第一篇：醫(yī)院病案管理概述

醫(yī)院病案管理概述

一、概述

1.“病案”和“病案管理”的概念

（1）病案名稱的來(lái)歷 “病案”名稱緣于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄（Medical record）”、健康記錄（Health record）”、“病例歷史（Case history）“等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國(guó)家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國(guó)病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

（2）病案和病案管理 病案是醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號(hào)、建立索引、排列上架、存儲(chǔ)保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動(dòng)。

（3）病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量 病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

（4）病案管理學(xué)科 它是一個(gè)歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化——即病案組織管理、病案技術(shù)管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國(guó)外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)樣（院）學(xué)制為3～4年，低層次病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制為1～3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對(duì)病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓(xùn)教育，曾在南斯拉夫、印度、中國(guó)等國(guó)家舉辦培訓(xùn)班。2.病案的作用

（1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用。

（2）病案內(nèi)容來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體、真實(shí)、及時(shí)、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。（3）病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識(shí)寶庫(kù)，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。

（4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來(lái)提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

（5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和工作精神等，監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險(xiǎn)的有效證據(jù)。一個(gè)醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長(zhǎng)短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、醫(yī)院病案組織管理 1.病案組織管理特點(diǎn)

病案組織管理工作要根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》中“病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學(xué)方法管理，開展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務(wù)，充分發(fā)揮病案的功能作用，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)病案管理責(zé)任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術(shù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)和有效的管理。

病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋的強(qiáng)度越大，反映出來(lái)的病案質(zhì)量也就越高；如果沒有科學(xué)的管理方法是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時(shí)提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。2.病案管理任務(wù)

病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會(huì)多方面的需要提出來(lái)的，主要體現(xiàn)在8個(gè)方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。

病案科（室）的任務(wù)：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。

3.病案管理體制及組織設(shè)置

（1）按照在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。（2）醫(yī)院建立病案管理委員會(huì)，由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部（處）、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科（部）、護(hù)理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員參加。

（3）病案科（室）的人員編設(shè)。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫(yī)院，可設(shè)病案科（室）主任1名；根據(jù)實(shí)際工作需要分設(shè)掛號(hào)、病案供應(yīng)、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，科主任在完成病案科（室）工作任務(wù)的同時(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作。4.醫(yī)院各部門對(duì)病案和病案管理的責(zé)任

病案管理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分極責(zé)任管理，即分院級(jí)病案管理委員會(huì)、職能部門和科室3級(jí)；由科室、病案科（室）具體實(shí)施。

（1）掛號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任

①準(zhǔn)確使用病案號(hào)。②認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁(yè)、姓名索引、病案證各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。③嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應(yīng)借調(diào)制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。⑥按疾病分類編目原則和要求對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病分類編目。⑦開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任

1）醫(yī)師的責(zé)任：①仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。②認(rèn)真書寫（記錄）病案。③愛護(hù)保管好病案。

2）護(hù)士的責(zé)任：①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。

3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：①按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。②督促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫好病案。③組織出院（或死亡）病案的討論，講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案。④實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。

（3）醫(yī)技科室責(zé)任 認(rèn)真填寫檢查報(bào)告，堅(jiān)持查對(duì)，及時(shí)回報(bào)，盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間，防止延誤病情。（4）職能部門責(zé)任 ①負(fù)責(zé)病案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作及病案專業(yè)的技術(shù)建設(shè)、病案專業(yè)技術(shù)人員編設(shè)、人才培養(yǎng)、評(píng)定技術(shù)職務(wù)、提供病案管理工作中的有關(guān)儀器設(shè)備和物資供應(yīng)等。②培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識(shí)，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。③制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。④解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會(huì)等。（5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 ①重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。②加強(qiáng)對(duì)病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)、職能機(jī)關(guān)和病案管理人員的作用。③教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價(jià)值，發(fā)揮病案作用，以推動(dòng)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。5.病案管理專業(yè)教育（1）病案管理專業(yè)教育 病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與專業(yè)基礎(chǔ)理論結(jié)合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術(shù)操作實(shí)踐結(jié)合、工作擇期培訓(xùn)與長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃培訓(xùn)結(jié)合、學(xué)科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結(jié)合的原則。（2）病案管理專業(yè)教育結(jié)構(gòu)

①系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)“病案管理專業(yè)”的本科、?？平逃囵B(yǎng)不同層次的病案管理人才。

②在職教育：在職教育對(duì)象包括未通過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓(xùn)、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)、短期學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、師傅帶徒弟的方式培訓(xùn)。

③繼續(xù)教育：對(duì)經(jīng)過系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要結(jié)合專業(yè)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)教育，不斷更新知識(shí)，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項(xiàng)技術(shù)技能，成為實(shí)用型的中級(jí)或高級(jí)病案管理人才。6.病案管理專業(yè)的技術(shù)職務(wù)

為更好地調(diào)動(dòng)病案專業(yè)技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵(lì)共努力鉆研業(yè)務(wù)，提高病案科學(xué)管理水平，促進(jìn)病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級(jí)。在確定或晉升職務(wù)時(shí)，考核標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)以學(xué)識(shí)水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語(yǔ)和專業(yè)的資歷。7.病案室的建筑、設(shè)備與安全

（1）建筑地點(diǎn)及面積 病案室位置應(yīng)盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫(kù)應(yīng)與掛號(hào)處相連。病案室總面積應(yīng)包括病案庫(kù)、閱覽室和全部工作室，安排時(shí)應(yīng)考慮到發(fā)展的需要。平均每萬(wàn)份門診病案約需用房面積3.5～4.0平方米；平均每萬(wàn)份住院病案約需用房面積4.0～4.5平方米。

（2）自然條件 病案庫(kù)一般要求溫度14℃～22℃，相對(duì)濕度為50%～65%，應(yīng)光線充足，自然通風(fēng)。（3）設(shè)備 以常用設(shè)備為原則，逐步配備符合現(xiàn)代病案管理手段需求的設(shè)備，如縮微設(shè)備、多媒體運(yùn)行設(shè)備及光電傳輸病案設(shè)備等。

（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來(lái)事故。要有良好的防火、防塵、防潮設(shè)施。（5）保密管理 病案保密工作是一項(xiàng)復(fù)雜而又細(xì)致的工作，關(guān)系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺地維護(hù)患者利益，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密、失密及資料丟失。

三、醫(yī)院病案技術(shù)管理

病案的形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號(hào)、排列到病案的歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級(jí)的病案技術(shù)管理系統(tǒng)（圖8）。

圖8 病案管理系統(tǒng)分級(jí)圖 1.病案編號(hào)

病案編號(hào)的種類和方法很多，概括起來(lái)有7類11種，如分為序列-單元編號(hào)的多號(hào)制、分為集中或分開管理的一號(hào)或二號(hào)管理制、冠字或字頭編號(hào)、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號(hào)等。采用何種編號(hào)方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)和病案管理工作實(shí)際，研究選擇應(yīng)用。2.病案索引登記

病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。建立索引便于查找病案號(hào)和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡(jiǎn)捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：

（1）病人姓名索引 可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。

（3）疾病索引 可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來(lái)實(shí)現(xiàn)的。病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進(jìn)行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。3.病案建立

（1）門診病案 是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁(yè)。②病案副頁(yè)（續(xù)頁(yè)）。③各科檢查報(bào)告。④各科治療記錄單。

（2）住院病案 是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。

住院期間病案資料排列順序：①體溫單。②醫(yī)囑記錄單。③入院記錄與入院病歷。④診斷分析及診療計(jì)劃。⑤病程記錄。⑥轉(zhuǎn)科記錄。⑦手術(shù)記錄（包括麻醉記錄，手術(shù)報(bào)告，手術(shù)后病程記錄）。⑧特殊病情治療記錄。⑨會(huì)診記錄。⑩X線檢查報(bào)告單。⑾病理檢查報(bào)告單（包括尸檢報(bào)告單）。⑿特殊檢查報(bào)告單。⒀檢驗(yàn)記錄單。⒁檢驗(yàn)報(bào)告單。⒂中醫(yī)處方記錄單。⒃護(hù)理記錄單（包括護(hù)理計(jì)劃和特護(hù)記錄）。⒄病案首頁(yè)（包括住院證）。⒅門診病案。⒆上次住院病案。⒇院外醫(yī)療資料及有關(guān)證明。出院后的病案資料排列次序：①住院目錄頁(yè)（在本院2次以上住院者用）。②病案首頁(yè)（包括住院證）。③死亡者死亡報(bào)告單。④入院記錄和入院病歷。⑤同住院期間病案資料之（4）～（16）排序。⑥醫(yī)囑記錄。⑦體溫單。⑧其它。⑨門診病案（限編號(hào)系統(tǒng)的集中管理制，分開管理制者分開排存）。4.病案歸檔排列

（1）病案歸檔排列方式 分為平臥式、直立式、橫立式。

（2）病案歸檔排列種類 一般常用的有順序號(hào)排列、分段號(hào)排列、尾號(hào)排列。

（3）病案歸檔排列標(biāo)識(shí) 以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標(biāo)、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計(jì)或制作標(biāo)識(shí)，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實(shí)際，選擇使用。5.病案存貯

（1）病案存貯原則 方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫(kù)房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。

（2）病案存貯保管方法 按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號(hào)等系統(tǒng)存貯。（3）病案保存期限 按其作用和價(jià)值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存?！遍T診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國(guó)際上對(duì)病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國(guó)家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留30～50年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價(jià)值及作用。

永久保存病案范圍：有歷史參考價(jià)值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國(guó)際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭(zhēng)等。

永久保存病案的條件：專庫(kù)、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫(kù)。6.病案供應(yīng)

根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進(jìn)行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。

病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。

病案供應(yīng)時(shí)追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號(hào)、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。

四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理

在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。1.病案質(zhì)量的范圍（圖9）

圖9 病案質(zhì)量范圍示意圖 2.病案質(zhì)量的內(nèi)容（1）病案首頁(yè)

①門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院?jiǎn)螢閾?jù)）。②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：

主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。

醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時(shí)已存在的。

病案質(zhì)量范圍示意圖

④治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。⑤未愈：指經(jīng)治療后無(wú)變化或惡化。

⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實(shí)際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。

⑦其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。

⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。

⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。⑩切口等級(jí)/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級(jí)愈合。⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。

⑿病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。

⒀搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。

⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無(wú)對(duì)照3項(xiàng)要求由臨床科病房工作的主任（上級(jí)醫(yī)師）核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計(jì)人員審計(jì)填報(bào)。

⒂手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無(wú)菌操作不當(dāng)及患者機(jī)體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。（2）病案內(nèi)容

①病案首頁(yè)：是否有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或填寫不全。

②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時(shí)完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。

③體格檢查：是否有漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確。

④實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：是否有檢查不及時(shí)，缺項(xiàng)或檢查不合理影響診斷治療。

⑤診斷及鑒別診斷：是否無(wú)擬診討論，依據(jù)不全，無(wú)檢查或治療計(jì)劃，診斷不及時(shí)或不合理，疾病名稱不正確等。

⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時(shí)查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯(cuò)誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，死亡病歷無(wú)死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。

⑦手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項(xiàng)，無(wú)術(shù)前討論記錄，無(wú)手術(shù)同意書，有涂改、無(wú)主治醫(yī)師或主任簽字，未按時(shí)完成，無(wú)手術(shù)記錄，記錄不準(zhǔn)確，無(wú)麻醉記錄，無(wú)會(huì)診記錄等。⑧其它記錄：是否缺項(xiàng)、有遺漏、不符合要求等。

⑨病歷各項(xiàng)資料：是否文詞通順，術(shù)語(yǔ)正確，字體難認(rèn)，是否有涂改錯(cuò)別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無(wú)錯(cuò)誤，粘貼亂、標(biāo)記不符合規(guī)定，病歷資料各頁(yè)有無(wú)姓名、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、漏填項(xiàng)等。⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔。

3.病案管理工作質(zhì)量與評(píng)價(jià)

（1）病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo) ①病案編號(hào)準(zhǔn)確率100% ②新建病案各項(xiàng)目填寫符合率＞98% ③病人姓名索引排位準(zhǔn)確率＞98% ④分科掛號(hào)準(zhǔn)確率＞98% ⑤查找病案分科傳送準(zhǔn)確率＞98% ⑥門診病案供應(yīng)率＞96% ⑦住院病案供應(yīng)率＞96% ⑧門診病案當(dāng)日回收率＞95% ⑨出院病案3日內(nèi)回收率＞100% ⑩門診病案整理合格率＞96% ⑾出院病案整理合格率＞98% ⑿病案歸檔排架準(zhǔn)確率＞99% ⒀報(bào)告單歸檔（粘貼）排架準(zhǔn)確率＞99% ⒁病案存貯管理完好率＞96% ⒂病案縮微膠片存貯管理完好率＞98% ⒃病案縮微準(zhǔn)確率100% ⒄疾病分類和編碼符合率＞96% ⒅手術(shù)分類和編碼符合率＞98% ⒆病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率＞98% ⒇隨訪發(fā)信準(zhǔn)確率＞98% ［21］隨訪資料處理（歸檔）符合率＞99% ［22］病案光盤錄入準(zhǔn)確率100%（2）病案管理工作中的差錯(cuò)缺點(diǎn) 發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。②無(wú)借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或遺漏。⑤病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。

發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：①寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。②掛號(hào)明顯掛錯(cuò)科別。③病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計(jì)算機(jī)。④漢語(yǔ)拼音拼錯(cuò)、寫錯(cuò)。⑤索引卡片明顯排錯(cuò)、倒錯(cuò)。⑥建重號(hào)病案。⑦病案找錯(cuò)或送錯(cuò)科室。⑧歸檔病案排錯(cuò)、插措。⑨“預(yù)約病案”處理錯(cuò)。⑩報(bào)告單歸檔（粘貼）錯(cuò)。⑾報(bào)告單處理未按規(guī)定。⑿病案整理不合格。⒀“借條病案”未按時(shí)催還或注銷。⒁不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。⒂發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫(kù)房隨意取走病案等。

第二篇：醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理規(guī)定

醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病案管理規(guī)定

為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制訂本規(guī)定。

一、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，熟練掌握上級(jí)對(duì)病案的管理與書寫的要求。

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫基本規(guī)范，實(shí)施細(xì)則，熟練掌握細(xì)則總項(xiàng)191條，212小項(xiàng)，10個(gè)不得采用，2個(gè)立即，1個(gè)必須，22個(gè)記錄，5個(gè)同意書，57個(gè)數(shù)字，2個(gè)分析。使醫(yī)院病歷遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

（二）認(rèn)真學(xué)習(xí)和落實(shí)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定”結(jié)合醫(yī)院病案管理情況，切實(shí)落實(shí)病歷管理規(guī)定，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，規(guī)范病歷管理。

（三）認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫規(guī)范和住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

二、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，修訂病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)病歷檢查工作，努力抓好如下工作。

（一）不斷修訂調(diào)整制度，符合國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)章和新規(guī)定要求的病歷書寫規(guī)范和檢查標(biāo)準(zhǔn)。

（二）醫(yī)院健全病案管理組織，落實(shí)院、科管理體系，認(rèn)真實(shí)施病歷質(zhì)量、四級(jí)管理制度。

（三）制定病歷評(píng)審制度，每季度一次，并成立評(píng)審組織，制定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

（四）不斷改進(jìn)工作方法，提高質(zhì)量檢查效率，建立院、科、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量保證網(wǎng)絡(luò)，一級(jí)抓一級(jí)，級(jí)級(jí)抓落實(shí)。

（五）抓好電子病歷管理，把電子病歷的內(nèi)容和完成時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（六）加強(qiáng)臨床科室病歷管理工作，科主任是第一責(zé)任人，要對(duì)住院各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求病歷書寫，科主任嚴(yán)格審查，及時(shí)上報(bào)病案室，辦理移交簽字手續(xù)。

（七）病案室認(rèn)真登記、整理、審查、歸檔。對(duì)有問題的病歷及時(shí)通知相關(guān)科室，做完整改，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)上架。

（八）嚴(yán)格病歷借閱管理，若借閱和復(fù)印、復(fù)制工作，嚴(yán)格按衛(wèi)生部制定的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定”管理。

（九）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患方提出封存病歷時(shí)，院方要有專人負(fù)責(zé)，醫(yī)患雙方完善相關(guān)手續(xù)進(jìn)行封存。

三、加強(qiáng)反饋、講評(píng)和獎(jiǎng)懲制度，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量。

（一）職能部門經(jīng)常深入科室檢查病歷質(zhì)量工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)解決，確保運(yùn)行病歷質(zhì)量。

（二）對(duì)病歷質(zhì)量中問題多的科室或個(gè)人及時(shí)通報(bào)講評(píng)。

（三）性質(zhì)嚴(yán)重的或帶有傾向性的問題要開質(zhì)量委員會(huì)研究解決辦法。

（四）完善病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰措施，要把病歷質(zhì)量與科室和個(gè)人評(píng)先掛鉤，與個(gè)人晉升掛鉤，與個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。

（五）醫(yī)院年底專門設(shè)立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)，對(duì)寫的好的科室與人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

四、各類人員對(duì)病案的職責(zé)

（一）醫(yī)院管理人員對(duì)病案工作負(fù)責(zé)，在人財(cái)物等方面給與支持。監(jiān)督、督促病案管理工作。

（二）醫(yī)師要準(zhǔn)確、完整、及時(shí)采集有關(guān)病人的健康信息，及具有法律作用的簽字文件，并詳細(xì)記錄診斷過程及結(jié)果。

（三）護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的收集。

（四）醫(yī)技人員負(fù)責(zé)病人檢查及治療過程結(jié)果的記錄，保證完整。

（五）病案人員要做好收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計(jì)、裝訂等病案信息。

（六）病人遵守醫(yī)院有關(guān)病案規(guī)定，提供真實(shí)、可靠的病情描述。

五、病案庫(kù)房的防護(hù)措施

病案管理人員對(duì)病案管理要做到防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜溫度和濕度、防有害微生物。

附：病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第三篇：醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作制度

關(guān)于華寧瑞仁醫(yī)院

成立醫(yī)院病案管理委員會(huì)的通知

各科室: 病歷記載著醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診療護(hù)理工作過程，反映了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，是臨床醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是行業(yè)管理中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時(shí)，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠證據(jù)。因此，統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷，加強(qiáng)病案管理，對(duì)于提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益具有十分重大意義。為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定，現(xiàn)成立醫(yī)院病案管理委會(huì)

一、醫(yī)院病案管理委員會(huì)委員 主 任：張登圣 副主任：梁紅波

委 員：昌德周、聞沖林、普發(fā)德、李生如、李文艷、羅金平、何海、李艷、謝碧波、夏顯花、王敏、李明麗、普壹。

二、醫(yī)院病案管理委員會(huì)職責(zé)

1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。

2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。

3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)以及提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好用好病案的要求。

4、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

5、制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實(shí)施。

6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。

7、定期聽取病案管理工作情況的匯報(bào)，每年向院長(zhǎng)提出病案管理工作報(bào)告。

三、醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作制度

1、在主管領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員組成。

2、定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對(duì)病案管理工作的意見和建議； 委員于每月由病案室通知到病案室核查病歷，每季度召開一次會(huì)議，研究解決存在的問題，并及時(shí)向各科反饋。

3、制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

四、醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃

1、規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作

首先要求建立建全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對(duì)出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，院質(zhì)控小組每月對(duì)現(xiàn)住院病歷、歸檔病案進(jìn)行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施

2、加強(qiáng)病案規(guī)范書寫培訓(xùn)

培訓(xùn)可從兩個(gè)方面著手：一是院內(nèi)培訓(xùn)，以科室為單位經(jīng)常進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，在平時(shí)的工作中對(duì)照《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病案，在實(shí)踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是質(zhì)控中心在每年上半年舉辦一期培訓(xùn)班，重點(diǎn)放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量檢查 每季一次工作例會(huì)，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。年底醫(yī)院組織人員對(duì)各單位進(jìn)行交叉檢查，內(nèi)容包括：

①病案質(zhì)量管理工作，查有關(guān)資料，看是否做到長(zhǎng)效管理。②病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)住院病歷）并對(duì)相關(guān)情況分析反饋。③結(jié)合醫(yī)療安全形勢(shì)重點(diǎn)督查病案中基本醫(yī)療制度的落實(shí)情況。病案管理委員會(huì)成員分工

主任委員：負(fù)責(zé)審核、制定醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃，并每季度召開一次會(huì)議，處理病案管理中的各種問題。

副主任委員：負(fù)責(zé)制定病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和病案管理人員的崗位職責(zé)，督促檢查病案管理制度的執(zhí)行情況。組織監(jiān)督各種形式的病案書寫檢查，負(fù)責(zé)處理病案工作中的各種爭(zhēng)議。

各臨床科室主任及質(zhì)控醫(yī)師:負(fù)責(zé)病案質(zhì)量環(huán)節(jié)的檢查、匯總，并及時(shí)做好反饋工作。

各科室護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)檢查病案中的各種護(hù)理質(zhì)量。病案室人員:

1、負(fù)責(zé)有關(guān)病案管理工作方面的業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)病案的回收、整理、登記、裝訂、歸檔、檢查和保衛(wèi)工作。

2、負(fù)責(zé)審查全院增添的疾病和手術(shù)名稱，修正舊名稱，并做好各項(xiàng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、上報(bào)工作，負(fù)責(zé)臨床科室收回已批改的病案，并及時(shí)歸檔。

華寧瑞仁醫(yī)院 2013年12月25日

第四篇：xx醫(yī)院病案管理自查情況

20.病歷管理

醫(yī)院建立院、科兩級(jí)病案管理體制，落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓(xùn)臨床醫(yī)師和相關(guān)技術(shù)人員，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷）。每月有病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)報(bào)表和缺陷原因分析報(bào)表。病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)完善，實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制、職責(zé)清楚、制度健全、工作有記錄。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《四川省病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定，職能部門經(jīng)常性進(jìn)行督查，記錄與改進(jìn)措施及臨床持續(xù)性改進(jìn)有相關(guān)記錄。每年開展臨床科室新員工、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的崗前病歷書寫與管理培訓(xùn)。每月有環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控（運(yùn)行病歷）和終末質(zhì)量監(jiān)控（歸檔病歷），建立有病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度。每年至少開展一次病歷質(zhì)量評(píng)比或評(píng)價(jià)活動(dòng)及記錄。日常病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)，甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。我們還嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省衛(wèi)生廳病歷質(zhì)量控制中心擬定的《門診病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》書寫門診、急診病歷。每月有對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度。有病案管理制度及合理的工作流程，定期制作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)及分析報(bào)表、報(bào)告，按時(shí)完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作。

但用ICD—10進(jìn)行疾病診斷分類、ICD—9—CM進(jìn)行手術(shù)分類還不準(zhǔn)確，終末醫(yī)療質(zhì)量元控制指標(biāo)受專業(yè)限制有缺項(xiàng)。

第五篇：醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃

涪陵協(xié)和醫(yī)院

2013年病案管理委員會(huì)工作計(jì)劃

加強(qiáng)病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)院病案管理委員會(huì)將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計(jì)劃如下：

一、加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責(zé)，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化。

病案管理涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案學(xué)、計(jì)算機(jī)、法律法規(guī)等學(xué)科，要求工作人員具有多元化的知識(shí)結(jié)構(gòu)，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會(huì)直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍。加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)參加院內(nèi)外的知識(shí)講座，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，使病案管理人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時(shí)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責(zé)，使病案管理各項(xiàng)工作有效落實(shí)。病案管理委員會(huì)將增加病案管理人員外派學(xué)習(xí)交流的次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。

二、嚴(yán)格執(zhí)行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時(shí)回收、及時(shí)上架和首頁(yè)是否準(zhǔn)確錄入，都是直接影響查詢、復(fù)印病案的工作，所以必須嚴(yán)格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅(jiān)持核對(duì)已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未

歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級(jí)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況，做到病案無(wú)泄密、無(wú)丟失、及時(shí)歸檔上架。對(duì)延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴(yán)格按照本院《醫(yī)院管理制度》處罰。

三、加強(qiáng)打印病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1、隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、的逐步實(shí)施，人們的法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的“生存和發(fā)展”。根據(jù)目前打印病歷實(shí)施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時(shí)，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規(guī)范。

2、充分利用打印病歷的特點(diǎn)。更快引進(jìn)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，實(shí)行電子病歷。

3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進(jìn)行住院病歷、運(yùn)行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評(píng)，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級(jí)病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級(jí)病歷，確保不出現(xiàn)丙級(jí)病歷。

4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實(shí)情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會(huì)議，確保各科室每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

涪陵協(xié)和醫(yī)院

病案管理委員會(huì)二〇一三年一月十五日