第一篇：2017第一季度科室質(zhì)量與安全小組會議記錄

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第二季度會議記錄

日

期：

2017 年月日

主 持 人:胡九龍 參加人員：董衛(wèi)華、李春玲、李衛(wèi)國、李和萍、王衛(wèi)華、尹春嬌 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢查適宜性分析、評價、改進；診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。）

一、本季度完成的主要工作

第二季度科室質(zhì)量與安全管理小組共召開了3次質(zhì)控工作會議，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持續(xù)改進。

（一）病歷質(zhì)量方面

1、現(xiàn)狀

終末歸檔病歷甲級率90%，無病級病歷，但按時歸檔率偏低，未達100%，運行病歷書寫或打印不及時，上級醫(yī)師簽字不及時，病情評估不及時，醫(yī)患溝通不及時等問題較為普遍，首頁填寫漏項，出院記錄中出院醫(yī)囑不具體；現(xiàn)病史缺乏有鑒別意義的陰性癥狀； 首次病程記錄病例特點不提煉；上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)教學(xué)意義；重要檢查結(jié)果不分析記錄；更改遺囑病程無體現(xiàn)等問題任然比較突出，各種同意書中與患者關(guān)系未填寫較普遍。

2、原因分析 1）書寫不認真，責(zé)任心不強。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎懲制度執(zhí)行不到位。

3、改進措施

1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3）落實獎懲，每份問題病歷罰款20元。

4）質(zhì)控小組每月檢查一次，對每位大夫進行百分考核，考核結(jié)果與績效掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評優(yōu)的重要參考指標(biāo)。

（二）抗菌藥物使用方面

1、現(xiàn)狀

第二季度抗菌藥物使用率為22%，小于40%，符合控制指標(biāo)。經(jīng)驗性使用抗生素的選擇存在不足，未參考醫(yī)院信息簡報；聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴格；抗菌藥物使用時間和用法欠合理。

2、原因分析 1)認識不足 2)監(jiān)管力度不夠 3)病人家屬不理解

4)醫(yī)生對每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機理體內(nèi)代謝特點不熟悉 5)醫(yī)生對常見感染部位首選抗菌藥物掌握不夠

3、改進措施

1）、認真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。2）、認真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。3）、嚴格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法 4）、認真與家屬溝通，取得家屬配合，提高標(biāo)本送檢率

5）加強治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及意識的強化，從根本上管理好抗生素的使用。

（三）、院感制度落實方面

1、現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達95%，洗手正確率逐步提高但未達100%；洗手指征知曉率未達100%；部分醫(yī)務(wù)人員對院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時間不規(guī)范，陽性率低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測。

2、原因分析：

1）重視程度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實獎懲措施。

3、改進措施

1）提高認識，加大檢查力度 2）認真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。

3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責(zé)并進行處罰。5）進行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測。

（四）危急值報告制度執(zhí)行方面

1、現(xiàn)狀

醫(yī)生對危急值報告制度和流程的認識逐漸提高，對檢驗科危急值考試合格率95%，等級項目填寫齊全。個別病歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未復(fù)查。）個別危急值，檢驗科未報告。對影像科和心電圖及超聲科危急值不熟悉。

2、原因分析：

（1）對危急值報告制度落實不足，認識不清（2）全院未達成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位

3、改進措施：

（1）認真學(xué)習(xí)危急值報告制度與處置流程，提高認識（2）加強檢查監(jiān)督力度（3）落實獎懲

（五）住院大于30天患者管理方面

1、現(xiàn)狀

本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在過度治療。

（六）不良事件管理方面1、4月至6月份共上報不良事件0件，不存在責(zé)任問題。

2、改進措施

1）加強教育，鼓勵不良事件上報

2）加強病房管理，加強巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時診斷和處理。3）總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高操作水平，減少并發(fā)癥，保證患者安全。4）制定檢查和獎勵制度促進不良事件上報制度落實，保證患者安全

（七）護理質(zhì)量管理方面

本季度每月均對護理質(zhì)量檢查考評，各項護理工作均能達到護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下：

1、病房管理：危重病人物品多而亂，但較前有改變。病床及床頭柜不潔凈

2、基礎(chǔ)護理：顏面不潔凈，未能達到質(zhì)量要求。仍需改進

3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理等。

病人身體暴露過多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。

4、消毒隔離：對制度了解不夠，進行了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不及時，不充分；層流病床管理未責(zé)任化，個別護士對84消毒液配比濃度不熟知

5、護理文書：存在問題：時間錯誤0：30寫成24：30，輸液卡漏簽字，體溫單病人體溫降低超過2度，無復(fù)試符號。

6、整體護理：存在問題：癱瘓病人對臥位及肢體康復(fù)知識了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、陪護多、物品多而亂，應(yīng)耐心做解釋協(xié)助家屬把物品整理歸放好?；A(chǔ)護理：個別病人眼角有分泌物，主管護士應(yīng)及時清洗；技術(shù)操作：操作過程中應(yīng)盡量減少病人身體暴露的時間、手法應(yīng)多練習(xí)多體會，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個操作過程中；消毒隔離：將加強培訓(xùn)，層流病床管理落實到人。護理文書：問題明顯減少，加強自查及下一班對上一般的檢查；整體護理：加強康復(fù)知識的學(xué)習(xí)及指 導(dǎo)。尤其對腫瘤晚期的病人要加強心理護理和飲食指導(dǎo)。

二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行情況

1、現(xiàn)狀

本季度進行了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參加人員18人，參培率90%，及格率100%，優(yōu)秀率80%。搶救記錄登記本無登記，無搶救口頭遺囑登記本。

2、原因分析

1）認識不足，參培率低。

2）搶救時僅登記在一張紙上，搶救完畢后無保留。

3、改進措施

1）加強學(xué)習(xí)，提高認識。

2）建立搶救記錄登記本，并加強檢查

三、隨訪制度執(zhí)行情況

1、檢查結(jié)果

四月份出院68人，隨訪率52%，五月份出院49人，隨訪率60%，六月份出院75人，隨訪率64%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖所示：

2、原因分析

1）對隨訪制度認識不足 2）大夫懶惰 3）獎懲制度不健全。4）監(jiān)督力度不夠。

3、改進措施 1）加強教育，提高大家對隨訪制度的認識。2）制定百分考核制度，落實獎懲措施。3）加強檢查為監(jiān)督力度。

四、臨床檢查適宜性分析、評價、改進；

為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、等各種輔助檢查項目的適應(yīng)證，對臨床適宜性檢查專項檢查。院質(zhì)量與安全管理小組隨機抽查第二季度出院病歷20份通過查看臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、病程記錄、會診情況，確定除常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查是否有適應(yīng)證。

一、存在問題：

1．共抽查20份病歷，絕大多數(shù)（90%）病歷醫(yī)囑中開具的輔助檢 查符合適應(yīng)證。

2.有2份病歷中存在不適宜檢查（病歷記錄中未體現(xiàn)有明確適應(yīng) 證），不適宜檢查所占比率為10%。

3.涉及DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備的不適宜檢查有1例，占5%。

二、原因分析：

1.醫(yī)師對診療指南掌握不透徹，特別對常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把握不到位，導(dǎo)致DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備檢查過度。

2.有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文書中未能體現(xiàn)針對此項檢查的依據(jù)，同時對某些重要檢查結(jié)果亦無分析記錄。

三、整改建議：

1．在日常工作中應(yīng)注重把握輔助檢查尤其是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)證。2．強調(diào)臨床醫(yī)師注意在病歷文書中（病程記錄及會診記錄）體現(xiàn)重要特殊輔助檢查的依據(jù)，同時應(yīng)及時將檢查結(jié)果及分析意見記錄于病程記錄中。3.加強監(jiān)管，定期對臨床檢查適宜性進行督導(dǎo)檢查，及時反饋給臨床醫(yī)生，督促其積極整改，避免無適應(yīng)證的過度檢查。

四、效果評價：

1.我院臨床檢查適宜性總體情況較好，過度檢查、濫用大型醫(yī)療設(shè)備進行檢查的現(xiàn)象占極少數(shù)；科主任及各級醫(yī)師對此項工作的重視程度有所增強。

2.經(jīng)過針對臨床檢查適宜性的專項監(jiān)管，促進了科室在實際工作中注意嚴格掌握檢查適應(yīng)證，進一步規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。

五、診療計劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；

為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，根據(jù)患者病情制定適宜的診療計劃，院質(zhì)量與安全管理小組隨機抽查第二季度出院病歷20份，通過查看總結(jié)如下：

1、存在的問題：

1）大部分病歷診療計劃符合病情需要。2）有2份病歷（心衰治療過程）未做療效評價 3）有一份病歷（胃癌病人）未查便常規(guī)。

2、原因分析：

1）大夫?qū)χ委熤改喜皇煜?，工作不認真。2）家屬和患者不配合，醫(yī)生溝通不到位。

3、整改措施：

1）認真學(xué)習(xí)治療指南，規(guī)范腫瘤治療過程中相應(yīng)的輔助檢查。2）學(xué)習(xí)溝通技巧，提高溝通能力。

六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析。1）門診人次365人次，出院人次182人次。2)病歷甲級率92.5%，按時歸檔率95% 3）臨床主要診斷與病理診斷符合率95% 4）核心制度落實率97% 5）三級醫(yī)師查房率100% 6）上級醫(yī)師對治療方案核準(zhǔn)率98% 7）平均住院日7天

8）住院患者抗菌藥物使用率26.5% 9）高?；颊叩?、墜床分析按評估率95% 10）健康知識教育知曉率85% 11)一人一針一管執(zhí)行率100% 12）患者對護理人員滿意度90% 總之，在下一步工作中，我院將認真總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合存在的問題和不足，按照科室發(fā)展規(guī)劃，認真持久地抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)深化“三好一滿意”活動和強化“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

記錄者簽名：胡九龍

第二篇：質(zhì)量與安全管理小組 2015年第一季度 會議記錄

質(zhì)量與安全管理小組 2015年第一季度 會議記錄

時間：2015 年 3 月 20 日

地點：藥劑科辦公室 參加人員：藥劑科全體成員 主持人：熊其虎

會議內(nèi)容：

一、關(guān)于藥房工作人員形象與服務(wù)措施的情況分析

1、發(fā)現(xiàn)的問題：（1）門診藥房便民措施不到位，科普合理用藥宣傳 擺放不及時；

（2）藥房西區(qū)未患者服務(wù)意識有待加強、工作期間有接 打手機現(xiàn)象；

（3）住院藥房主動服務(wù)意識不高；

（4）中藥房服務(wù)措施 不到位。

2、整改措施：（1）對存在問題藥房督促整改，組織全員學(xué)習(xí)服務(wù)窗 口優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)意識。（2）對于服務(wù)好的藥房提出表揚，并促進學(xué)習(xí)先進意 識。

二、關(guān)于藥品儲存與養(yǎng)護的情況分析

1、發(fā)現(xiàn)的問題：（1）藥庫中成藥與化學(xué)藥品未分開儲存；（2）門診 藥房藥品擺放不規(guī)范，內(nèi)服藥品與外用藥品未分開放置；（3）藥房藥品擺放有待規(guī)范；（4）住院藥房冰柜冷藏溫度記錄登記不及時；（5）中藥房總體較好，除濕、溫控到位。

2、整改措施：（1）藥庫對中成藥與化學(xué)藥品分類存放。

（2）各藥房統(tǒng)一將內(nèi)服藥品與外用藥品分開放置。

三、關(guān)于藥師咨詢落實情況

1、發(fā)現(xiàn)的問題：（1）門診藥房藥師咨詢落實不到位；（2）西區(qū)藥房 藥師咨詢記錄不規(guī)范。

2、整改措施：（1）督促門診藥房藥師咨詢落實到位，認識到藥師咨 詢的必要性和重要性。

（2）制定統(tǒng)一的藥師咨詢記錄本，其中記錄內(nèi)容使用 醫(yī)學(xué)詞匯。

第三篇：科室質(zhì)量與安全管理小組

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理卷 科室醫(yī)療質(zhì)量管理團隊（4.1.1.1）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉 醫(yī)院感染管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉 臨床路徑實施小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓

副組長：陳中華 楊承蓉

科室三級醫(yī)師及診療小組的科室的各組員名單：

科主任：陳泓本科副主任醫(yī)師 一組（神經(jīng)外科專業(yè)）：

陳泓副主任醫(yī)師 楊幫華主治醫(yī)師 黎小兵住院醫(yī)師 二組（泌尿外科專業(yè)）：

陳中華副主任醫(yī)師 程紹旭主治醫(yī)師 三組（泌尿外科專業(yè)）：

龍嘉副主任醫(yī)師 蒲波主治醫(yī)師 譙正華、黃博住院醫(yī)師 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（4.1.1.2）1.組長職責(zé)：

（1）負責(zé)整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導(dǎo)副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。2.副組長職責(zé)：

（1）在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時完成科室醫(yī)療護理的質(zhì)量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。3.組員職責(zé)：

（1）在副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，認真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進的會議及工作。

（3）對質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見和建議。

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負責(zé)本科室醫(yī)、護質(zhì)量管理檢查 工作,每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責(zé)質(zhì)控達標(biāo)。

二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病 歷、處方、申請單、報告單、護理等),并做好質(zhì)量檢查記錄。每月上報病歷檢查結(jié)果。

三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。對科室臨床路徑實施、醫(yī)療技 術(shù)項 目等進行管理。

四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。

五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、每季度1次管理小組會議,分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài),總 結(jié)歸 納,并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn),協(xié)助科主任督促落實。

七、負責(zé)向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況,對違反醫(yī)療規(guī)章制度 及操作規(guī)程造成后果的事件,寫 出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃（4.1.1.2）

一、加強學(xué)習(xí)，提高認識，認真履行職責(zé)，提高治療與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。

二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)落實制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理核心。

五、加強“三基三嚴”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估嚴把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)性改進實施方案（4.1.1.2）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪?。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

分診護士：

①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負責(zé)制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護理部、科教處等職能處室負責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責(zé)考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應(yīng)得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責(zé)任人進行行政處罰等處理。

第四篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

第四部分科室質(zhì)量與安全管理小組

工作計劃

一、加強學(xué)習(xí)、提高認識、認真履行職責(zé)、提高質(zhì)量與安全意

識。

全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》

精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風(fēng)險基金。

通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級

體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)

督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓(xùn)練不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴格科室技術(shù)準(zhǔn)入加強醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第五篇：醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實施辦法

關(guān)于進一步加強和規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理小組活動的通知

各科室：

為進一步加強對科室的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善科室的質(zhì)量與安全管理長效機制，充分發(fā)揮科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)職能部門與臨床科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平和管理力度，特制訂《科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法》，請各科室認真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。

二〇一四年十二月二二日 附：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

2、科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄模板

附件1 科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法

一、適用范圍

本辦法適用于全院各臨床科室，醫(yī)技科室。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

科主任是本科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，護士長、副主任、副護士長、科室材料員及具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、合理用藥（檢查）管理組、培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者管理組、病區(qū)管理組、護理文書組、臨床護理服務(wù)質(zhì)量組、安全管理組等。

（三）醫(yī)技科室：培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者（危急值報告）管理組等。

其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負責(zé)人由科室主任、護士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。

（三）定期組織科室質(zhì)量與安全管理小組開展檢查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù) 改進。

（四）根據(jù)醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。

（五）認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度、護理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）進行科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育。貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行質(zhì)量與安全培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。

（七）定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會議，總結(jié)、分析、探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。

四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的要求及內(nèi)容

（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全進行定期自查等日常監(jiān)管外，每月由科主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會。

（二）活動的形式：采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。

（三）活動的內(nèi)容

1.醫(yī)療：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、合理用藥（包括抗菌藥物）管理、培訓(xùn)考核管理（包括指南及操作規(guī)范培訓(xùn)、三基三嚴培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)等）、不良事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，圍手術(shù)期的管理，輸血管理、患者安全目標(biāo)的管理，住院超30 天患者管理等內(nèi)容。

運行病歷質(zhì)量檢查是每月必須開展的內(nèi)容： 抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師2-3份運行病歷，檢查運行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核 心制度的落實情況等內(nèi)容，并詳細登記所查病歷的相關(guān)信息，如住院號、患者姓名、主管醫(yī)師、病情診斷、床位號等內(nèi)容；對每一份運行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評價或點評。

科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析是每月、每季度、半年、一年必須開展的內(nèi)容：

圍繞醫(yī)院制定的質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)完成情況進行分析，包括住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。

2.護理：臨床護理服務(wù)質(zhì)量的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者（包括危急值報告）的管理，大型檢查陽性率、檢驗標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血管理，培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。

4.其他活動內(nèi)容可由臨床科室、醫(yī)技科室根據(jù)本科室具體情況和質(zhì)量與安全管理的重點內(nèi)容自行確定。

（三）活動的記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進?；顒佑涗浤０逡姼郊瑑H供臨床科室等參考使用。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實際活動內(nèi)容進行記錄。

五、科室質(zhì)量與安全管理小組活動的管理與考核

1、科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切實組織科室成員開展相應(yīng)的活動內(nèi)容，認真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動，建設(shè)成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制，并實現(xiàn)與綜合考核方案相掛鉤。

2、各科室將每月質(zhì)量與安全小組活動的具體時間上報醫(yī)務(wù)科、護理部和相關(guān)職能部門備案，分管院長、相關(guān)職能部門將不定期參加科室質(zhì)量與安全小組活動。

3、對于科室管理規(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合考核成績突出，內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，醫(yī)院將給予表揚，并組織全院相關(guān)科室進行觀摩。

4、對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合考核成績落后，內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展流于形式，內(nèi)容報送不及時，甚至弄虛作假的科室，將給予全院通報批評。

附件2 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄（xxxx科模板）

時間：2014年xx月xx日

地點：xxxx科醫(yī)生辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內(nèi)容：重點檢查xx年x月份運行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：

根據(jù)《山東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）進行檢查。

病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時間長、非計劃再次手術(shù)者等）。

抽取病歷：記錄內(nèi)容包括：

第1份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷： 主管醫(yī)師

第2份病歷 患者姓名： 住院號： 性別： 年齡： 診斷：分管醫(yī)師醫(yī)師

第3份病歷……………………… 第4份病歷………………… 檢查結(jié)果： 一.優(yōu)點：

1.首次病程記錄、入院記錄均在規(guī)定時間內(nèi)完成。2.主要診斷正確率達100%。

3.診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師首次查房記錄均在規(guī)定時間內(nèi)進行。5.能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。

6.會診、重要檢查、化驗及醫(yī)囑改動，病程記錄中有記錄 7.疑難、危重病例討論及時，質(zhì)量較高，對病人救治發(fā)揮了重要作用。

8.搶救病人后，搶救記錄、搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成。

9.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作均有患者或患者家屬簽署意見及知情同意書。10.手術(shù)病人的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，并在規(guī)定時間內(nèi)完成，手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)由完成手術(shù)記錄。

11.病情評估、手術(shù)安全核查表齊全 ……………… 二．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）

2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫(yī)師）

3.多處化驗檢查未寫明原因（×××醫(yī)師）4.血氣分析無復(fù)核者簽名（×××醫(yī)師）

5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。（×××醫(yī)師）

7.病例討論時護理發(fā)言少。

三．原因分析：

1.電子病歷重復(fù)打印后未及時告知其他醫(yī)師。2.上級醫(yī)師未及時審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護理人員溝通好入院時間。

4.ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單時易出錯誤。

5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。

四．改進措施：

1.重打印病歷時及時通知有關(guān)醫(yī)師簽字。2.上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.加強醫(yī)護溝通。

4.病例討論時要求護理人員積極發(fā)表意見。

5.更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。效果評價：

1、針對上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個月檢查手衛(wèi)生發(fā)現(xiàn)的問題，本月進行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn) 場進行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時間等均達到了要求，……………。

2、針對上級對本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2014年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評價：………………