第一篇：小學創(chuàng)建5A學校自查評估報告

小學創(chuàng)建5A學校自查評估報告

小學創(chuàng)建5A學校自查評估報告 縣內步小學創(chuàng)建5a學校 自評材料

11月16日通過創(chuàng)建邢臺市5a學校活動，我校建立領導小組，對我校實際情況進行認真評估，自評如下： 硬件建設上：

1.占地面積和規(guī)模：我校占地面積26700平方米，在學生320人，生均83平；

其中操場占地6700平，有300米跑道的運動場；有新建宿舍樓一座，建筑面積1369平，住宿生現(xiàn)有85人，生均16平；有新建餐廳650平，生均平；學校辦學規(guī)模小，新一年級建籍人數18人，各年級均不超過標準班。學校自評分25

分。

2.功能教室：我?，F(xiàn)有科學實驗室、圖書館、閱覽室、藏書人均40本，符合國家要求、有體育器材室、衛(wèi)生室及相應器材、學校有音樂器材、美術器材，缺乏教室。自評分20分。3.信息化建設上：學?，F(xiàn)有計算機網絡教室，教學基本符合單人單機，學?；ヂ?lián)網接口為8兆，還達不到10兆標準。自評分10分。4.生活安全設施：學校有監(jiān)控網絡運行正常，食堂、宿舍冬有有暖氣，夏有電扇，學生用餐衛(wèi)生，有消防用干粉滅火器。自評分20分。

5.其他建設項目：學校有科學探究室、有兩個班級能達到多媒體教學。自評分10分

合計：85分 隊伍建設上;1.管理團隊：教師與管理人員對校長和領導班子年終考評德、能、勤績、廉方面的滿意度達到97，學校安全、教學、宿舍、餐廳、門崗、后勤職責明確，工作運行順暢。教師對學校辦學思路認可度達到90以上，自評分20分。

2.師德師風：學校嚴格執(zhí)行《中小學教師職業(yè)道德規(guī)范》，教師愛崗敬業(yè)，深受學生愛戴。自評分15分。3.師資結構：學校教職工比例能達到1：11，但教職工老齡化嚴重，音樂、美術等專業(yè)教師缺乏。自評分5分。

4.專業(yè)成長：有教研和培訓制度，每個學科都有教研組長，積極參加縣級、省級進行的各種培訓，自評分11分，有論文發(fā)表1篇，市級課題結題1項，自評分5分，合計;16分。合計：56分。管理水平：

1.課程管理：學校利用大課間、體育課的運動能保證學生明天鍛煉1小時，能開發(fā)適合本校特點的經典誦讀、跳繩等地方課程。自評分10分。

2.教學管理：有老師教案作業(yè)檢查、教師備課、聽課制度，有學生上課、作業(yè)、自習等基本要求，積極參加縣里的連片教研制度和年度計劃，有教師績效工資評價制度。自評分：20分。3.德育工作：學校重視德育工作在各項工作中的滲透，重視學生的養(yǎng)成教育，學校衛(wèi)生、零食、亂花錢、用餐等自主習慣的教育，學校建有在校生校訊通能夠構建學校、家長、社會三位一體的德育網絡。學校自評分：20分.4.安全管理：學校安全、衛(wèi)生保障體系健全，安全、食堂有專職管理人員，學校食堂、宿舍、廁所、飲用水衛(wèi)生達標。學校每年組織突發(fā)事件的如：防火災演練、防地震演練。自評分20分。

5.學校有創(chuàng)建5a級學校組織機構，有活動計劃和措施，家長對住宿、和用餐的滿意度達到90，加分15分。合計：85分。校園文化上：

1.學校有校訓、?；瘴恢妹黠@，5分。2.學校環(huán)境：學?；緦崿F(xiàn)5化，校園影背墻處有跨向遠方雕塑一尊，植入

學生生活和校園文化，辦公室、教室有標志牌，餐廳、宿舍有相關的標語。自評分21分。

3.精神面貌：學校學生統(tǒng)一著裝校服，三年級以上學生班風、班訓嚴明，能使用普通話教學。自評分15分。

4.特色活動；學校有經典誦讀、跳繩等活動，自評分10分。

學校每年組織元旦聯(lián)歡、和五一運動會，參與學生達到95.自評分10分。合計：61分

辦學效益上：

1.社會認可小學鞏固率達到100，自評分30分。

2.學生成績：小學抽測及格率24分。3.學校榮譽：沒有獲得市級榮譽。合計：54分。

第二篇：學校督導評估自查情況報告

學校督導評估自查情況報告

依據《大同市南郊區(qū)教育局關于對普通高中學校、中小學校督導評估的通知》（南教字[2012]53號）和《市督導評估情況說明》，我校按照《大同市義務教育學校督導評估指標體系》進行認真學習與對照，成立了以校長為組長，各相關人員為成員的自評報告小組，并對每一項評估指標進行認真的自查，逐項打分，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、學校基本情況

學校占地面積4864平方米，建筑面積1680平方米，綠化面積600平方米。體育用地1991平方米。學?，F(xiàn)有個11教學班，在校學生404人。專任教師27人，在專任教師中大專以上學歷24人，占88.89％，中師學歷3人，占11.11％，學歷達標率100％。中級職稱10人，初級職稱17人，各占專任教師的37.04％和62.96%。省市骨干教師10人，占專任教師的37.04％。

二、自評工作情況

（一）教育思想

以鄧小平理論和“科學發(fā)展觀”重要思想為指導，全面貫徹黨和國家的教育方針。認真落實《中國教育與改革發(fā)展綱要》、《中華人民共和國教師法》《山西省素質教育管理規(guī)定》等有關教育法律、法規(guī)，制定了學校發(fā)展近期目標：辦人民滿意的學校。嚴格按照教育局教研室有關精神設置排課，上課，開展了豐富多彩的課內外活動，嚴格執(zhí)行作息時間，嚴肅工作紀律，做到了辦學方向明確，教育思想端正，使學校各項工作有序高效的進行。全面貫徹教育方針，堅持“五育”并舉，面向全體學生積極推進素質教育。同時，依照教育法律、法規(guī)制定了學校章程，依法規(guī)范學校各項工作，明確了學校辦學宗旨以及對社會的承諾。以為學生的終身發(fā)展奠定堅實的基礎為根本任務。堅持“以生為本，和諧發(fā)展”的辦學宗旨，以“育人是根本，質量是生命，安全是保障，規(guī)范是形象”的治校方略，加強行風建設，規(guī)范辦學行為，嚴格按照規(guī)定收取有關費用，堅決杜絕亂收費現(xiàn)象發(fā)生。扎實推進學校各項工作，努力把學校辦成管理科學、設施先進、環(huán)境優(yōu)美、校風嚴謹、師資優(yōu)秀、質量一流、家長滿意的學校。

（二）辦學條件

一年來，學校不斷加強辦學基礎設施和資源建設。努力改善辦學條件，最大限度確保教育經費的有效使用。

1、學校規(guī)劃布局科學、合理。普通教室、專用教室、辦公用房及生活用房數量、設置、面積、設計達到《標準》要求；室內各種固定設施齊全，符合《標準》要求，布置合理，整潔、完好。學校取暖設施齊全，達到集中供暖要求，保證正常使用。學校配備了符合衛(wèi)生標準的凈化水設施，能及時供應開水，滿足教師飲水需要。

2、學校運動場地數量、面積基本達到《標準》要求。建有1個標準生籃球場和一個150米環(huán)形跑道。田徑場跑道規(guī)范、平整、無雜物積水。室外體育設施安放科學、牢固，維修及時，維護良好，保證使用安全。

3、實驗教學與圖書管理。實驗演示率、學生分組實驗開出率均達100%；儀器檔案、帳目、制度健全，儀器設備、實驗室設施基本達到配備標準；實驗教學效果好、學生能獨立完成實驗操作，并寫出實驗報告。圖書室、閱覽室全天開放，實行開架借書。

（三）學校管理

1、領導班子建設

領導班子分工明確，團結、勤政、廉潔，工作深入，富有開拓精神，群眾威信高，作風民主，重大決策能經領導班子會議審議通過。制定完善學校內部管理體制改革方案，并認真實施；按要求扎實推進績效工資改革。嚴格教師管理，嚴明工作紀律，認真執(zhí)行教職工管理規(guī)定，學校規(guī)章制度健全，落實到位。

2、德育管理

扎實開展師德師風建設，建立健全教職工師德個人檔案，定期召開學校思想政治工作會議。認真學習執(zhí)行以治理教師師德師風為重點的“十條禁令”，教師無違規(guī)違紀現(xiàn)象。教師熱愛學生，對待每一個學生平等公正，廉潔從教，不接受學生、家長的禮品和宴請，不私自向學生收費和攤派各種讀物及學習用品，不委托學生家長辦私事。師德考核嚴格按照《市中小學教師職業(yè)道德考核辦法》進行考核。

嚴格落實學生德育工作，把德育工作放在學校工作的重中之重。學校始終把德育工作放在首位，注重德育實效，貫徹《德育大綱》和《中小學德育工作規(guī)程》，成立了以校長任組長的德育工作領導小組，由教導主任親自抓，大隊輔導員具體抓。德育人員職責明確，措施落實，做到計劃安排詳實周密，總結透徹有力。完善少先隊組織，通過一周一次的升旗儀式，結合上級有關活動安排，深入開展愛國主義教育，如開展建國六十周年慶?；顒樱瑐鹘y(tǒng)文化教育，如經典誦讀活動等。拓寬德育渠道，讓教育寓于學生喜愛的活動之中。

3、教師管理

教師的工作是體現(xiàn)良心的工作，教師的良心體現(xiàn)了一份對孩子的責任心,同時，教師的工作總是體現(xiàn)了一種“合作”的精神。我們把營造弘揚正氣、立德育人、務實求真、好學上進、團結協(xié)作的團隊精神做為辦好學校的前提，良好的人際氛圍，使學校的管理很有人情味，因而領導和教師關系融洽，工作布置從不相互推諉，遇到難題總是群策群力。我校教師學歷全部達標，所有教師都取得了相應的證書。全面實行教師聘任制度，按崗聘任。加強師德建設，認真貫徹《中小學教師職業(yè)道德規(guī)范》，切實做到愛國守法、愛崗敬業(yè)、關愛學生、教書育人、為人師表、終身學習。并成立監(jiān)督小組，年終考核。要求教師在教育教學中平等對待學生，因材施教，關注學生的個體差異。尊重學生的人格，不歧視、侮辱學生，不體罰或變相體罰學生。對違紀的教師，分別給予不同懲處。制定并落實教師專業(yè)發(fā)展計劃，積極組織和支持教師參加培訓、進修。建立健全校本研修制度。鼓勵教師從事科學研究、參加學術交流和各種教學研究活動。從制度上，經濟上鼓勵教師進修、學習、培訓，全面提高教師素質。每學期，學校認真制訂了教師政治業(yè)務學習計劃，根據學校特點，認真制訂了教師培訓計劃，鼓勵教師參加繼續(xù)教育和各種形式的業(yè)務進修，期末進行考核。一支師德高尚、教風優(yōu)良、基本功較扎實的師資隊伍逐步形成。老教師率先垂范，青年教師互學互幫，你追我趕，學校一派正氣。

我校建立科學的教師評價體系。堅持內容全面、主體多元原則，綜合師德表現(xiàn)、教學質量、工作態(tài)度和工作實績等方面評價教師工作。不向教師下達升學指標，不單純以考試成績評價和獎懲教師。認真貫徹落實《中小學班主任工作規(guī)定》，做好班主任的選聘工作，合理安排班主任教師的課時工作量，建立科學的班主任工作考核評價體系，落實班主任待遇，完善班主任獎勵制度。我校班主任教師全部取得班主任資格證書。建立校代會，依法保證教師權益。嚴格要求教師不得從事有償家教，不得組織學生接受有償家教，公布學校電話，接受社會監(jiān)督。

4、學生管理

我校義務教育階段學校堅持免試入學原則，并做好轉學生的接收工作。建立完善學籍管理制度，認真執(zhí)行學籍管理規(guī)定，有完善的學生入學、轉學、休學等制度。控輟措施得力。各教學班有學生請假、銷假制度。各班《中小學生守則》、《中小學生日常行為規(guī)范》、學生禮儀常規(guī)等規(guī)章制度張貼公示，并能落實到日常管理中，培養(yǎng)學生良好的行為習慣。

嚴格落實國家和我省的課程方案、課程計劃，嚴格按照規(guī)定開齊課程、開足課時。積極開發(fā)和實施學校課程。遵循教育規(guī)律和學生身心發(fā)展特點，不斷更新教育理念，創(chuàng)新教學模式，運用現(xiàn)代教育技術優(yōu)化教學過程，提高課堂效率。引導學生自主、合作、探究學習，注重培養(yǎng)學生獨立思考、自主創(chuàng)新和實踐能力。加強教學常規(guī)管理，建立健全各項管理制度。有教師備課、聽課、課堂教學、作業(yè)布置和學生預習、上課、復習、作業(yè)的基本要求。教師不拖堂，不擠占學生課間休息時間。嚴格控制學生在校時間，切實減輕學生負擔。以學生學業(yè)水平測試和綜合素質評定為主要指標綜合評價學生，注重發(fā)展性、過程性評價。嚴格按照有關規(guī)定規(guī)范考試科目和次數。考試命題科學合理，考試內容符合課程標準的基本要求，不隨意提升考試難度。不公布學生考試成績，不按考試成績對學生排名次和編排座位。認真組織學生參加體育鍛煉，開設好體育課，做好兩操，學生平均每天鍛煉身體在1小時以上。選用國家和省頒布的教學用書目錄規(guī)定的教材。不強迫學生訂購各種教輔材料、學習用品等，并接受社會監(jiān)督。

建立了少先隊組織，設有輔導員，按有關要求認真開展少先隊活動，豐富學生生活，陶冶學生情操。充分發(fā)揮課堂教學德育滲透主渠道作用，語文、數學、科學、社會等各科結合教學內容對學生進行愛國主義、社會主義、民族團結的教育。音樂、體育、美術、健康等課要結合學科特點，陶冶學生情操，激發(fā)愛國主義情感，培養(yǎng)團結協(xié)作和堅韌不拔的精神。各項教學、管理工作都充分體現(xiàn)教書育人、管理育人、服務育人、環(huán)境育人的特點。少先隊以豐富多彩的教育活動為載體，寓德育于活動之中。舉辦學校經典誦讀會、愛林護鳥活動、安全教育周等活動。

5、校務管理

我校依法治校，全面落實校長負責制，推行校務公開制度，使學校事務在公開與監(jiān)督的前提下運行，凡學校重要事項，通過各種途徑向社會和全校教職工通報，接受群眾的 評議和監(jiān)督，特別是廣大學生、家長所關注的熱點問題，關系到教職工切身利益的事項，實行公開制度，即公開辦事的對象與范圍；公開辦事的條件與政策；公開辦事的程序與過程；公開辦事的結果與成效。其目的是不斷完善學校內部制約機制和外部民主監(jiān)督，以增強廣大教職工的主人翁意識，提高學校解決熱點、難點和疑點問題的透明度，規(guī)范學校領導干部的自身行為，加強領導班子廉政建設，調動教職工的工作積極性，促進學校的改革、發(fā)展和穩(wěn)定，提高學校教育教學質量和辦學效益。制定了《陽合坡學校校務管理制度》，全面落實崗位責任制，實施梯次管理，制定教師考核及獎懲制度，嚴格落實。我校校務管理規(guī)范有序，措施到位，有效地促進了教育教學工作。

學校積極開展校本研訓，建立教師個人發(fā)展檔案。學校開展豐富多彩的師訓活動，堅決推行普通話活動，師生在校園內說普通話、寫規(guī)范字。校長持證上崗并積極參加提高培訓和高級研修。積極選派骨干教師和班主任參加市級以上培訓，班主任已取得崗位培訓合格證書。積極創(chuàng)造條件加強教師外出培訓學習工作，并取得良好的效果。

建立學校、教師、學生、家長共同參與的教師評價機制，確立與新課程標準相適應的教師個體評價標準，不單純以教學成績評價教師，正確運用評價結果，把教師的積極性引導到實施素質教育上來。

校長、業(yè)務主干深入教學一線，積極聽課，定期做業(yè)務講座。

學校開齊開全課程，實施效果好。深入開展“解放學習力，構建生本課堂”活動，精心組織、強化措施、扎實推進，做好教師培訓、課堂研討、課題研究等工作，及時總結反思，確保每個階段高效課堂創(chuàng)建任務、目標有效落實。深入貫徹《校本課程實施意見》，在優(yōu)化國家課程教學的同時，認真搞好校本課程的開發(fā)與研究，校本課程實施效果好。加強綜合實踐活動類課程及地方課程的研究，注重培養(yǎng)學生探究學習、協(xié)作學習、自主學習能力。有針對性地開展教學“學查糾”活動，著重研究課程建設、課程實驗實施和教育教學重點、難點問題，提升課程實施水平和教學效率。

學校做好新課程教學達標驗收活動、聽課調研及市優(yōu)質課評比等活動，調動廣大教師的教育教研積極性。教學常規(guī)規(guī)范有序，完善多元化評價辦法，完善學生成長記錄（袋）制度，加強對學生課堂提問、作業(yè)展示、實踐活動、標志性成果等過程性資料的積累；

6、民主管理

教代會、工會制度健全，發(fā)揮參政議政作用，教職工積極參與學校管理，重大制度決議等經教代會(教職工會議)審議通過。堅持校務公開，對評優(yōu)、晉級、教職工聘任、考核、師德考核等問題嚴把政策關，通過民主程序，結果向群眾公開。有校務公開欄，公開資料規(guī)范齊全。

家校聯(lián)手，共創(chuàng)未為了把學校、家庭、社會三結合教育真正落到實處，班主任老師一直堅持利用課余時間進行家訪，學校定期召開家長會。在全體領導和班主任老師的共同努力下，家長會開得非常成功，也為學校的建設做出了貢獻。

6、校園管理

積極實施“校園形象”工程，綠化、凈化、美化校園，營造了整潔、有序、文明、的育人環(huán)境和催人奮進的良好氛圍，努力提高育人品位。學校制訂了整體發(fā)展規(guī)劃，完善衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生監(jiān)督員，校園能保持整潔。結合校園文化建設活動，增添標語牌、宣傳欄，硬化路面，粉刷墻壁，使校園面貌煥然一新。優(yōu)美的校園環(huán)境給廣大師生創(chuàng)設了良好的工作學習環(huán)境。學校附近無污染源，校內及門前兩側無亂擺攤點，堆放雜物現(xiàn)象。

7、財務與后勤管理

為了規(guī)范我校財務行為，加強財務管理，提高資金使用效益，促進我校事業(yè)發(fā)展，根據我校具體情況，制定制度。財我校務管理的基本原則是：貫徹執(zhí)行國家有關法規(guī)、法律和財務規(guī)章制度，堅持勤儉辦學的方針，正確處理事業(yè)發(fā)展需要和資金供給的關系，國家、集體和個人三者利益的關系。合理編制學校預算，并對預算過程進行控制和管理；合理配置學校資源，努力節(jié)約開支，加強核算，提高資金使用效益，加強資產管理，防止國有資產流失；建立健全學校內部管理制度；如實反映學校財務狀況。對學校經濟活動的合法性，合理性進行監(jiān)督。學校財務管理體制是：“統(tǒng)一領導，集中管理”，財務工作實行校長負責制。重大開支實行民主決策。后勤成立領導小組，監(jiān)督校產使用情況，制定固定資產管理辦法，對固定資產登記造冊，嚴格監(jiān)控辦公用品、教學儀器去向，及時追繳流失物品。

8、安全管理

貫徹“安全第一，預防為主”的安全工作方針，健全完善安全工作制度，抓好學校安全工作。學校主動與學生家長一道抓好法制教育，不斷增強學生的法制意識和法制觀念，從小養(yǎng)成遵紀守法的良好習慣。依法執(zhí)教，依法治校，建設和諧校園，確保師生人身和學校財產安全。利用廣播、宣傳欄、校報宣傳安全知識，開展安全安全教育周活動，使師生牢固樹立安全意識。學校與各班班主任、班主任與學生簽訂安全目標管理責任書，做到責任明確，層層落實。學校組織師生觀看安全教育片，提高自護自救能力。學校建立了學校公共安全突發(fā)事件應急預案，定期組織學生進行疏散和逃生演練。后勤對校舍安全定期排查，及時維修破損建筑，疏散危險建筑內人員。依照《中華人民共和國食品安全法》、《學校衛(wèi)生工作條例》等法律法規(guī)，制定完善的學校衛(wèi)生工作制度并嚴格遵守，杜絕校內設小賣部，杜絕食物中毒事件發(fā)生和傳染病流行。學校加強門衛(wèi)管理，禁止無關人員和車輛進入校園。定期進行安全檢查，及時消除安全隱患。

學校安全與穩(wěn)定工作扎實有效，成立安全領導小組，設立安全管理辦公室，有專兼職安全管理人員。各項安全制度健全，建立學校安全責任制，層層簽訂責任書，利用多種形式經常對師生進行安全教育，每學期不少于6次，學期內開展1-2次學生安全疏散演練活動。無安全事故隱患點，經常進行安全檢查，實行周查月報制度。開展“平安和諧校園建設”活動，有專兼職調解員，制度落實到位。

9、后勤財務管理

學校后勤財務管理規(guī)范，每年進行一次固定資產清查，編制固定資產清查表。定期對校舍進行勘察鑒定，及時維修，無危房、危廁、危墻，校舍內外墻體干凈美觀，房屋無漏雨，門窗、課桌椅、學校嚴格執(zhí)行預算制度，大型維修購置履行審批手續(xù)，無亂開支現(xiàn)象。建立辦公用品集中采購登記帳簿，發(fā)放手續(xù)完備，有出入庫記錄。

10、檔案管理

檔案管理按市中小學檔案有關規(guī)定，建立健全各類紙質、圖片和聲像、電子檔案。檔案有專室、專櫥存放，專人管理。各類檔案收集及時，內容全面，分類正確，保管妥善，查找方便，手續(xù)健全。學籍檔案管理符合《大同市中小學學籍管理規(guī)定》及區(qū)教育局有關規(guī)定。及時建籍和辦理學籍變更手續(xù)，不建重復學籍，學籍人數與在校學生數保持一致。

（四）教育教學質量

1、學校服務區(qū)內適齡兒童入學率達100%。鞏固率達到100%。

2、學校對少先隊工作進行專項考核。學生具有良好的思想道德品質，自覺遵守社會公德，養(yǎng)成良好的文明禮貌、學習、生活勞動等行為習慣。黑板報、手抄報、廣播站、等德育陣地作用發(fā)揮好，有校園文化景觀，有校園文化建設具體措施，德育氛圍濃厚。成立由校長負責，少先隊總輔導員主管的德育工作領導小組，各類組織健全，制度完善。建立德育考核制度，搞好日常行為規(guī)范的考核工作。充分發(fā)揮優(yōu)秀班主任作用，認真貫徹落實《公民道德建設綱要》，注重加強民族精神教育、文明禮儀教育和榮辱觀教育等。按照《小學德育實施細則》開展德育工作，構建和諧德育，寓德育于教育教學活動中，大力提倡活動德育，情境德育，切實增強教育的針對性、實效性、主動性。堅持升國旗、唱國歌、國旗下講話、傳統(tǒng)節(jié)日教育等活動?；顒佑杏涗洝?/p>

3、學校認真抓好體育衛(wèi)生工作，畢業(yè)年級體育鍛煉達標率90%以上，三年級以上學生體育合格標準合格率90%以上，學生身體發(fā)育、體質、體態(tài)機能狀況良好。常見病防治效果好，發(fā)病率低。認真貫徹執(zhí)行《學校體育工作條件》，上好“兩操”，形成制度。體育課教學管理規(guī)范，效果良好，體育檔案材料齊全，管理規(guī)范；按規(guī)定開設健康教育課，常見病、傳染病及食物中毒的預防有措施，及時落實。

4、學校認真抓好藝術教育工作，人人都有美術作業(yè)，數量、質量符合要求，根據《美術課程標準》對階段目標的要求，按等級計分。根據《音樂課程標準》的階段目標要求，分學段對部分學生進行唱歌、欣賞、視聽能力測評。今年開展了學?！安潘嚧筚悺?、“慶六一”合唱等比賽。按規(guī)定上好音樂、美術課，重視在各科教學中滲透美育，發(fā)揮美育功能；學校藝術教育活動有計劃，建立課外藝術活動小組，積極參加上級舉行的各種比賽，開展豐富多彩的群眾性藝術活動。器材保管妥善，使用率高。按照課程計劃開設藝術課程；配足配齊專職藝術教師。

三、各項指標自評得分

對照《市督導評估情況說明》，我們按有關程序及要求對各項評估指標進行了嚴肅認真地自評，本次督查評估的32個分項指標，滿分300分，自評得分295分。

四、主要成績和存在的問題及改進措施

（一）主要成績

學校積極開展校本研訓，建立教師個人發(fā)展檔案。學校開展豐富多彩的師訓活動，堅決推行普通話活動，師生在校園內說普通話、寫規(guī)范字。校長持證上崗并積極參加提高培訓和高級研修。積極選派骨干教師和班主任參加市級以上培訓，班主任已取得崗位

培訓合格證書。積極創(chuàng)造條件加強教師外出培訓學習工作，并取得良好的效果。

建立學校、教師、學生、家長共同參與的教師評價機制，確立與新課程標準相適應的教師個體評價標準，不單純以教學成績評價教師，正確運用評價結果，把教師的積極性引導到實施素質教育上來。

（二）現(xiàn)存問題

l、受條件限制，學校無微機室及微機數量不夠。

2、三年級班額較大，超出了每班45人的標準。影響了教學質量，加重了教師負擔。

3、班級媒體教學設備需配齊。

4、我校沒有條件設立衛(wèi)生室（保健室），雖然在工作中滲透了心理健康教育，重視學生心理健康工作，但人員不夠專業(yè)，沒有起到良好的作用。

（三）改進措施

l、進—步改善辦學條件，優(yōu)化育人環(huán)境，最大限度確保教育經費的有效使用，搞好學校的硬件建設，改善辦學條件，打造一個多元化、個性化和人文化突出的校園環(huán)境。

2、以管理為生命，以改革為發(fā)展，不斷完善學校的規(guī)章制度，加強管理，改革創(chuàng)新。加大課改力度，建立激勵機制，結合本校實際，辦出本校特色，制定出有利于在本校能操作的一套考評制度，激勵教師工作，做到以點帶面，促進學校整體工作向前發(fā)展。

3、加強師德建設，加大教研教改的力度，全面推進新課程改革。

4、以“育人是根本，質量是生命，安全是保障，規(guī)范是形象”的治校方略，努力辦特色學校。

5、構建校本師資培訓和校本課程開發(fā)體系，通過培訓使教師適應課程改革要求。積極開發(fā)校本課程，與地方課程和國家課程整合，形成較為完備的素質教育課程體系。

總之，學校將在市、區(qū)教育局領導下，以本次督導評估為契機，認真總結經驗，發(fā)揚成績，努力提高辦學水平和教育教學質量。

第三篇：學校督導評估自查情況報告

依據滕教字[]105號文件要求和《市督導評估方案》，我校組織相關人員，從教育思想、辦學條件、學校管理、教育教學質量四大塊多項指標進行逐項整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、學?；厩闆r

學校占地面積34948平方米，建筑面積1平方米，其中教工宿舍804平方米，行政用房2616平方米，教學用房8581平方米，生均校

舍面積7．6平方米。綠化面積6888平方米。體育用地19500平方米，生均綠化面積6．1平方米。

學校現(xiàn)有36個教學班，其中小學23個班；在校學生1146人，其中小學學生852人。教職工143人，其中內部退養(yǎng)7人。在職教職工136人，其中小學教職工87人，專任教師80人，后勤輔助7人。在專任教師中大專以上學歷55人，占68．8％，中專學歷25人，占3l．2％，學歷達標率100％。中級職稱40人，初級、員級職稱40人，各占專任教師的50％。

二、自評工作情況

（一）教育思想

以鄧小平理論和“科學發(fā)展觀”重要思想為指導，全面貫徹黨和國家的教育方針。依照教育法律、法規(guī)制定了學校章程，依法規(guī)范學校各項工作，明確了學校辦學宗旨以及對社會的承諾。以為學生的終身發(fā)展奠定堅實的基礎為根本任務。堅持“以生為本，和諧發(fā)展”的辦學宗旨，以“育人是根本，質量是生命，安全是保障，規(guī)范是形象”的治校方略，加強行風建設，規(guī)范辦學行為，嚴格按照規(guī)定收取有關費用，堅決杜絕亂收費現(xiàn)象發(fā)生。扎實推進學校各項工作，努力把學校辦成管理科學、設施先進、環(huán)境優(yōu)美、校風嚴謹、師資優(yōu)秀、質量一流、家長滿意的學校。

（二）辦學條件

一年來，學校不斷加強辦學基礎設施和資源建設。努力改善辦學條件。為一年級和初一新生購置新桌凳，為學生微機室增添新微機，為理化生實驗室增添儀器設備，鋪設柏油路，創(chuàng)建幼兒園等工程，最大限度確保教育經費的有效使用。

1、學校教學區(qū)、活動區(qū)和生活區(qū)規(guī)劃布局科學、合理、分明。普通教室、各科專用教室及輔助用房設置、公共教學用房、辦公用房及生活用房數量、面積、設計達到《標準》要求；室內各種固定設施齊全，符合《標準》要求，布置合理，整潔、完好。學校取暖設施齊全，達到集中供暖要求，保證正常使用。學校配備了符合衛(wèi)生標準的凈化水設施，能及時供應開水，滿足師生飲水需要。做好幼兒園創(chuàng)建工作，辦出特色，辦出水平，以創(chuàng)辦省級規(guī)范化幼兒園為目標。

2、學校運動場地數量、面積基本達到《標準》要求。田徑場跑道規(guī)范、平整、無雜物積水。室外體育設施安放科學、牢固，維修及時，維護良好，保證使用安全。

3、計算機教室配備基本達標，實現(xiàn)互聯(lián)網校校通、建立了校園網平臺。資源網使用良好，將計算機、多媒體、網絡資源、教學軟件等設備輔助教學，充分利用教育資源網上的各類資源，并且效果良好。按要求學生上好信息技術課。搞好信息技術教育與學科教學的整合，探索網絡、多媒體、計算機環(huán)境下的教學模式及研究課題，有公開課、錄像課、論文、課件等成果。結合本校教師實際，做好教師的現(xiàn)代教育技術的培訓工作，70%以上的教師掌握現(xiàn)代信息技術，人人會使用現(xiàn)代教育設備。

4、實驗教學與圖書管理

實驗演示率、學生分組實驗開出率均達100%；儀器檔案、帳目、制度健全，儀器設備、實驗室設施（桌、櫥、燈、水等）基本達到配備標準；實驗教學效果好、學生能獨立完成實驗操作，并寫出實驗報告。圖書室、閱覽室全天開放，實行開架借書；

（三）學校管理

1、領導班子分工明確，團結、勤政、廉潔，工作深入，富有開拓精神，群眾威信高，作風民主，重大決策能經領導班子會議審議通過。制定完善學校內部管理體制改革方案，并認真實施；按要求扎實推進績效工資改革；實行中層干部競聘上崗；崗位職責明確，層層簽定了目標責任書；實行教師全員聘任制，并實行競爭上崗；考核居末位人員實行落聘制度，并妥善安置。嚴格教師管理，嚴明工作紀律，認真執(zhí)行教職工管理規(guī)定，學校規(guī)章制度健全，落實到位。

2、扎實開展師德宣誓、師德承諾和“師德師風建設月”活動，建立健全教職工師德個人檔案，定期召開學校思想政治工作會議。扎實開展“尊重學生100條”征集和踐行活動。把反邪教警示教育作為師德教育一項重點內容，教師無違規(guī)違紀現(xiàn)象。開展三“十佳”等評選活動。教師熱愛學生，對待每一個學生平等公正，廉潔從教，不接受學生、家長的禮品和宴請，不私自向學生收費和攤派各種讀物及學習用品，不委托學生家長辦私事。師德考核嚴格按照《市中小學教師職業(yè)道德考核辦法》（滕教字[]6號）進行考核。

3、學校積極開展校本研訓，建立教師個人發(fā)展檔案。學校開展豐富多彩的師訓活動，堅決推行普通話活動，師生在校園內說普通話、寫規(guī)范字。校長持證上崗并積極參加提高培訓和高級研修。積極選派骨干教師和班主任參加市級以上培訓，班主任已取得崗位培訓合格證書。

第四篇：自查評估報告

富順華英醫(yī)院

申報“一級甲等”醫(yī)院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務技術、醫(yī)療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫(yī)院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？?、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術水平得到整體推進；醫(yī)療服務質量得到了持續(xù)改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫(yī)院自查、評估基本達到了一級甲等醫(yī)院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務指標達到了一級甲等醫(yī)院評審標準，現(xiàn)將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經富順縣衛(wèi)生局批

準設立的一所綜合性民營醫(yī)療機構。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個行政村，15個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫(yī)師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產600多萬元，醫(yī)療設備先進；醫(yī)院設有職能科室6個（院辦室﹑醫(yī)務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫(yī)保辦、預防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個（內、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區(qū)﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR 數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復﹑預防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務的綜合性民營醫(yī)療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點醫(yī)療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點：

一、領導重視 穩(wěn)步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業(yè)務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領導小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫(yī)療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護士站實行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設備，為臨床醫(yī)務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術

為確保醫(yī)院向?？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科專科建設、專業(yè)投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機構培訓進修。同時醫(yī)院堅持組織業(yè)務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊逐漸形成，高中級專業(yè)技術人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規(guī)模。

四、關注質量 確保安全

醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫(yī)務工作者的質量意識。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的運轉狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業(yè)作風建設

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫(yī)德考評與醫(yī)務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監(jiān)督網絡，充分發(fā)揮院內外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設 增強醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動節(jié)體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

第三部分 《醫(yī)療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫(yī)學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

?？圃O備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評審自查報告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機構和管理機制

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數量達到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。床位數與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經權限衛(wèi)生行政部門批準。根據醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網聯(lián)結”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫(yī)院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理規(guī)定》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫(yī)療質量監(jiān)控部門，職責任務清楚，組織運轉協(xié)調。各科室成立了醫(yī)療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作；院長對醫(yī)療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質量和病人安全。

2、醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質量管理的第一責任人，科室醫(yī)療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫(yī)務人員能嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環(huán)節(jié)質量管理

1、認真執(zhí)行了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫(yī)院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫(yī)院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應急預案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫(yī)院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業(yè)設置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫(yī)學影像質量管理

（1）醫(yī)學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規(guī)程及質量控制標準?？剖页闪⒘速|量控制小組，定期開展質量評價、業(yè)務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行規(guī)范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業(yè)設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監(jiān)測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫(yī)師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫(yī)院感染質量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫(yī)務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術包均在晨光醫(yī)院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點加強了對醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質量改進措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫(yī)務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現(xiàn)人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務

（一）服務信息

1、醫(yī)院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫(yī)務人員告知義務，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫(yī)務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫(yī)患溝通技巧的培訓。

2、醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫(yī)務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。

2、醫(yī)院有負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫(yī)院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“五不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫(yī)院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會對醫(yī)療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫(yī)院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務環(huán)境和設施舒適、溫馨，標識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院和病房的服務環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙俗R規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務質量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據省、市醫(yī)療收費標準，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機構基本標準》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫(yī)療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。消防預警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉次數： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續(xù)改進

針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進工作有序推進，經過持續(xù)改進，醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、技術水平、醫(yī)院服務、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風險，保障了醫(yī)務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求。基本標準：要求A級達到或≥20%，現(xiàn)已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現(xiàn)在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現(xiàn)C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現(xiàn)已達到100%，B級要求達到70%，現(xiàn)巳達到84.62%，A級要求達到20%，現(xiàn)已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫(yī)院評審標準。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設﹑醫(yī)院服務及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。

第五篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產和管理情況進行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染，只能通過錯時進入的方式：車間夜間生產，員工進入車間；白天停產時，筐運入車間，刷洗后對車間進行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練，以證實其有效性。

5、由于人員技術問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14