第一篇：小學(xué)創(chuàng)建5A學(xué)校自查評估報告

小學(xué)創(chuàng)建5A學(xué)校自查評估報告

小學(xué)創(chuàng)建5A學(xué)校自查評估報告 縣內(nèi)步小學(xué)創(chuàng)建5a學(xué)校 自評材料

11月16日通過創(chuàng)建邢臺市5a學(xué)?；顒?，我校建立領(lǐng)導(dǎo)小組，對我校實際情況進行認真評估，自評如下： 硬件建設(shè)上：

1.占地面積和規(guī)模：我校占地面積26700平方米，在學(xué)生320人，生均83平；

其中操場占地6700平，有300米跑道的運動場；有新建宿舍樓一座，建筑面積1369平，住宿生現(xiàn)有85人，生均16平；有新建餐廳650平，生均平；學(xué)校辦學(xué)規(guī)模小，新一年級建籍人數(shù)18人，各年級均不超過標(biāo)準(zhǔn)班。學(xué)校自評分25

分。

2.功能教室：我?，F(xiàn)有科學(xué)實驗室、圖書館、閱覽室、藏書人均40本，符合國家要求、有體育器材室、衛(wèi)生室及相應(yīng)器材、學(xué)校有音樂器材、美術(shù)器材，缺乏教室。自評分20分。3.信息化建設(shè)上：學(xué)?，F(xiàn)有計算機網(wǎng)絡(luò)教室，教學(xué)基本符合單人單機，學(xué)?；ヂ?lián)網(wǎng)接口為8兆，還達不到10兆標(biāo)準(zhǔn)。自評分10分。4.生活安全設(shè)施：學(xué)校有監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)運行正常，食堂、宿舍冬有有暖氣，夏有電扇，學(xué)生用餐衛(wèi)生，有消防用干粉滅火器。自評分20分。

5.其他建設(shè)項目：學(xué)校有科學(xué)探究室、有兩個班級能達到多媒體教學(xué)。自評分10分

合計：85分 隊伍建設(shè)上;1.管理團隊：教師與管理人員對校長和領(lǐng)導(dǎo)班子年終考評德、能、勤績、廉方面的滿意度達到97，學(xué)校安全、教學(xué)、宿舍、餐廳、門崗、后勤職責(zé)明確，工作運行順暢。教師對學(xué)校辦學(xué)思路認可度達到90以上，自評分20分。

2.師德師風(fēng)：學(xué)校嚴(yán)格執(zhí)行《中小學(xué)教師職業(yè)道德規(guī)范》，教師愛崗敬業(yè)，深受學(xué)生愛戴。自評分15分。3.師資結(jié)構(gòu)：學(xué)校教職工比例能達到1：11，但教職工老齡化嚴(yán)重，音樂、美術(shù)等專業(yè)教師缺乏。自評分5分。

4.專業(yè)成長：有教研和培訓(xùn)制度，每個學(xué)科都有教研組長，積極參加縣級、省級進行的各種培訓(xùn)，自評分11分，有論文發(fā)表1篇，市級課題結(jié)題1項，自評分5分，合計;16分。合計：56分。管理水平：

1.課程管理：學(xué)校利用大課間、體育課的運動能保證學(xué)生明天鍛煉1小時，能開發(fā)適合本校特點的經(jīng)典誦讀、跳繩等地方課程。自評分10分。

2.教學(xué)管理：有老師教案作業(yè)檢查、教師備課、聽課制度，有學(xué)生上課、作業(yè)、自習(xí)等基本要求，積極參加縣里的連片教研制度和年度計劃，有教師績效工資評價制度。自評分：20分。3.德育工作：學(xué)校重視德育工作在各項工作中的滲透，重視學(xué)生的養(yǎng)成教育，學(xué)校衛(wèi)生、零食、亂花錢、用餐等自主習(xí)慣的教育，學(xué)校建有在校生校訊通能夠構(gòu)建學(xué)校、家長、社會三位一體的德育網(wǎng)絡(luò)。學(xué)校自評分：20分.4.安全管理：學(xué)校安全、衛(wèi)生保障體系健全，安全、食堂有專職管理人員，學(xué)校食堂、宿舍、廁所、飲用水衛(wèi)生達標(biāo)。學(xué)校每年組織突發(fā)事件的如：防火災(zāi)演練、防地震演練。自評分20分。

5.學(xué)校有創(chuàng)建5a級學(xué)校組織機構(gòu)，有活動計劃和措施，家長對住宿、和用餐的滿意度達到90，加分15分。合計：85分。校園文化上：

1.學(xué)校有校訓(xùn)、校徽位置明顯，5分。2.學(xué)校環(huán)境：學(xué)?；緦崿F(xiàn)5化，校園影背墻處有跨向遠方雕塑一尊，植入

學(xué)生生活和校園文化，辦公室、教室有標(biāo)志牌，餐廳、宿舍有相關(guān)的標(biāo)語。自評分21分。

3.精神面貌：學(xué)校學(xué)生統(tǒng)一著裝校服，三年級以上學(xué)生班風(fēng)、班訓(xùn)嚴(yán)明，能使用普通話教學(xué)。自評分15分。

4.特色活動；學(xué)校有經(jīng)典誦讀、跳繩等活動，自評分10分。

學(xué)校每年組織元旦聯(lián)歡、和五一運動會，參與學(xué)生達到95.自評分10分。合計：61分

辦學(xué)效益上：

1.社會認可小學(xué)鞏固率達到100，自評分30分。

2.學(xué)生成績：小學(xué)抽測及格率24分。3.學(xué)校榮譽：沒有獲得市級榮譽。合計：54分。

第二篇：學(xué)校督導(dǎo)評估自查情況報告

學(xué)校督導(dǎo)評估自查情況報告

依據(jù)《大同市南郊區(qū)教育局關(guān)于對普通高中學(xué)校、中小學(xué)校督導(dǎo)評估的通知》（南教字[2012]53號）和《市督導(dǎo)評估情況說明》，我校按照《大同市義務(wù)教育學(xué)校督導(dǎo)評估指標(biāo)體系》進行認真學(xué)習(xí)與對照，成立了以校長為組長，各相關(guān)人員為成員的自評報告小組，并對每一項評估指標(biāo)進行認真的自查，逐項打分，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、學(xué)?；厩闆r

學(xué)校占地面積4864平方米，建筑面積1680平方米，綠化面積600平方米。體育用地1991平方米。學(xué)?，F(xiàn)有個11教學(xué)班，在校學(xué)生404人。專任教師27人，在專任教師中大專以上學(xué)歷24人，占88.89％，中師學(xué)歷3人，占11.11％，學(xué)歷達標(biāo)率100％。中級職稱10人，初級職稱17人，各占專任教師的37.04％和62.96%。省市骨干教師10人，占專任教師的37.04％。

二、自評工作情況

（一）教育思想

以鄧小平理論和“科學(xué)發(fā)展觀”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨和國家的教育方針。認真落實《中國教育與改革發(fā)展綱要》、《中華人民共和國教師法》《山西省素質(zhì)教育管理規(guī)定》等有關(guān)教育法律、法規(guī)，制定了學(xué)校發(fā)展近期目標(biāo)：辦人民滿意的學(xué)校。嚴(yán)格按照教育局教研室有關(guān)精神設(shè)置排課，上課，開展了豐富多彩的課內(nèi)外活動，嚴(yán)格執(zhí)行作息時間，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，做到了辦學(xué)方向明確，教育思想端正，使學(xué)校各項工作有序高效的進行。全面貫徹教育方針，堅持“五育”并舉，面向全體學(xué)生積極推進素質(zhì)教育。同時，依照教育法律、法規(guī)制定了學(xué)校章程，依法規(guī)范學(xué)校各項工作，明確了學(xué)校辦學(xué)宗旨以及對社會的承諾。以為學(xué)生的終身發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)為根本任務(wù)。堅持“以生為本，和諧發(fā)展”的辦學(xué)宗旨，以“育人是根本，質(zhì)量是生命，安全是保障，規(guī)范是形象”的治校方略，加強行風(fēng)建設(shè)，規(guī)范辦學(xué)行為，嚴(yán)格按照規(guī)定收取有關(guān)費用，堅決杜絕亂收費現(xiàn)象發(fā)生。扎實推進學(xué)校各項工作，努力把學(xué)校辦成管理科學(xué)、設(shè)施先進、環(huán)境優(yōu)美、校風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、師資優(yōu)秀、質(zhì)量一流、家長滿意的學(xué)校。

（二）辦學(xué)條件

一年來，學(xué)校不斷加強辦學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施和資源建設(shè)。努力改善辦學(xué)條件，最大限度確保教育經(jīng)費的有效使用。

1、學(xué)校規(guī)劃布局科學(xué)、合理。普通教室、專用教室、辦公用房及生活用房數(shù)量、設(shè)置、面積、設(shè)計達到《標(biāo)準(zhǔn)》要求；室內(nèi)各種固定設(shè)施齊全，符合《標(biāo)準(zhǔn)》要求，布置合理，整潔、完好。學(xué)校取暖設(shè)施齊全，達到集中供暖要求，保證正常使用。學(xué)校配備了符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的凈化水設(shè)施，能及時供應(yīng)開水，滿足教師飲水需要。

2、學(xué)校運動場地數(shù)量、面積基本達到《標(biāo)準(zhǔn)》要求。建有1個標(biāo)準(zhǔn)生籃球場和一個150米環(huán)形跑道。田徑場跑道規(guī)范、平整、無雜物積水。室外體育設(shè)施安放科學(xué)、牢固，維修及時，維護良好，保證使用安全。

3、實驗教學(xué)與圖書管理。實驗演示率、學(xué)生分組實驗開出率均達100%；儀器檔案、帳目、制度健全，儀器設(shè)備、實驗室設(shè)施基本達到配備標(biāo)準(zhǔn)；實驗教學(xué)效果好、學(xué)生能獨立完成實驗操作，并寫出實驗報告。圖書室、閱覽室全天開放，實行開架借書。

（三）學(xué)校管理

1、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)

領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，團結(jié)、勤政、廉潔，工作深入，富有開拓精神，群眾威信高，作風(fēng)民主，重大決策能經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議審議通過。制定完善學(xué)校內(nèi)部管理體制改革方案，并認真實施；按要求扎實推進績效工資改革。嚴(yán)格教師管理，嚴(yán)明工作紀(jì)律，認真執(zhí)行教職工管理規(guī)定，學(xué)校規(guī)章制度健全，落實到位。

2、德育管理

扎實開展師德師風(fēng)建設(shè)，建立健全教職工師德個人檔案，定期召開學(xué)校思想政治工作會議。認真學(xué)習(xí)執(zhí)行以治理教師師德師風(fēng)為重點的“十條禁令”，教師無違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。教師熱愛學(xué)生，對待每一個學(xué)生平等公正，廉潔從教，不接受學(xué)生、家長的禮品和宴請，不私自向?qū)W生收費和攤派各種讀物及學(xué)習(xí)用品，不委托學(xué)生家長辦私事。師德考核嚴(yán)格按照《市中小學(xué)教師職業(yè)道德考核辦法》進行考核。

嚴(yán)格落實學(xué)生德育工作，把德育工作放在學(xué)校工作的重中之重。學(xué)校始終把德育工作放在首位，注重德育實效，貫徹《德育大綱》和《中小學(xué)德育工作規(guī)程》，成立了以校長任組長的德育工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由教導(dǎo)主任親自抓，大隊輔導(dǎo)員具體抓。德育人員職責(zé)明確，措施落實，做到計劃安排詳實周密，總結(jié)透徹有力。完善少先隊組織，通過一周一次的升旗儀式，結(jié)合上級有關(guān)活動安排，深入開展愛國主義教育，如開展建國六十周年慶?；顒?，傳統(tǒng)文化教育，如經(jīng)典誦讀活動等。拓寬德育渠道，讓教育寓于學(xué)生喜愛的活動之中。

3、教師管理

教師的工作是體現(xiàn)良心的工作，教師的良心體現(xiàn)了一份對孩子的責(zé)任心,同時，教師的工作總是體現(xiàn)了一種“合作”的精神。我們把營造弘揚正氣、立德育人、務(wù)實求真、好學(xué)上進、團結(jié)協(xié)作的團隊精神做為辦好學(xué)校的前提，良好的人際氛圍，使學(xué)校的管理很有人情味，因而領(lǐng)導(dǎo)和教師關(guān)系融洽，工作布置從不相互推諉，遇到難題總是群策群力。我校教師學(xué)歷全部達標(biāo)，所有教師都取得了相應(yīng)的證書。全面實行教師聘任制度，按崗聘任。加強師德建設(shè)，認真貫徹《中小學(xué)教師職業(yè)道德規(guī)范》，切實做到愛國守法、愛崗敬業(yè)、關(guān)愛學(xué)生、教書育人、為人師表、終身學(xué)習(xí)。并成立監(jiān)督小組，年終考核。要求教師在教育教學(xué)中平等對待學(xué)生，因材施教，關(guān)注學(xué)生的個體差異。尊重學(xué)生的人格，不歧視、侮辱學(xué)生，不體罰或變相體罰學(xué)生。對違紀(jì)的教師，分別給予不同懲處。制定并落實教師專業(yè)發(fā)展計劃，積極組織和支持教師參加培訓(xùn)、進修。建立健全校本研修制度。鼓勵教師從事科學(xué)研究、參加學(xué)術(shù)交流和各種教學(xué)研究活動。從制度上，經(jīng)濟上鼓勵教師進修、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，全面提高教師素質(zhì)。每學(xué)期，學(xué)校認真制訂了教師政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，根據(jù)學(xué)校特點，認真制訂了教師培訓(xùn)計劃，鼓勵教師參加繼續(xù)教育和各種形式的業(yè)務(wù)進修，期末進行考核。一支師德高尚、教風(fēng)優(yōu)良、基本功較扎實的師資隊伍逐步形成。老教師率先垂范，青年教師互學(xué)互幫，你追我趕，學(xué)校一派正氣。

我校建立科學(xué)的教師評價體系。堅持內(nèi)容全面、主體多元原則，綜合師德表現(xiàn)、教學(xué)質(zhì)量、工作態(tài)度和工作實績等方面評價教師工作。不向教師下達升學(xué)指標(biāo)，不單純以考試成績評價和獎懲教師。認真貫徹落實《中小學(xué)班主任工作規(guī)定》，做好班主任的選聘工作，合理安排班主任教師的課時工作量，建立科學(xué)的班主任工作考核評價體系，落實班主任待遇，完善班主任獎勵制度。我校班主任教師全部取得班主任資格證書。建立校代會，依法保證教師權(quán)益。嚴(yán)格要求教師不得從事有償家教，不得組織學(xué)生接受有償家教，公布學(xué)校電話，接受社會監(jiān)督。

4、學(xué)生管理

我校義務(wù)教育階段學(xué)校堅持免試入學(xué)原則，并做好轉(zhuǎn)學(xué)生的接收工作。建立完善學(xué)籍管理制度，認真執(zhí)行學(xué)籍管理規(guī)定，有完善的學(xué)生入學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué)等制度?？剌z措施得力。各教學(xué)班有學(xué)生請假、銷假制度。各班《中小學(xué)生守則》、《中小學(xué)生日常行為規(guī)范》、學(xué)生禮儀常規(guī)等規(guī)章制度張貼公示，并能落實到日常管理中，培養(yǎng)學(xué)生良好的行為習(xí)慣。

嚴(yán)格落實國家和我省的課程方案、課程計劃，嚴(yán)格按照規(guī)定開齊課程、開足課時。積極開發(fā)和實施學(xué)校課程。遵循教育規(guī)律和學(xué)生身心發(fā)展特點，不斷更新教育理念，創(chuàng)新教學(xué)模式，運用現(xiàn)代教育技術(shù)優(yōu)化教學(xué)過程，提高課堂效率。引導(dǎo)學(xué)生自主、合作、探究學(xué)習(xí)，注重培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、自主創(chuàng)新和實踐能力。加強教學(xué)常規(guī)管理，建立健全各項管理制度。有教師備課、聽課、課堂教學(xué)、作業(yè)布置和學(xué)生預(yù)習(xí)、上課、復(fù)習(xí)、作業(yè)的基本要求。教師不拖堂，不擠占學(xué)生課間休息時間。嚴(yán)格控制學(xué)生在校時間，切實減輕學(xué)生負擔(dān)。以學(xué)生學(xué)業(yè)水平測試和綜合素質(zhì)評定為主要指標(biāo)綜合評價學(xué)生，注重發(fā)展性、過程性評價。嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范考試科目和次數(shù)。考試命題科學(xué)合理，考試內(nèi)容符合課程標(biāo)準(zhǔn)的基本要求，不隨意提升考試難度。不公布學(xué)生考試成績，不按考試成績對學(xué)生排名次和編排座位。認真組織學(xué)生參加體育鍛煉，開設(shè)好體育課，做好兩操，學(xué)生平均每天鍛煉身體在1小時以上。選用國家和省頒布的教學(xué)用書目錄規(guī)定的教材。不強迫學(xué)生訂購各種教輔材料、學(xué)習(xí)用品等，并接受社會監(jiān)督。

建立了少先隊組織，設(shè)有輔導(dǎo)員，按有關(guān)要求認真開展少先隊活動，豐富學(xué)生生活，陶冶學(xué)生情操。充分發(fā)揮課堂教學(xué)德育滲透主渠道作用，語文、數(shù)學(xué)、科學(xué)、社會等各科結(jié)合教學(xué)內(nèi)容對學(xué)生進行愛國主義、社會主義、民族團結(jié)的教育。音樂、體育、美術(shù)、健康等課要結(jié)合學(xué)科特點，陶冶學(xué)生情操，激發(fā)愛國主義情感，培養(yǎng)團結(jié)協(xié)作和堅韌不拔的精神。各項教學(xué)、管理工作都充分體現(xiàn)教書育人、管理育人、服務(wù)育人、環(huán)境育人的特點。少先隊以豐富多彩的教育活動為載體，寓德育于活動之中。舉辦學(xué)校經(jīng)典誦讀會、愛林護鳥活動、安全教育周等活動。

5、校務(wù)管理

我校依法治校，全面落實校長負責(zé)制，推行校務(wù)公開制度，使學(xué)校事務(wù)在公開與監(jiān)督的前提下運行，凡學(xué)校重要事項，通過各種途徑向社會和全校教職工通報，接受群眾的 評議和監(jiān)督，特別是廣大學(xué)生、家長所關(guān)注的熱點問題，關(guān)系到教職工切身利益的事項，實行公開制度，即公開辦事的對象與范圍；公開辦事的條件與政策；公開辦事的程序與過程；公開辦事的結(jié)果與成效。其目的是不斷完善學(xué)校內(nèi)部制約機制和外部民主監(jiān)督，以增強廣大教職工的主人翁意識，提高學(xué)校解決熱點、難點和疑點問題的透明度，規(guī)范學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)干部的自身行為，加強領(lǐng)導(dǎo)班子廉政建設(shè)，調(diào)動教職工的工作積極性，促進學(xué)校的改革、發(fā)展和穩(wěn)定，提高學(xué)校教育教學(xué)質(zhì)量和辦學(xué)效益。制定了《陽合坡學(xué)校校務(wù)管理制度》，全面落實崗位責(zé)任制，實施梯次管理，制定教師考核及獎懲制度，嚴(yán)格落實。我校校務(wù)管理規(guī)范有序，措施到位，有效地促進了教育教學(xué)工作。

學(xué)校積極開展校本研訓(xùn)，建立教師個人發(fā)展檔案。學(xué)校開展豐富多彩的師訓(xùn)活動，堅決推行普通話活動，師生在校園內(nèi)說普通話、寫規(guī)范字。校長持證上崗并積極參加提高培訓(xùn)和高級研修。積極選派骨干教師和班主任參加市級以上培訓(xùn)，班主任已取得崗位培訓(xùn)合格證書。積極創(chuàng)造條件加強教師外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，并取得良好的效果。

建立學(xué)校、教師、學(xué)生、家長共同參與的教師評價機制，確立與新課程標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的教師個體評價標(biāo)準(zhǔn)，不單純以教學(xué)成績評價教師，正確運用評價結(jié)果，把教師的積極性引導(dǎo)到實施素質(zhì)教育上來。

校長、業(yè)務(wù)主干深入教學(xué)一線，積極聽課，定期做業(yè)務(wù)講座。

學(xué)校開齊開全課程，實施效果好。深入開展“解放學(xué)習(xí)力，構(gòu)建生本課堂”活動，精心組織、強化措施、扎實推進，做好教師培訓(xùn)、課堂研討、課題研究等工作，及時總結(jié)反思，確保每個階段高效課堂創(chuàng)建任務(wù)、目標(biāo)有效落實。深入貫徹《校本課程實施意見》，在優(yōu)化國家課程教學(xué)的同時，認真搞好校本課程的開發(fā)與研究，校本課程實施效果好。加強綜合實踐活動類課程及地方課程的研究，注重培養(yǎng)學(xué)生探究學(xué)習(xí)、協(xié)作學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)能力。有針對性地開展教學(xué)“學(xué)查糾”活動，著重研究課程建設(shè)、課程實驗實施和教育教學(xué)重點、難點問題，提升課程實施水平和教學(xué)效率。

學(xué)校做好新課程教學(xué)達標(biāo)驗收活動、聽課調(diào)研及市優(yōu)質(zhì)課評比等活動，調(diào)動廣大教師的教育教研積極性。教學(xué)常規(guī)規(guī)范有序，完善多元化評價辦法，完善學(xué)生成長記錄（袋）制度，加強對學(xué)生課堂提問、作業(yè)展示、實踐活動、標(biāo)志性成果等過程性資料的積累；

6、民主管理

教代會、工會制度健全，發(fā)揮參政議政作用，教職工積極參與學(xué)校管理，重大制度決議等經(jīng)教代會(教職工會議)審議通過。堅持校務(wù)公開，對評優(yōu)、晉級、教職工聘任、考核、師德考核等問題嚴(yán)把政策關(guān)，通過民主程序，結(jié)果向群眾公開。有校務(wù)公開欄，公開資料規(guī)范齊全。

家校聯(lián)手，共創(chuàng)未為了把學(xué)校、家庭、社會三結(jié)合教育真正落到實處，班主任老師一直堅持利用課余時間進行家訪，學(xué)校定期召開家長會。在全體領(lǐng)導(dǎo)和班主任老師的共同努力下，家長會開得非常成功，也為學(xué)校的建設(shè)做出了貢獻。

6、校園管理

積極實施“校園形象”工程，綠化、凈化、美化校園，營造了整潔、有序、文明、的育人環(huán)境和催人奮進的良好氛圍，努力提高育人品位。學(xué)校制訂了整體發(fā)展規(guī)劃，完善衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生監(jiān)督員，校園能保持整潔。結(jié)合校園文化建設(shè)活動，增添標(biāo)語牌、宣傳欄，硬化路面，粉刷墻壁，使校園面貌煥然一新。優(yōu)美的校園環(huán)境給廣大師生創(chuàng)設(shè)了良好的工作學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)校附近無污染源，校內(nèi)及門前兩側(cè)無亂擺攤點，堆放雜物現(xiàn)象。

7、財務(wù)與后勤管理

為了規(guī)范我校財務(wù)行為，加強財務(wù)管理，提高資金使用效益，促進我校事業(yè)發(fā)展，根據(jù)我校具體情況，制定制度。財我校務(wù)管理的基本原則是：貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法規(guī)、法律和財務(wù)規(guī)章制度，堅持勤儉辦學(xué)的方針，正確處理事業(yè)發(fā)展需要和資金供給的關(guān)系，國家、集體和個人三者利益的關(guān)系。合理編制學(xué)校預(yù)算，并對預(yù)算過程進行控制和管理；合理配置學(xué)校資源，努力節(jié)約開支，加強核算，提高資金使用效益，加強資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失；建立健全學(xué)校內(nèi)部管理制度；如實反映學(xué)校財務(wù)狀況。對學(xué)校經(jīng)濟活動的合法性，合理性進行監(jiān)督。學(xué)校財務(wù)管理體制是：“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”，財務(wù)工作實行校長負責(zé)制。重大開支實行民主決策。后勤成立領(lǐng)導(dǎo)小組，監(jiān)督校產(chǎn)使用情況，制定固定資產(chǎn)管理辦法，對固定資產(chǎn)登記造冊，嚴(yán)格監(jiān)控辦公用品、教學(xué)儀器去向，及時追繳流失物品。

8、安全管理

貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的安全工作方針，健全完善安全工作制度，抓好學(xué)校安全工作。學(xué)校主動與學(xué)生家長一道抓好法制教育，不斷增強學(xué)生的法制意識和法制觀念，從小養(yǎng)成遵紀(jì)守法的良好習(xí)慣。依法執(zhí)教，依法治校，建設(shè)和諧校園，確保師生人身和學(xué)校財產(chǎn)安全。利用廣播、宣傳欄、校報宣傳安全知識，開展安全安全教育周活動，使師生牢固樹立安全意識。學(xué)校與各班班主任、班主任與學(xué)生簽訂安全目標(biāo)管理責(zé)任書，做到責(zé)任明確，層層落實。學(xué)校組織師生觀看安全教育片，提高自護自救能力。學(xué)校建立了學(xué)校公共安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期組織學(xué)生進行疏散和逃生演練。后勤對校舍安全定期排查，及時維修破損建筑，疏散危險建筑內(nèi)人員。依照《中華人民共和國食品安全法》、《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》等法律法規(guī)，制定完善的學(xué)校衛(wèi)生工作制度并嚴(yán)格遵守，杜絕校內(nèi)設(shè)小賣部，杜絕食物中毒事件發(fā)生和傳染病流行。學(xué)校加強門衛(wèi)管理，禁止無關(guān)人員和車輛進入校園。定期進行安全檢查，及時消除安全隱患。

學(xué)校安全與穩(wěn)定工作扎實有效，成立安全領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立安全管理辦公室，有專兼職安全管理人員。各項安全制度健全，建立學(xué)校安全責(zé)任制，層層簽訂責(zé)任書，利用多種形式經(jīng)常對師生進行安全教育，每學(xué)期不少于6次，學(xué)期內(nèi)開展1-2次學(xué)生安全疏散演練活動。無安全事故隱患點，經(jīng)常進行安全檢查，實行周查月報制度。開展“平安和諧校園建設(shè)”活動，有專兼職調(diào)解員，制度落實到位。

9、后勤財務(wù)管理

學(xué)校后勤財務(wù)管理規(guī)范，每年進行一次固定資產(chǎn)清查，編制固定資產(chǎn)清查表。定期對校舍進行勘察鑒定，及時維修，無危房、危廁、危墻，校舍內(nèi)外墻體干凈美觀，房屋無漏雨，門窗、課桌椅、學(xué)校嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算制度，大型維修購置履行審批手續(xù)，無亂開支現(xiàn)象。建立辦公用品集中采購登記帳簿，發(fā)放手續(xù)完備，有出入庫記錄。

10、檔案管理

檔案管理按市中小學(xué)檔案有關(guān)規(guī)定，建立健全各類紙質(zhì)、圖片和聲像、電子檔案。檔案有專室、專櫥存放，專人管理。各類檔案收集及時，內(nèi)容全面，分類正確，保管妥善，查找方便，手續(xù)健全。學(xué)籍檔案管理符合《大同市中小學(xué)學(xué)籍管理規(guī)定》及區(qū)教育局有關(guān)規(guī)定。及時建籍和辦理學(xué)籍變更手續(xù)，不建重復(fù)學(xué)籍，學(xué)籍人數(shù)與在校學(xué)生數(shù)保持一致。

（四）教育教學(xué)質(zhì)量

1、學(xué)校服務(wù)區(qū)內(nèi)適齡兒童入學(xué)率達100%。鞏固率達到100%。

2、學(xué)校對少先隊工作進行專項考核。學(xué)生具有良好的思想道德品質(zhì)，自覺遵守社會公德，養(yǎng)成良好的文明禮貌、學(xué)習(xí)、生活勞動等行為習(xí)慣。黑板報、手抄報、廣播站、等德育陣地作用發(fā)揮好，有校園文化景觀，有校園文化建設(shè)具體措施，德育氛圍濃厚。成立由校長負責(zé)，少先隊總輔導(dǎo)員主管的德育工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各類組織健全，制度完善。建立德育考核制度，搞好日常行為規(guī)范的考核工作。充分發(fā)揮優(yōu)秀班主任作用，認真貫徹落實《公民道德建設(shè)綱要》，注重加強民族精神教育、文明禮儀教育和榮辱觀教育等。按照《小學(xué)德育實施細則》開展德育工作，構(gòu)建和諧德育，寓德育于教育教學(xué)活動中，大力提倡活動德育，情境德育，切實增強教育的針對性、實效性、主動性。堅持升國旗、唱國歌、國旗下講話、傳統(tǒng)節(jié)日教育等活動?；顒佑杏涗?。

3、學(xué)校認真抓好體育衛(wèi)生工作，畢業(yè)年級體育鍛煉達標(biāo)率90%以上，三年級以上學(xué)生體育合格標(biāo)準(zhǔn)合格率90%以上，學(xué)生身體發(fā)育、體質(zhì)、體態(tài)機能狀況良好。常見病防治效果好，發(fā)病率低。認真貫徹執(zhí)行《學(xué)校體育工作條件》，上好“兩操”，形成制度。體育課教學(xué)管理規(guī)范，效果良好，體育檔案材料齊全，管理規(guī)范；按規(guī)定開設(shè)健康教育課，常見病、傳染病及食物中毒的預(yù)防有措施，及時落實。

4、學(xué)校認真抓好藝術(shù)教育工作，人人都有美術(shù)作業(yè)，數(shù)量、質(zhì)量符合要求，根據(jù)《美術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)》對階段目標(biāo)的要求，按等級計分。根據(jù)《音樂課程標(biāo)準(zhǔn)》的階段目標(biāo)要求，分學(xué)段對部分學(xué)生進行唱歌、欣賞、視聽能力測評。今年開展了學(xué)?！安潘嚧筚悺?、“慶六一”合唱等比賽。按規(guī)定上好音樂、美術(shù)課，重視在各科教學(xué)中滲透美育，發(fā)揮美育功能；學(xué)校藝術(shù)教育活動有計劃，建立課外藝術(shù)活動小組，積極參加上級舉行的各種比賽，開展豐富多彩的群眾性藝術(shù)活動。器材保管妥善，使用率高。按照課程計劃開設(shè)藝術(shù)課程；配足配齊專職藝術(shù)教師。

三、各項指標(biāo)自評得分

對照《市督導(dǎo)評估情況說明》，我們按有關(guān)程序及要求對各項評估指標(biāo)進行了嚴(yán)肅認真地自評，本次督查評估的32個分項指標(biāo)，滿分300分，自評得分295分。

四、主要成績和存在的問題及改進措施

（一）主要成績

學(xué)校積極開展校本研訓(xùn)，建立教師個人發(fā)展檔案。學(xué)校開展豐富多彩的師訓(xùn)活動，堅決推行普通話活動，師生在校園內(nèi)說普通話、寫規(guī)范字。校長持證上崗并積極參加提高培訓(xùn)和高級研修。積極選派骨干教師和班主任參加市級以上培訓(xùn)，班主任已取得崗位

培訓(xùn)合格證書。積極創(chuàng)造條件加強教師外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，并取得良好的效果。

建立學(xué)校、教師、學(xué)生、家長共同參與的教師評價機制，確立與新課程標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的教師個體評價標(biāo)準(zhǔn)，不單純以教學(xué)成績評價教師，正確運用評價結(jié)果，把教師的積極性引導(dǎo)到實施素質(zhì)教育上來。

（二）現(xiàn)存問題

l、受條件限制，學(xué)校無微機室及微機數(shù)量不夠。

2、三年級班額較大，超出了每班45人的標(biāo)準(zhǔn)。影響了教學(xué)質(zhì)量，加重了教師負擔(dān)。

3、班級媒體教學(xué)設(shè)備需配齊。

4、我校沒有條件設(shè)立衛(wèi)生室（保健室），雖然在工作中滲透了心理健康教育，重視學(xué)生心理健康工作，但人員不夠?qū)I(yè)，沒有起到良好的作用。

（三）改進措施

l、進—步改善辦學(xué)條件，優(yōu)化育人環(huán)境，最大限度確保教育經(jīng)費的有效使用，搞好學(xué)校的硬件建設(shè)，改善辦學(xué)條件，打造一個多元化、個性化和人文化突出的校園環(huán)境。

2、以管理為生命，以改革為發(fā)展，不斷完善學(xué)校的規(guī)章制度，加強管理，改革創(chuàng)新。加大課改力度，建立激勵機制，結(jié)合本校實際，辦出本校特色，制定出有利于在本校能操作的一套考評制度，激勵教師工作，做到以點帶面，促進學(xué)校整體工作向前發(fā)展。

3、加強師德建設(shè)，加大教研教改的力度，全面推進新課程改革。

4、以“育人是根本，質(zhì)量是生命，安全是保障，規(guī)范是形象”的治校方略，努力辦特色學(xué)校。

5、構(gòu)建校本師資培訓(xùn)和校本課程開發(fā)體系，通過培訓(xùn)使教師適應(yīng)課程改革要求。積極開發(fā)校本課程，與地方課程和國家課程整合，形成較為完備的素質(zhì)教育課程體系。

總之，學(xué)校將在市、區(qū)教育局領(lǐng)導(dǎo)下，以本次督導(dǎo)評估為契機，認真總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)揚成績，努力提高辦學(xué)水平和教育教學(xué)質(zhì)量。

第三篇：學(xué)校督導(dǎo)評估自查情況報告

依據(jù)滕教字[]105號文件要求和《市督導(dǎo)評估方案》，我校組織相關(guān)人員，從教育思想、辦學(xué)條件、學(xué)校管理、教育教學(xué)質(zhì)量四大塊多項指標(biāo)進行逐項整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、學(xué)?；厩闆r

學(xué)校占地面積34948平方米，建筑面積1平方米，其中教工宿舍804平方米，行政用房2616平方米，教學(xué)用房8581平方米，生均校

舍面積7．6平方米。綠化面積6888平方米。體育用地19500平方米，生均綠化面積6．1平方米。

學(xué)?，F(xiàn)有36個教學(xué)班，其中小學(xué)23個班；在校學(xué)生1146人，其中小學(xué)學(xué)生852人。教職工143人，其中內(nèi)部退養(yǎng)7人。在職教職工136人，其中小學(xué)教職工87人，專任教師80人，后勤輔助7人。在專任教師中大專以上學(xué)歷55人，占68．8％，中專學(xué)歷25人，占3l．2％，學(xué)歷達標(biāo)率100％。中級職稱40人，初級、員級職稱40人，各占專任教師的50％。

二、自評工作情況

（一）教育思想

以鄧小平理論和“科學(xué)發(fā)展觀”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨和國家的教育方針。依照教育法律、法規(guī)制定了學(xué)校章程，依法規(guī)范學(xué)校各項工作，明確了學(xué)校辦學(xué)宗旨以及對社會的承諾。以為學(xué)生的終身發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)為根本任務(wù)。堅持“以生為本，和諧發(fā)展”的辦學(xué)宗旨，以“育人是根本，質(zhì)量是生命，安全是保障，規(guī)范是形象”的治校方略，加強行風(fēng)建設(shè)，規(guī)范辦學(xué)行為，嚴(yán)格按照規(guī)定收取有關(guān)費用，堅決杜絕亂收費現(xiàn)象發(fā)生。扎實推進學(xué)校各項工作，努力把學(xué)校辦成管理科學(xué)、設(shè)施先進、環(huán)境優(yōu)美、校風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、師資優(yōu)秀、質(zhì)量一流、家長滿意的學(xué)校。

（二）辦學(xué)條件

一年來，學(xué)校不斷加強辦學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施和資源建設(shè)。努力改善辦學(xué)條件。為一年級和初一新生購置新桌凳，為學(xué)生微機室增添新微機，為理化生實驗室增添儀器設(shè)備，鋪設(shè)柏油路，創(chuàng)建幼兒園等工程，最大限度確保教育經(jīng)費的有效使用。

1、學(xué)校教學(xué)區(qū)、活動區(qū)和生活區(qū)規(guī)劃布局科學(xué)、合理、分明。普通教室、各科專用教室及輔助用房設(shè)置、公共教學(xué)用房、辦公用房及生活用房數(shù)量、面積、設(shè)計達到《標(biāo)準(zhǔn)》要求；室內(nèi)各種固定設(shè)施齊全，符合《標(biāo)準(zhǔn)》要求，布置合理，整潔、完好。學(xué)校取暖設(shè)施齊全，達到集中供暖要求，保證正常使用。學(xué)校配備了符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的凈化水設(shè)施，能及時供應(yīng)開水，滿足師生飲水需要。做好幼兒園創(chuàng)建工作，辦出特色，辦出水平，以創(chuàng)辦省級規(guī)范化幼兒園為目標(biāo)。

2、學(xué)校運動場地數(shù)量、面積基本達到《標(biāo)準(zhǔn)》要求。田徑場跑道規(guī)范、平整、無雜物積水。室外體育設(shè)施安放科學(xué)、牢固，維修及時，維護良好，保證使用安全。

3、計算機教室配備基本達標(biāo)，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)校校通、建立了校園網(wǎng)平臺。資源網(wǎng)使用良好，將計算機、多媒體、網(wǎng)絡(luò)資源、教學(xué)軟件等設(shè)備輔助教學(xué)，充分利用教育資源網(wǎng)上的各類資源，并且效果良好。按要求學(xué)生上好信息技術(shù)課。搞好信息技術(shù)教育與學(xué)科教學(xué)的整合，探索網(wǎng)絡(luò)、多媒體、計算機環(huán)境下的教學(xué)模式及研究課題，有公開課、錄像課、論文、課件等成果。結(jié)合本校教師實際，做好教師的現(xiàn)代教育技術(shù)的培訓(xùn)工作，70%以上的教師掌握現(xiàn)代信息技術(shù)，人人會使用現(xiàn)代教育設(shè)備。

4、實驗教學(xué)與圖書管理

實驗演示率、學(xué)生分組實驗開出率均達100%；儀器檔案、帳目、制度健全，儀器設(shè)備、實驗室設(shè)施（桌、櫥、燈、水等）基本達到配備標(biāo)準(zhǔn)；實驗教學(xué)效果好、學(xué)生能獨立完成實驗操作，并寫出實驗報告。圖書室、閱覽室全天開放，實行開架借書；

（三）學(xué)校管理

1、領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，團結(jié)、勤政、廉潔，工作深入，富有開拓精神，群眾威信高，作風(fēng)民主，重大決策能經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子會議審議通過。制定完善學(xué)校內(nèi)部管理體制改革方案，并認真實施；按要求扎實推進績效工資改革；實行中層干部競聘上崗；崗位職責(zé)明確，層層簽定了目標(biāo)責(zé)任書；實行教師全員聘任制，并實行競爭上崗；考核居末位人員實行落聘制度，并妥善安置。嚴(yán)格教師管理，嚴(yán)明工作紀(jì)律，認真執(zhí)行教職工管理規(guī)定，學(xué)校規(guī)章制度健全，落實到位。

2、扎實開展師德宣誓、師德承諾和“師德師風(fēng)建設(shè)月”活動，建立健全教職工師德個人檔案，定期召開學(xué)校思想政治工作會議。扎實開展“尊重學(xué)生100條”征集和踐行活動。把反邪教警示教育作為師德教育一項重點內(nèi)容，教師無違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象。開展三“十佳”等評選活動。教師熱愛學(xué)生，對待每一個學(xué)生平等公正，廉潔從教，不接受學(xué)生、家長的禮品和宴請，不私自向?qū)W生收費和攤派各種讀物及學(xué)習(xí)用品，不委托學(xué)生家長辦私事。師德考核嚴(yán)格按照《市中小學(xué)教師職業(yè)道德考核辦法》（滕教字[]6號）進行考核。

3、學(xué)校積極開展校本研訓(xùn)，建立教師個人發(fā)展檔案。學(xué)校開展豐富多彩的師訓(xùn)活動，堅決推行普通話活動，師生在校園內(nèi)說普通話、寫規(guī)范字。校長持證上崗并積極參加提高培訓(xùn)和高級研修。積極選派骨干教師和班主任參加市級以上培訓(xùn)，班主任已取得崗位培訓(xùn)合格證書。

第四篇：自查評估報告

富順華英醫(yī)院

申報“一級甲等”醫(yī)院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務(wù)功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過2年多來思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫(yī)院堅持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“立足服務(wù)、突出特色、培養(yǎng)人才、發(fā)展?？啤淞⑵放啤?，深入開展“以病人為中心、以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理制度年活動，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進學(xué)科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進；精神文明建設(shè)得到了進一步加強。通過醫(yī)院自查、評估基本達到了一級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據(jù)《四川省醫(yī)院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）》，經(jīng)自查，我們在醫(yī)院管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)達到了一級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于2001年，其前身為富順金龍醫(yī)院，2004年由富順華英實業(yè)有限公司接管后，再更名為富順華英醫(yī)院。是經(jīng)富順縣衛(wèi)生局批

準(zhǔn)設(shè)立的一所綜合性民營醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院現(xiàn)位于富順縣富世鎮(zhèn)釜江大道東段741號，全鎮(zhèn)有28個行政村，15個社區(qū)居民委員會，場鎮(zhèn)常住人口10多萬人。

醫(yī)院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業(yè)務(wù)用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫(yī)院現(xiàn)有職工60人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員46人，占全院總?cè)藬?shù)的76.67%，醫(yī)師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數(shù)比1:0.5。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)600多萬元，醫(yī)療設(shè)備先進；醫(yī)院設(shè)有職能科室6個（院辦室﹑醫(yī)務(wù)科、護理部（院感）財務(wù)后勤總務(wù)科﹑醫(yī)保辦、預(yù)防保健科）；臨床醫(yī)技科室13個（內(nèi)、外、婦、中醫(yī)科﹑醫(yī)學(xué)康復(fù)科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區(qū)﹑手術(shù)室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫(yī)院先后購置了DR 數(shù)字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經(jīng)顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監(jiān)護儀﹑腹腔鏡等先進設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫(yī)療﹑康復(fù)﹑預(yù)防保健及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合性民營醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)半徑約15公里，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療﹑城鎮(zhèn)居民﹑職工醫(yī)保定點醫(yī)院，是自貢市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)。富順縣精神文明﹑愛國衛(wèi)生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創(chuàng)建歷程，我院創(chuàng)建一級甲等醫(yī)院有如下特點：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 穩(wěn)步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負責(zé)的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫(yī)療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務(wù)、后勤保障八個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在創(chuàng)建等級”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責(zé)，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學(xué)習(xí)、討論、分解標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任科室和具體責(zé)任人；對照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找準(zhǔn)差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責(zé)，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面逐步邁向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2013年版》，在硬件上一是對醫(yī)院病房﹑手術(shù)室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設(shè)置了不同層次的病房，分了病區(qū)，護士站實行開放式辦公。二是醫(yī)院新裝置了污水處理系統(tǒng)；三是新購置了DR數(shù)字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、注重人才培養(yǎng) 提高專業(yè)技術(shù)

為確保醫(yī)院向?qū)？茖I(yè)醫(yī)院發(fā)展，醫(yī)院高度重視骨科?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，不定期選送相關(guān)人員到省﹑市﹑縣級醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)進修。同時醫(yī)院堅持組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業(yè)人才梯隊逐漸形成，高中級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢，醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫(yī)院功能、任務(wù)﹑管理、技術(shù)水平要求相適應(yīng)的規(guī)模。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準(zhǔn)重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。近幾年來，醫(yī)院無醫(yī)療差錯事故發(fā)生，無醫(yī)療爭議。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學(xué)習(xí)方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標(biāo)考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責(zé)制，由院長負總責(zé)，副院長向院長負責(zé)，重大問題由院辦公會

討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責(zé)定期不定期地到相關(guān)科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責(zé)、工作有考核、考核有標(biāo)準(zhǔn)、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，將醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核相結(jié)合，進一步強化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強化了行風(fēng)建設(shè)；建立和完善了“行風(fēng)”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風(fēng)”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風(fēng)建設(shè)收到顯著成效，社會評議行風(fēng)工作成效顯著。

七、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強醫(yī)院活力

醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、慶“5.12”護士節(jié)開展演講比賽、“5.1” 勞動節(jié)體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。

第三部分 《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》自查情況

一、床位設(shè)置：

醫(yī)院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內(nèi)科﹑婦科 20張，康復(fù)醫(yī)學(xué)科6張。

二、科室設(shè)置：，（一）臨床科室：設(shè)有內(nèi)科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫(yī)科；

（二）醫(yī)技科室：設(shè)有藥劑、檢驗、放射科、手術(shù)室、康復(fù)理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區(qū)實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師；

四、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺，TCD－2000型超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導(dǎo)心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監(jiān)護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術(shù)床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設(shè)備1套。

（二）病房每床單元設(shè)備：

病房每床單元設(shè)備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：

專科設(shè)備：配備牽引手術(shù)床2張、骨科牽引床2張、手術(shù)顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復(fù)器2個。

五、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫(yī)院評審自查報告

一、醫(yī)院管理

（一）、組織管理

1、依法執(zhí)業(yè)

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到

各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。

2、醫(yī)院行政管理機構(gòu)和管理機制

醫(yī)院實行院長負責(zé)制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥85％。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達到規(guī)定要求，一級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.5，專業(yè)化培訓(xùn)護士比例達到規(guī)定要求。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。

醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。

4、科學(xué)規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。

（三）、建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。

1）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。）、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，基本能按當(dāng)月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設(shè)備管理

加強設(shè)備科學(xué)管理，醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理規(guī)定》，嚴(yán)格按規(guī)定進行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn)，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院有《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴(yán)格按

照規(guī)定條件管理藥品。并執(zhí)行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

1、建立健全院科兩級質(zhì)量管理、安全保障與持續(xù)改進的組織系統(tǒng)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責(zé)清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責(zé)任務(wù)清楚，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

2、醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、等）制定有安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。

2、門診、急診質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院設(shè)有預(yù)檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、心超）、藥房服務(wù)。單個窗口排隊等候人數(shù)少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診病歷。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責(zé)制度、崗位責(zé)任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、鏟式擔(dān)架等緊急設(shè)備等，出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物，急救設(shè)備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準(zhǔn)確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫(yī)院每年不定期開展一次以上院內(nèi)救治演練，如心肺復(fù)蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院在不斷提高醫(yī)療技術(shù)的同時，加強住院科室的質(zhì)量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進措施。

（3）醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)對急診手術(shù)管理措施，科主任負責(zé)對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴(yán)重及復(fù)雜手術(shù)均進行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（4）醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標(biāo)納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標(biāo)體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等。

4、麻醉科質(zhì)量管理

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)合理，制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

（1）醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊，對出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

（2）醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

（3）醫(yī)院有專職人員負責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，包括各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)項目當(dāng)日內(nèi)出報告。

（2）全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。

8、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

（1）醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

（2）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≦2小時。

（3）醫(yī)學(xué)影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。

9、臨床藥事質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責(zé)和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴(yán)格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責(zé)、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學(xué)部門共同負責(zé)的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴(yán)格執(zhí)行雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責(zé)專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考試合格后方給予其處方權(quán)。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施?；颊?、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)人員服務(wù)滿意度接近90%。

10、預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立

了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計劃和方案，不定期對醫(yī)務(wù)人員進行感染知識培訓(xùn)。

去年重點強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫(yī)院長期堅持與晨光醫(yī)院簽訂了消毒協(xié)議書，各類手術(shù)包均在晨光醫(yī)院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎(chǔ)工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓(xùn)10余次，為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和環(huán)境污染，重點加強了對醫(yī)療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統(tǒng)，污水消毒處理，并接受了縣環(huán)保監(jiān)測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。去年以來，住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，無清潔手術(shù)切口感染，消毒劑滅菌劑監(jiān)測合格率100%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率93.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

（2）醫(yī)院有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。

（3）建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應(yīng)急處理預(yù)案，有污水處理裝置，醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收后，交瀘州市?？滇t(yī)療廢物處置有限公司處理。

（5）醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關(guān)措施。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫(yī)，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫(yī)院申報臨床用血計劃，制定并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。

（2）、醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關(guān)指標(biāo)及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質(zhì)量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責(zé)任明確，護理部實行目標(biāo)責(zé)任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責(zé)，設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標(biāo)識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并落實了護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，護理部定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質(zhì)量準(zhǔn)標(biāo)進行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓(xùn)規(guī)定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設(shè)施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎(chǔ)護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術(shù)期患者實行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護士對圍手術(shù)期病人進行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確，內(nèi)容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術(shù)室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；急診搶救室能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關(guān)記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責(zé)任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責(zé)任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準(zhǔn)備不到位、護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫(yī)院服務(wù)

（一）服務(wù)信息

1、醫(yī)院重視服務(wù)信息建設(shè)，尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。建立并落實了醫(yī)患溝通制度及執(zhí)行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫(yī)務(wù)人員進行尊重和維護患者及其權(quán)益、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫(yī)院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內(nèi)容制定有投訴分類管理規(guī)定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設(shè)有相關(guān)專門部門、專人負責(zé)患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫(yī)技、收費等科室或窗口科室負責(zé)人為患者投訴接待者，醫(yī)院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調(diào)查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范。尊重、關(guān)愛患者，服務(wù)熱情、周到。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責(zé)和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。

2、醫(yī)院有負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責(zé)管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3、醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責(zé)。

4、醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。

5、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒診患者的現(xiàn)象。

6、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

（三）服務(wù)流程

1、醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標(biāo)示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨，標(biāo)識規(guī)范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔?？剖覙?biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī) 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間﹤30分鐘；急診檢驗結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘。

5、醫(yī)院制定有規(guī)范的會診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務(wù)收費 價格管理

1、醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)省、市醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費，無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。

3、醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負責(zé)服務(wù)價格、收費投訴和退費管理。病人對服務(wù)價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅持進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無醫(yī)療過失行為發(fā)生。

（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標(biāo)

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術(shù)前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標(biāo)

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎(chǔ)護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規(guī)器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標(biāo)

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術(shù)前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫(yī)院完成了政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。（社會義診活動﹑新農(nóng)合下鄉(xiāng)宣傳﹑免費為農(nóng)村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫(yī)院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫(yī)院制定了惠民措施，開展了醫(yī)療救助工作。財務(wù)、急診室對三無人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續(xù)改進

針對“醫(yī)院上等級醫(yī)院評審活動” 及市﹑縣專家的指導(dǎo)意見，醫(yī)院印發(fā)了整改計劃，成立了整改督查組，使持續(xù)改進工作有序推進，經(jīng)過持續(xù)改進，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2013年版）》前六章共51節(jié)224條389款及26條核心條款的要求?；緲?biāo)準(zhǔn)：要求A級達到或≥20%，現(xiàn)已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現(xiàn)在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現(xiàn)C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標(biāo)準(zhǔn)100%，現(xiàn)已達到100%，B級要求達到70%，現(xiàn)巳達到84.62%，A級要求達到20%，現(xiàn)已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。我院盡管在醫(yī)院管理﹑醫(yī)院建設(shè)﹑醫(yī)院服務(wù)及人才培養(yǎng)等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和群眾的服務(wù)需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設(shè)缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內(nèi)涵建設(shè)及員工素質(zhì)方面還待進一步提高，醫(yī)院環(huán)境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。

第五篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產(chǎn)和管理情況進行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染，只能通過錯時進入的方式：車間夜間生產(chǎn)，員工進入車間；白天停產(chǎn)時，筐運入車間，刷洗后對車間進行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發(fā)生食品安全事故，故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練，以證實其有效性。

5、由于人員技術(shù)問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產(chǎn)量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14