第一篇：二級醫(yī)院評審藥學(xué)部檢查手冊

二級醫(yī)院評審藥學(xué)部解讀

一、檢查人員、時(shí)間及范圍

（一）檢查人員及時(shí)間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時(shí)間為二天半，評估總結(jié)時(shí)間為半天。

（二）檢查范圍：藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。

二、時(shí)間安排與人員分工

（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會結(jié)束后，按“

四、檢查方法”，甲、乙共同對“

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。

（二）第一天下午：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

2、乙檢查“

（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。

（三）第二天全天：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（六）臨床藥學(xué)工作開展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測管理”。

2、乙檢查“

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自補(bǔ)缺補(bǔ)差，對照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項(xiàng)目檢查。

（五）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容 第三章患者安全

第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）

第一條（3.5.1）：對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第1款（3.5.1.1）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（二）第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn): 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）

第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系。

第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。

第二條（4.15.2）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。

第1款（4.15.2.1）：有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。

第2款（4.15.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。

第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。

第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。第5款（4.15.2.5）：對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。

第6款（4.15.2.6）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。

第8款（4.15.2.8）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第三條（4.15.3）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

第3款（4.15.3.3）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。

第4款（4.15.3.4）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。

第5款（4.15.3.5）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

第6款（4.15.3.6）：開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價(jià)體系。第四條（4.15.4）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。

第1款（4.15.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）

第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★重點(diǎn)）

第3款（4.15.5.3）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）

第4款（4.15.5.4）：加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★重點(diǎn)）第六條（4.15.6）：

有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

第1款（4.15.6.1）：實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點(diǎn)）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點(diǎn)）

第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.7.1）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點(diǎn)）

第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配置臨床專職藥師。（★重點(diǎn)）第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點(diǎn)）

第八條（4.15.8）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。

四、檢查方法

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門）

1、檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。

（2）查看藥事會下設(shè)的特殊管理藥品、處方點(diǎn)評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。

2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：

（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。

（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。

（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序等）。

（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。（9）藥品召回管理制度。（10）超說明書用藥管理制度。（11）患者使用自備藥品管理制度。

（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級管理制度，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時(shí)采購管理制度等）。

（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）。

（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。（15）藥品采購供應(yīng)管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。

（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。

（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。（22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。

（23）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。

（24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。（25）自制制劑質(zhì)量管理制度。

（26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。

（27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。

（28）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。

3、查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。

4、檢查文字材料及記錄：

（1）藥事會會議記錄；查看藥事會近1年的年度工作總結(jié)、年度工作計(jì)劃。

（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。

（3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進(jìn)行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。

（4）藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。（5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。

（6）結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。

（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。

（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)是否相符合。

（9）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。

5、現(xiàn)場查看與考核：

（1）查看藥學(xué)部功能設(shè)置與分區(qū)布局是否符合《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。

（2）隨機(jī)抽取初級、中級、高級專業(yè)技術(shù)人員各1名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對崗位職責(zé)的熟知程度，并考核其履行本崗位職責(zé)情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結(jié)合）。

（3）隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。

6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計(jì)劃，抽查5個(gè)常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報(bào)告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。

（11）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。

（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。

（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。

（16）促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。

（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況。

（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。

（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。

（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。

（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。

（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。

（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。

（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。

（14）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。

（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。

（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。

（8）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。

（9）用藥咨詢窗口設(shè)置情況。

（10）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的 1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的 麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理

1、查看文字資料和記錄：

（1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。

（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)。

（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。

（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。

2、現(xiàn)場考查：

（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。

（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。

（4）隨機(jī)抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。

（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。

（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。

（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。

（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。

（5）制劑質(zhì)量改進(jìn)記錄，召回記錄等。

（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。

2、現(xiàn)場查看：

（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。

（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。

（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。

（六）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門）

1、查看文字資料和記錄：

（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。

（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。

（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄。

（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。

（5）當(dāng)年度醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。

（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。

（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析與干預(yù)管理情況。

（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。

（9）對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購”資料。

（12）對抗菌藥物購用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。

2、現(xiàn)場查看：

（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住

院患者抗菌藥物使用率情況。

（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考

查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。

（3）手術(shù)室落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。

（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。

（5）抽查外科手術(shù)患者運(yùn)行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。

（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）

1、查看文字資料和記錄：

（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。

（2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。

（4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。

（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。

（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。

（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。

（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。

（9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理 的資料與記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）抽查手術(shù)室及至少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。

（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識。

（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。

（4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對制

度的情況。

（5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。

3、現(xiàn)場詢問：

（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。

（2）抽查2名護(hù)士對藥物配伍禁忌表掌握情況。

（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。

（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等）

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。

（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。

（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。

（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄。

（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。

（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。

2、追蹤檢查：

追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

（九）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）

1、現(xiàn)場查看：

（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。

（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)功能。

（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。

（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。

（5）對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。

（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。

（7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺建設(shè)情況。

（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)情況。

2、現(xiàn)場抽查：

（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。

（十）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。

（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整。（3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。

（4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開展定期分析、評價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。

（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。

（6）對藥學(xué)部各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。

（7）主動(dòng)征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評價(jià)的資料與記錄。

（8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。

2、現(xiàn)場詢問：

（1）隨機(jī)抽查藥學(xué)部各部門工作人員，考查其對藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。

（2）考查臨床科室和患者對藥學(xué)部工作滿意度情況。

五、檢查要求

1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評審前

1年的資料。

2.不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。3.注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：藥學(xué)部評審報(bào)告專題

藥學(xué)部管理評審工作報(bào)告

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁，大家下午好：

藥學(xué)部2012年13項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)中藥品庫存周轉(zhuǎn)率應(yīng)小于15天，未達(dá)標(biāo)，實(shí)際完成20.79天，其余全部完成。庫存周轉(zhuǎn)率11月、12月也已達(dá)標(biāo)。

2012年藥學(xué)部主要做了以下工作：

1.嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購政策和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行藥品采購，按照醫(yī)院規(guī)定的品種、產(chǎn)地、價(jià)格、配送公司進(jìn)行網(wǎng)上采購，無違規(guī)采購。

2.對臨床急需的臨時(shí)藥品和市場短缺品種（如白蛋白），加大了采購力度，只要臨床有需求，馬上和藥品供應(yīng)商聯(lián)系，總是在最短時(shí)間內(nèi)滿足臨床需要，白蛋白在市場緊缺的情況下，基本上滿足了臨床需求。全年采購“臨時(shí)特殊用藥”226人次。

3.對銷量異常的品種加大了監(jiān)管和扣點(diǎn)力度，降低了藥品收入所占比例。藥庫全年購進(jìn)藥品：按進(jìn)貨價(jià)格計(jì)1.52億元，按零售價(jià)格計(jì)1.75億元，完成藥品進(jìn)零差價(jià)（藥庫出庫）：2319萬元；實(shí)現(xiàn)藥品返點(diǎn)利潤：1717萬元（不算付款2個(gè)扣點(diǎn)）。全年完成藥品總利潤4036萬元。同比增長82%。

4.嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。嚴(yán)格執(zhí)行入庫驗(yàn)收制度，對每一藥品逐一驗(yàn)收，對首營品種的資質(zhì)、相關(guān)資料嚴(yán)格核查，建立了翔實(shí)的藥品驗(yàn)收記錄。做好庫存藥品的日常養(yǎng)護(hù)，重點(diǎn)加強(qiáng)低溫藥品、避光藥品，近效期藥品，滯銷藥品，高危藥品、毒麻精藥品、易混淆藥品的管理，確保發(fā)

放小心，管理規(guī)范。藥房每月進(jìn)行庫存盤點(diǎn)。全年藥房銷售藥品1.77億元（不含器械），同比增長20.3%，全年盤點(diǎn)賬實(shí)相符，無發(fā)放過效期藥品，無任何藥品質(zhì)量問題。藥房藥品報(bào)損2267.00元，報(bào)損率0.01‰。

５．嚴(yán)格調(diào)劑查對，嚴(yán)防差錯(cuò)發(fā)生。一是強(qiáng)化職工的零差錯(cuò)意識，工作期間始終保持細(xì)致謹(jǐn)慎的工作狀態(tài)。二是科學(xué)合理設(shè)計(jì)工作流程，每一張?zhí)幏蕉家p人核對發(fā)藥。三是加強(qiáng)差錯(cuò)防范培訓(xùn)，針對出現(xiàn)的差錯(cuò)查找原因，科室、班組分別強(qiáng)調(diào)，職工人人知曉，避免類似的差錯(cuò)再次出現(xiàn)。全年差錯(cuò)率控制在極低水平。

６．提高藥學(xué)技術(shù)服務(wù)水平，促進(jìn)臨床用藥安全、有效。臨床藥學(xué)室全年共點(diǎn)評抗菌藥物門診處方30067張，住院病歷3111份，參與特殊使用級抗菌藥物的臨床會診188次，參與全院疑難病例會診11次，開展了抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、喹諾酮類藥物、中藥注射劑、麻醉藥品等五類專項(xiàng)藥物點(diǎn)評，其中抗菌藥物點(diǎn)評12次，其他每類藥物至少3次；整理上報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告241例，新的嚴(yán)重的60例。發(fā)布藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)10期，藥訊6期。在我院處方質(zhì)量不斷提高的情況下，今年門診藥房處方審核重點(diǎn)放在不合理用藥處方，全年完成不合理處方干預(yù)并記錄338份，處方合格率98.3%。7.隨著夜班藥房工作量的增大，今年起改行全科值班，科室40歲以下人員都參與值班，這樣增加了值班人員，減少了值班頻次，極大緩解了值班的壓力?？冃ЧべY的分配也向夜班人員傾斜，調(diào)動(dòng)了職工工作的積極性。

8.門診藥房、夜班藥房是矛盾、糾紛易發(fā)窗口，科室不斷強(qiáng)化優(yōu)良服務(wù)意識，提升藥房服務(wù)水平。全年藥房無投訴，無糾紛。

9.科室對三甲評審標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真解讀，對其中的新要求認(rèn)真領(lǐng)會，制定、修訂了40多個(gè)制度、操作規(guī)程，建立健全了11個(gè)科室管理記錄本，規(guī)范了許多工作行為，對關(guān)系到工作質(zhì)量的相關(guān)細(xì)節(jié)進(jìn)行了制度化、規(guī)范化管理，科室整體管理水平得到全面提升。不合格項(xiàng)分析及整改情況

2012的外部監(jiān)督審核時(shí)，我科有3項(xiàng)觀察項(xiàng)，按要求已關(guān)閉。2013年工作設(shè)想：

1.按照“三甲標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)一步細(xì)化各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，迎接三甲醫(yī)院評審，藥學(xué)部保證在三甲評審中符合要求，為醫(yī)院的職稱晉升發(fā)揮我科最大能量。

2.今年面臨臨床藥師制示范病房創(chuàng)建活動(dòng)，將進(jìn)一步做好相關(guān)工作，保證創(chuàng)建活動(dòng)順利完成。

最后，我代表藥學(xué)部全體職工，感謝院領(lǐng)導(dǎo)對我們工作的關(guān)心和支持，感謝兄弟科室對我們工作的大力幫助。謝謝大家。

第三篇：院領(lǐng)導(dǎo)對藥學(xué)部三級醫(yī)院評審工作督導(dǎo)檢查

院領(lǐng)導(dǎo)對藥學(xué)部三級醫(yī)院評審工作督導(dǎo)檢查

11月8日，副院長郭農(nóng)建、肖凌鳳及評審辦主任李曉華在靜脈藥物配置室會議室對藥學(xué)部三級醫(yī)院評審迎評工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并提出了改進(jìn)意見。藥學(xué)部俞淑文主任、溫清主任和邱麗筠主任以及各部門負(fù)責(zé)人和評審聯(lián)絡(luò)員參加。

藥學(xué)部內(nèi)審員于克煒對藥學(xué)部迎評工作情況作了簡單的匯報(bào)，并針對具體條款提出了許多迎評工作中遇到的困難和需要多部門協(xié)調(diào)解決的問題。各部門負(fù)責(zé)人針對本部門的工作也提出了一些建議和要求。院領(lǐng)導(dǎo)們認(rèn)真聆聽了藥學(xué)部的發(fā)言，逐條提出了解決意見和改進(jìn)方法，并現(xiàn)場查閱了相關(guān)的制度和材料。

院領(lǐng)導(dǎo)充分肯定了藥學(xué)部的評審迎評工作，給予了高度評價(jià)。對一些目前做的不夠完善的條款也提出了更高的要求，藥學(xué)部主任和評審小組成員表態(tài)，要認(rèn)真落實(shí)好院領(lǐng)導(dǎo)提出的要求，繼續(xù)扎實(shí)做好藥學(xué)部迎評工作。

第四篇：醫(yī)院藥學(xué)部工作制度2014

藥械科管理工作制度

1．按照處方制度規(guī)定調(diào)劑發(fā)藥，注意查對，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2．加強(qiáng)藥品管理。實(shí)行微機(jī)管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)消辦法。門診和住院藥房的領(lǐng)藥單和處方，各調(diào)劑室的領(lǐng)、發(fā)藥單據(jù)，均有專人統(tǒng)計(jì)做賬，按月、按季匯總，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找原因和處理。藥庫及藥劑科各室，每季盤點(diǎn)一次，藥品會計(jì)按收支單據(jù)結(jié)算金額。

3．堅(jiān)持藥品招標(biāo)采購。任何個(gè)人不準(zhǔn)收受回扣和好處費(fèi)。

4．愛護(hù)機(jī)器設(shè)備，遵守操作規(guī)程。設(shè)備器械損壞或財(cái)產(chǎn)藥品丟失應(yīng)予賠償。藥品霉?fàn)€、蟲蛀、過期失效等應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

5.各室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故應(yīng)立即組織搶救，并及時(shí)報(bào)告，及時(shí)討論，嚴(yán)肅處理。

中西藥調(diào)劑工作制度

1．收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病人姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型方能調(diào)配，尤其注意兒科病人劑量。

2．收方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵照“處方管理辦法”的規(guī)定執(zhí)行。

3．遇有缺藥、疑問、藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配，不能自改處方。

4．配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)和所規(guī)定的操作規(guī)程。稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥。調(diào)配西藥方劑時(shí)禁止用手直接接觸藥物。

5．散劑及膠囊的重量差異限度及檢查方法按照有關(guān)規(guī)定辦理。

6．含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方調(diào)配按《毒、限劇藥管理制度》及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。自費(fèi)藥按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7．配方時(shí)必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需詢問清楚或鑒定合格后方可調(diào)配。

8．中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明。對需臨時(shí)炮炙的中藥材，應(yīng)按照醫(yī)療要求進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。

9．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出，由配方人配方，發(fā)藥人核對。按需對劑型、色、味等進(jìn)行檢查，必要時(shí)做快速分析。做好“四查十對”：查處方書寫是否正規(guī)，查劑量用法及有無配伍禁忌，查價(jià)格是否正確及是否交費(fèi)；對病人姓名、性別、年齡，對藥品是否與處方吻合，對取量是否正確；藥品與處方不符不發(fā)，標(biāo)記不清不發(fā)，變質(zhì)藥品不發(fā)。處方調(diào)配及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。

10．投藥瓶的容量要準(zhǔn)確，瓶及瓶塞要清潔牢固，包裝要結(jié)實(shí)、美觀。

11．分裝藥品先填好藥袋代號、藥名、規(guī)格、數(shù)量及服用法。變質(zhì)藥不得分裝，易潮藥加塑料防潮袋。發(fā)藥時(shí)應(yīng)在藥袋上寫姓，兒科應(yīng)寫全名。發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法詳細(xì)寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體的方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應(yīng)注明“不可內(nèi)服”等字樣。

12．發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項(xiàng)，但不得隨意向病人介紹藥品性質(zhì)和用途，避免給病人增加不必要的顧慮。

13．急診處方必須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)，應(yīng)盡量縮短病人取藥排隊(duì)時(shí)間(不得超過10分鐘)。急診搶救病人缺藥應(yīng)與有關(guān)人員或其他部門聯(lián)系。出院病人處方須先辦財(cái)務(wù)手續(xù)，方可發(fā)藥。

14．病房調(diào)配藥品以計(jì)劃處方為主，每周2—3次。若為擺藥制，每天1次。臨時(shí)處方隨到隨配。病室急用藥柜及搶救柜固定適量急用、急救藥品，用后開處方取回補(bǔ)充。

15．調(diào)劑室內(nèi)儲藥瓶補(bǔ)充藥品時(shí)，必須細(xì)心核對。調(diào)劑臺及儲藥瓶等應(yīng)保持清潔，并按固定地點(diǎn)放臵。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。

16．門診當(dāng)日發(fā)出藥品，除標(biāo)記清楚、批號相同的針劑外，均不予退藥。住院病人未用完藥品，除液劑、散劑、傳染病人片劑及病人自己保管的片劑外，可予退藥。

17．經(jīng)常與臨床聯(lián)系，征求對藥品意見，通知缺藥，推薦新藥和介紹滯銷藥，并向庫房反應(yīng)臨床要求。

18．藥劑人員不準(zhǔn)私自為外單位或個(gè)人代銷、調(diào)換藥品或大量分售藥品。

19．作好交接班，并寫交班記錄。交使用、應(yīng)補(bǔ)、應(yīng)領(lǐng)及有疑問的藥品，交缺藥、新到藥及藥價(jià)變動(dòng)情況，交藥品及發(fā)藥差錯(cuò)，交門窗水電安全，交其他未完工作。

20．堅(jiān)持差錯(cuò)事故登記討論制度。發(fā)現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥時(shí)及時(shí)上報(bào)，盡快設(shè)法追回。如病人已用應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，采取解救措施。

中西藥庫管理工作制度

1．計(jì)劃預(yù)算：

藥品的供應(yīng)計(jì)劃，應(yīng)根據(jù)本院業(yè)務(wù)性質(zhì)、工作范圍、各科室請購計(jì)劃由藥庫保管人員編定初稿，經(jīng)藥械科主任審核后，報(bào)請?jiān)洪L批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2．驗(yàn)收入庫：

(1)購人、調(diào)進(jìn)或退庫的藥品，應(yīng)由經(jīng)手人根據(jù)原始單據(jù)填寫入庫單，由藥庫專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收入庫。(2)驗(yàn)收時(shí)如發(fā)現(xiàn)實(shí)物與原始單據(jù)所載名稱、數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量等不符或有變質(zhì)、損壞等，應(yīng)根據(jù)情況查明更正或退換。

(3)驗(yàn)收人必須對藥品規(guī)格及質(zhì)量性能認(rèn)真檢查，必要時(shí)進(jìn)行分析化驗(yàn)或校驗(yàn)。(4)購回之藥品應(yīng)及時(shí)(最多不能超過3日)辦理驗(yàn)收入庫手續(xù)。3．藥品保管：

(1)嚴(yán)格掌握藥品生產(chǎn)日期、有效期及理化性質(zhì)。注意調(diào)節(jié)庫房溫度、濕度、通風(fēng)光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕、霉壞變質(zhì)。

(2)按藥品性質(zhì)、用途、劑型分類，編號排列保管，并設(shè)立庫存卡隨時(shí)登記，保證賬貨相符。(3)各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤?/p>

(4)藥庫門窗注意關(guān)鎖，應(yīng)設(shè)消防設(shè)備，嚴(yán)禁吸煙，防火防盜。(5)有關(guān)毒、限劇藥及麻醉藥的保管，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4．領(lǐng)發(fā)：

(1)各部門向藥庫領(lǐng)取藥品，除特殊情況外，一般應(yīng)定期領(lǐng)取。

(2)領(lǐng)藥時(shí)應(yīng)填寫領(lǐng)物單，一式兩份，一份作藥庫登記憑單，一份由領(lǐng)用單位存查。不能憑處方向庫房領(lǐng)藥。發(fā)出藥品應(yīng)及時(shí)登錄賬卡。

(3)領(lǐng)發(fā)時(shí)按照實(shí)發(fā)數(shù)量詳細(xì)點(diǎn)交，如有不符應(yīng)及時(shí)查清，否則由經(jīng)手人負(fù)責(zé)。

(4)領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)，如存量不足，可與使用單位聯(lián)系酌量減發(fā)，添購后補(bǔ)發(fā)。如缺藥而臨床又急需，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系采購。

(5)各病房領(lǐng)的備用藥品，必須指定專人負(fù)責(zé)管理，登記建賬。要加強(qiáng)指導(dǎo)，并經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量和使用、保管情況。(6)有關(guān)毒、限劑藥及麻醉藥的領(lǐng)發(fā)，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5．統(tǒng)計(jì)報(bào)銷：

(1)藥品統(tǒng)計(jì)報(bào)表應(yīng)做到正確及時(shí)，按期報(bào)送規(guī)定的部門。一般做藥品進(jìn)、銷、存的品種、數(shù)量統(tǒng)計(jì)，報(bào)表中有關(guān)金額核算由財(cái)務(wù)部門協(xié)助。

(2)藥品統(tǒng)計(jì)范圍包括藥庫及各藥房的麻醉藥品、毒限劇藥、貴重藥品及一般藥品。應(yīng)在月終(或季末)進(jìn)行一次盤存，以處方實(shí)際消耗量為該月耗量。每月盤存，可采用固定儲藥瓶的辦法，瓶簽上注明去蓋的瓶重，以節(jié)省盤存時(shí)間。關(guān)于藥品損耗報(bào)銷辦法，按有關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況辦理。

(3)毒藥、限劇藥的統(tǒng)計(jì)報(bào)銷，按《毒、限劇藥管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。(4)有關(guān)麻醉藥品的統(tǒng)計(jì)報(bào)銷，應(yīng)按國家有關(guān)管理麻醉藥的規(guī)定執(zhí)行。(5)藥品保管人員，在調(diào)動(dòng)工作時(shí)必須辦理交接手續(xù)。

藥品不良反應(yīng)檢測制度

一、概述

藥物供防治疾病應(yīng)用。藥物應(yīng)用于人體，必然要和人體的受體，器官，組織、腺體、細(xì)胞、酶或有關(guān)生化物質(zhì)，或者與人體的寄生物相作用，這種作用常屬有益的治療作用，但有時(shí)也可出現(xiàn)有害的不良作用，即引起藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病。

臨床合理用藥必須掌握的要點(diǎn)是安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性(有關(guān)藥物使用的經(jīng)濟(jì)性另行討論)。一是指對癥選藥，即使所選藥物的治療作用符合于治病要求，再則是避免或減少藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。對藥物不良反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)行討論，有助于避免用藥意外，提高醫(yī)療質(zhì)量。本節(jié)主要討論藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制和有關(guān)監(jiān)測管理。

二、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制(一)定義

藥物的不良反應(yīng)是指按正常劑量與正常用法使用藥物而出現(xiàn)的在使用目的之外的不利于病人的反應(yīng)。其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用(包括吸毒)、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥物以及藥品質(zhì)量問題等情況引起的反應(yīng)。因此，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與差錯(cuò)、事故以及責(zé)任性問題等沒有必然的關(guān)系。

(二)不良反應(yīng)分類

這里不再敘述。

三、遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng)

很多藥物在肝中代謝。多數(shù)情況下，藥物代謝物的作用常較原藥為低，毒副作用也相應(yīng)減弱(解毒功能)。不同的藥物有不同的代謝途徑。有的藥物氧化，有的還原，有的水解，有的核苷化，有的與葡萄糖醛酸相結(jié)合，這些代謝反應(yīng)都是在相應(yīng)的酶作用下進(jìn)行的，如果某種酶不足，則相應(yīng)的代謝過程就會受阻，而導(dǎo)致原形藥物在體內(nèi)蓄積，效應(yīng)也相應(yīng)增強(qiáng)。許多因素(疾病、年齡、性別、機(jī)體狀況等)都可影響體內(nèi)酶量及其功能，但是，本類反應(yīng)則排除了上述條件的影響，而專指由于基因遺傳原因而造成的藥物不良代謝。

(一)異煙肼的N一乙?；?/p>

異煙肼在肝中由N一乙?；缸饔蒙蒒一乙酰異煙肼而滅活。人群中，根據(jù)對異煙肼代謝能力的不同，而劃分為慢乙?；吆涂煲阴；?。

服用相同劑量的異煙肼，慢乙?；叩难帩舛冗h(yuǎn)比快乙?；邽楦?，藥物的蓄積可以導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎；而快乙酰化者則由于異煙肼代謝較快，產(chǎn)生較多量的肝毒性代謝物乙酰肼，而較易產(chǎn)生肝損害。

(二)異喹胍的羥基化

異喹胍(Debrisoquine)是一種降壓藥，它通過羥基化代謝，生成4一羥基異喹胍滅活。

在英國的居民中有8％是羥化酶不足者，用藥后，由于首過代謝不足，因而所表現(xiàn)出來的生物利用度可達(dá)常人的6倍。曾發(fā)生少數(shù)羥化酶不足者服用正常量的異喹胍，血藥濃度過高致血壓驟降而虛脫的例子。

(三)葡萄糖一6一磷酸脫氫酶(G6PD)不足

G6PD參與體內(nèi)葡萄糖的無氧酵解，與谷胱甘肽由氧化型轉(zhuǎn)變?yōu)樵陀嘘P(guān)。G6PD不足者體內(nèi)還原型谷胱甘肽也不足。

某些藥物(以伯氨喹為代表)的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)與氧合血紅蛋白反應(yīng)，生成過氧化氫，致使紅細(xì)胞內(nèi)聚積大量正鐵血紅蛋白。還原型谷胱甘肽可消除過氧化氫，從而保護(hù)血紅蛋白。G6PD不足者，在用藥后可發(fā)生正鐵血紅蛋白癥(紫紺、溶血性貧血等)。

許多藥物，如奎尼丁、某些磺胺類、呋喃類、某些解熱止痛藥、丙磺舒、氯霉素、PAS、砜類、亞甲藍(lán)、維生素K等均可引起本類不良反應(yīng)。

四、藥物變態(tài)反應(yīng)

藥物變態(tài)反應(yīng)，即過敏反應(yīng)，是外來的抗原性物質(zhì)與體內(nèi)抗體間所發(fā)生的一種非正常的免疫反應(yīng)。當(dāng)外來的抗原進(jìn)入機(jī)體，使淋巴細(xì)胞或體液免疫系統(tǒng)致敏，機(jī)體處于致敏狀態(tài)中，而當(dāng)機(jī)體再次接觸同樣的變態(tài)反應(yīng)原時(shí)，抗原與抗體產(chǎn)生反應(yīng)，引起某種程度的組織損傷或功能障礙。

(一)變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有皮膚反應(yīng)和系統(tǒng)反應(yīng)兩類。

1．皮膚反應(yīng) 表現(xiàn)為各種類型的藥疹，以蕁麻疹型、麻疹型、濕疹皮炎型為多見，某些藥物則多形成固定型藥疹。有時(shí)也可見到險(xiǎn)惡的大皰性表皮松懈萎縮型藥疹和剝脫性皮炎以及光敏性皮炎。

2．系統(tǒng)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)可損害各個(gè)系統(tǒng)，如產(chǎn)生血液病樣反應(yīng)、血清病樣反應(yīng)、紅斑狼瘡樣反應(yīng)、肝炎樣反應(yīng)和心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、呼吸道等部位損害，以及過敏性休克。

(二)藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的一般規(guī)律

1．一般不發(fā)生于首次用藥初次用某藥即發(fā)生反應(yīng)的少見(但有時(shí)也可發(fā)生)，如若過去用過此藥而無記載或用過同類藥物而產(chǎn)生了抗體則可發(fā)生。由于機(jī)體接受抗原到形成抗體異常需一定時(shí)間，因此致敏狀態(tài)的形成要有一定的潛伏期(也有用藥后立即形成抗體而致即時(shí)過敏反應(yīng))。

2．機(jī)體處于致敏狀態(tài)下，再次接觸到變應(yīng)原則可在幾分鐘到24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，個(gè)別的情況可延遲到幾天后發(fā)生。

3．過敏反應(yīng)發(fā)生后，停用致敏藥物，輕的反應(yīng)可較快消退，一般預(yù)后良好。若進(jìn)行抗過敏治療則可加速恢復(fù)；重癥者(如過敏性休克，大皰性表皮松解型藥疹等)，如救治不及時(shí)可導(dǎo)致死亡或遺留后遺癥。

4．已致敏的患者對于該藥的致敏性可持續(xù)很久，甚至終生不退，再次用藥可重現(xiàn)原來的癥狀或更嚴(yán)重。接觸該藥的次數(shù)越多，反應(yīng)越嚴(yán)重。

5．具有類似結(jié)構(gòu)的藥物?？砂l(fā)生交叉或不完全交叉的過敏反應(yīng)。

6．免疫反應(yīng)和機(jī)體的狀態(tài)有密切關(guān)系，某些疾病可使藥物對機(jī)體的致敏性增加，但當(dāng)重病，創(chuàng)傷或大手術(shù)后，某些原來的藥物變態(tài)反應(yīng)也可減輕或消失。

7．某些藥物的過敏反應(yīng)可用皮膚試驗(yàn)法來測知(在患者體內(nèi)已具有該藥抗體的條件下)，但還存在著皮試結(jié)果和臨床實(shí)際反應(yīng)不符合的情況。8．對于已致敏者開始用很小劑量的藥物來中和抗體，使體內(nèi)抗體數(shù)量減少，再用常規(guī)劑量的藥物而不發(fā)生過敏反應(yīng)的過程稱為脫敏。此法雖然在理論上是可行的，但在實(shí)際上不易掌握，非有特殊必要不可采用。

五、藥物依賴性

一些作用于中樞系統(tǒng)的藥物連續(xù)應(yīng)用可致依賴性，其表現(xiàn)為用藥后的欣快感和停藥后的戒斷反應(yīng)。藥物依賴性可分為身體依賴性和精神依賴性兩類。

(一)身體依賴性

用藥者被迫性地要求連續(xù)定期使用某種藥物，以得到欣快感；在連續(xù)使用中有加大用量的趨勢；一旦停止使用會產(chǎn)生嚴(yán)重的戒斷反應(yīng)。屬于產(chǎn)生這類依賴性的藥物有阿片類、嗎啡類、大麻類及其合成代用品等。

(二)精神依賴性

為了追求欣快感而渴求定期連續(xù)地使用某種藥品，斷藥時(shí)一般不引起嚴(yán)重的戒斷反應(yīng)。屬于產(chǎn)生本類依賴性的藥物有苯丙胺、甲喹酮(安眠酮)類、巴比妥類等，咖啡因、安鈉咖和麻黃堿也列入本類。

藥物依賴性可使人意志喪失，勞動(dòng)能力削弱，行為墮落，基至走上犯罪道路，危害社會。除對麻醉藥品和精神藥品應(yīng)依法管理、謹(jǐn)慎使用外，要注意一些普通藥品(APC、去痛片等)所致的依賴性。

(三)藥物濫用

藥物濫用或藥害，在國外原系指吸食麻醉藥品(包括酗酒)而言，吸食麻醉藥品不屬于藥品不良反應(yīng)的范疇。在我國許多文獻(xiàn)中常見到“濫用”兩字，實(shí)際上并非指吸食麻醉藥品，而是指選用藥物不當(dāng)，用藥品種過多或盲目使用貴重的藥品而言。為了區(qū)別于吸食麻醉藥品，應(yīng)該稱為“不合理用藥”，以避免混淆。

六、致癌、致畸、致突變反應(yīng)(一)致癌作用

由于這種作用往往是緩慢的，因此，在判斷方面有一定的困難。局部應(yīng)用藥物引起局部癌變較好判斷，但較少見。許多抗癌藥本身有致癌作用，這是通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)的，但具體到某一病例應(yīng)用此藥，停用了若干時(shí)間后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)某部產(chǎn)生新的癌變，究竟和用藥有多大關(guān)系，有時(shí)只能懷疑，不大好作肯定或否定的回答。

(二)致畸作用

是指藥物對于下一代身體結(jié)構(gòu)方面所產(chǎn)生的影響。致畸作用常和孕婦用藥有直接聯(lián)系，但也曾有報(bào)道，因父親應(yīng)用氯丙咪嗪后連續(xù)生下畸形兒的事例。具有病例的分析常有一定的困難，如所產(chǎn)下的畸形兒，究竟和藥物(或哪種藥物)的關(guān)系有多密切，往往難予斷定。至于反應(yīng)停(didomide)引起了大量畸形兒，己烯雌酚使子代女性性器官發(fā)育異常等，則是通過大量資料積累才得出肯定的結(jié)論。

藥物對于子代的影響，除致畸作用外，還有其他方面的影響。如孕婦服用抗甲狀腺藥可致子代甲狀腺功能不足；孕婦服大量維生素C，可致新生兒得維生素C缺乏癥等。

(三)致突變

這是實(shí)驗(yàn)室的結(jié)論。使用的藥物劑量(濃度)往往遠(yuǎn)大于一般用量，其結(jié)果只有參考價(jià)值。

七、藥源性疾病

藥源性疾病是由于應(yīng)用藥物而致的疾病，可由于藥的毒副作用、繼發(fā)反應(yīng)、藥物代謝障礙或過敏反應(yīng)引起。

(一)毒副作用引起的藥源性疾病

由于使用較大劑量的藥物或較長時(shí)間應(yīng)用某藥而致體內(nèi)藥物蓄積所致。毒副作用的發(fā)生與體內(nèi)藥物水平過高有關(guān)，停用或減量應(yīng)用該藥可使此類藥源性疾病減輕或消失，但也可遷延成疾。

下面是一些由抗菌藥物所引起的藥源性疾病。

1．氨基糖苷類抗生素 耳聾、眩暈、腎炎及呼吸抑制(由神經(jīng)肌肉阻滯所引起)。2．乙胺丁醇 視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、定向力障礙、幻覺、急性痛風(fēng)。

3．異煙肼 共濟(jì)失調(diào)、感覺異常、精神錯(cuò)亂、失眠、驚厥、腦病、周圍神經(jīng)炎、肝炎等。4.利福平共濟(jì)失調(diào)、感覺失常、精神錯(cuò)亂等。5．頭孢菌素類 腎炎及凝血障礙(出血)。6．大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一時(shí)性耳聾。(二)繼發(fā)反應(yīng)引起的藥源性疾病 舉例如下：

1．廣譜抗生素偽膜性腸炎、二重感染及有關(guān)前驅(qū)癥狀、維生素B，及K缺乏。2．阿司匹林Reye綜合征。(三)變態(tài)反應(yīng)引起的藥源性疾病

如嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)痛、肝炎、狼瘡綜合征、黃疸、膽汁淤滯性肝炎等均可由常見的抗生素所引起。

(四)藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的區(qū)別

藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)，兩者既有密切聯(lián)系，又有一些區(qū)別。

1．反應(yīng)程度和持續(xù)時(shí)間上的不同，藥源性疾病是反應(yīng)程度較重和持續(xù)時(shí)間較長些的不良反應(yīng)；而藥物不良反應(yīng)則反應(yīng)程度有輕有重，持續(xù)時(shí)間有短有長。一些程度輕且一過性的不良反應(yīng)，如惡心、頭昏等夠不上稱為藥源性疾病。

2．發(fā)生條件的不同 藥物不良反應(yīng)專指在正常劑量和正常用法條件下所發(fā)生的反應(yīng)，排除了非正常應(yīng)用而引起的反應(yīng)；而藥源性疾病既包括發(fā)生不良反應(yīng)的條件，而且還包括由于超量、誤服、錯(cuò)誤應(yīng)用以及不正常使用等情況而引起的疾病。

八、藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系分析評定

臨床上發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，在進(jìn)行評定以前都是可疑的(稱為藥物不良事件；ADE)。經(jīng)過因果關(guān)系分析，對于所用藥物引起所發(fā)生不良事件的關(guān)系作可能性的分析，得出結(jié)論和解釋。

藥品入庫驗(yàn)收質(zhì)量管理制度

藥品購人后首先須辦理藥品入庫業(yè)務(wù)，包括清點(diǎn)數(shù)量、檢查質(zhì)量、辦理入庫手續(xù)、藥品入庫等一系列業(yè)務(wù)。藥品驗(yàn)收質(zhì)量管理是藥品收貨入庫業(yè)務(wù)管理的一個(gè)重要組成部分，是藥庫業(yè)務(wù)管理的第一道關(guān)口。藥品種類品種繁多，規(guī)格不一，性質(zhì)復(fù)雜，有些又經(jīng)過長途運(yùn)輸，易受外界因素的影響，因此，加強(qiáng)藥品的入庫驗(yàn)收工作，是保證藥品質(zhì)量，做好藥品質(zhì)量管理工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。把好藥品入庫驗(yàn)收關(guān)，可以保證藥品質(zhì)量，減少差錯(cuò)，防止假、劣藥進(jìn)入醫(yī)院，保證臨床用藥安全；可以劃清藥庫與產(chǎn)、供、銷各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任；可以為藥品保管人員提供有用的信息。藥品入庫驗(yàn)收工作質(zhì)量的優(yōu)劣，與藥品在保管及出庫業(yè)務(wù)的質(zhì)量都有密切的關(guān)系。

一、藥品驗(yàn)收質(zhì)量的基本要求

數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好、說明書符合規(guī)定、包裝無損、記錄完整，交接清楚。

二、藥品入庫驗(yàn)收程序

藥品入庫時(shí)首先進(jìn)入待驗(yàn)區(qū)，由藥品驗(yàn)收員根據(jù)入庫憑證內(nèi)容核對后，再按批號逐批進(jìn)行質(zhì)量抽查，并填寫記錄，合格后由驗(yàn)收人員簽名向保管人員辦理交接手續(xù)。

三、藥品驗(yàn)收目的

保證人庫藥品質(zhì)量，數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好、防止不合格藥品和不符合藥品包裝規(guī)定要求的藥品入庫。

四、藥品驗(yàn)收依據(jù)

1．二級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 國產(chǎn)藥品(包括中外合資藥廠生產(chǎn)的藥品)均應(yīng)依據(jù)現(xiàn)行《中華人民共和國藥典》，中國藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品標(biāo)準(zhǔn)》驗(yàn)收。

2．《進(jìn)口藥品管理辦法》直接從國外進(jìn)口的藥品必須依據(jù)《進(jìn)口藥品管理辦法》規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)藥品監(jiān)督管理局指定的藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格，憑上述單位出具的《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》驗(yàn)收。

3．藥品購銷合同購進(jìn)國產(chǎn)藥品、進(jìn)口藥品除按上述規(guī)定嚴(yán)格驗(yàn)收外，在簽訂合同時(shí)，如另有質(zhì)量要求和條款，亦應(yīng)按合同規(guī)定驗(yàn)收。

五、驗(yàn)收條件

1．人員藥品驗(yàn)收員應(yīng)是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉藥品性能，具有一定獨(dú)立工作能力的藥學(xué)人員，視力在0．9或0．9以上(不包括校正后)，無色盲、色弱癥。

2．場所應(yīng)有與入庫業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專門驗(yàn)收場所和光線充足、清潔干凈，符合衛(wèi)生條件的檢驗(yàn)室。3．設(shè)備應(yīng)配備與檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的設(shè)備，如天平、量具、燈檢臺、崩解儀及其他輔助工具。

六、抽樣原則

外觀質(zhì)量檢查抽樣，按批號從原包裝中抽取樣品，樣品應(yīng)具有代表性和均勻性。抽樣的件數(shù)，每批在50件以下(含50件)抽取樣品2件，50件以上每增加50件多抽1件，不足50件按50件計(jì)算。在每件中從上、中、下不同部位抽取三個(gè)以上小包裝進(jìn)行檢查，一般抽樣數(shù)量是：片劑(膠囊)100片(粒)；注射劑1—20ml的200支，50ml或50ml以上20支；散劑3袋(瓶)；沖劑5袋；水劑；酊劑、糖漿劑、分別為10瓶；氣霧劑、軟膏劑、栓劑分別分20瓶(支、粒)。如外觀有異?，F(xiàn)象需復(fù)檢時(shí)，抽樣量應(yīng)加倍。

七、驗(yàn)收內(nèi)容

藥品入庫驗(yàn)收的內(nèi)容包括數(shù)量、質(zhì)量及包裝三個(gè)方面。(一)數(shù)量驗(yàn)收

檢查來貨與入庫通知單上所列的供貨單位、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家及數(shù)量是否相符，若有不符或破損應(yīng)做好原始記錄，并與有關(guān)部門聯(lián)系，及時(shí)查明原因，以便按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

(二)質(zhì)量驗(yàn)收

1、外觀質(zhì)量驗(yàn)收(直覺判斷法)藥品驗(yàn)收員根據(jù)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中性狀的描述及自己的業(yè)務(wù)知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以人的感覺器官來檢驗(yàn)藥品的形狀、性狀、色、臭、味等外觀質(zhì)量。主要檢查項(xiàng)目有：看藥品外觀有無變形、開裂、熔(溶)化、變色、結(jié)塊、沉淀、混濁、霉變、污染、揮發(fā)等異狀；嗅藥品有無異味、串味；嘗藥品有無異常味道；聽藥品包裝內(nèi)有無異常撞擊聲；用手觸摸，感覺藥品的于軟、黏結(jié)、滑膩程度，經(jīng)過看、觸、聽、嗅、嘗等外觀檢查手段，發(fā)現(xiàn)異狀則應(yīng)拒收該批藥品。

2．內(nèi)在質(zhì)量驗(yàn)收(實(shí)驗(yàn)判斷法)外觀檢查一般尚不能確定藥品質(zhì)量變化的程度，有的藥品內(nèi)在質(zhì)量雖有變化不一定引起外觀性狀的變化，這就需要進(jìn)一步利用化學(xué)或其他科學(xué)方法檢驗(yàn)才能確定。因此，要全面確定藥品的質(zhì)量情況，還必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查就是利用各種儀器、試劑，對藥品的成分、雜質(zhì)、含量、效價(jià)等內(nèi)在質(zhì)量和衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量進(jìn)行物理的、化學(xué)的或生物學(xué)的分析檢驗(yàn)，通過實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果與法定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，以判斷藥品的質(zhì)量是否合格。對不合格的藥品應(yīng)及時(shí)封存、報(bào)告，并及時(shí)與供應(yīng)商聯(lián)系，提出解決意見。(三)包裝驗(yàn)收

藥品包裝是藥品外在質(zhì)量的要求，內(nèi)在質(zhì)量的保護(hù)。包裝又包括內(nèi)包裝和外包裝兩種。1．藥品外包裝 藥品外包裝有木箱、紙箱i木桶、紙桶、金屬盛器及包裝襯墊物等。藥品的外包裝應(yīng)檢查包裝是否堅(jiān)固耐壓、防潮、防震；包裝用襯墊物、緩沖材料是否清潔衛(wèi)生、干燥、無蟲蛀；襯墊物是否塞緊，瓶與瓶之間無空隙；紙箱應(yīng)封實(shí)，捆扎應(yīng)堅(jiān)固；木箱應(yīng)釘牢，封簽、封條不得嚴(yán)重破損。外包裝必須印有藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、有效期、儲藏、包裝、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號以及“易碎”、“小心輕放”、“向上”、“請勿倒臵”、“防潮”、“防熱”“防凍”等儲運(yùn)圖示標(biāo)志及特殊管理藥品和外用藥品的包裝標(biāo)志。

2．藥品內(nèi)包裝 藥品的內(nèi)包裝是直接接觸藥品的包裝都應(yīng)符合藥用規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)。主要容器有玻璃瓶、塑料瓶、泡罩包裝、紙袋、塑料袋、瓶蓋、防盜蓋、瓶蓋套、瓶塞、瓶簽、瓶內(nèi)填充物等。藥品的內(nèi)包裝應(yīng)根據(jù)該品種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行檢查，內(nèi)包裝應(yīng)清潔、無毒、干燥；封口應(yīng)嚴(yán)密，無滲漏、無破損；遇光易變質(zhì)的藥品應(yīng)采取遮光容器或采取其他避光措施；怕凍、怕熱的藥品在不同的時(shí)令季節(jié)發(fā)運(yùn)到不同的地區(qū)，應(yīng)有相應(yīng)的防寒防熱措施；瓶裝藥品應(yīng)無倒臵、橫臥等不正?，F(xiàn)象。

藥品內(nèi)包裝上應(yīng)貼有標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)標(biāo)明藥品名稱、成分、規(guī)格、適應(yīng)證、用法與用量、貯藏、禁忌和不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、包裝、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號。如標(biāo)簽單盒面積過小，內(nèi)容可以從簡，并注明“詳見說明書”，由說明書詳細(xì)介紹。藥品再分裝的標(biāo)簽，必須加注原批號、分裝日期、分裝單位的注冊商標(biāo)和分裝單位名稱。對規(guī)定有效期的藥品，分裝后必須注明有效期。原料藥標(biāo)簽應(yīng)注明質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、外用藥品和非處方藥的標(biāo)簽及包裝上必須印有規(guī)定的標(biāo)志。發(fā)運(yùn)中藥材必須有包裝，在每件包裝上必須注明品名、產(chǎn)地、日期、調(diào)出單位，并附有質(zhì)量合格的標(biāo)志。

藥品說明書應(yīng)與批準(zhǔn)的說明書內(nèi)容一致，化學(xué)藥品說明書應(yīng)包括藥品通用名、英文名、主要成分及化學(xué)名稱、化學(xué)結(jié)構(gòu)式、性狀、藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、用法與用量、不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)、孕婦及哺乳婦女用藥、兒童用藥、老年患者用藥、藥物相互作用、藥物過量、規(guī)格、貯藏、包裝、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號等。中藥說明書應(yīng)包括藥品名稱、漢語拼音、主要成分、性狀、藥理作用、功能與主治、用法與用量、不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)、規(guī)格、貯藏、包裝、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號等。不得擴(kuò)大適應(yīng)證，不得有虛假廣告詞誘導(dǎo)病人用藥。

檢查標(biāo)簽及說明書時(shí)還應(yīng)注意：外層包裝、內(nèi)層包裝和容器三處的標(biāo)簽是否一致，還要注意實(shí)物與藥品標(biāo)簽是否一致，規(guī)定的內(nèi)容是否齊全，有無錯(cuò)貼錯(cuò)裝現(xiàn)象；大包裝藥品分成小包裝時(shí)，所有標(biāo)簽內(nèi)容除與原包裝標(biāo)簽一致外，是否注明有分裝后的規(guī)格及新增的有關(guān)內(nèi)容；標(biāo)簽印刷是否清晰，標(biāo)簽是否貼正、貼牢、位臵是否適中；標(biāo)簽不得與藥物一齊放人瓶中，并不得有污染及嚴(yán)重破損；說明書應(yīng)逐瓶、逐盒放人，不得按中包裝數(shù)量以一疊的方式放人包裝內(nèi)。

合格證的內(nèi)容一般應(yīng)包括：藥品品名、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)企業(yè)、化驗(yàn)單號、檢驗(yàn)依據(jù)、出廠日期、包裝人、檢驗(yàn)部門及檢驗(yàn)人員簽章。

(四)驗(yàn)收注意事項(xiàng)

1．包裝上印刷內(nèi)容應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定在我國生產(chǎn)并銷售的藥品，其包裝，標(biāo)簽及說明書必須使用簡體中文字；在我國市場銷售的進(jìn)口藥品，必須附有中文使用說明書。

2．進(jìn)口藥品要驗(yàn)收口岸藥品檢驗(yàn)所化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件，并蓋有銷售單位紅色印章。3．驗(yàn)收員必須對入庫通知單所列的項(xiàng)目逐一核對品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、注冊商標(biāo)、有效期或使用期限、藥品合格證等各項(xiàng)內(nèi)容，全面進(jìn)行驗(yàn)收，符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)才能簽章入庫。驗(yàn)收中應(yīng)按規(guī)定的方法開箱抽樣驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)可疑的批號，必要時(shí)應(yīng)全部拆箱普驗(yàn)或按批號抽樣作 實(shí)驗(yàn)室檢查。驗(yàn)收人員對入庫藥品按所列驗(yàn)收項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收后，應(yīng)做好詳細(xì)記錄，并簽名負(fù)責(zé)，記錄應(yīng)保存5年。

4．質(zhì)量驗(yàn)收不合格，不準(zhǔn)入庫。不合格品要有明顯紅色標(biāo)記。

藥品出庫管理制度

藥品出庫是藥庫向各調(diào)劑部門發(fā)出藥品的過程，包括備藥、驗(yàn)發(fā)和銷賬等幾個(gè)步驟。

1．備藥 各調(diào)劑部門根據(jù)臨床使用情況填寫藥品領(lǐng)藥單，領(lǐng)藥單一式三份，領(lǐng)藥單應(yīng)填寫藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、請領(lǐng)部門、請領(lǐng)人。藥品保管員根據(jù)藥品領(lǐng)藥單備藥，并填寫實(shí)際發(fā)藥數(shù)量、單價(jià)、發(fā)放日期、發(fā)放人。藥品備藥應(yīng)按劑型依領(lǐng)藥單順序依次備藥，并整齊碼放在待發(fā)區(qū)，以備驗(yàn)發(fā)。藥品備發(fā)應(yīng)遵守“先產(chǎn)先發(fā)、先進(jìn)先出、易變先出、近期先出”的原則，確保庫存藥品自身質(zhì)量始終保持在較為新鮮的良好狀態(tài)。

2．藥品驗(yàn)發(fā) 藥品驗(yàn)發(fā)人員對備發(fā)的藥品，按領(lǐng)藥單的順序逐品種核對，核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家及有效期，對效期藥物應(yīng)留有足夠的有效時(shí)間，保證用藥者在有效期內(nèi)用藥。藥品驗(yàn)發(fā)應(yīng)向收貸方當(dāng)面清點(diǎn)交割。藥品驗(yàn)發(fā)員應(yīng)在發(fā)藥單上簽字。

3．銷賬 藥品發(fā)出后，藥品保管員應(yīng)憑發(fā)藥單一聯(lián)及時(shí)在物卡銷賬，并及時(shí)將二聯(lián)交藥品會計(jì)出賬。

藥品的儲存與養(yǎng)護(hù)制度

藥品的儲存與保養(yǎng)是藥庫藥品保管的一項(xiàng)經(jīng)常性的工作，它對藥品安全儲存，保證藥品質(zhì)量，減少損耗，降低成本具有重要的作用。

做好藥品的儲存與養(yǎng)護(hù)質(zhì)量工作，首先必須充分了解各種藥品的理化性質(zhì)，以及劑型和包裝與穩(wěn)定性的關(guān)系，同時(shí)還要熟悉外界因素對藥品產(chǎn)生的各種影響，從而提供良好的儲存條件和養(yǎng)護(hù)方法，有效地保證藥品質(zhì)量。

一、藥品的儲存

藥品入庫后的儲存安排，既要考慮入庫藥品不同的保管特點(diǎn)，又要結(jié)合具體的倉儲條件，采取科學(xué)的管理方法。

1．分區(qū)、分類管理 藥品常按藥品的劑型分成原料藥、散劑、片丸劑、注射劑、酊水糖漿劑、軟膏劑等類別，采取同類集中存放的辦法保管。然后選擇每一類藥品最適宜的地點(diǎn)，把存放地點(diǎn)劃分為若干個(gè)貨區(qū)，每個(gè)貨區(qū)又劃分為若干貨位，并按順序編號。這種管理方法稱為“分區(qū)分類，貨位編號”。分區(qū)，是根據(jù)倉庫保管場所的建筑、設(shè)備等條件，將庫區(qū)劃分為若干個(gè)保管區(qū)，以便分區(qū)儲存一定種類的藥品。分類即是將倉儲藥品按其自然屬性、養(yǎng)護(hù)措施及消防方法的一致性劃分為若干個(gè)類別，分別存放于普通庫、陰涼庫、冷藏庫、麻醉藥品庫、毒品庫和危險(xiǎn)品庫。實(shí)行分區(qū)分類管理可以有利于保管員掌握藥品進(jìn)出庫的規(guī)律，有利于清倉盤庫，縮短藥品收發(fā)作業(yè)時(shí)間，提高藥品管理水平。

2．貨位編號 貨位編號是將倉庫范圍的庫房、倉間、貨架按順序編號，做出標(biāo)志，以便識別尋找。

二、藥品的養(yǎng)護(hù)

1．藥品的養(yǎng)護(hù)都應(yīng)按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)“貯藏”項(xiàng)下規(guī)定的要求條件分類儲存。對每一品種藥品，應(yīng)根據(jù)其貯藏溫濕度要求，分別儲存于冷庫，陰涼庫，常溫庫內(nèi)。各庫房的相對濕度應(yīng)保持在60％一75％之間，應(yīng)保持庫內(nèi)的清潔衛(wèi)生，采用有效措施，防止藥品霉變、蟲蛀、鼠咬。針對大部分藥品遇光易變質(zhì)，應(yīng)注意藥庫避光。

2．藥品碼垛應(yīng)注意垛與垛之間、垛與墻之間、供暖管道與儲存物品之間應(yīng)留有一定的間距；垛與地面的間距不小于loom；庫房內(nèi)通道寬度不小于200cm；照明燈具垂直下方不堆放藥品，垂直下方與貨垛的水平距離不小于50cra。

3．藥箱碼放須平穩(wěn)、整齊，不得倒臵對一些包裝不堅(jiān)固或過重藥品，不宜碼放過高，以防下層受壓變形。貯藏在藥庫的貨物應(yīng)便于搬運(yùn)，對于質(zhì)重、體積龐大的藥品應(yīng)堆離裝卸地點(diǎn)較近的貨區(qū)；碼垛時(shí)應(yīng)注意符合防火規(guī)定，要與防火門等電器裝臵保持一定距離，利于藥庫檢查，搬運(yùn)、消防工作。4．藥品入庫后應(yīng)按照先進(jìn)先出、近期先出、易變先出的原則，按生產(chǎn)批號堆碼。有效期藥品一般不超過一個(gè)月，一般藥品不超過三個(gè)月，有效期藥品應(yīng)掛明顯標(biāo)記，對接近有效期限的藥品，應(yīng)按月填報(bào)近效期藥品匯總表，發(fā)至藥房各部門，相互調(diào)劑使用，以免藥品過期而造成不必要的浪費(fèi)。

5．按藥品性質(zhì)分類時(shí)，應(yīng)注意內(nèi)服和外用藥分別存放。名稱易混的藥品分別存放。性能相互影響的藥品分別存放。藥品貯存應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。待驗(yàn)品一黃色；合格晶一綠色；不合格品一紅色。藥庫管理員發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)按色標(biāo)管理制度及時(shí)更換色標(biāo)，如將合格的綠色標(biāo)記更換為黃色標(biāo)記，以示停止發(fā)貨，待質(zhì)量檢驗(yàn)無質(zhì)疑后再換上綠色標(biāo)記。對合格的藥品應(yīng)設(shè)有綠色標(biāo)記。對有問題等待處理的藥品存放在待存區(qū)，并設(shè)有黃色標(biāo)記。對過期及其他原因不合格的藥品，存放在不合格區(qū)，并設(shè)紅色標(biāo)記以示區(qū)分。對有條件的醫(yī)院中藥與西藥分庫貯存，未有條件應(yīng)做到分區(qū)貯存。對中藥材的貯存應(yīng)做到分庫貯存。嚴(yán)禁藥品庫貯存非藥用物品、混庫(混區(qū))儲存。

6．藥品養(yǎng)護(hù)應(yīng)設(shè)專職或兼職管理人員，配備必要的儀器設(shè)備，制定管理計(jì)劃，建立管理檔案。每月由藥庫管理人員對庫存藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查，做好庫房溫濕度檢查記錄，注意庫房通風(fēng)換氣，并做檢查記錄。檢查發(fā)現(xiàn)藥品內(nèi)包裝破損的藥品，由于破損、變質(zhì)、過期不可供藥用的藥品，應(yīng)清點(diǎn)登記，列表上報(bào)，必要時(shí)監(jiān)督銷毀，由監(jiān)銷人員簽字備查，不得隨便處理。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量有疑問，要及時(shí)進(jìn)行送檢。

三、危險(xiǎn)品儲存與養(yǎng)護(hù)

1．危險(xiǎn)品應(yīng)按其性質(zhì)、養(yǎng)護(hù)要求和消防施救方法的不同嚴(yán)格分類儲存于專用倉庫。危險(xiǎn)品的堆垛不能過大、過高、過密；堆放應(yīng)平穩(wěn)。垛與垛之間應(yīng)留有一定空間。危險(xiǎn)品庫與其他庫房應(yīng)有一定距離。

2．易爆品、劇毒品必需專庫保管，實(shí)行“五雙”管理，即：雙人保管，雙鎖保管，雙人收發(fā)，雙人領(lǐng)取，雙本記賬。搬運(yùn)時(shí)要注意輕拿、輕放i避免撞擊。應(yīng)經(jīng)常檢查包裝容器是否嚴(yán)密，若發(fā)現(xiàn)封口不嚴(yán)、滲漏，應(yīng)及時(shí)處理。

3．庫內(nèi)應(yīng)有通風(fēng)設(shè)施，保持庫內(nèi)適宜的溫度。根據(jù)危險(xiǎn)品不同的性質(zhì)分別存放于常溫庫、陰涼庫，冷庫或冰箱內(nèi)。

4．庫內(nèi)嚴(yán)禁煙火，庫房內(nèi)外應(yīng)配備足夠而適宜的消防器材以保安全。

四、中藥飲片的儲存與養(yǎng)護(hù)

中藥飲片種類繁多，規(guī)格復(fù)雜，在貯藏和保管過程中往往易受外界因素的影響，如溫度、濕度、光照等，直接或間接引起藥物變質(zhì)，而影響臨床的療效。因此中藥飲片的管理與養(yǎng)護(hù)是中藥庫的一項(xiàng)非常重要的工作。

中藥飲片受潮后容易在細(xì)菌的作用下引起發(fā)霉變質(zhì)；含鹽質(zhì)多的中藥材受潮后易泛潮，如動(dòng)物藥類；干燥的空氣易使一些中藥失去原有的水分，出現(xiàn)碎裂、干枯，失去原來的色澤。含脂肪較多的中藥飲片若貯存不當(dāng)，易出現(xiàn)酸敗。因此中藥飲片在貯藏過程中很容易發(fā)生蟲蛀、霉變、泛油、變色、枯朽、風(fēng)化、腐爛、失味等質(zhì)量問題。針對中藥材的特性，必須特別注意儲存條件和養(yǎng)護(hù)。一般應(yīng)選擇干燥通風(fēng)的庫房，室內(nèi)溫度不超過30oC，相對濕度不超過60％，庫房內(nèi)要注意陽光照射，要有通風(fēng)設(shè)施，藥材碼垛時(shí)應(yīng)留有間隙不可過擠。當(dāng)空氣中相對濕度過高時(shí)，要注意除濕，除濕最簡捷的方法，用生石灰除去空氣中多余的水分。中藥飲片貯存過程中應(yīng)注意經(jīng)常倒垛，保證中藥材的質(zhì)量。中成藥管理。中藥片劑、膠囊劑、丸劑、顆粒劑、糖漿劑、口服液劑均按照中藥說明書的貯藏條件進(jìn)行貯存；對蜜丸、糖漿劑、口服液、顆粒劑要做到經(jīng)常檢查是否霉變；外用膏劑應(yīng)放在陰涼干燥處，注意避光、避熱、避風(fēng)以免失去粘性。

臨床藥學(xué)工作制度

1．負(fù)責(zé)本院臨床藥學(xué)工作，緊密結(jié)合本院臨床用藥實(shí)踐，積極開展臨床藥學(xué)研究，根據(jù)工作需要和可能，配備相應(yīng)的臨床藥學(xué)技術(shù)人員和設(shè)備、圖書等。

2．臨床藥師應(yīng)主動(dòng)深入臨床科室，密切配合醫(yī)、護(hù)人員合理用藥，提高用藥水平，確?；颊哂盟幇踩行?。

3．臨床藥師要虛心向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床知識，幫助臨床醫(yī)師擬訂用藥方案，指導(dǎo)臨床合理用藥。4．臨床藥師要經(jīng)常收集醫(yī)藥情報(bào)，編寫資料，為臨床醫(yī)師提供咨詢，當(dāng)好臨床用藥參謀。5．條件允許時(shí)，可開展個(gè)體用藥監(jiān)測，及時(shí)為醫(yī)師提供用藥調(diào)整方案。6．臨床藥師要積極參加查房和病例討論等，隨時(shí)為臨床解答有關(guān)用藥問題。7．所用衡器應(yīng)按計(jì)量法規(guī)定進(jìn)行定期檢驗(yàn)，確保衡器的準(zhǔn)確可靠。8．保持室內(nèi)清潔，物品陳列有序，物品用后應(yīng)清洗干凈，放回原處。

西藥房工作制度

1．配方人員要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等詳細(xì)審查后方能調(diào)配。以確保發(fā)出的方劑質(zhì)量合格，安全有效。

2．配方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵照處方制度、規(guī)定執(zhí)行。

3．遇有藥品用量不妥或有禁忌、處方等錯(cuò)誤時(shí)。由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系，更正后再行調(diào)配。4．配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和規(guī)定的操作規(guī)程，要求稱量準(zhǔn)確，不得估計(jì)取藥，調(diào)配西藥時(shí)，禁止用手直接接觸藥品。

5．含有毒藥、限劇藥及麻醉藥的處方按《醫(yī)療用毒藥、限劇藥管理規(guī)定》、《麻醉藥的管理?xiàng)l例細(xì)則》規(guī)定辦理。

6．處方調(diào)劑應(yīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出，調(diào)劑室有兩人以上工作時(shí)，處方調(diào)好應(yīng)由另一人核對，或由發(fā)藥人核對。對劑量、色、氣味等進(jìn)行檢查。在可能情況下，做快速分析，處方調(diào)配人及核對檢查人均在處方上共同簽字，以示負(fù)責(zé)。

7．稱藥品的天平要精確，瓶頸及瓶塞要干凈，包裝要結(jié)實(shí)、清潔美觀，要加標(biāo)簽說明。8．發(fā)出的方劑，應(yīng)將服藥方法詳寫在瓶簽或藥袋上，凡乳劑、乳懸劑及產(chǎn)生混淀的液體、方劑必須注說“服前搖勻”，外用藥注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。

9．發(fā)藥時(shí)耐心向病員說明服藥方法及注意事項(xiàng)。不得隨意向病員介紹藥品性質(zhì)及用途，避免給病員增加不必要的顧慮。

10．急診處方必須隨到隨配，其余按先后順序配發(fā)。〃

11．在工作時(shí)間內(nèi)，不得擅自離開工作崗位，有事必須離開時(shí)，應(yīng)向負(fù)責(zé)人說明。下班時(shí)有未完成的工作，應(yīng)講清楚，交值班人員處理。

12．在工作時(shí)間內(nèi)，配方人員必須穿戴工作衣、帽，嚴(yán)格注意個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，減少一切嗓音。13．應(yīng)建立值班制度，值班人員必須嚴(yán)格遵守時(shí)間，努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作。

第五篇：安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

安徽省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組藥事檢查手冊

一、檢查人員、時(shí)間及范圍

（一）檢查人員及時(shí)間：共2人檢查，共需3天，其中檢查時(shí)間為二天半，評估總結(jié)時(shí)間為半天。

（二）檢查范圍：藥學(xué)部（辦公室、中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、制劑室、臨床藥學(xué)室、質(zhì)量監(jiān)控室、藥學(xué)信息維護(hù)室等）、臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、教育處等。

二、時(shí)間安排與人員分工

（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會結(jié)束后，按“

四、檢查方法”，甲、乙共同對“

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況”進(jìn)行檢查。

（二）第一天下午：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況、（五）醫(yī)院制劑管理情況”。

2、乙檢查“

（三）藥品調(diào)劑管理情況、（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理”。

（三）第二天全天：2人分頭檢查。

1、甲檢查“

（六）臨床藥學(xué)工作開展情況、（七）抗菌藥物監(jiān)測管理”。

2、乙檢查“

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理、（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理、（十）藥學(xué)信息管理、（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自補(bǔ)缺補(bǔ)差，對照標(biāo)準(zhǔn)完成所有項(xiàng)目檢查。

（五）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第三章 患者安全

第五節(jié)、特殊藥物的管理，提高用藥安全：2條（3款）

第一條（3.5.1）：對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第1款（3.5.1.1）：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。

第二條（3.5.2）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

第1款（3.5.2.1）：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

（二）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn): 8條（31款），其中核心條款共3條（9款）

第一條（4.15.1）：醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

第1款（4.15.1.1）：醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，健全藥事管理體系。

第2款（4.15.1.2）：有藥事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。

第二條（4.15.2）：加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。

第1款（4.15.2.1）：有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲備。

第2款（4.15.2.2）：建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。第3款（4.15.2.3）：有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。

第4款（4.15.2.4）：執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

第5款（4.15.2.5）：對全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。第6款（4.15.2.6）：落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

第7款（4.15.2.7）：制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。

第8款（4.15.2.8）：有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。

第9款（4.15.2.9）：有藥品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第三條（4.15.3）：執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.3.1）：臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

第2款（4.15.3.2）：醫(yī)師開具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

第3款（4.15.3.3）：護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。

第4款（4.15.3.4）：已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。第5款（4.15.3.5）：藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

第6款（4.15.3.6）：開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價(jià)體系。

第四條（4.15.4）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。第1款（4.15.4.1）：醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。

第五條（4.15.5）：醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★重點(diǎn)）第2款（4.15.5.2）：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況。（★重點(diǎn)）

第3款（4.15.5.3）：落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）

第4款（4.15.5.4）：加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★重點(diǎn)）

第六條（4.15.6）：有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

第1款（4.15.6.1）：實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★重點(diǎn)）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（★重點(diǎn)）

第七條（4.15.7）：配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

第1款（4.15.7.1）：開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（★重點(diǎn)）

第2款（4.15.7.2）：按規(guī)定配臵臨床專職藥師。（★重點(diǎn)）

第3款（4.15.7.3）：臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。（★重點(diǎn)）

第八條（4.15.8）：科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：對藥學(xué)部門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開展定期評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。

四、檢查方法

（一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況（檢查主要涉及藥學(xué)部、教育處、醫(yī)務(wù)處等部門）

1、檢查醫(yī)院藥事管理相關(guān)文件：（1）查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進(jìn)行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，各自工作職責(zé)等）。

（2）查看藥事會下設(shè)的特殊管理藥品、處方點(diǎn)評、藥物安全性監(jiān)測、抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。

2、檢查醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)部相關(guān)制度：

（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案。

（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度。（3）高危藥品管理制度。（4）易混淆藥品管理制度。

（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯(cuò)誤等導(dǎo)致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序等）。（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。

（7）處方管理制度（包括處方管理實(shí)施細(xì)則、處方點(diǎn)評管理規(guī)范）。（8）退藥管理制度。

（9）藥品召回管理制度。

（10）超說明書用藥管理制度。

（11）患者使用自備藥品管理制度。（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，抗菌藥物分級管理制度，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨時(shí)采購管理制度等）。（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）。（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案。（15）藥品采購供應(yīng)管理制度。（16）藥品驗(yàn)收管理制度。

（17）藥品貯存養(yǎng)護(hù)管理制度。（18）藥品效期管理制度。

（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。

（20）藥品拆零管理制度。（21）藥品分裝管理制度。

（22）靜脈用藥集中調(diào)配管理制度。（23）調(diào)劑差錯(cuò)管理制度。

（24）中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度。（25）自制制劑質(zhì)量管理制度。

（26）臨床藥師制工作相關(guān)管理制度。（27）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理制度。

（28）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。

3、查看相關(guān)藥事管理工作操作規(guī)程。

4、檢查文字材料及記錄：

（1）藥事會會議記錄；查看藥事會近1年的工作總結(jié)、工作計(jì)劃。

（2）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”。

（3）宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由教育部門等提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；臨床藥師參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯(cuò)防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進(jìn)行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄。

（4）藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。

（5）藥學(xué)部相關(guān)工作崗位職責(zé)和各級藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)。（6）結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作的記錄，是否有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。（7）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。

（8）醫(yī)院去年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔(dān)的主要醫(yī)療任務(wù)是否相符合。

（9）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。

5、現(xiàn)場查看與考核：

（1）查看藥學(xué)部功能設(shè)臵與分區(qū)布局是否符合《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定。（2）隨機(jī)抽取初級、中級、高級專業(yè)技術(shù)人員各1名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對崗位職責(zé)的熟知程度，并考核其履行本崗位職責(zé)情況（現(xiàn)場或卷面、或兩者相結(jié)合）。

（3）隨機(jī)抽查醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)師等相關(guān)人員各2名，考核相關(guān)藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。

6、追蹤檢查：

追蹤檢查之一，藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計(jì)劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。抽查今年藥事會工作計(jì)劃中的1~2項(xiàng)工作內(nèi)容→查看今年工作落實(shí)情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護(hù)等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調(diào)整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準(zhǔn)證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應(yīng)目錄與床位數(shù)，核查西藥、中成藥品規(guī)數(shù)。

（5）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗(yàn)收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉(zhuǎn)率情況（查看藥品采購計(jì)劃，抽查5個(gè)常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報(bào)告。

（8）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。

（10）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報(bào)、原因分析和責(zé)任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況。

（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。（16）促進(jìn)《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機(jī)制。

（17）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)臵情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況。

（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)臵情況。

（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計(jì)算機(jī)管理情況，賬務(wù)相符情況。（6）藥庫管理人員的資質(zhì)。

（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用藥供應(yīng)目錄中10種藥品 “一品兩規(guī)”執(zhí)行情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查藥庫工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二，藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各1個(gè)品種→查看采購計(jì)劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗(yàn)收記錄→藥品貯存養(yǎng)護(hù)記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況。

（三）藥品調(diào)劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時(shí)處理的相關(guān)記錄。

（7）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。

（11）1年內(nèi)用藥咨詢服務(wù)記錄。

（12）藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率。

（13）假劣藥召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄。（14）定期盤點(diǎn)、賬物相符的相關(guān)記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況，門急診藥房是否實(shí)行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥。

（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運(yùn)行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點(diǎn)查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。

（6）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，是否在藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前進(jìn)行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)，是否進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實(shí)行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥。

（7）隨機(jī)抽查2名醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致。

（8）藥品進(jìn)、銷、存、使用等計(jì)算機(jī)管理情況。（9）用藥咨詢窗口設(shè)臵情況。

（10）急診24小時(shí)調(diào)劑服務(wù)情況。

3、現(xiàn)場考核：

抽查調(diào)劑部門工作人員對相關(guān)制度和崗位職責(zé)知曉與執(zhí)行情況，重點(diǎn)考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫(yī)囑）進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、用藥交代等相關(guān)規(guī)定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三，藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和/或特殊注意事項(xiàng)→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯(cuò)→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進(jìn)行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴(yán)重的不合理用藥或用藥錯(cuò)誤）進(jìn)行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)、持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。

追蹤檢查之四，藥品調(diào)劑差錯(cuò)管理：抽查1項(xiàng)調(diào)劑差錯(cuò)記錄→追溯該調(diào)劑差錯(cuò)上報(bào)情況→查看差錯(cuò)分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進(jìn)措施記錄→必要時(shí)追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯(cuò)誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)情況。

追蹤檢查之五，特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實(shí)性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進(jìn)的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況。

（四）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的集中調(diào)配管理

1、查看文字資料和記錄：

（1）工作人員崗位培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。

（2）審核處方和參與靜脈藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)。

（3）對不適宜的靜脈用藥定期分析、總結(jié)和有效干預(yù)的記錄。（4）衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準(zhǔn)予集中調(diào)配的許可證或批復(fù)件。

2、現(xiàn)場考查：

（1）抽查1名工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的知曉情況。

（2）考查工作人員對靜脈用藥集中調(diào)配管理制度和操作規(guī)程的執(zhí)行情況。

（3）隨機(jī)抽查靜脈用藥醫(yī)囑10份，考查其合格率。

（4）隨機(jī)抽查靜脈用藥調(diào)配中心二級庫中的5種藥品，考查其賬物相符率。

（五）醫(yī)院制劑管理情況（檢查主要涉及制劑室、藥檢室等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）《醫(yī)院制劑許可證》，制劑品種目錄、批準(zhǔn)文號及制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。

（2）制劑批生產(chǎn)記錄是否完整。

（3）制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗(yàn)記錄，原始記錄及復(fù)核記錄是否齊全。

（4）制劑在醫(yī)院之間調(diào)劑使用的合法性證明文件。（5）制劑質(zhì)量改進(jìn)記錄，召回記錄等。（6）相關(guān)藥學(xué)人員的資質(zhì)。

2、現(xiàn)場查看：

（1）制劑生產(chǎn)的設(shè)施、設(shè)備運(yùn)行情況。

（2）制劑室面積、布局、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。（3）抽查相關(guān)制度和崗位職責(zé)執(zhí)行情況。

（六）臨床藥學(xué)工作開展情況（檢查主要涉及臨床藥學(xué)室、相關(guān)臨床科室、醫(yī)務(wù)處、教育處等部門）

1、查看文字材料和記錄：

（1）臨床藥學(xué)室工作制度與崗位職責(zé)。（2）進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與監(jiān)測的資料，（3）臨床藥師的藥學(xué)查房記錄及針對重點(diǎn)患者建立藥歷的記錄。（4）為醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)和咨詢服務(wù)的資料與記錄。

（5）對患者進(jìn)行用藥教育的記錄。

（6）臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關(guān)工作記錄。（7）臨床藥師參與病例討論會相關(guān)記錄。

（8）臨床藥師參與院內(nèi)疑難重癥會診和危重患者救治相關(guān)記錄。（9）臨床藥師參與用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)記錄。

（10）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷情況。

（11）臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)士等配合，對患者用藥安全性進(jìn)行監(jiān)測的記錄。

（12）臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃是否納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。（13）臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系建立情況。

（14）臨床用藥評價(jià)方法，工作記錄、改進(jìn)與干預(yù)措施。

（15）每月對門急診和出院處方進(jìn)行點(diǎn)評的相關(guān)資料與記錄。

（16）特定藥物或特定疾病的藥物使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評資料與記錄。（17）感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類切口手術(shù)和介入診療病例抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評資料與記錄。（18）對處方點(diǎn)評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進(jìn)的資料與記錄。（19）醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療管理制度是否有體現(xiàn)臨床藥師參與診療管理的要求與措施。

2、現(xiàn)場查看：

（1）臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符。

（2）臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，考查其相關(guān)工作時(shí)間。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之六，藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報(bào)告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報(bào)告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實(shí)ADR/ADE逐級上報(bào)情況以及醫(yī)療救治情況→詢問1名醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施→追溯護(hù)理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況→查看藥學(xué)部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺建設(shè)情況。

追蹤檢查之七，臨床藥師制建設(shè)管理：選取實(shí)施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質(zhì)→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調(diào)閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫(yī)囑審核和干預(yù)用藥情況；同時(shí)詢問醫(yī)生和護(hù)士，了解臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及為其提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)情況，并調(diào)閱相關(guān)記錄→查看該臨床藥師的藥學(xué)查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八，臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫(yī)院是否曾對該品種的臨床使用情況進(jìn)行監(jiān)控→查看對該品種用藥處方或醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評的記錄→查看處方點(diǎn)評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進(jìn)措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯該品種在下次的點(diǎn)評中是否取得改進(jìn)成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)結(jié)果。

（七）抗菌藥物監(jiān)測管理（檢查主要涉及醫(yī)務(wù)處、教育處、手術(shù)室、感染辦、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、臨床科室等部門）

1、查看文字資料和記錄：

（1）抗菌藥物管理工作組會議記錄。

（2）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價(jià)分析報(bào)告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報(bào)告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方、100份急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，相關(guān)資料與記錄完整。

（3）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄。（4）參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。

（5）當(dāng)醫(yī)院門急診患者和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。

（7）檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析與干預(yù)管理情況。

（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況。

（9）對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（11）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時(shí)采購”資料。（12）對抗菌藥物購用進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。

2、現(xiàn)場查看：

（1）隨機(jī)抽查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。

（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各50份，考查其微生物檢驗(yàn)樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》，進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。

（4）抽查近半年Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。

（5）抽查外科手術(shù)患者運(yùn)行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。

3、追蹤檢查：

追蹤檢查之九，抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時(shí)考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護(hù)理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)是否歸入病歷留存。

（八）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（檢查主要涉及臨床科室（病區(qū)）、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等。任意抽查1個(gè)病房（區(qū)）以及麻醉科或手術(shù)室）

1、查看文字資料和記錄：

（1）腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配是否參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》制定靜脈用藥調(diào)配與使用的相關(guān)管理制度或規(guī)范。（2）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。

（3）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。

（4）給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄。（5）執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護(hù)理人員資質(zhì)。

（6）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補(bǔ)充記錄。（7）特殊管理藥品使用與交接班記錄。

（8）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄。

（9）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門對臨床科室（病區(qū)）用藥管理進(jìn)行督查干預(yù)管理的資料與記錄。

2、現(xiàn)場查看：

（1）抽查手術(shù)室及至少2個(gè)臨床科室（病區(qū)），考察其急救等備用藥品的儲存位臵、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負(fù)責(zé)臨床科室（病區(qū)）備用藥品的管理。

（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識。（3）抽查1名患者的用藥醫(yī)囑是否存在配伍禁忌。

（4）抽查臨床醫(yī)師或護(hù)理人員1名，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行核對制度的情況。

（5）隨機(jī)抽查1名護(hù)理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行。

3、現(xiàn)場詢問：

（1）抽查醫(yī)師、護(hù)理人員各1名，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況。

（2）抽查2名護(hù)士對藥物配伍禁忌表掌握情況。（3）詢問1~2名患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護(hù)士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時(shí)與醫(yī)師溝通；護(hù)士是否按照給藥時(shí)間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法。

（九）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（檢查主要涉及藥學(xué)部及其相關(guān)部門、臨床科室等）

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨(dú)立性。

（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）。

（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢的記錄及抽檢合格率。

（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄。

（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報(bào)記錄，原因分析、處理和整改記錄。

（6）職能部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況。

2、追蹤檢查：

追蹤檢查之十，藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學(xué)部上報(bào)至相關(guān)部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調(diào)閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結(jié)果和記錄。

（十）藥學(xué)信息管理（檢查主要涉及藥學(xué)部相關(guān)部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門）

1、現(xiàn)場查看：

（1）HIS藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行情況，對藥品價(jià)格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實(shí)現(xiàn)綜合管理情況。（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點(diǎn)評分析統(tǒng)計(jì)功能。

（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)情況，是否實(shí)行藥品定額和數(shù)量化管理。（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)。

（5）對抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理情況。（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計(jì)價(jià)前進(jìn)行適宜性審核。（7）藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告信息平臺建設(shè)情況。（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)情況。

2、現(xiàn)場抽查：

（1）抽查10張普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20張麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計(jì)處方合理率、通用名使用率。

（十一）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理

1、查看文字資料與記錄：

（1）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成是否符合要求。（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄是否完整。

（3）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄。

（4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況開展定期分析、評價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄。

（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)記錄。

（6）對藥學(xué)部各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料與記錄。

（7）主動(dòng)征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進(jìn)行外部評價(jià)的資料與記錄。

（8）運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作的資料與記錄。

2、現(xiàn)場詢問：

（1）隨機(jī)抽查藥學(xué)部各部門工作人員，考查其對藥學(xué)部相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度。

（2）考查臨床科室和患者對藥學(xué)部工作滿意度情況。

五、檢查要求 1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評審前1年的資料。

2.不進(jìn)行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分。3.注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。