第一篇：典型事故案例及事故原因分析

典型事故案例及事故原因分析

實(shí)例1 無(wú)證違章操作，釀本世紀(jì)末特大火災(zāi)

1．事故經(jīng)過(guò)

2000年12月25日晚，圣誕之夜。位于洛陽(yáng)市老城區(qū)的東都商廈樓前五光十色，燈火通明。臺(tái)商新近租用東都商廈的一層和負(fù)一層開(kāi)設(shè)鄭州丹尼斯百貨商場(chǎng)洛陽(yáng)分店，計(jì)劃于26日試營(yíng)業(yè)，正緊鑼密鼓夜以繼日地店貌裝修。在商廈頂層4層開(kāi)設(shè)的一個(gè)歌舞廳將舉辦圣誕狂歡舞會(huì)。是夜擁到這里的男男女女摩肩接踵而來(lái)，有興高采烈的購(gòu)票者，也有得意洋洋拿著贈(zèng)票而來(lái)的。然而，就在人們歌舞升平，沉浸于圣誕節(jié)的歡樂(lè)之時(shí)，樓下幾簇小小的電焊火花將正在裝修的地下室燒起，火勢(shì)和濃煙順著樓梯直逼頂層歌舞廳，釀成了本世紀(jì)末的特大災(zāi)難，奪走了309人的生命。

2．主要原因分析

著火的直接原因是丹尼斯雇傭的4名既無(wú)特種作業(yè)人員操作證又無(wú)道德良心可言的所謂電焊工違章作業(yè)引起的。他們?cè)诖髲B負(fù)一層焊接該層與負(fù)二層家俱商場(chǎng)的遮蓋鋼板時(shí)，根本未考慮下邊是擺滿了木質(zhì)家俱、沙發(fā)等易燃品的商場(chǎng)，沒(méi)有采取任何防范措施，野蠻施工致使火紅的焊渣濺落下去引燃了物品，情急之下他們慌亂用消防水龍帶向下澆了些水，但火勢(shì)控制不住反而愈燃愈烈。在此情況下，幾個(gè)人竟然未報(bào)警即逃離了現(xiàn)場(chǎng)。大火就這樣兇猛燒了起來(lái)，烏黑有毒的濃煙像一條猙獰的蒼龍沿通道翻騰著直沖大廈頂層舞廳，到有人發(fā)現(xiàn)失火時(shí)，已是兩個(gè)多小時(shí)以后，緊急疏散和滅火都為時(shí)已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，這起事故的主要原因，是由于電焊工沒(méi)有受過(guò)安全教育，缺乏最基本的安全常識(shí)，事故發(fā)生后驚慌失措，沒(méi)有及時(shí)報(bào)警，貽誤了滅火和疏散的時(shí)機(jī)。

實(shí)例2 焊工自己給焊機(jī)按通電源、遭電擊

1．事故經(jīng)過(guò)

某廠有位焊工到室外臨時(shí)施工點(diǎn)電焊，焊機(jī)接線時(shí)因無(wú)電源插座，便自己將電纜每股導(dǎo)線頭部的漆皮刮掉，分別彎成小鉤掛到露天的電網(wǎng)線上，由于錯(cuò)把零線接到火線上，當(dāng)他調(diào)節(jié)焊接電流用手觸及外殼時(shí)，即遭電擊身亡。

2．主要原因分析

焊機(jī)外殼本來(lái)是接到電源零線的，由于焊工不熟悉有關(guān)電氣安全知識(shí)，將零線和火線錯(cuò)接，導(dǎo)致焊機(jī)外殼帶電，造成觸電死亡事故。

實(shí)例3 接線板燒損，焊機(jī)外殼帶電，造成事故

1．事故經(jīng)過(guò)

1980年7月，某廠點(diǎn)焊工甲和乙進(jìn)行鐵殼點(diǎn)焊時(shí)，發(fā)現(xiàn)焊機(jī)一次引線圈已斷，電工只找了一段軟線交乙自己更換。乙換線時(shí)，發(fā)現(xiàn)一次線接線板螺栓松動(dòng)，使用扳手?jǐn)Q緊(此時(shí)甲不在現(xiàn)場(chǎng))，然后試焊幾下就離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。甲返回不了解情況，便開(kāi)始點(diǎn)焊，只焊了幾下就大叫一聲倒在地上。

工人丙立即拉閘，但甲由于搶救不及時(shí)而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接線板燒損，線圈與外殼之間沒(méi)有有效的絕緣，因而引起短路。

(2)焊機(jī)外殼沒(méi)有接地

實(shí)例4 更換焊機(jī)條時(shí)手觸焊鉗口，遭電擊

1．事故經(jīng)過(guò)

某造船廠有一位年輕的女電焊工，正在船艙燒電焊，因船艙內(nèi)溫度高而且通風(fēng)不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已濕透。在更換焊條時(shí)觸及焊鉗口，因痙攣后仰跌倒，焊鉗落在頸部未能擺脫，造成電擊，事故發(fā)生后經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊機(jī)的空載電壓較高超過(guò)了安全電壓

(2)船艙內(nèi)溫度高，焊工大量出汗。人體電阻降低，觸電危險(xiǎn)性增大。

(3)觸電后，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，電流通過(guò)人體的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，使心臟、肺部等重要器官受到嚴(yán)重破壞，所以，搶救無(wú)效。

實(shí)例5 窗戶上的擋風(fēng)麻袋掉落在焊接電纜接頭上，引起一場(chǎng)火災(zāi)

1．事故經(jīng)過(guò)

某廠電焊工在木工房焊活，遮擋工房窗戶上的濕麻袋掉落在焊機(jī)電纜接頭上。焊機(jī)工作2個(gè)多小時(shí)后焊工即拉閘下班，結(jié)果在夜間麻袋著火引起一場(chǎng)火災(zāi)。事故發(fā)生后為分析原因?qū)ｉT(mén)作了模擬實(shí)驗(yàn)，用干燥的麻袋五層覆蓋在原接頭上，焊機(jī)工作了半小時(shí)麻袋起火！用濕麻袋片實(shí)驗(yàn)，1小時(shí)后冒蒸汽，2小時(shí)有微煙，5小時(shí)起火！

2．主要原因分析

由于焊接電纜的接頭連接不牢固，接觸不良，接觸電阻太大。幾百安培的焊接電流通過(guò)接頭時(shí)，產(chǎn)生的電阻熱導(dǎo)致麻袋起火引起這場(chǎng)火災(zāi)。

實(shí)例6 焊補(bǔ)雞舍引起火災(zāi)

1．事故經(jīng)過(guò)

某養(yǎng)雞場(chǎng)雞舍的金屬構(gòu)件損壞需焊補(bǔ)，該構(gòu)架和一個(gè)木制的支架相聯(lián)結(jié)。在電焊過(guò)程中，木質(zhì)受熱冒煙。焊補(bǔ)結(jié)束后焊工即離開(kāi)工地，過(guò)后不久，木料著火點(diǎn)燃了雞舍的聚苯乙烯絕緣材料，燒毀了雞舍，雞舍里的1500只小雞全部被燒死。

2．主要原因分析

焊接電弧加熱了焊接部位的金屬，由于金屬的熱傳導(dǎo)作用，使木制支架受熱引起著火。操作者焊前未采取防熱傳導(dǎo)引起事故的措施，焊后也未檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素，是造成這起事故的原因。

實(shí)例7 脫附罐作焊機(jī)接地極造成事故

1．事故經(jīng)過(guò)

某廠的焊工，選用新安裝的脫附罐作接地極(罐內(nèi)有二噸多活性炭)。電焊時(shí)由于導(dǎo)線連接處的局部加熱，引燃了罐里的活性炭，結(jié)果將二噸多活性炭全部燒光。

2．主要原因分析

由于焊接電流產(chǎn)生的電阻熱和引弧時(shí)產(chǎn)生的電火花，局部加熱活性炭引起著火。

實(shí)例8 焊接切割時(shí)焊渣引燃火災(zāi)

1．事故經(jīng)過(guò)

某建工對(duì)承包一大禮堂大修時(shí)，一女氣割工上屋頂進(jìn)行鋼屋架拆除切割作業(yè)，由于熔渣落下，引燃下面存放的廢料、油毛氈等物引起火災(zāi)，待別人發(fā)覺(jué)時(shí)火勢(shì)已猛，燒毀了整個(gè)禮堂。

2．主要原因分析

(1)違反高空焊割作業(yè)規(guī)定

(2)未做焊割前的準(zhǔn)備工作

(3)屬責(zé)任事故

實(shí)例9 易燃易爆容器內(nèi)電焊引起爆炸事故

1．事故經(jīng)過(guò)

某焦化廠2名焊工對(duì)已關(guān)閉6個(gè)月的老3號(hào)儲(chǔ)苯罐進(jìn)行接長(zhǎng)出口管道和裝設(shè)避雷針電焊作業(yè)，電焊后突然發(fā)生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)動(dòng)火手續(xù)不全

(2)未對(duì)儲(chǔ)苯罐進(jìn)行徹底清洗及置換

(3)焊工違反“十不燒”

實(shí)例10 裝卸工違章作業(yè)，造成氧氣瓶爆炸

1．事故經(jīng)過(guò)

某單位用卡車(chē)運(yùn)回新灌的氧氣，裝卸工為圖方便，把氧氣瓶從車(chē)上用腳蹬下，第一個(gè)氣瓶剛落下，第二個(gè)氣瓶跟著正好砸在上面，立刻引起兩個(gè)氣瓶的爆炸，造成一傷一亡。

2．主要原因分析

兩個(gè)氣瓶相互碰撞，壓縮氣體在氧氣瓶碰撞時(shí)受到猛烈振動(dòng)，引起壓力升高，氣瓶碰撞時(shí)升高后的壓力，在氣瓶某處產(chǎn)生的應(yīng)力超過(guò)了該瓶壁的極限的強(qiáng)度，即引起氣瓶爆炸。

實(shí)例11 氧氣瓶的減壓器著火燒毀

1．事故經(jīng)過(guò)

某建筑隊(duì)氣焊工在施焊時(shí)，使用漏氣的焊炬，焊工的手心被調(diào)節(jié)輪處冒出的火苗燒傷起泡，涂上了獾油。在調(diào)節(jié)好乙炔和氧氣壓力后就開(kāi)始焊活，施焊過(guò)程中發(fā)生回火，氧氣膠管爆炸，減壓器著火并燒毀，關(guān)閉氣瓶閥門(mén)時(shí)，氧氣瓶上半截已燙手，非常危險(xiǎn)。

2．主要原因分析

(1)漏氣的焊炬容易發(fā)生回火。

(2)在調(diào)節(jié)氧氣壓力時(shí)，氧氣減壓器和瓶閥沾上油脂，發(fā)生回火時(shí)，在壓縮純氧強(qiáng)烈氧化作用下，引起劇烈燃燒。

實(shí)例12 排除地溝里含油的積水時(shí)，發(fā)生著火

1．事故經(jīng)過(guò)

某廠的三位青年工人到地溝里排除積水，由于水面上有一層油，油的蒸汽使人感到胸悶，組長(zhǎng)即用氧氣膠管向地溝里吹掃，過(guò)后不久，組長(zhǎng)親自下地溝去替換一位青工，他手持香煙剛走到梯子的一半時(shí)，地溝突然起火。三位青工被送到醫(yī)院時(shí)，神智尚清醒，燒傷也不嚴(yán)重，但都醫(yī)治無(wú)效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系統(tǒng)和肺部里有油的蒸氣和富氧，富氧是強(qiáng)烈氧化劑。所以，當(dāng)組長(zhǎng)下地溝的途中，煙頭點(diǎn)燃地溝的油蒸氣時(shí)，燃燒的火焰不僅燒傷三位青工的皮膚，而且火還順著鼻子燒進(jìn)他們的肺部，把呼吸系統(tǒng)燒爛。

實(shí)例13 焊補(bǔ)裝酸罐爆炸

1．事故經(jīng)過(guò)

某單位一裝運(yùn)硫酸的罐體底部漏酸，補(bǔ)焊時(shí)，將罐底朝上，人孔朝下放在地面上，當(dāng)焊工起弧時(shí)，酸罐即發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)燒傷焊工，并炸死在場(chǎng)工人一名。

2．主要原因分析

經(jīng)過(guò)取樣分析得知，罐體材料不是耐酸鋼，在稀硫酸作用下，罐體材料中的鐵與酸可發(fā)生如下反應(yīng)：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐內(nèi)會(huì)充滿氫氣與空氣的混合氣體。氫在空氣中的含量超過(guò)爆炸極限范圍，因此顯然是電焊火花引燃罐內(nèi)混合氣而發(fā)生爆炸。

實(shí)例14 焊補(bǔ)氫氣管道引起爆炸

1．事故經(jīng)過(guò)

某化工廠有座幾層樓高的深冷制氫裝置，因管道漏氣需焊補(bǔ)。該管道經(jīng)過(guò)一個(gè)小屋子，為安全起見(jiàn)，先采用氮?dú)獯祾咝∥?，將氫氣置換排出，并用測(cè)爆儀檢測(cè)合格。但在焊補(bǔ)前再次檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)氫氣濃度又上升達(dá)到爆炸極限。經(jīng)過(guò)反復(fù)檢查，原來(lái)泄漏的氫氣除了在小屋子里擴(kuò)散外，還鉆進(jìn)管道的保溫材料珍珠砂里去。隨即再次用氮?dú)獯祾咧脫Q，檢測(cè)合格后，用事先準(zhǔn)備好的濕麻袋，將擴(kuò)散氫氣部位的砂子覆蓋上，然后進(jìn)行焊補(bǔ)。開(kāi)始操作不久，則發(fā)生爆炸，將小屋及幾層樓高的制氫裝置炸毀，造成7人死亡，8人受傷，6人住院，損失55萬(wàn)元。

2．主要原因分析

由于氫氣是最輕的氣體，濕麻袋實(shí)際上擋不住氫氣從珍珠砂中往外擴(kuò)散，小屋子的氫氣濃度不斷上升，動(dòng)火條件發(fā)生了變化，由于氫氣濃度達(dá)到爆炸極限而發(fā)生這起爆炸事故。

實(shí)例15 焊補(bǔ)柴油柜爆炸

1．事故經(jīng)過(guò)

1981年7月，某拖拉機(jī)廠一輛汽車(chē)裝載的柴油柜，出油管在接近油閥的部位損壞，需要補(bǔ)焊。操作人員將柜內(nèi)柴油放完之后，未加清洗，只打開(kāi)人孔蓋就進(jìn)行補(bǔ)焊，立刻爆炸，現(xiàn)場(chǎng)炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁內(nèi)表面仍有油膜存留，并向柜內(nèi)揮發(fā)油氣，與進(jìn)入的空氣形成爆炸性混合氣體(柴油氣體占1．5％～4．5％)，被焊接高溫引爆。

實(shí)例16 非氣焊工違章操作，釀成事故

1．事故經(jīng)過(guò)

某廠氣焊工甲與水暖工乙進(jìn)行上、下水管大修工作。乙開(kāi)啟減壓器上的氧氣閥門(mén)，氧氣突然沖出，將接在減壓器出氣嘴上的氧氣膠管沖落，正好打在乙的左眼上，將眼球擊裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶?jī)?nèi)氧氣壓力較高，開(kāi)啟閥門(mén)過(guò)大，使氧氣猛烈沖出。

(2)氧氣膠管與減壓器的連接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂氣焊安全操作知識(shí)，開(kāi)啟閥門(mén)過(guò)猛，且又站在氧氣出口方向，屬違章作業(yè)，釀成事故。

實(shí)例17 在噴漆房?jī)?nèi)施焊引起火災(zāi)

1．事故經(jīng)過(guò)

1978年4月，某廠一電焊工甲，在總裝車(chē)間噴漆房?jī)?nèi)焊接工件，電焊火花飛濺到附近較厚油漆膜的木板上起火。在場(chǎng)的工人見(jiàn)狀驚慌失措，有的拿掃帚撲打，有的用壓縮空氣吹火，造成火勢(shì)擴(kuò)大，后經(jīng)消防隊(duì)半小時(shí)撲救才熄滅。

2．主要原因分析

(1)房?jī)?nèi)油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)滅火方法不當(dāng)，錯(cuò)誤地用壓縮空氣吹火，助長(zhǎng)了火勢(shì)，擴(kuò)大了事故惡果。

實(shí)例18 用風(fēng)鏟清渣未戴防護(hù)鏡造成左眼失明

1．事故經(jīng)過(guò)

1965年9月，某廠工人用風(fēng)鏟清理工件焊縫時(shí)，毛刺飛起，打入左眼，重傷失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不當(dāng)，致使焊縫毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防護(hù)鏡。

實(shí)例19 登高焊接作業(yè)發(fā)生高空墜落

1．事故經(jīng)過(guò)

某廠有位電焊工在12m高的金屬結(jié)構(gòu)上焊接，為安全起見(jiàn)，登高時(shí)帶著尼龍安全帶上去。在施焊過(guò)程中，安全帶被角鋼纏住。當(dāng)他轉(zhuǎn)身去解開(kāi)時(shí)，尼龍安全帶被高溫的焊縫燒斷，人從高處墜落，造成終身殘廢。

2．主要原因分析

安全帶不符合安全要求。

實(shí)例20無(wú)證操作

1．事故經(jīng)過(guò)

某單位8層職工宿舍基建工地因電焊工請(qǐng)假，影響了施工，基建科副科長(zhǎng)朱某著急，就自己頂替焊工焊接，他攀上屋架頂，在既未掛安全帶，又無(wú)助手幫助的情況下，也不戴面罩，左手扶著鋼筋，右手抓焊鉗，閉著眼睛施焊。但他畢竟不是焊工，終因焊接質(zhì)量差，焊縫支持不住他的體重，而從12．4m高處墜落，當(dāng)即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技術(shù)差，又未經(jīng)安全技術(shù)培訓(xùn)。

(2)登高焊接未系安全帶。

(3)地面上無(wú)人監(jiān)護(hù)。

實(shí)例21 焊工在更換乙炔氣瓶時(shí)引起著火

1．事故經(jīng)過(guò)

某焊工因乙炔瓶用空，換瓶時(shí)將氣瓶臥放滾動(dòng)到工作地點(diǎn)，即投入使用，因乙炔氣瓶?jī)?nèi)丙酮流出而著火，焊工驚惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工嚴(yán)重違反《溶解乙炔氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程》規(guī)定。

(2)使用前未豎立置放20min。

實(shí)例22 焊工在容器內(nèi)焊接、錯(cuò)用氧氣置換引起火災(zāi)

1．事故經(jīng)過(guò)

某農(nóng)藥廠機(jī)修焊工進(jìn)入直徑1m、高2m的繁殖鍋內(nèi)焊接擋板，未裝排煙機(jī)抽煙，而用氧氣吹鍋內(nèi)煙氣，使煙氣消失。當(dāng)電工再次進(jìn)入鍋內(nèi)焊接作業(yè)時(shí)，只聽(tīng)“轟”的一聲，該焊工燒傷面積達(dá)88％，三度燒傷占60％，搶救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)嚴(yán)重違章用氧氣作通風(fēng)氣源。

(2)進(jìn)入容器內(nèi)焊接未按規(guī)定裝設(shè)排煙機(jī)。

實(shí)例23 錯(cuò)用氧氣代替壓縮空氣，引起爆炸

1．事故經(jīng)過(guò)

某五金商店一焊工在店堂內(nèi)維修壓縮機(jī)和冷凝器，在進(jìn)行最后的氣壓試驗(yàn)時(shí)，因無(wú)壓縮空氣，焊工就用氧氣來(lái)代替，當(dāng)試壓至0．98MPa時(shí)，壓縮機(jī)出現(xiàn)漏氣，該焊工立即進(jìn)行焊補(bǔ)。在引弧一瞬間壓縮機(jī)立即爆炸，不但店堂炸毀，焊工當(dāng)場(chǎng)炸死，并造成多人受傷。

2．主要原因分析

(1)店堂內(nèi)不可作為焊接場(chǎng)所。

(2)焊補(bǔ)前應(yīng)打開(kāi)一切孔蓋，必須在沒(méi)有壓力的情況下焊補(bǔ)。

(3)嚴(yán)禁用氧氣代替壓縮空氣作試壓。

實(shí)例24 盲目動(dòng)火，引燃爆炸

1．事故經(jīng)過(guò)

某冷軋鋼廠機(jī)修工場(chǎng)內(nèi)，車(chē)刨組長(zhǎng)為利用已廢棄的舊油箱(容積為0．8m3)盛裝汽油，他用割炬對(duì)密封的油箱進(jìn)行切割，導(dǎo)致箱內(nèi)殘留的油料燃燒爆炸，致其燒傷。燒傷面積達(dá)99％，其中深度達(dá)50％，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目動(dòng)火，屬違章作業(yè)。

(2)動(dòng)火前必須徹底清洗。

(3)清洗后應(yīng)打開(kāi)油箱的孔蓋。

實(shí)例25 乙炔氣瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故經(jīng)過(guò)

某工地氣割工切割鋼板，在作業(yè)下風(fēng)存放乙炔瓶的鐵棚突然“轟”的一聲響，碎片飛出10m砸下，該氣割工被氣浪沖出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)氣瓶放在作業(yè)下風(fēng)處。

(2)泄漏的乙炔氣悶在鐵棚內(nèi)。

(3)火星順風(fēng)飛向鐵棚。

實(shí)例26 焊接前未仔細(xì)檢查作業(yè)環(huán)境，導(dǎo)致焊工墜落身亡

1．事故經(jīng)過(guò)

1999年6月，4名焊工在輪船上進(jìn)行隔艙板焊接工作，其中夏某靠近于一減輕孔工作(孔長(zhǎng)1．85m，寬1．2m)，焊接時(shí)不慎失足從減輕孔墜落至艙底，發(fā)現(xiàn)時(shí)人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔細(xì)觀察環(huán)境。

(2)減輕孔無(wú)任何安全設(shè)施。

(3)照明不足，無(wú)監(jiān)護(hù)人。

實(shí)例27 高空未系安全帶掛鉤，墜落身亡

1．事故經(jīng)過(guò)

1997年10月，某工地上，焊接技術(shù)員蔣某腰系安全帶到二層施工平臺(tái)檢查鋼柱焊縫質(zhì)量，項(xiàng)目經(jīng)理看到此狀未作提醒，突然蔣某大叫一聲，從平臺(tái)西側(cè)墜落地面，頭部著地，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2．主要原因分析

(1)未掛安全帶掛鉤。

(2)屬領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

(3)缺乏督促檢查。

實(shí)例28 動(dòng)火場(chǎng)地不符合要求，引燃大火

1．事故經(jīng)過(guò)

1997年2月，焊工顧某向駐船消防員申請(qǐng)動(dòng)火，消防員未到現(xiàn)場(chǎng)就批準(zhǔn)動(dòng)火。顧某氣割爆絲后，艙底的油污遇火花飛濺，引燃熊熊大火?？椿饐T用水和滅火機(jī)撲救不成，并迅速擴(kuò)大，造成5死、1重傷、3輕傷。

2．主要原因分析

(1)動(dòng)火部位下方有油污。

(2)消防員盲目審批。

(3)滅火知識(shí)缺乏。

實(shí)例29 焊工未按要求穿戴防護(hù)用品，觸電身亡

1．事故經(jīng)過(guò)

1999年5月12日上午，上海某機(jī)械廠結(jié)構(gòu)車(chē)間，用數(shù)臺(tái)焊機(jī)對(duì)產(chǎn)品機(jī)座進(jìn)行焊接，當(dāng)一焊工右手合電閘，左手扶焊機(jī)一瞬間，隨即“哇”大叫一聲倒在地上，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

2．主要原因分析

(1)電焊機(jī)機(jī)殼帶電。

(2)焊工未穿絕緣鞋。

(3)焊機(jī)接地失靈。

第二篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類(lèi)的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財(cái)產(chǎn)。這些重大事故是人類(lèi)不希望的，但同時(shí)也為人類(lèi)提供的血的教訓(xùn)，是人類(lèi)以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富，必須十分珍惜。本章通過(guò)對(duì)一些過(guò)程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫(kù)“8．12“特大火災(zāi)事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫(kù)區(qū)始建于1973年，勝利油田開(kāi)采出的原油經(jīng)東(營(yíng))黃(島)長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫(kù)后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。黃島油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬(wàn)立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬(wàn)立方米，是我國(guó)三大海港輸油專(zhuān)用碼頭之一。

1989年8月12日9時(shí)55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫(kù)老罐區(qū)，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時(shí)，燒掉原油4萬(wàn)多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬(wàn)元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車(chē)被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。

8月12日9時(shí)55分，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和l號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過(guò)5號(hào)罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬(wàn)立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車(chē)庫(kù)、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐?；鸷Ｏ碇麄€(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過(guò)油庫(kù)1號(hào)大門(mén)，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉(cāng)庫(kù)和建港指揮部倉(cāng)庫(kù)等單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來(lái)最嚴(yán)重的海洋污染。

事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)起來(lái)，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)這起震驚全國(guó)的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書(shū)記先后三次打電話向青島市人民政府詢(xún)問(wèn)災(zāi)情。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全。”

山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬(wàn)余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門(mén)，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車(chē)147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。

在國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國(guó)各地緊急調(diào)運(yùn)了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。

經(jīng)過(guò)5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無(wú)畏的英雄主義精神和滿腔的愛(ài)祖國(guó)、愛(ài)人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫(kù)特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來(lái)很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時(shí)，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周?chē)鷮?duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。經(jīng)過(guò)對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫(kù)區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：

(1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。

(2)中國(guó)科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過(guò)二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。

(4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周?chē)鷰装倜變?nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。

(5)5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬(wàn)立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周?chē)欧磐润w積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。

（1）黃島油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過(guò)大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫(kù)和青島港務(wù)局油港兩家油庫(kù)區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬(wàn)立方米的儲(chǔ)油規(guī)模。但1983年以來(lái)，國(guó)家有關(guān)部門(mén)先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬(wàn)立方米，從而形成油庫(kù)區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫(kù)老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫(kù)區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國(guó)缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周?chē)蜌庠诒O限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周?chē)?jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無(wú)法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過(guò)的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。

（4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫(kù)是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車(chē)、一輛水罐車(chē)為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能?chē)娚湓囼?yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫(kù)自身的泡沫消防車(chē)救急不救火，開(kāi)上去的一輛泡沫消防車(chē)面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車(chē)薪，無(wú)濟(jì)于事。庫(kù)區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無(wú)環(huán)形道路，消防車(chē)沒(méi)有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車(chē)搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫(kù)原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫(kù)返鄉(xiāng)，致使油庫(kù)消防人員嚴(yán)重缺編。

（5）油庫(kù)安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來(lái)，該庫(kù)已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫(kù)上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒(méi)有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫(kù)。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫(kù)一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬(wàn)立方米的罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來(lái)曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱盅通知書(shū)，要求限期整改，停用中間的2號(hào)罐。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒(méi)有停用2號(hào)罐。此外，對(duì)職工要求不嚴(yán)格，工人勞動(dòng)紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無(wú)人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施

對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫(kù)區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材?！睉?yīng)從以下幾方面采取措施：

（1）各類(lèi)油品企業(yè)及其上級(jí)部門(mén)必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問(wèn)題的規(guī)章制度。

（2）對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

（3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開(kāi)發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類(lèi)油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。

（5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫(kù)區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫(kù)自防自救能力。

（6）強(qiáng)化職工安全意識(shí)，克服麻痹思想。對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理

（1）．中國(guó)石油天然氣總公司管道局局長(zhǎng)呂某給予記大過(guò)處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過(guò)處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長(zhǎng)孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫(kù)主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)“8．5”特大爆炸火災(zāi)

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計(jì)，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2億元。據(jù)查，出事單位是中國(guó)對(duì)外貿(mào)易開(kāi)發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營(yíng)的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸地點(diǎn)是清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)清六平倉(cāng)，其中6個(gè)倉(cāng)(2～7號(hào)倉(cāng))被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大爆坑，其余的1號(hào)倉(cāng)和8號(hào)倉(cāng)遭到嚴(yán)重破壞。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專(zhuān)家成立事故調(diào)查專(zhuān)家組，從8月8日開(kāi)始展開(kāi)了事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過(guò)程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉(cāng)“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴(kuò)大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時(shí)10分，清六平倉(cāng)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)冒煙、起火，引燃倉(cāng)內(nèi)堆放的可燃物并于13時(shí)26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉(cāng)，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉(cāng)，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。這些危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時(shí)左右，于14時(shí)27分，5、6、7號(hào)連體倉(cāng)發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉(cāng)、400~500米處3個(gè)山頭上的樹(shù)木。大火燃燒約16個(gè)小時(shí)。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定

經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉(cāng)北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉(cāng)中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時(shí)間的確定

依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測(cè)記錄，第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒，里氏震級(jí)1．8。又據(jù)最先得到火災(zāi)報(bào)警的筍崗消防中隊(duì)的記錄，接警時(shí)間是13時(shí)22分。報(bào)警人危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)保安隊(duì)員王艷軍自述他13點(diǎn)10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒(méi)撥通即就近找一名司機(jī)開(kāi)車(chē)到筍崗中隊(duì)報(bào)警，約10公里路程需開(kāi)車(chē)10分鐘。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。確定起火時(shí)間是13時(shí)10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放貨物的名稱(chēng)、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉(cāng)庫(kù)保管員、保安員、叉車(chē)司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號(hào)倉(cāng)內(nèi)東北角處的“過(guò)硫酸鈉”首先冒煙起火。調(diào)查組對(duì)“過(guò)硫酸鈉”提出懷疑和異議。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉(cāng)東北角存放的是過(guò)硫酸銨而不是過(guò)硫酸鈉。根據(jù)過(guò)硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定

4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過(guò)硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過(guò)硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來(lái)制造工業(yè)炸藥。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號(hào)硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計(jì)則需要再除以O(shè)．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門(mén)證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉(cāng)內(nèi)無(wú)叉車(chē)作業(yè)；庫(kù)區(qū)禁煙禁火

3嚴(yán)格；倉(cāng)內(nèi)通風(fēng)尚好；倉(cāng)內(nèi)除防爆燈外無(wú)其它電氣設(shè)施，防爆燈開(kāi)關(guān)在8號(hào)倉(cāng)旁辦公室內(nèi)集中控制?，F(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉(cāng)電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車(chē)摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉(cāng)物品種類(lèi)及數(shù)量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉(cāng)內(nèi)，此外，倉(cāng)內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。

(2)倉(cāng)中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。事故前，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)已無(wú)空位，把無(wú)法入倉(cāng)的一千多袋硝酸銨堆在該倉(cāng)外東北角站臺(tái)上。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號(hào)倉(cāng)搬運(yùn)出800袋共20噸過(guò)硫酸銨（余800袋仍堆在倉(cāng)內(nèi)東北角)經(jīng)倉(cāng)中間通道運(yùn)出裝入香港來(lái)的貨柜汽車(chē)運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號(hào)倉(cāng)硝酸鉀的汽車(chē)被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過(guò)程中，多人爬上貨堆搬運(yùn)清點(diǎn)，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過(guò)硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻(xiàn)專(zhuān)著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過(guò)硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。以上分析說(shuō)明：4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。這是發(fā)生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大

4號(hào)倉(cāng)硝酸銨爆炸后，引燃了庫(kù)區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫(kù)區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉(cāng)內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實(shí)際是兩次間隔時(shí)間極短的大爆炸)。5、6、7號(hào)連體倉(cāng)被徹底摧毀，8號(hào)單體倉(cāng)嚴(yán)重破壞?，F(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周?chē)鷼怏w向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會(huì)自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉(cāng)庫(kù)；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉(cāng)庫(kù)；

（3）清六平倉(cāng)東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；

（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉(cāng)中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹(shù)木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)形成一片火海。當(dāng)時(shí)是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時(shí)奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想。火災(zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任

7．2．3．1 干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用 清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計(jì)研究總院深圳分院設(shè)計(jì)的，建設(shè)單位是深圳倉(cāng)庫(kù)開(kāi)發(fā)企業(yè)公司。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱(chēng)為干雜貨平倉(cāng)；設(shè)計(jì)單位按干雜品庫(kù)設(shè)計(jì)；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱(chēng)也是雜品干貨倉(cāng)；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉(cāng)的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉(cāng)進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。干雜貨平倉(cāng)驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。該倉(cāng)庫(kù)啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉(cāng)、4至5號(hào)倉(cāng)之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉(cāng)。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉(cāng)存放過(guò)煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報(bào)送“關(guān)于成立合營(yíng)公司‘深圳市危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司’的請(qǐng)示”，附有公司章程、合同和可行性研究報(bào)告?？尚行匝芯繄?bào)告中稱(chēng)，清六平倉(cāng)的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，并將干雜貨平倉(cāng)說(shuō)成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類(lèi)、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營(yíng)范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司只向公安局申報(bào)，未向運(yùn)輸局申報(bào)。1990年10月15日發(fā)了營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

深圳市公安局沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審查。如：（1）平倉(cāng)作為爆炸物品(煙花爆竹)庫(kù)，則庫(kù)間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫(kù)區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。

（2）平倉(cāng)作為易燃易爆化學(xué)品(甲類(lèi))庫(kù)，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請(qǐng)接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉(cāng)不宜作爆炸物品倉(cāng)庫(kù)、甲類(lèi)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉(cāng)接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。

上述有關(guān)部門(mén)違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》、《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國(guó)民用爆炸物品管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)城市規(guī)劃法》。7．2．3．2 火險(xiǎn)隱患沒(méi)有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書(shū)，主要內(nèi)容有兩條：

第l條，該倉(cāng)庫(kù)報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)報(bào)的，現(xiàn)將干貨倉(cāng)改為爆炸性危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)，在改變倉(cāng)庫(kù)的使用性質(zhì)時(shí)，未報(bào)經(jīng)市消防部門(mén)審核。

第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。提出的整改意見(jiàn)是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉(cāng)庫(kù)應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。

安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書(shū)后，沒(méi)有整改。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒(méi)有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。

上述有關(guān)部門(mén)違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》和《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》。7．2．3．3平倉(cāng)混裝嚴(yán)重

按深公爆證字l號(hào)批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號(hào)批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號(hào)平倉(cāng)存放爆炸品(煙花爆竹)；4號(hào)平倉(cāng)存放易燃品；7號(hào)平倉(cāng)存放氧化劑；6號(hào)平倉(cāng)存放毒害品；3號(hào)平倉(cāng)存放腐蝕品；2號(hào)平倉(cāng)存放壓縮液化氣體。在實(shí)際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫(kù)存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第三章第二十四條規(guī)定。如3號(hào)平倉(cāng)內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫(kù)存放，但實(shí)際上不但同庫(kù)存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號(hào)平倉(cāng)內(nèi)高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫(kù)內(nèi)，且相互鄰接。5號(hào)平倉(cāng)內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫(kù)存放。6號(hào)平倉(cāng)存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號(hào)平倉(cāng)也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時(shí)存放有保險(xiǎn)粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫(kù)存放的現(xiàn)象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉(cāng)庫(kù)違章改作危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用，化學(xué)危險(xiǎn)物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。7．2．4 結(jié)論

干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經(jīng)過(guò)

1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車(chē)間無(wú)鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開(kāi)啟310號(hào)10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開(kāi)了311號(hào)100000m。汽油罐出口閥，造成了311號(hào)罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開(kāi)啟狀態(tài)的310號(hào)罐，下午近6：00，31O號(hào)罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬(wàn)噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門(mén)、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。市消防支隊(duì)“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動(dòng)全市99輛消防車(chē)前往火場(chǎng)，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車(chē)增援，三省、市共12個(gè)城市的187輛消防車(chē)，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。到場(chǎng)消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻，經(jīng)過(guò)17小時(shí)的撲救，大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。22個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗。現(xiàn)場(chǎng)2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬(wàn)元。7．3．2 事故原因的分析

火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門(mén)經(jīng)過(guò)調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見(jiàn)。然而，對(duì)于這樣一起大火。有很多問(wèn)題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號(hào)油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。這些問(wèn)題，都由南京市安委會(huì)組織的專(zhuān)家組通過(guò)勘查論證，科學(xué)的計(jì)算分析找到準(zhǔn)確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量 310號(hào)油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴(kuò)散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經(jīng)測(cè)量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹(shù)上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來(lái)，沒(méi)走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t?？梢?jiàn)，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開(kāi)空間，因此沒(méi)有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號(hào)油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號(hào)油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說(shuō)明：罐區(qū)310號(hào)和311號(hào)油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。310號(hào)油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號(hào)油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。但火災(zāi)后測(cè)定，310號(hào)罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號(hào)罐油平面降低了1．822m。因此310、311號(hào)兩罐油量的平衡、變化的過(guò)程及變化的原因是揭開(kāi)事故之謎的關(guān)鍵。經(jīng)查，310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號(hào)罐油的減少量，恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說(shuō)明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開(kāi)啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量

31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計(jì)減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號(hào)罐。在31 O號(hào)罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門(mén)，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號(hào)罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號(hào)罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號(hào)罐爆炸后燃燒時(shí)浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環(huán)形面積形成熊熊大火。按下列公式計(jì)算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時(shí)間，h=17 h。

計(jì)算得G1=24．439t。

在當(dāng)時(shí)風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會(huì)加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計(jì)算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門(mén)泄漏量每小時(shí)按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢(shì)流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門(mén)燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號(hào)油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號(hào)罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專(zhuān)家組要論證確定的難題之一。當(dāng)時(shí)，對(duì)著火源有兩種存在的可能，一種是呂國(guó)生駕駛通過(guò)罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。專(zhuān)家組通過(guò)認(rèn)真分析論證，同意了消防部門(mén)確定的“手扶拖拉機(jī)排氣管引爆”的結(jié)論。

（1）靜電引爆的可能性

當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：

a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門(mén)，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。但經(jīng)專(zhuān)家組論證，靜電引爆給予排除。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極??；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門(mén)之處濃度會(huì)超過(guò)爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻?，身上衣服燒光，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒(méi)有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定

a．經(jīng)鑒定，呂國(guó)生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動(dòng)初速時(shí)就有火星冒出。

b．用同樣型號(hào)的拖拉機(jī)進(jìn)行試驗(yàn)，空載拖拉機(jī)(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動(dòng)8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。c．呂國(guó)生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過(guò)的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。

d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國(guó)生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國(guó)生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國(guó)生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開(kāi)創(chuàng)性傷口，而背部傷勢(shì)明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。

7．3．3 事故原因的認(rèn)定

經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開(kāi)循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開(kāi)，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒(méi)有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過(guò)程是：

(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開(kāi)錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無(wú)動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過(guò)晚。

(3)操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌)o也沒(méi)有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。

(5)罐區(qū)閥組各閥門(mén)上沒(méi)有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車(chē)輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車(chē)頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過(guò)期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過(guò)，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒(méi)有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒(méi)有安裝上(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒(méi)安上)，長(zhǎng)期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒(méi)有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。

(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒(méi)有按規(guī)定加裝閘板或閥門(mén)，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒(méi)有形成環(huán)形消防通

道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車(chē)不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅的時(shí)間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)

7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制

本次事故，從根本上說(shuō)，是由于管理人員和操作人員長(zhǎng)期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個(gè)廠對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不力所致。據(jù)消防部門(mén)調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過(guò)程中既沒(méi)有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒(méi)有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫(kù)區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車(chē)輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車(chē)輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。

對(duì)于這些問(wèn)題，南京市消防部門(mén)曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書(shū)，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。

由于這個(gè)廠長(zhǎng)期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。就在去年6月30日，這個(gè)廠的鉑重整車(chē)間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死3人。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國(guó)的“10·21”大火發(fā)生。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育

這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒(méi)有解決的問(wèn)題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒(méi)有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類(lèi)似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗(yàn)。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒(méi)有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒(méi)有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。

消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個(gè)1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關(guān)部門(mén)先后組織了三個(gè)專(zhuān)家組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國(guó)內(nèi)外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：

（1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。

由此可見(jiàn)事故的演變過(guò)程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個(gè)罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：

（1）21時(shí)5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；

（2）21時(shí)10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤(pán)上有可燃?xì)怏w的報(bào)警信號(hào)顯示。

為了判定可燃?xì)怏w的來(lái)源，對(duì)當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘

（3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車(chē)皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會(huì)引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。

北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測(cè)中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場(chǎng)4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無(wú)乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無(wú)石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無(wú)乙烯組分。這是因?yàn)樗麄冸x開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。

這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時(shí)工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車(chē)上45節(jié)車(chē)皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門(mén)打開(kāi)，而將通向石腦油罐氏的總閥門(mén)關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開(kāi)啟狀態(tài)。因此從火車(chē)上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開(kāi)啟狀態(tài))。

（3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說(shuō)明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開(kāi)狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時(shí)接班開(kāi)始卸輕柴油，到21時(shí)左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報(bào)警，再到21時(shí)27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時(shí)42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。

2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：

經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車(chē)經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開(kāi)錯(cuò)閥門(mén)，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過(guò)程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門(mén)狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門(mén)均開(kāi)著，通往輕柴油罐的總閥門(mén)卻關(guān)著。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無(wú)破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。

(3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周?chē)?其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒(méi)有乙烯，說(shuō)明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國(guó)家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專(zhuān)家經(jīng)對(duì)乙烯管道殘骸分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無(wú)隔離墻等問(wèn)題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責(zé)任事故。

國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)

7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6·27"一類(lèi)的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無(wú)法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而，無(wú)數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門(mén)的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國(guó)都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。如1986年美國(guó)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)事故，并不是由美國(guó)航空航天局組織調(diào)查，而是由美國(guó)總統(tǒng)任命的特別專(zhuān)家組進(jìn)行調(diào)查。我國(guó)政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國(guó)外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國(guó)國(guó)情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國(guó)的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證

歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類(lèi)高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生?？茖W(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。

其次是安全設(shè)施存在問(wèn)題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒(méi)有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。

第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時(shí)開(kāi)始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門(mén)和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。

7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于2l：30左右用電話通知在家的車(chē)間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因查不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊，聽(tīng)說(shuō)II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過(guò)一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽(tīng)完崗位匯報(bào)(造粒已停車(chē)，中和氣氨波動(dòng))之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過(guò)無(wú)問(wèn)題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車(chē)電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問(wèn)合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車(chē)的電話和II硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車(chē)間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問(wèn)題仍未解決，周即騎自行車(chē)到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車(chē)間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過(guò)槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽(tīng)了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開(kāi)集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒(méi)有東西，打開(kāi)集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無(wú)東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車(chē)后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開(kāi)車(chē)間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見(jiàn)面后，因造氣崗位報(bào)告有問(wèn)題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問(wèn)題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問(wèn)II期中和崗位是否可以開(kāi)車(chē)?接電話的人回答，開(kāi)不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問(wèn)題時(shí)，同時(shí)在車(chē)間的還有當(dāng)天車(chē)間值班人王宏朝。據(jù)王后來(lái)介紹，車(chē)間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見(jiàn)楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開(kāi)車(chē)間時(shí)，看到一樓溶液槽周?chē)孛媸歉蓛舻?，只是在溶液槽外壁上能看?jiàn)有硝銨流出的痕跡。

在發(fā)生爆炸前的瞬間，見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車(chē)間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其它車(chē)問(wèn)廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬(wàn)元。

7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況

事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。省委書(shū)記李建國(guó)、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問(wèn)了傷員。李建國(guó)書(shū)記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無(wú)畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長(zhǎng)批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書(shū)長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動(dòng)、衛(wèi)生、公安、咸陽(yáng)市等方面，共同做好事故處理工作；同時(shí)要求省石化局李升堂局長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場(chǎng)被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開(kāi)。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。同時(shí)要求咸陽(yáng)市委和興平市協(xié)助搞好周?chē)罕姷陌矒峁ぷ?，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)?；げ?、航天部、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸陽(yáng)市委、市政府、咸陽(yáng)軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)工作。

事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動(dòng)，緊急動(dòng)員，組織力量搶救傷員，并立即對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場(chǎng)采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴(kuò)大。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場(chǎng)隔絕。

省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織了以李升堂局長(zhǎng)為總指揮，梁平副局長(zhǎng)、王興若董事長(zhǎng)為副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮搶救工作。當(dāng)場(chǎng)成立了六個(gè)組，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)組由賀永德副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開(kāi)展工作。

事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點(diǎn)，沒(méi)有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開(kāi)車(chē)狀態(tài)。

根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門(mén)和有關(guān)專(zhuān)家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開(kāi)展調(diào)查工作。近兩個(gè)月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專(zhuān)家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開(kāi)展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見(jiàn)建立在事實(shí)依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。在工作方法上，采用了現(xiàn)場(chǎng)勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開(kāi)專(zhuān)業(yè)人員座談會(huì)、召開(kāi)工人座談會(huì)等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專(zhuān)家的聰明才智，又充分調(diào)動(dòng)廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)

經(jīng)爆炸專(zhuān)家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來(lái)自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說(shuō)明主要推力也來(lái)自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個(gè)溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來(lái)自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．

原硝銨車(chē)間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時(shí)，強(qiáng)大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來(lái)源分析

雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無(wú)法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。這些間接測(cè)試，對(duì)事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價(jià)值。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；

含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。由此可見(jiàn)，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專(zhuān)家分析認(rèn)為：油唯一來(lái)源是氣氨；氯離子主要來(lái)源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機(jī)理分析

經(jīng)技術(shù)分析組專(zhuān)家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。這種有機(jī)物體系本身自熱分解溫度就會(huì)降低。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對(duì)下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無(wú)法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過(guò)來(lái)又使自熱自分解催化分解越來(lái)越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專(zhuān)家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。(1)(1)調(diào)查中沒(méi)有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；

(3)(3)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問(wèn)題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無(wú)操作證上崗的問(wèn)題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽(yáng)縣發(fā)生4．8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒(méi)有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定

硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際、國(guó)內(nèi)從理論上都沒(méi)有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門(mén)在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒(méi)有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒(méi)有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒(méi)有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒(méi)有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車(chē)措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗(yàn)證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國(guó)內(nèi)外同類(lèi)生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計(jì)部門(mén)補(bǔ)充修改設(shè)計(jì)方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：

（1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。

（2）公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門(mén)的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。

（3）按照“三不放過(guò)”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。

（4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過(guò)熱過(guò)濃而帶來(lái)的危險(xiǎn)。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤(rùn)滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒(méi)有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。

（7）建議設(shè)計(jì)部門(mén)在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過(guò)濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門(mén)在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認(rèn)真開(kāi)展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類(lèi)事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。

7．6 中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時(shí)45分，中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4821.8萬(wàn)元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(mén)(各重500公斤)向北飛越過(guò)電解工房和11萬(wàn)伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬(wàn)伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來(lái)分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周?chē)?00米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門(mén)窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經(jīng)過(guò)

按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開(kāi)始進(jìn)行一年一度的大檢修。當(dāng)晚TDI裝置就開(kāi)始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)、光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運(yùn)行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾?。光氣室外在按?jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長(zhǎng)王長(zhǎng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行。9時(shí)30分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)派現(xiàn)場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮?dú)鈮毫Ψ创礧401-B401-K550系統(tǒng)，同時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開(kāi)氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮?dú)夥创德葰夤芫€至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng)。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。10時(shí)40分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)安排副工長(zhǎng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒(méi)有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻?，倒在距光氣?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開(kāi)始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒(méi)有動(dòng)用過(guò)氣焊。在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質(zhì)的分析確定 從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是“點(diǎn)爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟。可燃?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來(lái)的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開(kāi)始了光氣破壞、倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過(guò)查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生。根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定。7．6．3．2 點(diǎn)火源分析

由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒(méi)有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開(kāi)了施工現(xiàn)場(chǎng)。從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒(méi)有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒(méi)有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據(jù)調(diào)查，①9月2日10時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接；③光氣室周?chē)鸁o(wú)大功率無(wú)線電發(fā)射臺(tái)。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學(xué)起爆

因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì)產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計(jì)算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。（6）電器短路

根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無(wú)法運(yùn)行，工廠只好將這條線路甩開(kāi)不用，另設(shè)新線路；7月份，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測(cè)量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計(jì)劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大。（7）可燃?xì)怏w高速?lài)娚潼c(diǎn)火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì)因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì)成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設(shè)計(jì)缺陷

光氣室設(shè)計(jì)為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣

3與外界空氣的對(duì)流換氣量小，經(jīng)計(jì)算，光氣室容積約4000m，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時(shí)間內(nèi)很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì)形成鹽酸，它對(duì)設(shè)備、管道、電器線路、儀表等具有強(qiáng)腐蝕作用，并會(huì)形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國(guó)家“一五”期間投資建設(shè)的156個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，是國(guó)內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來(lái)，由于國(guó)家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計(jì)虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫(yī)療費(fèi)、離退休養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等共計(jì)6450萬(wàn)元，欠繳水、電費(fèi)2600萬(wàn)元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資。工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷(xiāo)售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開(kāi)開(kāi)停停，修修補(bǔ)補(bǔ)，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。由于資金短缺，設(shè)備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時(shí)。

對(duì)可燃性氣體危險(xiǎn)性和可能造成事故的認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)測(cè)儀表沒(méi)有處于完好運(yùn)行狀態(tài)。光氣室內(nèi)從國(guó)外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測(cè)儀Q5005自1990年投產(chǎn)運(yùn)行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒(méi)有采取有效的補(bǔ)救措施。7．6．3．4 結(jié)論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質(zhì)

這是一起因設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故。

經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計(jì)上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)。同時(shí)工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷(xiāo)售后為職工補(bǔ)發(fā)7月份工資(約510萬(wàn)元)、償還電費(fèi)(260萬(wàn)元)和為大修購(gòu)置零備件籌措資金(約700萬(wàn)元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅(jiān)持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故。由此可見(jiàn)，工廠在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒(méi)有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。7．6．5 事故責(zé)任和處理意見(jiàn)

經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮、違章操作或違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時(shí)沒(méi)有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，勉強(qiáng)維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生。程起忠同志作為總廠廠長(zhǎng)和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來(lái)廠任職以來(lái)，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療。根據(jù)醫(yī)生意見(jiàn)，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調(diào)查組建議對(duì)其免于行政處分。

張吉增同志作為常務(wù)副廠長(zhǎng)，在廠長(zhǎng)外出和發(fā)病期間主持全面工作，對(duì)于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

賀宜平同志作為分管生產(chǎn)、安全、設(shè)備的副廠長(zhǎng)，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請(qǐng)示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒(méi)有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

TDI分廠廠長(zhǎng)王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長(zhǎng)李廣、分管設(shè)備和安全的副廠長(zhǎng)周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計(jì)劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對(duì)職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓(xùn)與建議

經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機(jī)構(gòu)、管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對(duì)生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對(duì)安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的。事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象?，F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現(xiàn)場(chǎng)施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。為了避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議：

（1）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來(lái)連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來(lái)，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬(wàn)噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴(lài)進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應(yīng)”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)“光化反應(yīng)裝置”，全線就能開(kāi)動(dòng)。因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn)。否則，八O五廠將更加困難，職工隊(duì)伍難以穩(wěn)定。建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級(jí)主管部門(mén)要及時(shí)上報(bào)國(guó)家，爭(zhēng)取盡快立項(xiàng)和獲得資金支持。

（3）TDI生產(chǎn)以來(lái)的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi)。從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)給生產(chǎn)過(guò)程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時(shí)不再設(shè)置密閉的光氣室。

（4）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門(mén)要進(jìn)一步提高對(duì)TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織專(zhuān)門(mén)人員從工藝技術(shù)、設(shè)備、儀器、儀表、安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)、穩(wěn)定、安全打好基礎(chǔ)。

（5）TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強(qiáng)對(duì)TDI生產(chǎn)線的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng)。建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，保持一線技術(shù)骨干的相對(duì)穩(wěn)定。

第三篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識(shí)，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來(lái)發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點(diǎn)：一是安全責(zé)任制不落實(shí)，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)與防范能力不強(qiáng)。四是“三基”工作不扎實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實(shí)存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過(guò)對(duì)事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識(shí)；通過(guò)事故案例對(duì)照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長(zhǎng)，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門(mén)牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運(yùn)行20多年，風(fēng)管咬口松動(dòng)，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場(chǎng)存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不深入。

二、機(jī)械傷害

2006年2月15日16時(shí)，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長(zhǎng)申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤(pán)旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動(dòng)，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動(dòng)閥門(mén)試車(chē)，先試了四號(hào)閥位，再試三號(hào)閥位，申某某在現(xiàn)場(chǎng)觀察見(jiàn)閥盤(pán)已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車(chē)結(jié)束(實(shí)際上此時(shí)僅試完四號(hào)閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動(dòng)作，聞某同時(shí)進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號(hào)閥位的指令，閥盤(pán)無(wú)法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過(guò)程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門(mén)試車(chē)過(guò)程中組織不到位；在試閥過(guò)程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬(wàn)某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時(shí)，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動(dòng)軸中擊中萬(wàn)某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒(méi)有按照要求對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的危害進(jìn)行分析并落實(shí)防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時(shí),張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開(kāi)放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時(shí)將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動(dòng) DF23#輥時(shí)，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動(dòng)分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫(kù)檢修行車(chē)時(shí),開(kāi)啟電動(dòng)三輪車(chē)與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車(chē)與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動(dòng)三輪車(chē)準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車(chē)輛,且沒(méi)有正確騎坐電動(dòng)三輪車(chē)是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車(chē)將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車(chē)上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車(chē)擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過(guò)程中，沒(méi)有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動(dòng)調(diào)整管道時(shí)，碰擊到管道南側(cè)上方一個(gè)工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危害進(jìn)行充分的識(shí)別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機(jī)二樓時(shí)，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時(shí)，在下橫動(dòng)機(jī)地坑時(shí)摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識(shí)薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識(shí)差，到工作現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車(chē)到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門(mén)上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車(chē)進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車(chē)班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時(shí)，因地面不平，車(chē)輛振動(dòng)，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車(chē)之前，未對(duì)車(chē)輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車(chē)門(mén)架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過(guò)程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時(shí)車(chē)輛未減速行駛，車(chē)輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開(kāi)發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動(dòng)葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過(guò)濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過(guò)濾器。在吊裝的過(guò)程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過(guò)濾器瞬間滑落，將馬某的右手無(wú)名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過(guò)濾器未放平，且斜吊過(guò)濾器，過(guò)濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識(shí)別斜吊過(guò)濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯(cuò)誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時(shí)未明確起吊信號(hào)，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動(dòng)的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車(chē)壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識(shí)薄弱，忙于下班，未觀察周?chē)闆r，推車(chē)時(shí)速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有主動(dòng)閉讓小車(chē)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過(guò)叉車(chē)通道準(zhǔn)備下班時(shí)，被一輛行駛著的叉車(chē)從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車(chē)司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒(méi)有及時(shí)觀察周?chē)那闆r，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場(chǎng)存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車(chē)通道走過(guò)去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無(wú)法觀察到叉車(chē)，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機(jī)械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項(xiàng)目檢修委托通知書(shū)委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計(jì)量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實(shí)際工作是進(jìn)行計(jì)量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時(shí)，王某某站在北側(cè)的鋼平臺(tái)上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺(tái)上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動(dòng)作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34#位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷(xiāo)鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動(dòng)軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢(shì)過(guò)重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識(shí)薄弱，對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)的計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時(shí)站立位臵不當(dāng)，工作時(shí)穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識(shí)別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對(duì)計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識(shí)別不到位，現(xiàn)場(chǎng)防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時(shí)45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點(diǎn)火，于15時(shí)25分并爐。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來(lái)工具對(duì)落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長(zhǎng)顧某某。17時(shí)40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會(huì)同陸某某處理灰斗搭橋問(wèn)題。陸某某打開(kāi)#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動(dòng)的排灰閥帶動(dòng)下降，順勢(shì)將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無(wú)名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當(dāng)事人顧某某安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時(shí)，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對(duì)設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場(chǎng)存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有對(duì)作業(yè)過(guò)程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場(chǎng)管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對(duì)于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒(méi)有開(kāi)展相應(yīng)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以及現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)對(duì)習(xí)慣性違章沒(méi)有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心長(zhǎng)絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號(hào)位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過(guò)程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當(dāng)事人童輝安全意識(shí)薄弱，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒(méi)有對(duì)卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長(zhǎng)，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對(duì)性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對(duì)卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識(shí)要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長(zhǎng)絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》中無(wú)清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在問(wèn)題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門(mén)堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對(duì)管道內(nèi)有無(wú)物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開(kāi)閥門(mén)口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過(guò)程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無(wú)誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門(mén)堵塞的過(guò)程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識(shí)淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品，對(duì)公司有關(guān)部門(mén)及上級(jí)檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無(wú)睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長(zhǎng)張某進(jìn)行熔體過(guò)濾器81F01熔體排放操作時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過(guò)濾器切換過(guò)程中，閥門(mén)內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)?，在排放的過(guò)程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門(mén)開(kāi)大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識(shí)能力不強(qiáng)，對(duì)熔體降解后的壓力危害估計(jì)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長(zhǎng)絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對(duì)這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識(shí)不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進(jìn)行13P02.B塔釜泵進(jìn)口過(guò)濾器清洗作業(yè)，由于過(guò)濾器排盡管線堵塞，拱形過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過(guò)濾器頂蓋時(shí)過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書(shū)要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。過(guò)濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過(guò)濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無(wú)法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對(duì)排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時(shí)用水冷卻燙傷部位時(shí)間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動(dòng)力崗位甲班操作工馮某某騎電動(dòng)自行車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車(chē)輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護(hù)安全意識(shí)不強(qiáng)，車(chē)輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。

第四篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設(shè)第四分公司，儀表車(chē)間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場(chǎng)處理故障過(guò)程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報(bào)。

一、事故單位概況

撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車(chē)間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車(chē)間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車(chē)間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)票據(jù)。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專(zhuān)利技術(shù)，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1900年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬(wàn)噸/年。

三、事故經(jīng)過(guò) 1、2008年11月6日，10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車(chē)間，崗位操工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維修人員報(bào)修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。2、13時(shí)13分，丙烯腈車(chē)間崗位人員陳某，在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)告廠生產(chǎn)調(diào)度室，撥打120急救中心進(jìn)行救護(hù)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時(shí)趕到，經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專(zhuān)學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車(chē)間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業(yè)之前未對(duì)所作業(yè)檢修，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)想分析，未辦理設(shè)備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，嚴(yán)重違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)，導(dǎo)致物料泄漏，瞬時(shí)局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點(diǎn)，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報(bào)修電話后，未與儀表車(chē)間和丙烯腈車(chē)間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。

2、作業(yè)單位對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒(méi)有意識(shí)到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機(jī)觸電死亡安全事故

1、事故經(jīng)過(guò)

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開(kāi)關(guān)斷開(kāi)。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書(shū)；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開(kāi)，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫(xiě)安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車(chē)間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經(jīng)過(guò)

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進(jìn)入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長(zhǎng)韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒(méi)有找到電工，便回班拉來(lái)了行燈，準(zhǔn)備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開(kāi)關(guān)刀閘下，韓某沒(méi)有過(guò)問(wèn)便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準(zhǔn)備換一個(gè)位置掛燈時(shí)，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當(dāng)韓某拉下電源刀閘時(shí)，趙某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開(kāi)關(guān)上，班長(zhǎng)韓某發(fā)現(xiàn)卻沒(méi)有進(jìn)行過(guò)問(wèn)和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導(dǎo)致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過(guò)12伏。各種電源線使用前應(yīng)該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴(yán)禁進(jìn)行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人要事先做好安全防范措施并設(shè)立監(jiān)護(hù)人。

四、機(jī)械行業(yè)典型事故案例分析

盡管?chē)?guó)家和企業(yè)對(duì)安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識(shí)薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識(shí)是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對(duì)事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識(shí)；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來(lái)，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒(méi)有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無(wú)安全防護(hù)裝置這一隱患，專(zhuān)門(mén)購(gòu)置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干 作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽(tīng)到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒(méi)有及時(shí)罩上而引起的。以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識(shí)低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷害我們的身體。

二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)

一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對(duì)此并不重視，尤其是工作時(shí)間長(zhǎng)了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒(méi)出什么事，所以他覺(jué)得用不用木棒無(wú)所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過(guò)血的手寫(xiě)成的。我們千萬(wàn)不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛(ài)護(hù)自己的雙手就是愛(ài)護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們?cè)诠ぷ髦?，可能?huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣

做出的，但不知你是否想過(guò)，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過(guò)嗎?在有危 7 險(xiǎn)的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對(duì)行車(chē)起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄?，李某有點(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開(kāi)動(dòng)行車(chē)，李某沒(méi)注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來(lái)傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，我們都要有“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬(wàn)不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒(méi)有措施惹禍端

在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過(guò)緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對(duì)臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車(chē)工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車(chē)間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長(zhǎng)度為1．85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕?chē)床長(zhǎng)度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車(chē)后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場(chǎng)死亡。

上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬(wàn)不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場(chǎng)所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來(lái)講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測(cè)量零件時(shí)，小吳沒(méi)有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽(tīng)到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過(guò)一起這樣的事故。一名擋車(chē)女工沒(méi)有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒(méi)有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們?cè)诓僮餍D(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤(pán)在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動(dòng)資料，各單位組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)，在工作中自覺(jué)遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。

第五篇：典型事故案例

部分典型事故案例匯編

安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故

1．事故經(jīng)過(guò)

2003年5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。2．事故原因（1）、運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。（3）、運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。3．防范措施

（1）緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

（2）對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。（3）、對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。

二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的110KV開(kāi)關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開(kāi)關(guān)對(duì)人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時(shí)由于110KV母聯(lián)開(kāi)關(guān)拒動(dòng)，引起雙母失壓，運(yùn)行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。

事故前#1機(jī)組計(jì)劃小修，#2機(jī)組運(yùn)行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運(yùn)行，＃1100為母聯(lián)開(kāi)關(guān)，#0廠高變?cè)诒蹦高\(yùn)行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。

6月1日11時(shí)，電氣分場(chǎng)在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行＃1101開(kāi)關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺(tái)上向＃1101開(kāi)關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開(kāi)關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時(shí)不慎將手搭在渭棗開(kāi)關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?處，開(kāi)關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開(kāi)關(guān)放電后，渭棗開(kāi)關(guān)、#1102開(kāi)關(guān)、渭董開(kāi)關(guān)跳閘，母差動(dòng)作，＃1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)（原因?yàn)楸ｋU(xiǎn)壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時(shí)#2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運(yùn)行，運(yùn)行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開(kāi)關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無(wú)電），斷開(kāi)#622開(kāi)關(guān)，造成廠用電全停，#2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。

11時(shí)26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。11時(shí)38分至11時(shí)50分跳閘線路相繼加運(yùn)。13時(shí)53分，#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。

2.事故原因

（1）工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運(yùn)行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識(shí)太淡薄。

（2）工作票執(zhí)行過(guò)程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運(yùn)行也未作。對(duì)于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒(méi)起到審核作用。在發(fā)工作票過(guò)程中，運(yùn)行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施執(zhí)行情況，由運(yùn)行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。

（3）1100開(kāi)關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。運(yùn)行人員沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)象及時(shí)判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。

3.防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

（2）提高運(yùn)行人員事故應(yīng)變能力。做好平時(shí)的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

（3）對(duì)于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實(shí)。

三、運(yùn)行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2003年11月21日22時(shí)45分，江西分公司南昌發(fā)電廠#5龍門(mén)抓斗機(jī)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍抓)在卸煤時(shí)，突然失去供電。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運(yùn)副班長(zhǎng)沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的#5龍抓集電架平臺(tái)上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。

23時(shí)10分，龍抓電源再次中斷；23時(shí)12分，沈XX又一次來(lái)到#5龍抓集電架平臺(tái)上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動(dòng)，于是站在該平臺(tái)上用左手托起南集電架接通電源，同時(shí)通知司機(jī)卸完煤后，將大車(chē)開(kāi)往停車(chē)處；23時(shí)15分，在大車(chē)行駛過(guò)程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺(tái)處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。

25日11時(shí)至16時(shí)，醫(yī)院對(duì)沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第7、8、9、10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。

2．事故原因

（1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。

（2）違反工作票制度，無(wú)票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。但事故責(zé)任人沒(méi)有履行工作票手續(xù)，無(wú)票、無(wú)監(jiān)護(hù)人、無(wú)安全措施工作。

（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒(méi)有采取其它安全措施的情況下，在高度超過(guò)1．5米的平臺(tái)上作業(yè)時(shí)，必須使用安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無(wú)安全護(hù)欄的集電架平臺(tái)上作業(yè)，沒(méi)有按要求使用安全帶。

（4）在設(shè)備運(yùn)行當(dāng)中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運(yùn)煤機(jī)在運(yùn)行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員

上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。

（5）新滑線投運(yùn)后，舊滑線支架未及時(shí)拆除。滑線改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時(shí)拆除，新設(shè)備才能投入運(yùn)行，但舊的滑線支架尚未拆除，#5龍抓就開(kāi)始使用。

（6）集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。按要求，生產(chǎn)場(chǎng)所的升降口、樓梯、平臺(tái)必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但#5龍抓集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄。

由于存在以上種種問(wèn)題，沈XX從4米高的集電架平臺(tái)墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒(méi)有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。

3．暴露問(wèn)題

（1）各級(jí)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。在整個(gè)事故過(guò)程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。

（2）制度不健全，修訂不及時(shí)，工作人員職責(zé)不清。事故責(zé)任人作為燃運(yùn)副班長(zhǎng)，對(duì)運(yùn)行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒(méi)有修訂。

（3）對(duì)設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場(chǎng)安全狀況極差，無(wú)法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒(méi)有引起足夠的重視；集電架平臺(tái)無(wú)安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。

（4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護(hù)能力差；班組安全活動(dòng)流于形式，且沒(méi)有針對(duì)性。

（5）沒(méi)有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報(bào)告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒(méi)有及時(shí)將事故情況向集團(tuán)公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門(mén)報(bào)告。

4．防范措施

（1）南昌發(fā)電廠要針對(duì)這起事故暴露的問(wèn)題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問(wèn)題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實(shí)情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開(kāi)展反違章活動(dòng)。對(duì)設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅(jiān)決杜絕各類(lèi)違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。

（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問(wèn)題。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。

（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全措施，確保各項(xiàng)工作安全、有序地進(jìn)行。

（4）集團(tuán)公司所屬各單位對(duì)這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強(qiáng)各項(xiàng)安全措施的落實(shí)，杜絕類(lèi)似 事故的發(fā)生；加強(qiáng)班組管理，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。

四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年10月18日上午9時(shí)30分，汽機(jī)分公司起重班班長(zhǎng)王XX按照分公

司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。

9時(shí)40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間處（事故發(fā)生地點(diǎn)，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時(shí)制粉分公司叉車(chē)已將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)（長(zhǎng)約0.72米、寬約0.57米、高約2.06米、重約1.2噸）運(yùn)至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個(gè)房間窗臺(tái)上靠里側(cè)一些位臵，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)處于直立位臵。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺(tái)標(biāo)高降低，窗臺(tái)外側(cè)距地面高度0.87米、內(nèi)側(cè)距地面高度0.18米，窗臺(tái)長(zhǎng)約1.7米、寬約0.5米、窗臺(tái)外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見(jiàn)圖片）。此時(shí)6人共同將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)從叉車(chē)上利用兩塊木板墊在窗臺(tái)上，東側(cè)一塊木板長(zhǎng)約1.5米、寬約0.11米、厚約0.05米，西側(cè)一塊木板長(zhǎng)約2米、寬約0.11米、厚約0.05米，尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。然后用叉車(chē)齒將萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時(shí)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車(chē)伸入萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車(chē)升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。

10點(diǎn)20分，6人開(kāi)始使用液壓升降車(chē)?yán)瓌?dòng)、水平搬運(yùn)萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，此時(shí)鄭志在北側(cè)拉液壓升降車(chē)，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見(jiàn)狀立即停止拉車(chē)，但萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)由北向西南、向南弧線晃動(dòng)傾翻（見(jiàn)示意圖）。萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在向西南傾倒的過(guò)程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機(jī)分公司起重班李XX見(jiàn)狀立即聯(lián)系救護(hù)車(chē)，約10點(diǎn)30分左右救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。

經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽(yáng)醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無(wú)效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液壓升降車(chē)前部與萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒(méi)有全部落實(shí)就盲目拖動(dòng)液壓升降車(chē)，產(chǎn)生晃動(dòng)，從而使萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車(chē)接觸面脫開(kāi)落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。

（2）萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)在移動(dòng)中處于直立位臵，物件高度為2.06米，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)危險(xiǎn)缺乏識(shí)別和控制能力，沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處。

（2）工作組沒(méi)有對(duì)工作場(chǎng)所認(rèn)真勘察，沒(méi)有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場(chǎng)地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時(shí)躲閃不便。

（3）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個(gè)單位配合的工作中，主體單位沒(méi)有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒(méi)有針對(duì)作業(yè)實(shí)際情況進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)。

3、暴露問(wèn)題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工

作以外的安全生產(chǎn)管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對(duì)外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運(yùn)大件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對(duì)搬家工作不重視，開(kāi)工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對(duì)作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專(zhuān)業(yè)分公司在派出配合人員時(shí)，沒(méi)有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能?chē)?yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒(méi)有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取相應(yīng)防防范措施。

（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過(guò)程中未能預(yù)見(jiàn)物件重心高、有傾翻傷人的危險(xiǎn)性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。

4．防范措施

（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義，自覺(jué)應(yīng)用安全理念來(lái)支配自己的行動(dòng)。

（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過(guò)程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實(shí)把崗位責(zé)任制落實(shí)到實(shí)處，強(qiáng)化危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，重點(diǎn)控制作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)增加對(duì)外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)性。

（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實(shí)好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實(shí)可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實(shí)情況。

（4）各單位組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整頓周活動(dòng)，各單位針對(duì)常規(guī)安全工作存在的問(wèn)題，聯(lián)系本單位工作實(shí)際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。

（5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開(kāi)展?兩會(huì)一活動(dòng)?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對(duì)危險(xiǎn)識(shí)別、控制能力。

五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過(guò)程中吳XX（組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動(dòng)方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷?yè)P(yáng)機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，滑輪固定在9米平臺(tái)吊裝口上方1.2米左右的鋼梁上，李XX和王XX一起在9米平臺(tái)吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷?yè)P(yáng)機(jī)啟停操作，14時(shí)30分吊裝第一根（長(zhǎng)約16米）到7.6米處固定好，17時(shí)40分進(jìn)行第二根管件，吊到7.5米時(shí)管件與第一根管道發(fā)生碰撞造成鋼絲繩抖動(dòng)，此時(shí)王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開(kāi)，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷?yè)P(yáng)機(jī)啟動(dòng)后聽(tīng)到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷?yè)P(yáng)機(jī)停止、回鉤，此時(shí)已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。

2．事故原因 直接原因

檢修工作人員手碰運(yùn)行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。

根本原因

（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識(shí)差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。

（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時(shí)圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒(méi)有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。

（3）項(xiàng)目部在改擴(kuò)建項(xiàng)目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒(méi)有得到有效落實(shí)。

3、暴露問(wèn)題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒(méi)有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實(shí)處，項(xiàng)目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，項(xiàng)目部各級(jí)管理人員沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時(shí)安全監(jiān)督人員沒(méi)有親臨現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）項(xiàng)目部安全活動(dòng)流于形式，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動(dòng)記錄中只有危險(xiǎn)點(diǎn)分析，沒(méi)有防范措施，說(shuō)明管理人員和班長(zhǎng)對(duì)安全活動(dòng)不重視，安全活動(dòng)沒(méi)有起到應(yīng)有的作用。

（4）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在習(xí)慣性違章，工作人員沒(méi)有把?四不傷害?落到實(shí)處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒(méi)有卷?yè)P(yáng)機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。在吊裝過(guò)程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。

（5）班組對(duì)班前會(huì)、班后會(huì)不重視，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長(zhǎng)和工作負(fù)責(zé)人在開(kāi)工時(shí)都沒(méi)有交代當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項(xiàng)。

（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒(méi)有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。

4．防范措施

（1）繼續(xù)開(kāi)展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動(dòng)，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會(huì)其深刻含義。

（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對(duì)兩會(huì)一活動(dòng)，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會(huì)上，班長(zhǎng)必須把當(dāng)天工作的危險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施說(shuō)細(xì)說(shuō)全。

（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督力度。

（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識(shí)。

（5）加強(qiáng)對(duì)特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。

第二部分 誤操作事故篇

一、運(yùn)行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測(cè)相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二

乙線操作，進(jìn)行相位測(cè)定）；6日09時(shí)00分，公司開(kāi)完生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書(shū)記）均到操作現(xiàn)場(chǎng)，把生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專(zhuān)工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。

6日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(zhǎng)張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長(zhǎng)令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線4004開(kāi)關(guān)測(cè)保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10時(shí)00分，南母線停電完畢。在停電過(guò)程中，當(dāng)拉開(kāi)母聯(lián)開(kāi)關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長(zhǎng)后，運(yùn)行人員對(duì)母聯(lián)開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍泄壓；10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況；到12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，由值長(zhǎng)向省調(diào)匯報(bào)并請(qǐng)示調(diào)度同意后，于12時(shí)52分，第二次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時(shí)58分，省調(diào)再次詢(xún)問(wèn)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況，值長(zhǎng)向調(diào)度匯報(bào)；13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，第三次對(duì)母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開(kāi)關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常；13時(shí)32分，監(jiān)護(hù)人張某請(qǐng)示值長(zhǎng)繼續(xù)操作，經(jīng)值長(zhǎng)請(qǐng)示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進(jìn)行操作，在拉開(kāi)春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來(lái)到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開(kāi)該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打?√?號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開(kāi)關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見(jiàn)異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)向南母線充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對(duì)春二乙線4004開(kāi)關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線4001開(kāi)關(guān)、二東乙線4002開(kāi)關(guān)、春二甲線4003開(kāi)關(guān)、旁路4010開(kāi)關(guān)（帶春二乙線開(kāi)關(guān)）、1號(hào)機(jī)發(fā)變組4011開(kāi)關(guān)、#1高備變4019開(kāi)關(guān)跳閘。運(yùn)行的#1機(jī)組由于主開(kāi)關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。

事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開(kāi)春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開(kāi)關(guān)向北母線充電成功；14時(shí)40分，合上1號(hào)高備變4019開(kāi)關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時(shí)50分，春二甲線送電；14時(shí)57分，二東乙線送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時(shí)46分，#1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。

2．原因分析

（1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無(wú)誤后做一個(gè)?√?記號(hào)…。和第24條 操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。

（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25條反

措2.3規(guī)定?到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào)，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無(wú)誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’?。操作?漏項(xiàng)?直接造成事故。

（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì)發(fā)生運(yùn)行人員?三番五次?地中止操作來(lái)處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。

（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動(dòng)合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動(dòng)合閘，要堅(jiān)決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問(wèn)題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實(shí)的不到位，流于形式。

（6）運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對(duì)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對(duì)其中的要求沒(méi)有落到實(shí)處。

（7）危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒(méi)有引起足夠的重視。

3、防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開(kāi)班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)

（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書(shū)面交代；查運(yùn)行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問(wèn)要問(wèn)清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清?、?六核對(duì)：核對(duì)工作票、核對(duì)接地線登記簿、核對(duì)模擬圖、核對(duì)接地線懸掛處、核對(duì)接地線存放處、核對(duì)交接班記錄?之規(guī)定；

（3）加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長(zhǎng)鳴；

（4）取消通用鎖采用對(duì)號(hào)鎖，加強(qiáng)對(duì)防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。

（5）開(kāi)展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問(wèn)題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識(shí)、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問(wèn)題，舉一反三，剖析原因，制定對(duì)策，消除安全隱患。

（6）加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對(duì)SW2—220W開(kāi)關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。

（7）貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開(kāi)展反違章、反違紀(jì)活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。

（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過(guò)程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)

控、可控、在控。

（9）切實(shí)開(kāi)展好?大型操作評(píng)價(jià)?和?運(yùn)行操作無(wú)差錯(cuò)競(jìng)賽?活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

二、撫順發(fā)電公司運(yùn)行人員帶地線合開(kāi)關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運(yùn)行方式及當(dāng)日工作（1）運(yùn)行方式

第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運(yùn)行，母聯(lián)南600開(kāi)關(guān)在開(kāi)位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；7號(hào)機(jī)在10.5KV第一母線室（東西母線）東母線運(yùn)行，母聯(lián)200開(kāi)關(guān)開(kāi)路備用，母聯(lián)203、204刀閘合入，西母線備用；10.5KV第二母線室（南北母線）雙母線運(yùn)行，母聯(lián)300東開(kāi)關(guān)在合位。

（2）當(dāng)日工作

1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電（更換動(dòng)力直流電纜）。

2006年7月31日，10.5KV第二母線室動(dòng)力直流接地。檢修排查確定為1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)動(dòng)力直流電纜接地，需要更換動(dòng)力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)動(dòng)力直流電纜，電氣運(yùn)行人員于10時(shí)10分將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開(kāi)關(guān)與母線刀閘間一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。

2、事故經(jīng)過(guò)

2006年8月1日11時(shí)00分，二配班長(zhǎng)（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號(hào)聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫(xiě)送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。

12時(shí)30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？?李XX問(wèn)：?我們操作??？?此時(shí)雙方均沒(méi)有確認(rèn)和復(fù)誦。

12時(shí)45分，周XX詢(xún)問(wèn)值長(zhǎng)陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時(shí)值長(zhǎng)陳XX向周XX下令1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專(zhuān)工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護(hù)人牛XX、操作人劉XX進(jìn)行操作。當(dāng)走到1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對(duì)講機(jī)聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變663開(kāi)關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開(kāi)關(guān)合上送電后，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開(kāi)關(guān)跳閘。

3．原因分析

（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長(zhǎng)打電話說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時(shí)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫(xiě)?得值長(zhǎng)令，開(kāi)會(huì)研究，通知二配××?不規(guī)范，同時(shí)漏寫(xiě)?得二配值班負(fù)責(zé)人××通知，1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒(méi)有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒(méi)有在操作票上，每操作完一項(xiàng)，畫(huà)?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤(pán)人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，仍沒(méi)有引起李XX的重視。李XX反而說(shuō)：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開(kāi)關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。

（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫(xiě)的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤(pán)人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，也沒(méi)有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯(cuò)誤操作指令將663開(kāi)關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。

（3）值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審查第二變電所操作票，未盡到值班長(zhǎng)的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時(shí)，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒(méi)有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度。同時(shí)沒(méi)有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)重要原因。

（4）發(fā)電二部專(zhuān)工王XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒(méi)有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報(bào)制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒(méi)有做到及時(shí)糾正此次操作中存在的問(wèn)題。同時(shí)沒(méi)有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。

（5）值長(zhǎng)陳XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒(méi)有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過(guò)程中沒(méi)有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時(shí)進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。

4．暴露問(wèn)題

（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)。在運(yùn)行工作管理上沒(méi)有真正做到操作前聯(lián)系工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報(bào)制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫(xiě)完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過(guò)電話向二配班長(zhǎng)××匯報(bào)后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過(guò)電話向值長(zhǎng)××唱票（即逐條匯報(bào)操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。

（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄。沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。

（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒(méi)有執(zhí)行逐級(jí)審批程序。

（4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。

（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長(zhǎng)周XX對(duì)操作票把關(guān)不嚴(yán)。

5．防范措施

（1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。

（2）各單位要開(kāi)展自查、自糾活動(dòng)，對(duì)填寫(xiě)和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)存在的問(wèn)題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。

（3）要求各單位完善現(xiàn)場(chǎng)模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對(duì)照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。

（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對(duì)運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過(guò)電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。

三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過(guò)

事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。請(qǐng)求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。

2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時(shí)1號(hào)鍋爐點(diǎn)火。

08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。

09時(shí)00分1號(hào)發(fā)電機(jī)開(kāi)始升壓，合上MK開(kāi)關(guān)，合上DL3、DL4開(kāi)關(guān)，定子電壓15.75kv，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。

09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開(kāi)關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒(méi)覺(jué)出錯(cuò)誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上是2201開(kāi)關(guān)傳動(dòng)試驗(yàn)用的，2201開(kāi)關(guān)合閘立即跳開(kāi)。

同時(shí)，MK、DL3、DL4開(kāi)關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。

保護(hù)動(dòng)作情況：主變差動(dòng)速斷、發(fā)變組差動(dòng)速斷、主變比率差動(dòng)、主變工頻比率差動(dòng)、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過(guò)流I段保護(hù)動(dòng)作，1、2號(hào)機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控1-4號(hào)錄波器啟動(dòng)。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號(hào)發(fā)電機(jī)組整體啟動(dòng)并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。

設(shè)備損壞情況：1號(hào)主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬(wàn)千瓦時(shí)，少供電量萬(wàn)7489億千瓦時(shí)。無(wú)其他設(shè)備損壞。

在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。其間鍋爐1---4號(hào)撈碎渣機(jī)，3號(hào)除塵泵，6號(hào)空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號(hào)內(nèi)冷水泵、1、2號(hào)給水泵油泵、油凈化器、1號(hào)軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯(cuò)誤，在使用自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號(hào)?后，應(yīng)操作?1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開(kāi)關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。

（2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)，絕緣阻值為1.2 MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵(lì)磁，去合上2201開(kāi)關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒(méi)有經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過(guò)執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問(wèn)題，但糾正的不夠堅(jiān)決。沒(méi)有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。

（2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯(cuò)位臵造成誤操作。沒(méi)有做好通過(guò)完善技術(shù)措施來(lái)預(yù)防事故的工作。

（3）設(shè)備維護(hù)不夠，對(duì)于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時(shí)失去功能。

擴(kuò)大原因：

（1）2201開(kāi)關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒，同期檢定繼電器TJJ的接點(diǎn)1.2 MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動(dòng)級(jí)?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點(diǎn)接通，2201開(kāi)關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵(lì)磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開(kāi)2201開(kāi)關(guān)。在2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)。開(kāi)關(guān)跳閘過(guò)程中，保護(hù)跳閘接點(diǎn)仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動(dòng)作，其接點(diǎn)去啟動(dòng)防跳繼電器TBJV，TBJV勵(lì)磁，其閉接點(diǎn)將合閘回路斷開(kāi)，直到開(kāi)關(guān)跳開(kāi)發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開(kāi)，使得TJJ接點(diǎn)斷開(kāi)，TJJ接點(diǎn)的1.2 MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動(dòng)作電流值而失磁，其閉接點(diǎn)接通，HBJ再次勵(lì)磁，進(jìn)行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開(kāi)關(guān)油壓下降，開(kāi)關(guān)禁止操作了，待開(kāi)關(guān)壓力正常之后，超過(guò)2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_(kāi)。

（2）2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘原因

在2201開(kāi)關(guān)非同期合閘后2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動(dòng)作原因?yàn)?號(hào)機(jī)組非同期合閘時(shí)，引起2號(hào)主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作區(qū)，導(dǎo)致2號(hào)發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動(dòng)保護(hù)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作跳閘。

2號(hào)發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問(wèn)題：

（1）各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實(shí)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不嚴(yán)格，平時(shí)發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對(duì)于制度的執(zhí)行力不強(qiáng)。

（2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項(xiàng)執(zhí)行沒(méi)得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項(xiàng)操作沒(méi)有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點(diǎn)擊過(guò)快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過(guò)來(lái)，實(shí)際上失去監(jiān)護(hù)的作用。

（3）對(duì)電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對(duì)操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。

（4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級(jí)管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過(guò)于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。

4、防范措施：

（1）全員進(jìn)行安全活動(dòng)，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對(duì)操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動(dòng)討論，深入現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。

（2）針對(duì)值班員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強(qiáng)化值班員責(zé)任心教育，通過(guò)對(duì)本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。

（3）針對(duì)部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專(zhuān)業(yè)專(zhuān)工對(duì)重點(diǎn)電氣二次回路及跨專(zhuān)業(yè)的盲點(diǎn)進(jìn)行講課。

（4）?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操在同期操作畫(huà)面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操，拉合閘試驗(yàn)用硬手操完成，1號(hào)機(jī)已經(jīng)完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（5）將原有BT-1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號(hào)的新繼電器，新增一塊DT-13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點(diǎn)串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗(yàn)室進(jìn)行繼電器的動(dòng)作值試驗(yàn)，兩繼電器動(dòng)作值應(yīng)相同。1號(hào)發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗(yàn)，每次停機(jī)后要求對(duì)TJJ繼電器的接點(diǎn)進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗(yàn)同期裝臵及回路良好。

（7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時(shí)單元人員多，除現(xiàn)場(chǎng)操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤(pán)2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。

四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機(jī)組跳閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，造成運(yùn)行中的#2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘事故。該廠#

1、#2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停#1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長(zhǎng)令：?#1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用?。20時(shí)40分，#1機(jī)斷路器切開(kāi)，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒(méi)有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開(kāi)#1機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒(méi)有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(zhǎng)令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機(jī)小間，在沒(méi)有核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)，也沒(méi)有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，當(dāng)即造成#2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳開(kāi)發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無(wú)異常后將#2機(jī)并入系統(tǒng)。

2．事故原因

（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門(mén)未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝臵對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。

（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無(wú)故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤(pán)面上拉開(kāi)發(fā)電機(jī)斷路器后，沒(méi)有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開(kāi)發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。

（3）勞動(dòng)紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長(zhǎng)在#1機(jī)解列后沒(méi)有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒(méi)有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

（4）沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對(duì)照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒(méi)有執(zhí)行?四對(duì)照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的#2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒(méi)有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止

本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。

（5）人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒(méi)有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開(kāi)運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒(méi)有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開(kāi)，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘。

3．防范措施

（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

（2）加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級(jí)管理部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

（3）嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開(kāi)關(guān)的實(shí)際位臵（開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行?三核對(duì)?既：設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)和位臵，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開(kāi)關(guān)拉開(kāi)后，拉開(kāi)主閘刀，然后才能是拉開(kāi)電壓互感器閘刀。班長(zhǎng)安排到#1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，萬(wàn)幸的是該廠運(yùn)行人員沒(méi)有按上述順序操作，也沒(méi)有去拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，極度隨意：首先去拉開(kāi)電壓互感器閘刀。否則，若拉開(kāi)的是#2發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個(gè)什么結(jié)局不難想象了。

五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號(hào)汽輪機(jī)高壓缸進(jìn)水事故 1．事故經(jīng)過(guò)

2006年11月20日2時(shí)05分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)2號(hào)鍋爐低溫省煤器漏泄，請(qǐng)示省調(diào)同意臨檢120小時(shí)。白班接班后開(kāi)始正式滑停，10時(shí)56分汽輪機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，當(dāng)時(shí)汽缸溫度為300℃，11時(shí)23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤(pán)車(chē)故障，于11時(shí)45分投入盤(pán)車(chē)運(yùn)行，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)6.3道。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運(yùn)行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時(shí)50分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運(yùn)行，開(kāi)啟汽缸疏水門(mén)。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開(kāi)始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達(dá)到142℃，高壓外缸溫差最大達(dá)到182℃，就地檢查盤(pán)車(chē)已脫開(kāi)，多次投入盤(pán)車(chē)均跳閘，立即進(jìn)行手動(dòng)盤(pán)車(chē)。18時(shí)05分投入電動(dòng)盤(pán)車(chē)成功，電流正常，轉(zhuǎn)子晃動(dòng)9.5道，逐漸降至3.5道后于21時(shí)左右增加至6.5道，保持不變。

2．事故原因

通過(guò)對(duì)發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運(yùn)行人員的描述進(jìn)行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的直接原因是由于汽包滿水后，無(wú)人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進(jìn)入主蒸汽管路，通過(guò)電動(dòng)主閘門(mén)、高壓主汽門(mén)、高壓調(diào)速汽門(mén)進(jìn)入高壓缸。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的主要原因是機(jī)組停運(yùn)后，對(duì)運(yùn)行設(shè)備運(yùn)行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對(duì)鍋爐側(cè)無(wú)人監(jiān)盤(pán)視而不見(jiàn)，汽機(jī)側(cè)雖然有人監(jiān)盤(pán)定期抄記錄，但對(duì)已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒(méi)有判斷能力，也未進(jìn)行匯報(bào)。造成此次汽輪機(jī)停運(yùn)后高壓缸進(jìn)水的根本原因是撫順發(fā)電公司運(yùn)行系統(tǒng)各級(jí)人員責(zé)任心不強(qiáng)、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。

3．暴露問(wèn)題

（1）運(yùn)行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對(duì)違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見(jiàn)，對(duì)停機(jī)后機(jī)組的維護(hù)檢查缺乏必要的約束手段。

（2）運(yùn)行人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有按規(guī)程要求認(rèn)真對(duì)運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行正常的監(jiān)視檢查。

（3）運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對(duì)停機(jī)后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒(méi)有引起足夠的判斷能力。

（4）在機(jī)組重大操作時(shí)運(yùn)行各專(zhuān)業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。

（5）現(xiàn)場(chǎng)事故音響預(yù)警和報(bào)警聲音沒(méi)有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。4．防范措施

（1）進(jìn)一步明確各級(jí)生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。

（2）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行應(yīng)知應(yīng)會(huì)著手，盡快提高運(yùn)行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。

（3）樹(shù)立?規(guī)程是法?的運(yùn)行觀念，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。

（4）值長(zhǎng)要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權(quán)利，要有效協(xié)調(diào)各專(zhuān)業(yè)間的操作調(diào)整及事故處理。對(duì)人員的基本素質(zhì)要心中有數(shù)，根據(jù)個(gè)人能力合理安排能勝任的工作。

（5）對(duì)機(jī)組的保護(hù)、報(bào)警音響等進(jìn)行全面檢查，對(duì)可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問(wèn)題要立即制定方案進(jìn)行整改。

六、平圩發(fā)電有限公司檢修人員走錯(cuò)間隔造成機(jī)組跳閘事故 1．事故前機(jī)組狀況 2003年10月8日上午，平電公司#1機(jī)組(600MW)運(yùn)行，500MW，#2機(jī)組(600MW)正在進(jìn)行計(jì)劃?rùn)z修。

電氣分公司高壓班準(zhǔn)備對(duì)#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器進(jìn)行預(yù)試。工作負(fù)責(zé)人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來(lái)后，前去拆下#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器的引線。

2．事故經(jīng)過(guò)

10時(shí)33分，原本應(yīng)到#2機(jī)作業(yè)的兩人走到了運(yùn)行中的#1發(fā)電機(jī)出口PT的A相柜前，當(dāng)范XX打開(kāi)柜門(mén)，手拿扳手欲作業(yè)時(shí)，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級(jí))對(duì)范XX右手放電，并引起?#1發(fā)電機(jī)靜子接地保護(hù)?動(dòng)作，#1機(jī)組跳閘。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。目前，范XX仍在醫(yī)院觀察。由于機(jī)組跳閘后，汽機(jī)高壓疏水管和擴(kuò)容器之間的焊口泄漏，經(jīng)檢修處理后，#1機(jī)組于17時(shí)45分并網(wǎng)。

3．事故原因

（1）這是一起典型的習(xí)慣性違章事故，是集團(tuán)公司發(fā)生的第一起因工作人員走錯(cuò)間隔而引發(fā)的事故，必須引起各單位的高度重視。

（2）有關(guān)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定，未能認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況，并做好安全措施。

（3）作業(yè)人員自我防護(hù)意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行保證安全的組織措施和工作監(jiān)護(hù)制度。雖然有兩人在現(xiàn)場(chǎng)，但實(shí)際上工作負(fù)責(zé)人充當(dāng)了作業(yè)人，作業(yè)時(shí)失去監(jiān)護(hù)。

（4）運(yùn)行設(shè)備的安全防護(hù)措施實(shí)施不力，PT柜門(mén)沒(méi)有必要的安全閉鎖裝臵。4．防范措施

（1）中電國(guó)際對(duì)此次事故中人的不安全行為要進(jìn)行深入的分析，認(rèn)真查找

安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。

（2）平電公司要按照?四不放過(guò)?的原則，對(duì)事故進(jìn)行深刻的反省，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面查找制度執(zhí)行方面存在的問(wèn)題并進(jìn)行整改，堅(jiān)決杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

（3）各單位要嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和工作監(jiān)護(hù)制度，認(rèn)真落實(shí)保證安全的組織措施和技術(shù)措施，積極開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作。

（4）各單位要以此次事故為鑒，結(jié)合秋檢工作，針對(duì)防止電氣誤操作的有關(guān)規(guī)程、措施執(zhí)行和落實(shí)情況，進(jìn)行一次全面的檢查。

（5）樹(shù)立以人為本的安全理念，加強(qiáng)安全教育，不斷提高廣大干部職工的安全素質(zhì)；全面檢查和糾正習(xí)慣性違章行為，教育廣大干部職工要努力成為杜絕習(xí)慣性違章的典范。

（6）完善電氣設(shè)備的安全閉鎖裝臵，確保安全閉鎖裝臵具有?五防?功能，即防止誤拉、合開(kāi)關(guān)，防止帶負(fù)荷拉、合刀閘，防止帶電掛接地線或合接地刀閘，防止帶接地線或接地刀閘合閘,防止誤入帶電間隔。

七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)事故 2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護(hù)人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動(dòng)，母聯(lián)開(kāi)關(guān)5020跳閘，造成云臥線停電事故。

1．事故經(jīng)過(guò)

2000年6月22日13時(shí)39分，云峰發(fā)電廠母線保護(hù)動(dòng)作，5020開(kāi)關(guān)跳閘。當(dāng)時(shí)系統(tǒng)的運(yùn)行方式是云臥線5011開(kāi)關(guān)大修，用母聯(lián)5020開(kāi)關(guān)代云臥線開(kāi)關(guān)送電，母差保護(hù)（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結(jié)線式母差）投無(wú)選擇方式。5020開(kāi)關(guān)跳閘時(shí)系統(tǒng)沒(méi)有沖擊，220kV表記沒(méi)有擺動(dòng)，故障錄波器未有啟動(dòng)。經(jīng)分析認(rèn)定為母差保護(hù)誤動(dòng)造成。14時(shí)32分恢復(fù)送電。

2．事故原因

云臥線開(kāi)關(guān)5011大修，繼電保護(hù)校驗(yàn)。當(dāng)時(shí)云峰廠繼電人員在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是檢驗(yàn)云臥線起動(dòng)失靈保護(hù)的電流繼電器4LJ、5LJ、6LJ（上述繼電器在云臥線輔助屏中）。在試驗(yàn)中，繼電保護(hù)人員沒(méi)有按規(guī)定斷開(kāi)有關(guān)回路，直接將試驗(yàn)電流線夾在繼電器兩端。校驗(yàn)完后，拆試驗(yàn)線時(shí)，先拆試驗(yàn)臺(tái)上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗(yàn)線碰到380V試驗(yàn)電源上，將220V電源串入運(yùn)行中的母差保護(hù)回路中，造成220KV母差保護(hù)起動(dòng)元件和選擇元件動(dòng)作，由于除母聯(lián)開(kāi)關(guān)外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開(kāi)關(guān)跳閘，造成云臥線停電。

3．暴露問(wèn)題

（1）遵章守制意識(shí)淡漠，安全觀念不強(qiáng) 部頒《繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動(dòng)裝臵現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)定》第3.4條明確規(guī)定：?在檢驗(yàn)繼電保護(hù)及二次回路時(shí)，凡與其它運(yùn)行設(shè)備二次回路相關(guān)聯(lián)的壓板和接線應(yīng)有明顯標(biāo)記，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開(kāi)或短路，做好記錄?。在這起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故中，云峰電廠有關(guān)作業(yè)人員沒(méi)有嚴(yán)格遵守規(guī)程規(guī)定，將作業(yè)回路與運(yùn)行回路斷開(kāi)（應(yīng)將云臥線母差用CT從母差回路中摘除，如圖2所示），而是在運(yùn)行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，這是造成本次保護(hù)誤動(dòng)的主要原因。

（2）作業(yè)安全措施不夠 在此次違章作業(yè)事故中，繼電保護(hù)作業(yè)人員考慮的安全措施不夠，試驗(yàn)方法不當(dāng)，如對(duì)試驗(yàn)臺(tái)的輸入電源端子沒(méi)有用絕緣膠布包扎、對(duì)試驗(yàn)線隨意丟放、不注重試驗(yàn)電源的合斷和試驗(yàn)接線的拆除順序等，這些都暴露了作業(yè)人員責(zé)任心不

強(qiáng)，安全意識(shí)不高。

第三部分 設(shè)備事故篇

一、通遼發(fā)電總廠二號(hào)鍋爐水冷壁爆管機(jī)組被迫停運(yùn) 1．事故經(jīng)過(guò)

事故前，2號(hào)鍋爐1號(hào)和2號(hào)送風(fēng)機(jī)、1號(hào)和2號(hào)引風(fēng)機(jī)、2號(hào)和5號(hào)及6號(hào)制粉系統(tǒng)運(yùn)行，主汽溫度為540℃，主汽壓力為11Mpa，電負(fù)荷160MW。

2003年09月24日22時(shí)54分，2號(hào)鍋爐爐膛內(nèi)一聲巨響，負(fù)壓變正，主汽壓力及汽包水位急劇下降，滅火保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)、5號(hào)、6號(hào)制粉系統(tǒng)跳閘。運(yùn)行人員立即解列減溫器，減負(fù)荷，匯報(bào)值長(zhǎng)。22時(shí)55分，汽包水位無(wú)法維持，緊急停爐。23時(shí)，汽機(jī)打閘，機(jī)組解列。

事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號(hào)鍋爐南側(cè)水冷壁東數(shù)第10、11、12根管標(biāo)高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口長(zhǎng)度為780mm，張口最大寬度為90mm；西側(cè)水冷壁南數(shù)第75根管高約10.5米處漏泄。

進(jìn)一步對(duì)2號(hào)鍋爐水冷壁30米以下進(jìn)行宏觀檢查，發(fā)現(xiàn)大量腐蝕鼓包缺陷，現(xiàn)正在大量更換中，計(jì)劃于2003年10月10日處理完畢并網(wǎng)運(yùn)行。

目前，初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10萬(wàn)元以上，電量損失7220萬(wàn)千瓦時(shí)以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材質(zhì)為20G，規(guī)格為Φ60×6.5mm，運(yùn)行參數(shù)為：溫度345.69℃,壓力15.68ＭＰa，累計(jì)運(yùn)行11.8萬(wàn)小時(shí)以上）爆管斷口為脆性斷裂，金相組織為鐵素體加碳化物，有輕微帶狀組織，存在沿晶裂紋，內(nèi)壁脫碳，屬典型氫脆爆口。

3．暴露問(wèn)題

（1）鍋爐水質(zhì)不良是水冷壁漏泄的根本問(wèn)題。汽機(jī)凝汽器漏泄造成鍋爐水質(zhì)不良，水冷壁管內(nèi)壁結(jié)垢，加速了垢下氫損傷，致使垢下水冷壁管金屬脫碳及產(chǎn)生晶間裂紋，最終在內(nèi)壁結(jié)垢、溫度、應(yīng)力三種因素綜合作用下引發(fā)氫脆爆管。2號(hào)機(jī)組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計(jì)漏泄達(dá)9025小時(shí)，漏泄造成水質(zhì)超標(biāo)達(dá)4132小時(shí)。其中，1994年累計(jì)漏泄922小時(shí)，1995年205小時(shí)，1996年460小時(shí)，1997年330小時(shí)，1998年224小時(shí)，1999年2878小時(shí)，2000年984小時(shí)，2001年1331小時(shí)，2002年691小時(shí)，2003年1-7月份累計(jì)996小時(shí)。

（2）設(shè)備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。2號(hào)機(jī)組除氧器投產(chǎn)后除氧能力不足，導(dǎo)致?tīng)t水溶解氧時(shí)常超標(biāo)，特別是疏水回收時(shí)，溶解氧會(huì)嚴(yán)重超標(biāo)，對(duì)水冷壁造成很大的破壞；此外，2號(hào)機(jī)組是文革后期制造的，加上建廠初期基建管理比較粗放，凝汽器安裝前長(zhǎng)期在室外露天存放，風(fēng)吹雨淋，甚至埋在沙土內(nèi)，造成銅管腐蝕損傷，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同時(shí)，由于當(dāng)時(shí)對(duì)爐水硬度超標(biāo)的危害程度認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)凝汽器發(fā)生漏泄、水質(zhì)超標(biāo)時(shí)，未能及時(shí)安排對(duì)凝汽器進(jìn)行停運(yùn)查漏處理，未能有效利用停爐的機(jī)會(huì)進(jìn)行宏觀和微觀檢查，及早發(fā)現(xiàn)水冷壁存在的隱患。

（3）化學(xué)監(jiān)督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于對(duì)排污的調(diào)整與監(jiān)督制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，化學(xué)人員對(duì)爐水品質(zhì)的化驗(yàn)監(jiān)督不夠細(xì)致，對(duì)存在的問(wèn)題反饋不夠及時(shí)，到位監(jiān)督制度執(zhí)行的不好。運(yùn)行人員不能按要求及時(shí)進(jìn)行排污以調(diào)整鍋爐水質(zhì)，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的爐水不能及時(shí)得到處理。

（4）、運(yùn)行燃燒調(diào)整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。運(yùn)行人員往往

根據(jù)6臺(tái)風(fēng)扇磨出力情況安排風(fēng)扇磨運(yùn)行方式，磨的定期輪換制度不能認(rèn)真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負(fù)荷分布長(zhǎng)期處于一種工況，且沒(méi)有很好的監(jiān)測(cè)手段。

4．防范措施

（1）加大?四管?漏泄治理力度。修訂《防止鍋爐?四管?漏泄的技術(shù)措施及管理細(xì)則》，從而進(jìn)一步完善 ?四管?漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理規(guī)定》，對(duì)凝結(jié)水硬度及漏泄的處理時(shí)間上做出明確的規(guī)定，為使今后凝汽器的漏泄能夠得到及時(shí)有效處理提供制度保障。

（2）加強(qiáng)金屬與化學(xué)監(jiān)督管理。修訂并完善金屬和化學(xué)監(jiān)督管理辦法，制定《通遼發(fā)電總廠金屬監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》和《化學(xué)監(jiān)督實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)格執(zhí)行缺陷通知單與定期檢修制度，加強(qiáng)對(duì)定期排污閥門(mén)內(nèi)漏及堵管情況檢查，加強(qiáng)從水質(zhì)監(jiān)督到材質(zhì)監(jiān)督及取樣監(jiān)督的過(guò)程管理，確保能夠隨時(shí)掌握爐水水質(zhì)與水冷壁管的運(yùn)行狀況。

（3）進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)行燃燒調(diào)整。規(guī)范風(fēng)扇磨的運(yùn)行方式，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)扇磨運(yùn)行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長(zhǎng)期偏斜。并嚴(yán)格風(fēng)扇磨檢修質(zhì)量管理，確保風(fēng)扇磨的出力與備用狀況滿足需要。同時(shí)，在爐膛四周安裝測(cè)溫元件，用于指導(dǎo)運(yùn)行人員燃燒調(diào)整。

（4）調(diào)整2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式。根據(jù)2號(hào)鍋爐目前的現(xiàn)狀，重新明確2號(hào)鍋爐運(yùn)行方式，編制2號(hào)鍋爐定壓、降壓、降出力的臨時(shí)運(yùn)行規(guī)定，要求啟停機(jī)時(shí)要嚴(yán)格按照規(guī)定曲線加減負(fù)荷，限定2號(hào)鍋爐負(fù)荷上限為180MW，主汽壓力不超過(guò)11Mpa。

（5）及早做好大修準(zhǔn)備。要提前和生產(chǎn)廠家簽訂水冷壁制作合同，積極爭(zhēng)取提前開(kāi)展2號(hào)機(jī)組大修工作，及早消除水冷壁漏泄隱患。并努力爭(zhēng)取2號(hào)機(jī)組大修中對(duì)汽機(jī)凝汽器進(jìn)行更換，消除凝汽器長(zhǎng)期頻繁漏泄造成鍋爐水質(zhì)不合格的隱患，對(duì)除氧器進(jìn)行更換，提高除氧器的除氧能力，消除爐水溶解氧超標(biāo)的隱患。

（6）、對(duì)已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進(jìn)行更換。

二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機(jī)定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機(jī)組情況

貴溪火力發(fā)電廠裝機(jī)容量為4*125Mw。2003年9月19日零時(shí)，#2和#3機(jī)運(yùn)行，各帶負(fù)荷120Mw，總負(fù)荷240Mw；#1機(jī)組15日因過(guò)熱器泄漏停機(jī)消缺，18日23時(shí)55分報(bào)備用；#4機(jī)組在臨檢。220kV、110kV母線均為雙母線運(yùn)行方式。

17日15時(shí)30分至18日15時(shí)20分，檢修人員對(duì)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行了反沖洗。

2．事故經(jīng)過(guò)

按調(diào)度指令，#1機(jī)組于19日0時(shí)50分點(diǎn)火，3時(shí)10分沖轉(zhuǎn)，4時(shí)13分并網(wǎng)運(yùn)行。

5時(shí)00分，#1機(jī)組運(yùn)行正常，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度為62度。

5時(shí)30分，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度達(dá)85度，機(jī)組負(fù)荷55.9MW，發(fā)出?發(fā)電機(jī) 定子線圈溫度高?報(bào)警信號(hào)。

5時(shí)33分，運(yùn)行人員確認(rèn)報(bào)警信號(hào)，認(rèn)為是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊有問(wèn)題，判斷裝

臵為誤發(fā)信號(hào)，沒(méi)有引起重視，繼續(xù)按調(diào)度負(fù)荷曲線增加負(fù)荷。

7時(shí)55分，01機(jī)負(fù)荷102MW，主控室發(fā)生#1主變低壓側(cè) ?95％接地?光字牌閃亮，運(yùn)行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護(hù)班。

8時(shí)10分，運(yùn)行人員會(huì)同繼電保護(hù)班的人員檢查#1主變低壓側(cè)9513PT二次保險(xiǎn)正常。

8時(shí)23分，交接班時(shí)，接班司機(jī)提出，檢查發(fā)現(xiàn)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水出水管

溫度偏高(手感)，交班司機(jī)隨即啟動(dòng)了另一臺(tái)水冷泵。

8時(shí)24分，主控室?01發(fā)電機(jī)50％定子接地?信號(hào)牌閃亮，警鈴響，運(yùn)行人員匯報(bào)值長(zhǎng)。值長(zhǎng)下令將#1發(fā)電機(jī)有功、無(wú)功負(fù)荷降至?0"，做停機(jī)準(zhǔn)備。

8時(shí)25分，主控室?01發(fā)電機(jī)85％定子接地?信號(hào)牌閃亮，并警鈴響。8時(shí)26分，集控室發(fā)出#1發(fā)電機(jī)漏水報(bào)警，運(yùn)行人員報(bào)告機(jī)頭冒煙，值長(zhǎng)令緊急停機(jī)，運(yùn)行人員準(zhǔn)備手動(dòng)拉開(kāi)01發(fā)電機(jī)出口910開(kāi)關(guān)。

8時(shí)27分，主控室事故警鈴響，910開(kāi)關(guān)跳閘，?#1發(fā)電機(jī)差動(dòng)保護(hù)?動(dòng)作光字牌亮，#1發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。

事故發(fā)生后，發(fā)電機(jī)解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機(jī)定子#6槽上層線棒C相、#18槽上層線棒A相、#19槽上層線棒C相、#27槽上層線棒B相、#31槽下層線棒A相燒損。

3．事故原因

（1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有落到實(shí)處。在停機(jī)檢修時(shí)，檢修人員對(duì)發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行反沖洗，沒(méi)有履行工作票手續(xù)，僅口頭和運(yùn)行人員進(jìn)行了聯(lián)系，而且在反沖洗工作結(jié)束后，沒(méi)有將甲側(cè)反沖洗手動(dòng)閥門(mén)關(guān)嚴(yán)；運(yùn)行人員對(duì)檢修人員的聯(lián)系無(wú)記錄，開(kāi)機(jī)前又沒(méi)有對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，致使發(fā)電機(jī)定子線圈冷卻水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。運(yùn)行人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，在機(jī)組運(yùn)行中，對(duì)發(fā)電機(jī)線圈溫度監(jiān)視不到位。在線圈溫度高報(bào)警的情況下，對(duì)可能造成的后果沒(méi)有清醒的認(rèn)識(shí)，未及時(shí)向值長(zhǎng)匯報(bào)和對(duì)線圈溫度異常進(jìn)行認(rèn)真分析，主觀臆斷是測(cè)溫系統(tǒng)的模塊問(wèn)題，從而未采取任何措施，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)在定子線圈溫度升高(最高到達(dá)滿表146度)情況下長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行，造成絕緣引水管受熱膨脹、破裂，定子發(fā)生相間短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）貴溪電廠要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照?四不放過(guò)?的原則，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深層次原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任，舉一反三。

（2）結(jié)合這次事故對(duì)全廠進(jìn)行一次全面整頓。組織全廠干部、職工進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，盡快解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題；

（3）對(duì)現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進(jìn)行一次整理，明確管理程序、工作界面、責(zé)任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。

（4）加強(qiáng)運(yùn)行、檢修管理，落實(shí)各項(xiàng)管理制度。在全廠進(jìn)行一次 ?兩票三制?等規(guī)程、制度執(zhí)行情況的檢查，對(duì)不滿足規(guī)定的現(xiàn)象，作為案例進(jìn)行公示，真正起到警示和借鑒作用。

（5）按照?汽輪發(fā)電機(jī)運(yùn)行規(guī)程?的要求，完善相關(guān)監(jiān)測(cè)和報(bào)警裝臵。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，要認(rèn)真分析，重要參數(shù)的信號(hào)報(bào)警，要果斷處理，確保設(shè)備安全。

（6）對(duì)熱工、電氣儀表和二次回路進(jìn)行普查，消除設(shè)備缺陷，使表計(jì)、保

護(hù)準(zhǔn)確可靠?！?/p>

（7）加強(qiáng)生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和處理突發(fā)事故的能力。（8）機(jī)組恢復(fù)運(yùn)行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團(tuán)公司對(duì)本次事故說(shuō)清楚。

三、霍煤集團(tuán)鴻駿鋁電3號(hào)鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過(guò)

2005年4月9日18時(shí)39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號(hào)機(jī)組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由-84Pa突然升至+300Pa，運(yùn)行人員立即打閘停機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器1、4、5、6號(hào)灰斗脫落。經(jīng)檢查：電除塵器底側(cè)承重梁設(shè)計(jì)不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強(qiáng)度嚴(yán)重不足；安裝施工焊接存在質(zhì)量缺陷，如灰斗與底側(cè)承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強(qiáng)槽鋼在灰斗外側(cè)四角處未連接等，造成灰斗強(qiáng)度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。

2．事故原因

（1）設(shè)計(jì)審查把關(guān)不嚴(yán)，沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行承載核算；

（2）設(shè)備監(jiān)造和施工質(zhì)量檢查驗(yàn)收不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；（3）運(yùn)行管理水平不夠，運(yùn)行人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除灰斗處于高灰位的非正常方式，也沒(méi)有相應(yīng)的防范措施。

3．防范措施

（1）落實(shí)質(zhì)量責(zé)任，嚴(yán)格工程設(shè)計(jì)審查、設(shè)備監(jiān)造、施工監(jiān)督、質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)收等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理；

（2）加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督，對(duì)有剛度、強(qiáng)度要求的基礎(chǔ)部件按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的定期檢查檢驗(yàn)；

（3）加強(qiáng)運(yùn)行培訓(xùn)，提高運(yùn)行水平，對(duì)于異常方式及時(shí)進(jìn)行分析，制定預(yù)控措施，提高防范風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)變處理能力。

四、清河發(fā)電有限公司發(fā)生電纜火災(zāi)造成七號(hào)機(jī)組停運(yùn)事故

1．事故前七號(hào)機(jī)組廠用電運(yùn)行方式

7號(hào)機(jī)組為單元式結(jié)構(gòu)，高壓廠用變（27B）為三卷變壓器接于發(fā)電機(jī)出口母線，二次側(cè)分別帶6KV七段A段B段母線，由接在220KV東母線上的1號(hào)高壓備用變10B（三卷變壓器）二次側(cè)分別作為6KV七段母線的備用電源；低壓廠用變（47B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線A段母線作為380V七段母線工作電源，主要帶本機(jī)380V負(fù)荷。4號(hào)低壓公用變（34B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線B段

母線上，作為380V公用四段母線工作電源，主要帶20萬(wàn)機(jī)組部分公用負(fù)荷。兩段380V母線分別設(shè)有備用電源。

2．事故經(jīng)過(guò)

2001年6月29日16時(shí)08分，清河發(fā)電有限公司七號(hào)機(jī)組帶14萬(wàn)千瓦負(fù)荷正常運(yùn)行。突然7號(hào)機(jī)組運(yùn)行中的低壓公用變（34B）?速斷保護(hù)?動(dòng)作，高低壓兩側(cè)開(kāi)關(guān)跳閘，備用電源聯(lián)動(dòng)投入，同時(shí)電纜頭超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作?11?點(diǎn)（34B高壓側(cè)至電源開(kāi)關(guān)電纜中間接頭）報(bào)警，當(dāng)班運(yùn)行人員確認(rèn)后，到電纜溝就地檢查見(jiàn)該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時(shí)9、10、12、14、16號(hào)中間頭相繼超溫報(bào)警，16時(shí)28分，乙吸風(fēng)機(jī)跳閘，關(guān)閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風(fēng)機(jī)及甲、乙側(cè)磨煤機(jī)。16時(shí)32分，甲吸風(fēng)機(jī)跳閘，爐側(cè)聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)，給粉機(jī)電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機(jī)組有功負(fù)荷減至零。16時(shí)35分切換6KV廠用備用電源，16時(shí)45分在拉開(kāi)6KVB段工作電源時(shí)，6KVA段工作、備用電源開(kāi)關(guān)跳閘?工作分支過(guò)流??備用分支過(guò)流?保護(hù)掉牌，6KVA段母線失壓，380V廠用七段母線備用電源投入。16時(shí)52分經(jīng)請(qǐng)示省調(diào)，七號(hào)機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。

3．事故處理及恢復(fù)情況

4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)開(kāi)關(guān)跳閘后，當(dāng)班運(yùn)行人員對(duì)照電纜頭超溫報(bào)警顯示，立即到電纜溝就地查看，發(fā)現(xiàn)4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭（編號(hào)11）處冒煙，并有火星從電纜架上落下，隨即向主值班員及班長(zhǎng)匯報(bào)，并采取停電措施，從網(wǎng)控取來(lái)2套防毒面具準(zhǔn)備滅火，此時(shí)電纜溝冒煙增大，無(wú)法接近故障點(diǎn)，同時(shí)著火部位周?chē)聪噜?根電纜中間接頭超溫報(bào)警信號(hào)來(lái)，爐乙、甲吸風(fēng)機(jī)?速斷保護(hù)?動(dòng)作相繼跳閘，爐聯(lián)鎖裝臵動(dòng)作，運(yùn)行的乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)及給粉機(jī)跳閘鍋爐滅火，關(guān)閉各風(fēng)機(jī)擋板，解列減溫器，根據(jù)電纜著火情況值長(zhǎng)下令打閘停機(jī)，在機(jī)組惰走轉(zhuǎn)速為361轉(zhuǎn)/分，低壓廠用交流電源消失，交直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流潤(rùn)滑油泵和密封油泵，及時(shí)調(diào)整監(jiān)視直流母線電壓，主軸靜止后，盤(pán)車(chē)因無(wú)電源投不上，為防止彎軸做標(biāo)記，改定期盤(pán)車(chē)，電氣檢修人員從鄰機(jī)拉臨時(shí)交流電源，恢復(fù)交流潤(rùn)滑油泵、密封油泵、頂軸油泵及盤(pán)車(chē)運(yùn)行。

由于有毒煙氣存在及電纜隨時(shí)有放炮的危險(xiǎn)，人員無(wú)法進(jìn)入電纜溝接近著火部位，根據(jù)實(shí)際情況經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)人員研究決定，首先將機(jī)、爐兩側(cè)電纜溝10道防火門(mén)拉繩割斷使門(mén)關(guān)閉，另外采取對(duì)著火部位周?chē)赡苓M(jìn)風(fēng)和漏風(fēng)的孔洞進(jìn)行擴(kuò)大封堵措施，防止火焰蔓延，威脅鄰機(jī)運(yùn)行。將大量的巖棉和耐火材料及沙袋，對(duì)著火部位周?chē)鷻C(jī)、爐電纜主溝、分支溝共15處進(jìn)行嚴(yán)密封堵，對(duì)所有漏風(fēng)冒煙部位進(jìn)行封堵。經(jīng)過(guò)緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時(shí)30分完成隔離封堵，19時(shí)30分冒煙消失，22時(shí)30分檢查溝內(nèi)電纜無(wú)重燃現(xiàn)象，0時(shí)30分電纜溝開(kāi)始通風(fēng)，人員進(jìn)入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過(guò)程中，電纜超溫報(bào)警裝臵動(dòng)作正確，為迅速判確查找故障點(diǎn)贏得了時(shí)間，繼電保護(hù)自動(dòng)裝臵動(dòng)作14次準(zhǔn)確無(wú)誤，沒(méi)有擴(kuò)大事故。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復(fù)搶修工作，排查損壞的電纜進(jìn)行斷引更換處理，共敷設(shè)電纜20根，做電纜中間頭5個(gè)，于7月2日14時(shí)30分機(jī)組恢復(fù)備用，17時(shí)50分鍋爐點(diǎn)火，20時(shí)39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時(shí)內(nèi)完成。

4．經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察及機(jī)組搶修的材料消耗，統(tǒng)計(jì)過(guò)火區(qū)長(zhǎng)度約15米，燒損6KV動(dòng)力電纜8根273米，燒損380V動(dòng)力電纜12根422米，更換控制電纜

1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4號(hào)低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭突然短路放炮著火將周?chē)?KV和380V備用分支電纜及吸、送風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)、給煤機(jī)等重要電纜燒損，造成6KV及380V廠用電消失7號(hào)機(jī)被迫停機(jī)。

（2）電纜中間頭短路放炮的原因

此次短路放炮的電纜型號(hào)為ZLQ20?/FONT>3×70，長(zhǎng)220米，中間有兩個(gè)接頭且僅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通過(guò)高壓預(yù)試，三相絕緣為500MΩ，直流耐壓實(shí)驗(yàn)三相分別為A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合電力設(shè)備預(yù)防性試驗(yàn)規(guī)程DL/T596-1996要求。

根據(jù)對(duì)故障電纜中間頭損壞情況、部位、燒損痕跡以及老式做頭工藝調(diào)查分析認(rèn)為：該電纜中間頭在三叉口部位存在原始絕緣損傷缺陷，經(jīng)長(zhǎng)期運(yùn)行油紙老化，缺陷逐漸發(fā)展，最后導(dǎo)致絕緣擊穿相間短路，電弧將周?chē)娎|引燃。

6．暴露問(wèn)題

（1）在安全管理上對(duì)電纜防火重視不夠，二十五項(xiàng)反措落實(shí)力度不夠。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問(wèn)題突出。（3）電纜中間接頭過(guò)多，為故障留下隱患。

（4）電纜溝設(shè)計(jì)容量不足，局部電纜擁擠排列密度過(guò)大，通風(fēng)散熱不良。（5）防火設(shè)施不完善，防火門(mén)不能滿足要求，電纜頭、電纜集中處和薄弱部位缺少滅火裝臵，電纜防火槽盒局部有破損。

7．防范措施

這是遼寧省電網(wǎng)第二次因?yàn)殡娎|著火造成的機(jī)組被迫停機(jī)事故，電纜防火事關(guān)重大，防火工作責(zé)任重于泰山。省公司所屬各單位一定要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定防范措施。為杜絕電纜火災(zāi)事故，省公司要求如下：

（1）各單位要立即開(kāi)展一次電纜防火大檢查，凡是不符合防火規(guī)定的要立即整改，發(fā)現(xiàn)的隱患要立即處理。

（2）認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)電公司二十五項(xiàng)反措重點(diǎn)要求，加強(qiáng)電纜防火工作，對(duì)敷設(shè)的電纜要采取分段阻燃措施，電纜中間接頭要用耐火防爆槽盒將其封閉，上方要懸掛滅火彈。

（3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動(dòng)力電纜和控制電纜徹底分開(kāi)，暫時(shí)不能分開(kāi)的要有防火安全措施，對(duì)重要控制電纜要增加特殊的保護(hù)措施。

（4）電纜溝內(nèi)防火門(mén)的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。

（5）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強(qiáng)運(yùn)行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。

（6）加強(qiáng)電纜溝防火設(shè)施的資金投入，保證充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）對(duì)運(yùn)行時(shí)間長(zhǎng)的電纜要研究限制負(fù)荷的措施和保證運(yùn)行的安全措施。

五、青海華電大通發(fā)電有限公司2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故 1．事故經(jīng)過(guò)

青海華電大通發(fā)電有限公司2×300MW工程2號(hào)機(jī)組，主蒸汽管道（材質(zhì)P91）于2006年10月31日21時(shí)10分調(diào)試階段鍋爐嚴(yán)密性試驗(yàn)及安全門(mén)整定時(shí)爆裂，爆裂位臵位于約17m標(biāo)高汽機(jī)房?jī)?nèi)立管上，裂口沿立管縱向分布、長(zhǎng)約900mm、呈脆斷特征，裂口端部距最近焊口約2m。爆裂造成2死1傷（均為民工）。爆裂時(shí)主汽參數(shù)為13.36MPa、483℃，為2號(hào)爐2006年10月17日首次點(diǎn)火后最高

參數(shù)。

2號(hào)機(jī)組主蒸汽管道由中國(guó)水利電力物資上海公司供貨，其所供爆裂管同批管道共9根，采購(gòu)于常州新能鋼管公司，而常州新能鋼管公司又采購(gòu)于天津SMANT公司，天津SMANT公司情況正在調(diào)查。根據(jù)質(zhì)保文件，該批管道的制造商為美國(guó)SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質(zhì)保文件有明顯偽造嫌疑。

中國(guó)水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對(duì)其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國(guó)水利電力物資上海公司組織供貨。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側(cè)縱向擴(kuò)展。（2）機(jī)組最后一次啟動(dòng)前，主汽管內(nèi)壁側(cè)已經(jīng)存在著較長(zhǎng)且較深的宏觀裂紋。

（3）鋼管內(nèi)壁處存在著小裂紋和裹有夾渣缺陷，在壓力作用下，形成較大的應(yīng)力集中。二者共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致宏觀裂紋萌生，成為爆裂源。

（4）爆管的化學(xué)成分、硬度、金相組織和晶粒度均符合美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)ASTMA335/A335M-01或2號(hào)機(jī)組設(shè)計(jì)對(duì)ASTMA335P91無(wú)縫鐵素體合金鋼管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故現(xiàn)場(chǎng)照片