第一篇：院感學(xué)習(xí)資料

院感學(xué)習(xí)資料(常用于現(xiàn)場提問)

一、醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。二、三、四、五、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。

特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染 病管理的醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí) 間內(nèi)出現(xiàn)乙類傳染病的醫(yī)院感染。上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

七、隔離方式有三種： 病傳播；

2、飛沫傳播 ：帶有病原微生物的飛沫核(＞5μm），在空氣中短距離（1m內(nèi)）移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜導(dǎo)致的傳播；

3、接觸傳播 ：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。八、九、十、感染鏈 ：感染在醫(yī)院內(nèi)傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)，即感染源、傳播途徑和易感人隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔群。措施。

離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

十一、手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求：

1、衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)

1、空氣傳播 ：帶有病原微生物的微料子（≤5μm）通過空氣流動導(dǎo)致的疾 1

應(yīng)≤10cfu/㎝2；

2、外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2。

十二、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：

1、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)原則選擇洗手或使用速干手消毒劑： A、直接接觸每個(gè)患者前后,從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)； B、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后； C、穿脫隔離衣前后，摘手套后； D、接觸患者周圍環(huán)境及物品后；

E、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前； F、處理藥物或配餐前。

3、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

4、醫(yī)務(wù)人員洗手方法：采用6部洗手法。

十三、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：1、2、3、4、5、原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；

單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；

單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染； 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；

由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

十四、通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

十五、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：

1、抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。

2、給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

十六、喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。

十七、醫(yī)療廢物分為：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。

十八、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照以下要求及時(shí)采取緊急處理措施：1、2、3、4、5、6、確定流失、泄漏、擴(kuò)散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時(shí)間、影響范圍及嚴(yán)重程度；

組織有關(guān)人員盡快按照應(yīng)急方案，對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理；

對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對病人、醫(yī)務(wù)人員、其它現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響；

采取適當(dāng)?shù)陌踩幹么胧瑢π孤┪锛笆芪廴镜膮^(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其他無害化處置，必要時(shí)封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染；

對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)，消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴(yán)重區(qū)域進(jìn)行，對可能被污染的所有使用過的工具也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒； 工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)后進(jìn)行工作。處理工作結(jié)束后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效的防范措施預(yù)防類似事件的發(fā)生。

十九、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。登記資料至少保存3年。

二十、法定的傳染病分為甲類、乙類和丙類。共39種。

甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、甲型H1N1流感。

丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

二十一、傳染病責(zé)任疫情報(bào)告人：各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)均為責(zé)任報(bào)告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報(bào)告人，必須按照傳染病防治法的規(guī)定進(jìn)行疫情報(bào)告，履行法律規(guī)定的義務(wù)。

二十二、傳染病報(bào)告時(shí)間：甲類2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；乙類和丙類應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)報(bào)告。

二十三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當(dāng)注意詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的病人進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。

二十四、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌；被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)先消毒、后清洗、再消毒或滅菌的原則進(jìn)行處理。

二十五、被氣性壞疽病原體污染的診療器械的消毒 ：應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。消毒可采用含氯消毒劑1000mg/L～2000 mg/L浸泡消毒30min～45min，有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用含氯5000mg/L～10 000 mg/L浸泡消毒≥60min, 然后按規(guī)定清洗，滅菌。

二十六、耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

二十七、進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

二十八、呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管及配件宜采用清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗與消毒。二

十九、環(huán)境與物體表面在一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。

三

十、感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門如手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、急診等應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒（用400mg/L～700mg/L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30min），遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒。三

十一、穿刺部位皮膚的消毒：

1、肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5cm×5cm。

2、中心靜脈導(dǎo)管如短期中心靜脈導(dǎo)管、PICC、植入式血管通路的消毒范圍直徑應(yīng)﹥15cm，至少應(yīng)大于敷料面積（10cm×12cm）。

三

十二、手術(shù)切口部位皮膚的消毒范圍，應(yīng)在手術(shù)野及其外擴(kuò)≥15cm部位由內(nèi)向外擦拭。

三

十三、清潔用品的消毒：擦拭布巾和地巾清洗干凈，分別在250mg/L 和500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用，干燥保存。

三

十四、使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：細(xì)菌總數(shù)≤50cfu/ml,霉菌和酵母菌≤10CFU/mL。

三

十五、手消毒劑開瓶后使用有效期：易揮發(fā)性的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期不超過30d：不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后的使用期不超過60d。

三

十六、無菌物品存放架或柜應(yīng)距地面高度20cm-25cm。離墻5cm-10cm。三

十七、無菌物品存儲有效期：使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期為7天；使用醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為1個(gè)月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布、一次性紙塑和硬質(zhì)容器包裝的無菌物品有效期為6個(gè)月。

三

十八、快速壓力蒸汽滅菌方法不包括干燥程序，運(yùn)輸時(shí)避免污染，4h內(nèi)使用，不能儲存。

三

十九、脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌時(shí)滅菌包要求：器械包重量不宜超過7kg，敷料包重量不宜超過5kg。體積要求不宜超過30cm×30cm×50cm。四

十、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2h后不能使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用。

四

十一、常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24h。干持物鉗筒使用時(shí)間最長不得超過4h。四十二、一次性使用無菌醫(yī)療用品須按規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

四

十三、患者的安置原則：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。四

十四、多重耐藥菌的預(yù)防與控制：

1、對多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2、按藥敏選擇敏感抗菌藥物。

3、醫(yī)師開“接觸隔離”醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，病人標(biāo)本送檢復(fù)查2次（每次間隔>24小時(shí)）陰性解除隔離措施，撤銷隔離標(biāo)識。

4、對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須用1000mg/L含氯消毒劑每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。四

十五、血管內(nèi)導(dǎo)管的預(yù)防與控制的措施：

1、嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，必須時(shí)使用，并盡早拔除。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

2、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。

3、患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

4、開展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測、分析與反饋。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管。

5、置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格消毒穿刺部位的皮 6

膚，實(shí)施最大無菌屏障。選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)盡量選用鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。四

十六、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制的措施：

1、嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，縮短插管的留置時(shí)間。積極治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　OPD、血液病等）。

2、注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時(shí)采取半臥位，控制進(jìn)食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時(shí)清除聲門下分泌物。

3、對建立人工氣道/機(jī)械通氣患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施” 如無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高30。-45。；呼吸機(jī)管路避免頻繁更換，一般情況下每周更換一次，如有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換；重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路管道、霧化器等應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應(yīng)做到一人一用一消毒；集水器應(yīng)處于低位，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免倒流等。

4、吸氧病人應(yīng)加強(qiáng)呼吸道濕化，濕化瓶內(nèi)為無菌蒸餾水，且每24h更換。四

十七、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施：

1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

2、對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

3、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

4、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

5、不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。

6、應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

7、長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。四

十八、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度：

1、加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)的規(guī)定。

2、出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩，認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過程中手套意外破損，應(yīng)立即更 7

換。手術(shù)過程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談。

3、有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

4、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

5、如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

6、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)切口護(hù)理、引流操作及換藥的無菌操作規(guī)程。換藥時(shí)先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。四

十九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理措施：

1、立即輕擠出損傷處的血液擠出（由近心端向遠(yuǎn)心端）。

2、用生理鹽水或流動水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。用75%酒精 或0.5%碘伏進(jìn)行局部消毒。

3、如疑為傳染病人時(shí)，傷后立即根據(jù)情況進(jìn)行免疫預(yù)防用藥，并進(jìn)行有關(guān)血清學(xué)檢查。

4、發(fā)生職業(yè)暴露后，盡快落實(shí)緊急處理措施，并在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，暴露源為HIV陽性或疑似病人，應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后l小時(shí)內(nèi)上報(bào)。

沅陵縣人民醫(yī)院 創(chuàng)建辦

第二篇：2015年院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料

2015年院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料

1、《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定管理的傳染病可分為三類類，分別為甲類、乙類、丙類。

2、甲類傳染病有2種，是鼠疫和霍亂。

3、甲類傳染病應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，乙類和丙類傳染病應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

4、按甲類管理的乙類傳染病：肺炭疽、傳染病非典型肺炎、人感染高致病性禽流感。

5、臨床醫(yī)生在填寫傳染病報(bào)告卡時(shí)，診斷時(shí)間必須詳細(xì)到小時(shí)。

6、登革熱的傳染源是患者和隱性感染者，在廣州，登革熱的傳播媒介是埃及伊蚊和白伊蚊，登革熱的潛伏期多數(shù)是5－8天，最長15天，登革熱的常見臨床表現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、出血、淺表淋巴結(jié)腫大。

7、廣州市政府規(guī)定報(bào)告的三種傳染病是肝吸蟲、恙蟲病、水痘。

8、臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)學(xué)生、幼托兒童患傳染病，在填寫傳染病報(bào)告卡時(shí)必須填寫學(xué)校名稱、幼兒園名稱以及所在班級。

9、病人和病原攜帶者是甲型H1N1流感的傳染病源；甲型H1N1流感的潛伏期多數(shù)是 1－4天，最長7天。

10、報(bào)告乙肝和丙肝和血吸蟲病例時(shí)，病例分類填寫急性或慢性，其它法定報(bào)告?zhèn)魅静√顚懳捶诸悺?/p>

11、流行性感冒屬于丙類傳染病；乙型肝炎屬于乙類傳染病； 肺結(jié)核屬于乙類傳染病； 艾滋病屬于乙類傳染病。

12、流行性乙型腦炎和登革熱最關(guān)鍵的預(yù)防措施是防蚊、滅蚊。

13、日常生活中與艾滋病患者同桌進(jìn)餐不會傳播艾滋病。

14、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，不可用英文或英文縮寫。

15、對縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，送到醫(yī)院即死亡的病例也需要報(bào)告。

16、對縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，急診科出診時(shí)就死亡的病例也需要報(bào)告。

17、對死亡原因不清楚的病例，不需要填寫調(diào)查記錄。

18、造成意外死亡的情況可作為根本死因。

19、死亡登記報(bào)告規(guī)范要求，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)期限是14天。20、世界衛(wèi)生組織認(rèn)為高致病性禽流感傳播的主渠道是飛沫。

21、醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和 1 在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前巳開始或入院前已存在的感染。工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

22、下列情況屬于醫(yī)院感染

（1）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

（2）本次感染直接與上次住院有關(guān)。

（3）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

（4）由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

（5）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

23、下列情況不屬于醫(yī)院感染

（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。

（2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

（3）新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

（4）患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

24、醫(yī)院感染的流行方式主要有散發(fā)和暴發(fā)。引起醫(yī)院內(nèi)感染的致病菌主要是革蘭陰性菌。在細(xì)菌所引起的醫(yī)院內(nèi)感染中，肺部感染在我國最常見。

25、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：

針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

26、遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，在接觸這些物質(zhì)時(shí)，都采取防護(hù)措施：

（1）進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（2）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可 2 能污染身體時(shí)，同時(shí)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)戴雙層手套。

27、保護(hù)性隔離措施：是指為預(yù)防高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

28、隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。空氣傳播的隔離標(biāo)色為黃色，飛沫傳播的隔離標(biāo)色為粉色，接觸傳播的隔離標(biāo)色為藍(lán)色。

29、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

30接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。

31、醫(yī)院應(yīng)對感染高風(fēng)險(xiǎn)部門的空氣凈化效果每季度進(jìn)行監(jiān)測。

32、使用后的各種玻璃(一次性塑料)輸液瓶(袋)，未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫(yī)療廢物，不必按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理，但這類廢物回收利用時(shí)不能用于原用途，用于其他用途時(shí)應(yīng)符合不危害人體健康的原則。

33、一般手衛(wèi)生搓手時(shí)間至少15秒；外科洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，認(rèn)真搓手的時(shí)間為2～6分鐘。34下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑。

（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時(shí)。

（2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。

35、醫(yī)用防護(hù)口罩的效能持續(xù)應(yīng)用6～8小時(shí)，遇污染或潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。

36、醫(yī)院廢物暫時(shí)貯存時(shí)間不得超過2天。隔離傳染病病人產(chǎn)生的垃圾全部當(dāng)成感染性廢物，并用雙層黃色袋包裝，及時(shí)封閉。放入包裝袋或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不可取出重放.37、手術(shù)器械、腹腔鏡、膀胱鏡、導(dǎo)尿管、口腔科牙鉆、輸液器械、輸血器按醫(yī)用物品的危險(xiǎn)度屬于高度危險(xiǎn)用品。

38、根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》常用的空氣消毒方法：通風(fēng)、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣潔凈技術(shù)、紫外線消毒、空氣消毒器、化學(xué)消毒法。普通病房首選自然通風(fēng)方式進(jìn)行空氣消毒。

39、空氣微生物學(xué)檢測采樣高度與地面垂直高度為80-150 cm。40、什么是血源性職業(yè)暴露？如何處理？

答：血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中，意外被患者的血液、體液污染了黏膜或者皮膚，或被患者的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染或引發(fā)某種疾病潛在危險(xiǎn)的情況。

處理流程：擠血（依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出或在傷口旁端輕輕擠出損傷處的血液，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓）-沖洗-消毒-包扎-報(bào)告-檢驗(yàn)-預(yù)防性用藥-跟蹤、隨訪。

41、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告(使用院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng))醫(yī)院感染管理科。

42、當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒時(shí)間至30分鐘。

43、醫(yī)療廢物:是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

44、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》將醫(yī)療廢物分為五類：

（1）感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物，包括被病人血液、體液、排泄物污染的物品，疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾等。

（2）病理性廢物：診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物尸體，包括手術(shù)中產(chǎn)生的廢棄人體組織、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。

（3）損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器，包括醫(yī)用針頭、縫合針：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、玻璃試管、玻璃安瓿等。

（4）藥物性廢物：過期、淘汰、變質(zhì)或者被污染的廢棄的藥品，包括廢棄的一般性藥品、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物、廢棄的疫苗和血液制品等。

（5）化學(xué)性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品，如廢棄的化學(xué)試劑、化學(xué)消毒劑、廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)等。

45、醫(yī)療廢物應(yīng)如何分類收集？

答：醫(yī)療廢物在分類收集時(shí)，應(yīng)存放于醫(yī)療廢物專用的包裝袋、銳器盒內(nèi)。感染 4 性廢物、病理性廢物置于黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，損傷性廢物置于專用的銳器盒內(nèi)，由專職收集人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存地統(tǒng)一處理。藥物性廢物、化學(xué)性廢物放入專用容器、封好、標(biāo)識，集中送到醫(yī)院的醫(yī)療廢物暫存間處理。

46、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含哪些方面？ 答：各科室應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等。登記資料至少保存3年。禁止醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。傳染病或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝并及時(shí)密封。

47、空氣凈化衛(wèi)生要求：非潔凈手術(shù)部(室)、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min·直徑9cm平皿)；兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFu/(5min·直徑9cm平皿)。

48、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。

49、嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

50、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

51、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

52、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：

（1）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

（2）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（3）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選 5 用；

（4）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

53、手術(shù)前如何預(yù)防手術(shù)部位感染？

答：（1）擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。（2）充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。（3）盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間。（4）若無禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂或皂液洗澡。（5）避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或在手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法如剪毛或脫毛。（6）需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可。（7）有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。

54、插管后如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血液感染？

答：（1）應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。（2）應(yīng)定期更換穿刺覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。（3）接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生（4）保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。（5）患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。（6）輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（7）對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。（8）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。（9）應(yīng)每天評價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

55、醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義？

答：醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。其中同種同源可指易感人群同時(shí)或先后暴露于同一感染來源（同種醫(yī)療護(hù)理操作，使用相同批號的一次性物品、同一批血液/輸液制品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經(jīng)同一醫(yī)師或護(hù)士治療的患者，同種微生物感染懷疑同一來源等）。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

56、合理使用抗菌藥物的原則是什么？

答：（1）應(yīng)有效地控制感染，爭取最佳療效。

（2）預(yù)防和減少抗菌藥物的不良反應(yīng)。

（3）注意合適的劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株。

（4）密切注意藥物對人體內(nèi)正常菌群的影響。

（5）根據(jù)微生物的藥敏試驗(yàn)、調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇有針對性，確定給藥途徑，防止浪費(fèi)。

57、清潔手術(shù)的抗菌素預(yù)防用藥原則：清潔手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

58、如何減少細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性？

答：（1）嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用適應(yīng)證，病毒感染不應(yīng)采用抗菌藥物治療。

（2）對有適應(yīng)證的病人，藥物種類、用量及療程都要注意，能用窄譜不要用廣譜抗菌藥物，能用一種有效的就不必用多種，以避免耐藥性和二重感染。

（3）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，學(xué)習(xí)合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)知識。

59、根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。

（1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。

（2）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

（3）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

60、簡述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征？

答：（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病 7 原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

（5）聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。

61、多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

62、各科室應(yīng)當(dāng)對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對確診或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施嚴(yán)格的接觸隔離措施,預(yù)防多重耐藥菌傳播。主管醫(yī)生要及時(shí)下“接觸隔離”醫(yī)囑，主管護(hù)士要在病歷上貼“接觸隔離”標(biāo)識，在住院病人一覽表貼“接觸隔離”標(biāo)識。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離，隔離床單位應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。診療護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)將多重耐藥菌感染或定植患者安排在最后，進(jìn)行接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。檢驗(yàn)科對多重耐藥標(biāo)本的運(yùn)送、處理和鑒定等程序要嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程進(jìn)行。多重耐藥菌感染或定植患者到超聲心電科、影像科等做檢查時(shí)，應(yīng)做好交接工作。多重耐藥菌感染或定植患者轉(zhuǎn)科之前應(yīng)當(dāng)通知接收科室采取相應(yīng)隔離措施。多重耐藥菌感染或定植患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在“手術(shù)通知單”上注明。多重耐藥菌病人解除隔離指征：臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈；連續(xù)2次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時(shí)）解除隔離。

63、患者HBsAg（+）：醫(yī)務(wù)人員-HBS＜10mU或抗HBS不詳應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白200U-400U,同時(shí)皮下注射乙肝疫苗20μg、20μg、20μg（0、1、6間隔）；

64、用G-1型消毒劑濃度試紙測試使用中的過氧乙酸或含氯消毒劑濃度應(yīng)每日監(jiān)測

65、紫外線燈消毒室內(nèi)空氣時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。溫度<20℃或>40℃時(shí)，或相對濕度>60％時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長照射時(shí)間。

66、臨床上常見的多重耐藥菌有：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌（最常見的是大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌）、多耐或泛耐的鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）、多耐或泛耐的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）等。

67、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析感染源、感染途徑、感染因素采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大，及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門。醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告流程：

（1）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，所在科室立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科立即上報(bào)分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門。

（2）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)貐^(qū)疾病預(yù)防控制中心。

（3）經(jīng)核實(shí)為II級暴發(fā)后應(yīng)于12小時(shí)向市人口計(jì)劃生育委員會和市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。

（4）經(jīng)核實(shí)為Ⅲ級暴發(fā)后，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局和市CDC報(bào)告。（5）醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理

68、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是利用普查或抽查的方式收集某一特定時(shí)期內(nèi)，即在某一時(shí)點(diǎn)或時(shí)間段內(nèi)，調(diào)查病例中處于醫(yī)院感染狀態(tài)的病例數(shù)量，從而描述醫(yī)院感染及其影響因素的關(guān)系。意義：反映確定時(shí)段或時(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染實(shí)際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價(jià)提供基礎(chǔ)。

69、醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，除應(yīng)設(shè)置明顯的警告標(biāo)識外，還應(yīng)有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜、預(yù)防兒童接觸相關(guān)的安全措施。

70、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)當(dāng)12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級地方

人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

天。71、2015年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)包括：（1）醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?、（2）醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率、（3）醫(yī)院感染病例漏報(bào)率、（4）多重耐藥菌 9 感染發(fā)現(xiàn)率、（5）多重耐藥菌感染檢出率、（6）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、（7）住院患者抗菌藥物使用率、（8）抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、（9）I類切口手術(shù)部位感染率、（10）I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、（11）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、（12）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率、（13）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率。

72、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞手福憾x：醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開始時(shí)沒有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開始后直至結(jié)束時(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，包括觀察開始時(shí)已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感染的病例。醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的比例。

意義：反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)病（例次）率和年發(fā)?。ɡ危┞?。

73、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率定義：受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。意義：描述醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實(shí)際執(zhí)行依從程度，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

74、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。意義：反映抗菌藥物使用的規(guī)范性

75、I類切口手術(shù)部位感染率：I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。I類切口手術(shù)部位感染率，是指發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)占同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。意義：描述Ⅰ類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率,反映醫(yī)院對接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情況。

76、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

定義：使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千機(jī)械通氣日。

意義：反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。77、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

定義：使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

意義：反映導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況和院感防控能力。

78、高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有極高感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)器械、穿刺針、腹腔鏡、活檢鉗、心臟導(dǎo)管、植入物等

79、根據(jù)醫(yī)療器械污染后使用所致感染的危險(xiǎn)性大小及在患者使用之前的消毒或滅菌要求，將醫(yī)療器械分三類，即高度危險(xiǎn)性物品、中度危險(xiǎn)性物品和低度危險(xiǎn)性物品。

80、手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間皮膚切開前30分鐘—2小時(shí)內(nèi)。81、高水平消毒 ：殺滅一切細(xì)菌繁殖體包括分枝桿菌、病毒、真菌及其孢子和絕大多數(shù)細(xì)菌芽孢。達(dá)到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制劑、二氧化氯、鄰苯二甲醛、過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、碘酊等以及能達(dá)到滅菌效果的化學(xué)消毒劑在規(guī)定的條件下，以合適的濃度和有效的作用時(shí)間進(jìn)行消毒的方法。82、醫(yī)院感染按其病原體的來源可分為外源性醫(yī)院感染和內(nèi)源性醫(yī)院感染。83、醫(yī)務(wù)人員手的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是Ⅲ類環(huán)境中≤10cfu/cm2 ；外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤ 5cfu/cm2。84、手術(shù)中避免手術(shù)部位感染的措施包括：最大限度減少人員數(shù)量和流動、保證使用器械達(dá)到滅菌水平、術(shù)中保證患者體溫正常，防止低體溫。

85、手術(shù)中追加應(yīng)用抗菌藥物包括：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)、手術(shù)時(shí)間長于所用抗菌藥物半衰期的、失血量大于1500毫升。

86、各種治療、護(hù)理及換藥操作次序應(yīng)為清潔傷口-感染傷口-隔離傷口。87、根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類的手套，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。

88、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合 針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

89、隔離是采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。

90、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后對床單元進(jìn)行的終末消毒。

91、紫外線燈在使用過程中應(yīng)保持表面清潔，應(yīng)每周用70-80%乙醇棉球消 11 毒液擦拭。

92、各種診療活動所致的醫(yī)院感染的傳播，常見有：血液及血制品、輸液制品、藥品及藥液、診療器械和設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品。

93、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。94、引起感染傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑、易感人群。

95、常用的無菌敷料罐內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。啟封抽吸的各種溶酶超過24小時(shí)不得使用。

96、滅菌：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。

97、按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（1）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（2）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

98、滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)為0cfu/mL；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)應(yīng)≤10cfu/mL；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/mL，不得檢出致病性微生物。

99、用G-1型消毒劑濃度試紙測試使用中的過氧乙酸或含氯消毒劑濃度應(yīng)每日監(jiān)測。

100、近距離接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩

醫(yī)院感染管理科 2015-11-25 12

第三篇：2月份黨員學(xué)習(xí)資料后感

《2月份黨員學(xué)習(xí)資料》之匯報(bào)

2月19日上午,中共中央總書記胡錦濤，在省部級主要領(lǐng)導(dǎo)干部社會管理及其創(chuàng)新專題研討班開班式上，發(fā)表重要講話。他在講話中指出，正確把握國內(nèi)外形勢新變化新特點(diǎn)，針對當(dāng)前社會管理中的突出問題，著重研究加強(qiáng)和創(chuàng)新社會管理、做好新形勢下群眾工作的思路和舉措，為促進(jìn)社會和諧、實(shí)現(xiàn)“十二五”時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展目標(biāo)任務(wù)凝聚強(qiáng)大力量。

社會管理的根本目的，是維護(hù)社會秩序、促進(jìn)社會和諧、保障人民安居樂業(yè)，為黨和國家事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好社會環(huán)境。說到底是對人的管理和服務(wù)，涉及廣大人民群眾切身利益，必須始終堅(jiān)持以人為本、執(zhí)政為民，切實(shí)貫徹黨的全心全意為人民服務(wù)的根本宗旨，不斷實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益。

要堅(jiān)持貫徹黨的群眾路線，堅(jiān)持人民主體地位，發(fā)揮人民首創(chuàng)精神，緊緊依靠人民群眾開創(chuàng)新形勢下社會管理的新局面。要堅(jiān)持思想上尊重群眾、感情上貼近群眾、工作上依靠群眾，把群眾滿意不滿意作為加強(qiáng)和創(chuàng)新社會管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。要以人民群眾利益為重、以人民群眾期盼為念，著力解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題，始終保持黨同人民群眾的血肉聯(lián)系。

加強(qiáng)和創(chuàng)新社會管理，是繼續(xù)抓住和用好我國發(fā)展重要戰(zhàn)略機(jī)遇期、推進(jìn)黨和國家事業(yè)的必然要求，是構(gòu)建社會主義和諧社會的必然要求，是維護(hù)最廣大人民根本利益的必然要求，是提高黨的執(zhí)政能力和鞏固黨的執(zhí)政地位的必然要求，對實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會宏偉目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)黨和國家長治久安具有重大戰(zhàn)略意義。

聯(lián)系自身工作實(shí)際，要加強(qiáng)和創(chuàng)新社會管理就必須認(rèn)真貫徹落實(shí)學(xué)校黨政工作目標(biāo)要求，愛崗敬業(yè)，忠誠于人民教育事業(yè)，志存高遠(yuǎn)，勤懇敬業(yè)，甘為人梯，樂于奉獻(xiàn)，對工作高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真?zhèn)湔n上課，認(rèn)真批改作業(yè)，認(rèn)真輔導(dǎo)學(xué)生；關(guān)愛學(xué)生，尊重學(xué)生人格，平等公正對待學(xué)生，對學(xué)生嚴(yán)慈相濟(jì)，做學(xué)生良師益友，保護(hù)學(xué)生安全，關(guān)心學(xué)生健康，維護(hù)學(xué)生權(quán)益。

匯報(bào)人：

第四篇：院感創(chuàng)建資料

九.感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4.9.1 執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染

4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施 【C】

1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。

（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。

2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。說明：

為控制和預(yù)防傳染病的傳播和醫(yī)源性感染,我院建立了感染性疾病科門診,成立了醫(yī)院感染管理組織和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織,依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》.《醫(yī)院感染管理辦法》積極培訓(xùn),落實(shí)相關(guān)制度。材料目錄：

1.人民醫(yī)院感染管理組織及各級組織職責(zé)（2011-2012）2.人民醫(yī)院感染管理制度匯編

3.人民醫(yī)院傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單（2011-2012）

4.人民醫(yī)院突發(fā)事件與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)管理小組名單（2011-2012）5.傳染病防治法培訓(xùn)（2011-2012）6.醫(yī)院感染管理培訓(xùn)（2011-2012）【B】符合“C”，并

傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。說明：

我院制定了傳染病管理制度.感染性疾病科工作人員職責(zé)，通過培訓(xùn)使得感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。材料目錄：

1.感染性疾病科工作人員職責(zé) 2.傳染病管理制度

3.傳染病防治法培訓(xùn)（見4.9.1.1【C】）4.醫(yī)院感染管理培訓(xùn)（見4.9.1.1【C】）【A】 符合“B”，并

有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。說明: 我院制定傳染病管理協(xié)調(diào)機(jī)制和流程,不斷做好傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。材料目錄 ：

1.傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織架構(gòu)圖

2.人民醫(yī)院傳染病處理機(jī)制與流程（2011-2012）3.感染性疾病科消毒隔離制度

4.發(fā)熱門診消毒隔離制度（附：發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)要求）5.腸道門診消毒隔離制度 5.霍亂應(yīng)急處理預(yù)案

4.9.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范.醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定?！綜】

1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范.醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。

（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號收費(fèi).呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室.隔離觀察室.檢驗(yàn)室.放射檢查室.藥房（藥柜）.專用衛(wèi)生間.處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療.防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。

（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程.崗位職責(zé)，并執(zhí)行。

（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué).抗菌藥物應(yīng)用.傳染病學(xué).流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度.規(guī)范的培訓(xùn)。說明：

按要求設(shè)立感染性疾病科, 其建筑規(guī)范.醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員符合規(guī)范,有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程.崗位職責(zé)，并執(zhí)行。材料目錄：

1.感染性疾病患者就診流程 2.感染性疾病科工作制度 3.結(jié)防門診醫(yī)生工作職責(zé) 5.發(fā)熱門診工作制度 6.腸道門診工作制度

7.感染性疾病的診治規(guī)范培訓(xùn)(見4.9.1.1.【C】)【B】符合“C”，并

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范.設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn).放射檢查室.藥房。說明: 感染性疾病科相對獨(dú)立,有獨(dú)立的檢驗(yàn).藥房和專門衛(wèi)生間。材料目錄: 1.感染性疾病科平面圖

【A】 符合“B”，并感染性疾病科人員配置.梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上任職資格。

4.9.2.2對感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。【C】

1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律.法規(guī).部門規(guī)章.工作制度。

（2）感染性疾病的流行病學(xué).預(yù)防.診斷.治療.職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。說明: 我院每年對新入院職工進(jìn)行傳染病防治的法律.法規(guī).部門規(guī)章.工作制度的培訓(xùn),并且讓他們學(xué)習(xí)感染性疾病診斷.治療.職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容,經(jīng)考核合格后正式上崗。材料目錄：

1.感染性疾病科崗前培訓(xùn)計(jì)劃（見4.9.1.1【C】）

2.感染性疾病科新上崗人員培訓(xùn)《傳染病管理與疾病防控信息報(bào)告.傳染病暴露后處理》及考核

【B】符合“C”，并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者 說明: 通過培訓(xùn)后, 工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者,不得推諉,拒治病人。材料目錄: 1.腸道門診工作制度(見4.9.2.1.【C】)2.傳染病管理制度(見4.9.1.1.【B】)3.發(fā)熱門診工作制度(見4.9.2.1.【C】)【A】符合“B”，并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。說明: 及時(shí)根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進(jìn)行再培訓(xùn),加強(qiáng)學(xué)習(xí)后的實(shí)際應(yīng)用能力

材料目錄: 1.新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》科內(nèi)培訓(xùn)和全員培訓(xùn)

4.9.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查.采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。【C】

1.落實(shí)預(yù)檢.分診制度。

2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。

3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。說明: 按國家規(guī)定,落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者, 成立傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。材料目錄：

1.傳染病預(yù)檢分診制度

2.傳染病管理制度(見4.9.1.1.【B】)3.首診負(fù)責(zé)制度

5.突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治預(yù)案

6.重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組人員名單(見4.9.1.1.【C】)【B】符合“C”，并

1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查.采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。說明：

我院積極協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查.采樣與處理的流程, 控制傳染病傳播。

材料目錄：

1.傳染病報(bào)告管理自查機(jī)制

2.水系霍亂弧菌采樣與送檢技術(shù)規(guī)范 3.個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查表 4.霍亂暴發(fā)疫情調(diào)查要點(diǎn) 5.督查記錄（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。

2.感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。說明: 傳染病報(bào)告及時(shí),專人負(fù)責(zé), 有專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援 材料目錄: 1.傳染病管理制度(見4.9.1.1.【B】)2.傳染病處理機(jī)制與流程(見4.9.1.1.【A】)3.人民醫(yī)院突發(fā)事件與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)管理小組名單(見4.9.1.1【C】)4.督查記錄(見4.9.2.3.【B】)4.9.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！綜】

1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。

2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整.充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。

3.凡接觸血液.體液.分泌物.排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。說明: 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定,勤洗手,按規(guī)定戴手套 材料目錄: 1.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 2.個(gè)人防護(hù)用品使用SOP 3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)措施 【B】符合“C”，并

1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查。說明: 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施, 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料。材料目錄: 1.職業(yè)暴露預(yù)防用藥的審批流程 2.職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理SOP 4.人民醫(yī)院職業(yè)暴露演練記錄

5.人民醫(yī)院職業(yè)暴露監(jiān)測匯總分析（2011-2012）

6.督查記錄(詳見十九.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.1.1【B】臺帳)【A】符合“B”，并

1.相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。2.對制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。說明: 通過培訓(xùn), 相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率明顯提高。材料目錄: 職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露的培訓(xùn)(見4.9.1.1.【C】)4.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！綜】

1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。

2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。

3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。說明: 我院對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)后,醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)療廢物知識熟悉并掌握.污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。材料目錄: 1.醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單及職責(zé)（2011-2012）2.醫(yī)療廢物管理小組會議記錄（2011-2012）3.人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度.流程匯編

3.醫(yī)療廢物管理專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)(見4.9.1.1.【C】)6.醫(yī)療廢物登記表(詳見院感科臺帳)7.醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案（見《 人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度.流程匯編》）8.醫(yī)療廢物協(xié)議書及院科二級管理目標(biāo)責(zé)任書（2011-2012）【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管，對落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查 說明: 醫(yī)院定期對醫(yī)療廢物管理制度和處理規(guī)范進(jìn)行督查。材料目錄: 督查記錄(2011-2012)【A】符合“B”，并

醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估 說明: 與環(huán)保部門加強(qiáng)合作,邀請他們來院指導(dǎo),評估,污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格。材料目錄：

1.人民醫(yī)院污水處理工程設(shè)計(jì)合同

2.人民醫(yī)院污水處理質(zhì)量檢測報(bào)告書（2011-2012）3.污水處理管理制度 4.污水處理管理員職責(zé) 5.污水處理操作流程

6.監(jiān)測記錄（2011-2012）

4.9.4 開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！綜】 1.根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。

2.按照國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

3.有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。

4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。

5.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。

6.專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。說明：

我院對每一位職工進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告.登記.核對以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度培訓(xùn),做好傳染病工作,實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。材料目錄

1.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度 2.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告流程

3.傳染病疫情報(bào)告.登記.核對及獎(jiǎng)懲制度的培訓(xùn) 【B】符合“C”，并

1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。

2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢.使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。

3.職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時(shí)整改。說明:

我院有專門人員負(fù)責(zé)傳染病工作, 明確疫情查詢.使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。材料目錄: 1.傳染病獎(jiǎng)懲制度

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病疫情報(bào)告管理制度 3.督查記錄(見4.9.2.3.【B】)【A】符合“B”，并

傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門要求。材料目錄：

1.傳染病報(bào)告.登記樣張 2.電腦截圖

4.9.5 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

4.9.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！綜】

1.有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。

2.定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律.法規(guī).規(guī)章.技術(shù)操作規(guī)范。

（2）傳染病流行動態(tài).診斷.治療.疫情報(bào)告.預(yù)防。（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。說明: 我院定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn),加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防和處理 材料目錄: 1.傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計(jì)劃（2011-2012）

2.傳染病防治知識和技能培訓(xùn)內(nèi)容（見4.9.1.1.【C】）【B】符合“C”，并

根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。說明: 我院反復(fù)演練,根據(jù)總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力。材料目錄: 演練方案.演練總體評價(jià).照片（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。2.傳染病處置流程知曉率≥95%。說明: 我院對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)傳染病防治知識與技能考核合格率知曉率明顯提高 材料目錄: 1.員工知識培訓(xùn)考核試卷（2011-2012）

4.9.5 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

4.9.5.2開展常見傳染病預(yù)防知識的教育.咨詢?！綜】

1.采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

2.針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢.患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。說明: 我院利用世界結(jié)核病日及艾滋病日, 利用多種形式開展常見傳染病預(yù)防知識的教育.咨詢。對工作人員及廣大群眾都是很好的學(xué)習(xí)機(jī)會 材料目錄: 1.2011年農(nóng)村居民結(jié)核病防治知識講座

2.2011年世界艾滋病宣傳日在院外進(jìn)行艾滋病相關(guān)知識宣傳

3.2012年結(jié)核病宣傳活動日在社區(qū)農(nóng)村進(jìn)行“遏制結(jié)核 共享健康”知識宣傳 【B】符合“C”，并

1.有完整的教育.咨詢資料。

2.有傳染病預(yù)防知識教育、咨詢效果評價(jià)。說明: 我院的結(jié)核病,艾滋病工作經(jīng)常去工廠,學(xué)校及社區(qū)作傳染病預(yù)防知識教育公益講座。材料目錄

宣傳材料（部分）【A】符合“B”，并

有根據(jù)教育效果評價(jià)持續(xù)改進(jìn)健康宣傳和健康促進(jìn)。說明: 我院根據(jù)健康宣傳和健康促進(jìn)的內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn),不斷更新補(bǔ)充。材料目錄: 1.2011健康教育與健康促進(jìn)總結(jié)評價(jià) 2.2012年上半健康教育評價(jià)

1.3.2 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

1.3.2.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！綜】

1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控.報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。

3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。

6.有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。8.按照規(guī)定做好新生兒卡介苗和乙肝首預(yù)防針接種工作。材料目錄：

1.預(yù)防保健科工能及條線分工

2.傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組、疫情處理小組和搶救治療小組 3.傳染病管理各項(xiàng)制度

傳染病管理制度、法定傳染病報(bào)告制度、疫源地處理制度、醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告監(jiān)測制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度及流程

一、傳染病暴發(fā)/聚集性癥候群等異常情況的處理機(jī)制與流程

4.傳染病管理網(wǎng)絡(luò) 5.近兩年傳染發(fā)病數(shù)據(jù)

6.醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組及協(xié)議書 7.醫(yī)療廢物處理記錄

8.醫(yī)療廢物處理各項(xiàng)規(guī)章制度

9.傳染病預(yù)檢分診制度、傳染病診斷及轉(zhuǎn)診制度 10.結(jié)核病防治相關(guān)制度、計(jì)劃總結(jié)及宣傳 11.艾滋病防治相關(guān)制度、報(bào)表及宣傳

12.卡介苗乙肝首針預(yù)防接種制度及接種記錄 【B】符合“C”，并

1.門診.住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。材料目錄：

1.醫(yī)院門診日志、住院病人登記管理制度、傳染病報(bào)告自查與獎(jiǎng)懲制度.傳染網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

2.傳染病自查記錄

3.傳染病疫情通報(bào)及疫情分析 【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰＵf明：

我院持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ２牧夏夸洠?/p>

查漏報(bào)資料

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

4.19.1 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

4.19.1.1 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作?！綜】

1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報(bào)。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。

5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。說明：

我院成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長任醫(yī)院感染管理委員會主任。配備一名專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，明確工作制度與職責(zé)。每年召開4次醫(yī)院感染管理委員會會議，有記錄。材料目錄: 1.醫(yī)院感染管理委員會人員組成.三級組織網(wǎng)絡(luò)人員名單及會議記錄（2011-2012）2.醫(yī)院感染相關(guān)組織工作制度與職責(zé) 3.院感科工作計(jì)劃與總結(jié)（2011-2012）4.院感科學(xué)習(xí)記錄（見科室臺賬）【B】符合“C”，并

1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。

2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。說明：

醫(yī)院定期對醫(yī)院感染管理工作監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改。材料目錄：

1.院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查.分析.反饋及改進(jìn)措施（2011-2012）

2.醫(yī)院感染管理專題會議記錄

3.上級主管部門檢查中發(fā)現(xiàn)的存在問題及整改措施（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.院科兩級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。說明

醫(yī)院配備充足人力做好醫(yī)院感染管理工作，3年來無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。材料目錄

1.院科兩級感染管理組織人員組成（詳見材料C）

4.19.1.2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療活動中 【C】

1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)。3.醫(yī)院感染管理人員熟知相關(guān)制度.工作流程及所轄部門院感特點(diǎn)。

4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。說明：

醫(yī)院感染管理委員會不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，對感染管理人員和全體員工進(jìn)行培訓(xùn)，力求落實(shí)到位。材料目錄：

1.醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（詳見《 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編》）2.醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)（詳見《 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編》）3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識與措施 4.人民醫(yī)院消毒隔離制度（詳見《 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編》P65-104）5.醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與控制預(yù)案 6.醫(yī)院感染培訓(xùn)（見院感科材料）【B】符合“C”，并

1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。

2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。說明：

醫(yī)院感染管理委員會制定計(jì)劃對科室院感工作進(jìn)行指導(dǎo)并督促落實(shí)，院科兩級感染管理組織定期檢查.及時(shí)反饋，保證持續(xù)改進(jìn)。材料目錄：

1.醫(yī)院感染管理委員會工作計(jì)劃和總結(jié)（2011-2012）（見4.19.1.1C）2.院感科督查記錄（2011-2012）（見4.19.1.1B）3.科室督查見科室臺賬

4.醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)分析反饋（2011-2012）（見4.19.1.1B）【A】符合“B”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)事件。說明：

通過督查，醫(yī)院感染管理取得明顯成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)事件。材料目錄：

見4.19.1.2【B】

4.19.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育

4.19.2.1有醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！綜】

1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。說明：

我院每年制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，醫(yī)院感染管理科針對不同崗位人員進(jìn)行針對性的培訓(xùn)并考核，全員均掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能。材料目錄：

1.醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃.培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材（2011-2012）

2.醫(yī)院感染管理科針對不同崗位人員進(jìn)行針對性的培訓(xùn)（2011-2012）3.不同崗位的培訓(xùn)及考核記錄（2011-2012）(詳見院感科室臺賬）【B】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn).考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評價(jià)中。說明：

根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，組織培訓(xùn).考試，并將成績納入個(gè)人年終考核。材料目錄：

詳見4.19.2【C】 【A】符合“B”，并

對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。說明：

通過培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防與控制知識.技能明顯增強(qiáng)。材料目錄：

詳見院感考核記錄

4.19.3 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測.全院綜合性監(jiān)測?！綜】

1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。

2.有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。

4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。說明：

我院有醫(yī)院感染管理專職人員,每年都制定了監(jiān)測工作計(jì)劃，定期開展現(xiàn)患率調(diào)查，監(jiān)測項(xiàng)目符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，有記錄。材料目錄：

1）感染管理專職人員見4.19.1 2）醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃（2011-2012）3）醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方案 4）現(xiàn)患率調(diào)查表

5）室內(nèi)質(zhì)控記錄（2011-2012）(詳見臨床科室院感小組活動記錄本）【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程 度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。

2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。說明：

醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測記錄及時(shí)分析，提出預(yù)防和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行分析總結(jié)、督促整改。材料目錄：

1.醫(yī)院感染病例報(bào)告卡（2011-2012）2.醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表（2009-2012）

3醫(yī)院感染監(jiān)測資料匯總分析報(bào)告（2011-2012）4.院內(nèi)感染督查（2011-2012）（見4.19.1.1B）【A】符合“B”，并

醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。說明：

我院醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的建立已在規(guī)劃招標(biāo)中。

4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【C】

1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。

2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。說明：

我院制定了《醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》，有監(jiān)測計(jì)劃并落實(shí)，有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性控制措施，對手術(shù)部位感染率有數(shù)據(jù)及追蹤，制定了《重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》。材料目錄：

1.重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃（2011-2012）2.手術(shù)室醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估

3.醫(yī)院重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

4.手術(shù)切口感染率統(tǒng)計(jì)表（2011-2012）見4.19.3.1 B醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表 5.重癥醫(yī)學(xué)科還未開展

6.重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 【B】符合“C”，并

1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。說明：

我院院感相關(guān)科室通過自查改進(jìn)管理成效，院感科定期督查指導(dǎo)。材料目錄：

1.科室落實(shí)自查情況（見各科室臺賬）。

2.醫(yī)院感染質(zhì)量檢查分析改進(jìn)反饋（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群.主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。說明：

通過科室自查和院感科督查，醫(yī)院感染特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié).重點(diǎn)人群.主要部位的特殊感染控制取得成效。材料目錄：

1.見4.19.3.2【B】

4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 【C】

1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。說明：

我院制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，通過通報(bào)、會議等形式報(bào)告醫(yī)院感染信息。按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，并制定相應(yīng)控制措施。材料目錄：

1.江蘇省醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置預(yù)案

2.院內(nèi)感染突發(fā)事件應(yīng)急小組人員名單（2011-2012）3.人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置的方案 4.人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告與處置流程（附：預(yù)防不同傳播途徑疾病的預(yù)案）【B】符合“C”，并

1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。

2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價(jià)報(bào)告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。說明：

我院已舉行醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練，對演練效果及時(shí)評價(jià)報(bào)告，院感科對醫(yī)院感染報(bào)告情況及時(shí)核查，未出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)。材料目錄：

1.人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練

2.人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練效果評價(jià)報(bào)告 3.人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告及處置SOP 【A】符合“B”，并

1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2.有對存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。說明：

我院根據(jù)國家相關(guān)制度及時(shí)更新修訂醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案。4.19.4 執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動 4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。【C】

1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。說明：

我院定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類.數(shù)量.安置位置.手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。材料目錄：

2.手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄以及督查考核匯總（2011-2012）。3.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。

4.手衛(wèi)生設(shè)施.安置位置.手衛(wèi)生用品等現(xiàn)場查看。

5.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》下發(fā)至各科學(xué)習(xí)，并作現(xiàn)場指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并

有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。說明：

我院院科兩級感染管理組織定期對全體員工特別是重點(diǎn)人員的手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行督查，提出整改措施。材料目錄：

1.手衛(wèi)生可持續(xù)改進(jìn)反饋表（2011-2012）2.科級檢查見科室臺帳 【A】符合“B”，并 隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。說明：

通過培訓(xùn).督查，我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高。材料目錄：

1.現(xiàn)場檢查 4.19.5 貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。

4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！綜】

1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

2.有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。說明：

我院關(guān)于病原體.細(xì)菌耐藥監(jiān)測還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安裝。院感科先制訂了多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施等相關(guān)內(nèi)容。材料目錄：

1.多重耐藥菌感染管理規(guī)章制度 2.預(yù)防多重耐藥菌感染控制指南 3.預(yù)防多重耐藥菌感染控制措施 4.多重耐藥菌病人預(yù)防控制流程圖 5.病區(qū)環(huán)境清潔消毒SOP 6.手衛(wèi)生SOP 7.人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

8.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的隔離控制措施 【B】符合“C”，并

1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。說明：

我院關(guān)于病原體.細(xì)菌耐藥監(jiān)測還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安裝。

【A】符合“B”，并

1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。

2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性.耐藥模式以及同源性分析的需求。說明：

我院關(guān)于病原體.細(xì)菌耐藥監(jiān)測還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安裝。

4.19.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！綜】

1.有臨床科室.微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。

2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告。說明：

在檢驗(yàn)科微生物室機(jī)器.設(shè)備安裝到位之前，先建立臨床科室.檢驗(yàn)科.院感科等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制及具體落實(shí)方案。材料目錄：

1.多種耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案 【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。

2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。說明：

在檢驗(yàn)科微生物室機(jī)器.設(shè)備安裝到位之前，先制定院感科、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度、各部門分工及職責(zé)。材料目錄：

1.多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度 【A】符合“B”，并

1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。

2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。4.19.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn) 【C】

對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度.培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。【B】符合“C”，并

有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。

【A】符合“B”，并

有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

4.19.6 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【C】

1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。

3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)。說明：

我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和抗菌藥物分級管理制度，有抗菌藥物分級目錄。各職能部門與相關(guān)部門有共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。有抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，使各級醫(yī)師和藥師取得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配權(quán)。計(jì)算機(jī)設(shè)置處方權(quán)限，抗菌藥物分級使用原則在臨床上得到了很好的落實(shí)。材料目錄：

1.人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成 2.人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組組成 3.人民醫(yī)院三級抗菌藥物專家會診小組名單 4.抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé) 5.抗菌藥物管理共同監(jiān)管各部門及職責(zé) 6.醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度 1）.抗菌藥物合理使用管理制度

2).抗菌藥物分級管理制度（附：在用抗生素匯總）3）.抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度 4).抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度

5）.抗菌藥物臨床應(yīng)用評估與持續(xù)改進(jìn)制度 6）.抗菌藥物合理使用考核機(jī)制

7.人民醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案 8.人民醫(yī)院外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原則 9.外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇

10.抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)和考核記錄（2011-2012）11.抗菌藥物分級目錄與處方權(quán)醫(yī)師名單(2012年)【B】符合“C”，并

1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。說明：

我院定期公布各科室抗菌藥物的使用情況，建立促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。醫(yī)務(wù)科定期督查指導(dǎo)。材料目錄：

1.抗菌藥物臨床科室考核制度（見醫(yī)務(wù)科臺帳）2.抗菌藥物各科使用情況統(tǒng)計(jì)表

3.抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查情況通報(bào)（見醫(yī)務(wù)科臺帳）【A】符合“B”，并

1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。說明：

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組應(yīng)用信息化手段，定期對抗菌藥物合理使用追蹤和成效評價(jià)，取得明顯成效。材料目錄：

1.抗菌藥物的信息化管理措施（見醫(yī)務(wù)科臺帳）

2.抗菌藥物合理使用成效與持續(xù)改進(jìn)（見醫(yī)務(wù)科臺帳）4.19.6.2 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】

1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析。

4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統(tǒng)計(jì)分析。說明：

我院檢驗(yàn)科微生物室儀器.設(shè)備已完成招標(biāo)，待安裝中。關(guān)于病原體及細(xì)菌耐藥監(jiān)測暫無法開展。材料目錄：

【B】符合“C”，并

1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。

2.職能部門.藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】 符合“B”，并

有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效事實(shí)。4.19.6.3 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】

1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。

2.有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等）明示。3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。

4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定達(dá)85%。說明：

我院制定并落實(shí)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定，Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范，住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%。材料目錄：

1.圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定 2.Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范 3.預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合情況 【B】符合“C”，并

1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。

3.職能部門與藥事管理組織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有整改措施。4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥90%。說明：

我院嚴(yán)格要求手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的規(guī)范使用，科室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科定期督查整改，住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定達(dá)91.2%。【A】符合“B”，并

1.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%。說明：

我院多部門聯(lián)合干預(yù)，促進(jìn)預(yù)防性抗生素規(guī)范使用。材料目錄：

1.圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施

4.19.7 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！綜】

1.全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。

2.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。

3.保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。說明：

我院制定全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識.消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)。有措施保障重點(diǎn)部門消毒與隔離制度的落實(shí)，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。材料目錄：

1.人民醫(yī)院消毒與隔離工作制度

2.消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)資料（2011-2012）

3.重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度保障措施（各重點(diǎn)部門感染管理SOP）4.防護(hù)用品合格.配備到位 【B】符合“C”，并

1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。

2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。說明：

我院建立多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，定期召開會議，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。院感科定期督查整改。材料目錄：

1.多部門與科室協(xié)作檢查消毒隔離質(zhì)量分析反饋（見4.19.1.1B（2011-2012）。2.醫(yī)院感染管理督查記錄（消毒與隔離）（2011-2012）【A】符合“B”，并

醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定 說明：

通過多科室與部門協(xié)調(diào)以及院感科督查，我院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。材料目錄：

1.現(xiàn)場查看

4.19.7.2 有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】

1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。

2.醫(yī)用耗材.消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。

4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。說明：

我院按照《醫(yī)院感染消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，提供滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測，對消毒劑的濃、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全。材料目錄：

1.人民醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑一覽表

2.醫(yī)用耗材.、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品證件復(fù)印件（見藥庫及材料倉庫臺賬）3.消毒設(shè)備設(shè)施保養(yǎng)及維修記錄（見消毒供應(yīng)中心臺賬）4.消毒相關(guān)產(chǎn)品監(jiān)測記錄 【B】符合“C”，并

職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。說明：

院感科對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果定期分析、總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。【A】符合“B”，并

職能部門.藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有記錄。說明：

院感科.藥劑科及材料倉庫對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。4.19.7.3 醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。

【C】

1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。

2.有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。說明：

我院按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》.《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真規(guī)范執(zhí)行物品的清洗.消毒及滅菌全過程。說明：

1.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》。2.《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo) 【B】符合“C”，并

2.職能部門對落實(shí)情1.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。

況有監(jiān)管、評價(jià)，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。說明：

我院供應(yīng)室有清洗消毒及滅菌效果的監(jiān)測記錄與報(bào)告，院感科定期監(jiān)管、評價(jià)，對存在問題與缺陷提出改進(jìn)措施。材料目錄：

1.清洗消毒及滅菌監(jiān)測原始記錄（見消毒供應(yīng)中心臺賬）

2.醫(yī)院感染科評價(jià)匯總分析（見4.19.1.1B）3.院感檢查指導(dǎo)反饋

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會評價(jià)反饋 【A】符合“B”，并

1.物流管理實(shí)行全程信息化管理。

2.質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。說明：

我院物品清洗.消毒規(guī)范，滅菌合格率達(dá)100%。材料目錄：

1.監(jiān)測及督查記錄（見消毒供應(yīng)中心臺賬）

4.19.8 醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素.醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

4.19.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。【C】

1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。

2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。說明： 材料目錄：

1.各部門空氣培養(yǎng)計(jì)劃（2011-2012）

2.各部門空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果（2011-2012）煎4.19.7.2 C4 2.院感監(jiān)測計(jì)劃.監(jiān)測結(jié)果匯總分析（2011-2012）【B】符合“C”，并

1.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會議記錄或簡報(bào)。2.定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記 錄或簡報(bào)。材料目錄

1.醫(yī)院感染監(jiān)測記錄分析報(bào)告（2011-2012）

2.醫(yī)院感染委員會年終集體會議紀(jì)要（2011-2012）見4.19.1.1 【A】符合“B”，并

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例。說明：

根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)所提供的信息，醫(yī)院感染管理委員會持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。4.19.8.2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息 【C】

按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。說明：

我院按照衛(wèi)生行政部門的要求及時(shí)向 衛(wèi)生局上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。資料目錄：

1.院內(nèi)感染監(jiān)測匯總表（每月）【B】符合“C”，并

專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確。說明：

我院院感科負(fù)責(zé)匯總醫(yī)院感染監(jiān)測信息，上報(bào)病案管理科，由朱傳邇上報(bào)至 衛(wèi)生局，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確?！続】符合“B”，并

1.將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析報(bào)告。

2.有促進(jìn)醫(yī)院感染管理水平提高的具體措施。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

3.4.1 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

3.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】

1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60% 說明：

我院嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范；醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)備齊全.使用便捷；手衛(wèi)生依從性≥95% 材料目錄：

1.手衛(wèi)生制度及監(jiān)督管理制度 2.手衛(wèi)生SOP 3.人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范 4.提高手衛(wèi)生依從性的對策

5.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性督查表(2011年-2012年7月)6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表(2011年-2012年7月)7.醫(yī)院各科室手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置圖片 【B】符合“C”，并

1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%。說明: 我院感染科對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性定期檢查，并改進(jìn)落實(shí)。手衛(wèi)生依從性≥95%。材料目錄：

1.手衛(wèi)生持續(xù)改進(jìn)反饋表（2011-2012）

2.手衛(wèi)生依從性調(diào)查表(2011年-2012年7月)（見3.4.1.1【C】）【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。說明：

我院各科室嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生依從性≥95%。材料目錄：

手衛(wèi)生依從性監(jiān)測表（2011年-2012年）（見3.4.1.1【C】）3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！綜】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。說明：

我院有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，各科室都配有手衛(wèi)生相關(guān)的宣教.圖示。手術(shù)室洗手正確率達(dá)100%。材料目錄：

1.手衛(wèi)生知識培訓(xùn)（2011-2012）2.手衛(wèi)生宣教圖片（部分）3.洗手操作考核匯總 【B】符合“C”，并

1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%。說明：

我院感染科定期進(jìn)行手衛(wèi)生檢查，并有改進(jìn)落實(shí)。材料目錄：

1.手衛(wèi)生調(diào)查（材料在院感科）2.洗手操作考核匯總（見【C】）

3.手衛(wèi)生持續(xù)改進(jìn)反饋表（2011-2012）見3.4.1.1 B 【A】符合“B”，并

不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。說明：

我院通過定期手衛(wèi)生培訓(xùn)及檢查，醫(yī)務(wù)人員洗手正確率已≥95%。材料目錄：

洗手操作考核匯總（見【C】）

第五篇：院感學(xué)習(xí)

【學(xué)習(xí)園地】

一、何為醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露答：醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。

二、如何預(yù)防醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露

（一）、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

（二）、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

（三）、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（四）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施的局部處理措施有哪些？

（一）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

（三）受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。