第一篇：護(hù)理核心制度落實措施

護(hù)理核心制度落實措施

杞縣人民醫(yī)院

總體要求

1、醫(yī)院每周1次下科室進(jìn)行核心制度督導(dǎo)檢查，負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部、控感科及院護(hù)理質(zhì)量管理委員會。

2、建立院科兩級質(zhì)量管理體系，院級有護(hù)理質(zhì)量管理委員會及職能部門組成，科室成立護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，護(hù)士長為組長，主任任副組長。

3、成立科室搶救小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，所有的人員為成員。嚴(yán)格落實急危重患者搶救及報告制度。

4、成立科護(hù)理質(zhì)控小組，組長：護(hù)士長，成員為護(hù)師職稱以上人員，定期活動，確保護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

5、建立定期培訓(xùn)考核制度，每半年進(jìn)行1次核心制度全員培訓(xùn)，每月進(jìn)行1次抽查制度掌握情況，在查房過程中提問?？己私Y(jié)果納入目標(biāo)管理，并進(jìn)行全院通報。

杞縣人民醫(yī)院護(hù)理部 2013年8月31日

交接班制度落實措施

為提高護(hù)士責(zé)任心，了觖上班病區(qū)環(huán)境情況及患者情況，更好地做好本班各方面工作，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，特制定交接班制度落實措施具體如下：

1、接班者提前5—10分鐘到病房、接病人總數(shù)、新入院及出院病人數(shù)、重危病人數(shù)、術(shù)前病人數(shù)、死亡病人數(shù)、高危因素病人數(shù)（壓瘡、走失、墜床/跌倒、自殺、管道滑脫、外出等）、手術(shù)病人數(shù)；接儀器的數(shù)量及完好情況、接物品是否充足、接急救車藥品及物品是否齊全完好、接本班需要完成的治療及護(hù)理、閱讀病室報告、護(hù)理記錄、交班記事本。

2、白班除做到第2條，還為中夜班做好物品準(zhǔn)備：清點及檢查搶救車藥品及用物、各種儀器、各種物品、被服等，為中夜班做好一切準(zhǔn)備工作。

3、值班者必須堅守崗位，不遲到、不串崗、不脫崗、不早退。

4、值班者完成本班的各項治療、護(hù)理措施、健康宣教、寫好病室報告、護(hù)理記錄、各項記錄、處理好用過的物品、做好護(hù)理站、治療室及處置間清潔

5、交接人員一起巡視病房：

（1）檢查病房清潔、整齊、安靜、安全、關(guān)燈、關(guān)水等情況；（2）床頭交接并查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、截癱患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各種?？谱o(hù)理情況；

（3）交接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理 器械、物品等不符合時，應(yīng)立即查問。交接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，且做好記錄?？己艘c：

現(xiàn)場查看：1.查病區(qū)、環(huán)境衛(wèi)生情況，病區(qū)是否清潔等，各種標(biāo)示是否齊全；檢查病人的治療護(hù)理情況、問病人、當(dāng)班護(hù)士相關(guān)情況。2.危重、搶救、昏迷、大手術(shù)，截癱患者的輸液、皮膚各種引流管、特殊治療及各種?？谱o(hù)理情況。3.看護(hù)理記錄及各種記錄書寫是否規(guī)范，內(nèi)容是否完整；4.各種儀器是否處于備用狀態(tài)，所需物品是否充足，急救車藥品和物品是否齊全完好。

護(hù)理查對制度落實措施

為保證護(hù)士正確給藥、輸血手術(shù)患者的順利進(jìn)行，確?；颊甙踩?，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理核心制度》的要求，特制定護(hù)理查對制度落實措施具體如下：

一、醫(yī)囑查對制度

1、處理長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

2、每天做完醫(yī)囑后，上下午各查對醫(yī)囑一次，要求念醫(yī)囑和看醫(yī)囑執(zhí)行單（治療單）者分別簽名。中夜班各查對一次。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在緊急情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士與醫(yī)師復(fù)述一遍后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，搶救完畢及時補記。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”制度。三查 ：操作前查、操作中查、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、方法；一注意：注意觀察用藥后的反應(yīng)。

2、用藥前要九查：檢查質(zhì)量：藥物有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫、有無標(biāo)簽、藥名、劑量、濃度、失效日期、批號等，若不符合要求，不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、給藥前，詢問過敏史；

5、使用毒、麻、限、劇藥品要經(jīng)過反復(fù)核對。

6、靜脈給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

三、輸血查對制度

1、三查：查血液有效期、查血液質(zhì)量：血液有無凝血塊或溶血；查血袋有無破損。

2、八對：輸血前需兩人核對：對患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量，無誤后方可輸入。輸血時要密切注意觀察，保證安全。

3、輸血完畢將血袋存放輸血科保留24小時，以備必要時送檢。

四、手術(shù)患者查對制度

1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時應(yīng)查對11對：患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方式、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果。

2、無菌包兩查：內(nèi)滅菌指示卡是否符合要求及手術(shù)器械是否齊全。

3、手術(shù)器械三查：（術(shù)前、中、后）： 紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢?？己艘c：

1.檢查各種查對記錄是否為二人同時查對，記錄是否及時準(zhǔn)確。2.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，處理醫(yī)囑是否及時，時間、簽名是否規(guī)范； 3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，醫(yī)囑補記是否及時完整。

分級護(hù)理制度落實措施

為使護(hù)士正確掌握患者護(hù)理級別的標(biāo)準(zhǔn)，對不同護(hù)理級別的患者制定切實可行的護(hù)理措施，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，特制定分級護(hù)理制度落實措施具體如下：

一、特級護(hù)理

（一）醫(yī)師下達(dá)特級護(hù)理醫(yī)囑對象合理

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（二）護(hù)理措施

1、制定護(hù)理計劃；

2、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

5、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理（包括晨晚間護(hù)理）和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

6、保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

二、一級護(hù)理

（一）醫(yī)師下達(dá)一級護(hù)理醫(yī)囑對象

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

（二）護(hù)理措施

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者

病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理（包括晨晚間護(hù)理）和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理

（一）醫(yī)師下達(dá)二級護(hù)理醫(yī)囑對象

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）護(hù)理措施

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理

（一）醫(yī)師下達(dá)三級護(hù)理醫(yī)囑對象

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（二）護(hù)理措施

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)?？己艘c：

1、檢查病歷：查看患者病情與護(hù)理級別是否相符；

2、查5位病人：病情與護(hù)理措施是否相符。

3、查看危重患者的治療，給藥是否正確、及時、出入液量的測量是否準(zhǔn)確，患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理是否落實到位且安全有效。

4、護(hù)理記錄單，各班護(hù)士是否根據(jù)患者病情及護(hù)理級別在規(guī)定時間內(nèi)按時巡視病人病情及進(jìn)行各種護(hù)理操作。護(hù)理記錄單內(nèi)容書寫是完整、規(guī)范。

護(hù)理不良事件上報管理制度落實措施

為提高護(hù)理人員責(zé)任心，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保患者安全。我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，特制定護(hù)理不良事件上報管理制度落實措施，具體如下：

一、護(hù)理不良事件 是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

二、不良事件分級 0級：事件在執(zhí)行前被阻止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察和簡單處理；Ⅳ：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

三、上報范圍

護(hù)理不良事件涵蓋：(1)病人識別錯誤；(2)輸血意外；(3)用藥錯誤；（4)靜脈輸液意外；（5）病人自殺；（6）病人走失；(7)跌倒/墜床；（7）壓瘡；(7)燒、燙傷：（8）液體滲漏；（9）藥敏差錯；（10）標(biāo)本差錯 ；(11)管路滑脫 ；(12)病人約束事件；(13)可疑特殊感染導(dǎo)致的不良事件；(14)意外針刺傷；(15)分娩意外；（16）護(hù)理文書不良事件；（17）護(hù)理錯誤；（18）實習(xí)生單獨操作錯誤；(19)其它意外事件：非上列之異常事件，除對以上已發(fā)生的不良事件的報告外；（20）跡近錯失。

四、上報程序及時間 1、0級-Ⅱ不良事件 ：（1）當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護(hù)士、醫(yī)師或護(hù)士長，并及時采取措施，將損害減至最低；（2）護(hù)士長立即指導(dǎo)工作并了解實情；（3）當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，護(hù)士長簽字后上報護(hù)理部。

2、Ⅲ-Ⅵ級不良事件：（1）當(dāng)事人立即采取措施同時報告護(hù)士長、科主任，將損害降至最低；（2）護(hù)士長及科主任或上級醫(yī)師立即趕到科室了解實情，指導(dǎo)搶救工作同時立即口頭匯報醫(yī)療部及護(hù)理部，報告時限不超過1小時；（3）醫(yī)療部及護(hù)理部接到報告后立即到現(xiàn)場，必要時組織全院多專業(yè)專家搶救、會診等工作，同時及時向分管院長匯報；（4）當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》上報護(hù)理部；（5）對病人搶救或緊急處理措施結(jié)束后護(hù)理部立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實。

3、發(fā)生嚴(yán)重不良事件的各種有關(guān)記錄包括檢查報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

4、建立“安全文化”的新理念，建立不以懲罰為手段的護(hù)理不良事件自愿報告機制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)；

五、結(jié)果分析及提出改進(jìn)措施 1、0-Ⅱ級不良事件由科室組織進(jìn)行安全例會討論，分析原因并提出改進(jìn)措施。

2、Ⅲ-Ⅵ級不良事件由護(hù)理部組織科護(hù)士長或多專業(yè)護(hù)理骨干每月對上報的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，消除護(hù)理隱患及缺陷。考核要點：

1、查不良事件登記本記錄是否及時完整真實。并與相關(guān)護(hù)理文件及文件核對，看是否存在漏報、瞞報。

2、如果有不良事件發(fā)生，查看科室不良事件處理流程討論是否認(rèn)識到位。

3、科室是否每月召開1-2次落實核心制度的例會，杳看記錄詢問護(hù)士例會相關(guān)內(nèi)容知曉情況。

4、查看科室有無預(yù)防護(hù)理不良事件的防范措施：如廁所有無扶手、地面有無標(biāo)示，特別是打熱水處等是否有安全標(biāo)示，病床床檔是否完好，床頭搖把用后是否歸位，病房外圍窗戶是否結(jié)實?？障妒欠襁^大等。

5、實習(xí)學(xué)生是否有高年資護(hù)士帶領(lǐng)完成各項護(hù)理操作。病房患者與實際住院是否相符。

護(hù)理查房制度落實措施

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容的查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病例的護(hù)理措施、改進(jìn)方法，以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。從目前對臨床護(hù)理業(yè)務(wù)的具體做法看，由于護(hù)理工作較為鎖碎、繁忙及思想上的不重視，業(yè)務(wù)查房基本停留在臺帳資料的收集整理中，而切實通過對個案病例的分析、評估、探討而提高護(hù)理水平的目的基本難以達(dá)到，為確保護(hù)理業(yè)務(wù)查房能落到實處，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，特制定護(hù)理查房落實措施。具體如下：

一、查房次數(shù)病區(qū)2次／月，護(hù)理部1次／月。

二、地點以床邊為主，對需采取保護(hù)性措施的病人采取病房和示教室交替進(jìn)行。

三、查房(1)以病人為中心的整體護(hù)理的個案護(hù)理查房；(2)以?？莆Ｖ?、疑難、少見病為主的臨床護(hù)理查房。

四、人員副主任護(hù)師、主管護(hù)師，護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、進(jìn)修、實習(xí)人員等，主查人由病區(qū)護(hù)士長或副主任護(hù)師職稱以上人員擔(dān)任。

五、程序

1．責(zé)任護(hù)士選擇罕見、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理問題較多的病例提出申請，護(hù)士長提前計劃安排，通知參加查房人員，便于護(hù)理人員的提前準(zhǔn)備。查房時間安排在不影響患者休息、安全、舒適及不加重心理負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行，同時避開護(hù)理工作高峰時間。

2．查房前應(yīng)向病人說明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。

3．查房必須按流程完成護(hù)理體檢，體檢前應(yīng)將必須品準(zhǔn)備齊全。

4．查房時主查者位于病床右側(cè)，全體護(hù)士位于病床左側(cè)，責(zé)任護(hù)士位于排首，協(xié)助主查人對病人查體的床邊配合。主管護(hù)師立于床尾，以便全面觀察并補充發(fā)言。

5．由主查者先介紹查房主題，后由責(zé)任護(hù)士依次報告病例相關(guān)疾病、治療、護(hù)理要點、護(hù)理措施、最后由護(hù)士長或副主任護(hù)師總結(jié)。

查房后列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容以備考核。

6內(nèi)容臨床護(hù)理查房內(nèi)容按“聽”、“查”、“問”、“析”、“評”的內(nèi)容進(jìn)行，具體內(nèi)容如下。

a聽：聽取責(zé)任護(hù)士報告病人的基本情況，簡要病史、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、效果及現(xiàn)存的護(hù)理難點問題（心理、社會、生理)。

b查：查體、查病歷。主查人對病人進(jìn)行補充詢問和護(hù)理查體，(1)看護(hù)理問題是否確切；(2)看護(hù)理措施是否正確及時；(3)看護(hù)理措施的有效性，即宣教是否到位、病人對護(hù)理的反應(yīng)、滿意度如何；(4)看護(hù)理病歷記錄是否及時、完整、準(zhǔn)確，及時糾正病歷書寫中的差錯。

c問：上下級相互提問，互動交流，上級了解下級對病人綜合情況的掌握程度和護(hù)理措施依據(jù)的可靠程度，同時對不正確的護(hù)理問題重新評估，及時發(fā)現(xiàn)實際存在的疑難護(hù)理問題，并根據(jù)護(hù)理診斷修訂護(hù)理計劃使臨床工作目標(biāo)更明確。

d析：主查人對獲取的綜合信息進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析后。針對疑難護(hù)理問題結(jié)合基本理論、基本知識、基本技能，深入淺出進(jìn)行講解、示教，并結(jié)合護(hù)理問題融入護(hù)理前沿信息，啟發(fā)下級人員的科學(xué)思維，拓寬知識廣度，增強解決危重疑難問題的能力，提高護(hù)理人員理論水平及綜合分析能力。

e評對責(zé)任護(hù)士為病人所實施的護(hù)理作出概括性總結(jié)，在肯定護(hù)理效果的同時，提出需注意和糾正的問題，并列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，提出護(hù)理意見?？己艘c：

1、查看護(hù)理查房記錄書寫是否規(guī)范。提出的護(hù)理問題是與患者病情一致。制定的護(hù)理措施是滯切實可行。

2、根據(jù)護(hù)理問題所制定的護(hù)理措施，是否落實到位。

3、詢問護(hù)理人員通過護(hù)理查房是否增加了對此類疾病的了解。是否掌握了此類疾病的常見護(hù)理問題及護(hù)理措施。

護(hù)理質(zhì)量管理制度落實措施

為了抓好護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)士的服務(wù)意識及各種理論，技術(shù)操作水平，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求。特制定護(hù)理質(zhì)量管理制度，具體如下：

一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。

四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容?？己艘c：

1、護(hù)理部、科室是成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會及質(zhì)控小組。

2、是否實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。

3、查看每月科室質(zhì)控組對本科室護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題后是否進(jìn)行了缺陷分析，有無放進(jìn)措施及反饋意見。

4、護(hù)理文書書寫質(zhì)檢責(zé)任人是否對每月出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理刻錄單等進(jìn)行了檢查評價。檢查結(jié)果是否上報護(hù)理部。

病房管理制度落實措施

為加強病房管理，為患者提供溫馨、舒適、良好的就醫(yī)環(huán)境，制定相對應(yīng)的措施。具體如下：

一、主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

二、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

三、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。

四、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

五、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

六、全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

七、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

八、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

九、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味?？己艘c：

1.每周2次護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量控制小組深入科室檢查病房管理質(zhì)量落實情況。

2.對庫房進(jìn)行定期檢查指導(dǎo)，查財物、設(shè)備是否完好，處于備用狀態(tài)。

3.切實落實護(hù)士長夜查房制度，嚴(yán)格夜班護(hù)士勞動紀(jì)律及行為規(guī)范。并月底例會進(jìn)行綜合評價反饋。

搶救工作制度落實措施

一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生?？己艘c：

1.護(hù)理質(zhì)控小組定期檢查科室搶救藥品、物品是否完好，記錄是否及時準(zhǔn)確。

2.定期對科室的各種搶救記錄本、班班交接及藥品、物品查對進(jìn)行檢查指導(dǎo)。

3.對各種急救器械進(jìn)行檢查，是否處理備用狀態(tài)，保養(yǎng)是否到位。4.實地查看重病患者基礎(chǔ)護(hù)理情況。

給藥制度落實措施

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作?？己艘c：

1.查輸液卡使用情況，輸液瓶貼使用書寫內(nèi)容是否規(guī)范。2.查醫(yī)囑單簽字執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間是否對照有無時差。3.提問護(hù)士本科常用藥品的常用量及副作用。4.深入科室了解患者藥物知識情況。

患者健康教育制度落實措施

一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名?？己艘c：

1.深入病房了解患者疾病知識知曉情況。

2.查看有無健康宣教欄，工休座談記錄有無健康宣教方面內(nèi)容。3.查看病歷健康宣教登記表內(nèi)容填寫是否齊全，責(zé)任護(hù)士及家屬是否簽名。

護(hù)理會診制度落實措施

為提高全院整體護(hù)理水平，提高各級護(hù)理人員綜合素質(zhì)。根據(jù)《開封市醫(yī)療護(hù)理核心制度》的要求，制定護(hù)理會診制度措施，具體如下：

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。

二、科間會診時：由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診：1.由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。2.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。3.疑難或危重病人，需立即處理的急癥。

四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。考核要點：

1.任何個人不得以任何理由或借口拒絕正常途經(jīng)邀請的各種護(hù)理會診要求。

2.責(zé)任護(hù)士作好登記和記錄。

3.科間護(hù)理會診填寫會診申請單，內(nèi)容符合要求。4.通過查看病歷，會診記錄進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

患者身份識別制度落實措施

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理中。

二、至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。

三、完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進(jìn)行面診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

五、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重核對。

六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損?？己艘c：

1.護(hù)理持控組每月對“患者身份識別制度”檢查督導(dǎo)并刻錄。2.檢查患者床頭卡，一覽表、腕帶信息內(nèi)容是否完整一致。3.加強對患者使用腕帶情況檢查，對危重、ICU、手術(shù)、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒等患者應(yīng)使用腕點。

4.檢查患者皮膚安全情況。

護(hù)理安全管理制度的落實措施

為防止護(hù)理差錯事故發(fā)生，確?；颊呔歪t(yī)安全，我院根據(jù)《開封市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理和性制度》的要求，特制定護(hù)理安全管理制度落實措施。具體如下：

1、患者住院一律自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得帶易燃、易爆物品，不得外宿。

2、嚴(yán)格交接班及查對制度，各班都要清點人數(shù)，危重病人做到床前交接，堅持三查七對，處方班班有核對，杜絕護(hù)理差錯事故發(fā)生。

3、使用青霉素時一定要用青霉素專用盤及攜帶搶救盒。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和各項操作規(guī)程，嚴(yán)格落實各項消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)感染。

5、在靜脈輸液過程中，防治藥物外溢（如正腎上腺素、蘇打液、20%甘露醇、抗癌藥等）。

6、毒、麻、劇、限藥品嚴(yán)格做到四定：定量、定位、定柜上鎖（麻醉藥以雙鎖保管）、定專人。班班交接，數(shù)目相符。外用、內(nèi)服、注射、消毒藥分開放置，排列有序，標(biāo)簽醒目。

7、用氧做到四防：防火、防油、防熱、防震。

8、注意用電安全。防火設(shè)施、易燃、易爆物品定點妥善保管。

9、做好兒童、昏迷躁動及老弱病殘患者的護(hù)理，備床欄，防墜床，防燙傷。

10、精神病人做好四防：防自殺、防毀物、防傷人、防逃跑?？己艘c：

1、查看科室護(hù)理人員交接班制度及查對制度執(zhí)行情況，各種記錄內(nèi)容是否記錄齊全、詳實。

2、訪問患者護(hù)理人員安全教育是否到位，患者是否知道住院期間不得帶易燃、易爆物品，不得外宿等醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

3、查看各種標(biāo)識：看毒、麻、劇、限藥品是否嚴(yán)格做到了四定，用氧是否做到了四防，病床是否備有床檔，有無防燙傷、防跌倒標(biāo)識。

4、查看可室是否制定有發(fā)生意外后的應(yīng)急預(yù)案。

病房一般消毒隔離管理制度落實措施

為加強醫(yī)院感染管理，做好醫(yī)務(wù)人員臟器是的健康保護(hù)，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率制定本措施。具體如下：

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病芬別收治，感染性疾病的患者在一覽表卡片上做標(biāo)記，多重耐藥菌感染患者應(yīng)有標(biāo)識。

二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單用品。

五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)

行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。考核要點：

1.查看病區(qū)住院情況，是否將感染與非感染性疾病患者分別收治。感染性疾病患者各種標(biāo)示是齊全。

2.查看醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染性患者房間時是滯按要求進(jìn)行自我防護(hù)。

3.病房空氣是否清新，地面、床單元衛(wèi)生清潔是滯及時、規(guī)范。是否做到地面、病房濕式清潔，潔具是否清潔，是滯分區(qū)使用，用后保存是否規(guī)范。

4.查看醫(yī)務(wù)人員在診治護(hù)理患者時，洗手或手消毒液使用頻次是否符合要求。

5.各種診療、護(hù)理用品用后是否按要求清潔消毒，查其清潔度。6.使用后的一次性用品及其它特殊污染的物品是否按規(guī)定收集、包裝、回收。

第二篇：落實護(hù)理核心制度的規(guī)定和措施

重癥醫(yī)學(xué)科落實護(hù)理核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施

為進(jìn)一步落實護(hù)理核心制度，督促護(hù)理人員更好地履行職責(zé)，確保護(hù)理核心制度落到實處，結(jié)合我科實際，特制定相關(guān)規(guī)定與措施。

一、建立護(hù)理質(zhì)量控制小組

護(hù)理核心制度是護(hù)理管理的核心，是確保護(hù)理質(zhì)量的前提。建立質(zhì)量控制小組，結(jié)合醫(yī)院實際制定并落實護(hù)理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)方案，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評價、分析講評、提出整改措施。通過質(zhì)量檢查，增強護(hù)士執(zhí)行核心制度的責(zé)任感，改善護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度，全面提升護(hù)理質(zhì)量，防止差錯的發(fā)生。

二、加強對核心制度落實情況的監(jiān)督

1、隨時監(jiān)督檢查

不定期晨間提問各級護(hù)理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內(nèi)容落實情況，尤其是對危重病人的護(hù)理措施是否到位，有無護(hù)理并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)不足及時幫助指導(dǎo)并督促執(zhí)行。

2、定期檢查

定期發(fā)放醫(yī)護(hù)人員《滿意度調(diào)查表》，將結(jié)果進(jìn)行匯總并及時反饋，護(hù)士長對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改措施；

3、專項監(jiān)督

根據(jù)科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護(hù)理會診、消毒隔離、護(hù)理安全管理等。進(jìn)行專項質(zhì)量檢查，核查各項護(hù)理核心制度的落實情況。

三、加強科室危重患者相關(guān)護(hù)理環(huán)節(jié)的措施落實

1、加強危重病人護(hù)理，建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

2、制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理程序，對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群進(jìn)行重點管理。

3、建立與實施護(hù)理缺陷報告和管理制度，應(yīng)用對護(hù)理缺陷評價的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運行機制、工作流程和制度。

4、建立健全護(hù)理安全管理制度，完善專項護(hù)理如管道脫落、病人跌倒、壓瘡等質(zhì)量管理制度。

5、落實《護(hù)理核心制度》，對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期評價。

四、加強醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

組織專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，針對核心制度，組織相關(guān)護(hù)理專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高護(hù)理技術(shù)操作水平，加強護(hù)理人員對核心制度的掌握程度。

五、做好相關(guān)問題的整改，落實護(hù)理核心制度

科室把貫徹執(zhí)行核心制度納入個人年終考核。對重點環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查，總結(jié)經(jīng)驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對在各項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責(zé)任。確保各項護(hù)理核心制度的正確實施。

第三篇：如何落實護(hù)理核心制度

如何落實護(hù)理核心制度

一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識

將《江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報》公布于內(nèi)網(wǎng)，要求各科室組織認(rèn)真學(xué)習(xí)、傳達(dá)，務(wù)必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，落實措施。

院領(lǐng)導(dǎo)與各科主任、護(hù)士長及醫(yī)療組長通過院周會和全院醫(yī)療安全專題會議學(xué)習(xí)了衛(wèi)生廳《關(guān)于南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報》，分析暴露出的醫(yī)療安全隱患，指出醫(yī)療安全方面目前存在的突出問題，并就進(jìn)一步加強醫(yī)療安全質(zhì)量管理、確保醫(yī)療安全的相關(guān)作進(jìn)行了分解與部署。

二、加強培訓(xùn)，確保醫(yī)療核心制度內(nèi)涵人人知曉

該院已編印了 14項核心制度手冊，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊。最近通過院周會、科主任例會、科室學(xué)習(xí)日反復(fù)宣講醫(yī)療核心制度，加深醫(yī)務(wù)人員對制度內(nèi)涵的了解。

為提高臨床、醫(yī)技科室工作人員對南京兒童醫(yī)院、北大第一醫(yī)院事件存在問題的認(rèn)識，該院召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會

議，對全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。

三、組織醫(yī)療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核

由醫(yī)務(wù)處牽頭，紀(jì)委、人事處、臨床及醫(yī)技科室科主任組成檢查小組，連續(xù)多次對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進(jìn)行了全面檢查，特別是重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人員對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進(jìn)行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結(jié)果，制定整改措施。同時將醫(yī)、護(hù)人員對《南兒院》事件的認(rèn)識、核心制度執(zhí)行情況列入醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班檢查的內(nèi)容，每晚對門、急診人員和病區(qū)值班人員進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果在次日院部晨會上講評，納人科室和個人的量化考核。

四、針對重點隱患，采取相應(yīng)措施

對重點隱患實行“發(fā)現(xiàn) 1+3”模式，即發(fā)現(xiàn)一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發(fā)生。如針對值班問題，院部與各科室科主任簽訂《強化值班制度執(zhí)行責(zé)任書》強調(diào)一旦發(fā)現(xiàn)科室有違反值班制度的情況，科主任負(fù)連帶責(zé)任。針對醫(yī)院工作人員在診療服務(wù)期間接打移動電話、非工作上網(wǎng)致使服務(wù)精力不集中等問題，制定《關(guān)于醫(yī)院工作人員使用通訊工具和上網(wǎng)的規(guī)定》，門診部、信息中心還定期對通訊工具和計算機使用情況進(jìn)行檢查。

五、改進(jìn)護(hù)理服務(wù)、保證護(hù)理安全

制定“護(hù)士長管理十項要求”。進(jìn)一步完善各病區(qū)的考核細(xì)則，制定分級護(hù)理制度、查對制度、值班交接班制度的考核內(nèi)容，護(hù)理部、護(hù)理總值班、護(hù)理質(zhì)量檢查加強對三項制度執(zhí)行情況的督查，及時分析存在的問題并加以解決。加強三基培訓(xùn)與考核，科護(hù)士長梳理一年來未完成護(hù)理技能考核的人員進(jìn)行補考，各科室

護(hù)士長根據(jù)?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關(guān)。

六、以醫(yī)療質(zhì)量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制

在強化醫(yī)療安全管理的各項措施的基礎(chǔ)上，加大制度建設(shè)的力度，建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環(huán)節(jié)、各個崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評價指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進(jìn)入持久的良性循環(huán)。

第四篇：落實核心制度

開封衛(wèi)校附屬醫(yī)院落實核心制度具體考核辦法

為進(jìn)一步落實醫(yī)療護(hù)理核心制度，督促醫(yī)護(hù)人員更好地履行職責(zé)，確保醫(yī)療護(hù)理核心制度落到實處，結(jié)合我院實際情況，特制定以下相關(guān)規(guī)定及考核辦法。

核心制度簡要解釋：

衛(wèi)生局下發(fā)《開封市醫(yī)療護(hù)理核心制度》的醫(yī)療制度主要組成是：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。根據(jù)我院實際情況對其中部分制度重點落實，制定考核辦法如下：

首診負(fù)責(zé)制度

我院主要以口腔科為主，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，必要時報告醫(yī)務(wù)科，請上級醫(yī)院會診。

急診患者經(jīng)掛號后到相關(guān)診室就診(危重或特殊患者,應(yīng)先入搶救室救治后掛號)。護(hù)士應(yīng)對患者基本情況和生命體征進(jìn)行檢查，對

于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護(hù)等)，病人安全后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或上級醫(yī)院。均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。

三級查房制度

對疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。護(hù)理查房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實際教學(xué)，研究解決疑難問題。

查房內(nèi)容：

主任(副主任醫(yī)師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑，病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療和護(hù)理的意見；對下級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果。

主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見；主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時向本組副主任醫(yī)師或科主任請示、匯報。主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽字;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲

食、服務(wù)的意見。

住院醫(yī)師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術(shù)后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導(dǎo)管情況和手術(shù)切口情況；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。

會診制度：

凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。因我院為?？漆t(yī)院需院外會診的時間較多，需向被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補辦書面手續(xù)。醫(yī)務(wù)部加強對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結(jié)合。

術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難、特殊及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。向醫(yī)務(wù)科遞交申請審核表審批，審批后經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。討論情況記入病歷。

技術(shù)準(zhǔn)入制度

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。省級：具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚末開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。院級：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

關(guān)于護(hù)理核心制度的落實及考核辦法，制定如下：

建立護(hù)理質(zhì)量控制小組

護(hù)理核心制度是護(hù)理管理的核心，是確保護(hù)理質(zhì)量的前提。建立質(zhì)量控制小組，結(jié)合醫(yī)院實際制定并落實護(hù)理質(zhì)量控制與評價標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)方案，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查評價、分析講評、提出整改措施。加強對核心制度落實情況的監(jiān)督。

隨時監(jiān)督檢查：不定期晨間提問各級護(hù)理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內(nèi)容落實情況，尤其是對危重病人的護(hù)理措施是否到位，有無護(hù)理并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)不足及時幫助指導(dǎo)并督促執(zhí)行。

定期考試、檢查：定期進(jìn)行《核心制度》考試，考查醫(yī)護(hù)人員對其掌握的牢固程度，將結(jié)果進(jìn)行匯總并及時反饋，護(hù)士長對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改措施；

專項監(jiān)督：根據(jù)科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護(hù)理會診、消毒隔離、護(hù)理安全管理等。進(jìn)行專項質(zhì)量檢查，核查各項護(hù)理核心制度的落實情況。

加強醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：組織專業(yè)技術(shù)操作培訓(xùn)，針對核心制度，組織相關(guān)護(hù)理專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高護(hù)理技術(shù)操作水平，加強護(hù)理人員對核心制度的掌握程度。

做好相關(guān)問題的整改，落實護(hù)理核心制度：科室把貫徹執(zhí)行核心制度納入個人年終考核。對重點環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查，總結(jié)經(jīng)驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對在各項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責(zé)任。確保各項護(hù)理核心制度的正確實施。

第五篇：護(hù)理核心制度

一、護(hù)理核心制度

分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。護(hù)理分級分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。1 護(hù)理分級方法

1.1 患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級。1.2 護(hù)士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。1.3 依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。1.4 臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者 護(hù)理分級。護(hù)理分級依據(jù)和護(hù)理要點 2.1 特級護(hù)理

2.1.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2.1.2 護(hù)理要點

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2.2 一級護(hù)理

2.2.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.2.2 護(hù)理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.3 二級護(hù)理

2.3.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2 護(hù)理要點：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.4 三級護(hù)理

2.4.1 分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.4.2 護(hù)理要點：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附表 1：Barthel指數(shù)（BI）評定量表 附表 2：自理能力等級

表 1 Barthel指數(shù)（BI）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴 1 進(jìn)食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修飾5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如廁10 5 0 / 8 床椅轉(zhuǎn)移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下樓梯10 5 0 / Barthel指數(shù)總分：分

注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目的對應(yīng)的得分上劃“∨” 表 2 自理能力等級

自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度 重度依賴總分≤ 40 分全部需要他人照護(hù)

中度依賴總分 41 ～ 60 分大部分需要他人照護(hù) 輕度依賴總分 61 ～ 99 分少部分需要他人照護(hù) 無需依賴總分 100 分無需他人照護(hù)

注：依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評定量表對患者日常生活活動進(jìn)行評定，根據(jù) Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

護(hù)理查對制度 醫(yī)囑查對制度

1.1 處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對，每日大對醫(yī)囑一次。1.2 處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。

1.3 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。1.4 長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。1.5 對有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。

1.6 搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。2 服藥、注射、處置查對制度

2.1 服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用 PDA 電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據(jù)。對新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質(zhì)。

2.3 擺藥后需經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。

2.4 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用需經(jīng)過雙人核對，用后保留空瓶。2.5 發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

2.6 觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。3 飲食查對制度

3.1 每日核對醫(yī)囑后，按護(hù)理單查對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。

3.2 發(fā)放特殊飲食時，應(yīng)準(zhǔn)確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)為正確的患者發(fā)放特殊飲食。

3.3 患者進(jìn)食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4 輸血查對制度

4.1 輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的患者信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容（包括獻(xiàn)血者姓名、血型-含Rh因子、編號、采血日期、交叉配血試驗結(jié)果）。

4.2 兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。4.3 床邊再次由兩名護(hù)士進(jìn)行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無誤后方可輸入。5 手術(shù)查對制度

5.1 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接患者手術(shù)時，應(yīng)查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、所帶的術(shù)前、術(shù)中用藥以及病歷與資料等。根據(jù)要求認(rèn)真填寫“濰坊市益都中心醫(yī)院患者交接記錄單”及“手術(shù)安全核查表”。

5.2 所有手術(shù)患者應(yīng)使用“腕帶”作為核對信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)患者身份。當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并由家屬保管。5.3 查對手術(shù)名稱及配血報告、藥物過敏試驗結(jié)果等。

5.4 查對無菌包外、包內(nèi)無菌指示卡是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全。5.5 三方核查：手術(shù)麻醉實施前、切皮前及患者離開手術(shù)室前，實行“暫停核對”，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三方核對患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。

5.6 器械物品核對：手術(shù)開始前、體腔和深部組織手術(shù)關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。

5.7 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細(xì)核對各種標(biāo)示內(nèi)容及有效期。

5.8 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后交由巡回護(hù)士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術(shù)名稱、切除組織，填寫病理標(biāo)本袋標(biāo)簽待檢。6 消毒供應(yīng)中心查對制度

6.1 準(zhǔn)備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

6.2 器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類放置。

6.3 發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。6.4 收回器械及代消包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。7 標(biāo)本采集核對制度

7.1 護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。7.2 采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

7.3 標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑核對無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種血標(biāo)本時，采集順序：無菌管血培養(yǎng)、凝血篩查、生化、免疫項目、血流變、肌鈣蛋白、微量元素、血常規(guī)、血沉。

7.4 標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗?zāi)康模ū匾獣r讓家屬參與確認(rèn)，或采用 PDA 掃描）。

7.5 輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取，注明抽取時間并雙簽名。

護(hù)理值班、交接班制度 各科室由護(hù)士長安排護(hù)理人員24小時值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有效履行職責(zé)。2 根據(jù)科室情況合理排班，在此基礎(chǔ)上實施彈性排班，根據(jù)各時段工作量變動情況合理配置本科室護(hù)理人員。各科室需設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內(nèi)到位，二線聽班1小時內(nèi)到位。在突遇護(hù)理工作量驟增，本班護(hù)理人員難以應(yīng)對時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時向護(hù)士長匯報，護(hù)士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應(yīng)工作，保證護(hù)理質(zhì)量。每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進(jìn)入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關(guān)護(hù)理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7 交班內(nèi)容：

7.1 患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

7.2 醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工作。7.3 查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎(chǔ)護(hù)理完成情況、各種導(dǎo)管固定和通暢情況。7.4 備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

7.5 交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

7.6 晨會集體交班由護(hù)士長主持，當(dāng)日當(dāng)班護(hù)理人員均應(yīng)準(zhǔn)時到會，認(rèn)真聽取夜班交班報告，要求做到交班時護(hù)理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班護(hù)士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內(nèi)容簡明扼要、重點突出。7.8 護(hù)士長布置當(dāng)日重點工作，傳達(dá)各項會議精神。

7.9 在保證交班質(zhì)量的基礎(chǔ)上，晨會交班應(yīng)于 15 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。遇有下列情況時，不得進(jìn)行交接班：

8.1 遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結(jié)束后進(jìn)行交接班）。8.2 交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。

輸血護(hù)理管理制度 標(biāo)本采集與送檢

1.1 患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。1.2 根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須由兩人向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標(biāo)本；標(biāo)本采集完畢，再次核對患者信息。

1.3 采集時每次只抽取一位患者的標(biāo)本，嚴(yán)禁同時采集兩名患者的血標(biāo)本。需采集兩人以上的血標(biāo)本時，要嚴(yán)格查對，逐一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分。1.4 標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關(guān)申請項目進(jìn)行逐項核對，準(zhǔn)確無誤后雙方在登記本上簽字。2 取血

2.1 患者需要用血時，由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員攜帶病歷及取血專用箱到輸血科取血。

2.2 取、發(fā)血雙方必須認(rèn)真核對：

2.2.1 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。

2.2.2 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標(biāo)簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。2.2.3 血液發(fā)回后不得退回。3 輸血

3.1 取回的血制品必須在規(guī)定的時限內(nèi)完成輸注：血液在 4 小時內(nèi)輸完，冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完，如因特殊原因不能及時輸注，病房不得自行貯存，應(yīng)將血袋交回血庫代為貯存。3.2 嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置是否完好。

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項內(nèi)容。

3.3 輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認(rèn)受血者身份，再次進(jìn)行“三查八對”后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名（有條件的可用 PDA 直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認(rèn)患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進(jìn)行確認(rèn)。

3.4 輸血必須使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

3.5 輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入任何藥品，輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續(xù)使用 4 小時以上，必須更換新的輸血器。3.6 嚴(yán)格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始 15 分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘 2ml（約 30 滴），如受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整速度。急性大量失血需快速輸血時，根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢。3.7 輸血過程中應(yīng)聽取患者主訴，嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達(dá)自我感受的受血者，尤其應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生立即停止輸血，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并保留余血應(yīng)備檢查分析原因。（常見輸血反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)；過敏反應(yīng)；溶血反應(yīng)；大量輸血后反應(yīng)；其它。）

3.8 若發(fā)現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病）時，應(yīng)按照醫(yī)院控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案執(zhí)行，并及時規(guī)范記錄。

3.9 輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24小時，以備需要時檢驗。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。

危重患者護(hù)理管理制度 危重患者應(yīng)由工作能力強、臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)，必要時設(shè)專人護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項護(hù)理工作。嚴(yán)密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救。發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)師，并給予相應(yīng)處理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實各項治療護(hù)理措施。認(rèn)真、細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細(xì)交待，并作相應(yīng)記錄。6 做好危重患者的風(fēng)險評估，根據(jù)評估情況采取相應(yīng)護(hù)理措施。7 對需要他科提供護(hù)理幫助的危重患者，由所在科室向護(hù)理會診專家?guī)斐蓡T或護(hù)理部提出申請，組織會診。危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護(hù)理人員必須遵守“搶救工作制度”，正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。9 及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重患者的護(hù)理記錄并簽名。10 當(dāng)危重患者需院內(nèi)檢查或轉(zhuǎn)運時，要做好以下工作：

10.1 充分評估患者，備齊相應(yīng)藥品及物品，做好人力準(zhǔn)備，有效應(yīng)對意外發(fā)生。10.2 根據(jù)患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。10.4 保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。10.5 在轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通。

10.6 與接收科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真交接患者病情、注意事項等，填寫轉(zhuǎn)科患者交接記錄單。

搶救工作制度 搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標(biāo)記。搶救物品受醫(yī)院統(tǒng)一配置管理。參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。5 嚴(yán)密觀察病情變化，及時、準(zhǔn)確實施搶救措施，詳細(xì)做好搶救記錄。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，搶救患者時醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需當(dāng)場復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去，醫(yī)師應(yīng)及時據(jù)實補全醫(yī)囑。7 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交接，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。搶救完畢，房間進(jìn)行終末消毒。搶救過程中未能及時記錄的，護(hù)理人員應(yīng)于搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)完成記錄。