第一篇：分析采樣典型事故案例剖析

分析采樣典型事故案例剖析 事故經(jīng)過(guò)

2005年春未，某企業(yè)采樣人員攜帶1個(gè)樣品瓶、1個(gè)銅質(zhì)采樣壺、1個(gè)采樣筐（鐵絲筐），在一化工輕油罐罐頂進(jìn)行采樣作業(yè)。8時(shí)30分左右，當(dāng)采集完罐下部和上部樣品，將第二壺樣品向樣品瓶中倒完油時(shí)，采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，樣品瓶?jī)?nèi)少量油品灑落到罐頂，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識(shí)去扶樣品瓶，幾乎同時(shí)，灑出樣品瓶敞口及采樣繩上吸附的油品發(fā)生著火，采樣人員立即將罐頂采樣口蓋蓋上，把已著火的采樣壺和采樣繩移至走梯口處，在罐頂呼喊罐下不遠(yuǎn)處另一陪采人員報(bào)警，采樣繩及油口燃盡后熄滅。

2、原因分析

2.1 靜電的積聚

（1）采樣人員沒(méi)有控制提拉采樣繩速度的意識(shí)，在采樣作業(yè)時(shí)猛拉快提，使采樣壺在與油品及空氣頻繁地快速摩擦中產(chǎn)生靜電。

（2）采樣作業(yè)過(guò)程中，采樣人員所戴橡膠手套與采樣繩之間亦頻繁摩擦產(chǎn)生靜電，當(dāng)采樣壺時(shí)，橡膠手套上的靜電傳導(dǎo)至采樣壺，并在壺的邊沿部位積聚。

（3）罐中油品表面積聚了一定數(shù)量的靜電荷，在采樣壺與其接觸時(shí)傳導(dǎo)至采樣壺。2.2 靜電的接地

（1）在罐頂采樣操作平臺(tái)上，采樣人員在采樣作業(yè)時(shí)，采樣壺、采樣繩未采取任何接地措施，導(dǎo)致采樣壺、采樣繩上的靜電無(wú)法及時(shí)導(dǎo)走。

（2）采樣壺為銅質(zhì)材料，采樣繩名為防靜電繩，實(shí)為非金屬的防靜電繩，而非夾金屬防靜電繩，與銅質(zhì)采樣壺材質(zhì)不同，導(dǎo)電性極差。兩者的結(jié)合部是采樣繩簡(jiǎn)單地在采樣壺的提手上打了一個(gè)普通的結(jié)扣。即使采樣繩可靠接地，采樣壺上的靜電荷通過(guò)采樣繩在短時(shí)間內(nèi)也難以及時(shí)消防。

2.3 靜電放電

當(dāng)采樣人員采完第二壺油樣品，起身準(zhǔn)備去采第三壺油樣品時(shí)，由于采樣繩掛扯了采樣筐并碰到了樣品瓶，為防止樣品瓶翻倒，采樣人員下意識(shí)去扶樣品瓶，松開了手中的采樣壺，采樣壺與罐頂平臺(tái)發(fā)生接觸。由于采樣壺積累了大量的靜電荷，與接地的罐體相比，存在著較高的電位。在接觸的瞬間，產(chǎn)生靜電火花，引燃了樣品瓶灑落的油樣和采樣繩。

3、應(yīng)采取以下預(yù)防措施：

（1）在罐頂采樣操作平臺(tái)上，采樣繩索、檢尺等工具在作業(yè)前應(yīng)進(jìn)行接地操作。

（2）采樣繩索采用導(dǎo)電性優(yōu)良的夾金屬防靜電繩，與金屬采樣器材質(zhì)保持一致，并進(jìn)行可靠連接。

（3）人體靜電的消除。采樣人員按規(guī)定著裝。正確使用各種靜電防護(hù)用品（如防靜電鞋、防靜電工作服等），上罐采樣作業(yè)前，應(yīng)徒手觸摸油罐梯子人體靜電倒除設(shè)施、鞋靴、帽子，不梳頭等。

（4）強(qiáng)化安全教育工作，提高職工安全素質(zhì)。要有針對(duì)性地開展有關(guān)防止靜電危害的安全教育活動(dòng)，使職工能夠掌握防止靜電危害的基本知識(shí)，使他們認(rèn)識(shí)到靜電的危害性，增強(qiáng)自我防范能力。

第二篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故經(jīng)過(guò)

2003年8月14日12：30分，三礦裕公井7210準(zhǔn)備工作面切巷在排放瓦斯過(guò)程中發(fā)生瓦斯爆炸，造成28個(gè)死亡，23道閉墻被摧毀，一座風(fēng)橋被破壞。經(jīng)分析：在排放瓦斯過(guò)程中未安規(guī)定要求進(jìn)行排放瓦斯，未按規(guī)定進(jìn)行停電撤人，致使風(fēng)流中瓦斯達(dá)爆炸界限，又因工人帶電檢修信號(hào)電纜接線盒產(chǎn)生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯過(guò)程存在“一風(fēng)吹”，沒(méi)有控制排放瓦斯?jié)舛?，高濃度排放瓦斯造成?/p>

2、領(lǐng)導(dǎo)越級(jí)指揮安排工作，重點(diǎn)工程施工地點(diǎn)同時(shí)安排多隊(duì)組施工且現(xiàn)場(chǎng)無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮。

3、排放瓦斯現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有執(zhí)行排放瓦斯“三聯(lián)鎖”制度，回風(fēng)流經(jīng)區(qū)域工人帶電檢修電器發(fā)生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯現(xiàn)場(chǎng)必須有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)跟班把關(guān)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，嚴(yán)禁進(jìn)行與排放瓦斯無(wú)關(guān)的任何工作。

2、排放瓦斯現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格執(zhí)行排放瓦斯“三連鎖“制度，瓦斯流經(jīng)區(qū)域停電、撤人、設(shè)置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排裝置，控制瓦斯排放濃度進(jìn)行排放，杜絕“一風(fēng)吹”。

案例二：

（一）事故經(jīng)過(guò)

2004年4月27日6時(shí)10分，二礦工程區(qū)四隊(duì)在71501東順正副巷正常掘進(jìn)，凌晨3時(shí)，副巷連起腳線和母線準(zhǔn)備放第二炮，剛把正巷人員撤出，局部通風(fēng)機(jī)突然停電，局部通風(fēng)機(jī)停電3個(gè)多小時(shí)后仍未送電，背火藥工和通風(fēng)員進(jìn)入盲巷回收放炮母線，二人終因長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦檢工在局部通風(fēng)機(jī)停電后沒(méi)有設(shè)好警戒，自己和背藥工違章進(jìn)入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通風(fēng)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，放炮員未按規(guī)定及時(shí)設(shè)置警戒。

3、背藥工違反規(guī)定闖入盲巷收母線，通風(fēng)員和放炮員監(jiān)督檢查不到位。

防范措施

1、加強(qiáng)局部通風(fēng)機(jī)供電管理，消除無(wú)計(jì)劃停風(fēng)。

2、未經(jīng)排放瓦斯的巷道，嚴(yán)禁任何人員進(jìn)入盲巷。

3、提高員工拒絕違章指揮的安全意識(shí)。

案例二：

（一）事故經(jīng)過(guò)

1994年6月9日四點(diǎn)班，二礦西四尺十三采區(qū)71305回風(fēng)立眼處，三名工人準(zhǔn)備到立眼上方維護(hù)頂板，清理活矸。當(dāng)上至距茬巖5米處時(shí)，發(fā)現(xiàn)送風(fēng)的鐵瓦斯管有兩節(jié)被炮崩錯(cuò)位，他們便動(dòng)手維修瓦斯管。正在維修之時(shí)，3人突然感覺(jué)頭暈?zāi)垦?、呼吸困難，最上面的一名工人倒在木垛上。經(jīng)兩次營(yíng)救才將被熏人員救下。

事故原因

1、八點(diǎn)班放炮后，通風(fēng)員、放炮員和隊(duì)組人員均未檢查立眼放炮后的情況。

2、通風(fēng)員和放炮員在炮后沒(méi)有到立眼檢查的情況下，未和四點(diǎn)班通風(fēng)員進(jìn)行詳細(xì)交接班，四點(diǎn)班通風(fēng)員接班后也未到該地點(diǎn)檢查通風(fēng)設(shè)施、瓦斯?jié)舛鹊惹闆r。

3、四點(diǎn)班隊(duì)組接班后情況不明，盲目作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

防范措施

1、嚴(yán)禁放起身炮，放炮后留有隱患時(shí)，必須在工作地點(diǎn)交接班。

2、放炮后放炮員、瓦檢工必須詳細(xì)檢查施工地點(diǎn)瓦斯及通風(fēng)設(shè)施。

3、采掘工作面必須有瓦斯檢查工達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)后方可開始作業(yè)。

案例二：

（一）事故經(jīng)過(guò)

2004年11月24日2時(shí)20分，四礦回收區(qū)南下山8181二面，正常放炮生產(chǎn)，約1:50分左右，工作面前半部鉆起157個(gè)眼，由背藥工楊某把火藥發(fā)給各段裝藥，炮眼全部裝起后，由高某、陳某、楊某等連接小線，連起小線后準(zhǔn)備放炮，由于機(jī)頭處頂板不好，安排先放中部炮，后放機(jī)頭。楊某拿上母線進(jìn)工作面連接小線，高某回風(fēng)撤人，羅某回風(fēng)警戒，工作就緒后，楊某、高某、和放炮員張某三人走到離機(jī)頭5m處，放炮員張某交換牌簽字后，2:20分，張某擰響了炮，炮煙散后當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)楊某倒在地上頭部受傷，停止呼吸。

事故原因

1、放炮員未進(jìn)工作面親自裝藥連線，準(zhǔn)備放中部炮結(jié)果連線錯(cuò)誤放響了機(jī)頭處裝起的炮。

2、放炮撤人距離不夠，未按規(guī)定距離撤人。

3、跟班隊(duì)長(zhǎng)、工長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)未履行管理職責(zé)。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮員必須親自連接母線。

2、放炮必須按規(guī)定距離撤人。

3、施工隊(duì)組隊(duì)長(zhǎng)、工長(zhǎng)要充分發(fā)揮監(jiān)督檢查作用，及時(shí)制止違章作業(yè)。

某鄉(xiāng)辦煤礦事故案例分析

某鄉(xiāng)辦煤礦設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量實(shí)6萬(wàn)噸。立井開拓，中央邊界式通風(fēng)。

1、該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，2、作業(yè)中“三違“現(xiàn)象嚴(yán)重，無(wú)班前會(huì)、交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排無(wú)統(tǒng)一布置和記錄。

3、該礦井下物料及滅火器材存放混亂，一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔，用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

4、該礦煤塵具有爆炸性，但井下沒(méi)有防塵撒水設(shè)施，也沒(méi)有按《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。

二、事故經(jīng)過(guò)：

某年某月某日8時(shí)30分，井下突然停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)供電，由于電力不足，采取北翼工作面、南翼工作面輪流工作方式。

14時(shí)，當(dāng)班人員共72人下井作業(yè)，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15時(shí)30分左右開啟水泵，停南翼電，但當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局部風(fēng)扇都沒(méi)有開啟。

17時(shí)30分，全礦來(lái)電，主風(fēng)扇和局部風(fēng)扇仍沒(méi)有開啟。瓦斯檢測(cè)員空班檢測(cè)。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米處掛在背板處上的11個(gè)電雷管拖地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故損失：共死亡26人，傷10人。直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元。

靈石縣南山煤礦炸藥燃燒事故

2006 年11月12 日19 時(shí) 40 分，山西省晉中市靈石縣王禹鄉(xiāng)南山煤礦在井下非法儲(chǔ)藏的私制炸藥起火后發(fā)生燃燒事故，當(dāng)時(shí)當(dāng)班工人66人，30人自救升井生還，其中 2 人事故發(fā)生后被救升井，其余 34人全部遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失 727 萬(wàn)元。事故發(fā)生后 礦主未按法律規(guī)定及時(shí)上報(bào)，而是在 7 個(gè)多小時(shí)后的13日凌晨 3:00才向縣政府報(bào)告，更為惡劣的是，礦主、礦井管理人員等相繼逃逸，給事故搶險(xiǎn)救援帶來(lái)了極大的困難。

一、礦井概況

南山煤礦是民營(yíng)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證與煤炭生產(chǎn)許可證均已過(guò)期。井田面積 0.388平方公里，核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，屬低瓦斯礦井，批準(zhǔn)其開采2#煤層，煤層有自然發(fā)火傾向，煤塵具有爆炸性豎井開拓，開采范圍超出批準(zhǔn)的礦界和層位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆機(jī)動(dòng)三輪車運(yùn)輸。2006 年 2 月至 10 月，共生產(chǎn)銷售原煤 23 萬(wàn)噸，屬嚴(yán)重超能力生產(chǎn)。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料庫(kù)違規(guī)存放5.2 噸化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、易自燃的含有氯酸鹽的銨油炸藥，由于庫(kù)內(nèi)積水潮濕、通風(fēng)不良，加劇了炸藥中氯酸鹽與硝酸銨分解放熱反應(yīng)，熱量不斷積聚導(dǎo)致炸藥自燃，并引起庫(kù)內(nèi)煤炭和木支護(hù)材料燃燒

事故的主要原因：南山煤礦違法、違規(guī)購(gòu)買和儲(chǔ)存炸藥。超層越界開采，主井建在國(guó)土資源管理部門批準(zhǔn)的井田范圍之外 352.3 米，與批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)方案主井坐標(biāo)點(diǎn)相差506.4米，擅自越層開采了4號(hào)煤層。在安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照到限未辦理證照延期手續(xù)且被有關(guān)部門暫扣的情況下違法組織生產(chǎn)，層層轉(zhuǎn)包，以包代管，超能力、超定員生產(chǎn)。安全管理混亂，未設(shè)立安全機(jī)構(gòu)和配備專職安全員，未依法對(duì)工人進(jìn)行安全培訓(xùn)，無(wú)下井人員考勤記錄，沒(méi)有建立隱患排查治理和報(bào)告制度。技術(shù)管理混亂，圖紙、資料不能反映井下真實(shí)情況，沒(méi)有專職放炮員，井下爆破器材領(lǐng)用管理混亂，違規(guī)在井下使用非防爆機(jī)動(dòng)三輪車，沒(méi)有給下井工人配備自救器。

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4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龔學(xué)坤 來(lái)源：本站原創(chuàng) 發(fā)布時(shí)間：2011年04月06日 點(diǎn)擊數(shù)： 416

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤礦發(fā)生瓦斯爆燃，燒傷7人事故10周年紀(jì)念日，為了使大家牢記事故教訓(xùn)，增強(qiáng)瓦斯員工作責(zé)任心，通風(fēng)二隊(duì)支部書記田長(zhǎng)洪利用電腦制作了視頻課件，組織職工進(jìn)行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤礦原三井掘一隊(duì)施工的3318溜子道，因施工人員安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，造成迎頭瓦斯積聚，引起瓦斯爆燃燒傷人員事故，這次瓦斯爆燃事故已經(jīng)過(guò)去10周年了，為了提高職工的安全意識(shí)，敲響安全警鐘，牢記事故之痛。通風(fēng)二隊(duì)支部書記田長(zhǎng)洪利用電腦制作了事故案例課件，對(duì)職工進(jìn)行教育。課件內(nèi)分三部份內(nèi)容，一是，重溫事故案例，讓職工從案例中接受教訓(xùn)，明白道理，違章作業(yè)就是自殺。二是，崗位職責(zé)重要性，特別是對(duì)瓦斯員崗位職責(zé)進(jìn)行了詳細(xì)描述，結(jié)合事故案例中一些工作人員失職，導(dǎo)致事故發(fā)生，來(lái)提醒大家干好自己本職工作，履行好自己的崗位職責(zé)。三是，利用視頻畫面，播放了一曲《等愛(ài)的人》，觸動(dòng)了全隊(duì)干部職工心。歌曲播放完后，瓦斯員于世平帶著濕潤(rùn)的眼光與筆者說(shuō)：“這首歌曲太感人了，使我感受到安全對(duì)家庭的重要性，在平時(shí)工作中，嚴(yán)格按章作業(yè)，做到不安全不生產(chǎn)，決不能辜負(fù)家人對(duì)我期盼?！?/p>

2001年4月6日，使我們埠村煤礦乃至整個(gè)集團(tuán)公司全體員工都應(yīng)銘記在心的日子。這天7名職工付出高昂代價(jià)，為我們敲響了安全警鐘。我礦連續(xù)安全生產(chǎn)1546天，這是全礦干部職工不懈奮斗結(jié)果，成果來(lái)之不易，我們應(yīng)當(dāng)加倍努力珍惜。煤礦安全生產(chǎn)只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)，所以我們加倍努力，警示不忘，警鐘長(zhǎng)鳴，接受事故教訓(xùn)，為我礦安全生產(chǎn)做出積極地貢獻(xiàn)。

-北京房山區(qū)南窖鄉(xiāng)北安村煤礦“7.4”重大生產(chǎn)安全事故

一、事故經(jīng)過(guò)

1994年7月4日，房山區(qū)南窖鄉(xiāng)北安村煤礦十咖水平十五槽斜坡底發(fā)生一起中毒窒息死亡3人的重大生產(chǎn)安全事故。7月4日14時(shí)，承包人曾水發(fā)派班長(zhǎng)趙文才帶領(lǐng)黃永勝和安吉到十280水平南巷半煤巖掘進(jìn)面清裝研石，打一根柱，又派張松和趙文貴18時(shí)去南巷工作面用風(fēng)鉆打眼。趙文才等三人裝完碴打完一根柱后，張松和趙文貴來(lái)到南巷(約18時(shí)多點(diǎn))，趙文才讓張松、趙文貴、安吉拉風(fēng)帶，自己去斜坡下邊的北巷扛被北巷借走的風(fēng)鉆。當(dāng)他在北巷找到風(fēng)鉆，扛到北巷口時(shí)，聽到斜坡下邊傳來(lái)人的喘息呼嗜聲。他意識(shí)到有人在下邊出事了，急忙喊在南巷的張松、安吉、趙文貴三人，張松、安吉聽到喊聲后就住下走，趙文才看見只有張、安二人就問(wèn)：“趙文貴哪去了”?二人回答說(shuō)：“你走后不久，他就找你去丁，準(zhǔn)備幫你強(qiáng)風(fēng)鉆”。這時(shí)趙文才意識(shí)到是同胞兄弟趙文員出事了，就和張、安一起往下走去找趙文責(zé)，當(dāng)他們?nèi)送伦吡?0多米時(shí)，看見趙文貴頭朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉趙文貴的胳膊，剛把趙拉起來(lái)，趙文才就感到渾身無(wú)力，頭暈?zāi)X脹，就忙喊：“不好”，轉(zhuǎn)身往上爬，剛爬幾步就暈倒了，直到被石塊碰破嘴唇清醒過(guò)來(lái)，才往上邊喊：“救人”，在南巷上面工作的工人聽到喊聲后，通知隊(duì)長(zhǎng)、礦長(zhǎng)和村干部，經(jīng)奮力搶救(先通風(fēng))于26時(shí)40分將張松(男，20歲，貴州人)、安吉(男，18歲，貴州人)、趙文貴(男，20歲，貴州人)救出，送到醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因分析

(一)趙文責(zé)不聽班長(zhǎng)趙文才指揮，誤入未封嚴(yán)的廢巷，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)班長(zhǎng)趙文才缺乏安全常識(shí)，在末通風(fēng)的情況下進(jìn)入廢巷，措施不當(dāng)，是事故擴(kuò)大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通風(fēng)系統(tǒng)，局扇通風(fēng)方法不合理，盲巷封閉不嚴(yán)密，是造成事故的間接原因。

(四)煤礦對(duì)新職工沒(méi)按照規(guī)程規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)和安全教育，工人不具備安全常識(shí)，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故處理意見

(一)全礦停產(chǎn)整頓，待完善通風(fēng)系統(tǒng)，經(jīng)區(qū)勞動(dòng)局、區(qū)煤炭工業(yè)公司驗(yàn)收，符合安全生產(chǎn)條件后，方可生產(chǎn)。

(二)煤礦存在的問(wèn)題和隱患(五項(xiàng))累計(jì)處罰1000元。

(三)收回李玉龍的礦長(zhǎng)證，取消礦長(zhǎng)資格，責(zé)令北安村經(jīng)聯(lián)社撤銷李玉龍礦長(zhǎng)職務(wù)，并處以200元罰款。

(四)對(duì)副礦長(zhǎng)解友山、李玉政(兼安全員)分別給予記過(guò)處分，寫出書面檢查，并分別處以200元罰款。

四、整改措施

(一)改善礦井通風(fēng)條件，完善通風(fēng)系統(tǒng)，在所有腰巷沿煤層與上部煤巷貫通，形成局部串聯(lián)通風(fēng)。

(二)完善機(jī)械通風(fēng)，調(diào)整局扇位置，安裝主扇。

(三)封閉盲巷、廢巷。

(四)加強(qiáng)對(duì)新、老職工安全教育培訓(xùn)。

(五)調(diào)整加強(qiáng)煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子，明確職責(zé)，嚴(yán)格安全管理。

(六)完善安全責(zé)任制和作業(yè)規(guī)程以及崗位責(zé)任制。

(七)健全瓦斯檢查制度。

三交河煤礦瓦斯爆炸

一、事故概況及經(jīng)過(guò)

三交河煤礦是山西省洪洞縣地方國(guó)有煤礦，有職工679人，年產(chǎn)煤150000噸，瓦斯含量為4．06％，屬于低級(jí)瓦斯礦井。

1980年6月4日，礦上決定從6月7日轉(zhuǎn)到西部采區(qū)第六順槽掘進(jìn)。這個(gè)順槽已有四個(gè)月沒(méi)生產(chǎn)，風(fēng)流不通，瓦斯積聚，本應(yīng)先檢查瓦斯，加強(qiáng)通風(fēng)，排除有害氣體，然后作業(yè)。但是該礦領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有這樣做，而是倉(cāng)促組織生產(chǎn)。8日11時(shí)20分左右，當(dāng)在六順槽工作的工人將絞車、電線運(yùn)到該順槽210米處時(shí)，由于電工帶電作業(yè)，產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸，當(dāng)時(shí)在坑下西區(qū)工作的26名工人全部死亡。接著，在搶救中，由于沒(méi)有組織指揮，造成混亂，工人自發(fā)沖下坑去搶救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，經(jīng)濟(jì)損失約700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞縣和礦領(lǐng)導(dǎo)只顧追求產(chǎn)量、利潤(rùn)，不顧工人的生命安全。

1980年以來(lái)，該縣接到國(guó)務(wù)院和省、地關(guān)于安全生產(chǎn)的文件14件，有的無(wú)人閱看，有的只閱不辦，有的批給主管部門，但無(wú)具體實(shí)施措施，總之都沒(méi)有貫徹落實(shí)。他們片面追求利潤(rùn)，一再壓縮成本，1979年產(chǎn)煤130000噸，提取利潤(rùn)200000元，1980年計(jì)劃產(chǎn)煤150000噸，利潤(rùn)任務(wù)為470000元，不注重安全投入，這種“竭澤而漁”的做法，造成該礦安全欠帳越來(lái)越多。

2、企業(yè)管理十分混亂，有章不循，違章指揮，違章作業(yè)，習(xí)以為常。

各坑口完全依靠自然通風(fēng)，從進(jìn)風(fēng)到回風(fēng)采用一條龍大串連，貫眼密閉極差，根本形不成通風(fēng)系統(tǒng)，工作面處于微風(fēng)和無(wú)風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯大量積聚。機(jī)電設(shè)備基本上采用明刀閘，動(dòng)力線破口很多，從巷道到工作面全部使用白熾燈，甚至還使用無(wú)燈口燈炮照明。放炮不用啟炮器，而借用照明線電源明火放炮。各工種無(wú)操作規(guī)程，工作面無(wú)作業(yè)規(guī)程，整個(gè)生產(chǎn)基本上處于無(wú)組織的混亂狀態(tài)。

3、不遵重科學(xué)，不依靠技術(shù)人員，瞎指揮。該礦領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期以來(lái)沿襲小生產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)方式，憑搞小煤窯的狹隘經(jīng)驗(yàn)指揮生產(chǎn)。

礦上僅有的四名大、中專院校畢業(yè)的技術(shù)人員都不被重用，采取重大生產(chǎn)技術(shù)措施不聽取他們的意見，對(duì)經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的特殊工種作業(yè)人員任意調(diào)換。對(duì)職工很少進(jìn)行安全技術(shù)教育，許多工人缺乏應(yīng)有的煤礦安全知識(shí)，以致在搶險(xiǎn)中，盲目蠻干，擴(kuò)大了事故。

4、洪洞縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)存在嚴(yán)重的官僚主義作風(fēng)，對(duì)三交河煤礦安全上存在著嚴(yán)重問(wèn)題熟視無(wú)睹，聽之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，兩次接到三交河煤礦反映煤礦安全問(wèn)題的特急報(bào)告，竟被束之高閣，一直不閱不辦，因而使該礦安全上的隱患長(zhǎng)期存在，越演越重。

三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

1、礦長(zhǎng)楊某某、坑口主任史某某，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)安全生產(chǎn)極不重視，違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)，任意調(diào)走瓦檢員，在決定到六順槽開采后，不檢查瓦斯，不解決通風(fēng)問(wèn)題，不提出安全措施，對(duì)造成事故負(fù)有直接責(zé)任。由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2、礦黨支部書記張某某，不認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，對(duì)在不檢查瓦斯、不解決通風(fēng)的情況下，恢復(fù)六順槽生產(chǎn)不加過(guò)問(wèn)，分管勞動(dòng)人事工作，對(duì)在事故前任意調(diào)走瓦檢員，不加糾正，對(duì)造成事故負(fù)有主要責(zé)任。決定給予撤銷黨支部書記職務(wù)、留黨察看2年的處分，留礦當(dāng)工人。

3、縣工業(yè)局副局長(zhǎng)（主持全局工作）劉某某，分工在三交河煤礦蹲點(diǎn)，對(duì)三交河煤礦長(zhǎng)期存在的管理混亂、事故隱患嚴(yán)重的問(wèn)題熟視無(wú)睹，不去解決，對(duì)礦里的安全工作不聞不問(wèn)，對(duì)地區(qū)開過(guò)的四次安全會(huì)議，他一次都不去參加，更沒(méi)有認(rèn)真貫徹，屬嚴(yán)重失職。決定給予撤銷縣工業(yè)局副局長(zhǎng)職務(wù)處分。

4、縣委常委、工交部長(zhǎng)、縣經(jīng)委主任瞿某某，作為主管工業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)三交河煤礦安全生產(chǎn)上存在的嚴(yán)重問(wèn)題，不調(diào)查，不解決。下級(jí)上報(bào)的報(bào)告不閱辦，上級(jí)下發(fā)的文件不閱處。決定給予黨內(nèi)警告處分。

5、縣委副書記、縣革委會(huì)副主任王某某，在主管工業(yè)期間，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)很不重視。1—5月，對(duì)省、地關(guān)于安全生產(chǎn)方面的文件，只有閱批，沒(méi)有具體檢查落實(shí)，決定給予行政記過(guò)處分，免去臨汾縣委副書記、縣革委會(huì)副主任職務(wù)。

四、防止同類事故的措施

l、整頓改組礦、坑兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子。

2、關(guān)閉隱患突出的坑口，停止計(jì)劃外工程建設(shè)，集中人力、物力、財(cái)力，加強(qiáng)礦井的治理整頓。

3、徹底消滅自然通風(fēng)、明火照明、明火放炮的落后生產(chǎn)方式。

4、抓緊通往坑口的35千伏輸電線路的建設(shè)，解決供電不足的問(wèn)題。

5、充分發(fā)揮工程技術(shù)人員的作用，加強(qiáng)職工的安全技術(shù)培訓(xùn)。

蓮花洞煤礦“11.20”頂板事故

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2007年11月20日，曾權(quán)先發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)有一處木支柱斷裂，向負(fù)責(zé)該處作業(yè)的毛華節(jié)班三名作業(yè)人員交待：先維修巷道后再進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。13∶30分，班長(zhǎng)毛華節(jié)帶領(lǐng)吳合文（小工）、吳克軍（運(yùn)輸工）下井到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)，其中毛華節(jié)和吳合文二人進(jìn)入煤掘工作面當(dāng)頭，吳克軍在下面推車。毛、吳二人進(jìn)入工作面后沒(méi)有按要求進(jìn)行維修而是直接進(jìn)行采煤作業(yè)。14∶00，吳克軍將煤斗處的空材料車推送至+340m水平車場(chǎng)，然后從車場(chǎng)推空礦車回來(lái)。吳回到煤斗處時(shí)，發(fā)現(xiàn)煤斗中無(wú)煤，就進(jìn)入煤掘工作面內(nèi)察看，發(fā)現(xiàn)距離煤斗約60m的地方頂板塌方，巷道全部堵塞，但未發(fā)現(xiàn)毛節(jié)華和吳合文，估計(jì)被困在煤掘面當(dāng)頭。

吳克軍發(fā)現(xiàn)情況后，立即返回運(yùn)輸巷通知其它作業(yè)地點(diǎn)的職工龍開懷等四人去救人，同時(shí)打電話到礦調(diào)度室報(bào)告情況。約25分鐘，吳克軍五人就趕到了塌方點(diǎn)，五人馬上用扒煤工具進(jìn)行搶救，15分鐘后，地面救援人員趕到事故地點(diǎn)，總計(jì)13人進(jìn)行搶救。搶救約90分鐘，塌方巷道被清通，隨即送風(fēng)進(jìn)去搶救人員，發(fā)現(xiàn)二人躺在巷道中，同行的醫(yī)生立即對(duì)其二人進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)二人還有體溫，就馬上組織對(duì)二人進(jìn)行人工呼吸，但沒(méi)有作用，就又立即將二人抬往地面送至清塘鎮(zhèn)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷二人已死亡。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1、二水平3號(hào)上山頂板為碳質(zhì)泥巖，比較破碎；18日掘進(jìn)至60余米時(shí)，沒(méi)有抬棚加固，支護(hù)質(zhì)量不合格；19日因停電停班，20日也未進(jìn)行及時(shí)維修，存在斷裂支柱，加上頂板剪應(yīng)力的作用，導(dǎo)致巷道垮塌；

2、導(dǎo)致事故擴(kuò)大的原因：當(dāng)班作業(yè)人員在沒(méi)有維修好工作面后方巷道的情況下進(jìn)入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1．現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力。18日安全員發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)存在未抬棚的情況，沒(méi)有及時(shí)督促作業(yè)人員整改，20日發(fā)現(xiàn)存在斷柱只是交待進(jìn)行維修，未跟蹤落實(shí)整改情況。

2．安全管理人員配備不足。雖配備了多名安全生產(chǎn)管理人員，但事實(shí)上存在一人管多職的現(xiàn)象，如安全員、通風(fēng)員、瓦檢員由同一人兼任。

3．隱患排查不力。隱患排查以安全生產(chǎn)管理人員日常安全檢查替代，沒(méi)有有效組織礦各部門進(jìn)行安全大檢查，沒(méi)有對(duì)檢查出來(lái)的安全隱患認(rèn)真落實(shí)整改責(zé)任人。

4．制度不健全，煤礦沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行入井檢身制度和出入井人員清點(diǎn)制度。下井人員未隨身攜帶自救器。

5．安全生產(chǎn)管理人員思想麻痹。認(rèn)為低瓦斯礦井不存在重大瓦斯隱患，對(duì)工作面存在循環(huán)風(fēng)、空氣質(zhì)量不好、局扇違規(guī)串聯(lián)等現(xiàn)象不以為然，對(duì)職工違規(guī)生產(chǎn)、作業(yè)等現(xiàn)象制止不力。

6、職工培訓(xùn)不到位。新入礦工人沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)，以班前會(huì)、交班會(huì)等形式代替培訓(xùn)，沒(méi)有組織作業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程，作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自保意識(shí)差。

三、防范措施及建議

1．認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全管理人員特別是安全員的責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。礦方應(yīng)每天派專職安全管理人員下井檢查各巷道及各工作面的支護(hù)情況，尤其要重視頂板破碎處的支護(hù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即督促相關(guān)責(zé)任人當(dāng)即整改到位。

2．按要求配備數(shù)足安全管理人員，加大隱患排查力度。管理人員要專人專職，認(rèn)真做好本職工作。嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報(bào)告制度。要做好井下現(xiàn)場(chǎng)值班的工作，對(duì)長(zhǎng)期存在的安全隱患要及時(shí)消除。

3．煤礦企業(yè)必須建立入井檢身制度和出入井人員清點(diǎn)制度。入井人員必須隨身攜帶自救器。

4．重視低瓦斯礦井的瓦斯治理工作，加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，嚴(yán)禁局部通風(fēng)機(jī)打循環(huán)風(fēng)。

5．加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)，以案說(shuō)法，提高職工安全意識(shí)和職業(yè)技能，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。-云南曲靖富源縣后所鎮(zhèn)昌源煤礦瓦斯爆炸事故

“11.25”特別重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16時(shí)55分，云南省曲靖市富源縣后所鎮(zhèn)昌源煤礦發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1660萬(wàn)元。

一、礦井概況

昌源煤礦屬個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，2003年7月開始籌建，2004年3月，在未取得采礦許可證、無(wú)初步設(shè)計(jì)、安全專篇未經(jīng)審查批準(zhǔn)的情況下，一號(hào)井和二號(hào)井同時(shí)違法違規(guī)開工建設(shè)；2005年12月，云南省煤炭工業(yè)局同意建設(shè)昌源煤礦。該礦未進(jìn)行瓦斯等級(jí)鑒定，未安裝瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。2005年1月～2006年10月，昌源煤礦原煤產(chǎn)量為45927.4噸，其中二號(hào)井41527.4噸。此次事故發(fā)生在昌源煤礦二號(hào)井。

2006年1月，該礦因手續(xù)不全被國(guó)家煤礦安監(jiān)局和云南省人民政府公告為關(guān)閉礦井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理，通風(fēng)設(shè)施不合格，礦井漏風(fēng)嚴(yán)重，放炮后涌出的瓦斯和掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)溢出的瓦斯致使瓦斯積聚，達(dá)到爆炸濃度界限；因煤電鉆綜合保護(hù)裝置供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤礦無(wú)視國(guó)家法律、法規(guī)，拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令，違規(guī)建設(shè)，非法生產(chǎn)。昌源煤礦二號(hào)井以包代管，特殊工種無(wú)證上崗；礦井無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)，采掘布置混亂；礦井漏風(fēng)嚴(yán)重，串聯(lián)通風(fēng)，未安裝瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)；井下機(jī)電設(shè)備失爆現(xiàn)象嚴(yán)重。

二是后所鎮(zhèn)煤炭分局未采取有效措施徹底制止昌源煤礦違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)。富源縣煤炭工業(yè)局明知昌源煤礦手續(xù)不全卻違規(guī)向該礦下發(fā)開工通知，明知昌源煤礦屬于違規(guī)建設(shè)、非法生產(chǎn)礦井卻研究上報(bào)置換保留該礦，且在煤礦整頓關(guān)閉工作中弄虛作假。富源縣煤礦安全監(jiān)督管理局對(duì)昌源煤礦違反停建指令多次打開密閉違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)的問(wèn)題監(jiān)管不力。曲靖市煤炭工業(yè)局明知昌源煤礦屬于違規(guī)建設(shè)、非法生產(chǎn)礦井，卻研究同意置換保留該礦，對(duì)煤礦整頓關(guān)閉工作中存在弄虛作假的問(wèn)題失察。

三是富源縣、后所鎮(zhèn)國(guó)土資源管理部門明知昌源煤礦在沒(méi)有取得采礦許可證情況下開工建設(shè)，卻未對(duì)昌源煤礦進(jìn)行查處和取締。富源縣、后所鎮(zhèn)公安部門在昌源煤礦未提交有效工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的情況下，違規(guī)審核、批準(zhǔn)該礦購(gòu)買火工品。

四是后所鎮(zhèn)人民政府未能督促有關(guān)部門采取有效措施制止昌源煤礦違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)的違法行為。富源縣人民政府對(duì)縣煤炭工業(yè)局在煤礦整頓關(guān)閉工作中存在的弄虛作假問(wèn)題失察。曲靖市人民政府對(duì)富源縣人民政府上報(bào)的關(guān)閉礦井方案審核把關(guān)不嚴(yán)。

五是南方電網(wǎng)集團(tuán)富源縣供電有限責(zé)任公司在昌源煤礦未能提供用電工程項(xiàng)目批準(zhǔn)文件及完整的相關(guān)用電資料情況下違規(guī)批準(zhǔn)供電。

六是云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局監(jiān)察三室在未到礦井現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況下，違反執(zhí)法程序下達(dá)對(duì)昌源煤礦的現(xiàn)場(chǎng)處理決定書。

3.經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財(cái)產(chǎn)。這些重大事故是人類不希望的，但同時(shí)也為人類提供的血的教訓(xùn)，是人類以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富，必須十分珍惜。本章通過(guò)對(duì)一些過(guò)程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫(kù)“8．12“特大火災(zāi)事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫(kù)區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營(yíng))黃(島)長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫(kù)后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。黃島油庫(kù)原油儲(chǔ)存能力76萬(wàn)立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬(wàn)立方米，是我國(guó)三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時(shí)55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫(kù)老罐區(qū)，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時(shí)，燒掉原油4萬(wàn)多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬(wàn)元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。

8月12日9時(shí)55分，2．3萬(wàn)立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和l號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過(guò)5號(hào)罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬(wàn)立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫(kù)、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐?；鸷Ｏ碇麄€(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過(guò)油庫(kù)1號(hào)大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉(cāng)庫(kù)和建港指揮部倉(cāng)庫(kù)等單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來(lái)最嚴(yán)重的海洋污染。

事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)起來(lái)，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)這起震驚全國(guó)的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問(wèn)災(zāi)情。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全?！?/p>

山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬(wàn)余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。

在國(guó)務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國(guó)各地緊急調(diào)運(yùn)了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。

經(jīng)過(guò)5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無(wú)畏的英雄主義精神和滿腔的愛(ài)祖國(guó)、愛(ài)人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫(kù)特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來(lái)很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時(shí)，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過(guò)深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上?；炷劣凸拊馐芾讚粢男问街饕辛N：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。經(jīng)過(guò)對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很?。焕@擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫(kù)區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：

(1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。

(2)中國(guó)科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過(guò)二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。

(4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。

(5)5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬(wàn)立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。

（1）黃島油庫(kù)區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過(guò)大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫(kù)和青島港務(wù)局油港兩家油庫(kù)區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬(wàn)立方米的儲(chǔ)油規(guī)模。但1983年以來(lái)，國(guó)家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬(wàn)立方米，從而形成油庫(kù)區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫(kù)老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫(kù)區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫(kù)4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國(guó)缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸?；炷劣凸摅w極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫(kù)4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無(wú)法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過(guò)的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。

（4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫(kù)是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫(kù)消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫(kù)自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事。庫(kù)區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無(wú)環(huán)形道路，消防車沒(méi)有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫(kù)原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫(kù)返鄉(xiāng)，致使油庫(kù)消防人員嚴(yán)重缺編。

（5）油庫(kù)安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來(lái)，該庫(kù)已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫(kù)上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒(méi)有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫(kù)。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫(kù)一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫(kù)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬(wàn)立方米的罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來(lái)曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號(hào)罐。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒(méi)有停用2號(hào)罐。此外，對(duì)職工要求不嚴(yán)格，工人勞動(dòng)紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無(wú)人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施

對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫(kù)區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材。”應(yīng)從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問(wèn)題的規(guī)章制度。

（2）對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

（3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。

（5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫(kù)區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫(kù)自防自救能力。

（6）強(qiáng)化職工安全意識(shí)，克服麻痹思想。對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理

（1）．中國(guó)石油天然氣總公司管道局局長(zhǎng)呂某給予記大過(guò)處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過(guò)處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長(zhǎng)孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫(kù)主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)“8．5”特大爆炸火災(zāi)

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計(jì)，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2億元。據(jù)查，出事單位是中國(guó)對(duì)外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營(yíng)的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸地點(diǎn)是清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)清六平倉(cāng)，其中6個(gè)倉(cāng)(2～7號(hào)倉(cāng))被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大爆坑，其余的1號(hào)倉(cāng)和8號(hào)倉(cāng)遭到嚴(yán)重破壞。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開始展開了事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過(guò)程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉(cāng)“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴(kuò)大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時(shí)10分，清六平倉(cāng)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)冒煙、起火，引燃倉(cāng)內(nèi)堆放的可燃物并于13時(shí)26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉(cāng)，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉(cāng)，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。這些危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時(shí)左右，于14時(shí)27分，5、6、7號(hào)連體倉(cāng)發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉(cāng)、400~500米處3個(gè)山頭上的樹木。大火燃燒約16個(gè)小時(shí)。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定

經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉(cāng)北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉(cāng)中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時(shí)間的確定

依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測(cè)記錄，第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒，里氏震級(jí)1．8。又據(jù)最先得到火災(zāi)報(bào)警的筍崗消防中隊(duì)的記錄，接警時(shí)間是13時(shí)22分。報(bào)警人危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)保安隊(duì)員王艷軍自述他13點(diǎn)10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒(méi)撥通即就近找一名司機(jī)開車到筍崗中隊(duì)報(bào)警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。確定起火時(shí)間是13時(shí)10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉(cāng)庫(kù)保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號(hào)倉(cāng)內(nèi)東北角處的“過(guò)硫酸鈉”首先冒煙起火。調(diào)查組對(duì)“過(guò)硫酸鈉”提出懷疑和異議。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉(cāng)東北角存放的是過(guò)硫酸銨而不是過(guò)硫酸鈉。根據(jù)過(guò)硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定

4號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過(guò)硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過(guò)硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來(lái)制造工業(yè)炸藥。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號(hào)硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計(jì)則需要再除以O(shè)．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉(cāng)內(nèi)無(wú)叉車作業(yè)；庫(kù)區(qū)禁煙禁火

3嚴(yán)格；倉(cāng)內(nèi)通風(fēng)尚好；倉(cāng)內(nèi)除防爆燈外無(wú)其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號(hào)倉(cāng)旁辦公室內(nèi)集中控制?，F(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉(cāng)電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉(cāng)內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉(cāng)物品種類及數(shù)量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉(cāng)內(nèi)，此外，倉(cāng)內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。

(2)倉(cāng)中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。事故前，4號(hào)倉(cāng)內(nèi)已無(wú)空位，把無(wú)法入倉(cāng)的一千多袋硝酸銨堆在該倉(cāng)外東北角站臺(tái)上。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號(hào)倉(cāng)搬運(yùn)出800袋共20噸過(guò)硫酸銨（余800袋仍堆在倉(cāng)內(nèi)東北角)經(jīng)倉(cāng)中間通道運(yùn)出裝入香港來(lái)的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號(hào)倉(cāng)硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過(guò)程中，多人爬上貨堆搬運(yùn)清點(diǎn)，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過(guò)硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號(hào)倉(cāng)內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過(guò)硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。以上分析說(shuō)明：4號(hào)倉(cāng)內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。這是發(fā)生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大

4號(hào)倉(cāng)硝酸銨爆炸后，引燃了庫(kù)區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫(kù)區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉(cāng)內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉(cāng)內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實(shí)際是兩次間隔時(shí)間極短的大爆炸)。5、6、7號(hào)連體倉(cāng)被徹底摧毀，8號(hào)單體倉(cāng)嚴(yán)重破壞?，F(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會(huì)自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉(cāng)庫(kù)；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉(cāng)庫(kù)；

（3）清六平倉(cāng)東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；

（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉(cāng)中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)形成一片火海。當(dāng)時(shí)是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時(shí)奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想?；馂?zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任

7．2．3．1 干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用 清水河倉(cāng)庫(kù)區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計(jì)研究總院深圳分院設(shè)計(jì)的，建設(shè)單位是深圳倉(cāng)庫(kù)開發(fā)企業(yè)公司。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉(cāng)；設(shè)計(jì)單位按干雜品庫(kù)設(shè)計(jì)；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱也是雜品干貨倉(cāng)；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉(cāng)的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉(cāng)進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。干雜貨平倉(cāng)驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。該倉(cāng)庫(kù)啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉(cāng)、4至5號(hào)倉(cāng)之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉(cāng)。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉(cāng)存放過(guò)煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報(bào)送“關(guān)于成立合營(yíng)公司‘深圳市危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司’的請(qǐng)示”，附有公司章程、合同和可行性研究報(bào)告。可行性研究報(bào)告中稱，清六平倉(cāng)的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，并將干雜貨平倉(cāng)說(shuō)成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營(yíng)范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司只向公安局申報(bào)，未向運(yùn)輸局申報(bào)。1990年10月15日發(fā)了營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

深圳市公安局沒(méi)有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定審查。如：（1）平倉(cāng)作為爆炸物品(煙花爆竹)庫(kù)，則庫(kù)間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫(kù)區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。

（2）平倉(cāng)作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫(kù)，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請(qǐng)接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉(cāng)不宜作爆炸物品倉(cāng)庫(kù)、甲類危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉(cāng)接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。

上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》、《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國(guó)民用爆炸物品管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)城市規(guī)劃法》。7．2．3．2 火險(xiǎn)隱患沒(méi)有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：

第l條，該倉(cāng)庫(kù)報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉(cāng)庫(kù)報(bào)的，現(xiàn)將干貨倉(cāng)改為爆炸性危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)，在改變倉(cāng)庫(kù)的使用性質(zhì)時(shí)，未報(bào)經(jīng)市消防部門審核。

第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉(cāng)庫(kù)，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。提出的整改意見是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉(cāng)庫(kù)應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。

安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書后，沒(méi)有整改。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒(méi)有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。

上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國(guó)消防條例》和《中華人民共和國(guó)消防條例實(shí)施細(xì)則》。7．2．3．3平倉(cāng)混裝嚴(yán)重

按深公爆證字l號(hào)批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號(hào)批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號(hào)平倉(cāng)存放爆炸品(煙花爆竹)；4號(hào)平倉(cāng)存放易燃品；7號(hào)平倉(cāng)存放氧化劑；6號(hào)平倉(cāng)存放毒害品；3號(hào)平倉(cāng)存放腐蝕品；2號(hào)平倉(cāng)存放壓縮液化氣體。在實(shí)際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫(kù)存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第三章第二十四條規(guī)定。如3號(hào)平倉(cāng)內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫(kù)存放，但實(shí)際上不但同庫(kù)存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號(hào)平倉(cāng)內(nèi)高錳酸鉀、過(guò)硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫(kù)內(nèi)，且相互鄰接。5號(hào)平倉(cāng)內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫(kù)存放。6號(hào)平倉(cāng)存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號(hào)平倉(cāng)也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時(shí)存放有保險(xiǎn)粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫(kù)存放的現(xiàn)象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉(cāng)庫(kù)違章改作危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)使用，化學(xué)危險(xiǎn)物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。7．2．4 結(jié)論

干雜倉(cāng)庫(kù)被違章改作化危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)及倉(cāng)內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。4號(hào)倉(cāng)內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經(jīng)過(guò)

1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無(wú)鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號(hào)10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開了311號(hào)100000m。汽油罐出口閥，造成了311號(hào)罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號(hào)罐，下午近6：00，31O號(hào)罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬(wàn)噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。市消防支隊(duì)“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動(dòng)全市99輛消防車前往火場(chǎng)，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個(gè)城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。到場(chǎng)消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻，經(jīng)過(guò)17小時(shí)的撲救，大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。22個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗。現(xiàn)場(chǎng)2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬(wàn)元。7．3．2 事故原因的分析

火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過(guò)調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見。然而，對(duì)于這樣一起大火。有很多問(wèn)題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號(hào)油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。這些問(wèn)題，都由南京市安委會(huì)組織的專家組通過(guò)勘查論證，科學(xué)的計(jì)算分析找到準(zhǔn)確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量 310號(hào)油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴(kuò)散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經(jīng)測(cè)量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來(lái)，沒(méi)走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t?？梢姡舜伪ǖ目偰芰渴欠浅４蟮?，但它不

2-3是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒(méi)有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號(hào)油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號(hào)油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說(shuō)明：罐區(qū)310號(hào)和311號(hào)油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。310號(hào)油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號(hào)油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。但火災(zāi)后測(cè)定，310號(hào)罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號(hào)罐油平面降低了1．822m。因此310、311號(hào)兩罐油量的平衡、變化的過(guò)程及變化的原因是揭開事故之謎的關(guān)鍵。經(jīng)查，310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號(hào)罐油的減少量，恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說(shuō)明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量

31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計(jì)減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號(hào)罐。在31 O號(hào)罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號(hào)罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號(hào)罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號(hào)罐爆炸后燃燒時(shí)浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環(huán)形面積形成熊熊大火。按下列公式計(jì)算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時(shí)間，h=17 h。

計(jì)算得G1=24．439t。

在當(dāng)時(shí)風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會(huì)加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計(jì)算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時(shí)按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢(shì)流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號(hào)油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號(hào)罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當(dāng)時(shí)，對(duì)著火源有兩種存在的可能，一種是呂國(guó)生駕駛通過(guò)罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。專家組通過(guò)認(rèn)真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機(jī)排氣管引爆”的結(jié)論。

（1）靜電引爆的可能性

當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：

a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極?。黄痛罅繌墓揄斅顼h散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門之處濃度會(huì)超過(guò)爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻砩弦路?，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒(méi)有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定

a．經(jīng)鑒定，呂國(guó)生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動(dòng)初速時(shí)就有火星冒出。

b．用同樣型號(hào)的拖拉機(jī)進(jìn)行試驗(yàn)，空載拖拉機(jī)(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動(dòng)8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。c．呂國(guó)生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過(guò)的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。

d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國(guó)生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國(guó)生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國(guó)生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢(shì)明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。

7．3．3 事故原因的認(rèn)定

經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒(méi)有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過(guò)程是：

(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無(wú)動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過(guò)晚。

(3)操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌)o也沒(méi)有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。

(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒(méi)有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過(guò)期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過(guò)，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒(méi)有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒(méi)有安裝上(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒(méi)安上)，長(zhǎng)期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒(méi)有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。

(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒(méi)有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒(méi)有形成環(huán)形消防通

道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅的時(shí)間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)

7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制

本次事故，從根本上說(shuō)，是由于管理人員和操作人員長(zhǎng)期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個(gè)廠對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過(guò)程中既沒(méi)有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒(méi)有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫(kù)區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。

對(duì)于這些問(wèn)題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。

由于這個(gè)廠長(zhǎng)期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。就在去年6月30日，這個(gè)廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死3人。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國(guó)的“10·21”大火發(fā)生。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育

這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒(méi)有解決的問(wèn)題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒(méi)有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗(yàn)。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒(méi)有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒(méi)有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。

消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個(gè)1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個(gè)專家組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國(guó)內(nèi)外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：

（1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。

由此可見事故的演變過(guò)程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個(gè)罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：

（1）21時(shí)5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；

（2）21時(shí)10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報(bào)警信號(hào)顯示。

為了判定可燃?xì)怏w的來(lái)源，對(duì)當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘

（3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會(huì)引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。

北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測(cè)中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場(chǎng)4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無(wú)乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無(wú)石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無(wú)乙烯組分。這是因?yàn)樗麄冸x開現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。

這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時(shí)工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無(wú)法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。

（3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說(shuō)明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時(shí)接班開始卸輕柴油，到21時(shí)左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報(bào)警，再到21時(shí)27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時(shí)42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。

2000年12月15日，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：

經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過(guò)程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無(wú)破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。

(3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒(méi)有乙烯，說(shuō)明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國(guó)家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對(duì)乙烯管道殘骸分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無(wú)隔離墻等問(wèn)題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責(zé)任事故。

國(guó)家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)

7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無(wú)法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而，無(wú)數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國(guó)都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。如1986年美國(guó)“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)事故，并不是由美國(guó)航空航天局組織調(diào)查，而是由美國(guó)總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國(guó)政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國(guó)務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國(guó)外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國(guó)國(guó)情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國(guó)的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證

歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。

其次是安全設(shè)施存在問(wèn)題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒(méi)有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。

第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時(shí)開始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。

7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因查不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊，聽說(shuō)II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過(guò)一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽完崗位匯報(bào)(造粒已停車，中和氣氨波動(dòng))之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過(guò)無(wú)問(wèn)題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問(wèn)合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問(wèn)題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過(guò)槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒(méi)有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無(wú)東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報(bào)告有問(wèn)題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問(wèn)題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問(wèn)II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問(wèn)題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來(lái)介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其它車問(wèn)廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬(wàn)元。

7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況

事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。省委書記李建國(guó)、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問(wèn)了傷員。李建國(guó)書記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無(wú)畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長(zhǎng)批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動(dòng)、衛(wèi)生、公安、咸陽(yáng)市等方面，共同做好事故處理工作；同時(shí)要求省石化局李升堂局長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場(chǎng)被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。同時(shí)要求咸陽(yáng)市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)?；げ?、航天部、勞動(dòng)部、全國(guó)總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸陽(yáng)市委、市政府、咸陽(yáng)軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)工作。

事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動(dòng)，緊急動(dòng)員，組織力量搶救傷員，并立即對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場(chǎng)采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴(kuò)大。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場(chǎng)隔絕。

省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織了以李升堂局長(zhǎng)為總指揮，梁平副局長(zhǎng)、王興若董事長(zhǎng)為副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮搶救工作。當(dāng)場(chǎng)成立了六個(gè)組，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)組由賀永德副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開展工作。

事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點(diǎn)，沒(méi)有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開車狀態(tài)。

根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。近兩個(gè)月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見建立在事實(shí)依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。在工作方法上，采用了現(xiàn)場(chǎng)勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開專業(yè)人員座談會(huì)、召開工人座談會(huì)等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專家的聰明才智，又充分調(diào)動(dòng)廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)

經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來(lái)自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說(shuō)明主要推力也來(lái)自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個(gè)溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來(lái)自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時(shí)，強(qiáng)大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來(lái)源分析

雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無(wú)法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。這些間接測(cè)試，對(duì)事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價(jià)值。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；

含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來(lái)源是氣氨；氯離子主要來(lái)源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機(jī)理分析

經(jīng)技術(shù)分析組專家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。這種有機(jī)物體系本身自熱分解溫度就會(huì)降低。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對(duì)下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無(wú)法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中?？傊?，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過(guò)來(lái)又使自熱自分解催化分解越來(lái)越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。(1)(1)調(diào)查中沒(méi)有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；

(3)(3)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問(wèn)題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無(wú)操作證上崗的問(wèn)題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽(yáng)縣發(fā)生4．8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒(méi)有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定

硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際、國(guó)內(nèi)從理論上都沒(méi)有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒(méi)有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒(méi)有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒(méi)有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒(méi)有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗(yàn)證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國(guó)內(nèi)外同類生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計(jì)部門補(bǔ)充修改設(shè)計(jì)方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：

（1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。

（2）公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。

（3）按照“三不放過(guò)”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。

（4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過(guò)熱過(guò)濃而帶來(lái)的危險(xiǎn)。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤(rùn)滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒(méi)有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。

（7）建議設(shè)計(jì)部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過(guò)濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認(rèn)真開展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。

7．6 中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時(shí)45分，中國(guó)兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4821.8萬(wàn)元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過(guò)電解工房和11萬(wàn)伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬(wàn)伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來(lái)分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經(jīng)過(guò)

按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開始進(jìn)行一年一度的大檢修。當(dāng)晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)、光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運(yùn)行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾?。光氣室外在按?jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長(zhǎng)王長(zhǎng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行。9時(shí)30分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)派現(xiàn)場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮?dú)鈮毫Ψ创礧401-B401-K550系統(tǒng)，同時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮?dú)夥创德葰夤芫€至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng)。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。10時(shí)40分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)安排副工長(zhǎng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒(méi)有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻?，倒在距光氣?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級(jí)主管部門審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒(méi)有動(dòng)用過(guò)氣焊。在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質(zhì)的分析確定 從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是“點(diǎn)爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟?？扇?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來(lái)的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過(guò)查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生。根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定。7．6．3．2 點(diǎn)火源分析

由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒(méi)有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現(xiàn)場(chǎng)。從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒(méi)有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒(méi)有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據(jù)調(diào)查，①9月2日10時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無(wú)大功率無(wú)線電發(fā)射臺(tái)。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學(xué)起爆

因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì)產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計(jì)算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。（6）電器短路

根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無(wú)法運(yùn)行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設(shè)新線路；7月份，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測(cè)量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計(jì)劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大。（7）可燃?xì)怏w高速噴射點(diǎn)火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì)因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì)成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設(shè)計(jì)缺陷

光氣室設(shè)計(jì)為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣

3與外界空氣的對(duì)流換氣量小，經(jīng)計(jì)算，光氣室容積約4000m，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時(shí)間內(nèi)很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì)形成鹽酸，它對(duì)設(shè)備、管道、電器線路、儀表等具有強(qiáng)腐蝕作用，并會(huì)形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國(guó)家“一五”期間投資建設(shè)的156個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，是國(guó)內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來(lái)，由于國(guó)家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計(jì)虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫(yī)療費(fèi)、離退休養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等共計(jì)6450萬(wàn)元，欠繳水、電費(fèi)2600萬(wàn)元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資。工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開開停停，修修補(bǔ)補(bǔ)，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。由于資金短缺，設(shè)備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時(shí)。

對(duì)可燃性氣體危險(xiǎn)性和可能造成事故的認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)測(cè)儀表沒(méi)有處于完好運(yùn)行狀態(tài)。光氣室內(nèi)從國(guó)外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測(cè)儀Q5005自1990年投產(chǎn)運(yùn)行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒(méi)有采取有效的補(bǔ)救措施。7．6．3．4 結(jié)論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質(zhì)

這是一起因設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故。

經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計(jì)上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)。同時(shí)工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷售后為職工補(bǔ)發(fā)7月份工資(約510萬(wàn)元)、償還電費(fèi)(260萬(wàn)元)和為大修購(gòu)置零備件籌措資金(約700萬(wàn)元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅(jiān)持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒(méi)有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。7．6．5 事故責(zé)任和處理意見

經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮、違章操作或違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時(shí)沒(méi)有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，勉強(qiáng)維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生。程起忠同志作為總廠廠長(zhǎng)和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來(lái)廠任職以來(lái)，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療。根據(jù)醫(yī)生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調(diào)查組建議對(duì)其免于行政處分。

張吉增同志作為常務(wù)副廠長(zhǎng)，在廠長(zhǎng)外出和發(fā)病期間主持全面工作，對(duì)于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

賀宜平同志作為分管生產(chǎn)、安全、設(shè)備的副廠長(zhǎng)，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請(qǐng)示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒(méi)有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

TDI分廠廠長(zhǎng)王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長(zhǎng)李廣、分管設(shè)備和安全的副廠長(zhǎng)周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計(jì)劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對(duì)職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓(xùn)與建議

經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機(jī)構(gòu)、管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對(duì)生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對(duì)安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的。事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象。現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現(xiàn)場(chǎng)施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。為了避免類似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議：

（1）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來(lái)連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來(lái)，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬(wàn)噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應(yīng)”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)“光化反應(yīng)裝置”，全線就能開動(dòng)。因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn)。否則，八O五廠將更加困難，職工隊(duì)伍難以穩(wěn)定。建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級(jí)主管部門要及時(shí)上報(bào)國(guó)家，爭(zhēng)取盡快立項(xiàng)和獲得資金支持。

（3）TDI生產(chǎn)以來(lái)的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi)。從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)給生產(chǎn)過(guò)程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時(shí)不再設(shè)置密閉的光氣室。

（4）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門要進(jìn)一步提高對(duì)TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織專門人員從工藝技術(shù)、設(shè)備、儀器、儀表、安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)、穩(wěn)定、安全打好基礎(chǔ)。

（5）TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強(qiáng)對(duì)TDI生產(chǎn)線的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng)。建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，保持一線技術(shù)骨干的相對(duì)穩(wěn)定。

第四篇：起重機(jī)械作業(yè)典型事故案例剖析

案例一手拉葫蘆鏈條斷,吊載翻轉(zhuǎn)致人死 事故經(jīng)過(guò)

某機(jī)械修配廠修機(jī)床時(shí),該廠廠房簡(jiǎn)易,沒(méi)有什么電動(dòng)起重設(shè)備,只有作為起吊用的手拉葫蘆。發(fā)生事故的是一臺(tái)起重量為2t、起升高度為2.5m、兩鉤間最小距離為410mm、滿載時(shí)手鏈拉力為330N、起重鏈行數(shù)為2的手拉葫蘆。機(jī)床已經(jīng)修好,甲乙二人用三腳架支撐并懸掛手拉葫蘆,將吊鉤掛入機(jī)床床身的吊裝鋼絲繩后,甲拉動(dòng)葫蘆,使機(jī)床緩緩離開地面,乙將平板拖車推入到床身下面。當(dāng)乙正彎腰力求將拖車對(duì)準(zhǔn)車床的中部而在調(diào)整拖車位置時(shí),甲開始拉動(dòng)手拉葫蘆將吊載緩緩下降,突然起升鏈條斷裂造成吊載失落,在接觸拖車的瞬間發(fā)生了翻轉(zhuǎn),將毫無(wú)防備的乙撞倒并壓在乙的身上,甲慌忙呼喊眾人幫忙,用撬杠撬起床身將乙拖出,但因車床太重造成乙內(nèi)臟受重傷流血過(guò)多而死亡。事故原因分析

①檢查手拉葫蘆的鏈條斷裂處,發(fā)現(xiàn)有肉眼可見的微小舊裂痕,可見起升鏈條內(nèi)在質(zhì)量有缺陷,這是這起事故早已存在的斷裂危險(xiǎn)隱患。

②事后查明車床床身重2.2t,葫蘆的起重能力僅2t,屬于超載起吊,這與造成起升鏈條薄弱環(huán)節(jié)先破斷有直接關(guān)系。

③經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)未斷裂的其余起升環(huán)鏈有多處拉伸疲勞變形,其變形量已超過(guò)原始尺寸5%以上的報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)。另外,還有多處鏈環(huán)的磨損量也超過(guò)原始尺寸10%以上的報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)查該葫蘆使用較為頻繁,使用期有7年之久,尚未更換一次起升鏈條,由此可見起升鏈條已達(dá)到報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)仍繼續(xù)使用,也是發(fā)生這起事故的一個(gè)重要原因。

④手拉葫蘆由于結(jié)構(gòu)形式所限,操作人員距離吊載較近,應(yīng)格外注意站位與自我保護(hù)。

⑤認(rèn)為手拉葫蘆是簡(jiǎn)單的起重設(shè)備,忽略了對(duì)操作人員的安全技術(shù)培訓(xùn)。事故教訓(xùn)與防范措施

①起重設(shè)備不得隨意超載起吊。

②起重設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查維護(hù),發(fā)現(xiàn)缺陷應(yīng)及時(shí)維修,達(dá)到報(bào)廢的部件應(yīng)及時(shí)更換。

③起重機(jī)械作業(yè)時(shí)要加強(qiáng)自我保護(hù),注意站位。

④管理部門不能放松對(duì)參與起重機(jī)械作業(yè)人員的安全培訓(xùn)。

案例二違章操作卷?yè)P(yáng)機(jī),卷入卷筒把命喪 事故經(jīng)過(guò)

某鋼廠原料工段2號(hào)250m3白灰豎窯丙班爐長(zhǎng)甲到2號(hào)爐儀表操作室向開車工乙布置2號(hào)爐卷?yè)P(yáng)機(jī)的清掃工作。甲接著便同乙一起到2號(hào)爐二樓卷?yè)P(yáng)機(jī)處打掃衛(wèi)生。甲、乙先將卷?yè)P(yáng)機(jī)東側(cè)安全護(hù)欄搬開,然后,甲用鐵鍬清理卷?yè)P(yáng)機(jī)下面的積灰,乙則用掃帚先清掃東側(cè),然后清掃北側(cè)。清掃完后,乙完全沒(méi)有顧及尚有一人在機(jī)臺(tái)清掃衛(wèi)生,也未打任何招呼便回到操作室開車加料,當(dāng)加第五斗料時(shí),發(fā)現(xiàn)電流偏離經(jīng)查發(fā)現(xiàn),甲的腳被卷入卷?yè)P(yáng)機(jī)卷筒的鋼絲繩下,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故原因分析

①乙違章操作,開機(jī)前完全沒(méi)有想到還有人仍在清掃衛(wèi)生,未與甲打招呼,擅自開機(jī),這是造成這次事故的直接原因。

②甲沒(méi)能及時(shí)制止乙的違章行為,甲身為領(lǐng)導(dǎo),平時(shí)對(duì)下屬職工安全教育不夠,沒(méi)有注意安全生產(chǎn),結(jié)果自食惡果。事故教訓(xùn)與防范措施

①這是一起違章開動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)造成的嚴(yán)重傷害事故。領(lǐng)導(dǎo)者和操作者必須加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育,樹立安全生產(chǎn)意識(shí)。

②事故責(zé)任人乙嚴(yán)重違章作業(yè),毫無(wú)責(zé)任心和負(fù)責(zé)的工作態(tài)度,工作不專心,馬馬虎虎,造成嚴(yán)重后果。

③卷?yè)P(yáng)機(jī)屬高速旋轉(zhuǎn)的設(shè)備,應(yīng)采取嚴(yán)格的防范措施,當(dāng)有人在卷?yè)P(yáng)機(jī)附近時(shí),不允許隨便開機(jī),卷?yè)P(yáng)機(jī)回轉(zhuǎn)部位應(yīng)有防護(hù)欄桿,應(yīng)制定崗位責(zé)任制,以落實(shí)安全生產(chǎn)。

④卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工屬特殊工作崗位,必須受過(guò)專門安全技術(shù)培訓(xùn),持證上崗。

⑤卷?yè)P(yáng)機(jī)在檢修及清掃衛(wèi)生時(shí),應(yīng)設(shè)立明顯的不準(zhǔn)開機(jī)的標(biāo)志,正常工作時(shí),閑雜人員不得靠近卷筒,以防止被卷繞發(fā)生危險(xiǎn)。

案例三歪拉斜吊不應(yīng)該,吊物游擺人撞翻 事故經(jīng)過(guò)

某建筑工地,春光號(hào)起重機(jī)正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏離起吊垂直線約2m,起吊后吊斗便緩慢向前移動(dòng)。前方,起重指揮邵某正背朝吊機(jī),兩手搭在江某肩上講話,險(xiǎn)工小馬(代替指揮)見狀大叫閃開,吊車司機(jī)也立即嗚號(hào)并迅速推操縱桿下降吊點(diǎn),沒(méi)想到電源突然跳閘,下降吊點(diǎn)的措施失效,吊斗向邵、江兩人撞去。江某因聽到叫聲立即退一步閃開,邵某則因躲閃不及,被吊斗撞擊倒在地上,終因內(nèi)臟多處嚴(yán)重?fù)p傷而不治身亡。事故原因分析

①違章作業(yè),歪拉斜吊,是導(dǎo)致這起事故的直接原因。

②現(xiàn)場(chǎng)指揮混亂,指揮邵某玩忽職守,險(xiǎn)工小馬無(wú)證違章指揮是這起事故的主要原因。

③所用起重機(jī)平常維修保養(yǎng)不好,關(guān)鍵時(shí)刻突然跳閘也是這起事故的原因之一。事故教訓(xùn)與防范措施

①按操作規(guī)程進(jìn)行操作是指揮和起重機(jī)司機(jī)的職責(zé),指揮人員和起重機(jī)司機(jī)要嚴(yán)格遵守“十不吊”的規(guī)定:歪拉斜掛不吊。

②吊車起重作業(yè)時(shí),必須配有一名有經(jīng)驗(yàn)持有操作證的起重指揮人員指揮,不能讓無(wú)證人員進(jìn)行指揮,擔(dān)任指揮的起重工必須工作認(rèn)真,責(zé)任心強(qiáng),嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

③吊車司機(jī)對(duì)吊車必須認(rèn)真做好例保,即做好清潔、補(bǔ)充潤(rùn)滑、緊固、調(diào)整工作,關(guān)鍵部位使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

④加強(qiáng)崗位責(zé)任制、安全交底和安全措施的落實(shí)。案例四重物棱角未防護(hù),受力繩斷人抽死 事故經(jīng)過(guò)

某施工隊(duì)在北京開關(guān)廠用卷?yè)P(yáng)機(jī)挪運(yùn)一臺(tái)10t的磨床時(shí),把掛滑輪的鋼絲繩圍在一個(gè)石槽上。鋼絲繩受力后,被石槽棱角處硌斷,鋼絲繩猛力蹦起,抽在現(xiàn)場(chǎng)指揮者劉某的右腳上,使其摔倒,頭部受重傷,于次日死亡。事故原因分析

①有關(guān)人員的安全意識(shí)淡薄,按規(guī)定不允許鋼絲繩與有棱角的堅(jiān)硬物直接接觸違章操作是導(dǎo)致事故的直接原因。

②對(duì)于特殊工種的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),應(yīng)加強(qiáng)管理。把鋼絲繩圍在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理狀態(tài)。事故教訓(xùn)與防范措施

①在起重機(jī)械作業(yè)中,應(yīng)對(duì)有關(guān)人員加強(qiáng)安全意識(shí)的教育,牢固樹立安全第一的思想。

②嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及現(xiàn)場(chǎng)每個(gè)細(xì)微的變化都應(yīng)注意到以便及時(shí)采取措施防止事故的發(fā)生。案例五重物吊掛不牢靠,途中脫銷把人傷 事故經(jīng)過(guò)

某市煙廠發(fā)酵室使用橋式起重機(jī)吊葉包進(jìn)行發(fā)酵,未掛牢,在吊高至2m時(shí)脫鉤,將技術(shù)員路某砸傷后死亡。事故原因分析

①司索工安全意識(shí)比較淡薄,工作態(tài)度不夠端正,重物未掛牢脫鉤,是這次事故的直接原因。技術(shù)員路某自我保護(hù)意識(shí)差,躲避不及是這次事故的直接受害者。

②這次事故發(fā)生的時(shí)間正值盛夏,氣溫高,大腦條件反射的潛伏期延長(zhǎng),注意力不易集中,再加上發(fā)酵的氣味,一般人很難接受,生理心理狀態(tài)都會(huì)受到影響,這些顯然是不利因素。事故教訓(xùn)與防范措施

①有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)司索工的安全教育,端正工作態(tài)度,增強(qiáng)責(zé)任心,嚴(yán)格遵守起重機(jī)械作業(yè)安全規(guī)程。

②管理部門應(yīng)切實(shí)掌握工人的心理、生理狀況,以便合理地安排工作,最重要的一點(diǎn)是加強(qiáng)管理工作,如吊運(yùn)區(qū)域內(nèi),禁止無(wú)關(guān)人員工作和逗留等。

案例六強(qiáng)令工人乘吊籠 , 人仰籠翻鋼繩斷 事故經(jīng)過(guò)

1985年元月,徐某被某建材廠聘用為該廠建筑安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)后,在承包某市解放西街十號(hào)樓建筑工程施工中,不執(zhí)行《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和有關(guān)安全施工之規(guī)定,不設(shè)斜道,違反起重機(jī)械的管理規(guī)定,命令工人爬架桿乘提升吊籠進(jìn)行作業(yè)。事故前幾天,徐某就發(fā)現(xiàn)提升吊籠的鋼絲繩有點(diǎn)毛,徐某不及時(shí)采取措施,繼續(xù)安排工人盲目蠻干。發(fā)生事故的當(dāng)天,工人向副隊(duì)長(zhǎng)時(shí)某反映鋼絲繩“毛得厲害”,時(shí)某檢查發(fā)現(xiàn)有一尺多長(zhǎng)的毛頭,便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進(jìn)度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,決定先把7名工人送上樓干活,再換鋼絲繩。當(dāng)?shù)趸\接近四樓時(shí),鋼絲繩突然中斷,導(dǎo)致重大人員傷亡事故的發(fā)生,造成1人死亡、5人重傷、1人輕傷的嚴(yán)重后果。事故原因分析

①違章蠻干,強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè),違反安全管理規(guī)程行事。徐某作為安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng),強(qiáng)令工人爬架桿乘吊籠進(jìn)行作業(yè),當(dāng)發(fā)現(xiàn)鋼絲繩有點(diǎn)毛的問(wèn)題后,疏忽大意不積極采取措施排除事故隱患,以致釀成事故。

②違反操作規(guī)程,嚴(yán)重忽視安全。鐘某不落實(shí)副隊(duì)長(zhǎng)讓其更換鋼絲繩的正確決定,為了追求進(jìn)度,輕信鋼絲繩不可能馬上斷,擅自決定送工人上樓干活。這種對(duì)事故的結(jié)果已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免的過(guò)于自信的過(guò)失心理狀態(tài),直接導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。事故教訓(xùn)與防范措施

①認(rèn)真執(zhí)行起重機(jī)安全操作規(guī)程及安全規(guī)定,不得擅自更改,更不得違章指揮、盲目蠻干、冒險(xiǎn)作業(yè),對(duì)違背者必須嚴(yán)肅處理。

②加強(qiáng)安全教育,樹立安全意識(shí),堅(jiān)決克服輕率麻痹和僥幸心理。發(fā)現(xiàn)事故苗頭,及時(shí)排除,確保安全施工。案例七起吊操作違了章,鋼板脫鉤把人傷 事故經(jīng)過(guò)

2002年3月18日早上8時(shí),某化機(jī)廠三車間主任謝某召開車間會(huì)議,安排當(dāng)天工作,大約8時(shí)30分會(huì)議結(jié)束。此時(shí),運(yùn)來(lái)一車不銹鋼板,汽車進(jìn)入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當(dāng)時(shí),行車操作工王某操作行車,賀某負(fù)責(zé)指揮,趙某在汽車東邊掛鉤伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時(shí)賀某站在汽車東邊。邸某當(dāng)時(shí)在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。8時(shí)40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過(guò)2次)。當(dāng)鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺(tái)時(shí),王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動(dòng),此時(shí)吊車未停,向南點(diǎn)打。大約9時(shí)左右,賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險(xiǎn)區(qū)),立即向王某打手勢(shì),并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動(dòng),并大聲喊“唉——”,按慣例,她意識(shí)到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時(shí)鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,霎時(shí),車間塵土飛揚(yáng)。在場(chǎng)的賀某、趙某等人已意識(shí)到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點(diǎn)時(shí),發(fā)現(xiàn)邸某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將邸某送往醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院搶救,因邸某腦部嚴(yán)重受損,搶救無(wú)效,于11時(shí)左右死亡。事故原因分析

①行車操作工王某違章操作,在行車西行2m后,當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動(dòng)時(shí),應(yīng)立即停車弄清原因,消除晃動(dòng)因素后,再往南行。但王某違反操作規(guī)程,點(diǎn)打吊車往南運(yùn)行,導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤,造成邸某死亡。這是事故發(fā)生的一個(gè)直接原因。

②賀某現(xiàn)場(chǎng)違章指揮。一是起吊前賀某未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強(qiáng)安全警戒;三是指揮失誤,當(dāng)行車西行發(fā)現(xiàn)晃動(dòng)時(shí),應(yīng)立即出示停車手勢(shì),但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應(yīng)站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū),但賀某卻站在汽車東邊一 直未離開,因而對(duì)吊車西邊邸某的出現(xiàn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

③邸某本應(yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生,但邸某違反勞動(dòng)紀(jì)律,站到閃蒸器的北邊(危險(xiǎn)區(qū)),也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

④車間設(shè)備安全員衛(wèi)某的錯(cuò)誤,一是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位 , 事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車間 , 身為車間設(shè)備安全員即是車間安全直接 管理者 , 但衛(wèi)某沒(méi)有在吊車區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查;二是平時(shí)對(duì)行車 操作工王某是否持有特殊工種作業(yè)證不清楚 , 也未要求和檢查過(guò) 持證上崗情況;三是對(duì)本車間存在的隱患 , 沒(méi)有及時(shí)采取有效措 施予以整改。

⑤設(shè)備存在缺陷:一是行車銹蝕嚴(yán)重,未能按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng);二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。

事故教訓(xùn)與防范措施

①完善制度,健全規(guī)程,層層落實(shí)安全責(zé)任目標(biāo),強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度,從嚴(yán)考核,嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。

②強(qiáng)化有效安全教育,嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對(duì)特殊工種的教育、對(duì)干部就職前的教育、對(duì)在職人員的日常安全教育要落到實(shí)處。必須堅(jiān)持嚴(yán)格考試,持證上崗,不能走過(guò)場(chǎng)。

③推行定置化管理,優(yōu)化現(xiàn)場(chǎng)管理。

④加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強(qiáng)化對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),采用防滑吊鉤。

案例八 設(shè)備缺陷入過(guò)失,吊鉤沖頂砸人死 事故經(jīng)過(guò)

某鋼鐵廠二煉鋼車間起重機(jī)司機(jī)甲駕駛5號(hào)橋式起重機(jī)給7號(hào)電爐裝完第四遍料并平完料后,爐前工乙指揮該起重機(jī)準(zhǔn)備將掉在電爐西側(cè)的一根廢鋼吊走,起重機(jī)司機(jī)甲在起升主鉤的同時(shí),降落副鉤,結(jié)果主鉤卻超過(guò)上升極限位置后繼續(xù)上升,將起升鋼絲繩拉斷,致使主鉤墜落,將乙砸傷,經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故原因分析

①在起升主鉤、下降副鉤作業(yè)時(shí),因主鉤起升高度限位器的觸頭發(fā)生粘連,使限位器失效,導(dǎo)致主鉤繼續(xù)上升沖頂墜落。

②在起升主鉤、下降副鉤作業(yè)時(shí),當(dāng)主鉤起升到位后,司機(jī)將主鉤控制手柄扳到零位,但因操作不慎,使控制器手柄從零位移動(dòng),造成主鉤繼續(xù)上升。

③未按要求對(duì)起重機(jī)進(jìn)行定期檢查與保養(yǎng),未對(duì)主鉤起升高度限位器觸頭進(jìn)行定期更換而埋下事故隱患。事故教訓(xùn)與防范措施

①這是一起設(shè)備缺陷與人為過(guò)失共同造成的事故。除了操作者技術(shù)不熟練,手柄沒(méi)有扳到零位外,起升機(jī)構(gòu)的安全裝置——起升高度限位器的設(shè)備缺陷也是造成事故的主要原因。

②起重機(jī)司機(jī)應(yīng)經(jīng)常檢查高度限位器是否良好,發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)維修。

③有條件的可采用兩套起升高度限位器。

④應(yīng)加強(qiáng)對(duì)起重機(jī)械作業(yè)人員的技術(shù)培訓(xùn)和安全教育。

案例九 作業(yè)環(huán)境不注意,吊臂觸電致人死 事故經(jīng)過(guò)

某建筑工地用一臺(tái)起重量為25t的汽車吊組裝塔式起重機(jī),在吊裝一金屬長(zhǎng)梯的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)上方,距地面22.5m高處有一組66kV高壓輸電線路?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員有4名:現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人甲、現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)指揮人員乙、司索丙和汽車吊司機(jī)丁。當(dāng)指揮作業(yè)人員乙指揮吊裝司索人員丙用吊裝繩捆綁鎖住金屬長(zhǎng)梯中間部分,乙指揮丁開始起吊,此時(shí)長(zhǎng)梯有些搖晃擺動(dòng),丙用手扶住長(zhǎng)梯一 端來(lái)減緩長(zhǎng)梯的擺動(dòng),然后乙又指揮丁操作汽車吊著長(zhǎng)梯向左回轉(zhuǎn)以便放置到架設(shè)長(zhǎng)梯的位置上,正當(dāng)長(zhǎng)梯隨起重機(jī)臂回轉(zhuǎn)時(shí),丙突然倒地。此時(shí)發(fā)現(xiàn)起重機(jī)右前方支腿放出電火花,起重機(jī)臂頂端與高壓線相觸及,高壓電流通過(guò)起重機(jī)臂頂端滑輪及鋼絲繩傳到吊鉤及吊裝鋼絲繩直到金屬長(zhǎng)梯與丙接觸,造成丙觸電身亡。事故原因分析

①觸電隱患是作業(yè)環(huán)境中有一高壓輸電線,沒(méi)有引起作業(yè)人員的足夠重視。

②作業(yè)前沒(méi)有制定出在高壓輸電線下的作業(yè)方案,特別是沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定出起重機(jī)作業(yè)時(shí)與高壓線的安全距離,沒(méi)有專門安排人員負(fù)責(zé)這方面的監(jiān)督與保護(hù)。

③被害者丙等作業(yè)人員在高壓線下方作業(yè),缺乏應(yīng)有的安全 知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。丙手扶金屬梯直接受害,司機(jī)未受害只是僥幸。事故教訓(xùn)與防范措施

①盡量不要在高壓輸電線路下作業(yè)。

②有懸臂的起重機(jī)在高壓電線下作業(yè),要時(shí)刻注意起重機(jī)懸臂與電線的距離。

③在高壓電線下作業(yè)可在作業(yè)上方與高壓電線下方設(shè)置一安全保護(hù)裝置,如搭成木架以限制起重臂不要超過(guò)木柵工作。

④在高壓線下從事起重機(jī)械作業(yè),為防止吊載搖擺和防止萬(wàn)一觸電,可用尼龍繩或麻繩牽引吊載。

⑤在高壓線下作業(yè),必須安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督。

⑥制定出高壓線下作業(yè)的起吊方案,嚴(yán)格遵守安全作業(yè)規(guī)程。

案例十

超載起吊塔傾翻,砸塌屋頂把人傷 事故經(jīng)過(guò)

某廠一車間2~6t塔式起重機(jī)司機(jī)管某,負(fù)責(zé)吊卸由運(yùn)輸公司拉運(yùn)來(lái)的約100t的九卡車鋼材。在從卡車上卸貨時(shí),由運(yùn)輸公司司索工負(fù)責(zé)穿鋼絲繩吊索掛鉤工作。卸第一輛卡車時(shí)分三次吊卸,但從第二輛車開始,為加快進(jìn)度,改為分兩次吊卸,在場(chǎng)的收貨員喬某曾提出警告:該塔式起重機(jī)每次只能吊3t,應(yīng)少吊些。但運(yùn)輸公司司索工卻以該車標(biāo)牌2~6t為由而加以拒絕,繼續(xù)以每車兩次吊完方式穿掛又卸了兩車,當(dāng)?shù)醯降谒妮v卡車的第二鉤時(shí),起吊后起重臂在由南經(jīng)西面向北方向旋轉(zhuǎn)時(shí),又恰遇一陣大風(fēng)吹至,致使塔式起重機(jī)傾覆。使自重幾十噸的起重機(jī)倒在鋼筋車間的屋頂上,并將其壓塌。當(dāng)時(shí)車間內(nèi)有20多人正在工作,其中一名電焊工浦某被當(dāng)場(chǎng)壓死,多人受傷。事故原因分析

①該車起重力矩限制器失靈未修復(fù),在超載傾覆前不能及時(shí)發(fā)出示警信號(hào),以致失去了保護(hù)功能。

②司機(jī)室內(nèi)既無(wú)起重特性表,也無(wú)起重性能指示牌,司機(jī)無(wú)法掌握起重機(jī)在不同幅度時(shí)其相應(yīng)額定負(fù)載值,以致產(chǎn)生超載傾覆的可能性。

③該起重機(jī)傾翻時(shí)的幅度為16.3m,其相應(yīng)額定載荷為2.74t,而此時(shí)卻起吊6.45t。這已經(jīng)存在傾翻的危險(xiǎn),又值大風(fēng)吹襲,使穩(wěn)定力矩大為減弱,而傾翻力矩因超載又急劇加大,這就必然導(dǎo)致起重機(jī)的傾翻。

④該起重機(jī)大修后未經(jīng)安全檢測(cè)確認(rèn)驗(yàn)收,便盲目投產(chǎn)使用。

⑤起重機(jī)械作業(yè)時(shí)無(wú)專人指揮,違章操作。

⑥司機(jī)管某未經(jīng)培訓(xùn)沒(méi)有合格證,屬于元證違規(guī)操作。

事故教訓(xùn)與防范措施

①嚴(yán)禁元證違規(guī)操作,各特殊工種必須經(jīng)培訓(xùn)后持證上崗。

②臂架式起重機(jī)必須安裝極限力矩限制器并具有起重性能指示牌,以便有操作依據(jù)。

③嚴(yán)禁超載起吊。

案例十一

拆塔方案不合理,塔倒人亡要汲取 事故經(jīng)過(guò)

某建筑公司在工地拆卸TQ60/80塔式起重機(jī)機(jī)身。塔身自重22.9t,高47.8m。他們用汽車起重機(jī)吊鉤系吊塔身頂部,又以該起重機(jī)通過(guò)導(dǎo)向滑輪牽引塔帽以使其傾倒,當(dāng)汽車起重機(jī)向前牽引使塔帽僅偏斜2m左右時(shí),突然滅火而不能繼續(xù)牽引時(shí),塔身自重水平分力作用下塔身回?cái)[將汽車起重機(jī)又拉回0.5m,隨后又將汽車起重機(jī)發(fā)動(dòng)起來(lái)向前牽引行走0.5m左右時(shí),牽引塔身的鋼絲繩吊索在繩夾固定連接處被拉開導(dǎo)致塔身在失去牽引力后發(fā)生來(lái)回?cái)[動(dòng),將兩個(gè)鉸鏈底座撕裂,使塔身向反方向傾倒,將距塔機(jī)40m以外正在作業(yè)的水電安裝處的賈某頭部砸傷,經(jīng)搶救無(wú)效而亡。事故原因分析

①施工方案不合理,存在安全隱患,汽車牽引力小,制動(dòng)力矩小(附著力),有滅火的可能性等缺陷,以致當(dāng)滅火后因制動(dòng)力矩小而被拉回再次啟動(dòng)牽引而發(fā)生事故。

②司索工失職,牽引繩繩夾連接處不合安全規(guī)定,通常繩夾不少于6個(gè),而該連接處僅3個(gè)繩夾,夾持力大減,故其極限牽引力減小,當(dāng)再次啟動(dòng)牽引塔身時(shí),由于慣性作用而需加大牽引力超過(guò)繩夾極限牽引力而發(fā)生滑出現(xiàn)象,導(dǎo)致事故的發(fā)生。

③周圍作業(yè)人員未能離開危險(xiǎn)區(qū),缺乏警覺(jué)性,存在以為塔不會(huì)傾倒的麻痹思想,以致悲劇發(fā)生。

④未設(shè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督人員察視周圍,以消除各種安全隱患。

事故教訓(xùn)與防范措施

①應(yīng)采用卷?yè)P(yáng)機(jī)作為牽引,即可保證不會(huì)出現(xiàn)這種失控現(xiàn)象。

②必須遵守安全操作規(guī)程,按標(biāo)準(zhǔn)要求繩夾連接處不少于6個(gè), 并在第5個(gè)與第6個(gè)繩夾間設(shè)置安全彎,以便隨時(shí)觀察鋼絲繩滑動(dòng)情況,以免發(fā)生滑脫危險(xiǎn)。

③對(duì)起重工具和器具必須予以科學(xué)選取和嚴(yán)格檢查。

④設(shè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督員環(huán)視周圍,消除隱患。案例十二

規(guī)章制度不健全,臂架墜落砸死人 事故經(jīng)過(guò)

鐵道部大橋局某公司管樁車間,由代班長(zhǎng)劉某等6人負(fù)責(zé)用塔式起重機(jī)往三節(jié)車廂內(nèi)吊運(yùn)管樁。司機(jī)杜某操縱起重機(jī),劉某、黃某在車廂內(nèi)負(fù)責(zé)摘鉤,廖某、王某負(fù)責(zé)在養(yǎng)護(hù)池內(nèi)掛鉤。在裝完兩節(jié)車廂管樁后,在往第三節(jié)車廂吊裝管樁時(shí),司索工廖某在4號(hào)養(yǎng)護(hù)池內(nèi)掛好鉤后,廖某即退到4號(hào)養(yǎng)護(hù)池東北角,爬上池墻頂時(shí),起重司機(jī)即鳴鈴起吊。在起升繩受力的一瞬間,只聽“叭”的一聲,塔式起重機(jī)起重臂拉索鋼絲繩破斷,致使起重臂旋轉(zhuǎn)墜落。在起重臂墜落過(guò)程中,其起升鋼絲繩亦隨之急速擺動(dòng)并旋轉(zhuǎn)墜落,將站在池墻頂上的廖某打落于4號(hào)養(yǎng)護(hù)池內(nèi),經(jīng)搶救無(wú)效而亡。事故原因分析

①該塔式起重機(jī)是從建筑工地拆除退回后放置兩年之久,重新安裝后未加嚴(yán)格檢查和保養(yǎng)就技產(chǎn)使用的,單位領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重忽視設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)與檢查的重要性,為事故發(fā)生埋下了潛在的隱患。

②破斷的鋼絲繩拉索當(dāng)初安裝時(shí)就已經(jīng)是將近達(dá)到報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)的舊繩,未加任何浸油潤(rùn)滑和必要的保養(yǎng)就繼續(xù)安裝使用,經(jīng)四年使用后早已超過(guò)了報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn),卻繼續(xù)使用,這種嚴(yán)重忽視安 全、野蠻地使用設(shè)備的做法,實(shí)為罕見。

③嚴(yán)重缺乏檢查、保養(yǎng)和潤(rùn)滑。

④司機(jī)在未接到指揮員指令情況下,擅自起吊,實(shí)屬違規(guī)行為,若待周圍人離開危險(xiǎn)區(qū)后起吊,即使鋼索斷裂起重臂墜落,也不至于傷人致死。

⑤周圍作業(yè)人員缺乏自我保護(hù)意識(shí),思想麻痹,未能遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū),以致釀成大禍。事故教訓(xùn)與防范措施

①加強(qiáng)設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng),建立健全的維修、保養(yǎng)和設(shè)備檢查制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

②各級(jí)人員遵守各自安全操作規(guī)程。

③加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育工作,增強(qiáng)人們的自我保護(hù)和群體相互保護(hù)意識(shí)。

④現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)設(shè)專職安全監(jiān)督員。案例十三

承包吊裝起重機(jī),人亡機(jī)毀損失重 事故經(jīng)過(guò)

某造船廠正在建造的600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m,重約900t,迎風(fēng)面積1300m2,由4根纜風(fēng)繩固定)和自制塔架作為2個(gè)液壓提升裝置的承重支架,并采用計(jì)算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

2001年7月17日早7時(shí),施工人員按張某的布置,通過(guò)陸側(cè)(遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè))和江側(cè)(靠近黃浦江一側(cè))卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志,并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據(jù)陳述,調(diào)整時(shí),控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm)。放纜時(shí),先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩,當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí),通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏,直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)十余次放松及調(diào)整后,陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后,又使用相同方法和相近的次數(shù),將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài),約7時(shí)充分,當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí),測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移,并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍,同時(shí)還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,電建公司4人,機(jī)器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在職博士1人), 造船廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元,其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元。事故原因分析

①剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過(guò)程中,由于違規(guī)指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,致使剛性腿向外側(cè)傾倒,并 依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

②施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張某在主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí),違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事故發(fā)生。

③吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因。由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全;對(duì)造船廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn),特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分的重視;對(duì)主梁提升到47.6m時(shí),主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問(wèn)題未予考慮,對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后,雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn),但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題,使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

④施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理,安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因。一方面,施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中,施工現(xiàn)場(chǎng)甲(某造船廠)、乙(某電建公司)、丙(某建設(shè)機(jī)器人中心)三方立體交叉作業(yè),但沒(méi)有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。7月10日在主梁提升前倉(cāng)促成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清,并沒(méi)有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用,致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案、決定放松纜風(fēng)繩后,未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施;甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。這導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。另一方面,安全措施不具體、不落實(shí)。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議,在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施,有關(guān)安全要求中既沒(méi)有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定,也沒(méi)有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝規(guī)定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。事故教訓(xùn)及防范措施

①工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現(xiàn)場(chǎng)施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過(guò)程中都為對(duì)造船廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過(guò)的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問(wèn)題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場(chǎng)指揮人員的違規(guī)指揮得不到糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來(lái)的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠?jī)e幸是安全深產(chǎn)的大敵。

②必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來(lái)施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。為此，一定要重視對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序；必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

通過(guò)以上典型案例分析，我們想讓讀者了解的不是起重機(jī)械作業(yè)有多么可怕，多么不可接近，而是起重機(jī)操作作為一個(gè)特殊工種，是具有危險(xiǎn)因素存在的，但只要嚴(yán)格遵守有關(guān)的安全操作規(guī)程，許多事故是可以避免的。以上這些起重機(jī)械作業(yè)事故，只要真正按安全操作規(guī)程辦事，都是可以避免發(fā)生的。

第五篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾經(jīng)發(fā)生的事故，每件都是血和生命換來(lái)的教訓(xùn)。我們不僅要從這些事故中學(xué)習(xí)到教訓(xùn)，同時(shí)我們也需要通過(guò)這些事故，加強(qiáng)我們的安全意識(shí)!

一、起吊孔無(wú)護(hù)欄 不慎墜落死亡

某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設(shè)置起不到任何防護(hù)作用的簡(jiǎn)易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔(標(biāo)高25m)，僅用一條尼龍繩作為簡(jiǎn)易圍欄。1月17日上午，工作負(fù)責(zé)人于某帶領(lǐng)岳某等人到達(dá)吊砣間，進(jìn)行疏通落煤筒工作，雖發(fā)現(xiàn)起吊孔未設(shè)圍欄，未采取防護(hù)措施，便開始作業(yè)。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時(shí)，從起吊孔墜落至地面(落差25m)，搶救無(wú)效死亡。

原因及暴露問(wèn)題

1.檢修人員打開起吊孔，未設(shè)安全可靠的剛性臨時(shí)圍欄;2.雖用尼龍繩設(shè)簡(jiǎn)易圍欄，但過(guò)于松動(dòng)，垂落在地，起不到任何防護(hù)作用;3.工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，雖發(fā)現(xiàn)臨時(shí)圍欄起不到任何防護(hù)作用，未要求檢修人員設(shè)置可靠的剛性臨時(shí)圍欄;4.工作負(fù)責(zé)人在臨時(shí)圍欄起不到任何防護(hù)作用的情況下，也未采取其他防護(hù)措施，盲目組織開工。

事故圖片及示意圖

二、吊孔打開無(wú)圍欄 人員掉入險(xiǎn)喪命

某廠一工作人員不慎踏入未設(shè)圍欄的起吊孔(12.6米)，集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年12月26日上午，某廠進(jìn)行吊裝作業(yè)，檢修人員將發(fā)電機(jī)平臺(tái)附近的起吊孔(12.6米)打開后未設(shè)置臨時(shí)圍欄，設(shè)一人看護(hù)。距起吊孔約0.5米處臨時(shí)放置一臨時(shí)鐵棚工作間，從鐵棚內(nèi)出來(lái)一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。

原因及暴露問(wèn)題

1.打開起吊孔，未設(shè)置安全可靠的剛性圍欄;2.臨時(shí)鐵棚工作間放置位置不當(dāng)，距起吊孔過(guò)近;3.現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)人未起到看護(hù)作用;4.鐵棚內(nèi)出來(lái)的工作人員未注意腳下情況。事故圖片及示意圖

三、安全意識(shí)淡薄 擅進(jìn)煙道墜落

某廠一焊工在工作負(fù)責(zé)人正在辦理工作票手續(xù)時(shí)，擅自進(jìn)入照明不足的鍋爐煙道，從無(wú)防護(hù)設(shè)施的煙道豎井墜落死亡。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年3月22日下午，某廠項(xiàng)目部進(jìn)行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負(fù)責(zé)人派焊工陶某(未滿18歲)和王某進(jìn)行焊接作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人尚在辦理工作票手續(xù)時(shí)，陶某擅自進(jìn)入照明不足的鍋爐煙道，從無(wú)防護(hù)設(shè)施的煙道豎井墜落(落差9.5m)，搶救無(wú)效死亡。

原因及暴露問(wèn)題

1.陶某安全意識(shí)淡薄，在未辦理完工作票手續(xù)的情況下，擅自進(jìn)入鍋爐煙道;2.焊工陶某年齡不滿18歲;3.鍋爐煙道臨時(shí)照明不足，豎井未設(shè)臨時(shí)圍欄。事故圖片及示意圖

四、運(yùn)行檢修嚴(yán)重違章 設(shè)備試運(yùn)摔死一人

某廠斗輪機(jī)檢修試運(yùn)和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導(dǎo)致一人死亡。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某廠輸煤運(yùn)行和維護(hù)工作分別由兩個(gè)項(xiàng)目部承擔(dān)，事故前，斗輪機(jī)發(fā)生故障，維護(hù)項(xiàng)目部辦理工作票進(jìn)行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員(死者)，未履行手續(xù)。

3月9日上午，斗輪機(jī)檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運(yùn)行人員口頭聯(lián)系，試運(yùn)斗輪機(jī)。試運(yùn)中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機(jī)仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機(jī)打手勢(shì)要求停止斗輪機(jī)運(yùn)行。斗輪機(jī)停運(yùn)后，二名檢修人員進(jìn)入斗輪機(jī)的輪斗內(nèi)處理缺陷。

司機(jī)突然想起斗輪機(jī)需連續(xù)試運(yùn)，沒(méi)有到就地檢查斗輪機(jī)是否具備啟動(dòng)條件，只是在司機(jī)室瞭望，便啟動(dòng)斗輪機(jī)。導(dǎo)致一名人員被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來(lái)，撿了一條命。

原因及暴露問(wèn)題

1.檢修人員嚴(yán)重違章，試運(yùn)設(shè)備不押票，只是和運(yùn)行人員口頭聯(lián)系;2.運(yùn)行人員嚴(yán)重違章，同意檢修人員不押票試運(yùn)，啟動(dòng)設(shè)備前不認(rèn)真檢查;3.檢修人員嚴(yán)重違章，已經(jīng)傳動(dòng)的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù);4.檢修人員嚴(yán)重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù);5.沒(méi)有對(duì)項(xiàng)目部履行管理責(zé)任，運(yùn)行和維護(hù)項(xiàng)目部管理混亂。事故圖片及示意圖

五、高處不系安全帶 工作人員把命喪

某廠2名作業(yè)人員站在空氣預(yù)熱器上部鋼結(jié)構(gòu)上，在進(jìn)行起重掛鉤作業(yè)時(shí)，失去平衡同時(shí)跌落，1人死亡。簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業(yè)人員王某和周某站在空氣預(yù)熱器上部鋼結(jié)構(gòu)上進(jìn)行起重掛鉤作業(yè)，2人在掛鉤時(shí)因失去平衡同時(shí)跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空;王某未將安全帶掛在安全繩上，從標(biāo)高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無(wú)效死亡。

原因及暴露問(wèn)題

1.高處作業(yè)未將安全帶掛在安全繩上;2.工作負(fù)責(zé)人不在現(xiàn)場(chǎng)，失去監(jiān)護(hù)。事故圖片及示意圖

六、臨邊未系安全帶 三人墜落把命喪

某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業(yè)均未系安全帶，在推動(dòng)鋼板過(guò)程中，因兩側(cè)用力不均，其中一側(cè)3人墜落死亡。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設(shè)計(jì)要求(即：鋪設(shè)壓型鋼板一塊后，應(yīng)首先對(duì)壓型鋼板進(jìn)行錨固，再翻板)進(jìn)行，實(shí)際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業(yè)屬臨邊高處作業(yè)，作業(yè)人員未系安全帶，作業(yè)中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動(dòng)鋼板過(guò)程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側(cè)突然向外滑移，帶動(dòng)張某、羅某、賀某墜落至平臺(tái)(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露問(wèn)題

1.高處臨邊作業(yè)，未系安全帶;2.未按規(guī)定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。事故圖片及示意圖

七、電梯層門閉鎖故障 人員踏空墜落井道

某廠一檢修人員準(zhǔn)備用電梯運(yùn)送氧氣、乙炔氣瓶時(shí)，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進(jìn)入踏空墜落死亡。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò) 某年8月25日上午，某廠在進(jìn)行鍋爐過(guò)熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續(xù)工作2天，第3天準(zhǔn)備用電梯運(yùn)送氧氣、乙炔氣瓶時(shí)，在鍋爐46.7米運(yùn)轉(zhuǎn)層按下電梯按鈕，46.7米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝置故障，電梯實(shí)際停在63.7米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無(wú)效死亡。

原因及暴露問(wèn)題

1.電梯層門閉鎖裝置故障，電梯轎箱停止位置與打開的層門位置不一致;2.電梯日常維護(hù)檢修不到位，存在重大安全隱患;3.人員連續(xù)搶修，疲勞作業(yè)。事故圖片及示意圖

八、起吊口未設(shè)置圍欄 工作人員不慎墜落

某廠一工作人員在途經(jīng)未設(shè)臨時(shí)圍欄的起吊口時(shí)，墜落身亡。簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年9月15日下午，某廠在機(jī)組保護(hù)和DCS改造工作結(jié)束后，剩余電纜已從工作現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)回檢修樓，電纜需經(jīng)檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業(yè)過(guò)程中，突然一人員從距起吊口3.4米的倉(cāng)庫(kù)中疾速走出，墜入未設(shè)臨時(shí)圍欄的起吊口(落差4米)，搶救無(wú)效死亡。

原因及暴露問(wèn)題

1.距離倉(cāng)庫(kù)門口3.4米的起吊口打開后，未設(shè)臨時(shí)圍欄;2.現(xiàn)場(chǎng)人員未起到看護(hù)作用。事故圖片及示意圖

九、起吊物下站人 吊籃滑下砸傷

某廠在吊運(yùn)過(guò)程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴(yán)重砸傷。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年8月7日，某廠進(jìn)行煤倉(cāng)封堵工作，需將地面物料用吊籃運(yùn)至30米高的煤倉(cāng)處。在吊運(yùn)過(guò)程中，吊籃碰到墻壁發(fā)生旋轉(zhuǎn)傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴(yán)重砸傷。原因及暴露問(wèn)題

1.嚴(yán)重違章，起吊物下方有人作業(yè)。2.吊鉤沒(méi)有防脫器。3.起吊路線不暢通。

4.起吊作業(yè)未設(shè)置臨時(shí)圍欄、警告標(biāo)志。事故圖片及示意圖

十、野蠻起吊作業(yè) 墜物砸死行人

某廠非起重作業(yè)人員操作未經(jīng)檢驗(yàn)的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導(dǎo)致鋼絲繩過(guò)卷?yè)P(yáng)拉斷，吊物墜落，砸死一名途經(jīng)人員。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年12月7日上午，某廠在設(shè)備改造中，一名非起重人員使用未經(jīng)檢驗(yàn)的電動(dòng)葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當(dāng)?shù)跷?重761kg)提升到頂時(shí)，鋼絲繩過(guò)卷?yè)P(yáng)被拉斷，吊物墜落。因?yàn)槠鹬刈鳂I(yè)點(diǎn)位于通道上，未設(shè)圍欄及警告標(biāo)志，也未設(shè)專人看護(hù)，吊物將一途經(jīng)人員砸死。原因及暴露問(wèn)題

1.使用未經(jīng)檢驗(yàn)的電動(dòng)葫蘆;2.擅自拆除電動(dòng)葫蘆的上升限位保護(hù);3.無(wú)證操作特種設(shè)備;4.通道未設(shè)圍欄及警告標(biāo)志;5.起吊現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)監(jiān)護(hù)人員。事故圖片及示意圖

十一、按鈕失靈吊物落 護(hù)欄砸壞人受傷

某廠一起重工用過(guò)軌吊吊裝磨輥過(guò)程中，因控制器“?！卑粹o失靈，造成磨煤機(jī)過(guò)軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機(jī)平臺(tái)及護(hù)欄，2名作業(yè)人員跌落摔傷。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年7月6日晚，某廠進(jìn)行磨煤機(jī)檢修，起重工姚某操作過(guò)軌吊吊裝磨輥，當(dāng)磨輥升至磨煤機(jī)殼體上沿約175mm時(shí)，姚某按“?！卑粹o，但“?！卑粹o失靈，在磨輥繼續(xù)上升過(guò)程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機(jī)殼體處，造成過(guò)軌吊和磨輥掉落，將磨煤機(jī)平臺(tái)(高度4.3m)及護(hù)欄砸壞，平臺(tái)上作業(yè)的2名人員跌落摔傷。

原因及暴露問(wèn)題

1.起重機(jī)械日常維護(hù)、檢查不到位，控制器“停”按鈕失靈，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理;2.作業(yè)人員在使用起重機(jī)械前，未檢查起重機(jī)械是否完好;3.起重工不掌握“啟動(dòng)/停止”磁性條的“緊急停止”作用。事故圖片及示意圖

十二、開關(guān)運(yùn)行位修泵 班長(zhǎng)合閘險(xiǎn)傷人

某廠檢修人員檢修升壓泵過(guò)程中，運(yùn)行班長(zhǎng)擅自合開關(guān)，險(xiǎn)造成重大人身傷害。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運(yùn)行，在做停電措施時(shí)，因380V手車式開關(guān)操作機(jī)構(gòu)犯卡，開關(guān)未拉至“檢修”位，仍在“運(yùn)行”位。工作許可人與工作負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)后，經(jīng)商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標(biāo)示牌，開始檢修工作。

在檢修過(guò)程中，運(yùn)行班長(zhǎng)巡視開關(guān)室，發(fā)現(xiàn)該升壓泵開關(guān)仍在“運(yùn)行”位，擅自取下標(biāo)示牌，試圖拉開關(guān)至“檢修”位。在拉開關(guān)時(shí)按動(dòng)了“合閘”按鈕，開關(guān)合閘，已解體的升壓泵啟動(dòng)，4名檢修人員急忙躲閃，險(xiǎn)造成重大人身傷害。

原因及暴露問(wèn)題

1.運(yùn)行人員嚴(yán)重違章，未按工作票要求將開關(guān)拉至“檢修”位，開關(guān)仍在“運(yùn)行”位便準(zhǔn)許工作;2.工作負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違章，明知開關(guān)仍在“運(yùn)行”位，也未做防泵體突然轉(zhuǎn)動(dòng)措施，同意開工，對(duì)工作班成員不負(fù)責(zé)任;3.運(yùn)行班長(zhǎng)嚴(yán)重違章，未履行操作票手續(xù)，擅自進(jìn)行電氣操作。事故圖片及示意圖

十三、嚴(yán)重違章驗(yàn)電 短路灼傷二人

2名運(yùn)行人員用驗(yàn)電筆驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電方式不當(dāng)，造成短路，灼傷二人。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年5月28日中午，某廠運(yùn)行監(jiān)護(hù)人高某、操作人賈某準(zhǔn)備測(cè)量380V電動(dòng)機(jī)絕緣電阻，測(cè)量前需先驗(yàn)電，監(jiān)護(hù)人高某在電源開關(guān)柜用驗(yàn)電筆驗(yàn)電時(shí)，驗(yàn)電筆不亮(設(shè)備確已停電)。

二人懷疑驗(yàn)電筆有問(wèn)題，為了確認(rèn)驗(yàn)電筆好壞，二人到另一帶電的開關(guān)柜進(jìn)行驗(yàn)證。操作人賈某站在側(cè)面用手電筒照亮，監(jiān)護(hù)人高某驗(yàn)電，當(dāng)驗(yàn)電筆伸向開關(guān)柜內(nèi)時(shí)，驗(yàn)電筆金屬部分與柜體接觸，對(duì)地短路放電，弧光灼傷二人。

原因及暴露問(wèn)題

1.監(jiān)護(hù)人嚴(yán)重違章直接操作;2.嚴(yán)重違章，擴(kuò)大驗(yàn)電范圍，擅自在其他開關(guān)柜驗(yàn)電;3.驗(yàn)電方式不當(dāng)，驗(yàn)電筆金屬部分與柜體接觸。事故圖片及示意圖

十四、領(lǐng)導(dǎo)違章作業(yè) 員工觸電死亡

某廠電氣主任擅自擴(kuò)大工作范圍，未辦理工作票，導(dǎo)致一檢修人員觸電身亡。

簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

某年1月30日下午，某廠進(jìn)行110kV 4母線清掃、115開關(guān)換油工作。電氣主任擅自擴(kuò)大工作范圍，決定清掃115--4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯(cuò)將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時(shí)摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險(xiǎn)”警示牌。檢修工到現(xiàn)場(chǎng)后，也未核對(duì)刀閘的編號(hào)，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。

原因及暴露問(wèn)題

1.領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重違章指揮，擅自決定擴(kuò)大工作范圍;2.嚴(yán)重違章，擴(kuò)大工作范圍不重新辦理工作票;3.電氣主任擅自摘除安全警示牌;4.檢修工未核對(duì)刀閘的編號(hào)。事故圖片及示意圖