第一篇：臨河區(qū)慢性病患者自我管理小組實(shí)施方案

臨慢防辦發(fā)?2017?4號(hào)

臨河區(qū)慢性病患者自我管理小組實(shí)施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，倡導(dǎo)全民健康生活方式，提高全民健康意識(shí)和健康生活方式行為能力，預(yù)防和控制疾病的危害及其危險(xiǎn)因素，經(jīng)研究決定，倡導(dǎo)和推進(jìn)我鎮(zhèn)“ 慢性病患者自我管理小組”建設(shè)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、總體目標(biāo)：

慢性?。òǜ哐獕?、糖尿病等）的病人自我管理，經(jīng)國內(nèi)外長期實(shí)踐證明是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法；是疾病群防群控的一種有效形式?！奥圆』颊?/p>

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自我管理小組”是由政府組織、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，群眾參與，自愿免費(fèi)的以健康促進(jìn)活動(dòng)為主要內(nèi)容的群眾性組織，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理” 群防群控慢性病的工作模式。通過開展多種形式的活動(dòng)，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。

二、具體目標(biāo)

每個(gè)居委會(huì)建立1個(gè)以上。

三、基本要求：

1、每個(gè)小組活動(dòng)人數(shù)15—20人；

2、在參加者中確定組長（2名）；

3、落實(shí)基本固定的活動(dòng)場(chǎng)所，面積約10—20平方米（健康教育活動(dòng)室）；

4、有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；

5、每個(gè)小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；

6、組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能；

7、擬定活動(dòng)內(nèi)容、形式（如邀請(qǐng)專業(yè)人員開展健康咨詢、組織健康講座、小組成員之間進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等）；

8、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)。

9、小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)。

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四、工作職責(zé)與內(nèi)容

（1）街道辦事處

將此項(xiàng)工作納入健康社區(qū)建設(shè)的工作內(nèi)容，明確專人分管，負(fù)責(zé)確定活動(dòng)小組正、副組長人選，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用，建立相關(guān)的督導(dǎo)和激勵(lì)制度，動(dòng)員社會(huì)力量和其他單位的支持，提供適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)場(chǎng)地等，活動(dòng)信息及時(shí)反饋，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道層面的資料管理工作。

（2）居委會(huì)

落實(shí)專人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動(dòng)必要的場(chǎng)所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

全面負(fù)責(zé)建立慢性病患者管理小組的組織工作，落實(shí)專人負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)部門和社會(huì)力量，掌握活動(dòng)信息和動(dòng)態(tài)，適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)、推廣。全面負(fù)責(zé)全社區(qū)慢病管理的協(xié)調(diào)工作，對(duì)各社區(qū)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人員的管理。

指派專人負(fù)責(zé)對(duì)慢性病自我管理小組工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。確定指導(dǎo)醫(yī)生，指導(dǎo)小組制定活動(dòng)計(jì)劃和小組組員制定個(gè)人健康計(jì)劃，根據(jù)小組的意見和建議，提供針對(duì)性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)，負(fù)責(zé)日常血壓測(cè)量、登記。

（4）組長

負(fù)責(zé)日?；顒?dòng)的開展、組員的管理，了解、匯總組員的各類健康需求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，做好日常活動(dòng)的記錄、3 / 5

資料整理歸檔。

五、實(shí)施步驟及進(jìn)度安排

1、制定方案，落實(shí)職責(zé)（2017年1月）

建立慢性病患者自我管理小組是創(chuàng)建的重點(diǎn)工作之一。各居委會(huì)要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，明確各級(jí)職責(zé)，落實(shí)專職人員，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，整合資源，共同推進(jìn)。

2、組建隊(duì)伍，開展培訓(xùn)（2017年2月）

出公告，發(fā)邀請(qǐng)信，接受報(bào)名，推薦并確定正、副組長，完成對(duì)組長的培訓(xùn)，確定活動(dòng)場(chǎng)所，配備設(shè)施。

3、制定計(jì)劃，落實(shí)活動(dòng)（2017年3月-4月）各居委會(huì)根據(jù)要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃,完成小組培訓(xùn)，開展日常活動(dòng)、交流，及時(shí)反饋活動(dòng)信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)。

（1）確定活動(dòng)時(shí)間，每月1-2次。

（2）確定活動(dòng)內(nèi)容，根據(jù)培訓(xùn)過程中患者的共性危險(xiǎn)因素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，商定干預(yù)的重點(diǎn)、方法與措施。

（3）定期進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)情況的信息反饋，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

（4）組長負(fù)責(zé)匯總組員的要求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，以便于增進(jìn)指導(dǎo)與服務(wù)。

（5）確定專人負(fù)責(zé)做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄工作，4 / 5

每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)、反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院。全年活動(dòng)結(jié)束后認(rèn)真開展小結(jié)，抓好各種指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等收集、整理、歸檔。

4、督導(dǎo)和評(píng)估（2017年5月）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要定期督導(dǎo)和評(píng)價(jià)小組活動(dòng)的實(shí)施情況，及時(shí)提供反饋意見，并指導(dǎo)改進(jìn)不足之處。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪談或座談的方法，對(duì)各街道工作計(jì)劃、小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況，個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后，各調(diào)查一次）；參與率、用藥規(guī)范率、控制率（前后數(shù)據(jù)有對(duì)比）等進(jìn)行評(píng)估，以不斷完善、拓展居民健康自我管理的內(nèi)涵與做法。

臨河區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2017年2月5日

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第二篇：慢性病患者自我管理小組計(jì)劃

慢性病患者自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實(shí)施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，2012年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動(dòng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。

2、通過健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，促進(jìn)群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

二、工作安排

1、選取村

按照各村組推薦的原則，擬成立3個(gè)慢性病自我管理小組。

2、成立慢性病自我管理小組

以確診高血壓、糖尿病患者為選取對(duì)象，發(fā)出邀請(qǐng)信，每個(gè)小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立。每個(gè)小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)院落實(shí)一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負(fù)責(zé)對(duì)小組的工作指導(dǎo)。

3、開展患者自我管理小組活動(dòng)

每個(gè)自我管理小組每年至少開展活動(dòng)6次，原則上每2月一次，每次一小時(shí)左右?；顒?dòng)內(nèi)容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能（指導(dǎo)手冊(cè)、指南）等為主，活動(dòng)以醫(yī)院專業(yè)人員就活動(dòng)內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。每次活動(dòng)前由組長張貼本次活動(dòng)內(nèi)容和時(shí)間安排，組員通過活動(dòng)中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實(shí)施，活動(dòng)結(jié)束后對(duì)組員進(jìn)行健康狀況及自信心測(cè)評(píng)。

三、工作要求

1、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料，組員個(gè)人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔

2、及時(shí)按照上級(jí)要求認(rèn)真制定下一工作計(jì)劃，并報(bào)新津縣疾控中心。

四、考核1、2、依據(jù)：由上級(jí)制定的工作考核為標(biāo)準(zhǔn)。

方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識(shí)與行為）、訪談或座談。

3、內(nèi)容：工作計(jì)劃、各小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況；個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對(duì)比）等。

第三篇：慢性病患者自我管理小組工作職責(zé)

患者自我管理小組工作職責(zé)

患者自我管理以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過 掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長健康壽命為初衷。通過系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。

一、患者自我管理指導(dǎo)醫(yī)生護(hù)士工作職責(zé)

1、加強(qiáng)自身醫(yī)療知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)的獲取，了解高血壓、糖尿病冠心病等慢性病具體的自我護(hù)理技能。

2、通過和患者及家屬的交談了解患者的需求和誤區(qū)，從情緒管理、角色管理、約束管理、自我管理上指導(dǎo)慢性病患者。

3、對(duì)慢性病患者進(jìn)行有效的評(píng)估，針對(duì)評(píng)估的需求和誤區(qū)制訂健康教育的內(nèi)容和計(jì)劃。

4、根據(jù)慢性病患者的需要、技能、興趣以及已有的知識(shí)制訂自我管理計(jì)劃及時(shí)糾正誤區(qū)。

5、根據(jù)慢性病人的自我管理計(jì)劃完成情況評(píng)價(jià)患者的知識(shí)和行為的改變。同時(shí)評(píng)估新的健康教育的內(nèi)容和計(jì)劃。

6、對(duì)慢性病患者及時(shí)面對(duì)面隨訪，了解患者參與自我管理的主動(dòng)程度，督促患者行為改變，提高自我管理能力。

7、在自我管理中不要灌輸知識(shí)為主，要讓患者親自參與制定自我約束方案和健康計(jì)劃

8、在患者自我管理學(xué)習(xí)過程中提出的問題主動(dòng)積極傾聽，達(dá)到彼此的溝通和交流，尊重和信任患者。

9、在患者自我管理過程中產(chǎn)生的偏差不要過于苛刻，鼓勵(lì)患者自己糾正偏差，尊重患者的能力和決策。

二、自我管理小組組長和成員職責(zé)

1、患者能夠認(rèn)識(shí)自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評(píng)估用該方法是否有效。

2、學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。

3、知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助

4、學(xué)會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系．最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾??；與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系.5、學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心，對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。

第四篇：關(guān)于建立慢性病患者自我管理小組的

關(guān)于建立慢性病患者自我管理小組的

通 知

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

為深入開展慢性病綜合防治工作，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，探索開展在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下的慢性病病人自我管理工作，倡導(dǎo)全民健康生活方式，預(yù)防和控制疾病的危害及其危險(xiǎn)因素，經(jīng)研究決定倡導(dǎo)和推進(jìn)“慢性病患者自我管理小組”建設(shè)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、充分認(rèn)識(shí)建立慢性病自我管理小組工作的重要性 慢性病自我管理小組是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)。縣衛(wèi)生局倡導(dǎo)，政府主導(dǎo)、村委會(huì)組織、醫(yī)療單位指導(dǎo)，發(fā)動(dòng)群眾參與、以健康促進(jìn)活動(dòng)為主要內(nèi)容的群眾性組織，是一種居民為促進(jìn)健康進(jìn)行自我管理的群防群控工作模式。通過開展多種形式的活動(dòng)，如：邀請(qǐng)專業(yè)人員開展健康咨詢、組織健康講座，小組成員之間進(jìn)行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等，達(dá)到積極倡導(dǎo)和促進(jìn)居民掌握科學(xué)的健康知識(shí)和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)

二、職責(zé)分工

（一）縣疾控中心

縣疾控中心協(xié)助縣衛(wèi)生局推進(jìn)組建“慢性病患者自我管理小組”；參與制定全縣實(shí)施方案、組織培訓(xùn)、交流、業(yè)務(wù)指導(dǎo)與督導(dǎo)評(píng)價(jià)工作。

（二）縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)“慢性病患者自我管理小組”與日常的業(yè)務(wù)工作相結(jié)合；負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民健康狀況問卷調(diào)查資料的分析，針對(duì)危險(xiǎn)因素指導(dǎo)制定干預(yù)活動(dòng)計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；參與活動(dòng)的培訓(xùn)、專題講座、咨詢、督導(dǎo)等。

（三）村衛(wèi)生室

指派專人負(fù)責(zé)“慢性病患者自我管理小組”的管理工作；負(fù)責(zé)動(dòng)員廣大居民積極參與；確定組長人選；提供必要的活動(dòng)場(chǎng)所；加強(qiáng)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各醫(yī)療單位要高度重視全民健康生活方式行動(dòng)，將建立轄區(qū)內(nèi)“慢性病患者自我管理小組”工作納入日常慢病防治重點(diǎn)工作當(dāng)中，并作為完善促進(jìn)全民健康的社會(huì)支持系統(tǒng)的舉措之一。各醫(yī)療單位要加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)。與各鎮(zhèn)有關(guān)部門相互協(xié)助和配合，并積極爭取企業(yè)、團(tuán)體等社會(huì)力量的支持，以保證小組活動(dòng)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）政策支持。各醫(yī)療單位要制定建立轄區(qū)“慢性病患者自我管理小組”工作的實(shí)施方案，明確職責(zé)和任務(wù)；建立評(píng)選、表彰等激勵(lì)機(jī)制。

（三）培訓(xùn)交流。各醫(yī)療單位要有針對(duì)性地組織小組開展健康生活方式和慢性病防治知識(shí)的健康教育和培訓(xùn)，充分挖掘和利用各類社會(huì)資源，組建講師團(tuán)，支持轄區(qū)居民健康自我管理小組的活動(dòng)。同時(shí)，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和典型案例，組織進(jìn)行不定期的交流活動(dòng)。

（四）督導(dǎo)評(píng)估?？h衛(wèi)生局將定期組織相關(guān)技術(shù)人員對(duì)全縣開展情況進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題及時(shí)進(jìn)行整改，以不斷完善、拓展居民健康自我管理的內(nèi)涵與做法。

四、考評(píng)指標(biāo)

1、各醫(yī)療單位成立“慢性病患者自我管理小組”，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

2、每一個(gè)自我管理小組年內(nèi)開展活動(dòng)不少于6次，村委會(huì)管理小組覆蓋率要達(dá)到30℅以上。

３、自我管理小組要有活動(dòng)記錄，包括人員簽到名單、活動(dòng)記錄、宣傳資料、海報(bào)、活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海報(bào)、照片或錄像等；要有每次小組活動(dòng)的日期、參加人員的數(shù)量、活動(dòng)的具體安排、是否有醫(yī)生指導(dǎo)等。

附：１、慢性病患者自我管理小組登記表

2、慢性病患者自我管理活動(dòng)記錄表

二Ｏ一二年三月十三日

第五篇：糖尿病患者自我管理小組實(shí)施方案

糖尿病患者自我管理小組實(shí)施方案

一、糖尿病患者的自我管理(一)目的

1樹立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念，提高患者隨訪管理的依從性；

2通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者糖尿病防治知識(shí)和技能的提高，使其具備自我管理的能力；

3為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。(二)幫助患者制定自我管理計(jì)劃

1評(píng)估患者自我管理的能力：內(nèi)容包括患者對(duì)糖尿病防治知識(shí)、技能的了解情況，患者的知識(shí)文化背景，患者對(duì)糖尿病治療的態(tài)度和信心等；

2強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；

3針對(duì)患者特點(diǎn)，與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定自我管理計(jì)劃，獲得最佳管理效果；

4隨訪患者的自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。

(三)患者自我管理內(nèi)容及要求

1培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念； 2提高患者對(duì)治療和隨防管理依從性能力；

3掌握糖尿病及其并發(fā)癥病因、發(fā)展過程和危險(xiǎn)因素的知識(shí)； 4了解目前的治療方案和隨訪計(jì)劃；

5了解遵守治療方案和隨訪管理計(jì)劃的重要性；

6了解藥物治療的一般知識(shí)，掌握胰島素注射技能及注意事項(xiàng)； 7了解非藥物治療的知識(shí)和意義，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療的技能和注意事項(xiàng)；

8了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義； 9掌握患者自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力； 10掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理； 11了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；

12了解尋求糖尿病防治知識(shí)和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關(guān)信息和資源，如何獲得相關(guān)資源；

13糖尿病患者外出旅行注意事項(xiàng)。