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      典型電氣事故案例分析
      
        
       時(shí)間：2019-05-13 08:57:45下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：典型電氣事故案例分析
      

      典型電氣事故案例分析
      渤海石油職業(yè)學(xué)院 閻相環(huán)
      一、接地保護(hù)線燒傷人
      1、事故經(jīng)過(guò)
      1994年4月6日下午3時(shí)許，某廠671變電站運(yùn)行值班員接班后，312油開關(guān)大修負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)要結(jié)束檢修工作，而值班長(zhǎng)臨時(shí)提出要試合一下312油開關(guān)上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長(zhǎng)在沒有拆開312油開關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進(jìn)行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實(shí)習(xí)值班員，2人被弧光嚴(yán)重灼傷。
      2、原因分析
      本來(lái)3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來(lái)，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時(shí)產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時(shí)，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作時(shí)，強(qiáng)大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動(dòng)脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻幍?人。
      造成這起事故的原因是臨時(shí)增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。
      3、事故教訓(xùn)和防范措施  1）．交接班時(shí)以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進(jìn)行重要操作。2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴(yán)禁合閘”。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對(duì)禁止帶地線合閘。3）．接地保護(hù)線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時(shí)起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。
      二、刀閘誤合出事故
      1、事故經(jīng)過(guò)
      1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號(hào)油開關(guān)過(guò)程中，電工曲某下蹲時(shí)，臀部無(wú)意中碰到了508號(hào)油開關(guān)上面編號(hào)為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)502、500油開關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號(hào)、3號(hào)鍋爐停止工作40多分鐘，1號(hào)發(fā)電機(jī)停止工作1小時(shí)。
      2、原因分析
      油開關(guān)檢修時(shí)斷路器必須是斷開的，油開關(guān)上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護(hù)短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動(dòng))。
      造成這起事故的原因是，工作人員違反規(guī)定沒有裝入插銷，更不用說(shuō)上鎖，所以曲某臀部無(wú)意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強(qiáng)大的電流通過(guò)隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護(hù)短路線，輸入大地，形成短路放電，導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘。
      好在由于接地保護(hù)短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟(jì)損失巨大。
      三、“陰差陽(yáng)錯(cuò)”帶負(fù)荷拉刀閘
      1、事故經(jīng)過(guò)
      1995年6月17日上午8時(shí)40分，四川某廠空氣壓縮機(jī)值班員何某接分廠調(diào)度員指令：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組；停運(yùn)1＃機(jī)組或5＃機(jī)組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長(zhǎng))和吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1?；?＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場(chǎng)操作，吳某留守監(jiān)盤。9時(shí)，4＃機(jī)組被現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)，然后5＃機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)停運(yùn)。這時(shí)，配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。
      電氣值班室的吳某判斷5＃機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開5＃油開關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯(cuò)誤地拉開了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。
      2、原因分析
      造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護(hù)制”。電氣值班室的吳某在無(wú)人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動(dòng)力柜編號(hào)，沒有查看動(dòng)力柜現(xiàn)場(chǎng)指示信號(hào)，也沒有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯(cuò)誤地拉開了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。
      間接原因是副班長(zhǎng)王某的組織工作有疏漏。
      1）商定“啟動(dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1?；?＃中的一組”，其實(shí)沒有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場(chǎng)人員都心中有數(shù)。
      2）負(fù)責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場(chǎng)，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場(chǎng)操作后又沒有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
      3）事故發(fā)生是平時(shí)管理不嚴(yán)、勞動(dòng)紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。
      四、檢修電焊機(jī) 觸電死亡
      1.事故經(jīng)過(guò)
      2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380 V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。原因分析
      （1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。
      （2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。
      （3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。
      （4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。3.防范措施
      （1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。
      （2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。
      （3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。
      （4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。
      （5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。
      （6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。
      五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命
      2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。
      1、事故經(jīng)過(guò)
      2002年6月22日下了一夜雨，23日5時(shí)，該公司復(fù)合肥車間按照預(yù)定計(jì)劃停車進(jìn)行設(shè)備清理和改造。8時(shí)，當(dāng)班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負(fù)責(zé)清理成品篩下料倉(cāng)積存殘料，約8時(shí)20分左右，王某離開了車間。8時(shí)30分左右，韓某出來(lái)，到車間北面找工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門傳達(dá)室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔(dān)在一個(gè)南北放置的鐵梯子上，離傳達(dá)室西墻約2m多。這時(shí)韓某忙跑到車間辦公室匯報(bào)，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)從傳達(dá)室西窗戶上有下來(lái)的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機(jī)聯(lián)系并跑去找車輛。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠(yuǎn)的架棒管去拉王某時(shí)，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時(shí)，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長(zhǎng)張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時(shí)，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場(chǎng)的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過(guò)身來(lái)，由電工李某對(duì)其實(shí)施人工呼吸進(jìn)行搶救，大家一起把王某抬到已開到現(xiàn)場(chǎng)的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫(yī)院時(shí)間約在8時(shí)40分左右，王某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
      2、事故原因分析
      事故發(fā)生后，通過(guò)組織人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查分析認(rèn)為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達(dá)室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購(gòu)原沂南化肥廠后始終未用過(guò)該線路，原企業(yè)電工不知何時(shí)在改造撤線時(shí)，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達(dá)室窗戶上面(因公司在此地計(jì)劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預(yù)埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時(shí)至23日早5時(shí)，一直大雨未停并伴有4至5級(jí)的大風(fēng)，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達(dá)室西墻邊豎著一根直徑30mm，長(zhǎng)約1.4m的鐵棍)當(dāng)腳踏平放的鐵梯子時(shí)不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔(dān)在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實(shí)施搶救過(guò)程中發(fā)生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。
      3、防范措施
      這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來(lái)了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會(huì)造成了一定的影響。公司多次召開會(huì)議，舉一反三，采取了如下防范措施：
      1）按照“四不放過(guò)”的原則，公司領(lǐng)導(dǎo)組織召開全體職工大會(huì)，用發(fā)生在身邊的事故案例對(duì)職工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)教育，以增強(qiáng)職工的安全意識(shí)。
      2）公司組成檢查組，由領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)，對(duì)公司生產(chǎn)及生活區(qū)進(jìn)行了全面的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3）由縣供電局和公司電修人員，對(duì)公司的高壓線路和低壓線路進(jìn)行了一次徹底的規(guī)范整改。4）公司制定并實(shí)施了具體的安全生產(chǎn)教育計(jì)劃，每天由車間負(fù)責(zé)利用班前班后會(huì)對(duì)職工進(jìn)行30分鐘的安全生產(chǎn)知識(shí)教育。5）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
      六、送電惡性誤操作事故
      1、事故經(jīng)過(guò)
      5月18日，110kV園嶺變電站按計(jì)劃進(jìn)行#2主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作。18時(shí)02分，2#主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作結(jié)束。18時(shí)15分調(diào)度指令“將2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)”。為了縮短復(fù)電操作時(shí)間，巡檢中心站站長(zhǎng)莫某安排復(fù)電操作分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組負(fù)責(zé)“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作，另一組負(fù)責(zé)“2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作。18時(shí)17分，由巡檢員刁某和梁某負(fù)責(zé)10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（10kV#2變低502開關(guān)的操作由該組負(fù)責(zé)）；
      18時(shí)20分，由巡檢員鐘某（監(jiān)護(hù)人）和盧某（操作人）負(fù)責(zé)2#主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)的操作（拉開10kV#2變低主變側(cè)502T0接地刀閘的操作由該組負(fù)責(zé)）。18時(shí)41分，當(dāng)鐘某、盧某進(jìn)入10千伏高壓室準(zhǔn)備操作拉開2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘時(shí)，站長(zhǎng)莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長(zhǎng)交待的工作后，返回操作地點(diǎn)時(shí)未認(rèn)真確認(rèn)該項(xiàng)操作是否已執(zhí)行和檢查設(shè)備狀態(tài)，便在“拉開2＃主變變低側(cè)502T0接地刀閘，檢查確已拉開”操作項(xiàng)上打“√”，并記錄了執(zhí)行時(shí)間。然后繼續(xù)往下操作，19時(shí)02分，當(dāng)操作至合上2#主變變高102開關(guān)時(shí)，開關(guān)綠燈閃光，并伴有音響信號(hào)，“掉牌未復(fù)歸”光字牌亮。對(duì)主變保護(hù)屏的檢查，發(fā)現(xiàn)2#主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作掉牌，變高102開關(guān)跳閘；對(duì)主變本體，GIS開關(guān)等設(shè)備的檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；19時(shí)31分，在對(duì)變低502開關(guān)進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)2#主變變低側(cè)502T0接地刀閘在合閘位置。經(jīng)地調(diào)同意將#2主變轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)，對(duì)2#主變進(jìn)行繞組變形試驗(yàn)、油色譜分析、繞組絕緣測(cè)試等試驗(yàn)，各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果符合要求，于23時(shí)00分恢復(fù)2#主變運(yùn)行。
      2、事故原因分析及暴露問(wèn)題
      1）操作人員安全意識(shí)淡薄，在未拉開#2主變變低側(cè)502T0接地刀閘，且未經(jīng)過(guò)檢查，就作了已操作的打“√”
      記號(hào)和記錄虛擬的執(zhí)行時(shí)間后離開操作地點(diǎn)。在繼續(xù)進(jìn)行該操作任務(wù)的后續(xù)操作中，造成實(shí)際操作漏項(xiàng)，是造成這次事故的主要原因。
      2）在操作過(guò)程中，巡檢中心站站長(zhǎng)違反原廣東省電力工業(yè)局的“兩票”實(shí)施細(xì)則，安排操作人員進(jìn)行與本操作任務(wù)無(wú)關(guān)的工作，造成操作間斷，導(dǎo)致操作人員精神分散，出現(xiàn)操作漏項(xiàng)。3）由于操作時(shí)間緊而分開兩組操作人員同時(shí)進(jìn)行有邏輯關(guān)系的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復(fù)電時(shí)不會(huì)危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒有將變低502小車開關(guān)推入開關(guān)柜，使兩個(gè)操作界面之間有明顯的斷開點(diǎn)），但忽略了502開關(guān)與502T0接地刀閘之間的閉鎖功能，導(dǎo)致閉鎖裝置沒有發(fā)揮應(yīng)有的閉鎖作用。
      3、防范措施
      1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行南方電網(wǎng)公司《關(guān)于切實(shí)做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網(wǎng)安監(jiān)[2004]16號(hào)），切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，改進(jìn)作風(fēng)，按照“嚴(yán)、細(xì)、實(shí)”的要求抓好“防誤”工作；提高認(rèn)識(shí)，保證投入，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全體人員安全生產(chǎn)素質(zhì)教育及技能培訓(xùn)；認(rèn)真落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》的有關(guān)內(nèi)容，全面加強(qiáng)“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當(dāng)前的安全監(jiān)督重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)一線的安全檢查和指導(dǎo)。2）必須嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和 “兩票”的有關(guān)規(guī)定。
      3）禁止邊操作邊做其他無(wú)關(guān)的工作事項(xiàng)，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過(guò)程中的各項(xiàng)工作事項(xiàng)。
      4）在制定停電計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮值班人員有較充裕的操作時(shí)間；當(dāng)由于操作時(shí)間緊迫而需要進(jìn)行分組同時(shí)操作時(shí)，必須是在同一變電站同時(shí)進(jìn)行沒有邏輯關(guān)系的倒閘操作任務(wù)，并要全面考慮合理安排人員操作并做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)工作。
      5）操作前必須落實(shí)好相應(yīng)的防范措施，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)的控制與分析。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進(jìn)行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問(wèn)題在操作過(guò)程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實(shí)效。
      第二篇：典型電氣事故案例分析
      本文有5篇典型電氣事故案例分析，年底了，在這里提醒大家要注意人身安全和設(shè)備隱患哦。
      一、接地保護(hù)線燒傷人
      1、事故經(jīng)過(guò)
      1994年4月6日下午3時(shí)許，某廠671變電站運(yùn)行值班員接班后，312油開關(guān)大修負(fù)責(zé)人提出申請(qǐng)要結(jié)束檢修工作，而值班長(zhǎng)臨時(shí)提出要試合一下312油開關(guān)上方的3121隔離刀閘，檢查該刀閘貼合情況。于是，值班長(zhǎng)在沒有拆開312油開關(guān)與3121隔離刀閘之間的接地保護(hù)線的情況下，擅自摘下了3121隔離刀閘操作把柄上的“已接地”警告牌和掛鎖，進(jìn)行合閘操作。突然“轟”的一聲巨響，強(qiáng)烈的弧光迎面撲向蹲在312油開關(guān)前的大修負(fù)責(zé)人和實(shí)習(xí)值班員，2人被弧光嚴(yán)重灼傷。
      2、原因分析
      本來(lái)3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來(lái)，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時(shí)產(chǎn)生的電弧光。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時(shí)，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。所以，當(dāng)違章操作時(shí)，強(qiáng)大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動(dòng)脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻幍?人。造成這起事故的原因是臨時(shí)增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。
      3、事故教訓(xùn)和防范措施
      1）．交接班時(shí)以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進(jìn)行重要操作。
      2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴(yán)禁合閘”。嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，絕對(duì)禁止帶地線合閘。
      3）．接地保護(hù)線的作用就在于，當(dāng)發(fā)生觸電事故時(shí)起到接地短路作用，從而保障人不受到傷害。所以，接地線質(zhì)量要好，容量要夠，連接要牢靠。
      二、刀閘誤合出事故
      1、事故經(jīng)過(guò)
      1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號(hào)油開關(guān)過(guò)程中，電工曲某下蹲時(shí)，臀部無(wú)意中碰到了508號(hào)油開關(guān)上面編號(hào)為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統(tǒng)502、500油開關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號(hào)、3號(hào)鍋爐停止工作40多分鐘，1號(hào)發(fā)電機(jī)停止工作1小時(shí)。
      2、原因分析
      油開關(guān)檢修時(shí)斷路器必須是斷開的，油開關(guān)上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關(guān)與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護(hù)短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動(dòng))。
      造成這起事故的原因是，工作人員違反規(guī)定沒有裝入插銷，更不用說(shuō)上鎖，所以曲某臀部無(wú)意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導(dǎo)致5081隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強(qiáng)大的電流通過(guò)隔離刀閘動(dòng)、靜觸頭，再流經(jīng)接地保護(hù)短路線，輸入大地，形成短路放電，導(dǎo)致該電氣系列的502、500油開關(guān)由于“過(guò)流保護(hù)”裝置動(dòng)作而跳閘。
      好在由于接地保護(hù)短路線質(zhì)量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經(jīng)濟(jì)損失巨大。
      三、“陰差陽(yáng)錯(cuò)”帶負(fù)荷拉刀閘
      1、事故經(jīng)過(guò)
      1995年6月17日上午8時(shí)40分，四川某廠空氣壓縮機(jī)值班員何某接分廠調(diào)度員指令：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組；停運(yùn)1＃機(jī)組或5＃機(jī)組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長(zhǎng))和吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現(xiàn)場(chǎng)操作，吳某留守監(jiān)盤。9時(shí)，4＃機(jī)組被現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)，然后5＃機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)停運(yùn)。這時(shí)，配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。
      電氣值班室的吳某判斷5＃機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開5＃油開關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯(cuò)誤地拉開了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。
      2、原因分析
      造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護(hù)制”。電氣值班室的吳某在無(wú)人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動(dòng)力柜編號(hào)，沒有查看動(dòng)力柜現(xiàn)場(chǎng)指示信號(hào)，也沒有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯(cuò)誤地拉開了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。間接原因是副班長(zhǎng)王某的組織工作有疏漏。
      1）商定“啟動(dòng)4＃機(jī)組后停運(yùn)1＃或5＃中的一組”，其實(shí)沒有定。應(yīng)該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場(chǎng)人員都心中有數(shù)。
      2）負(fù)責(zé)人王某離開監(jiān)盤崗位去現(xiàn)場(chǎng)，沒有把吳某的工作職責(zé)作出明確交代，在現(xiàn)場(chǎng)操作后又沒有及時(shí)通知吳某，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
      3）事故發(fā)生是平時(shí)管理不嚴(yán)、勞動(dòng)紀(jì)律松弛、執(zhí)行安全操作規(guī)程不嚴(yán)格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結(jié)果。
      四、檢修電焊機(jī) 觸電死亡
      1.事故經(jīng)過(guò)   2002年05月17日，某電廠多經(jīng)公司檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380 V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗(yàn)良好，并將電焊機(jī)開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過(guò)程中意外觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
      2.原因分析
      （1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級(jí)維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識(shí)淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時(shí)，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開，在電源線帶電又無(wú)絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級(jí)違章作業(yè)是此次事故的直接原因。
      （2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時(shí)制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。
      （3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動(dòng)、氣動(dòng)工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。
      （4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識(shí)不足，存在輕安全重經(jīng)營(yíng)的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。
      3.防范措施
      （1）采取有力措施，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實(shí)，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。
      （2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個(gè)月。
      （3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。
      （4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識(shí)，讓職工切實(shí)從思想上認(rèn)識(shí)作業(yè)性違章的危害性。
      （5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時(shí)制度”，建立個(gè)人安全生產(chǎn)檔案，對(duì)不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時(shí)，要及時(shí)了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對(duì)每個(gè)人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。
      （6）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要確實(shí)提高對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)的認(rèn)識(shí)，加大對(duì)電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動(dòng)保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實(shí)轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動(dòng)的安全生產(chǎn)局面。
      五、線頭清理不徹底 事故發(fā)生傷人命
      2002年6月23日，山東沂南某化工公司在原北大門傳達(dá)室西墻外發(fā)生一起觸電事故，死亡1人。
      1、事故經(jīng)過(guò)
      2002年6月22日下了一夜雨，23日5時(shí)，該公司復(fù)合肥車間按照預(yù)定計(jì)劃停車進(jìn)行設(shè)備清理和改造。8時(shí)，當(dāng)班人員王某和韓某接班后，按照班里的安排，負(fù)責(zé)清理成品篩下料倉(cāng)積存殘料，約8時(shí)20分左右，王某離開了車間。8時(shí)30分左右，韓某出來(lái)，到車間北面找工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門傳達(dá)室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔(dān)在一個(gè)南北放置的鐵梯子上，離傳達(dá)室西墻約2m多。這時(shí)韓某忙跑到車間辦公室匯報(bào)，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)從傳達(dá)室西窗戶上有下來(lái)的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機(jī)聯(lián)系并跑去找車輛。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠(yuǎn)的架棒管去拉王某時(shí)，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時(shí)，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長(zhǎng)張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。這時(shí)，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場(chǎng)的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過(guò)身來(lái)，由電工李某對(duì)其實(shí)施人工呼吸進(jìn)行搶救，大家一起把王某抬到已開到現(xiàn)場(chǎng)的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。送到醫(yī)院時(shí)間約在8時(shí)40分左右，王某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
      2、事故原因分析
      事故發(fā)生后，通過(guò)組織人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查分析認(rèn)為，漏電電線是多年前老廠從辦公樓引向原北大門傳達(dá)室和原編織袋廠辦公室的照明線，電線外表及線頭之處非常陳舊，該公司2001年8月份整體收購(gòu)原沂南化肥廠后始終未用過(guò)該線路，原企業(yè)電工不知何時(shí)在改造撤線時(shí)，線頭未清除干凈，盤在原北大門傳達(dá)室窗戶上面(因公司在此地計(jì)劃建一工棚，本月21日之前連續(xù)四五天，施工人員多次在此丈量，挖地基，打預(yù)埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊鋼梁，施工人員就在此窗戶周圍施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗戶南側(cè)，始終沒有發(fā)現(xiàn)此地有線頭落地)，6月22日夜10時(shí)至23日早5時(shí)，一直大雨未停并伴有4至5級(jí)的大風(fēng)，將盤掛的電源線刮落地面。死者王某到事故發(fā)生地尋找工具(在傳達(dá)室西墻邊豎著一根直徑30mm，長(zhǎng)約1.4m的鐵棍)當(dāng)腳踏平放的鐵梯子時(shí)不慎摔到(梯子距地面約25cm，其中一頭擔(dān)在鐵架子上)，面部觸及裸露的電源線頭，發(fā)生觸電事故(尸體面部左側(cè)有3×5cm2的燒傷疤痕)。在實(shí)施搶救過(guò)程中發(fā)生二次觸電，原因是王某的身體、鐵梯子、鐵架棒形成帶電回路所致。
      3、防范措施
      這起事故的教訓(xùn)是深刻的，給死者及其家庭帶來(lái)了極大的傷害和痛苦，給企業(yè)和社會(huì)造成了一定的影響。公司多次召開會(huì)議，舉一反三，采取了如下防范措施：
      1）按照“四不放過(guò)”的原則，公司領(lǐng)導(dǎo)組織召開全體職工大會(huì)，用發(fā)生在身邊的事故案例對(duì)職工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)教育，以增強(qiáng)職工的安全意識(shí)。2）公司組成檢查組，由領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)，對(duì)公司生產(chǎn)及生活區(qū)進(jìn)行了全面的安全生產(chǎn)大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。
      3）由縣供電局和公司電修人員，對(duì)公司的高壓線路和低壓線路進(jìn)行了一次徹底的規(guī)范整改。
      4）公司制定并實(shí)施了具體的安全生產(chǎn)教育計(jì)劃，每天由車間負(fù)責(zé)利用班前班后會(huì)對(duì)職工進(jìn)行30分鐘的安全生產(chǎn)知識(shí)教育。
      5）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
      第三篇：典型事故案例分析
      典型事故案例分析
      火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財(cái)產(chǎn)。這些重大事故是人類不希望的，但同時(shí)也為人類提供的血的教訓(xùn)，是人類以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富，必須十分珍惜。本章通過(guò)對(duì)一些過(guò)程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。
      7．1 黃島油庫(kù)“8．12“特大火災(zāi)事故分析
      7．1．1 事故概況
      黃島油庫(kù)區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營(yíng))黃(島)長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫(kù)后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。黃島油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬(wàn)立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬(wàn)立方米，是我國(guó)三大海港輸油專用碼頭之一。
      1989年8月12日9時(shí)55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫(kù)老罐區(qū)，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時(shí)，燒掉原油4萬(wàn)多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬(wàn)元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。
      8月12日9時(shí)55分，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和l號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過(guò)5號(hào)罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬(wàn)立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫(kù)、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐。火海席卷著整個(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過(guò)油庫(kù)1號(hào)大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉(cāng)庫(kù)和建港指揮部倉(cāng)庫(kù)等單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來(lái)最嚴(yán)重的海洋污染。
      事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)起來(lái)，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)這起震驚全國(guó)的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問(wèn)災(zāi)情。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全。”
      山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬(wàn)余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。
      在國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國(guó)各地緊急調(diào)運(yùn)了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。
      經(jīng)過(guò)5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。
      在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無(wú)畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國(guó)、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析
      黃島油庫(kù)特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。
      事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來(lái)很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時(shí)，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。經(jīng)過(guò)對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很??；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。
      事故原因極大可能是由于該庫(kù)區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：
      (1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。
      (2)中國(guó)科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過(guò)二三次落地雷，最大一次電流104安培。
      (3)5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。
      (4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。
      (5)5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬(wàn)立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。
      除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。
      （1）黃島油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過(guò)大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫(kù)和青島港務(wù)局油港兩家油庫(kù)區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬(wàn)立方米的儲(chǔ)油規(guī)模。但1983年以來(lái)，國(guó)家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬(wàn)立方米，從而形成油庫(kù)區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫(kù)老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫(kù)區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。
      （2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國(guó)缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸?；炷劣凸摅w極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無(wú)法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過(guò)的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。
      （4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫(kù)是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫(kù)自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事。庫(kù)區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無(wú)環(huán)形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫(kù)原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫(kù)返鄉(xiāng)，致使油庫(kù)消防人員嚴(yán)重缺編。
      （5）油庫(kù)安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來(lái)，該庫(kù)已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫(kù)上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫(kù)。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫(kù)一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬(wàn)立方米的罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來(lái)曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號(hào)罐。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒有停用2號(hào)罐。此外，對(duì)職工要求不嚴(yán)格，工人勞動(dòng)紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無(wú)人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。
      7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施
      對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫(kù)區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材?！睉?yīng)從以下幾方面采取措施：
      （1）各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問(wèn)題的規(guī)章制度。
      （2）對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。
      （3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。
      （5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫(kù)區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫(kù)自防自救能力。
      （6）強(qiáng)化職工安全意識(shí)，克服麻痹思想。對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理
      （1）．中國(guó)石油天然氣總公司管道局局長(zhǎng)呂某給予記大過(guò)處分。
      （2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過(guò)處分。
      （3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長(zhǎng)孫某給予警告處分。
      （4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫(kù)主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。
      7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)“8．5”特大爆炸火災(zāi)
      事故分析
      7．2．1 事故概況
      1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計(jì)，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2億元。據(jù)查，出事單位是中國(guó)對(duì)外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營(yíng)的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸地點(diǎn)是清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)清六平倉(cāng)，其中6個(gè)倉(cāng)(2～7號(hào)倉(cāng))被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大爆坑，其余的1號(hào)倉(cāng)和8號(hào)倉(cāng)遭到嚴(yán)重破壞。
      事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開始展開了事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。
      7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過(guò)程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述
      經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉(cāng)“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴(kuò)大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時(shí)10分，清六平倉(cāng)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)冒煙、起火，引燃倉(cāng)內(nèi)堆放的可燃物并于13時(shí)26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉(cāng)，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉(cāng)，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。這些危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時(shí)左右，于14時(shí)27分，5、6、7號(hào)連體倉(cāng)發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉(cāng)、400~500米處3個(gè)山頭上的樹木。大火燃燒約16個(gè)小時(shí)。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定
      經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉(cāng)北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉(cāng)中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時(shí)間的確定
      依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測(cè)記錄，第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒，里氏震級(jí)1．8。又據(jù)最先得到火災(zāi)報(bào)警的筍崗消防中隊(duì)的記錄，接警時(shí)間是13時(shí)22分。報(bào)警人危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)保安隊(duì)員王艷軍自述他13點(diǎn)10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機(jī)開車到筍崗中隊(duì)報(bào)警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。確定起火時(shí)間是13時(shí)10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。
      7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉(cāng)庫(kù)保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號(hào)倉(cāng)內(nèi)東北角處的“過(guò)硫酸鈉”首先冒煙起火。調(diào)查組對(duì)“過(guò)硫酸鈉”提出懷疑和異議。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉(cāng)東北角存放的是過(guò)硫酸銨而不是過(guò)硫酸鈉。根據(jù)過(guò)硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定
      4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過(guò)硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過(guò)硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來(lái)制造工業(yè)炸藥。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a
      據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。
      Q=4．1888(R2／K2)ρ
      式中：Q——2號(hào)硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計(jì)則需要再除以O(shè)．35ρ  R2——炸坑半徑(單位，厘米)
      K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5
      ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析
      市公安部門證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉(cāng)內(nèi)無(wú)叉車作業(yè)；庫(kù)區(qū)禁煙禁火
      3嚴(yán)格；倉(cāng)內(nèi)通風(fēng)尚好；倉(cāng)內(nèi)除防爆燈外無(wú)其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號(hào)倉(cāng)旁辦公室內(nèi)集中控制。現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉(cāng)電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：
      (1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉(cāng)物品種類及數(shù)量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉(cāng)內(nèi)，此外，倉(cāng)內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。
      (2)倉(cāng)中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。事故前，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)已無(wú)空位，把無(wú)法入倉(cāng)的一千多袋硝酸銨堆在該倉(cāng)外東北角站臺(tái)上。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。
      8月5日上午，從4號(hào)倉(cāng)搬運(yùn)出800袋共20噸過(guò)硫酸銨（余800袋仍堆在倉(cāng)內(nèi)東北角)經(jīng)倉(cāng)中間通道運(yùn)出裝入香港來(lái)的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號(hào)倉(cāng)硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過(guò)程中，多人爬上貨堆搬運(yùn)清點(diǎn)，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過(guò)硫酸銨、硝酸鉀。
      (3)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。
      (4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。
      北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過(guò)硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。以上分析說(shuō)明：4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。這是發(fā)生事故的直接原因。
      7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大
      4號(hào)倉(cāng)硝酸銨爆炸后，引燃了庫(kù)區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫(kù)區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉(cāng)內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實(shí)際是兩次間隔時(shí)間極短的大爆炸)。5、6、7號(hào)連體倉(cāng)被徹底摧毀，8號(hào)單體倉(cāng)嚴(yán)重破壞。現(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會(huì)自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉(cāng)庫(kù)；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉(cāng)庫(kù)；
      （3）清六平倉(cāng)東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；
      （4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉(cāng)中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)形成一片火海。當(dāng)時(shí)是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時(shí)奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想。火災(zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任
      7．2．3．1 干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用 清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計(jì)研究總院深圳分院設(shè)計(jì)的，建設(shè)單位是深圳倉(cāng)庫(kù)開發(fā)企業(yè)公司。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉(cāng)；設(shè)計(jì)單位按干雜品庫(kù)設(shè)計(jì)；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱也是雜品干貨倉(cāng)；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉(cāng)的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉(cāng)進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。干雜貨平倉(cāng)驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。該倉(cāng)庫(kù)啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉(cāng)、4至5號(hào)倉(cāng)之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉(cāng)。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉(cāng)存放過(guò)煙花爆竹。
      1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報(bào)送“關(guān)于成立合營(yíng)公司‘深圳市危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司’的請(qǐng)示”，附有公司章程、合同和可行性研究報(bào)告?？尚行匝芯繄?bào)告中稱，清六平倉(cāng)的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，并將干雜貨平倉(cāng)說(shuō)成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營(yíng)范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司只向公安局申報(bào)，未向運(yùn)輸局申報(bào)。1990年10月15日發(fā)了營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
      深圳市公安局沒有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審查。如：（1）平倉(cāng)作為爆炸物品(煙花爆竹)庫(kù)，則庫(kù)間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫(kù)區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。
      （2）平倉(cāng)作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫(kù)，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請(qǐng)接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉(cāng)不宜作爆炸物品倉(cāng)庫(kù)、甲類危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉(cāng)接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。
      上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》、《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國(guó)民用爆炸物品管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)城市規(guī)劃法》。7．2．3．2 火險(xiǎn)隱患沒有整改
      1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：
      第l條，該倉(cāng)庫(kù)報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)報(bào)的，現(xiàn)將干貨倉(cāng)改為爆炸性危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)，在改變倉(cāng)庫(kù)的使用性質(zhì)時(shí)，未報(bào)經(jīng)市消防部門審核。
      第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。提出的整改意見是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉(cāng)庫(kù)應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。
      安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。
      上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》和《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》。7．2．3．3平倉(cāng)混裝嚴(yán)重
      按深公爆證字l號(hào)批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號(hào)批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號(hào)平倉(cāng)存放爆炸品(煙花爆竹)；4號(hào)平倉(cāng)存放易燃品；7號(hào)平倉(cāng)存放氧化劑；6號(hào)平倉(cāng)存放毒害品；3號(hào)平倉(cāng)存放腐蝕品；2號(hào)平倉(cāng)存放壓縮液化氣體。在實(shí)際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫(kù)存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第三章第二十四條規(guī)定。如3號(hào)平倉(cāng)內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫(kù)存放，但實(shí)際上不但同庫(kù)存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號(hào)平倉(cāng)內(nèi)高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫(kù)內(nèi)，且相互鄰接。5號(hào)平倉(cāng)內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫(kù)存放。6號(hào)平倉(cāng)存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號(hào)平倉(cāng)也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時(shí)存放有保險(xiǎn)粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫(kù)存放的現(xiàn)象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。
      由于將干雜貨倉(cāng)庫(kù)違章改作危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用，化學(xué)危險(xiǎn)物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。7．2．4 結(jié)論
      干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。
      “8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。
      7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析
      7．3．1事故經(jīng)過(guò)
      1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無(wú)鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號(hào)10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開了311號(hào)100000m。汽油罐出口閥，造成了311號(hào)罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號(hào)罐，下午近6：00，31O號(hào)罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬(wàn)噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。市消防支隊(duì)“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動(dòng)全市99輛消防車前往火場(chǎng)，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個(gè)城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。到場(chǎng)消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻，經(jīng)過(guò)17小時(shí)的撲救，大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。22個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗?，F(xiàn)場(chǎng)2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬(wàn)元。7．3．2 事故原因的分析
      火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過(guò)調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見。然而，對(duì)于這樣一起大火。有很多問(wèn)題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號(hào)油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。這些問(wèn)題，都由南京市安委會(huì)組織的專家組通過(guò)勘查論證，科學(xué)的計(jì)算分析找到準(zhǔn)確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量   310號(hào)油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴(kuò)散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經(jīng)測(cè)量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度
      3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。
      （1）汽油蒸汽濃度的確定
      由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。
      經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來(lái)，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。
      （2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算  G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t
      S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m；  H—燃爆平均高度，m，取H=5m；  C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。
      根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。
      （3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算
      汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t?？梢姡舜伪ǖ目偰芰渴欠浅４蟮?，但它不
      2-3是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞。
      7．3．2．2溢流油料分布量
      罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號(hào)油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號(hào)油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說(shuō)明：罐區(qū)310號(hào)和311號(hào)油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。310號(hào)油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號(hào)油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。但火災(zāi)后測(cè)定，310號(hào)罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號(hào)罐油平面降低了1．822m。因此310、311號(hào)兩罐油量的平衡、變化的過(guò)程及變化的原因是揭開事故之謎的關(guān)鍵。經(jīng)查，310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號(hào)罐油的減少量，恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說(shuō)明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量
      31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計(jì)減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號(hào)罐。在31 O號(hào)罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號(hào)罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號(hào)罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號(hào)罐爆炸后燃燒時(shí)浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環(huán)形面積形成熊熊大火。按下列公式計(jì)算：
      G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h；  S1一罐頂環(huán)隙面積，m。；取17．78m；  h一燃燒時(shí)間，h=17 h。
      計(jì)算得G1=24．439t。
      在當(dāng)時(shí)風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會(huì)加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計(jì)算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時(shí)按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。
      （3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量
      3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢(shì)流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。
      地面吸附及明溝燃燒損失油量為：
      G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)
      =182．394一(48．874+25．064十11．15)
      22=97．306(t)
      排水明溝燒損油量為：
      80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。
      地吸附及燃燒油量為：  97．306-46．893=50．412t。
      所以，310號(hào)油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源
      310號(hào)罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當(dāng)時(shí)，對(duì)著火源有兩種存在的可能，一種是呂國(guó)生駕駛通過(guò)罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。專家組通過(guò)認(rèn)真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機(jī)排氣管引爆”的結(jié)論。
      （1）靜電引爆的可能性
      當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：
      a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門之處濃度會(huì)超過(guò)爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻?，身上衣服燒光，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。
      （2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定
      a．經(jīng)鑒定，呂國(guó)生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動(dòng)初速時(shí)就有火星冒出。
      b．用同樣型號(hào)的拖拉機(jī)進(jìn)行試驗(yàn)，空載拖拉機(jī)(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動(dòng)8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。c．呂國(guó)生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過(guò)的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。
      d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國(guó)生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國(guó)生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國(guó)生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢(shì)明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。
      7．3．3 事故原因的認(rèn)定
      經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過(guò)程是：
      (1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無(wú)動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過(guò)晚。
      (3)操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
      (4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌)o也沒有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。
      (5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。
      (6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過(guò)期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過(guò)，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒安上)，長(zhǎng)期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。
      (8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通
      道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅的時(shí)間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)
      7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制
      本次事故，從根本上說(shuō)，是由于管理人員和操作人員長(zhǎng)期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個(gè)廠對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過(guò)程中既沒有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫(kù)區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。
      對(duì)于這些問(wèn)題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。
      由于這個(gè)廠長(zhǎng)期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。就在去年6月30日，這個(gè)廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死3人。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國(guó)的“10·21”大火發(fā)生。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育
      這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒有解決的問(wèn)題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗(yàn)。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。
      消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。
      7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析
      7．4．1 事故概況
      1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個(gè)1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個(gè)專家組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國(guó)內(nèi)外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析
      事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：
      （1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。
      由此可見事故的演變過(guò)程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個(gè)罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：
      （1）21時(shí)5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；
      （2）21時(shí)10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報(bào)警信號(hào)顯示。
      為了判定可燃?xì)怏w的來(lái)源，對(duì)當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳
      九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳
      四、碳
      五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘
      （3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。
      上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會(huì)引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。
      在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。
      北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測(cè)中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場(chǎng)4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無(wú)乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無(wú)石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無(wú)乙烯組分。這是因?yàn)樗麄冸x開現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。
      這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。
      按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時(shí)工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。
      （3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說(shuō)明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。
      上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。
      由此可以得出：從6月27日20時(shí)接班開始卸輕柴油，到21時(shí)左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報(bào)警，再到21時(shí)27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時(shí)42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。
      2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：
      經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過(guò)程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。
      (2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無(wú)破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。
      (3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒有乙烯，說(shuō)明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。
      此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國(guó)家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對(duì)乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。
      事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無(wú)隔離墻等問(wèn)題。
      綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責(zé)任事故。
      國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)
      7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序  事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無(wú)法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而，無(wú)數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國(guó)都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。如1986年美國(guó)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)事故，并不是由美國(guó)航空航天局組織調(diào)查，而是由美國(guó)總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國(guó)政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國(guó)外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國(guó)國(guó)情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國(guó)的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證
      歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生?？茖W(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。
      其次是安全設(shè)施存在問(wèn)題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。
      第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時(shí)開始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。
      7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析
      7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
      陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因查不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊，聽說(shuō)II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過(guò)一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽完崗位匯報(bào)(造粒已停車，中和氣氨波動(dòng))之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過(guò)無(wú)問(wèn)題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問(wèn)合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問(wèn)題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過(guò)槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無(wú)東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報(bào)告有問(wèn)題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問(wèn)題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問(wèn)II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問(wèn)題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來(lái)介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。
      在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其它車問(wèn)廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。
      據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬(wàn)元。
      7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況
      事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。省委書記李建國(guó)、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問(wèn)了傷員。李建國(guó)書記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無(wú)畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長(zhǎng)批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動(dòng)、衛(wèi)生、公安、咸陽(yáng)市等方面，共同做好事故處理工作；同時(shí)要求省石化局李升堂局長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場(chǎng)被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。同時(shí)要求咸陽(yáng)市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)?；げ俊⒑教觳?、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。
      興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸陽(yáng)市委、市政府、咸陽(yáng)軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)工作。
      事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動(dòng)，緊急動(dòng)員，組織力量搶救傷員，并立即對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場(chǎng)采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴(kuò)大。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場(chǎng)隔絕。
      省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織了以李升堂局長(zhǎng)為總指揮，梁平副局長(zhǎng)、王興若董事長(zhǎng)為副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮搶救工作。當(dāng)場(chǎng)成立了六個(gè)組，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)組由賀永德副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開展工作。
      事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點(diǎn)，沒有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開車狀態(tài)。
      根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。近兩個(gè)月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見建立在事實(shí)依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。在工作方法上，采用了現(xiàn)場(chǎng)勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開專業(yè)人員座談會(huì)、召開工人座談會(huì)等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專家的聰明才智，又充分調(diào)動(dòng)廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)
      經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來(lái)自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說(shuō)明主要推力也來(lái)自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個(gè)溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來(lái)自溶液槽的方向和高度。
      綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．
      原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時(shí)，強(qiáng)大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。
      7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來(lái)源分析
      雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無(wú)法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。這些間接測(cè)試，對(duì)事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價(jià)值。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；
      含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來(lái)源是氣氨；氯離子主要來(lái)源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。
      7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機(jī)理分析
      經(jīng)技術(shù)分析組專家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。這種有機(jī)物體系本身自熱分解溫度就會(huì)降低。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對(duì)下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無(wú)法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過(guò)來(lái)又使自熱自分解催化分解越來(lái)越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。
      7．5．3．4 事故原因分析
      根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。(1)(1)調(diào)查中沒有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；
      (3)(3)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問(wèn)題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無(wú)操作證上崗的問(wèn)題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；
      (5)(5)1月5日，涇陽(yáng)縣發(fā)生4．8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。
      7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定
      硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際、國(guó)內(nèi)從理論上都沒有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗(yàn)證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國(guó)內(nèi)外同類生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計(jì)部門補(bǔ)充修改設(shè)計(jì)方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。7．5．5 防范措施
      “1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：
      （1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。
      （2）公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。
      （3）按照“三不放過(guò)”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。
      （4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。
      （5）正常生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過(guò)熱過(guò)濃而帶來(lái)的危險(xiǎn)。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤(rùn)滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。
      （7）建議設(shè)計(jì)部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過(guò)濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。
      （8）公司認(rèn)真開展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。
      7．6 中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析
      7．6．1 事故概況
      1999年9月2日10時(shí)45分，中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4821.8萬(wàn)元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過(guò)電解工房和11萬(wàn)伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬(wàn)伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來(lái)分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經(jīng)過(guò)
      按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開始進(jìn)行一年一度的大檢修。當(dāng)晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)、光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運(yùn)行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾摺９鈿馐彝庠诎从?jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長(zhǎng)王長(zhǎng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行。9時(shí)30分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)派現(xiàn)場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮?dú)鈮毫Ψ创礧401-B401-K550系統(tǒng)，同時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮?dú)夥创德葰夤芫€至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng)。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。10時(shí)40分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)安排副工長(zhǎng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻?，倒在距光氣?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
      八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級(jí)主管部門審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒有動(dòng)用過(guò)氣焊。在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。
      7．6．3 事故原因分析
      7．6．3．1 爆炸物質(zhì)的分析確定 從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是“點(diǎn)爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟?？扇?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來(lái)的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過(guò)查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生。根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定。7．6．3．2 點(diǎn)火源分析
      由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種
      根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣
      9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現(xiàn)場(chǎng)。從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源。（3）雷電
      9月2日為晴天，沒有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。
      （4）雜散電流
      據(jù)調(diào)查，①9月2日10時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無(wú)大功率無(wú)線電發(fā)射臺(tái)。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學(xué)起爆
      因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì)產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計(jì)算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。（6）電器短路
      根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無(wú)法運(yùn)行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設(shè)新線路；7月份，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測(cè)量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計(jì)劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大。（7）可燃?xì)怏w高速噴射點(diǎn)火
      甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì)因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì)成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源。
      7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設(shè)計(jì)缺陷
      光氣室設(shè)計(jì)為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣
      3與外界空氣的對(duì)流換氣量小，經(jīng)計(jì)算，光氣室容積約4000m，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時(shí)間內(nèi)很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì)形成鹽酸，它對(duì)設(shè)備、管道、電器線路、儀表等具有強(qiáng)腐蝕作用，并會(huì)形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞
      八O五廠是國(guó)家“一五”期間投資建設(shè)的156個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，是國(guó)內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來(lái)，由于國(guó)家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計(jì)虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫(yī)療費(fèi)、離退休養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等共計(jì)6450萬(wàn)元，欠繳水、電費(fèi)2600萬(wàn)元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資。工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開開停停，修修補(bǔ)補(bǔ)，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。由于資金短缺，設(shè)備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時(shí)。
      對(duì)可燃性氣體危險(xiǎn)性和可能造成事故的認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)測(cè)儀表沒有處于完好運(yùn)行狀態(tài)。光氣室內(nèi)從國(guó)外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測(cè)儀Q5005自1990年投產(chǎn)運(yùn)行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補(bǔ)救措施。7．6．3．4 結(jié)論
      “9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質(zhì)
      這是一起因設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故。
      經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計(jì)上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)。同時(shí)工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷售后為職工補(bǔ)發(fā)7月份工資(約510萬(wàn)元)、償還電費(fèi)(260萬(wàn)元)和為大修購(gòu)置零備件籌措資金(約700萬(wàn)元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅(jiān)持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。7．6．5 事故責(zé)任和處理意見
      經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮、違章操作或違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
      八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時(shí)沒有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，勉強(qiáng)維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生。程起忠同志作為總廠廠長(zhǎng)和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來(lái)廠任職以來(lái)，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療。根據(jù)醫(yī)生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調(diào)查組建議對(duì)其免于行政處分。
      張吉增同志作為常務(wù)副廠長(zhǎng)，在廠長(zhǎng)外出和發(fā)病期間主持全面工作，對(duì)于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。
      賀宜平同志作為分管生產(chǎn)、安全、設(shè)備的副廠長(zhǎng)，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請(qǐng)示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。
      TDI分廠廠長(zhǎng)王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長(zhǎng)李廣、分管設(shè)備和安全的副廠長(zhǎng)周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計(jì)劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對(duì)職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓(xùn)與建議
      經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機(jī)構(gòu)、管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對(duì)生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對(duì)安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的。事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象?，F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現(xiàn)場(chǎng)施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。為了避免類似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議：
      （1）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來(lái)連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合管理。
      （2）八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來(lái)，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬(wàn)噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應(yīng)”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)“光化反應(yīng)裝置”，全線就能開動(dòng)。因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn)。否則，八O五廠將更加困難，職工隊(duì)伍難以穩(wěn)定。建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級(jí)主管部門要及時(shí)上報(bào)國(guó)家，爭(zhēng)取盡快立項(xiàng)和獲得資金支持。
      （3）TDI生產(chǎn)以來(lái)的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi)。從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)給生產(chǎn)過(guò)程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時(shí)不再設(shè)置密閉的光氣室。
      （4）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門要進(jìn)一步提高對(duì)TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織專門人員從工藝技術(shù)、設(shè)備、儀器、儀表、安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)、穩(wěn)定、安全打好基礎(chǔ)。
      （5）TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強(qiáng)對(duì)TDI生產(chǎn)線的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng)。建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，保持一線技術(shù)骨干的相對(duì)穩(wěn)定。
      第四篇：電氣事故案例分析討論
      電廠電氣事故案例 案例一：
      安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電
      【簡(jiǎn)述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，造成了檢修人員觸電死亡。
      【事故經(jīng)過(guò)】5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號(hào)爐三電場(chǎng)二次電壓降至零，四個(gè)電場(chǎng)的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場(chǎng)退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場(chǎng)阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場(chǎng)停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
      【事故原因】
      1.運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場(chǎng)停電，安全措施不全面。
      2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場(chǎng)所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。
      3.運(yùn)行班長(zhǎng)在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對(duì)所有電場(chǎng)停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。
      【防范措施】
      1.緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。
      2.對(duì)工作場(chǎng)所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。
      3.對(duì)職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級(jí)匯報(bào)。
      案例二：
      保護(hù)設(shè)置錯(cuò)誤引發(fā)的一起事故
      2004-10-21T22:33，某電廠發(fā)生了一起保護(hù)誤操作事故，造成2號(hào)爐被迫停爐。為避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)對(duì)事故的原因進(jìn)行分析、總結(jié)。
      【事故前的運(yùn)行方式】
      1號(hào)爐出力204 t/h，2號(hào)爐出力210 t/h，1，2號(hào)機(jī)抽汽運(yùn)行，電負(fù)荷均為50 MW；1，2號(hào)高壓除氧器運(yùn)行，1，2號(hào)給水泵并列運(yùn)行?！臼鹿式?jīng)過(guò)】
      運(yùn)行汽機(jī)給水除氧值班員A在進(jìn)行給水調(diào)節(jié)操作后，放開操作鼠標(biāo)時(shí)，鼠標(biāo)指示標(biāo)正好指在進(jìn)行后期安裝的3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)按鈕的方格上。22:33，當(dāng)A準(zhǔn)備拿鼠標(biāo)進(jìn)行給水母管壓力調(diào)整操作時(shí)，無(wú)意間點(diǎn)動(dòng)鼠標(biāo)，造成1，2號(hào)給水泵跳閘，而備用4號(hào)給水泵沒有聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)。鍋爐由于給水泵全停，1，2號(hào)爐水位急劇下降，緊急減負(fù)荷已來(lái)不及，2號(hào)爐水位已消失，1號(hào)爐水位降至最下限，被迫停2號(hào)爐。經(jīng)查，1，2號(hào)給水泵跳閘的原因是因?yàn)?號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)動(dòng)作造成的。
      【事故分析】
      3號(hào)高壓除氧器當(dāng)時(shí)正在安裝調(diào)試，4號(hào)給水泵9月13日投入運(yùn)行，由于4號(hào)給水泵的監(jiān)視控制與3號(hào)高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實(shí)現(xiàn)對(duì)4號(hào)給水泵監(jiān)視控制，將4號(hào)給水泵監(jiān)視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號(hào)高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進(jìn)入DCS主畫面。
      3號(hào)高壓除氧器由于沖管，原來(lái)始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學(xué)取樣管和進(jìn)入3號(hào)高壓除氧器內(nèi)進(jìn)行檢查，所以將3號(hào)高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。
      按常規(guī)，在DCS上投入保護(hù)必須經(jīng)授權(quán)人的批準(zhǔn)(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護(hù)人要同時(shí)輸入密碼才能進(jìn)行投入保護(hù)的操作，而3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)只在畫面上設(shè)一個(gè)按鈕，無(wú)論任何人，只要用鼠標(biāo)在按鈕上點(diǎn)動(dòng)就可以實(shí)施重要保護(hù)的投、退操作，這是違反保護(hù)投、退原則和程序的。所以，3號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)的設(shè)置是錯(cuò)誤的。
      同時(shí)，由于1，2號(hào)高壓除氧器低水位保護(hù)從未投入過(guò)，所以對(duì)這一設(shè)備存在的重大缺陷沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患。
      【防范措施】
      (1)某廠目前處于運(yùn)行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時(shí)期，必須加強(qiáng)對(duì)交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運(yùn)行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運(yùn)行設(shè)備時(shí)，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預(yù)防措施。
      (2)生技科、微機(jī)中心針對(duì)全廠機(jī)、爐、電各類保護(hù)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，及時(shí)糾正存在的問(wèn)題。
      (3)針對(duì)運(yùn)行人員不規(guī)范的操作習(xí)慣進(jìn)行培訓(xùn)、教育，提高運(yùn)行人員的操作水平。
      這次事故反映出我們的安全管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理還存在著不夠細(xì)致的問(wèn)題，需要進(jìn)行認(rèn)真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。
      案例三：
      檢修之前不對(duì)號(hào) 誤入間隔觸電亡
      【簡(jiǎn)述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關(guān)造成人身觸電死亡
      【事故經(jīng)過(guò)】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長(zhǎng)安排工作負(fù)責(zé)人王某及成員沈某和李某對(duì)戶李開關(guān)（35KV）進(jìn)行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機(jī)構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強(qiáng)調(diào)了該項(xiàng)工作的安全措施。
      工作負(fù)責(zé)人王某與運(yùn)行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。
      當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對(duì)沈說(shuō)：“你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)，班長(zhǎng)見他們未帶砂布即對(duì)他們說(shuō)：“帶上砂布，把輔助接點(diǎn)砂一下”。沈某即返回庫(kù)房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場(chǎng)追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運(yùn)行的戶城開關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時(shí)其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對(duì)王進(jìn)行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于十月十七日晨五時(shí)死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。
      【事故原因】
      當(dāng)工作負(fù)責(zé)人王某和沈某到達(dá)帶電的戶城開關(guān)處時(shí)，既未看見臨時(shí)遮欄，也未看見“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對(duì)自己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺(tái)開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識(shí)淡薄。
      【防范措施】
      1.開工前必須認(rèn)真進(jìn)行設(shè)備“三核對(duì)”。
      2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場(chǎng)安全措施，帶電部位和其他注意事項(xiàng)”，此項(xiàng)工作應(yīng)在工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)向工作組成員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，肩負(fù)起 工作監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。
      3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對(duì)工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施”。每位參加工作的成員都要遵守。
      案例四：
      擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘
      【簡(jiǎn)述】2002年12月10日15時(shí)18分，某發(fā)電廠在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，走錯(cuò)位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。
      【事故經(jīng)過(guò)】112-4刀閘消缺工作應(yīng)該在112開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗(yàn)中，運(yùn)行操作人員不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，錯(cuò)誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長(zhǎng)許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。
      【原因分析】
      1.安全生產(chǎn)疏于管理，習(xí)慣性違章長(zhǎng)期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真核對(duì)設(shè)備的名稱、編號(hào)和位置，在執(zhí)行拉開112-2-7接地刀閘的操作中，錯(cuò)誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構(gòu)上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯(cuò)誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。
      2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設(shè)備，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的管理長(zhǎng)期地不重視（時(shí)常出現(xiàn)正常操作時(shí)電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運(yùn)行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。
      3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運(yùn)行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過(guò)場(chǎng)，管理人員和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)電磁鎖的運(yùn)行狀況無(wú)人檢查，對(duì)缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長(zhǎng)期存在。
      4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值 值長(zhǎng)批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長(zhǎng)不在場(chǎng)的情況下，電氣運(yùn)行班長(zhǎng)沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，未填寫“解除閉鎖申請(qǐng)單”，致使操作人在盲目操作情況下強(qiáng)行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。
      5.操作監(jiān)護(hù)制流于形式，監(jiān)護(hù)人未起到監(jiān)護(hù)的作用。操作中，監(jiān)護(hù)人、操作人走錯(cuò)位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時(shí)變成了合閘操作，監(jiān)護(hù)人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，以致鑄成大錯(cuò)。
      6.值長(zhǎng)缺乏電網(wǎng)觀念，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。
      【防范措施】
      1.加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，加強(qiáng)對(duì)25項(xiàng)反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲制度，關(guān)鍵要加大對(duì)管理者的考核，使安全的工作條件來(lái)保障運(yùn)行人員的生命安全，并以督促其對(duì)安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負(fù)責(zé)人在工作安排時(shí)要交代清運(yùn)行方式此項(xiàng)工作的安全注意事項(xiàng)。在時(shí)間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。
      2.設(shè)備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行閉環(huán)管理，對(duì)電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴(yán)格按時(shí)考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實(shí)施與落實(shí)電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實(shí)行事前防范。
      3.加強(qiáng)職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，提高安全責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機(jī)械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識(shí)講座。
      4.值長(zhǎng)、班長(zhǎng)是值班現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴(yán)細(xì)認(rèn)真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機(jī)制。
      5.加強(qiáng)運(yùn)行倒閘危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控管理工作，危險(xiǎn)點(diǎn)的分析要具體、有針對(duì)性，防范措施要具有可操作性。
      6.值長(zhǎng)要有電網(wǎng)觀念，站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠生產(chǎn)工作。各級(jí)管理工作者都要加強(qiáng)管理責(zé)任感。提高對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)肅執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)向大家宣講上級(jí)部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報(bào)，并將精神實(shí)質(zhì)貫徹到具體工作中。
      案例五：
      業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒電 違章作業(yè) 險(xiǎn)丟命一條
      【簡(jiǎn)述】 2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長(zhǎng)劉某，在高壓配電間看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來(lái)一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點(diǎn))三度燒傷，燒傷面積為3％。
      【事故經(jīng)過(guò)】
      5月24日8時(shí)40分，變電所所長(zhǎng)劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來(lái)到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來(lái)抬頭看時(shí)，在2號(hào)進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門敞開，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒有聽到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已跑出門，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過(guò)十幾分鐘的現(xiàn)場(chǎng)搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。
      后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來(lái)了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。
      【事故原因分析】
      (1)劉某違章操作。劉某對(duì)高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。
      (2)劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號(hào)電源，2號(hào)電源的輸電線路沒架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號(hào)電源所帶的設(shè)備全由1號(hào)電源通過(guò)1號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其它設(shè)備上，其中有1條線從2號(hào)計(jì)量柜后邊連到2號(hào)主受柜內(nèi)少油斷路器的下部。竣工投產(chǎn)以來(lái)，2號(hào)電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開關(guān)、少油斷路器全部打開，從未 合過(guò)。劉某擔(dān)任變電所所長(zhǎng)工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤，上面反映出觸電部位帶電)，反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來(lái)有電的2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒有電，所以敢于大膽地、無(wú)所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。
      (3)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過(guò)3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來(lái)什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來(lái)考慮，足見缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
      (4)車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對(duì)職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。
      【事故防范措施】
      (1)全廠職工要認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)。開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。
      (2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生。
      (3)加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來(lái)，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。
      (4)要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行
      案例六：
      一起帶地合閘誤操作事故的教訓(xùn)
      【簡(jiǎn)述】
      2004-07-05，某供電局110 kV無(wú)人值班變電站操作隊(duì)運(yùn)行人員在對(duì)某電氣檢修設(shè)備自檢 修轉(zhuǎn)運(yùn)行的過(guò)程中，忘記拆除檢修設(shè)備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。
      【事故經(jīng)過(guò)】
      2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無(wú)人值班變電站從事1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作。16:00，操作隊(duì)正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號(hào)變901號(hào)開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號(hào)主變的9011號(hào)刀閘與901號(hào)開關(guān)之間、在1號(hào)主變10 kV側(cè)避雷器與901號(hào)開關(guān)之間的接地點(diǎn)放在10 kV開關(guān)室外，執(zhí)行該項(xiàng)操作任務(wù)時(shí)，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關(guān)柜內(nèi)開關(guān)的兩側(cè)。此項(xiàng)操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。
      17:37，901號(hào)開關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作完成后，操作隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時(shí)在接地線拆除欄填寫了接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。但接地線實(shí)際并未拆除。這時(shí)劉某向調(diào)度匯報(bào)該站1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開關(guān)更換儲(chǔ)能電機(jī)工作結(jié)束，申請(qǐng)投入1號(hào)主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號(hào)主變901號(hào)開關(guān)由停用轉(zhuǎn)運(yùn)行，劉受令后，由副值程某準(zhǔn)備操作票。當(dāng)操作票還未填寫完整時(shí)，技術(shù)員陳某就監(jiān)護(hù)正值劉某在“五防”模擬圖板上進(jìn)行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護(hù)副值楊某在后臺(tái)機(jī)上進(jìn)行操作。18:52，當(dāng)合上110 kV丹蘇西151號(hào)開關(guān)時(shí)，突然發(fā)生猛烈炸響，1號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，151號(hào)開關(guān)跳閘。到此時(shí)，操作隊(duì)人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。
      此次誤操作事故使1號(hào)主變901號(hào)開關(guān)因三相嚴(yán)重短路而燒壞(ZN63A型開關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開關(guān))。
      【事故原因】
      (1)倒閘操作人員嚴(yán)重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過(guò)程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進(jìn)行實(shí)際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊(duì)人員無(wú)票進(jìn)行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時(shí)間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無(wú)監(jiān)護(hù)人，操作隊(duì)值班負(fù)責(zé)人也未簽名，也無(wú)開始操作時(shí)間)。這一點(diǎn)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。
      (2)檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊(duì)人員應(yīng)立即拆除該工作地點(diǎn)所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊(duì)人員在901號(hào)開關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時(shí)拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。
      (3)該站接線較簡(jiǎn)單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯(cuò)誤卻很多，接地線也未在上面反映出來(lái)。對(duì)1號(hào)主變回路合閘送電，操作隊(duì)在場(chǎng)人員起碼應(yīng)該對(duì)該送電回路有無(wú)短路接地線及雜物等進(jìn)行一次全面的詳細(xì)檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊(duì)人員遺忘了。
      (4)操作中嚴(yán)重違反《運(yùn)行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號(hào)主變901開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時(shí)，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時(shí)防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。
      (5)當(dāng)天工作現(xiàn)場(chǎng)有操作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)員、班長(zhǎng)、正值等6人，現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對(duì)當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對(duì)重要部位的檢查出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。
      (6)違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時(shí)遮欄和標(biāo)示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過(guò)核實(shí)接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報(bào)了工作結(jié)束，可以投入運(yùn)行。說(shuō)明當(dāng)值人員對(duì)工作中關(guān)鍵性的問(wèn)題缺乏核實(shí)和應(yīng)有的責(zé)任心，對(duì)履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。
      (7)無(wú)票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時(shí)也反映出對(duì)工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識(shí)中認(rèn)為驗(yàn)收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準(zhǔn)。
      (8)嚴(yán)重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無(wú)票進(jìn)行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。
      【防范措施】
      (1)認(rèn)真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則，全方位、多層次地進(jìn)行事故分析和安全教育工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對(duì)安全生產(chǎn)重要性的再認(rèn)識(shí)，并要求每一位職工對(duì)照此事故，有針對(duì)性地寫出反習(xí)慣性違章的心得體會(huì)。同時(shí)，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。
      (2)以本次事故為反面教材，加強(qiáng)職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進(jìn)“三無(wú)”(無(wú)違章企業(yè)、無(wú)違章班組、無(wú)違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認(rèn)真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)針對(duì)近年來(lái)新投、改建投入設(shè)備較多的特點(diǎn)，有針對(duì)性地開展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進(jìn)行嚴(yán)格的考試。
      (3)堅(jiān)決堵塞安全管理漏洞，對(duì)24個(gè)變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理 進(jìn)行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運(yùn)行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問(wèn)題。制定檢修標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，以實(shí)現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。安監(jiān)部收集整理危險(xiǎn)點(diǎn)資料，完成“危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時(shí)，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓(xùn)班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進(jìn)工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認(rèn)真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實(shí)各項(xiàng)反事故措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。
      案例七：
      一起因誤判斷而導(dǎo)致誤操作的事故分析及反思
      【簡(jiǎn)述】
      中鹽皓龍有限責(zé)任公司熱電站安裝2臺(tái)背壓式汽輪發(fā)電機(jī)組，單機(jī)容量3 MW，其主接線采用單母線分段，并通過(guò)10 kV聯(lián)絡(luò)線與地區(qū)電網(wǎng)新華變電站并網(wǎng)運(yùn)行。2004-05-16，運(yùn)行人員把因系統(tǒng)事故使發(fā)電機(jī)解列錯(cuò)判為系統(tǒng)非同期振蕩而實(shí)施錯(cuò)誤操作，造成全廠停電、停產(chǎn)事故。
      【事故概述】
      2004-05-16 T 07:40，熱電站主控室“10 kV母線Ⅰ、Ⅱ段接地”、“1，2號(hào)機(jī)強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作”、“掉牌未復(fù)歸”等光字牌打出；1，2號(hào)發(fā)電機(jī)定子電壓瞬間下降且擺動(dòng)，頻率由原來(lái)50.5 Hz很快下降且指針擺動(dòng)異常；有功功率表、無(wú)功功率表在瞬間擺動(dòng)后上沖至最大值；同時(shí)自動(dòng)減載裝置動(dòng)作，跳開發(fā)電機(jī)10 kV母線部分饋線，減出力；1，2號(hào)發(fā)電機(jī)頻率突降至45 Hz，電壓卻異常增大，超過(guò)11.5 kV。現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員對(duì)電壓上升、頻率下降這種現(xiàn)象很難理解，一時(shí)陷入慌亂，后運(yùn)行人員斷開10 kV聯(lián)絡(luò)線開關(guān)，與電力系統(tǒng)“脫離”。
      【事故原因】
      (1)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，07:40發(fā)電機(jī)定子電壓增至11.5 kV，頻率降至45 Hz左右時(shí)，發(fā)電機(jī)已與系統(tǒng)解列，并孤立運(yùn)行，而運(yùn)行人員卻誤認(rèn)為發(fā)電機(jī)一直并在電網(wǎng)上。
      經(jīng)調(diào)查分析，當(dāng)天新華變電站主變壓器故障，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，事故跳開了主變壓器三側(cè)的斷路器。此時(shí)，熱電站2臺(tái)發(fā)電機(jī)除帶皓龍公司生產(chǎn)負(fù)荷用電，還短時(shí)帶上地區(qū)變電站10 kV部分用戶。由于負(fù)荷驟增，2臺(tái)發(fā)電機(jī)頻率下降，發(fā)電機(jī)產(chǎn)生較大的去磁電樞反應(yīng)，使發(fā)電機(jī)電壓瞬間下沖，于是部分用戶及該廠自動(dòng)減載裝置、失壓脫扣裝置動(dòng)作，甩掉大量負(fù)荷。但從現(xiàn)場(chǎng)表計(jì)指示看，發(fā)電機(jī)所帶負(fù)荷接近額定值，2臺(tái)發(fā)電機(jī)強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，使電壓迅 速上沖到11.5 kV左右。但由于汽輪發(fā)電機(jī)負(fù)荷急劇變化，僅靠汽輪機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)根本無(wú)法將其轉(zhuǎn)速調(diào)至額定轉(zhuǎn)速。根據(jù)圖2所示的汽輪機(jī)調(diào)速特性曲線，當(dāng)負(fù)荷為P1時(shí)，機(jī)組在a點(diǎn)運(yùn)行，其轉(zhuǎn)速為額定轉(zhuǎn)速ned(3 000 r/min)，頻率為50 Hz，若機(jī)組負(fù)荷由P1增至P2時(shí)，則在調(diào)速特性曲線b點(diǎn)上運(yùn)行，這時(shí)機(jī)組轉(zhuǎn)速低于額定轉(zhuǎn)速ned，頻率低于50 Hz。因機(jī)組的頻率允許變動(dòng)范圍為±0.5 Hz，當(dāng)負(fù)荷變動(dòng)較大，使機(jī)組的頻率超出允許變動(dòng)范圍時(shí)，就需要在汽輪機(jī)調(diào)速器自動(dòng)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行人工調(diào)節(jié)，即調(diào)節(jié)汽輪機(jī)調(diào)速器上的同步器。操作同步器可以使調(diào)速汽門開大或關(guān)小，以改變調(diào)速曲線的位置，使它在一定范圍內(nèi)上下移動(dòng)。為了使機(jī)組在帶負(fù)荷P2時(shí)，轉(zhuǎn)速恢復(fù)到3 000 r/min，即頻率達(dá)到50 Hz，可以通過(guò)人工調(diào)節(jié)，將調(diào)速特性曲線向上移到2的位置，使機(jī)組的運(yùn)行點(diǎn)從b點(diǎn)移到c點(diǎn)。
      在本次事故中，因運(yùn)行人員誤認(rèn)為機(jī)組仍并在電網(wǎng)上，且誤判為是系統(tǒng)發(fā)生了非同期振蕩，于是按規(guī)程中有關(guān)發(fā)電機(jī)非同期振蕩的處理辦法處理，即“在強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作時(shí)，迅速減小發(fā)電機(jī)的有功功率”，力圖盡快拉入同步。事實(shí)上運(yùn)行人員所實(shí)施的操作卻是嚴(yán)重的誤操作，結(jié)果使頻率低于45 Hz。在調(diào)整失敗后，2臺(tái)機(jī)組被迫停機(jī)，直到08:54才與系統(tǒng)并列，恢復(fù)正常生產(chǎn)。
      (2)設(shè)備存在嚴(yán)重問(wèn)題。當(dāng)機(jī)組頻率降至45 Hz時(shí)，10 kV并網(wǎng)線路的低周保護(hù)本應(yīng)正確動(dòng)作，卻沒有動(dòng)作。后檢查發(fā)現(xiàn)，跳閘出口中間繼電器BCJ的出口回路中，2SJ時(shí)間繼電器接點(diǎn)卡死，保護(hù)拒動(dòng)。
      【教訓(xùn)與反思】
      (1)本次事故是由于運(yùn)行人員判斷錯(cuò)誤，把發(fā)電機(jī)組的孤立運(yùn)行誤認(rèn)為系統(tǒng)非同期振蕩，從而造成嚴(yán)重誤操作。所以必須加強(qiáng)運(yùn)行人員的技術(shù)學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高運(yùn)行人員正確判斷和處理事故的能力。
      (2)本次事故說(shuō)明熱電站在設(shè)備管理上存在較大的疏漏。必須對(duì)熱電站10 kV并網(wǎng)線路，低壓低周繼電保護(hù)BCJ的出口回路中2SJ時(shí)間繼電器接點(diǎn)卡死情況進(jìn)行徹底消除，對(duì)發(fā)電機(jī)所有繼電保護(hù)進(jìn)行校驗(yàn)，確保其動(dòng)作的靈敏性、可靠性、速動(dòng)性、選擇性，同時(shí)應(yīng)舉一反三，提高熱電廠所有設(shè)備的管理水平，確保全廠設(shè)備處于完好的受控狀態(tài)。
      案例八：
      湛江電廠6 kV PT燒毀的原因及對(duì)策
      【簡(jiǎn)述】  湛江電廠6 kV公用ⅡB段工作電源進(jìn)線PT為廈門ABB開關(guān)廠的產(chǎn)品，在2002年的運(yùn)行中曾燒毀2臺(tái)，現(xiàn)將其原因做一下簡(jiǎn)單分析。
      【事件經(jīng)過(guò)】
      (1)2002-03-22 T09:26，Ⅱ期電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”，“6 kV公用段復(fù)合電壓動(dòng)作”光字。值班員檢查6 kV公用ⅡB段母線線電壓正常(6 kV)；就地檢查發(fā)現(xiàn)負(fù)荷鍋爐檢修變有接地掉牌，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT冒煙。轉(zhuǎn)換負(fù)荷，停運(yùn)該段母線后，拉出PT檢查，C相已被燒毀，但PT高壓保險(xiǎn)完好。
      (2)2002-07-01 T12:30，電氣控制屏突發(fā)“6 kV公用ⅡB段接地”光字。值班員檢測(cè)6 kV母線C相對(duì)地電壓為0，其它兩相正常，判斷C相金屬接地。同時(shí)接燃料值班報(bào)告，燃料5號(hào)皮帶機(jī)缺相運(yùn)行。停該皮帶機(jī)，檢查66 kV公用ⅡB三相電壓均在4.2 kV左右擺動(dòng)，而線電壓均正常(6 kV)。13:32，繼發(fā)“6 kV公用段復(fù)合電壓”光字，且接地光字無(wú)法消失。13:33，值班員切開燃料(二)負(fù)荷開關(guān)，接地光字消失。檢查發(fā)現(xiàn)，6 kV公用ⅡB段工作進(jìn)線PT兩相燒毀，但PT高壓保險(xiǎn)完好。
      【原因分析】
      (1)接線方式存在問(wèn)題。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷的電纜太長(zhǎng)且容易接地，使母線及其有電聯(lián)系的系統(tǒng)的等值電容增大(包括其它負(fù)荷各相對(duì)地電容在內(nèi))，為共振創(chuàng)造條件。
      (2)電路中。6 kV公用ⅡB段系統(tǒng)中性點(diǎn)不接地，但其PT高壓側(cè)中性點(diǎn)是接地的，且PT的鐵芯電感的起始值和等值電容組成的自振頻率小于并接近于共振頻率。因此，電路中的電感減小或等值電容增大，都能引起共振。即電路中的非線性電感的變化范圍不夠大。
      (3)激發(fā)原因。6 kV公用ⅡB段負(fù)荷中，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷380 V側(cè)母線上的小電機(jī)比較多，操作與切換頻繁，且工作條件惡劣，容易造成單相接地、單相斷線等，為共振創(chuàng)造條件。
      (4)2次PT燒毀都是在某一負(fù)荷某一相接地后發(fā)生的。A相PT初級(jí)所受電壓比正常運(yùn)行時(shí)的電壓升高3倍。由于電壓互感器為鐵芯線圈，且與電容并聯(lián)，構(gòu)成因參數(shù)配合而可能產(chǎn)生鐵磁諧振的電路。在單相接地瞬間，使電容和電感電流增加，加上鐵芯飽和，使總電流起很大變化，引起共振。這種并聯(lián)電路發(fā)生電流鐵磁共振時(shí)，使電壓互感器的一次側(cè)線圈的電流增大十幾倍，但其電流值尚未達(dá)到電壓互感器高壓保險(xiǎn)熔斷值，故高壓保險(xiǎn)未熔斷。但電流又超過(guò)額定值，長(zhǎng)時(shí)間過(guò)電流的作用，致使PT燒毀。
      【處理措施】(1)在電壓互感器次級(jí)的開口三角形側(cè)接上一個(gè)電阻，數(shù)值約幾十歐，要小于0.45 Xj(Xj是PT歸算到低壓側(cè)的工頻激磁感抗)，或接一個(gè)燈泡在開口三角形上或在PT二次回路上安裝消諧裝置。
      (2)在母線上接入一定大小的電容器(Xc)，使比值XC/XL<0.01，就可避免共振。
      (3)6 kV公用ⅡB段負(fù)荷分布很不合理，鍋爐檢修變及燃料(二)路電源2個(gè)負(fù)荷的電纜太長(zhǎng)、中間接頭多且容易接地或斷線。必須改變ⅡB段的負(fù)荷分布，達(dá)到改變其對(duì)地等值電容的目的。
      (4)值班人員平時(shí)必須密切監(jiān)視該段的接地情況，在系統(tǒng)發(fā)生諧振時(shí)，迅速改變?cè)摱蔚呢?fù)荷分布，以破壞諧振條件。
      (5)采用質(zhì)量較好、鐵芯不易飽和的電壓互感器，或改變電壓互感器的接線方式。
      第五篇：14起典型事故案例分析
      14起典型事故案例分析
      14件曾經(jīng)發(fā)生的事故，每件都是血和生命換來(lái)的教訓(xùn)。我們不僅要從這些事故中學(xué)習(xí)到教訓(xùn)，同時(shí)我們也需要通過(guò)這些事故，加強(qiáng)我們的安全意識(shí)!
      一、起吊孔無(wú)護(hù)欄 不慎墜落死亡
      某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設(shè)置起不到任何防護(hù)作用的簡(jiǎn)易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔(標(biāo)高25m)，僅用一條尼龍繩作為簡(jiǎn)易圍欄。1月17日上午，工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng)岳某等人到達(dá)吊砣間，進(jìn)行疏通落煤筒工作，雖發(fā)現(xiàn)起吊孔未設(shè)圍欄，未采取防護(hù)措施，便開始作業(yè)。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時(shí)，從起吊孔墜落至地面(落差25m)，搶救無(wú)效死亡。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.檢修人員打開起吊孔，未設(shè)安全可靠的剛性臨時(shí)圍欄;2.雖用尼龍繩設(shè)簡(jiǎn)易圍欄，但過(guò)于松動(dòng)，垂落在地，起不到任何防護(hù)作用;3.工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，雖發(fā)現(xiàn)臨時(shí)圍欄起不到任何防護(hù)作用，未要求檢修人員設(shè)置可靠的剛性臨時(shí)圍欄;4.工作負(fù)責(zé)人在臨時(shí)圍欄起不到任何防護(hù)作用的情況下，也未采取其他防護(hù)措施，盲目組織開工。
      事故圖片及示意圖
      二、吊孔打開無(wú)圍欄 人員掉入險(xiǎn)喪命
      某廠一工作人員不慎踏入未設(shè)圍欄的起吊孔(12.6米)，集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年12月26日上午，某廠進(jìn)行吊裝作業(yè)，檢修人員將發(fā)電機(jī)平臺(tái)附近的起吊孔(12.6米)打開后未設(shè)置臨時(shí)圍欄，設(shè)一人看護(hù)。距起吊孔約0.5米處臨時(shí)放置一臨時(shí)鐵棚工作間，從鐵棚內(nèi)出來(lái)一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.打開起吊孔，未設(shè)置安全可靠的剛性圍欄;2.臨時(shí)鐵棚工作間放置位置不當(dāng)，距起吊孔過(guò)近;3.現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)人未起到看護(hù)作用;4.鐵棚內(nèi)出來(lái)的工作人員未注意腳下情況。事故圖片及示意圖
      三、安全意識(shí)淡薄 擅進(jìn)煙道墜落
      某廠一焊工在工作負(fù)責(zé)人正在辦理工作票手續(xù)時(shí)，擅自進(jìn)入照明不足的鍋爐煙道，從無(wú)防護(hù)設(shè)施的煙道豎井墜落死亡。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年3月22日下午，某廠項(xiàng)目部進(jìn)行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負(fù)責(zé)人派焊工陶某(未滿18歲)和王某進(jìn)行焊接作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人尚在辦理工作票手續(xù)時(shí)，陶某擅自進(jìn)入照明不足的鍋爐煙道，從無(wú)防護(hù)設(shè)施的煙道豎井墜落(落差9.5m)，搶救無(wú)效死亡。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.陶某安全意識(shí)淡薄，在未辦理完工作票手續(xù)的情況下，擅自進(jìn)入鍋爐煙道;2.焊工陶某年齡不滿18歲;3.鍋爐煙道臨時(shí)照明不足，豎井未設(shè)臨時(shí)圍欄。事故圖片及示意圖
      四、運(yùn)行檢修嚴(yán)重違章 設(shè)備試運(yùn)摔死一人
      某廠斗輪機(jī)檢修試運(yùn)和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導(dǎo)致一人死亡。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某廠輸煤運(yùn)行和維護(hù)工作分別由兩個(gè)項(xiàng)目部承擔(dān)，事故前，斗輪機(jī)發(fā)生故障，維護(hù)項(xiàng)目部辦理工作票進(jìn)行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員(死者)，未履行手續(xù)。
      3月9日上午，斗輪機(jī)檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運(yùn)行人員口頭聯(lián)系，試運(yùn)斗輪機(jī)。試運(yùn)中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機(jī)仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機(jī)打手勢(shì)要求停止斗輪機(jī)運(yùn)行。斗輪機(jī)停運(yùn)后，二名檢修人員進(jìn)入斗輪機(jī)的輪斗內(nèi)處理缺陷。
      司機(jī)突然想起斗輪機(jī)需連續(xù)試運(yùn)，沒有到就地檢查斗輪機(jī)是否具備啟動(dòng)條件，只是在司機(jī)室瞭望，便啟動(dòng)斗輪機(jī)。導(dǎo)致一名人員被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來(lái)，撿了一條命。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.檢修人員嚴(yán)重違章，試運(yùn)設(shè)備不押票，只是和運(yùn)行人員口頭聯(lián)系;2.運(yùn)行人員嚴(yán)重違章，同意檢修人員不押票試運(yùn)，啟動(dòng)設(shè)備前不認(rèn)真檢查;3.檢修人員嚴(yán)重違章，已經(jīng)傳動(dòng)的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù);4.檢修人員嚴(yán)重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù);5.沒有對(duì)項(xiàng)目部履行管理責(zé)任，運(yùn)行和維護(hù)項(xiàng)目部管理混亂。事故圖片及示意圖
      五、高處不系安全帶 工作人員把命喪
      某廠2名作業(yè)人員站在空氣預(yù)熱器上部鋼結(jié)構(gòu)上，在進(jìn)行起重掛鉤作業(yè)時(shí)，失去平衡同時(shí)跌落，1人死亡。簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業(yè)人員王某和周某站在空氣預(yù)熱器上部鋼結(jié)構(gòu)上進(jìn)行起重掛鉤作業(yè)，2人在掛鉤時(shí)因失去平衡同時(shí)跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空;王某未將安全帶掛在安全繩上，從標(biāo)高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無(wú)效死亡。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.高處作業(yè)未將安全帶掛在安全繩上;2.工作負(fù)責(zé)人不在現(xiàn)場(chǎng)，失去監(jiān)護(hù)。事故圖片及示意圖
      六、臨邊未系安全帶 三人墜落把命喪
      某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業(yè)均未系安全帶，在推動(dòng)鋼板過(guò)程中，因兩側(cè)用力不均，其中一側(cè)3人墜落死亡。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設(shè)計(jì)要求(即：鋪設(shè)壓型鋼板一塊后，應(yīng)首先對(duì)壓型鋼板進(jìn)行錨固，再翻板)進(jìn)行，實(shí)際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業(yè)屬臨邊高處作業(yè)，作業(yè)人員未系安全帶，作業(yè)中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動(dòng)鋼板過(guò)程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側(cè)突然向外滑移，帶動(dòng)張某、羅某、賀某墜落至平臺(tái)(落差19.4m)，造成3人死亡。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.高處臨邊作業(yè)，未系安全帶;2.未按規(guī)定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。事故圖片及示意圖
      七、電梯層門閉鎖故障 人員踏空墜落井道
      某廠一檢修人員準(zhǔn)備用電梯運(yùn)送氧氣、乙炔氣瓶時(shí)，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進(jìn)入踏空墜落死亡。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò) 某年8月25日上午，某廠在進(jìn)行鍋爐過(guò)熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續(xù)工作2天，第3天準(zhǔn)備用電梯運(yùn)送氧氣、乙炔氣瓶時(shí)，在鍋爐46.7米運(yùn)轉(zhuǎn)層按下電梯按鈕，46.7米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝置故障，電梯實(shí)際停在63.7米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無(wú)效死亡。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.電梯層門閉鎖裝置故障，電梯轎箱停止位置與打開的層門位置不一致;2.電梯日常維護(hù)檢修不到位，存在重大安全隱患;3.人員連續(xù)搶修，疲勞作業(yè)。事故圖片及示意圖
      八、起吊口未設(shè)置圍欄 工作人員不慎墜落
      某廠一工作人員在途經(jīng)未設(shè)臨時(shí)圍欄的起吊口時(shí)，墜落身亡。簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年9月15日下午，某廠在機(jī)組保護(hù)和DCS改造工作結(jié)束后，剩余電纜已從工作現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)回檢修樓，電纜需經(jīng)檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業(yè)過(guò)程中，突然一人員從距起吊口3.4米的倉(cāng)庫(kù)中疾速走出，墜入未設(shè)臨時(shí)圍欄的起吊口(落差4米)，搶救無(wú)效死亡。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.距離倉(cāng)庫(kù)門口3.4米的起吊口打開后，未設(shè)臨時(shí)圍欄;2.現(xiàn)場(chǎng)人員未起到看護(hù)作用。事故圖片及示意圖
      九、起吊物下站人 吊籃滑下砸傷
      某廠在吊運(yùn)過(guò)程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴(yán)重砸傷。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年8月7日，某廠進(jìn)行煤倉(cāng)封堵工作，需將地面物料用吊籃運(yùn)至30米高的煤倉(cāng)處。在吊運(yùn)過(guò)程中，吊籃碰到墻壁發(fā)生旋轉(zhuǎn)傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴(yán)重砸傷。原因及暴露問(wèn)題
      1.嚴(yán)重違章，起吊物下方有人作業(yè)。2.吊鉤沒有防脫器。3.起吊路線不暢通。
      4.起吊作業(yè)未設(shè)置臨時(shí)圍欄、警告標(biāo)志。事故圖片及示意圖
      十、野蠻起吊作業(yè) 墜物砸死行人
      某廠非起重作業(yè)人員操作未經(jīng)檢驗(yàn)的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導(dǎo)致鋼絲繩過(guò)卷?yè)P(yáng)拉斷，吊物墜落，砸死一名途經(jīng)人員。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年12月7日上午，某廠在設(shè)備改造中，一名非起重人員使用未經(jīng)檢驗(yàn)的電動(dòng)葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當(dāng)?shù)跷?重761kg)提升到頂時(shí)，鋼絲繩過(guò)卷?yè)P(yáng)被拉斷，吊物墜落。因?yàn)槠鹬刈鳂I(yè)點(diǎn)位于通道上，未設(shè)圍欄及警告標(biāo)志，也未設(shè)專人看護(hù)，吊物將一途經(jīng)人員砸死。原因及暴露問(wèn)題
      1.使用未經(jīng)檢驗(yàn)的電動(dòng)葫蘆;2.擅自拆除電動(dòng)葫蘆的上升限位保護(hù);3.無(wú)證操作特種設(shè)備;4.通道未設(shè)圍欄及警告標(biāo)志;5.起吊現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)監(jiān)護(hù)人員。事故圖片及示意圖
      十一、按鈕失靈吊物落 護(hù)欄砸壞人受傷
      某廠一起重工用過(guò)軌吊吊裝磨輥過(guò)程中，因控制器“?！卑粹o失靈，造成磨煤機(jī)過(guò)軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機(jī)平臺(tái)及護(hù)欄，2名作業(yè)人員跌落摔傷。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年7月6日晚，某廠進(jìn)行磨煤機(jī)檢修，起重工姚某操作過(guò)軌吊吊裝磨輥，當(dāng)磨輥升至磨煤機(jī)殼體上沿約175mm時(shí)，姚某按“?！卑粹o，但“?！卑粹o失靈，在磨輥繼續(xù)上升過(guò)程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機(jī)殼體處，造成過(guò)軌吊和磨輥掉落，將磨煤機(jī)平臺(tái)(高度4.3m)及護(hù)欄砸壞，平臺(tái)上作業(yè)的2名人員跌落摔傷。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.起重機(jī)械日常維護(hù)、檢查不到位，控制器“?！卑粹o失靈，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理;2.作業(yè)人員在使用起重機(jī)械前，未檢查起重機(jī)械是否完好;3.起重工不掌握“啟動(dòng)/停止”磁性條的“緊急停止”作用。事故圖片及示意圖
      十二、開關(guān)運(yùn)行位修泵 班長(zhǎng)合閘險(xiǎn)傷人
      某廠檢修人員檢修升壓泵過(guò)程中，運(yùn)行班長(zhǎng)擅自合開關(guān)，險(xiǎn)造成重大人身傷害。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運(yùn)行，在做停電措施時(shí)，因380V手車式開關(guān)操作機(jī)構(gòu)犯卡，開關(guān)未拉至“檢修”位，仍在“運(yùn)行”位。工作許可人與工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后，經(jīng)商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標(biāo)示牌，開始檢修工作。
      在檢修過(guò)程中，運(yùn)行班長(zhǎng)巡視開關(guān)室，發(fā)現(xiàn)該升壓泵開關(guān)仍在“運(yùn)行”位，擅自取下標(biāo)示牌，試圖拉開關(guān)至“檢修”位。在拉開關(guān)時(shí)按動(dòng)了“合閘”按鈕，開關(guān)合閘，已解體的升壓泵啟動(dòng)，4名檢修人員急忙躲閃，險(xiǎn)造成重大人身傷害。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.運(yùn)行人員嚴(yán)重違章，未按工作票要求將開關(guān)拉至“檢修”位，開關(guān)仍在“運(yùn)行”位便準(zhǔn)許工作;2.工作負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違章，明知開關(guān)仍在“運(yùn)行”位，也未做防泵體突然轉(zhuǎn)動(dòng)措施，同意開工，對(duì)工作班成員不負(fù)責(zé)任;3.運(yùn)行班長(zhǎng)嚴(yán)重違章，未履行操作票手續(xù)，擅自進(jìn)行電氣操作。事故圖片及示意圖
      十三、嚴(yán)重違章驗(yàn)電 短路灼傷二人
      2名運(yùn)行人員用驗(yàn)電筆驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電方式不當(dāng)，造成短路，灼傷二人。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年5月28日中午，某廠運(yùn)行監(jiān)護(hù)人高某、操作人賈某準(zhǔn)備測(cè)量380V電動(dòng)機(jī)絕緣電阻，測(cè)量前需先驗(yàn)電，監(jiān)護(hù)人高某在電源開關(guān)柜用驗(yàn)電筆驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電筆不亮(設(shè)備確已停電)。
      二人懷疑驗(yàn)電筆有問(wèn)題，為了確認(rèn)驗(yàn)電筆好壞，二人到另一帶電的開關(guān)柜進(jìn)行驗(yàn)證。操作人賈某站在側(cè)面用手電筒照亮，監(jiān)護(hù)人高某驗(yàn)電，當(dāng)驗(yàn)電筆伸向開關(guān)柜內(nèi)時(shí)，驗(yàn)電筆金屬部分與柜體接觸，對(duì)地短路放電，弧光灼傷二人。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.監(jiān)護(hù)人嚴(yán)重違章直接操作;2.嚴(yán)重違章，擴(kuò)大驗(yàn)電范圍，擅自在其他開關(guān)柜驗(yàn)電;3.驗(yàn)電方式不當(dāng)，驗(yàn)電筆金屬部分與柜體接觸。事故圖片及示意圖
      十四、領(lǐng)導(dǎo)違章作業(yè) 員工觸電死亡
      某廠電氣主任擅自擴(kuò)大工作范圍，未辦理工作票，導(dǎo)致一檢修人員觸電身亡。
      簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
      某年1月30日下午，某廠進(jìn)行110kV 4母線清掃、115開關(guān)換油工作。電氣主任擅自擴(kuò)大工作范圍，決定清掃115--4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯(cuò)將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時(shí)摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險(xiǎn)”警示牌。檢修工到現(xiàn)場(chǎng)后，也未核對(duì)刀閘的編號(hào)，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。
      原因及暴露問(wèn)題
      1.領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重違章指揮，擅自決定擴(kuò)大工作范圍;2.嚴(yán)重違章，擴(kuò)大工作范圍不重新辦理工作票;3.電氣主任擅自摘除安全警示牌;4.檢修工未核對(duì)刀閘的編號(hào)。事故圖片及示意圖
       
      
    
      

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