第一篇：慢性病患者社區(qū)管理模式研究

慢性病患者社區(qū)管理模式研究

摘要：目的 社區(qū)綜合防治管理模式對(duì)于普陀山慢性?。ǜ哐獕杭疤悄虿。┕芾砉ぷ鞯倪m用性。方法 探討對(duì)比普陀山2012年6月～2013年5月與2013年5月～2014年6月兩個(gè)時(shí)間區(qū)間分別采取不同慢性病管理模式的成效。結(jié)果 采取綜合管理模式后，普陀山的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P644.3元、糖尿病>1265.23元）較傳統(tǒng)管理模式（高血壓>1385.5元、糖尿病>1866.45元）明顯降低。結(jié)論 社區(qū)內(nèi)積極開展綜合管理模式對(duì)于有效控制社區(qū)慢性病的發(fā)生發(fā)展、加強(qiáng)社區(qū)篩查、擴(kuò)大管理范圍、提高患者依從性以及降低并發(fā)癥的發(fā)生等均具有重要意義。

關(guān)鍵詞：慢性?。簧鐓^(qū)綜合管理模式；普陀山

Abstract：Objective To community comprehensive prevention and control of management mode for mount putuo applicability for the management of chronic diseases（high blood pressure and diabetes）.Methods To investigate the contrast mount putuo 2012.06 to 2013.05 and 2013.05 and 2014.06 respectively two time interval to adopt different chronic diseases management model results.Results After adopt comprehensive management mode，the mount putuo hypertension（69.33%）and diabetes（68.18%）of the screening rate were significantly higher than that of traditional management mode（60.85%，59.88%），with statistical difference（P 644.3 yuan to 644.3 yuan）than traditional management mode（high blood pressure，diabetes，> 1385.5 yuan to 1385.5 yuan）is decreased obviously.Conclusion In the community actively carry out comprehensive management model for effective control of community development and incidence of chronic diseases，strengthen community screening，expand the scope of management，improve the patients' compliance and reduce the occurrence of complications such as all is of great significance.Key words：Chronic diseases；Community integrated management mode；Putuoshan

料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一類長期進(jìn)行性疾病的總稱，是危害居民健康的主要問題[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性病成為我國人口健康的一大危險(xiǎn)因素。而城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)使得社區(qū)成為了社會(huì)管理的最小單位。以社區(qū)為單位，開展持續(xù)有效的預(yù)防和管理對(duì)于切實(shí)控制我國慢性病的發(fā)病率及并發(fā)癥、保障人口健康、提高人口質(zhì)量等均有著重要重要意義。目前，我國以社區(qū)為單位開展慢性病管理已經(jīng)成為趨勢，對(duì)于社區(qū)慢性病防治具有積極作用。如何選擇最佳的社區(qū)慢性病管理模式成為了社區(qū)服務(wù)探索的重要內(nèi)容之一。近年來，普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極探索社區(qū)慢性病管理，并以高血壓和糖尿病兩種疾病作為主要管理對(duì)象，取得較好療效。資料與方法

1.1一般資料 收集普陀山2012年6月～2014年6月慢性病管理的相關(guān)資料數(shù)據(jù)?；举Y料包括：基本人口資料、社區(qū)慢性病（高血壓、糖尿病）患者資照社區(qū)慢性病管理模式不同，分為傳統(tǒng)管理模式實(shí)施時(shí)間：2012年6月～2013年5月；綜合管理模式實(shí)施時(shí)間：2013年5月～2014年6月。

1.2方法 在普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療條件無太大變化，社區(qū)人口無大幅增減的假設(shè)前提下，分別對(duì)比普陀山采取傳統(tǒng)社區(qū)管理模式和綜合社區(qū)管理模式進(jìn)行實(shí)證研究。對(duì)比兩種模式下普陀山慢性病控制模式的實(shí)踐效果。

1.3對(duì)比指標(biāo) 對(duì)比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率、患者依從性及藥費(fèi)支出等指標(biāo)。慢性病患者健康管理模式

2.1傳統(tǒng)社區(qū)管理模式（2012年6月～2013年5月）普陀山長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山每位全科醫(yī)師，均兼職管理慢性病患者。管理內(nèi)容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉(zhuǎn)診工作等。不劃分區(qū)域，不進(jìn)行醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作。

2.2綜合管理模式（2013年5月～2014年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數(shù)資料。目前，普陀山采取團(tuán)隊(duì)醫(yī)生責(zé)任制對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行管理。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生將轄區(qū)內(nèi)查出的554例高血壓患者和156例糖尿病患者建立了專項(xiàng)電子檔案。在此基礎(chǔ)上繼續(xù)借助第四輪漁農(nóng)民體檢、從業(yè)人員體檢、門診、隨訪工作等，多途徑發(fā)現(xiàn)并建立專門檔案，明確用藥量，定期隨訪，監(jiān)測療效，完善底數(shù)資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費(fèi)治療隊(duì)列。在現(xiàn)有高血壓、糖尿病患者隊(duì)列基數(shù)資料基礎(chǔ)上，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生根據(jù)國家高血壓、糖尿病治療指南分級(jí)建立治療隊(duì)列。以家庭收入相對(duì)困難群體和患者自愿申請(qǐng)加入為主要篩選指標(biāo)。同時(shí)普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極做好宣傳，在患者主動(dòng)填寫申請(qǐng)書后納入免費(fèi)治療群體。

2.2.3分批分段進(jìn)行，逐級(jí)派發(fā)免費(fèi)用藥，同時(shí)加強(qiáng)費(fèi)用估算 高血壓：免費(fèi)服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個(gè)站室，服藥總?cè)藬?shù)共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號(hào)和纈沙坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網(wǎng)格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實(shí)行以點(diǎn)帶面，先小后大、由少到多的發(fā)放程序，逐步推進(jìn)至全員發(fā)放。首先建立專項(xiàng)電子檔案人員中由各社區(qū)、村確認(rèn)為困難人群，先實(shí)施免費(fèi)治療。結(jié)合政府機(jī)構(gòu)所能承擔(dān)能力，再逐級(jí)擴(kuò)展及至所有患者，并根據(jù)事實(shí)反饋情況，在現(xiàn)有用藥基礎(chǔ)上，及時(shí)增補(bǔ)或更換發(fā)放藥品種類。對(duì)慢病患者用藥費(fèi)用進(jìn)行總體與個(gè)體估算，再按照當(dāng)?shù)卣艹袚?dān)能力進(jìn)行可操作性評(píng)估。

2.2.4建立跟蹤隨訪機(jī)制，加強(qiáng)用藥管理。堅(jiān)持社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和?？漆t(yī)師的聯(lián)系，對(duì)患者的情況可及時(shí)向?qū)？漆t(yī)師匯報(bào)，?？漆t(yī)師應(yīng)定期指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生隨訪和規(guī)范用藥。增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生和患者之間的良性互動(dòng)。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期進(jìn)行巡診隨訪，主動(dòng)監(jiān)測其血壓或血糖（實(shí)行分級(jí)管理），并將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)填入隨訪記錄表、個(gè)人檔案以及健康監(jiān)測日志（健康小冊(cè)子）。追蹤觀察并評(píng)估免費(fèi)用藥機(jī)制下用藥后的效果體現(xiàn)?；颊咭嗫筛鶕?jù)健康監(jiān)測日志隨時(shí)跟責(zé)任醫(yī)生溝通，反饋治療情況。

2.2.5雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)管理與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)。從目前來看，在社區(qū)管理的基礎(chǔ)上，有必要積極推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的形成與制度化。普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取綜合模式后，已經(jīng)基本建立了社區(qū)慢性病管理機(jī)制，完善了相關(guān)制度與隊(duì)伍。在雙向轉(zhuǎn)診上，普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院共同制定了轉(zhuǎn)診制度，首先明確了醫(yī)院和社區(qū)雙方各自的職責(zé)。其次，量化確定了轉(zhuǎn)診的指標(biāo)以及轉(zhuǎn)診流程。其中轉(zhuǎn)診流程主要是，對(duì)于確定轉(zhuǎn)診的社區(qū)患者，由社區(qū)、患者以及醫(yī)院三方確定具體時(shí)間以及患者相關(guān)情況后，通過舟山雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院由預(yù)約醫(yī)師完成檢查、診斷以及治療等全過程，之后就診醫(yī)師將患者情況及用藥情況在轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中進(jìn)行反饋交回到社區(qū)。之后社區(qū)責(zé)任醫(yī)生與醫(yī)院診療醫(yī)生溝通聯(lián)系，了解相關(guān)社區(qū)治療意見，在社區(qū)進(jìn)行治療。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)。采用SPSS17.0分析軟件分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05則表示數(shù)據(jù)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2]。結(jié)果

3.1普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病的篩查率對(duì)比如表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山的高血壓（69.33%）及糖尿?。?8.18%）的篩查率均明顯高于傳統(tǒng)管理模式（60.85%，59.88%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3.2普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性管理效果對(duì)比如表2～6所示。由表2～6可知，采取綜合管理模式后，普陀山慢性病患者的健康管理率、規(guī)范管理率、控制率均高于傳統(tǒng)管理模式（P<0.05）。同時(shí)患者依從性也明顯提高。

3.3經(jīng)濟(jì)指標(biāo)由表7可知，綜合管理模式下，社區(qū)慢性病患者的藥費(fèi)支出明顯減少（P<0.05）。討論

2013年6月16日，舟山市“慢病社區(qū)防治示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點(diǎn)”啟動(dòng)儀式在普陀山舉行[3]。普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“責(zé)任醫(yī)生進(jìn)網(wǎng)格、健康服務(wù)到家庭”活動(dòng)，借助遠(yuǎn)程會(huì)診、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診等，上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作互動(dòng)、聯(lián)系、指導(dǎo)機(jī)制，逐步將社區(qū)慢性病管理引入規(guī)范化管理渠道[4～6]。本次研究發(fā)現(xiàn)，目前普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取的綜合管理模式較傳統(tǒng)模式的管理成效大大提高，社區(qū)慢性病的發(fā)現(xiàn)率進(jìn)一步提高，對(duì)于慢性病患者的管理也更加規(guī)范與深入。同時(shí)采取了雙向轉(zhuǎn)診、免費(fèi)用藥等綜合管理措施，為慢性病的管理提供了有力保障，為患者提供了極大的便利，同時(shí)還進(jìn)一步減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢?，加強(qiáng)社區(qū)慢性病的綜合管理是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的民生工程[7]。但目前普陀山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理也并非盡善盡美，在流動(dòng)（外來）人員的慢性病管理上仍然存在缺陷。此外，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的不足也在一定程度上影響了社區(qū)管理成效。

以社區(qū)為單位開展慢性病管理遵從了“生物-心理-社會(huì)”三位一體的醫(yī)療模式。從慢性病的預(yù)防、健康宣教、降低并發(fā)癥等方面入手，社區(qū)能夠充分利用自身資源，特別是針對(duì)一些老年患者的慢性疾病，早發(fā)現(xiàn)、早處置。社區(qū)經(jīng)常開展免費(fèi)體檢并積極與社區(qū)、政府職能部門配合，進(jìn)行健康宣傳教育，為社區(qū)患者提供具有針對(duì)性以及連續(xù)性的全面管理，對(duì)患者的身心健康都具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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第二篇：社區(qū)慢性病患者居家護(hù)理實(shí)習(xí)報(bào)告

社區(qū)原發(fā)性高血壓患者居家護(hù)理實(shí)習(xí)報(bào)告

一．實(shí)踐活動(dòng)實(shí)施計(jì)劃

（1）活動(dòng)開展的背景：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人民生活水平的提高、人口老齡化進(jìn)程的加快、死亡率的降低、人類期望壽命的延長及人群生活方式的改變，人群的疾病模式已經(jīng)發(fā)生了很大變化。慢性非傳染性疾病已成為我國主要的健康問題。原發(fā)性高血壓的患者也是逐年增長，有很多患者不了解自己的疾病。

（2）預(yù)期目標(biāo)：a患者血壓基本控制在正常范圍內(nèi)

b患者能堅(jiān)持遵醫(yī)囑合理用藥

c患者情緒穩(wěn)定

d患者有良好的生活和飲食習(xí)慣

e患者能掌握高血壓的治療和自我保健護(hù)理的基本知識(shí)，并能

敘述非藥物療法對(duì)高血壓控制的作用

f無合并癥發(fā)生。

（3）活動(dòng)的具體實(shí)施計(jì)劃

a搜集社區(qū)中患原發(fā)性高血壓的人數(shù)

b集中一個(gè)點(diǎn)，在適合的時(shí)間內(nèi)把患原發(fā)性高血壓的人集中在一起，先為他

們測量血壓，再向他們宣傳關(guān)于原發(fā)性高血壓的知識(shí)，向他們發(fā)放關(guān)于原發(fā)性高血壓知識(shí)的宣傳單，并用PPT的方式向他們講解，還可以播放一些關(guān)于原發(fā)性高血壓知識(shí)的視頻

c具體護(hù)理措施：

（一）增進(jìn)病人的心理健康

避免各種不良刺激、健康環(huán)境、社交活動(dòng)；合理安排生活，保持活動(dòng)與休息平衡。

（二）合理膳食

低鹽、低脂、低膽固醇

主食粗細(xì)搭配補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)等

（三）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

血壓平穩(wěn)時(shí)應(yīng)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，根據(jù)興趣愛好，選擇活動(dòng)項(xiàng)

目；注意循序漸進(jìn)，持之以恒。

（四）用藥指導(dǎo)

高血壓用藥總的原則是：

1、從小劑量開始逐漸增加，不可自行增減或撤換藥物；

2、降壓不宜太快；

3、避免突然停藥；

4、預(yù)防和處理體位性低血壓；

5、觀察注意各類藥物的副作用；

6、準(zhǔn)時(shí)服藥，定期復(fù)查

（五）家庭環(huán)境指導(dǎo)

環(huán)境安靜舒適，保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度和空氣新鮮等。

（六）健康教育

1、向患者講解高血壓的有關(guān)知識(shí)；

2、指導(dǎo)患者和家屬正確使用血壓計(jì)和測量血壓的方法，以及準(zhǔn)

確判斷測量的血壓數(shù)值；

3、指導(dǎo)密切觀察血壓時(shí)，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)；

4、體位性低血壓的反應(yīng)和防治措施，定期復(fù)查等。

d：定期進(jìn)行隨訪，對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)價(jià)

（4）預(yù)期結(jié)果及評(píng)價(jià)指標(biāo)、方式及方法

指標(biāo)：

患者情緒穩(wěn)定，血壓基本控制在正常范圍內(nèi)；

患者了解按時(shí)服藥的意義，并遵醫(yī)囑合理用藥；

能說出非藥物療法對(duì)高血壓控制的作用；

患者已有較好的生活方式，保證適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、充足的休息和睡眠等。

患者病情穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。

社區(qū)心腦血管病的發(fā)生得到一定的控制。

方法：

1、隨時(shí)評(píng)價(jià)

每次進(jìn)行居家護(hù)理時(shí)都進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)修改計(jì)劃；

2、定期隨訪性評(píng)價(jià)

定時(shí)進(jìn)行一次全面評(píng)價(jià)

（5）小組成員名單：組長（田鳳嬌）

組員（車菲 賀小麗 鄧珺璐 鄒可 陳炯 高聰聰）

各成員在項(xiàng)目中的分工及任務(wù)

車菲 賀小麗：測量血壓

陳炯 鄒可：搜集資料，并散發(fā)宣傳單

鄧珺璐：做ppt

高聰聰 田鳳嬌：講解ppt 播放視頻

二 實(shí)施計(jì)劃

三 討論

項(xiàng)目開展過程中可供他人借鑒之處、項(xiàng)目開展過程中存在的需在日后改進(jìn)的問題及方

四 每個(gè)小組成員上交一份實(shí)踐活動(dòng)體會(huì)

可包括：對(duì)社區(qū)衛(wèi)生保健及社區(qū)護(hù)理的認(rèn)識(shí)；對(duì)活動(dòng)開展的體會(huì)；對(duì)自身在活動(dòng)參與過程中表現(xiàn)的總結(jié)及反思；參與實(shí)踐活動(dòng)的個(gè)人收獲及內(nèi)心體驗(yàn)等。字?jǐn)?shù)不限。

五 實(shí)踐項(xiàng)目開展過程中所參考的材料。

1項(xiàng)目開展背景所查閱的相關(guān)文獻(xiàn)資料；

2項(xiàng)目開展過程中所使用的相關(guān)材料（包括圖片、文字資料、PPT、問卷、調(diào)查表等）；

第三篇：艾滋病患者綜合管理模式

艾滋病患者綜合管理模式

探索少數(shù)民族農(nóng)村貧困地區(qū)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的綜合管理模式。方法

2009年在中國-默沙東艾滋病項(xiàng)目的支持下，選擇布拖縣九都鄉(xiāng)作為試點(diǎn)，開展對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的綜合防治工作，采取重心下沉，關(guān)口前移，屬地化管理，全面落實(shí)政府主導(dǎo)、目標(biāo)考核管理、分級(jí)分類管理責(zé)任制，經(jīng)過摸索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，在全縣30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面鋪開。結(jié)果

艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的流調(diào)率2009年93.3%，2010年的91.6%，均較高；艾滋病病毒感染者/患者的隨訪干預(yù)比例從2009年的45.34%上升到2010年的90.67%；艾滋病病毒感染者/艾滋病患者CD4檢測比例從2009年的15.14%上升到2010年的37.75%；新報(bào)告HIV/AIDS配偶HIV檢測率從2009年的37.16%上升到2010年的68.9%，既往HIV/AIDS的非HIV陽性配偶的HIV檢測率從2009年的21.43%上升到2010年的92.53%。結(jié)論

在少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)開展重心下沉，關(guān)口前移，屬地化管理，全面落實(shí)政府主導(dǎo)、目標(biāo)考核管理責(zé)任制，可以有效管理傳染源，減少新發(fā)感染的發(fā)生。

艾滋病作為一種慢性傳染性疾病，對(duì)其傳染源（即艾滋病病毒感染者/艾滋病患者）的隨訪管理,是控制艾滋病病毒(HIV)進(jìn)一步傳播的重要措施。截至2010年10月底，我國累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和患者37萬例，據(jù)2007年全國疫情估計(jì),到2007年,估計(jì)現(xiàn)存艾滋病病毒感染者/艾滋病患者70萬(55萬～85萬)人[1]。其中大部分的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者分布在農(nóng)村,因此，探索如何對(duì)農(nóng)村地區(qū)（特別是少數(shù)民族地區(qū)）的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者進(jìn)行管理非常重要[2]。布拖縣自1995年6月發(fā)現(xiàn)首例HIV感染者以來，截至2010-12-31，累計(jì)報(bào)告7154例HIV/AIDS，（其中艾滋病患者971例），死亡723例。從年齡看以15-34歲年齡組為主，占76.55%（5477/7154），35-45歲18.2%（1302/7154），15歲以下2.2%（158/7154），45歲以上3.03%（217/7154）；其中男性5656例，占79.06%，女性1498例，占20.94%，男女性別比為3.8：1。

艾滋病感染傳播途徑注射毒品傳播占54.1%（3870/7154），異性傳播占23.7%（1694/7154），性接觸+注射毒品占15.6%（1116/7154），母嬰傳播占1.6%（113/7154），異性傳播、家庭配偶間相互傳播、母嬰傳播相繼發(fā)現(xiàn)并迅速增加，形成由過去單一的靜脈吸毒傳播發(fā)展到三個(gè)傳播途徑并存并重的態(tài)勢，并且出現(xiàn)了艾滋家庭，疫情形勢極為嚴(yán)峻。

通過建立綜合管理體系、宣傳教育體系、監(jiān)測檢測體系、預(yù)防干預(yù)體系、抗病毒治療體系、關(guān)懷救助體系等艾滋病綜合防治體系，充分利用黨委、政府在艾滋病防治工作中的主導(dǎo)地位，將艾滋病防治工作切實(shí)落到實(shí)處，總結(jié)出了適合我國少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)的以衛(wèi)生三級(jí)網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，政府行政為推力，全面落實(shí)目標(biāo)考核管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者綜合管理工作模式。1 材料與方法

1.1 材料

分析資料來源于《全國艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)》和《布拖縣艾滋病綜合防治工作方案》，利用2009年及2010年布拖縣累計(jì)報(bào)告現(xiàn)存活的艾滋病病毒感染者和患者網(wǎng)絡(luò)直報(bào)定時(shí)數(shù)據(jù)以及HIV單方陽性的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者配偶的檢測數(shù)據(jù)。1.2 方法

1.2.1建章立制，突出黨委政府的防艾主導(dǎo)地位

建立“一把手責(zé)任制”、“聯(lián)絡(luò)員制”、“包點(diǎn)聯(lián)系責(zé)任制”、定期督導(dǎo)考核制”、“工作例會(huì)制”。

1.2.2建立健全工作體系

建立宣傳教育體系、綜合管理體系、監(jiān)測檢測體系、預(yù)防干預(yù)體系、抗病毒治療體系、關(guān)懷救助體系。1.2.3衛(wèi)生部門分級(jí)分類管理

1.2.3.1分級(jí)管理

一級(jí)管理由縣疾控中心、縣人民醫(yī)院抗病毒治療中心、美沙酮維持治療中心采取分片包干、責(zé)任到人，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（二級(jí)）進(jìn)行管理。二級(jí)管理由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)本轄區(qū)目標(biāo)人群的信息收集、資料整理與上報(bào)。三級(jí)管理由村衛(wèi)生員對(duì)目標(biāo)人群采取“人盯人”的工作機(jī)制。

1.2.3.2分類管理

①HIV感染者的管理：縣疾控中心按月分發(fā)“未隨訪人員名單”，由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成隨訪工作，及時(shí)將發(fā)病的HIV感染者訂正為艾滋病患者[3]。由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成CD4細(xì)胞檢測、配偶檢測、子女檢測等工作。②艾滋病患者的管理：由縣人民醫(yī)院抗病毒治療中心負(fù)責(zé)對(duì)艾滋病患者的機(jī)會(huì)性感染治療和抗病毒治療。按照《艾滋病抗病毒治療管理手冊(cè)》，由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成目標(biāo)人群的隨訪工作，并填寫《個(gè)案隨訪表》，完成目標(biāo)人群的CD4細(xì)胞、病毒載量等檢測工作。艾滋病患者服用抗病毒藥物的督導(dǎo)工作，由村衛(wèi)生員和家屬共同負(fù)責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)患者服藥記錄和服藥依從性教育工作。③HIV單陽配偶的管理：HIV單陽配偶的隨訪，由村衛(wèi)生員協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展隨訪，填寫《個(gè)案隨訪表》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核后上報(bào)縣疾控中心開展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。HIV單陽配偶每6個(gè)月做一次HIV抗體檢測。對(duì)需要做檢測的目標(biāo)人群，三級(jí)責(zé)任人協(xié)助二級(jí)管理機(jī)構(gòu)通知檢測對(duì)象到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行檢測。2 結(jié)果

2.1領(lǐng)導(dǎo)重視，局面有力

在縣委、縣政府高度重視，將艾滋病防治工作擺到了重要的議事日程，作為涉及民生、民意的重大工程來加以落實(shí)，提出“艾滋病防治事關(guān)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定和民族興亡”的重要論斷，形成了“政府主導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與”的有力局面。

2.2管理制度化，落實(shí)得保障

①建立了“鄉(xiāng)鎮(zhèn)艾滋病防治領(lǐng)導(dǎo)小組”，并由“一把手”擔(dān)任組長，組織、協(xié)調(diào)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)艾滋病防治工作的開展。②縣、鄉(xiāng)、村、組、戶層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府與包村干部、衛(wèi)生院院長、學(xué)校校長、村委會(huì)負(fù)責(zé)人等簽訂目標(biāo)責(zé)任書。③實(shí)行“鄉(xiāng)包村、村包組、組包戶”的分級(jí)管理責(zé)任制。④各鄉(xiāng)鎮(zhèn)安排落實(shí)艾滋病防治聯(lián)絡(luò)員，具體負(fù)責(zé)艾滋病防治工作的信息撰寫報(bào)送。⑤實(shí)行了縣“四大家”主要領(lǐng)導(dǎo)包片區(qū)，縣級(jí)各部門包鄉(xiāng)以及鄉(xiāng)包村、村包組、組包戶的工作模式，組建“艾防工作隊(duì)”。解決防艾工作中遇到的問題和困難等，將艾滋病防治工作形成上下的共同責(zé)任。⑥成立了以縣人大主任、縣政協(xié)主席為組長，紀(jì)委、組織部、宣傳部等為成員的防艾督導(dǎo)檢查考核組，負(fù)責(zé)組織開展對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一年一次的督導(dǎo)考核。⑦鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府每月召開一次艾滋病防治會(huì)議，總結(jié)上月工作，部署下一階段的任務(wù)。⑧通過開展年終考核，對(duì)工作不力，甚至造成不良影響的鄉(xiāng)鎮(zhèn)“一把手”，在全縣范圍實(shí)行通報(bào)批評(píng)，提出補(bǔ)救措施，對(duì)提出整改不到位的進(jìn)行相關(guān)行政處分，直至撤銷職務(wù)。⑨突出了黨委、政府在艾滋病防治工作中的主導(dǎo)位置，改變了以往艾滋病防治工作衛(wèi)生部門一肩挑、實(shí)施難、落實(shí)難的局面。2.3工作規(guī)范化，程序流程化

縣艾工委為各醫(yī)療單位制作了常規(guī)檢測服務(wù)流程圖、抗病毒治療流程圖、抗病毒治療“人盯人”流程圖、HIV/AIDS隨訪管理流程圖、HIV/AIDS隨訪管理網(wǎng)絡(luò)組織示意圖等，改變了以往工作程序、流程不規(guī)范的現(xiàn)象。

2.4關(guān)懷支持動(dòng)真情，促和諧保穩(wěn)定

①為感染者/患者及家屬發(fā)放了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助，將確認(rèn)的有困難的艾滋病感染者/患者納入農(nóng)村低保予以救助；②成立了30個(gè)HIV/AIDS互助小組；③在30個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了一個(gè)艾滋病感染者關(guān)懷服務(wù)中心，為艾滋病感染者建立完整的家庭檔案，定期開展追蹤隨訪，對(duì)感染者的陰性配偶開展定期檢測和干預(yù)；④在“12.1”艾滋病宣傳日對(duì)艾滋病感染者及其患者開展關(guān)愛、慰問活動(dòng)；⑤開展艾滋病感染者“機(jī)會(huì)性感染”免費(fèi)治療，懷孕的艾滋病感染者婦女“零付費(fèi)”住院分娩[4]。2.5綜合管理指標(biāo)得提升 2.5.1 艾滋病病毒感染者/艾滋病患者流調(diào)率

2010年新報(bào)告艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的流調(diào)率與2009年相比，流調(diào)率均較高，超過國家規(guī)定75%的指標(biāo)要求（表1）。

2.5.3艾滋病病毒感染者/艾滋病患者CD4檢測比例

2010年未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者CD4檢測與2009年相比，上升了22.61%。詳見表3。

2.5.3 單陽配偶檢測率

2010年新報(bào)告HIV陽性感染者的陰性配偶HIV抗體檢測比例從2009年的37.16%上升到2010年的68.9%，既往HIV陽性感染者的陰性配偶HIV抗體檢測比例從2009年的21.43%上升到2010年的92.53%（表4，表5）。3 討論

HIV感染者可以存活數(shù)年或數(shù)十年，對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的隨訪管理是艾滋病防治工作中的重點(diǎn)內(nèi)容之一，難度也非常大。布拖縣通過近二年對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者采取政府主導(dǎo)，建章立制，建立健全防治工作體系，分級(jí)分類管理的綜合防治模式,通過縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生防護(hù)網(wǎng)為基礎(chǔ)，政府行政為推力，開展對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的隨訪干預(yù)、CD4檢測、宣傳教育和關(guān)懷支持的綜合管理工作，充分利用政府、行政資源,保證了各項(xiàng)工作在政府主導(dǎo)下穩(wěn)中有序地進(jìn)行，各項(xiàng)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者隨訪管理的工作指標(biāo)均達(dá)到了較高水平。通過落實(shí)“九項(xiàng)防艾制度”,各級(jí)、各部門的政治責(zé)任感和使命感得到進(jìn)一步的加強(qiáng)，工作積極性和主動(dòng)性得到進(jìn)一步的提升；同時(shí)，工作效率亦得到進(jìn)一步的提高。因此,在艾滋病病毒感染人數(shù)較多的少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū),開展對(duì)艾滋病病毒感染者/艾滋病患者的政府主導(dǎo)，建章立制，目標(biāo)考核，分級(jí)分類管理是一種切實(shí)可行的有效的防治模式。

通過重心下沉，關(guān)口前移，屬地化管理模式的推行，為以農(nóng)村地區(qū)為基礎(chǔ)的艾滋病病毒感染者/艾滋病患者隨訪管理方式提供了可靠經(jīng)驗(yàn)。由于布拖縣艾滋病病毒感染者/艾滋病患者較多，并且這些艾滋病病毒感染者/艾滋病患者需要終生管理，對(duì)該人群進(jìn)行政府主導(dǎo)，分級(jí)分類管理工作具有長期性、艱巨性和復(fù)雜性。一方面, 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)艾滋病防治工作重視不夠，工作未落到實(shí)處，需加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)，把艾滋病防治工作作為重要的考核內(nèi)容來加以督促；另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員文化程度低、技術(shù)力量薄弱,需要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)；第三方面,感染者流動(dòng)性大，給隨訪管理帶來諸多難題；第四方面，對(duì)感染者和患者的心理咨詢、關(guān)懷支持、生產(chǎn)自助自救力度還需加強(qiáng)。

第四篇：慢性病患者自我管理小組計(jì)劃

慢性病患者自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實(shí)施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，2012年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動(dòng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。

2、通過健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，促進(jìn)群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

二、工作安排

1、選取村

按照各村組推薦的原則，擬成立3個(gè)慢性病自我管理小組。

2、成立慢性病自我管理小組

以確診高血壓、糖尿病患者為選取對(duì)象，發(fā)出邀請(qǐng)信，每個(gè)小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立。每個(gè)小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)院落實(shí)一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負(fù)責(zé)對(duì)小組的工作指導(dǎo)。

3、開展患者自我管理小組活動(dòng)

每個(gè)自我管理小組每年至少開展活動(dòng)6次，原則上每2月一次，每次一小時(shí)左右?；顒?dòng)內(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等為主，活動(dòng)以醫(yī)院專業(yè)人員就活動(dòng)內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。每次活動(dòng)前由組長張貼本次活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排，組員通過活動(dòng)中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實(shí)施，活動(dòng)結(jié)束后對(duì)組員進(jìn)行健康狀況及自信心測評(píng)。

三、工作要求

1、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料，組員個(gè)人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔

2、及時(shí)按照上級(jí)要求認(rèn)真制定下一工作計(jì)劃，并報(bào)新津縣疾控中心。

四、考核1、2、依據(jù)：由上級(jí)制定的工作考核為標(biāo)準(zhǔn)。

方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪談或座談。

3、內(nèi)容：工作計(jì)劃、各小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況；個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對(duì)比）等。

第五篇：慢性病患者自我管理小組活動(dòng)總結(jié)

慢性病患者自我管理小組活動(dòng)總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)慢性病患者的指導(dǎo)，引導(dǎo)社區(qū)居民提高慢性病管理意識(shí)，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根據(jù)《上虞區(qū)慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》的文件精神要求，我院結(jié)合實(shí)際，在上浦鎮(zhèn)開展“慢性病自我管理小組”試點(diǎn)工作，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：

一、基本情況

我鎮(zhèn)按照實(shí)施方案要求，于2014年10月，首先選擇大善小塢村、東山村為慢病患者自我管理小組試點(diǎn)村，成立了2個(gè)慢性病患者自我管理小組，各小組共開展活動(dòng)6次，各組員不僅學(xué)習(xí)了慢性病防治知識(shí)和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、統(tǒng)一思想，高度重視

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，制定了《上浦鎮(zhèn)慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》，將具體活動(dòng)目標(biāo)及活動(dòng)步驟等做了明確要求，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，具體分工具體落實(shí)到責(zé)任科室、責(zé)任人，從根本上保障了我鎮(zhèn)慢性病自我管理小組活動(dòng)的順利進(jìn)行。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高技能

為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我院專門組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生到上級(jí)參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，為此項(xiàng)工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。

3、合理安排，科學(xué)指導(dǎo)

我院切實(shí)加強(qiáng)對(duì)自我管理小組組員的情況進(jìn)行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對(duì)掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計(jì)劃及活動(dòng)安排，在活動(dòng)中對(duì)小組組員存在的問題積極進(jìn)行糾正，對(duì)正確的健康知識(shí)進(jìn)行講解，并對(duì)小組組員進(jìn)行基本身體指標(biāo)測量及健康狀況和自信心測評(píng)。

三、存在問題

1、慢性病患者參與自我管理小組活動(dòng)的主動(dòng)性不夠，自我管理意識(shí)未在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動(dòng)形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調(diào)動(dòng)參與的積極性。

四、下一步建議

進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴(kuò)大自我管理小組活動(dòng)開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會(huì)效應(yīng)。同時(shí)要不斷的豐富的小組活動(dòng)的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更為活躍的工作平臺(tái)，讓慢性病自我管理小組具有更強(qiáng)的生命力！

上浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2015-4-30