第一篇：二甲醫(yī)院評審相關材料準備通知

各科室：

為了更好地做好二甲中醫(yī)院復評活動工作，依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》，結(jié)合我院實際，現(xiàn)將6月份工作安排如下：

一、各科室必須盡快成立二甲中醫(yī)院復評活動工作小組，科室主任為第一責任人，仔細學習和領悟評審標準，為評審工作打下堅實的基礎。

二、準備二甲評審材料在創(chuàng)建二甲中顯得尤為重要，要求必須反復深入學習《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》，領會有關評審文件精神，查閱網(wǎng)上相關的資料。

三、評審辦將不定期進行抽查各科室工作進展情況，并記入年度科室綜合考核中。

四、各科室要將2010年至今的院內(nèi)所有文件全部找出，并對照文件目錄，將缺失文件日期和文號上報評審辦，以便統(tǒng)一補充。

五、各科室將2010年以來的科務會記錄，健康教育，學習培訓等原始記錄歸納整理，沒有的必須補全。

六、6月25日前，各科室對照評審標準進行自查，形成詳實材料，以電子版和書面材料上報評審辦。

七、為方便各科室與評審辦及時有效的聯(lián)系交流，科室選派一名工作認真負責、責任心強、文字組織能力好，熟悉各種聯(lián)系方式，如收發(fā)郵件，QQ等的聯(lián)絡員，并于6月7日前將科主任、護士長及聯(lián)絡員的姓名、手機號、郵箱QQ號等相關信息上報評審辦。

八、為迎接醫(yī)院等級評審工作，評審辦設專門聯(lián)系電話xxxxxxx，并建立QQ群xxxxxxxxx和郵箱xxxxxxxxxx，方便大家交流學習。科主任、護士長及聯(lián)絡員必須實名申請加入QQ群xxxxxxxxx。今后評審工作相關材料和工作安排將使用該群發(fā)布。

迎二甲評審辦公室

第二篇：二甲醫(yī)院評審準備階段

二甲醫(yī)院評審準備階段，科內(nèi)護理方面需要做哪些工作?

1、首先組織全科人員認真學習二級醫(yī)院評審細則，一定要全員培

訓，將標準傳達到每一位護理人員，學習階段要人人學習標準，把握標準，掌握標準，強化記憶，反復培訓，科室學習與自學相結(jié)合。

2、按照標準，結(jié)合科室情況，體現(xiàn)以患為中心，關注質(zhì)量、安全

質(zhì)量、管理、績效。

3、持續(xù)改進理念，深入人心，保證人人都是質(zhì)管員，通過學習培

訓，提升專業(yè)管理化標準。

4、要有健全的應急預案，定期演練，全員參與。

5、科室質(zhì)控是一個持續(xù)改進的過程，科室內(nèi)要保證全面質(zhì)控，發(fā)

現(xiàn)問題、分析原因、整改措施、效果評價。注意突出重點，脆弱分析、制定計劃、樹立標準、建立模板，標準只伸不降，只增不減。

6、加強督導，制度規(guī)范全員掌握，分工細化，有可行性，迎接評

審科室到底做什么，護士長是關鍵，扎扎實實、認認真真做好抓好落實，以評促建、應評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵，不能為了評審檢查而工作，要把工作常態(tài)化。

7、進步完善各種材料，前后統(tǒng)一，不可造假，把標準變成規(guī)范，把規(guī)范變成習慣，目標明確、責任明確、整體推進、確保有效。

8、在科室內(nèi)進行自查，采取追蹤檢查方法，發(fā)現(xiàn)問題，一追到底，追蹤到每一位護理患者，追蹤到每一個護理環(huán)節(jié)，追蹤每一項

工作到整個流程，樹立百分百的理念，不給自己找理由。

9、深入開展優(yōu)質(zhì)服務，嚴格落實規(guī)章制度，加強學習溝通技巧，樹立責任護士“我的病人我負責”的意識。

10、要學會換位思考，科室的每一項工作都要從患者的角度出發(fā)，以“病人為中心”方便患者，服務于患者，為患者的最大利益考慮。

第三篇：二甲醫(yī)院評審相關材料準備

各科室：

創(chuàng)建等級醫(yī)院評審活動現(xiàn)已啟動，為了更好地做好這項工作，依據(jù)二級甲等醫(yī)院評審標準，結(jié)合我院實際，現(xiàn)將4月份工作安排如下：

一、各科室必須盡快成立以“創(chuàng)立二甲醫(yī)院為中心”的學習工作小組，科室主任為第一責任人，仔細學習和領悟評審標準，為評審工作打下堅實的基礎?！岸住贬t(yī)院創(chuàng)建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級評審重要指標之一的二甲評審材料，是醫(yī)院各項工作是否符合標準要求的基礎性工作。為此，準備二甲評審材料在創(chuàng)建二甲中顯得尤為重要，要求全院職工必須反復深入學習等級醫(yī)院評審標準和要求，領會有關評審文件精神，查閱網(wǎng)上相關的資料。各科室每天下午組織兩小時學習時間，學習要有記錄，包括時間、地點、人員、主要內(nèi)容和考勤等。要有考勤制度，對無故不參加學習者，與獎懲掛鉤。達標辦將不定期進行抽查各科室工作進展情況，并記入科室綜合考核中。四個工作小組成員必須參加所在科室學習，帶頭學習深刻領會實質(zhì)精神，指導各科室開展工作。

二、各科室要將2009年至今的院內(nèi)所有文件全部找出，并對照文件目錄，將缺失文件日期和文號上報達標辦，以便統(tǒng)一補充。

三、各科室將2009年以來的科務會記錄，健康教育，學習培訓等原始記錄歸納整理，沒有的必須補全。

四、4月25日前，各科室對照評審標準進行自查，形成詳實材料，以電子版和書面材料上報達標辦。

五、為方便各科室與達標辦及時有效的聯(lián)系交流，科室選派一名工作認真負責、責任心強、文字組織能力好，熟悉各種聯(lián)系方式，如收發(fā)郵件，QQ等的聯(lián)絡員，并于4月9日（周一）前將科主任、護士長及聯(lián)絡員的姓名、手機號、郵箱QQ等相關信息上報達標辦。

六、為迎接醫(yī)院等級評審工作，達標辦設專門聯(lián)系電話，并建立QQ群和郵箱，方便大家交流學習。

第四篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

3.醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結(jié)等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓等（含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構(gòu)示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風1.醫(yī)院服務規(guī)范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目 4．便民服務措施十二.醫(yī)務科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第五篇：二甲醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

醫(yī)院評審醫(yī)務科準備材料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學分冊，人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術操作規(guī)范——XXX病學分冊，軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）

（五）各級人員崗位職責（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫(yī)務人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）

（二）醫(yī)療安全應急預案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應急預案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓記錄（見護理部分）

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責

2、北京市XXX機清洗、消毒指南（試行）

3、醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊

五、科室醫(yī)療技術準入管理：

（一）新技術、新項目相關管理制度

（二）科室新技術項目目錄

（三）臨床新技術、新項目申報資料

（四）臨床新技術、新項目管理資料

（五）新技術、新項目工作記錄本

（六）新技術不良反應記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓教學及科研：

（一）科室在職教育培訓（醫(yī)務人員學分登記表）

（二）科室業(yè)務學習記錄本

（三）臨床教學管理制度（見《醫(yī)院管理資料匯編——教學與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實習教學文件

1、XXX科臨床實習大綱

2、臨床教學計劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項目資料

（六）實習生教學管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及XXX科組織機構(gòu)示意圖 3、2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計劃

4、醫(yī)德醫(yī)風獎懲細則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風考評制度實施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風培訓講稿

7、行風建設目標責任書

8、公民道德建設實施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風廉政、行風建設、精神文明記錄本

（四）院領導行政及教學查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務科報告及回復）

（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調(diào)查情況（見護理部分）

（七）工休座談會記錄本（見護理部分）

（八）科室大型設備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫(yī)院醫(yī)療相關文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報

（四）院刊

十、技術水平：

（一）技術項目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g項目：病例登記表及病歷封面復印件

十一、臨床教學實習記錄：

（一）實習醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術考核記錄表

（四）XXX科臨床實習小講座記錄表

（五）XXX科臨床實習小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應用指導原則

（二）抗感染藥物臨床應用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度 5、2011年抗菌藥物分級管理建議保留的50個品種（征求意見稿）

6、關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

7、關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號）

8、醫(yī)院關于抗菌藥物合理應用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號）

（五）抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十三、科室培訓資料及課件

（一）三基培訓課件

（二）三基培訓記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總