第一篇：醫(yī)院病案管理改進(jìn)思路探討

醫(yī)院病案管理改進(jìn)思路探討

摘要：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，醫(yī)院管理的理論與形式不斷變化，管理水平成為醫(yī)院在競爭中取勝的關(guān)鍵，病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案管理的質(zhì)量直接影響到醫(yī)院的管理水平，加強(qiáng)病案管理對提高醫(yī)院整體管理水平有著重要的意義。該文結(jié)合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)范規(guī)章制度的同時修訂崗位職責(zé)、優(yōu)化工作流程、樹立主動服務(wù)的工作理念，并將績效考核納入科室日常管理，總結(jié)了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：病案管理優(yōu)化質(zhì)量控制思路探討

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）12（a）-0175-02

病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料和醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。同時，它也是醫(yī)療質(zhì)量評定、監(jiān)督管理的依據(jù)和醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)，具有科學(xué)和法學(xué)意義。病案不僅直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，也間接反映醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力，是評價醫(yī)療水平及醫(yī)院管理的重要依據(jù)。隨著醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，病案管理已經(jīng)從封閉轉(zhuǎn)向開放、從傳統(tǒng)手工管理到現(xiàn)代化計算機(jī)管理，病案管理工作由靜止工作狀態(tài)向動態(tài)工作方向發(fā)展。（如圖1）

優(yōu)化病案管理工作流程

病案管理工作由工作質(zhì)量、工作流程、工作效率和服務(wù)模式四要素所組成，相互促進(jìn)、密不可分。該院原有的病案管理流程存在諸多不足之處：如管理流程單

一、責(zé)任不清，工作效率不高，缺乏規(guī)范性等。針對以上問題，該院對病案回收、審簽、登記、質(zhì)控、編目、裝訂、整理上架、借閱和復(fù)印等一系列流程進(jìn)行了優(yōu)化重組。重組后共分4個小組來完成病案回收到歸檔入庫的整個病案工作。

（1）質(zhì)控組。原有的病案管理流程順序中，先排序整理、裝訂成冊、錄入，然后質(zhì)控發(fā)現(xiàn)缺陷時，一方面，裝訂成冊→拆釘→再裝訂成冊造成病案易破損、紙張損壞；另一方面，先錄入首頁再質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)錯項(xiàng)、漏項(xiàng)，不能及時完善，易出現(xiàn)漏洞、重復(fù)勞動和浪費(fèi)時間現(xiàn)象。新的管理流程采取先質(zhì)控、后裝訂的方式，對終末病歷質(zhì)量采用有資質(zhì)的質(zhì)控員，利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)監(jiān)控，并將檢查出的病案缺陷通過反饋系統(tǒng)反饋到醫(yī)生工作站，督促醫(yī)務(wù)人員及時完善病歷。根據(jù)要求編排病案，做到病案完整，杜絕錯裝、漏裝現(xiàn)象；對病案紙張缺失、缺損的進(jìn)行采取修補(bǔ)，紙張不能補(bǔ)齊全的及時與臨床科室聯(lián)系保證完整。

（2）錄入組。持編碼證的有資質(zhì)人員準(zhǔn)確、熟練掌握編碼，對每份出院病案按醫(yī)院的要求對主要診斷編碼外，其他所有診斷進(jìn)行編碼，同時編好損傷中毒、形態(tài)學(xué)及補(bǔ)充編碼，保證編碼準(zhǔn)確率達(dá)94%。對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，做到紙質(zhì)與電子版保持高度一致，對所錄數(shù)據(jù)進(jìn)行校對，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、錯填的及時完善，特別是對同名同姓、多次入院患者的信息核實(shí)準(zhǔn)確無誤，保證病案首頁的準(zhǔn)確性。通過病案編目系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)實(shí)時查詢未及時歸檔病案，取消了人工查詢出院臺賬，節(jié)省了患者等待時間，提高了工作效率。

（3）庫房管理組。對重復(fù)入院患者按唯一病案號整合多次入院的病案，按病案號、同科別同顏色歸檔，便于查找和管理。

（4）借閱、復(fù)印組。病案的借閱由專人負(fù)責(zé)示蹤系統(tǒng)，為臨床科室提供病案檢索服務(wù)，定期檢查督促按期歸還病案。

病案復(fù)印流程身份證核對→系統(tǒng)查找病案→打印病案→發(fā)放病案復(fù)印件，簡化了程序，縮短了患者等待時間。為保證提取醫(yī)療統(tǒng)計信息和復(fù)印病案的及時性，嚴(yán)格規(guī)定患者出院后24小時內(nèi)收回病案。通過在計算機(jī)系統(tǒng)中增加病案回收實(shí)施監(jiān)控和管理功能，促使醫(yī)師積極、主動地提交病案，使出院病案回收管理系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)互通，在管理上封閉，使被動催繳變?yōu)橹鲃犹峤徊“?，提高了出院病案回收管理的質(zhì)量及效率。樹立主動服務(wù)的工作理念

病案工作是服務(wù)型工作。要嚴(yán)格樹立“以患者為中心、以質(zhì)量為重心、以服務(wù)為宗旨、以滿意為目標(biāo)”的四大服務(wù)宗旨，不斷提高管理人員的思想道德修養(yǎng)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。通常復(fù)印病歷是就診結(jié)束后的最后一個環(huán)節(jié)，由被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù)，熱情接待患者，加強(qiáng)溝通。如不具備復(fù)印條件時，遇到復(fù)印者提出各種異議、態(tài)度生硬情況，管理工作者應(yīng)耐心解釋，緩解不良情緒，妥善完成接待、復(fù)印、發(fā)放復(fù)印件的全過程，減少矛盾的激化和沖突，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。為方便患者，到各個病區(qū)及住院部發(fā)放復(fù)印病案須知、復(fù)印病案流程，并要求病案管理者熟練掌握提供病案復(fù)印的內(nèi)容，嚴(yán)格遵守病案復(fù)印相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)責(zé)任心，保護(hù)患者的個人隱私，杜絕人情復(fù)印、泄露患者信息的現(xiàn)象。做到咨詢、檢索迅速，復(fù)印準(zhǔn)確，登記齊全復(fù)印時間、病案號、姓名、復(fù)印目的、身份證號、復(fù)印者簽名，并保留相關(guān)證明資料，以備日后查詢備案，確保病案復(fù)印工作質(zhì)量。為外地患者提供病案復(fù)印郵寄服務(wù)，提供快捷、有效的服務(wù)。

健全病案科各項(xiàng)規(guī)章制度和考核體系

（1）建立健全病案管理和使用的一系列各項(xiàng)制度，包括《病案管理工作流程》《病案管理制度》《病案借閱制度》《病案復(fù)印制度》《病案安全防護(hù)制度》《病案庫房管理制度》《終末病歷質(zhì)控制度》等，并建立病歷質(zhì)控評價體系。

（2）利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對病歷質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，對病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量進(jìn)行全程有效管控。成立四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系，即責(zé)任醫(yī)師→質(zhì)控醫(yī)師→病案質(zhì)控科→病案管理委員會，科室成立病歷質(zhì)控小組，由科主任和質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)科室的自查?？浦魅问强剖也“纲|(zhì)量好壞、能否持續(xù)提升的關(guān)鍵。只有科主任重視病案質(zhì)量進(jìn)行分析、整改，才能有效促進(jìn)科室病案質(zhì)量建設(shè)。

（3）根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)務(wù)科定期聘請專家講解病歷書寫相關(guān)知識，結(jié)合電子病歷運(yùn)行的需求，組織計算機(jī)操作的培訓(xùn)，加強(qiáng)病案質(zhì)量意識、責(zé)任意識和法律意識。制訂病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，每周由病案管理委員會對病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行抽查，環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科組織專家入科室檢查，同時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時監(jiān)控并反饋，不斷加強(qiáng)環(huán)節(jié)病歷缺陷的防范；終末病案質(zhì)量由病案質(zhì)控員存在病案問題填病案質(zhì)控評定表，通過病案質(zhì)控系統(tǒng)反饋到醫(yī)生工作站，督促相關(guān)醫(yī)生及時完善，保證每個環(huán)節(jié)病歷都有質(zhì)量信息測量與反饋。

（4）建立病案質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，檢查結(jié)果由質(zhì)控辦反饋到科主任處提出整改方案并署名，在每月病案管理委員會議上通報檢查結(jié)果，對病歷書寫經(jīng)常存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)講評，并進(jìn)行獎懲，獎勵優(yōu)秀病案，鞭策落后，有檢查、反饋、整改、獎懲等一系列監(jiān)管措施，使甲級病案率達(dá)到99%，杜絕出現(xiàn)乙、丙級病案，由原來的返修率28%減少到9%，保證病案質(zhì)量的規(guī)范性，為醫(yī)療質(zhì)量的管理打下良好的基礎(chǔ)。強(qiáng)化病案安全管理的相關(guān)措施

（1）開展病案工作人員病案安全管理培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任意識、法律意識，設(shè)專人管理病案庫、責(zé)任到人。病案庫房是病案保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保護(hù)病案的重要基地，嚴(yán)禁他人隨意出入，實(shí)現(xiàn)病案的封閉式管理。隨著每年病案的遞增，在保護(hù)好病案的同時，對出庫、入庫的病案詳細(xì)地記錄原因、時間，做到嚴(yán)格管理病案。設(shè)有密集架病案庫房，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)、消防器材，做到防火、防盜、防蛀、防潮、防高溫等，加強(qiáng)衛(wèi)生清潔工作，保證病案工作流程的質(zhì)量。

（2）為上級主管衛(wèi)生部門及職能科室檢查工作提供所需的病案，保證病案質(zhì)量的規(guī)范性。每月為醫(yī)保局、藥劑科抗生素合理用藥、院內(nèi)感染、物價科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部等職能部門多次地準(zhǔn)確無誤提供檢查所需病案。

加強(qiáng)病案管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為提高管理人員的綜合素質(zhì)，該院組織病案管理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)方面的相關(guān)知識，加強(qiáng)職業(yè)道德教育。病案管理人員大多數(shù)從醫(yī)技、護(hù)理和其他崗位改行的醫(yī)務(wù)人員，缺乏病案管理經(jīng)驗(yàn)，人員素質(zhì)參差不齊。該院定期選派科室人員參加全國、省市舉辦的病案管理協(xié)會組織的活動，參加國際疾病分類病案信息技術(shù)、病案管理提高班，不斷學(xué)習(xí)病案雜志中豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，拓寬病案專業(yè)知識面，及時了解該專業(yè)方面的最新發(fā)展動態(tài)。通過繼續(xù)教育和職業(yè)道德素質(zhì)培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)管理水平和工作能力。編碼人員參加中國病案協(xié)會病案專業(yè)委員會國際疾病分類水平考試并獲得國際疾病分類考試水平合格證書，做到持證上崗。為防止病案管理人員不穩(wěn)定，存在重新培訓(xùn)病案專業(yè)知識學(xué)習(xí)的可能性，影響工作質(zhì)量和工作效率，采取相應(yīng)措施保證病案工作人員崗位的穩(wěn)定性。

參考文獻(xiàn)

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第二篇：績效管理改進(jìn)思路

績效管理改進(jìn)思路

人力資源是企業(yè)成功的最重要的資源，企業(yè)成功和發(fā)展來自于每個員工、每個部門的高水平的績效。通過調(diào)查分析，目前企業(yè)在績效管理方面存在著以下誤區(qū)，公司針對誤區(qū)取得了較好的改進(jìn)方案：

一、企業(yè)所運(yùn)用的考核方案不合理

許多企業(yè)沒有為各個崗位設(shè)置恰當(dāng)、可行的考核指標(biāo)，如一些職能管理部門，由于他們的工作成果難以用具體的財務(wù)指標(biāo)來衡量，因此就忽視了對他們的考核，或者僅是簡單地考核其出勤率等易于量化的指標(biāo)。此外，許多企業(yè)錯誤地將績效評價與績效管理等同起來，簡單地認(rèn)為績效管理就是在年底對員工一年的工作進(jìn)行一下評估。其實(shí)績效管理是一個持續(xù)、系統(tǒng)的工作，績效評價僅僅是其中一部分，還應(yīng)包括更為重要的績效計劃、績效溝通等過程。因此，在實(shí)踐中一些優(yōu)秀企業(yè)，如公司在員工手冊中制定了相應(yīng)的規(guī)定和流程，如企業(yè)對員工行為準(zhǔn)則：為員工的今天負(fù)責(zé)更為員工的明天著想。企業(yè)的使命是：共創(chuàng)共享。人才觀是用好該用的人做好該做的事，以便使經(jīng)營管理者與員工之間的溝通、反饋能夠做到制度化、長效化。

二、企業(yè)的薪酬政策對員工缺乏激勵作用

在一些企業(yè)中，員工個人收入中的固定部分所占比例過大，而與績效掛鉤的浮動部分所占比例過小。這就在一定程度上造成了不管員工干多干少、干好干壞，其收入相差很小的現(xiàn)象。有些企業(yè)盡管也存在著各種形式的考核，但是考核完就完了，沒有將員工的收入與其考核結(jié)果有機(jī)地聯(lián)系起來。還有些企業(yè)在年初也制定了計劃和獎罰辦法，但是在隨后的工作中又隨意進(jìn)行修改，年終時也沒有完全兌現(xiàn)。這些都使得考核流于形式，企業(yè)不能有效地對員工進(jìn)行激勵和約束。

公司過去因勞動人事和工資分配制度相對滯后，制約著競爭能力。下大力氣進(jìn)行改革，引入人力資源管理，建立起符合現(xiàn)代企業(yè)制度要求的人力資源管理制度和以績效考核為主的薪酬分配體制，以提高公司整體形象和可持續(xù)發(fā)展能力。具體舉措有：

1、貼出公司單位組織機(jī)構(gòu)調(diào)整和定崗定編工作指導(dǎo)意見的通知要求，為確保集團(tuán)組織機(jī)構(gòu)調(diào)整和定崗定編工作如期完成，成立了組織機(jī)構(gòu)調(diào)整和定崗定編工作小組，對定崗定編工作進(jìn)行了總體布置安排，抽調(diào)了業(yè)務(wù)骨干組成專門工作小組，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)流程梳理和崗位說明書的編制審訂，并做好崗位評價工作。業(yè)務(wù)流程梳理內(nèi)容為：繪制主要業(yè)務(wù)流程圖（通用流程、專用流程），編制審訂崗位說明書。

重新梳理并設(shè)置員工崗序標(biāo)準(zhǔn)。隨著規(guī)模的壯大，工藝流程變化，產(chǎn)能提升和采選主要大型設(shè)備的增加后，有部分崗位的勞動強(qiáng)度、工作環(huán)境、工作責(zé)任和技術(shù)要求等都發(fā)生了較大變化，部分操作崗位、維修崗位、輔助崗位和管理崗位的崗位工資和崗序設(shè)置相對不盡合理。為使崗位工資的崗序設(shè)置更加合理，經(jīng)借鑒主要設(shè)備作業(yè)、工藝流程特點(diǎn)與同行業(yè)崗序設(shè)置的成功經(jīng)驗(yàn)，并考慮了集團(tuán)管理的實(shí)際情況，對所有員工崗位從勞動強(qiáng)度、工作環(huán)境、工作責(zé)任、技術(shù)要求以及產(chǎn)生的效益等進(jìn)行綜合權(quán)衡，對現(xiàn)有崗位中的崗位工資進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。與國家人力資源和社會保障部勞動工資研究所合作對崗位進(jìn)行評價，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)優(yōu)化薪酬體系設(shè)計和績效管理體系設(shè)計。

2、公司擁有各類專業(yè)人才，通過內(nèi)部整合，可以最大限度地降低人工成本，縮短培訓(xùn)時間，凝聚人心，融入企業(yè)文化，有效的培訓(xùn)資源，使新錄用人員在短期內(nèi)能熟悉掌握所錄用崗位要求的應(yīng)知應(yīng)會和操作技能，使他們能迅速適應(yīng)崗位，更好地為集團(tuán)服務(wù)。同時，有效緩解了新聘人員因文化差異而帶來的矛盾，事實(shí)證明，通過3個月的集中培訓(xùn)，使他們有廚具用品的認(rèn)識，培訓(xùn)結(jié)束后更快地融入到東方這個大集體中。

3、為公司員工提供“三險兩金”，為特殊工種的員工提供意外傷害險和人壽險，現(xiàn)正積極研究并適時推出補(bǔ)充養(yǎng)老保險和年金制度。

三、部分企業(yè)的管理者缺乏相應(yīng)的能力和必要的培訓(xùn)

具有競爭力的現(xiàn)代企業(yè)對中層管理者提出了比以往更高的要求。他們不僅要精通業(yè)務(wù)、敬業(yè)勤奮，同時還必須善于調(diào)動下屬的工作積極性，能夠?qū)T工進(jìn)行有效管理，通過團(tuán)隊(duì)合作來實(shí)現(xiàn)部門和組織的目標(biāo)。但是，許多管理者明顯缺乏這方面的管理能力。更為嚴(yán)重的是，許多企業(yè)忽視對中層管理者的開發(fā)，沒有及時為他們提供足夠的培訓(xùn)。這就造成了一些管理者或者不會做計劃，或者在工作中忽視或不能與員工就績效方面的問題進(jìn)行持續(xù)、有效的溝通。

公司參考了某些大型企業(yè)的管理制度。培訓(xùn)內(nèi)容緊扣企業(yè)實(shí)際和干部提升自身素質(zhì)需要，設(shè)置了領(lǐng)導(dǎo)力與執(zhí)行力提升、企業(yè)投融資決策、企業(yè)管理等三大模塊17個專題。對管理者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，達(dá)到學(xué)以強(qiáng)智，學(xué)以立德，學(xué)以致用。

四、對人力資源管理的重視程度不夠

大多數(shù)企業(yè)對人力資源部門的資金、人才、信息化建設(shè)投入不夠，使得人力資源部門還處在傳統(tǒng)的勞動人事管理階段，忙于大量繁雜的事務(wù)性工作，無暇顧及其他，因此工作往往很被動。公司為擺脫這種局面，加大了對勞動人事部門的投入：一是改善辦公硬件條件，實(shí)行電腦辦公和辦公自動化；二是開發(fā)處理日常事務(wù)性工作的軟件，實(shí)現(xiàn)信息化管理，減少處理日常事務(wù)性工作的時間；三是引進(jìn)專業(yè)人力資源管理人才，提升管理水平；四是加大對勞動人事工作人員的培訓(xùn)力度，轉(zhuǎn)變觀念提高人力資源管理能力。

面對企業(yè)存在的諸多問題，一些人主張完全照搬領(lǐng)先企業(yè)的管理模式，希望能夠迅速、徹底地解決所有問題，這種做法顯然是不現(xiàn)實(shí)的。企業(yè)帶著問題發(fā)展是很正常的事情，重要的是要識別出嚴(yán)重阻礙企業(yè)發(fā)展的瓶頸，并采用最簡單的方法有效地解決它。正是基于這種簡單、實(shí)用的考慮，同時借鑒行業(yè)內(nèi)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，引入職位管理概念，職位管理包括職位說明和職位評估，主要為績效管理和薪酬管理提供基礎(chǔ)信息。公司即采取人力資源管理的核心鏈，即3P模式。

（一）實(shí)行3P模式最重要的目標(biāo)就是提高員工和組織的績效。實(shí)行績效管理無疑是該核心鏈中非常重要的一環(huán)。簡單地講，此模式下的績效管理主要包含兩個成分：關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)和績效管理流程。

1、關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KPI）。企業(yè)中每個職位的工作都可以從多個角度來進(jìn)行評價，也就有許多種業(yè)績指標(biāo)，而找到合適的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)是首要的任務(wù)。在為每個職位設(shè)置KPI時，需要遵循以下原則：一是KPI須與公司戰(zhàn)略目標(biāo)相符合，并能夠促進(jìn)公司財務(wù)業(yè)績和運(yùn)作效率；二是KPI必須是被考核者所能夠影響的，同時應(yīng)能夠測量和具有明確的評價標(biāo)準(zhǔn)；三是KPI必須有有效的業(yè)務(wù)計劃及目標(biāo)設(shè)置程序的支持；四是設(shè)置KPI時必須充分考慮其結(jié)果如何與個人收入掛鉤。

2、績效管理流程。前面曾經(jīng)提到一些人對績效管理存在著各種誤解，其中之一就是誤 將績效評價等同于績效管理，績效管理是一個動態(tài)的過程。沒有合理的績效計劃、充分的績效溝通，那么績效評價必然會導(dǎo)致經(jīng)理為難、員工不滿。因此，設(shè)計合理、實(shí)用的績效管理流程是非常重要的。

（二）加強(qiáng)基本制度建設(shè)。勞動人事工作方面的基本制度，涉及到勞動人事和工資分配及勞動保險等各個方面，并與員工的利益密切相關(guān)，也是東方勞動人事工作的基礎(chǔ)。基本制度的完善與否，是衡量一個企業(yè)勞動人力資源管理工作是否成熟的基本標(biāo)準(zhǔn)。這些基本制度主要包括：人力資源規(guī)劃；崗位測評、職位人員分類方案；薪酬激勵制度包括績效考核辦法、崗位工資制度和獎金分配方案、員工福利和晉升；員工招聘和勞動合同管理辦法：崗位競爭方案；員工個性培訓(xùn)方案；勞動保險方案等。

不難看出，炊具公司改進(jìn)思路力求簡單、有效、實(shí)用，并不盲目追逐全面、完美。我們認(rèn)為只有這樣才是符合企業(yè)實(shí)際的，會為企業(yè)真正帶來效益。

我們根據(jù)以上思路幫助企業(yè)改進(jìn)績效管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對想要或正在改進(jìn)績效管理的企業(yè)提供幾點(diǎn)啟示：

1、新的績效管理系統(tǒng)必須得到企業(yè)高層領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可和全力支持。推行一個新的系統(tǒng)會遇到許多困難，如果沒有高層領(lǐng)導(dǎo)的堅決支持，常常會半途而廢，這不僅浪費(fèi)了大量的資源、損害了管理層的威信，而且極大地增加了今后改革的難度。

2、企業(yè)在推行新的系統(tǒng)時，需要做大量培訓(xùn)。員工大都對績效管理抱有負(fù)面情緒和不愉快的經(jīng)驗(yàn)，而一個績效管理系統(tǒng)能否成功實(shí)施，在很大程度上取決于員工是否配合，因此很有必要讓所有參與考核的人了解該系統(tǒng)的目的、使用程序、方法以及與自身的關(guān)系等等。同時，績效管理系統(tǒng)的成功實(shí)施還要求管理者具備較高的管理能力，因此相應(yīng)的管理培訓(xùn)也是很重要的。

3、對具體問題進(jìn)行系統(tǒng)分析和診斷，引入人力資源管理。應(yīng)首先了解自己的實(shí)際情況，進(jìn)一步講，是要知道自己在管理上存在些什么樣的問題，以便針對性地采取措施。因此，有必要對生產(chǎn)經(jīng)營管理的各個方面進(jìn)行分析、比較，以找出存在的問題。如若可能的話，也可聘請社會的專門咨詢機(jī)構(gòu)，對公司管理上存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)的分析和診斷。

4、改革要逐步深化，勞動人事和工資分配改革是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，工作量太，復(fù)雜而敏感。同時，改革是要成本的，必須與一定的經(jīng)濟(jì)條件相適應(yīng)。因此決定著東方的勞動人事改革，不可能一步到位，必須分步實(shí)施，逐步深化。要加大宣傳力度，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，對出臺的一些方案要堅決地執(zhí)行。在條件允許的情況下，選擇一些員工支持度高，基礎(chǔ)工作扎實(shí)，管理規(guī)范，經(jīng)濟(jì)效益好的基層單位進(jìn)行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)，逐步展開。

5、切實(shí)做到考核結(jié)果與個人收入合理掛鉤。力爭個人收入與能力、業(yè)績掛鉤，做到鋼性考核、及時兌現(xiàn)。

第三篇：醫(yī)院病案管理概述

醫(yī)院病案管理概述

一、概述

1.“病案”和“病案管理”的概念

（1）病案名稱的來歷 “病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱“診籍”、“脈案”、“病志”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（Medical record）”、健康記錄（Health record）”、“病例歷史（Case history）“等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

（2）病案和病案管理 病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計算機(jī)管理等活動。

（3）病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量 病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

（4）病案管理學(xué)科 它是一個歷史悠久，發(fā)展較緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化——即病案組織管理、病案技術(shù)管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)樣（院）學(xué)制為3～4年，低層次病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制為1～3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。世界衛(wèi)生組織對病案管理工作非常重視，并經(jīng)常組織培訓(xùn)教育，曾在南斯拉夫、印度、中國等國家舉辦培訓(xùn)班。2.病案的作用

（1）病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整、優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。

（2）病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體、真實(shí)、及時、可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材；一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。（3）病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡的，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。

（4）根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠?yàn)樯鐣硖峁┘膊∽V和死亡譜，為衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

（5）病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益和工作精神等，監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估。由于病案歷史地、全面地、系統(tǒng)地記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累的多少，保存年限的長短、保管的好差，也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、醫(yī)院病案組織管理 1.病案組織管理特點(diǎn)

病案組織管理工作要根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中“病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是法律的依據(jù)。門診、住院病人都要有完整的病案，用科學(xué)方法管理，開展綜合研究利用”的要求，完成病案管理任務(wù)，充分發(fā)揮病案的功能作用，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對病案管理責(zé)任、病案管理質(zhì)量和病案管理專業(yè)技術(shù)進(jìn)行全面系統(tǒng)的組織領(lǐng)導(dǎo)和有效的管理。

病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進(jìn)的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息流的作用越強(qiáng)，反饋的強(qiáng)度越大，反映出來的病案質(zhì)量也就越高；如果沒有科學(xué)的管理方法是實(shí)現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達(dá)到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)教研實(shí)踐，以管理貫穿醫(yī)教研，在提高醫(yī)教研質(zhì)量的同時提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。2.病案管理任務(wù)

病案管理任務(wù)是根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理以及社會多方面的需要提出來的，主要體現(xiàn)在8個方面的基本任務(wù)：寫好病案；收集病案；存貯病案；供應(yīng)病案；疾病分類編碼；質(zhì)量臨近；索引登記；隨訪管理。

病案科（室）的任務(wù)：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行；負(fù)責(zé)全部病案（文字、影像、多媒體等）資料的統(tǒng)一管理，諸如門診和住院病案的收集、整理、保管、供應(yīng)、存貯、疾病分類、編目、縮微、隨訪、計算機(jī)應(yīng)用及有關(guān)統(tǒng)計工作等；研究本專業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。

3.病案管理體制及組織設(shè)置

（1）按照在集中統(tǒng)一管理原則下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)的檔案工作管理體制，病案管理工作在主管副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。（2）醫(yī)院建立病案管理委員會，由主管副院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部（處）、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科（部）、護(hù)理部、門診部、病案室和綜合檔案館的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員參加。

（3）病案科（室）的人員編設(shè)。一般床位編制在500床以上，日門診量在1000人次以上醫(yī)院，可設(shè)病案科（室）主任1名；根據(jù)實(shí)際工作需要分設(shè)掛號、病案供應(yīng)、收集整理、疾病分類編目、隨訪等若干組（室）。病案科（室）實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，科主任在完成病案科（室）工作任務(wù)的同時，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院病案管理工作。4.醫(yī)院各部門對病案和病案管理的責(zé)任

病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分極責(zé)任管理，即分院級病案管理委員會、職能部門和科室3級；由科室、病案科（室）具體實(shí)施。

（1）掛號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任

①準(zhǔn)確使用病案號。②認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁、姓名索引、病案證各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。③嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。④按病案整理要求收集和整理資料。⑤按病案歸檔存貯、供應(yīng)借調(diào)制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。⑥按疾病分類編目原則和要求對收集整理好的病案進(jìn)行疾病分類編目。⑦開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任

1）醫(yī)師的責(zé)任：①仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療有關(guān)的各種記錄。②認(rèn)真書寫（記錄）病案。③愛護(hù)保管好病案。

2）護(hù)士的責(zé)任：①按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。②保管好科室內(nèi)病案和其它影像等媒體資料。③負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。

3）科主任（主治醫(yī)師以上）責(zé)任：①按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。②督促指導(dǎo)下級醫(yī)師寫好病案。③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。④實(shí)行病案質(zhì)量目標(biāo)管理。⑤與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進(jìn)病案質(zhì)量的建議。

（3）醫(yī)技科室責(zé)任 認(rèn)真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預(yù)約時間，防止延誤病情。（4）職能部門責(zé)任 ①負(fù)責(zé)病案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作及病案專業(yè)的技術(shù)建設(shè)、病案專業(yè)技術(shù)人員編設(shè)、人才培養(yǎng)、評定技術(shù)職務(wù)、提供病案管理工作中的有關(guān)儀器設(shè)備和物資供應(yīng)等。②培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。③制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標(biāo)準(zhǔn)等。④解決全院有關(guān)病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。（5）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 ①重視病案室的建設(shè)，特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等。②加強(qiáng)對病案和病案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮病案管理委員會、職能機(jī)關(guān)和病案管理人員的作用。③教育全體醫(yī)務(wù)人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和管理工作的發(fā)展。5.病案管理專業(yè)教育（1）病案管理專業(yè)教育 病案管理專業(yè)教育要貫徹醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與專業(yè)基礎(chǔ)理論結(jié)合、系統(tǒng)專業(yè)理論與技術(shù)操作實(shí)踐結(jié)合、工作擇期培訓(xùn)與長遠(yuǎn)規(guī)劃培訓(xùn)結(jié)合、學(xué)科梯次培養(yǎng)與階段智能教育結(jié)合的原則。（2）病案管理專業(yè)教育結(jié)構(gòu)

①系統(tǒng)教育：在大、中專醫(yī)學(xué)院校應(yīng)開設(shè)“病案管理專業(yè)”的本科、?？平逃囵B(yǎng)不同層次的病案管理人才。

②在職教育：在職教育對象包括未通過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和病案專業(yè)系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)的在職病案管理人員，其教育形式有：崗位培訓(xùn)、脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)培訓(xùn)、短期學(xué)習(xí)班培訓(xùn)、師傅帶徒弟的方式培訓(xùn)。

③繼續(xù)教育：對經(jīng)過系統(tǒng)教育的病案管理人員，還要結(jié)合專業(yè)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)教育，不斷更新知識，使其最終熟練掌握本專業(yè)的各項(xiàng)技術(shù)技能，成為實(shí)用型的中級或高級病案管理人才。6.病案管理專業(yè)的技術(shù)職務(wù)

為更好地調(diào)動病案專業(yè)技術(shù)人員的積極性和創(chuàng)造性，鼓勵共努力鉆研業(yè)務(wù)，提高病案科學(xué)管理水平，促進(jìn)病案管理事業(yè)的發(fā)展和加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，國家衛(wèi)生部規(guī)定病案管理專業(yè)技術(shù)干部職務(wù)，分為技士、技師、主管技師、副主任技師和主任技師5級。在確定或晉升職務(wù)時，考核標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)以學(xué)識水平、業(yè)務(wù)能力和工作成就為主要依據(jù)，適當(dāng)考慮學(xué)歷、外語和專業(yè)的資歷。7.病案室的建筑、設(shè)備與安全

（1）建筑地點(diǎn)及面積 病案室位置應(yīng)盡量選靠門診部、急診科和住院處，門診病案庫應(yīng)與掛號處相連。病案室總面積應(yīng)包括病案庫、閱覽室和全部工作室，安排時應(yīng)考慮到發(fā)展的需要。平均每萬份門診病案約需用房面積3.5～4.0平方米；平均每萬份住院病案約需用房面積4.0～4.5平方米。

（2）自然條件 病案庫一般要求溫度14℃～22℃，相對濕度為50%～65%，應(yīng)光線充足，自然通風(fēng)。（3）設(shè)備 以常用設(shè)備為原則，逐步配備符合現(xiàn)代病案管理手段需求的設(shè)備，如縮微設(shè)備、多媒體運(yùn)行設(shè)備及光電傳輸病案設(shè)備等。

（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而給病案本身帶來事故。要有良好的防火、防塵、防潮設(shè)施。（5）保密管理 病案保密工作是一項(xiàng)復(fù)雜而又細(xì)致的工作，關(guān)系到病人的切身利益。病案管理工作者必須具備良好的職業(yè)道德，自覺地維護(hù)患者利益，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理規(guī)章制度，防止泄密、失密及資料丟失。

三、醫(yī)院病案技術(shù)管理

病案的形成是一個復(fù)雜的過程，從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理，從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應(yīng)，應(yīng)建立分級的病案技術(shù)管理系統(tǒng)（圖8）。

圖8 病案管理系統(tǒng)分級圖 1.病案編號

病案編號的種類和方法很多，概括起來有7類11種，如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)和病案管理工作實(shí)際，研究選擇應(yīng)用。2.病案索引登記

病案索引是指專業(yè)索取病案內(nèi)容而設(shè)置的引得手段，一般通過分類編碼和登記等方法來實(shí)現(xiàn)。建立索引便于查找病案號和有關(guān)病案資料、總結(jié)歸納資料的內(nèi)容、簡捷摘錄有關(guān)資料，檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多，常用的有：

（1）病人姓名索引 可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設(shè)。（2）日期索引 可按入院日期、出院日期和轉(zhuǎn)科日期索引。

（3）疾病索引 可按疾病分類、手術(shù)分類、傳染病索引編設(shè)。它是建立在疾病分類編目的基礎(chǔ)上來實(shí)現(xiàn)的。病案管理工作中除了設(shè)置必要的索引外，大部分工作都需進(jìn)行登錄，如病案供應(yīng)登記，病案借閱登記，科研、教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法，與索引設(shè)置密不可分，具有同樣的功能和效益。3.病案建立

（1）門診病案 是病人在醫(yī)院門診期間醫(yī)療記錄的正式病案。排列順序：①病案首頁。②病案副頁（續(xù)頁）。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。

（2）住院病案 是病人在醫(yī)院住院期間醫(yī)療記錄的正式病案。

住院期間病案資料排列順序：①體溫單。②醫(yī)囑記錄單。③入院記錄與入院病歷。④診斷分析及診療計劃。⑤病程記錄。⑥轉(zhuǎn)科記錄。⑦手術(shù)記錄（包括麻醉記錄，手術(shù)報告，手術(shù)后病程記錄）。⑧特殊病情治療記錄。⑨會診記錄。⑩X線檢查報告單。⑾病理檢查報告單（包括尸檢報告單）。⑿特殊檢查報告單。⒀檢驗(yàn)記錄單。⒁檢驗(yàn)報告單。⒂中醫(yī)處方記錄單。⒃護(hù)理記錄單（包括護(hù)理計劃和特護(hù)記錄）。⒄病案首頁（包括住院證）。⒅門診病案。⒆上次住院病案。⒇院外醫(yī)療資料及有關(guān)證明。出院后的病案資料排列次序：①住院目錄頁（在本院2次以上住院者用）。②病案首頁（包括住院證）。③死亡者死亡報告單。④入院記錄和入院病歷。⑤同住院期間病案資料之（4）～（16）排序。⑥醫(yī)囑記錄。⑦體溫單。⑧其它。⑨門診病案（限編號系統(tǒng)的集中管理制，分開管理制者分開排存）。4.病案歸檔排列

（1）病案歸檔排列方式 分為平臥式、直立式、橫立式。

（2）病案歸檔排列種類 一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。

（3）病案歸檔排列標(biāo)識 以線別和色別為基礎(chǔ)，一般采用單線法、多線法、混合色標(biāo)、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設(shè)計或制作標(biāo)識，可根據(jù)醫(yī)院病案管理工作實(shí)際，選擇使用。5.病案存貯

（1）病案存貯原則 方便醫(yī)教研工作的開展，有利于病案管理系統(tǒng)和管理工作環(huán)節(jié)；結(jié)合庫房建筑和設(shè)備條件，分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。

（2）病案存貯保管方法 按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區(qū)、科別、病案編號等系統(tǒng)存貯。（3）病案保存期限 按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》中規(guī)定：“住院病案原則上永久保存。”門診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統(tǒng)一規(guī)定，一些國家規(guī)定住院病案（有紙病案）保留30～50年亦可篩選淘汰銷毀，縮微膠片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限應(yīng)結(jié)合論證和鑒定病案的價值及作用。

永久保存病案范圍：有歷史參考價值的；罕見、疑難病例和特殊病種；特殊人物的；有國際影響的或疫情、災(zāi)情、戰(zhàn)爭等。

永久保存病案的條件：專庫、專柜、專人；多媒體應(yīng)用技術(shù)；電子計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)；專門的永久檔案庫。6.病案供應(yīng)

根據(jù)病案供應(yīng)，借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規(guī)程進(jìn)行病案的傳遞、回收、借閱（借調(diào)和閱覽）、注銷、整理、歸檔等工作，以保證和滿足醫(yī)教研及管理等工作的需要。

病案供應(yīng)范圍包括：門診、預(yù)約、住院、科研、教學(xué)和死亡討論、病例討論及其它用病案。

病案供應(yīng)時追蹤查找方法是多樣的，包括：病案號、姓名索引、出入院日期、疾病分類索引、手術(shù)分類索引、死亡登記、尸體檢查登記等。

四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理

在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。1.病案質(zhì)量的范圍（圖9）

圖9 病案質(zhì)量范圍示意圖 2.病案質(zhì)量的內(nèi)容（1）病案首頁

①門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院單為據(jù)）。②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序）。③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：

主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時間多的在前，少的在后。其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。

醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的。

病案質(zhì)量范圍示意圖

④治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。⑤未愈：指經(jīng)治療后無變化或惡化。

⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實(shí)際已收容住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。

⑦其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。

⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。

⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。⑩切口等級/愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。⑾藥物過敏：需填寫具體藥物名稱。

⑿病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。

⒀搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計算。經(jīng)過搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算?；颊哂袛?shù)次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算。

⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項(xiàng)要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師）核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計人員審計填報。

⒂手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無菌操作不當(dāng)及患者機(jī)體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類。（2）病案內(nèi)容

①病案首頁：是否有缺項(xiàng)、錯誤或填寫不全。

②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。

③體格檢查：是否有漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確。

④實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：是否有檢查不及時，缺項(xiàng)或檢查不合理影響診斷治療。

⑤診斷及鑒別診斷：是否無擬診討論，依據(jù)不全，無檢查或治療計劃，診斷不及時或不合理，疾病名稱不正確等。

⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。

⑦手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項(xiàng)，無術(shù)前討論記錄，無手術(shù)同意書，有涂改、無主治醫(yī)師或主任簽字，未按時完成，無手術(shù)記錄，記錄不準(zhǔn)確，無麻醉記錄，無會診記錄等。⑧其它記錄：是否缺項(xiàng)、有遺漏、不符合要求等。

⑨病歷各項(xiàng)資料：是否文詞通順，術(shù)語正確，字體難認(rèn)，是否有涂改錯別字，自創(chuàng)字、外文拼寫縮寫是否正確，檢查單有無錯誤，粘貼亂、標(biāo)記不符合規(guī)定，病歷資料各頁有無姓名、住院號、頁數(shù)、漏填項(xiàng)等。⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過7天、出院病案超過1天不歸檔。

3.病案管理工作質(zhì)量與評價

（1）病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo) ①病案編號準(zhǔn)確率100% ②新建病案各項(xiàng)目填寫符合率＞98% ③病人姓名索引排位準(zhǔn)確率＞98% ④分科掛號準(zhǔn)確率＞98% ⑤查找病案分科傳送準(zhǔn)確率＞98% ⑥門診病案供應(yīng)率＞96% ⑦住院病案供應(yīng)率＞96% ⑧門診病案當(dāng)日回收率＞95% ⑨出院病案3日內(nèi)回收率＞100% ⑩門診病案整理合格率＞96% ⑾出院病案整理合格率＞98% ⑿病案歸檔排架準(zhǔn)確率＞99% ⒀報告單歸檔（粘貼）排架準(zhǔn)確率＞99% ⒁病案存貯管理完好率＞96% ⒂病案縮微膠片存貯管理完好率＞98% ⒃病案縮微準(zhǔn)確率100% ⒄疾病分類和編碼符合率＞96% ⒅手術(shù)分類和編碼符合率＞98% ⒆病案信息計算機(jī)錄入準(zhǔn)確率＞98% ⒇隨訪發(fā)信準(zhǔn)確率＞98% ［21］隨訪資料處理（歸檔）符合率＞99% ［22］病案光盤錄入準(zhǔn)確率100%（2）病案管理工作中的差錯缺點(diǎn) 發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計算機(jī)錄入中錯誤或遺漏。⑤病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。

發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：①寫錯或計算機(jī)錄錯病案號。②掛號明顯掛錯科別。③病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫或錄入計算機(jī)。④漢語拼音拼錯、寫錯。⑤索引卡片明顯排錯、倒錯。⑥建重號病案。⑦病案找錯或送錯科室。⑧歸檔病案排錯、插措。⑨“預(yù)約病案”處理錯。⑩報告單歸檔（粘貼）錯。⑾報告單處理未按規(guī)定。⑿病案整理不合格。⒀“借條病案”未按時催還或注銷。⒁不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。⒂發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。

第四篇：二級醫(yī)院病案管理工作制度

病案管理工作制度

1、定期清掃病案庫房，遠(yuǎn)離污染源，防止病案結(jié)塊及字跡變淺。

2、嚴(yán)守病案入庫手續(xù)，對于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫。

3、病案借出、閱覽、復(fù)印時，要按規(guī)定辦理出庫登記手續(xù)，用畢及時上架。

4、嚴(yán)禁非病案管理人員進(jìn)入病案庫房，出入病案庫要鎖門，以防被盜。

5、凡出院病案，應(yīng)于患者出院后48小時內(nèi)全部收回到病案室，死亡病案一周內(nèi)收回到病案室。按時收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接班制度。

6、住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

7、做好病案庫房“八防”工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防丟失、防鼠，保持病案整潔有序。病案庫房嚴(yán)禁吸煙，禁止將明火帶入庫房。

8、嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

9、病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。

10、病案室專人負(fù)責(zé)對當(dāng)日回收病歷進(jìn)行初步質(zhì)量檢查，檢查病歷資料是否齊全，各級醫(yī)師簽名是否完整等，對于不完整者負(fù)責(zé)催回。

11、每月病案錄完后，及時做網(wǎng)絡(luò)備份。確保能及時為科室提供病案檢索服務(wù)。

12、外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司等相關(guān)單位的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

第五篇：醫(yī)院病案管理委員會工作計劃

涪陵協(xié)和醫(yī)院

2013年病案管理委員會工作計劃

加強(qiáng)病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)院病案管理委員會將繼續(xù)加大病歷質(zhì)量管理力度，不斷提高本院病歷質(zhì)量，現(xiàn)制定計劃如下：

一、加強(qiáng)病案管理人才培養(yǎng)、制度建設(shè)，完善崗位職責(zé)，提高病案管理人員整體素質(zhì)，使病案室管理規(guī)范化。

病案管理涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、病案學(xué)、計算機(jī)、法律法規(guī)等學(xué)科，要求工作人員具有多元化的知識結(jié)構(gòu)，這樣才能適應(yīng)現(xiàn)代化病案管理的新需要。病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍。加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，鼓勵參加院內(nèi)外的知識講座，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，使病案管理人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)盡快得到提高。同時，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，完善科室制度建設(shè)，明確崗位職責(zé)，使病案管理各項(xiàng)工作有效落實(shí)。病案管理委員會將增加病案管理人員外派學(xué)習(xí)交流的次數(shù)，以提高我院病案的管理水平。

二、嚴(yán)格執(zhí)行病案（歷）回收、借閱、和歸檔制度，保障病歷安全管理。

病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準(zhǔn)確錄入，都是直接影響查詢、復(fù)印病案的工作，所以必須嚴(yán)格執(zhí)行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未

歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。對延期上交病歷或遺失病歷者，將嚴(yán)格按照本院《醫(yī)院管理制度》處罰。

三、加強(qiáng)打印病歷質(zhì)量監(jiān)控，保障病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險。

1、隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、的逐步實(shí)施，人們的法律意識的不斷加強(qiáng)，病歷的質(zhì)量事關(guān)醫(yī)院的“生存和發(fā)展”。根據(jù)目前打印病歷實(shí)施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的監(jiān)管措施，同時，不斷完善打印病歷模板，使打印病歷管理更規(guī)范。

2、充分利用打印病歷的特點(diǎn)。更快引進(jìn)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控軟件，實(shí)行電子病歷。

3、繼續(xù)每季度一次定期和不定期進(jìn)行住院病歷、運(yùn)行病歷和門診病歷書寫質(zhì)量檢評，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度，提高病歷書寫質(zhì)量。確保病歷合格率100%，甲級病歷率不低于95%。盡量杜絕乙級病歷，確保不出現(xiàn)丙級病歷。

4、監(jiān)督檢查各臨床科室病歷自控、科控工作的落實(shí)情況，定期組織召開病歷質(zhì)控會議，確保各科室每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到日常工作病歷質(zhì)量存在的問題，逐步提高病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險。

涪陵協(xié)和醫(yī)院

病案管理委員會二〇一三年一月十五日