度內，以上即為甲級片，要求甲級片率≥95%。

⑵乙類片：①位置正確，左右對稱； ②無人為之異常陰影 ③對比度，黑化度均不理想適當

④失真度增大

⑶丙類片

①位置偏斜 ②失真增大 ③對比度、黑化度、清晰度均不理想，細微組織結構模糊，但不影響診斷。

⑷廢片

①位置不正 ②失真度在最大范圍內 ③圖像不符合診斷要求。

第二節(jié) CT設備管理細則

一、CT機器操作規(guī)程

1、操作人員必須接受上崗前技術訓練與考核，熟悉所用CT基本結構、設備規(guī)格、各項性能、操作程序及緊急處理流程燈。

2、操作前，應先檢查室內清潔情況，注意防塵，了解電源情況、室內溫度和濕度。

3、開機程序應按所用CT機的說明和規(guī)定執(zhí)行。

4、檢查患者時要注意以下幾點：

(1)認真審閱申請單，核對患者門診號、姓名、性別、并使、檢查部位。

(2)掃描時要盡量減少影響圖像質量的因素，選擇合適的窗寬、窗位和像素；排除噪聲和偽影產生的種種情況。

(3)對一些需要患者配合的檢查一定要對患者進行適當的訓練，直到患者配合滿意為止。

(4)正確擺位定位，選擇最佳掃描參數進行掃描。(5)檢查結束后，要確?；颊邎D像及時上傳PACS系統。

5、對嬰幼兒、未成年人及育齡人員應做好必要的防護。

6、掃描時，應注意CT機運轉狀態(tài)和患者情況。如發(fā)現異常，應立即停止掃描，并切斷電源。

7、關機步驟應按各型機器說明書規(guī)定執(zhí)行。

8、每次工作結束后，應清潔地面，使用物件應還原處。

二、CT機器管理制度

1、操作人員必須熟悉CT機器的基本結構、設備規(guī)格、各項性能、操作程序及緊急處理流程等。

2、操作前，應檢查并做好全室清潔，了解電源情況，保證室內達到設備使用需要的濕度、溫度。

3、開關機程序應按使用CT機器的說明和規(guī)定嚴格執(zhí)行，不得違規(guī)操作。

4、為確保獲得高質量的圖像，每日至少要做一次校準(check—up)。

5、在操作過程中，應隨時注意CT機的運轉狀態(tài)，發(fā)現異常情況，應立即停止掃描，并及時報告維修人員，待檢查和修復后方可繼續(xù)使用，并將發(fā)生故障的原因及處理經過詳細記錄在《CT維修登記本》上。

6、配合維修人員定期對CT機器進行保養(yǎng)、維護及檢修，使機器處于最佳工作狀態(tài)，保證圖像清晰、分辨率高、噪音小、各項數據準確，以獲得高質量的檢查效果。

第三節(jié) CT劑量防護細則

1、CT檢查要規(guī)范化，盡量要減少不必要的CT掃描；

2、訓練病人對掃描的合作，對小孩或不自主動作的病人最好在安定的情況下進行掃描，以減少不必要的重復檢查；

3、需要陪伴人員時，必須要穿上鉛防護衣，并盡量離X線管遠一些；

4、在不影響診斷的前提下，應盡量用小的掃描野和較低的掃描劑

量

5、對被檢查的病人要做好掃描野以外部位的射線防護；

6、定期檢測CT機房是否存在射線的泄漏情況，做好對操作人對不同的檢查個體必須要給予相應的曝光條件；，員以及其它病人的X線防護。

第四節(jié) CT檢查工作流程管理

CT檢查流程圖第五節(jié) CT值班安全管理

1、值班人員按時接班，全面負責（1）CT室營房、水、電和機器的安全；（2）完成當日三維重建的后處理工作；（3）完成晚上夜間門診和心血管急診的檢查工作；

2、晚10點及時清理滯留人員并鎖好大門，檢查登記臺、機房設備電腦關機后方可休息；

3、值班期間不可擅離職守，嚴守工作崗位；

4、值班期間不可帶人在值班室聊天嬉戲，不可在值班電腦玩游戲；

5、若有特殊情況不能處理的的問題應及時向科、部、院值班領導匯報；值班人員第二天早晨必須按時開機和預熱校準機器，保障第二天的機器的正常運轉；

6、若機器出現故障時，及時將故障現象記錄下來；

7、值班人員負責記錄當班時科室的情況，在醫(yī)療值班本上做好當班記錄，堅持交接班制度。

8、注意整理好值班室，保持清潔衛(wèi)生；

第三章 MR檢查管理體系

第一節(jié) MR影像檢查質量管理

一、影像檢查質量管理

１、MR技師必須能熟練掌握不同類型的MR機的各項性能和各部位的掃描程序，能夠獨立完成常規(guī)部位的掃描操作與科研項目的課題技術掃描；

2、MR技師必須熟知各掃描序列在人體各部位及不同疾病特征成像的靈活運用，加強人體解剖結構與病理組織的結構特征的厘清；

3、嚴格按照開、關機程序開啟和關閉MR機器，不允許硬性關機和出現觸碰緊急開關鍵讓機器突然斷電；

4、檢查前仔細閱讀申請單，了解患者檢查的目的和要求，一定要進行六對，（對姓名、年齡、性別、費別、門診號、檢查部位）；

5、患者在行MR檢查前，必須要做一切檢查前的準備，去除患者身上攜帶的任何金屬物件，并詢問病人是否做過手術，體內是否有植入物等以消除安全隱患；

6、檢查前向病人簡述MR檢查的安全性和檢查出現的噪聲，消除病人的恐懼心理和顧慮；對于易動或精細的掃描部位應設法固定，對于不合作的病人，躁動不安或意識喪失的病人及嬰幼兒給予鎮(zhèn)定劑，根據醫(yī)囑讓患者口服10％的水合氯醛使之在自然睡眠下進行檢查，防止產生運動偽影；

7、MR增強檢查，護士必須要了解其有無碘過敏史同時向受檢者充分告知檢查可能出現的后果（詳細見增強知情同意書）以及檢查前的準備事項（增強掃描前4~6小時空腹）。注藥后，當班技師必須要嚴格注視患者的動靜，若出現過敏反應，應立即停止掃描，并及通知醫(yī)生做好病人的搶救；

8、在掃描過程中，從觀察窗發(fā)現患者有出現恐懼或發(fā)生不安全的問題時，應及時終止掃描；

9、對于胸腹部及盆腔檢查，一定要做好患者的呼吸訓練；

10、檢查時嚴格按照檢查申請單的要求進行檢查部位的掃描，不可錯掃、漏掃和多掃，在掃描中如有不清楚的問題及時向上級技師或影像醫(yī)生匯報，以求得妥善解決；

11、掃描結束后，對老弱及病重的病人一定要協助他下檢查床并攙扶離開掃描室；

12、每例病人掃描完成后，要及時將患者的影像及文字信息傳入PACS，以保證患者的影像診斷報告能得到及時的書寫與簽發(fā)；

二、影像照片質量管理 影像照片質量分類：

1、甲級片：①檢查部位準確，左右對稱；②使用序列參數得當，脂肪抑制充分，病變組織結構顯示清晰； ③對比度、清晰度良好，密度適宜；④無錯號、無錯左右方向； ⑤無運動偽影、無金屬偽影和其它偽影； ⑥失真度在最小限度內，以上即為甲級片，要求甲級片率≥95%，②乙級片：甲級片標準中有一項未達標者。③丙級片：甲級片標準中有兩項未達標者。

④廢片：甲級片標準中有三項或以上未達標者，或無法提供有價值診斷信息的MR片。第二節(jié) 影像報告質量管理

一、MR影像報告書寫規(guī)范

核對掃描申請單，包括姓名、年齡、性別、門診號、檢查日期、掃描部位等。

按照各檢查部位規(guī)范的讀片順序書寫報告，通過調整窗寬、窗位將不同部位調整至最佳顯示條件逐一描述，確保不遺漏病變。

報告應描述掃描范圍內可見各臟器的形態(tài)、大小、位置、密度及周圍組織關系是否正常，對于病變部位應著重描寫，包括病變的位置、形態(tài)、大小、密度、與周圍組織關系；

了解臨床病史，根據病史提供信息、側重點完善報告。印象結論對于病變的定位、定性、發(fā)展應清晰、簡潔，對于無異常的檢查可直接寫明MR掃描（增強）未見異常。

避免錯別字、漏字現象，報告書寫用詞規(guī)范，盡量避免使用生僻字或外文縮寫。

文字描述時要注明是第幾序列。

二、MR影像報告簽發(fā)

1、影像報告簽發(fā)時間2天，如遇特殊病例需要討論的延后1天出報告；

2、影像報告書寫按照報告規(guī)范來描述，不得擅自修改各部位的報告模型；

3、有簽字資格高職影像醫(yī)師必須嚴格審校下級醫(yī)師或進修學生所寫的報告，以保證報告的診斷描述準確無誤；

4、影像診斷手術符合率：應高于95%

第三節(jié) MR設備管理

一、MR設備管理細則

1、建立MR設備掃描及故障維修記錄制度，由技師長負責；

2、每臺MR機應有相應的掃描手冊，以備培訓和教學使用；

3、制定MR機操作規(guī)程和開關機制度。掃描技師要嚴守操作規(guī)程，不可誤操作；每天由值班人員提前半小時開機，在完成當天檢查任務后按時關機；技師長經常監(jiān)督此項制度的執(zhí)行；

4、技師應有操作大型醫(yī)療設備上崗證，輪轉到MR室上班時，必須跟班學習3個月，考核合格后方可上崗；

5、進修生、實習生、其它科室的醫(yī)務人員以及未經培訓的研究生不可使用機器；

6、本科科研項目或與它科合作科研項目需動物實驗MR掃描時，必須由MR室技師或醫(yī)師來操作機器；

7、維持機房溫度和溫度，保證機器處于正常的工作環(huán)境；

8、非工作人員不得進入機房，掃描期間，機房不可留有無關人員；

9、掃描線圈等MR室一切附屬物件應放在指定位置，以免碰壞；

10、日常應定期做好機器保潔、勻場維護等工作，并做記錄；

11、技師或護師應做好病人檢查前的一切準備工作，以免造成耽誤時間或檢查失敗甚至危險的發(fā)生；

12、掃描病人進機房時，一定要穿好鞋套，以防止灰塵；

13、護師在完成一天的增強打藥工作后，應對高壓注射器及周邊衛(wèi)生進行清潔，關掉操控臺后方可離開；

14、定期檢查和保養(yǎng)，以防止裝置突發(fā)故障，影響正常檢查工作的順利進行，由技師長負責聯系保養(yǎng)服務；

15、MR技師負責向維修人員報告有關故障的詳細情況，并記錄故障原因，維修完成后應向科室相關負責人匯報；

16、建立安全保護制度，以防止水、電泄漏和突發(fā)事件；若發(fā)現安全隱患應及時向科室負責人及部辦報告。

二、MR檢查安全細則

1、MR機器開機程序

⑴按主機開啟鍵，打開計算機； ⑵當Login框出現時，鍵入“sdc”;⑶當password 框出現時，鍵入“adw2.0” ⑷等掃描界面全部開啟后，即可進行病人檢查；

2、MR機器關機程序

⑴做完病人后，撥掉線圈插頭，整理好線圈，傳完圖像； ⑵右鍵點擊電腦操作界面上任一點，將出現“Root menu”； ⑶在下拉菜單欄中，點擊“Service tools”;⑷點擊“System shutdown”即實施關機。

第四節(jié) MR機器操作規(guī)范

1、MR線技師必須能熟練掌握各種型號不同場強的MR機器的硬件性能與各部位掃描序列，做到靈活運用，熟練操作；

2、嚴格按開關機程序進行開關機；

3、嚴格按常規(guī)掃描序列檢查病人，不可改動任何部位的掃描參數；

4、檢查前仔細閱覽申請單，了解患者檢查的目的和要求，一定要進行六對，對姓名、年齡、性別、費別、門診號及PACS影像號；

5、擺位要準確、快速，安全；

6、檢查前，患者要做好一切準備，不可帶任何損害機器的危險物品進入磁體間；需要陪護的病人同樣做好進入磁體間的準備；

7、MR檢查嚴格按照檢查申請單的要求進行檢查部位的拍照，不可以出現左右方向錯誤，做到檢查保質保量，在檢查中如有不清楚的問題及時向上級技師或影像醫(yī)生匯報，以求得妥善解決；

8、在檢查過程中，從觀察窗發(fā)現患者有出現恐懼或發(fā)生不安全的問題時，應及時終止檢查；

9、檢查期間，尤其是增強掃描，如發(fā)現患者有過敏反應的癥狀，應立刻停止掃描，通知醫(yī)生與護士進行過敏反應的處理搶救工作；

10、檢查束后，對待老弱及病重的病人一定要協助他下檢查床并攙扶離開掃描室；

11、檢查完畢后，負責每一位病人的“確認”工作，以便MR影像能及時傳到影像網絡上；

12、當班技師必須登記機器的液氦水平與壓力指標，磁體間與計算機間空調溫度與濕度讀數，以監(jiān)控機器的運行情況

13、無MR上崗證人員或未經培訓的技師、研究生、進修生決不可操作機器；

14、當班技師要保證機器的清潔衛(wèi)生；

15、操作機器人員要不斷學習和更新MRI成像技術知識，以便更好地操作機器和運用成像系統。

第五節(jié) MR檢查工作流程管理

第六節(jié) MR值班安全管理

1、值班人員按時交接班，全面負責MR室營房、水、電和機器的安全；晚班后，除后處理工作站外，MR機必須關機；

2、晚班結束后及時鎖好大門，登記液氦指標并檢查登記臺、機房設備和電腦關機后方可休息；

3、值班期間，無論是白班和晚班若不是特殊任務不可獨自開機檢查病人，非本室人員不得使用機器；

4、值班期間不可擅離職守，不可出現脫崗現象，在值班室不可接待朋友，喝酒，抽煙，打牌，聊天嬉戲，不可在值班電腦玩游戲；

5、若有特殊情況不能處理的的問題應及時向科、部、院值班領導匯報；

值班人員第二天早晨必須按時開機和預熱校準機器，保障第二天的機器的正常運轉；

6、若機器出現故障時，及時將故障現象記錄下來，向組長和工程師匯報，以便機器能得到及時的維護；

7、值班人員負責記錄當班時科室的情況，在醫(yī)療值班本上做好當班記錄，堅持交接班制度。

8、注意整理好值班室，保持清潔衛(wèi)生；

第七節(jié) MR室造影劑注射工作流程

1.查對各類器械數目及藥物的使用日期； 2.在登記計算機上核對病人信息；

3.合理安排急危重癥及年老體弱病人的增強掃描事宜； 4.檢查患者是否在知情同意書上簽字；

5.耐心講解MR檢查的安全措施及靜脈注射的相關注意事項； 6.嚴格評估注射患者禁忌癥及高危因素； 7.規(guī)范操作造影劑的抽吸；

8.即將使用的高壓注射器一定要排空氣體；

9.注射造影劑前要進行皮膚消毒，并選準合適的血管扎針；造影劑注射為無菌操作，均應由本科室護理人員操作完成；

10.靜脈穿刺、貼膜固定；

11.試推造影劑2ml，確定病人血管無滲漏時再行高壓注射； 12.在注射或檢查過程中若發(fā)現病人有不適或副反應時要立即停止注射或檢查；

13.檢查后囑患者多飲水加強代謝，并留觀30分鐘；以留觀期間若發(fā)現病人有中重度反應時應立刻采取搶救措施，不得遲誤；

第八節(jié) MR登記臺規(guī)章制度

1、登記臺每天早上7:30開始服務MR申請檢查患者，以保證8:00各機房準時開始檢查。

2、對就診患者文明用語、熱情服務、及時預約。實行首問負責制，患者無論問到誰，必須耐心圓滿答復患者的問題；

3、開展零預約服務，以最快捷最有效的的流程安排患者就檢；

4、預約登記嚴格審查申請單、檢查部位是否合格，對不合格檢查申請單予以退回修改或重新申請；

5、準確錄入患者的相關資料（姓名、性別、年齡、門診號、住院號、費別、掃描方法、掃描部位等），核對無誤后，及時發(fā)送到各個機房。

6、就診患者須先建立門診號，軍人檢查須經醫(yī)院醫(yī)療處審批蓋章，地方病人須先交費再檢查，病房患者檢查完畢填寫回執(zhí)單。

7、檢查前做好安全防范措施，體內有任何金屬物品者一律不可做此項檢查，比如心臟手術金屬瓣膜、起搏器、體內銀夾等。禁止任何人員帶金屬物品進入機房檢查。

8、各機房因患者種種原因比如幽閉癥、嬰幼兒不能配合檢查時，機房檢查人員通知登記臺，應及時辦理相應的解決辦法比如退費、再預約。

9、就診患者需要增強檢查時，及時通知患者家屬簽定同意增強協議書。

10、MR 檢查專用增強劑由本科室醫(yī)師開處方取藥，登記臺人員無開處方權。

11、各機房檢查中需要各種增強時，登記臺護士應及時到位，待檢查掃描第一個序列增強成功后方能離開機房。

12、負責每月工作量、醫(yī)療保險、醫(yī)院查體工作量的核對和統計。

13、合理分配各個機房檢查患者的數量，統籌安排，必要時做適當的調整。

14、準備各機房消毒注射物品，比如紗布、膠布、棉球、酒精等

15、對片時嚴格執(zhí)行六查對規(guī)章制度，對好的膠片及時通知患者簽名領取。

16、每天負責登記、發(fā)送患者診斷報告，患者須簽名領取。每天收集保留患者檢查申請單，以防以后查對。

17、未按時出診斷報告的患者，及時將影像號、姓名報告當日巡診醫(yī)師處理解決

18、負責管理科室后勤、事務報告外送等工作；

19、有患者投訴者，根據情節(jié)輕重將作適當的處罰。

第四章 臨床X線檢查管理體系

第一節(jié) X線影像質量管理體系

一、影像檢查質量管理

1、制定正確使用X線檢查設備的嚴格規(guī)章制度。

2、對入科各類工作人員，在上崗前應經專門培訓，必須掌握X線檢查設備的基本知識和如何正確使用，考試合格后方可上崗。

3、DR線技師必須能熟練掌握各種型號不同DR機器的硬件性能與各拍照部位，做到靈活運用，熟練操作；

4、嚴格按開關機程序進行開關機；

5、嚴格按常規(guī)投照條件檢查病人，不可改動任何部位的投照參數；

6、檢查前仔細閱覽申請單，了解患者檢查的目的和要求，一定要進行六對，對姓名、年齡、性別、費別、門診號及PACS影像號；

7、擺位要準確、快速，安全；

8、檢查前，患者要做好一切準備，不可帶任何損害機器的危險物品進入；

9、DR檢查嚴格按照檢查申請單的要求進行檢查部位的拍照，不可以出現左右方向錯誤，做到檢查保質保量，在檢查中如有不清楚的問題及時向上級技師或影像醫(yī)生匯報，以求得妥善解決；

10、在檢查過程中，從觀察窗發(fā)現患者有出現恐懼或發(fā)生不安全的問題時，應及時終止檢查；

11、檢查期間，如發(fā)現患者有過敏反應的癥狀，應立刻停止檢查通知醫(yī)生與護士進行過敏反應的處理搶救工作；

12、檢查完畢后，負責每一位病人的“確認”工作，以便DR影像能及時傳到影像網絡上；

13、當班技師必須檢查機器狀態(tài)，以監(jiān)控機器的運行情況

14、操作機器人員要不斷學習和更新DR成像技術知識，以便更好地操作機器.二、影像照片質量管理

1、影像照片質量分類：

①甲級片：投照位置準確，清晰度良好，密度標準，對比度適當，解象力良好，失真度微小，無外來異物影干擾，片號、日期準確，X線片平整無折疊。②乙級片：甲級片標準中有一項未達標者。③丙級片：甲級片標準中有兩項未達標者。

④廢片：甲級片標準中有三項或以上未達標者，或無法提供有價值診斷信息的X線片。X線片質量評定由當天診斷主班醫(yī)師復查評審，無法滿足診斷要求的丙級片、廢片應當及時通知技術人員重照，直至滿足診斷要求。

2、甲級片率要求：高于95％ 第二節(jié) 住院病人X線檢查流程

住院病人

第三節(jié) X線設備管理細則

X線檢查設備屬大型貴重精密醫(yī)療設備，為保持X線檢查設備正常運轉，提高其使用效率和延長使用壽命，加強X線檢查設備的正確使用和常規(guī)保養(yǎng)是非常必要的，也是放射科各類使用和維修工程人員的職責。

一、正確使用

1、制定正確使用X線檢查設備的嚴格規(guī)章制度。放射科領導和工程人員應監(jiān)督各類使用人員，加強管理。

2、對入科各類工作人員，在上崗前應經專門培訓，必須掌握X線檢查設備的基本知識和如何正確使用，考試合格后方可上崗。

3、由于X線檢查設備種類繁多，結構和性能差別較大。因此，每個使用人員在操作不同X線檢查設備時，應首先了解該設備的主要結構和性能，做到心中有數后方能上機操作，操作時應嚴格按操作程序或步驟進行，絕不可隨心所欲。

4、在當天首次使用X線檢查設備時，應對X線管進行必要的老化訓練，切勿突然大容量曝光，以免X線管損壞。

5、在攝影暴光過程中，不得改變任何攝影曝光參數，以防產生嚴重后果。

6、嚴禁連續(xù)大容量和超負荷使用。

7、在操作設備或曝光過程中應認真觀察控制臺各儀表工作是否正常，其它各電路或機件有否不正常聲音，發(fā)現問題應立即停止操作或暴光，及時通知維修工作人員或上報。

8、不能頻繁開啟和切斷設備電源，因為開關電源是會對電子元件產生很大的浪涌電流使其易于損壞。

二、常規(guī)保養(yǎng) 常規(guī)保養(yǎng)是針對使用人員的，在平時工作中應做到以下幾點：

1、保持機房通風良好和設備干濕度的要求。特別是濕度不能超出允許范圍，否則容量造成機械部件生銹，引起機械活動不靈。電路參數發(fā)生改變，元件易于損壞，這在南方尤為重要。在用空調的機房，使用設備通電之前必須先啟動空調工作15MIN以上。在清掃機房時盡量少用水。清潔設備時，不要用濕布，使設備保持干燥。

2、工作開始前和結束后，應做好機房和設備清潔衛(wèi)生，防止灰塵進入機內。設備應有防塵布罩，以保其清潔。

3、在使用過程中，隨時注意是否有不正常現象出現。如機械活動部分是否靈活，固定部分是否有松動，運站聲音是否正常，X線管管套是否漏油，管套表面溫度正常否等。若發(fā)現異常現象，應立即停機，通知維修工作人員采取措施進行必要處理之后方能在使用。

4、操作要仔細、輕、穩(wěn)、嚴禁野蠻操作使用。

第四節(jié) X線放射防護細則

一、對放射工作人員的防護

1、工作人員必須佩戴個人工作劑量筆，有效掌握個人吸收劑量。有脫發(fā)，乏力，牙齦出血等狀況，及時做相應的檢查。

2、定期進行健康檢查。

3、線設備的操作必須在屏蔽防護合格下進行，給病人做檢查時，一定要關好機房門。

二、對病人及家屬的防護

1、X線檢查要規(guī)范化，盡量要減少不必要的曝光；

2、對小孩或不自主動作的病人最好在安定的情況下進行檢查，以減少不必要的重復檢查；需要陪伴人員時，必須要穿上鉛防護衣，并盡量離X線管遠一些；

3、如有孕婦必須要檢查時，一定要做好解釋工作，在患者同意的情況下進行檢查；一定要做好防護，只露出被檢部位，減少不必要的重復檢查。

4、在不影響診斷的前提下，應盡量用小的照射野，對不同的檢查個體必須要給予相應的曝光條件；

5、對被檢查的病人要做好照射野以外部位的射線防護；

6、定期檢測機房是否存在射線的泄漏情況，做好對操作人員以及其它人員的X線防護。

三、床邊X線拍片的防護

1、工作人員要穿好防護服，調整好照射野，曝光條件。

2、同病房病人，有行動能力的離開病房，行動不便得用鉛板隔離。

3、盡量減少其他人員的受照劑量。

第五節(jié) 臨床值班安全管理

1、值班人員按時交接班，全面負責機房、水、電和機器的安全；

2、晚班結束后及時鎖好大門并檢查登記臺、機房設備和電腦關機后方可休息。

3、值班期間，無論是白班和晚班若不是特殊任務不可獨自開機檢查病人，非本室人員不得使用機器；

4、值班期間不可擅離職守，不可出現脫崗現象，在值班室不可接待朋友，喝酒，抽煙，打牌，聊天嬉戲，不可在值班電腦玩游戲；

5、若有特殊情況不能處理的的問題應及時向科、部、院值班領導匯報；

值班人員第二天早晨必須按時開機和預熱校準機器，保障第二天的機器的正常運轉；

6、若機器出現故障時，及時將故障現象記錄下來，向組長和工程師匯報，以便機器能得到及時的維護；

7、值班人員負責記錄當班時科室的情況，在醫(yī)療值班本上做好當班記錄，堅持交接班制度。

8、急診床旁要做到及時、準確去完成。

9、注意整理好值班室，保持清潔衛(wèi)生；

第五章 放射科各類人員職責

一、放射科主任崗位職責

1、院、部首長領導下,負責本室的醫(yī)療、教學、科研、預防、行政管理工作。

2、制訂本科各項工作計劃并組織實施,經常督促檢查,按期總結匯報。

3、根據本室任務和人員情況進行科學分工,保證對已預約病員進行及時的檢查和診斷。

4、定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷,經常檢查放射影像診斷、掃描、照片質量。

5、經常與臨床科室取得聯系,征求意見,改進工作。

6、組織本室人員的業(yè)務學習、訓練和技術考核,提出升、調、獎、懲的意見。學習、使用國內外的先進醫(yī)學技術,開展科研。

7、擔任教學,搞好進修、實習人員的培訓。

8、組織領導本室人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程,檢查工作人員防護情況,嚴防差錯事故。

9、確定本室人員值班和休假。

10、審簽本室藥品器材的請領、報銷,經常檢查機器的使用、保管情況。

11、副主任協助主任負責相應的工作。

二、放射科主任、副主任醫(yī)師崗位職責

1、在主任領導下,指導全室各項業(yè)務技術工作。

2、定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷。

3、指導本科主治醫(yī)師、醫(yī)師(士)、技師(士)、技術員做好各項檢查、診斷、照片質量和報告輸出工作。

4、指導本科業(yè)務學習,擔任教學、科研工作,搞好進修、實習人員的培訓工作。

5、運用國內外先進技術,不斷開展新技術、新項目,提高CT檢查的診斷及照片質量。

6、督促下級醫(yī)師、技師(士)認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

三、放射科主治醫(yī)師崗位職責

1、在室主任和主任醫(yī)師指導下進行工作。

2、著重擔任疑難病例的診斷,參加會診和教學、科研工作。

3、主持每天的集體閱片,審簽診斷報告單。

4、掌握各種影像設備的一般原理、性能、使用及攝片技術,嚴守操作規(guī)程,做好防護工作,嚴防差錯事故。

5、加強與臨床科室密切聯系,不斷提高診斷符合率。

四、放射科醫(yī)師崗位職責

1、在室主任和主治醫(yī)師指導下進行工作。

2、按時完成診斷報告,遇有疑難問題及時請示上級醫(yī)師。

3、參加會診和臨床病例討論會。

4、擔負一定的教學、科研任務,做好進修、實習人員的培訓。

5、掌握放射影像各機器的一般原理、性能、使用及攝片技術,嚴守操作規(guī)程,做好防護工作嚴防差錯事故。

6、加強與臨床科室的密切聯系,不斷提高診斷符合率。

五、技師長職責

1、在科室主任、副主任領導下，協助科領導做好科內各項業(yè)務和日常安全管理工作。

2、帶頭執(zhí)行并檢查、督促各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

3、協助科領導加強對技術進修實習人員的培訓和日常管理。

4、負責日常排班及節(jié)假日排班。

5、對軍人、非現役文職和合同技師實行統一負責制；

6、主持新技術、新業(yè)務的開展，并指導下級技師學習、訓練、掌握新的專業(yè)技能；常規(guī)性對下級技師進行輪崗培訓和開展教學活動；

7、定期組織全科范圍內檢查質量、照片質量、科室安全、醫(yī)療檢查和耗材使用情況的檢查。

六、主任或副主任技師職責

1、在科主任和副主任領導下，負責科室技術、教學、科研和預防工作，尤其是針對疑難技術問題的處理和高精密度設備在維護和檢測方面的指導。

2、主持和開展新技術、新項目等科學研究，并指導下級技師開展科研工作。

3、定期主持技術讀片，講評投照質量，指導疑難問題的讀片。

4、指導制定各種技術參數，做好質控。提高放射工作質量；指導并親自參加全科機器的安裝、調試、保養(yǎng)、檢修、大修工作。

5、擔任對下級技師和進修實習人員的培訓、教學和指導工作。、6、督促下級技師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。

7、加強與臨床科室的聯系，不斷提高技術質量。

七、管技師職責

1、在主任技師或副主任技師指導下，負責科室一定范圍的技術、教學、科研和預防工作。

2、定期主持技術讀片，講評投照質量。

3、學習和運用國內外先進醫(yī)療技術，開展新技術、新項目，參與科研。做好資料積累工作，及時總結經驗。

4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，經常檢查技術質量，嚴防差錯事故。

5、擔任對下級技師和進修實習人員的培訓、教學和指導工作。

6、負責本科機器的檢查、維護和管理。

7、參加制定各種技術參數，做好質控。

八、技師職責

1、在主管技師指導下，開展工作。

2、負責放射科常規(guī)X線投照，CT、MRI、DSA等放射技術工作，并幫助和指導技士、進修實習人員開展工作。

3、負責本科機器的檢查、維護和管理。

4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。

5、做好進修實習人員的帶教工作。

6、開展技術革新和科學研究，擔任一定的教學工作。

7、主持并參加集體閱片，講評投照質量。技士職責參照技師職責。

九、放射科工程技術人員職責

1、在科主任領導下負責科室設備管理工作。

2、負責全科機器的安裝、調試、保養(yǎng)、檢修、大修工作，并及時記錄在冊。

3、參與制定各種技術參數，做好質控。

4、定期作大型設備的調試、校正。

5、負責設備常用零配件的保管。

6、協助科主任督促“設備維修保養(yǎng)制度”的落實。

十、放射科CT護士職責

1、在分管CT室科室副主任領導下開展工作。

2、認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行遺囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，防止差錯、事故的產生。

做好CT檢查患者的基本護理和精神護理工作。熱情接待患者，做好CT檢查前后的介紹。做好碘過敏試驗及觀察反映情況。

準備好各項急救用品，在搶救過程中協助醫(yī)生工作。熟練掌握CT檢查前后的注意事項。

護送患者進機房，并與掃描技師聯系有關掃描事宜。

十一、放射科MR室護士職責

1、在分管MR室科室副主任領導下開展工作。

2、認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行遺囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，防止差錯、事故的產生。

3、做好MRI檢查患者的基本護理和精神護理工作。

4、熱情接待患者，做好MRI檢查前后的介紹。

5、準備好各項急救用品，在搶救過程中協助醫(yī)生工作。

6、熟練掌握MRI檢查前后的注意事項。

十二、放射科導管室護士職責

1、分管導管室科室副主任領導下開展工作，負責日常導管室內的管理。

2、認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行遺囑，準確及時地完成各項護理工作。嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，防止差錯、事故的發(fā)生。

3、接診介入治療患者時，應核對患者姓名、性別、年齡、床號、手術名稱、各種藥物試驗結果、皮膚準備情況。重?；颊吆吞厥庵委熞獪y心率、呼吸、血壓和進行心電監(jiān)護。

4、術前引導患者臥于檢查床，術后協助搬運患者。

5、嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守導管室消毒隔離制度，督促無菌操作，并作好記錄。

6、做好患者心理護理，術中巡視觀察患者血壓，有異常及時報告醫(yī)師，積極配合作好搶救工作。

7、每日清點各種藥品、搶救器械，發(fā)現缺少、故障及時通知有關人員。

8、介入治療前鋪好床單、枕頭，準備好手術包、手術器械，術后及時清理房間，物歸原處，做好房間消毒。

9、指導工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。

十三、聘用合同制與文職技師職責

1、凡來放射科應聘放射技師的人員，經科室初審錄用后，進行3個月的專業(yè)培訓，經技師評審組考核合格后轉入3個月的試用期；考評按照三項標準：工作態(tài)度考評標準；工作成績考評標準；工作能力考評標準；試用期三項成績均在90分以上者正式聘為放射科合同技師；

2、要做到嚴格遵守醫(yī)院和科室各項規(guī)章制度，心系醫(yī)院，心系科室，積極參與醫(yī)院與科室安排的一切政治活動；

3、繼續(xù)學習放射各項影像技術理論，虛心好學，敢于創(chuàng)新；

4、合同技師由主管技師帶教；要熟練機器的性能和各項檢查技術，靈活掌握各項技術的應用；

5、專業(yè)培訓完畢后獨立參與科室日常工作和值班；嚴格遵守機器操作規(guī)程和工作值班制度；

6、要尊重領導，團結同志，敬業(yè)愛崗，忠于職守；

7、服務態(tài)度端正，講文明禮貌，不可推諉患者，有愛心，講奉獻，講貢獻；

8、愛護科室一切設備，愛護公物；

9、在合同期間，表現不突出，工作成績不明顯，專業(yè)技能一般者，不再續(xù)簽合同，若出現違法亂紀或嚴重違章者可立即停止合同；

第六章 放射科綜合管理制度

第一節(jié) 科務會制度

1、為傳達醫(yī)院有關決議，解決科內存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，共同討論科內有關問題和處理意見，解決影像檢查與診斷工作中出現的服務缺陷，促進科室和諧開展。

2、科務會由科主任主持，副主任、技師長及其它有關人員參加，科秘作好記錄，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員臨時參加，共同討論。

3、科務會一月一次，特殊情況可臨時召開。

4、科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。

5、科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫(yī)技部和院領導，有關部門批審后方可執(zhí)行。第二節(jié) 政治學習制度

1、放射科內每周政治學習不少于１小時，傳達醫(yī)院和醫(yī)技部周會總結內容與指示精神，學習時作好記錄；

2、學習醫(yī)院布置的有關學習文件并認真領會其精神實質；

3、積極參加院部布置的各項政治活動，思想積極跟進，參與教育，讓每人的政治素質不斷提高；

4、政治學習，全放射科工作人員包括進修生、實習生必須按時參加，每次學習實行考勤制度；

5、政治學習要由專人專本記錄，專人管理；

6、政治學習實行考勤制度，對每次參與學習人員進行登記； 第三節(jié) 放射診斷科醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范

放射診斷科結合創(chuàng)建和諧醫(yī)院，構建和諧醫(yī)患關系為宗旨，在標準年工作中制訂出結合本科特點的醫(yī)德醫(yī)風行為規(guī)范：

1、全科同志統一思想，繼續(xù)搞好世界觀、人生觀、道德觀、使命觀和榮辱觀的思想道德教育，加強醫(yī)德醫(yī)風建設；

2、本著救死扶傷，無私奉獻的原則，發(fā)揚人道主義精神一視同仁地高質量地服務于所有的傷病員；

3、繼續(xù)開展文明禮貌服務，講究語言美，儀表美，有耐心，有愛心；

問必答，答必清，態(tài)度溫和，百問不厭；不準與患者有態(tài)度冷淡、置之不理甚至有爭吵的行為；

4、上班時間著裝整潔，儀表端莊，工作服一定佩戴胸卡和放射計量器；

5、廉潔奉公，忠于職守，不收受賄賂，不收受紅包，在科室杜絕一切商業(yè)行為；、6、嚴守紀律，工作時間不可擅離職守、嬉笑打鬧，不可做與工作無關的事；

7、深化各登記窗口、檢查機房、報告輸出的服務管理，簡化檢查流程和診斷流程，提高工作效率，為病人提供更方便更快捷的服務；

8、醫(yī)師組和技師組加強技術培訓，積極開展教學活動，更新知識，精益求精，提高各類人員的理論水平，提高檢查質量和放射影像報告的符合率；

9、堅持開展技能練兵活動，提高各類人員的技能應變能力，以更好地提高放射影像的質量服務水平；

10、充分發(fā)揮PACS的網絡服務作用，保證影像信息的輸出快捷暢通，向其它影像科室和臨床科室提供及時的準確的影像資料； 第四節(jié) 交接班制度

1、各組各檢查室醫(yī)生、技師、護士和登記臺均實行交接班制度，以保證全科各項工作的連續(xù)性和完整性；

2、白班工作人員只有向夜班值班人員交班后方可下班，要交接好醫(yī)療、檢查、機器使用、物品藥品等有關情況；

3、CT與MR檢查雙班倒，第二班人員必須按規(guī)定的時間內提前到機房接班，第一班人員要交待機器使用是否正常、網絡傳輸是否存在問題以附屬設備的穩(wěn)定情況后方可下班，若有問題必須協助第二班人員解決好后方可離開；

4、門診醫(yī)師急診值班要交接當天的報告數質量，不可存留有大量報告交給夜班人員來處理；

5、門診急診放射組，白班與夜班要交接好當天急診CT與DR的使用情況，并做好記錄，機器故障及時維修以保障夜班機器的正常使用；

6、MR技師無論是第一班還是第二班，都要登記機房液氦水平及空調的使用情況，有異?，F象要向第二班說明，第二班要向夜班值班人員說明；

7、所有值班員必須堅守崗位和處理好在班的科室一切工作，決不可遺留問題到下一；

8、在交接過程中，如存在有特殊問題不能解決的，值班人員必須要向科室領導匯報，以得到妥善解決。第五節(jié) 業(yè)務學習及考核制度

1、隨著各項影像新技術的發(fā)展和臨床應用，為了提升廣大放射科人員的業(yè)務能力和服務水平，加強科研力度，放射科內必須建立醫(yī)師組與技師組的業(yè)務學習及考核制度。

2、醫(yī)師組安排全科進修生講課；或以專業(yè)組或亞?？菩问竭M行讀片、交流；始終抓住影像知識的前沿來提高自身的創(chuàng)新能力；

3、技師組業(yè)務學習以基本理論、技術應用、操作技能為主，以達到新技術、新經驗、新技術應用的交流；

4、技師的學習以全科形式或以組別形式進行，至少每月2次，常規(guī)安排每周1次；以達到學習交流的時效性；

5、科室每新進一臺新機器，無論是DR、CT還是MR，全科技師必須集中一次了解新機器的新技術；

6、每次業(yè)務學習，必須作記錄，可以是新技術介紹，新技術應用和新技術在某方面的研究；

7、每次學習，放射醫(yī)師組、技師組分別進行考核登記，以作年終考評；

第六節(jié) 進修人員管理制度

1、無論是醫(yī)師、技師和護士，只要來放射科學習，就必須遵守醫(yī)院和科室的一切規(guī)章制度和學習安排；

2、來科學習的同志，必須愛護放射科公物，不可隨意或粗暴地使用放射科的計算機和其它的辦公儀器；

3、進修學員按科室安排和要求參與政治和業(yè)務學習；

4、凡技師進修生與實習生一律不允許操作放射科的機器，在熟悉機器性能、功能和一切硬件、軟件的使用后，由帶教老師指導下，可短暫的操作機器；

5、凡醫(yī)師進修生一定認真書寫診斷報告，及時交上級醫(yī)師審閱，簽字方可發(fā)出。

6、認真自學，參加讀片會討論，應積極發(fā)言。

7、結業(yè)前應作自我鑒定，并接受結業(yè)考核。第七節(jié) 放射科差錯事故管理制度

1、放射科全科范圍內定期檢查所有設備的安全與使用情況，嚴格執(zhí)行放射設備故障登記制度，防止安全事故的發(fā)生；

2、嚴格遵守操作規(guī)程，認真做好檢查前的機器準備工作，減少差錯的產生；

3、檢查時仔細觀察患者的情況，尤其是增強檢查，發(fā)現過敏或任何異?，F象應立即停止，預防意外事故發(fā)生；

4、若有異常情況發(fā)生，應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果；

5、若有醫(yī)療事故發(fā)生，應立即上報醫(yī)院有關部門，及時組織搶救；

6、差錯事故發(fā)生后應立即封存有關資料以備鑒定；

7、出現異常情況應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作；

8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發(fā)生的經過、原因、補救措施及后果；

9、全科工作人員應共同努力，以避免差錯事故的發(fā)生；

第二篇：放射影像科圖像質量、診斷報告評價小組成員及職責

放射影像科圖像質量、診斷報告評價小組成員及職責

為加強放射影像科圖像、報告質量管理和質量控制，保證放射影像科診斷質量和醫(yī)療安全，特成立我科圖像質量評價小組并明確各成員職責。

一、放射影像科質量評價小組成員

組長：張澤明

成員：陳耀康

張其林

張鈞

王智清

汪義成

二、放射影像科質量評價小組職責

1.放射影像科應建立圖像、報告質量評價小組，小組成員包括科主任、診斷醫(yī)師、高年資技師。

2.放射影像科圖、報告像質量評價小組組長負責圖像質量即報告質量評價的全面實施，組織定期或不定期檢查。

3.放射科技師負責影像檢查掃描過程的質量控制，如發(fā)現圖像質量問題應及時解決。

4.影像診斷醫(yī)師負責圖像診斷的質量控制，發(fā)現圖像質量問題及時與技師及后處理人員技師溝通。

5.每月進行圖像質量即報告質量評價記錄，并將評價結果納入個人月績效考核。

第三篇：醫(yī)療質量與安全管理制度

濟寧市第一人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質量與安全管理制度

1.醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它院領導應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程；

（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。

（5）各級責任人職權和崗位職責明確，具備相應的質量管理與分析技能。

濟寧市第一人民醫(yī)院

3.院、科二級質量管理組織根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質量管理與質量的全面、系統的危機管理的書面計劃。（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術管理制度及新技術新業(yè)務準入管理制度、手術分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

濟寧市第一人民醫(yī)院

6.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成《醫(yī)療質量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質量管理責任追究的制度與質量危機預警管理運行機制。

8.加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》和《標準住院流程》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現缺陷，糾正錯誤，實現醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

10.建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第四篇：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作總結

2013年醫(yī)療質量安全管理委員會工作總結

年年初以來，根據醫(yī)院2013年醫(yī)療質量管理委員

2013會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現將2013年全年醫(yī)療質量管理委員會工作總結如下：

一、依法執(zhí)業(yè)管理： 為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，今年已舉辦醫(yī)療風險防范與醫(yī)患溝通、傳染病法律法規(guī)與傳染病防治、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療法律法規(guī)相關學習，并組織全院性考試，每次學習有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入管理，根據茂縣人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按執(zhí)業(yè)準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫(yī)療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫(yī)療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識。全年至今發(fā)生醫(yī)療糾紛6起，較去年有所上升，和投訴有了大幅度下降，醫(yī)療服務質量和效率也得到了有效提升，二、制度建設： 繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質量

1、定期質量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫(yī)療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執(zhí)行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）督促各科室根據本科專業(yè)特點，制定并實施常見病診療方案，下發(fā)14個病種的臨床路徑和3個病種單病種指標。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月一次醫(yī)療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《病歷書寫基本規(guī)范》（2013版）的實施，及時組織醫(yī)務人員進行了學習，并強調臨床醫(yī)務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定與績效掛鉤進行處罰。

2、在我院外科及成都363醫(yī)院協助下，我院及本地區(qū)首例脊柱腰1椎體骨折經側前方入路椎體次全切除減壓、鈦網植骨、釘棒系統內固定術于今年上半年實施并取得圓滿成功。同時我院還開展了多例脊柱骨折經后路椎板減壓復位、釘棒系統內固定及植骨融合術，效果良好。

3、加強三基培訓與考核制度的執(zhí)行與落實 為提高我院的醫(yī)療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務學習相結合，盡量提高醫(yī)療技術水平；醫(yī)務科每年組織2-4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。

三、質量管理初見成效

1、實績： 今年1-6月，門診量43423人次，急診10481人次，危重病例搶救成功率97.84%，出院病人數為4045人次，同比增長15.14%；全院上半年病床工作日為25627天、同比增長11.79%；上半年平均住院天數6.35天、同比增加0.23天；手術例數為3755（上年同期3476）例，同比增長8.03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；服務理念改善了,加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。

2、醫(yī)療質量 今年以來，全院醫(yī)療質量較上年好轉，但仍有不足，通過質量與安全檢查發(fā)現主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。

3、服務（1）加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系近半年來，加強醫(yī)患溝通建設,把醫(yī)患溝通納入質量管理范疇，要求醫(yī)務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度 醫(yī)院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。（3）今年上半年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生6件，無醫(yī)療事故發(fā)生。6起醫(yī)療糾紛賠償金額小于去年同期水平。

四、主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。

2、醫(yī)療質量：（1）雖病案質量甲級率>99%，但病歷檢查工作中仍發(fā)現部分科室的醫(yī)療文書內涵較差：主要表現在上級醫(yī)師查房記錄（內涵不足、術前查房對疾病診斷及手術方式選擇的依據不足、用藥分析不到位、與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯、不及時、遺漏現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）對于基本藥物使用情況不甚滿意；（4）醫(yī)患溝通不詳盡，未能充分交代病情狀況、預后、治療方案及備選治療方案、預期花費等；（5）門診登記工作開展不佳；

3、醫(yī)技科室：（1）檢驗科有少數臨床急需開展的檢驗項目尚未開展，在一定程度上影響了醫(yī)療技術水平發(fā)展；（2）醫(yī)學影像科室對于影像學檢查結果的肯定性不足，影響了臨床科室確立診斷、選擇治療方式；（3）病理科冰凍切片、腫瘤病檢尚未開展，影響了腫瘤性疾病的診治工作；（4）內鏡室開展腸鏡較少，導致相應患者流失。

4、醫(yī)療安全：今年醫(yī)療糾紛發(fā)生6例，已多于去年全年水平，原因為：責任心不足漏診、醫(yī)療技術缺陷、溝通不暢。責任心不足、溝通不暢。

五、持續(xù)改進措施

1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關，使各級醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫(yī)療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、繼續(xù)做好《 病歷書寫基本規(guī)范》（2013年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫(yī)務人員業(yè)務素質和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量

4、加強醫(yī)療、技術的專業(yè)知識培訓，積極選送一批臨床醫(yī)技科室骨干人員到上級醫(yī)院進修、學習、交流，盡快提高醫(yī)技水平。

5、改善服務態(tài)度，提高服務質量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，構建和諧的新型醫(yī)患關系

6、做好醫(yī)院二甲復審的準備工作。

茂縣人民醫(yī)院 2013年9月30日

第五篇：醫(yī)療質量與安全管理

婦產科一病區(qū)醫(yī)療質量與安全管理控制

小組人員

組長：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長王麗鴿：全盤負責科室醫(yī)療質量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質控小組的工作落實和實施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫(yī)療質量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負責檢查醫(yī)療組的質量：病例質量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內質量控制小組。

房妮：負責護理質量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內質量控制小組。

婦產科一病區(qū)科 2017年01月20日

醫(yī)療質量控制小組職責

1．醫(yī)療質量管理小組是在醫(yī)院黨政領導下的一個科室醫(yī)療質量及安全控制科內組織，負責對科室的醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)德醫(yī)風等工作質量進行指導、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責質量工作的決定和決議。

2．根據醫(yī)院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術進步和通過引進競爭機制，逐步實現科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。3．加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，不斷提高各項工作質量。

4．科室或個人，若發(fā)生質量上的差錯、事故應主動及時地向醫(yī)療質量管理小組報告。醫(yī)療質量管理委員會應根據情況進行調查，并限期將調查、處理情況報告院質量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進行質量意識教育，提高對全面質量管理工作重要性的認識，自覺按質量標準進行工作。對質量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。

醫(yī)療質量指標

一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實施電子病歷，加強一級質控，健全病歷質量管理組織，及時檢查科室歸檔病歷質量檢查登記，督導床科室質控小組工作運行情況，將檢查結果納入評價及獎罰。完善病歷質量控制；強化培訓、檢查及獎罰，定期對的運行病歷和歸檔病歷情況進行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執(zhí)行情況進行，定期評選出表現突出者進行表揚；

三、合理用藥率目標≥95％，定期對科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥進行檢查和培訓、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫(yī)師進行缺陷培訓等。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門診處方合格率≥95％

所有醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》，保證處方質量及合理用藥,終末質控；培訓與處罰相結合等。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結果，以便揚長避短。

五、門診登記率100%。要求門診醫(yī)師詳細登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實習及進修醫(yī)師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務質量；定期開展專項檢查等。

為保證方案深入落到實處，要求醫(yī)療質量管理小組對科室的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，并定期進行檢查，根據方案制定的標準對實行獎罰。

醫(yī)療質量及安全管理規(guī)章制度

執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。

門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉

入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷

重點監(jiān)督檢查內容

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務學習制度 ⑿查對制度等

婦產科傳染病登記報告制度

1、承擔責任范圍內突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告任務。

2、主管醫(yī)生為首診疫情報告人。

3、遇有法定傳染病時，應及時認真填寫傳染病報告卡，并有醫(yī)囑。

4、對報告的疑似病例，及時填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報、誤報病例應及時補報和訂正；病人出院時，如果與入院診斷病名不符，主管醫(yī)生需及時填寫傳染病更正卡。

5、報告的時限、方式按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息、報告管理辦法》第十八條、第十九條規(guī)定執(zhí)行。（即 首次診斷傳染病病人后，應立即填寫傳染病報告卡。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統進行報告）

依法執(zhí)業(yè)

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。

6、醫(yī)療質量管理小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法

管理及考核

（1）、質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、定期進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）科室醫(yī)療質控小組每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作和科室當月的質控工作總結。

（2）科室質控小組要及時聽取醫(yī)院質量控制小組的檢查及反饋意見，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施，并上報相關職能部門。

（3）、積極借鑒和學習其他科室先進的醫(yī)療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進，確保醫(yī)療質量，為患者提供優(yōu)質的服務。（4）醫(yī)療質量管理獎懲辦法：

獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。