第一篇：醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量改進與安全管理計劃

醫(yī)療質(zhì)量改進與安全工作計劃 為落實醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，我科嚴格按照“三甲”醫(yī)院評審標準要求，結合2012年醫(yī)療質(zhì)量、安全管理存在的問題制定的相應的計劃，擬定本年度的醫(yī)療質(zhì)量改進與安全工作計劃，具體如下：

一、組織結構

（一）醫(yī)務科科長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人

（二）三級醫(yī)療質(zhì)量管理構架 1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高權力機構，決定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全改進的方針、政策、方法，制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進、患者安全制度計劃和長遠規(guī)劃；確定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進及監(jiān)控的重點項目，并監(jiān)督和指導執(zhí)行，為質(zhì)量改進與患者安全配置相適應的資源。2.醫(yī)務科：是質(zhì)量管理的具體實施者，按照科室職能分工和醫(yī)療年度質(zhì)量改進與監(jiān)控重點，確定本職責范圍內(nèi)的質(zhì)量和安全管理重點，并實施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進。3.科室質(zhì)量管理小組：負責本部門質(zhì)量與安全管理，匯總分析與實施持續(xù)質(zhì)量改進。各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組由科主任和骨干醫(yī)師組成，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理項目和本科室年度工作重點，組織制定本科室的質(zhì)量與安全管理與改進計劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理重點項目、改進方法并組織實施。組織科室學習安全管理培訓和教育，收集匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理相關數(shù)據(jù)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的依據(jù) 1.侵權責任法、民法通則、傳染病防治法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機 1

構管理條例、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定、醫(yī)療技術臨床應用管理辦法等法律法規(guī)。2.醫(yī)院各項工作制度、職責和流程。3.衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項規(guī)章制度。4.三級傳染病醫(yī)院評審標準及實施細則。

5.醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、三好一滿意活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實施方案。6.衛(wèi)生部三好一滿意量化指標。7.本年度醫(yī)療工作重點 8.上年度醫(yī)療質(zhì)量考評情況

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標 詳見科室(臨床)主要質(zhì)量、效率、安全指標一覽表

四、質(zhì)控項目及責任分工 1.管理質(zhì)量 對醫(yī)療質(zhì)量相關管理工作分工明確，責任到人，每月有監(jiān)控，問題有反饋，持續(xù)改進有追蹤，效果有落實?？浦魅呜撠?。2.常規(guī)控制項目（見表）醫(yī)務科定期進行督查。3.年度重點監(jiān)控項目（見表）醫(yī)務科定期進行督查。4.監(jiān)測指標（見表）醫(yī)務科、統(tǒng)計室定期進行監(jiān)控。

五、質(zhì)量持續(xù)改進程序 1.建立健全各項管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，組織科室層面的培訓，全科人員對各項管理規(guī)定、診療常規(guī)、操作流程，知曉率100%。

2．質(zhì)控的主體包括：個體控制、科室質(zhì)量控制。3．對各項管理規(guī)定等的落實情況進行督導檢查，對檢查情況進行反饋、分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。4．對相關監(jiān)測指標進行跟蹤和分析。對不達標的指標進行原因分析、制定改進措施并落實，評價改進效果。5．建立長效管理機制，修改管理制度、職責、流程、考核標準。

六、質(zhì)量管理的控制方法 1．質(zhì)量與安全管理工作必須全員參與。2．按照責任分工，根據(jù)質(zhì)量與安全管理監(jiān)控情況，確定科室質(zhì)量控制重點和環(huán)節(jié)。3．定期做好質(zhì)量與安全管理監(jiān)督匯總分析，根據(jù)分析結果制定改進方案。選擇國際患者安全目標和環(huán)境設施等優(yōu)先項目，采用失效模式和效應分析法（Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA）進行風險評估，針對測得的風險指數(shù)（RCA）采取預防措施，降低風險。4．采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室QC小組，針對工作中的問題，運用PDCA方法持續(xù)改進醫(yī)院服務質(zhì)量。5．采用統(tǒng)計學方法收集整理與分析醫(yī)院質(zhì)量管理指標和數(shù)據(jù)，與國家標準、醫(yī)院目標、醫(yī)院之間、同期進行對比分析。6．追蹤改進情況，向相關質(zhì)量管理部門反饋質(zhì)控情況，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

七、開展質(zhì)量教育活動 落實“三基”培訓、質(zhì)量與安全教育培訓、制度培訓、業(yè)務培訓工作。3

八、質(zhì)量與安全管理考核與獎懲 科室每月采用查房、專項督查活動等形式，對科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標及措施的實施情況進行考核，并將考核與與個人的績效掛鉤?？剖屹|(zhì)控項目、監(jiān)測指標管理措施一覽表 項目 內(nèi)容

一、病歷管理 門診病歷書寫規(guī)范。每月抽查10份門診病歷。住院病歷書寫質(zhì)量（診療常規(guī)、診療計劃、病情評估、三級醫(yī)師查房制度、傳染病防治及上報、知情告知、患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄、重癥監(jiān)護、輸血治療病程記錄、輸血前評估指征或檢測指標落實情況、術前討論、急診手術管理、圍手術期管理、麻醉管理、手術記錄、手術離體組織病理學檢查、介入診療管理、手術麻醉核查與評估、麻醉復蘇室、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征實行“危重程度評分”、中醫(yī)特色診療、營養(yǎng)治療、ICU對多學科協(xié)作、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理、出院小結。每月每科抽查2份運行病歷，出院病歷由病案室進行逐份質(zhì)控。

二、醫(yī)院公益性： 應急指揮系統(tǒng)的效能、應急工作全過程管理、各類應急預案演練、裝備應急調(diào)配演練、應急物資和設備的管理、醫(yī)學裝備管理、醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告化學危險品溢出與暴露的應急預案。每季度抽考應急相關知識、及時開展應急演練，每年對應急指揮的效能及人員應急知識了解程度進行評估。

三、醫(yī)院服務：

1、首訴負責制、預約隨訪、留觀、入院、出院、轉科、轉院制度、轉科交接查對制度、醫(yī)囑常規(guī)制度、手術安全核查與手術風險評估制度與流程、保障患者合法權益的相關制度、知情同意、質(zhì)控保護患者的隱私權、病案借閱、調(diào)取、復印制度。每季度通過詢問患者2名、抽查病歷2份對項目 每科室進行質(zhì)控考核。

2、急診服務流程與規(guī)范；急診留觀患者管理制度與流程，急診搶救和會診制度；檢診分診工作； “綠色通道”，急診患者優(yōu)先住院的制度與機制；急診人員對搶救設備操作的水平；對上消化道出血、肝昏迷、暴發(fā)性腦脊髓膜炎（混合型）、重癥肺結核、咳血、氣胸、急性呼吸衰竭、等重點病種的急診服務流程與服務。每季度抽查急診科10分門診病歷或留觀病歷，抽考2人次急診醫(yī)生對相關制度和流程的了解程度。

3、發(fā)熱、腸道、結核等門診管理、醫(yī)務人員按時出診率、門診就診情況分析評價、多科綜合門診成效分析評價。每月對門診部進行專項督查。

四、患者安全與職業(yè)防護：

1、執(zhí)行身份識別制度和流程、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可、衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)、外來短期工作人員的技術資質(zhì)管理、危急值報告與流程、醫(yī)療技術分級管理、、術后隨訪制度、手術、介入、內(nèi)鏡、麻醉、病理及高風險技術的授權管理、手術患者術前準備的相關管理制度、手術部位識別標示相關制度與流程。每月每科室抽查2份病例，進行以上內(nèi)容的質(zhì)控。

2、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況、高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況、介入診療器材管理。醫(yī)用耗材管理。每月要求器械科對全院設備 4

完好情況及耗材采購、器械管理進行排查，每季度醫(yī)務科對器械科排查情況并對各科室設備完好情況進行抽查。

3、住院時間超過30天的特殊病例、“非計劃再次手術”； 大型設備檢查陽性率定期分析和評價、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。每季度檢查各相關科室的質(zhì)控本，督查各科室對以上內(nèi)容的分析評價情況，并在質(zhì)量通訊中進行分析評價。

五、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進：

1、核心制度

首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、危重病人搶救制度、查對制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、臨床輸血管理制度、醫(yī)師交接班制度，醫(yī)療技術管理制度、病歷書寫制度，疑難病例會診討論制度、死亡病例討論制度。每月每科室抽查2份病歷，并抽考一名醫(yī)生對相關制度的了解程度并對科室相關記錄本進行督查。

2、臨床路徑和單病種管理。每月抽查兩份對臨床路徑管理和單病種管理病種的病歷，看是否進行入徑管理，督查科室每月臨床路徑工作總結。每月在質(zhì)量通訊中進行評價分析

3、輸血管理。①輸血前的檢測管理、凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。輸血全過程的血液管理、用血申請分級管理、輸血申請審核登記和用血報批登記。輸血科每月每科室抽查2份輸血病歷進行質(zhì)控，醫(yī)務科每月每科室抽查2分病歷進行質(zhì)控。②血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度、輸血兼容性檢測實驗室管理制度、緊急搶救配合性輸血管理制度、控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案）。每月對輸血科進行質(zhì)控，抽考科室人員對制度的了解程度。

4、裝備器械管理。臨床使用醫(yī)學裝備、器械所致意外事件的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程、規(guī)定與記錄。每季度每科室抽考2名醫(yī)生對器械防范知識的了解程度，對發(fā)生器械意外事件的科室進行專項督查。

5、重點關鍵環(huán)節(jié)、科室管理。對關鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作、婦產(chǎn)關鍵環(huán)節(jié)節(jié)假日、交接班和夜間的產(chǎn)科質(zhì)量管理、臨產(chǎn)前后、剖宮產(chǎn)手術前后的監(jiān)護；重點部門定期檢查與評估急診科/室、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥監(jiān)護科、產(chǎn)房、新生兒病房、病理科進行實時監(jiān)測。每日要求住院總對危重癥患者、手術患者等重點病例進行巡視并每日向醫(yī)務科匯報，發(fā)現(xiàn)重大易引發(fā)不良事件的病例醫(yī)務科應進行現(xiàn)場督察。每月對重點科室進行日常質(zhì)控檢查。

6、營養(yǎng)科（室），建立健全并落實臨床營養(yǎng)工作管理制度；營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄。每季度每科室抽查一份病歷，質(zhì)控營養(yǎng)醫(yī)師查房情況。5

符合進入臨床路徑標準的患者入組率≥50%，入組完成率≥70% 中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日； 標本采集、運送規(guī)范，標本合格率≥95%； 輸血申請單審核率為 100%。大量用血報批審核率 100%。監(jiān)測設備運行完好率≥95%。指標 常規(guī)診斷報告準確率≥99%；病理報告單簽字與授權文件符合率100%。常規(guī)切片的優(yōu)良率應≥98%。術中快速病理診斷準確率應≥95%重癥醫(yī)學科符合重癥收治標準的患者≥60%、員工對患者安全目標的知曉率≥90%、平均住院日≤21日 病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥90%。病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率≥90% 重點知情告知同意制度、患者評估制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫制度、外科手術管理。監(jiān)控項目 制度培訓每兩年有總結、有修訂、有培訓，實際效果有改進。在崗人員參加“三基”考核合格率100%。定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓 醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意及告知方面的培訓。員工進行糾紛防范及處理培訓，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容培訓 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。有防范醫(yī)療風險的教育與培訓，包括患者安全典型案例的分析、有針對共性及專業(yè)特點教育與培訓的課程內(nèi)容、有醫(yī)療風險防范工作制度、流程、預案等培訓的計劃并實施、醫(yī)療技術管理要求、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案培訓、臨床診療指南相關培訓與教育、、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一； 介入人員熟練掌握本崗位技術操作規(guī)范，考核合格率≥90%。培訓 胃鏡室人員接受急救培訓；.輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%；控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案的培訓與考核，介入人員熟練掌握本崗位技術操作規(guī)范，考核合格率≥90%。國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。突發(fā)傳染病公共衛(wèi)生事件執(zhí)行流程。各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案。有應急知識、技能培訓方案及演練計劃。門診突發(fā)事件預警機制和處理預案 員工服務流程培訓制度并執(zhí)行，當流程變更時須進行再培訓。相關規(guī)章制度和崗位職責。醫(yī)學裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識和基本技能培訓與教育。6

第二篇：2011年醫(yī)療質(zhì)量改進與患者安全管理計劃

2011年醫(yī)療質(zhì)量改進與患者安全管理計劃

為持續(xù)提升我院醫(yī)療服務質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，重點強化基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理。建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總體計劃，結合醫(yī)療日常質(zhì)量與安全管理工作，特制定2011年醫(yī)療質(zhì)量改進與患者安全管理計劃。

一、落實患者安全目標

回顧并修訂患者安全目標管理制度，重點加強手術安全核查、特殊藥物管理、臨床危急值管理、醫(yī)療不良事件報告與防范管理等內(nèi)容。針對督導檢查中反饋的問題進行持續(xù)改進，落實各項安全目標。

二、規(guī)范診療行為，積極推進臨床路徑

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》，在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，在試點科室成立臨床路徑實施小組，并設立個案管理員。在衛(wèi)生部公布的已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的112個病種中選擇我院相關病種。重點考慮我院就診病人相對較多的常見病、多發(fā)病，且所選擇病種治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。另外，根據(jù)近期我院制定的“大腸息肉臨床路徑”、“股骨頸骨折臨床路徑”、“老年性白內(nèi)障臨床路徑”、“腹股溝疝臨床路徑”、“慢性穩(wěn)定性心絞痛治療臨床路徑”、“子宮平滑肌瘤臨床路徑”進行試點。

三、加強單病種管理工作

認真貫徹落實衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制試點有關文件的精神，始終堅持患者與服務對象至上。逐步實施我院相關病種的單病種管理工作，探索建立適合我院的單病種管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系，更

好地為臨床工作服務；及時總結試點工作經(jīng)驗，并及時上報相關材料和數(shù)據(jù)，為全國試點工作總結提供參考和實踐依據(jù)。

四、狠抓醫(yī)療安全核心制度的落實

1.核心制度內(nèi)容：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、不良事件報告制度。

2.對核心制度進行全員培訓，加強員工的知曉度和執(zhí)行力。醫(yī)務科、科主任定期檢查核心制度情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，并對存在和潛在的問題采取有效措施實施改進。

五、加強手術風險管理

對手術科室加強醫(yī)療風險管理，嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，重點回顧并進一步完善手術資格準入規(guī)范。定期檢查手術風險評估、手術部位標記、手術安全核查等關鍵環(huán)節(jié)管理措施的執(zhí)行情況，嚴格實施監(jiān)督，保障落實。建立“非計劃再次手術”的檢測、原因分析、反饋、整改和控制體系。手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為醫(yī)療質(zhì)量與安全評價的重要內(nèi)容。

六、臨床檢驗、病理、影像等各科室嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關規(guī)定；按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控，嚴格執(zhí)行審核制度，保證質(zhì)量，并落實科室服務承諾，提高患者、臨床醫(yī)護人員滿意度。

七、加強對藥品管理和合理用藥的監(jiān)督，認真貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定，管理規(guī)范，合理用藥，為患者提供安全、及時、人性化的服

務；加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。

八、持續(xù)改進輸血安全管理工作。加強對臨床用血的管理和監(jiān)督，落實好《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；掌握輸血適應證，科學、合理用血。

九、以省病歷質(zhì)控中心為依托，繼續(xù)落實好病歷質(zhì)控工作，重點加強現(xiàn)病歷的檢查，嚴格乙級病歷復評制度、追蹤制度及各級醫(yī)務人員責任追究制度，提高病歷書寫質(zhì)量；加強病案統(tǒng)計室服務能力建設，為臨床、教學、科研、患者及其代理人和其他相關部門提供優(yōu)質(zhì)服務；完善業(yè)務統(tǒng)計報表，準確、客觀的體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療活動，為醫(yī)院科室考核和決策提供參考。

十、完善考核制度，健全激勵機制

加強月考核及考核工作制度，包括工作量、工作效率與質(zhì)量及醫(yī)療安全等各方面，對醫(yī)院考核機制實施改革，逐步建立更為完善的醫(yī)療考核評價制度，涵蓋醫(yī)療安全獎考核、工作量、平均住院日及醫(yī)療質(zhì)控考核、手術量、病歷質(zhì)量的專項考核、醫(yī)療質(zhì)量與安全綜合評價。實施醫(yī)療安全先進科室及個人、質(zhì)控先進科室及個人的評選辦法等，進一步提高臨床各科醫(yī)務人員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的積極性。

十一、加強不良事件的管理

督促各類醫(yī)療不良事件報告，對不良事件、手術并發(fā)癥、輸血不良反應分析、藥物不良反應進行定期的分析和處理，采取有效的改進措施，減少不良事件的發(fā)生率。

十二、完善科室質(zhì)量管理

督促各醫(yī)療醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組，履行質(zhì)量管理職責。開展核心制度檢查、病歷檢查、科室質(zhì)量監(jiān)控指標分析、質(zhì)量與安全培訓、實施改進項目。

十三、持續(xù)開展質(zhì)量與安全培訓

充分重視醫(yī)務人員臨床技能的培養(yǎng)，形成新職工崗前搶救技能培訓、院內(nèi)臨床專題講座、科室?？婆嘤柤案黝悓ｍ棽僮髋嘤柕葹閮?nèi)容培訓體系。新職工均需完成包括心肺復蘇、氣道管理、除顫等搶救技能及處方權與麻醉藥品管理的培訓與考核后方可上崗；院內(nèi)實用臨床專題講座每周實施；根據(jù)我院醫(yī)師?？婆嘤柗桨?，制定各科室?？婆嘤栍媱?。此外，有計劃地在全院開展緊急氣管插管、床邊血氣分析的使用與管理等專項培訓，提高醫(yī)務人員臨床實踐技能。

十四、開展持續(xù)質(zhì)量改進

針對醫(yī)院總體目標，如縮短平均住院日、臨床路徑與單病種管理等內(nèi)容，應用PDCA的質(zhì)量管理方法，實施改進項目。

第三篇：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進計劃

婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進計劃

1.主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

2.嚴格按照手術分級管理制度，對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，并做記錄。

3.凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指征、手術方案、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

4.對手術病人做到：術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

5.嚴格執(zhí)行十六項核心制度，科室設兼職質(zhì)控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

6.嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

7.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。

8.制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程，并上墻，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。

9.對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責

3、科室質(zhì)控員職責

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務學習、培訓計劃，上工作總結

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標準

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)、麻醉指標、手術后并發(fā)癥與患者安全指標（2017年大部分數(shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學等特殊科室的監(jiān)測指標（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進（質(zhì)量管理小組人員）

貴溪市人民醫(yī)院·質(zhì)控科制

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫(yī)療技術管理

1、醫(yī)療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質(zhì)量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術項目完成情況（一般?？?、重點專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫(yī)務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質(zhì)量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質(zhì)量評價（非計劃再次手術與手術并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫(yī)師資格評價再評價，授權再授權的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

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第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領導，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質(zhì)量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結果。⑤有關部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

2、關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風險管理方案（包括醫(yī)療風險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關技能培訓。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。

7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）