第一篇：結(jié)核病知曉率調(diào)查問卷

甘肅省慶陽市城鄉(xiāng)初中生結(jié)核病防治知識調(diào)查問卷

調(diào)查時間:2013年_月_日

你好!我是天津中醫(yī)藥大學的學生，這次是為進一步了解我市城鄉(xiāng)初中生對結(jié)核病防治知識的知曉情況來做一個調(diào)查，向你了解一些與結(jié)核病防治有關(guān)的問題，本次調(diào)查為匿名的，希望你能配合我們做好這次調(diào)查，非常感謝你的合作與支持。

調(diào)查地點: 一、一般情況 1.性別:①男②女 2.居住地;①城區(qū)②農(nóng)村 3.是否本地戶口:①是②否

4.民族;①漢族②回族③維吾爾族④其他

5.所在年級：①初一②初二 ③初三

二、肺結(jié)核病防治相關(guān)知識、信念、行為

6.你知道(聽說過)肺結(jié)核病(疹病、肺痔)嗎?(選此項則在此選項的序號上打V，下同)

①不知道(沒聽說過)(如答①就結(jié)束詢問)②知道(聽說過)7.得了肺結(jié)核病身體會有哪些不舒服?

①不知道 ②發(fā)燒 ③氣短、氣喘 ④咳嗽 ⑤咳痰 ⑥咯血

⑦胸痛

⑧消瘦、乏力

⑨夜里出汗

⑩其他 8.肺結(jié)核病能傳染嗎?

①不知道(跳至第22題)②不能(跳至第15題)③能 9.所有的肺結(jié)核病人都能傳染給別人嗎?

①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能

10.肺結(jié)核病人近距離對著別人咳嗽、打噴嚏能傳染別人嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

11.使用肺結(jié)核病人用過的東西能被傳染上肺結(jié)核嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

12.早發(fā)現(xiàn)、早治療肺結(jié)核病人有哪些好處?(可多選)

①不知道 ②早治愈病人 ③節(jié)省費用

④能預防其他人被傳染

⑤其他 13.給兒童打疫苗能預防肺結(jié)核病嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

14.避免近距離接觸肺結(jié)核病人能預防傳染上肺結(jié)核病嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

15.咳嗽、咳痰多長時間應(yīng)該考慮可能是得了肺結(jié)核病?

①不知道 ②一星期以內(nèi) ③一星期以上 ④二星期以上 ⑤一個月以上 16.如果懷疑得了結(jié)核病最好去哪里看病? ①不知道 ②私人診所 ③村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生

④鄉(xiāng)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生

⑤縣級及以上綜合醫(yī)院

⑥結(jié)核病防治所/病預防控制中心(防疫站)/結(jié)核病?？漆t(yī)院 17.你所在的地區(qū)(縣/區(qū))有沒有專門檢查和治療肺結(jié)核病的地方?

①不知道 ②沒有 ③有 18.檢查肺結(jié)核病有免費政策嗎?

①不知道 ②沒有免費 ③有免費 19.治療肺結(jié)核病有免費政策嗎?

①不知道 ②沒有免費 ③有免費 20.你認為得了肺結(jié)核病對勞動能力有影響嗎?

①不知道 ②沒影響 ③有些影響 ④有很大影響-21.你認為肺結(jié)核這種病嚴重嗎?

①不知道 ②不嚴重 ③比較嚴重 ④很嚴重 22.肺結(jié)核病能治好嗎?

①不知道 ②不能治好 ③有些能治好 ④能治好 23.假如你的同學得了肺結(jié)核病，你會怎樣對待?

①不和他/她來往了 ②盡量保持距離 ③與往常一樣 ④更加關(guān)心體貼他/她

⑤不好說

24.你愿不愿意了解有關(guān)預防肺結(jié)核病的衛(wèi)生知識?

①不愿意 ②有時間也愿意 ③很愿意

25.如果學?；蛏鐓^(qū)(村)里有宣傳預防肺結(jié)核病的活動，你愿意參加嗎?

①不愿意 ②有時間也愿意 ③很愿意 26.你周圍有沒有肺結(jié)核病人?

①不知道(跳至第29題)②沒有(跳至第29題)③有 27.他/她(們)是誰?(可多選)

①家人 ②親戚 ③鄰居 ④同事 ⑤其他 28.你和他/她改」)來往的情況是?

①以前就很少來往 ②減少來往 ③照常來往 ④增加來往 29.你曾經(jīng)主動了解過有關(guān)肺結(jié)核病的知識嗎?

①沒有過 ②有過

30.你曾經(jīng)向別人講過你所了解的肺結(jié)核病知識嗎?

①沒有過 ②有過

三、獲取肺結(jié)核病防治信息的渠道

31.你知道的這些有關(guān)肺結(jié)核病的事兒是從哪里了解的?(可多選)

①廣播 ②報紙、雜志、書刊 ③傳單、折頁、宣傳畫

④電視 ⑤集會宣傳、展覽

⑥宣傳欄、墻報、黑板報

⑦網(wǎng)絡(luò) ⑧聽別人說的 ⑨學校

⑩磁帶、錄像帶、光盤 32.過去一年有哪些人給你講過有關(guān)肺結(jié)核病的知識或政策?(可多選)

①不記得了 ②沒有過 ③家人/親戚

④同事/鄰居朋友

⑤學校老師 ⑥同學 ⑦私人診所醫(yī)生 ⑧村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生

⑨鄉(xiāng)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生

⑩縣級及以上綜合醫(yī)院醫(yī)生

○11結(jié)核病防治所/防疫站/結(jié)核病?？漆t(yī)院醫(yī)生 33.過去一年你有沒有從廣播中聽到過有關(guān)肺結(jié)核病的事兒?

①不記得了 ②沒有過 ③有過

34.過去一年你有沒有從電視土看到過有關(guān)肺結(jié)核病的節(jié)目?

①不記得了 ②沒有過 ③有過

35.過去一年你拿到過哪些有關(guān)預防肺結(jié)核病的宣傳材料?(可多選)

①沒有過(跳至第37題)②傳單③折頁

④宣傳畫⑤報紙⑥雜志⑦書

⑧小冊子⑨磁帶、光盤、錄像帶

36.你拿了這些材料后是否看了材料的內(nèi)容?

①沒看過 ②看過

37.如果送給你一些有關(guān)預防疾病的宣傳材料，你最喜歡要哪種?

①不喜歡任何一種 ②哪種都可以 ③聲像制品(磁帶、錄像帶光盤)

④文字為主的材料(報紙、雜志、書、小冊子)

⑤圖畫為主(圖文并茂)的材料(宣傳畫、折頁、連環(huán)畫)

四、學生對結(jié)核病健康教育態(tài)度和要求

38.①希望開設(shè)健康教育課，講座

②想了解更多關(guān)于預防結(jié)核病知識 ③有必要加強結(jié)核病防治知識教育

-----（其他希望和要求）

第二篇：結(jié)核病調(diào)查問卷2010 2012

薩爾圖區(qū)肺結(jié)核知識知曉率調(diào)查表

您好，我是薩爾圖區(qū)疾病預防控制中心的工作人員。我們正在進行一項調(diào)查，目的是了解大家對一些健康問題知識的掌握狀況，請放心，調(diào)查不記名，希望您能回答個人的真實看法或想法。調(diào)查大約會占用您3~5分鐘時間，我閱讀問題，請您回答，問卷結(jié)束后，如果您需要，我會針對您回答問題的情況有一個簡短小結(jié)，您也可以咨詢一些健康方面的問題，我會盡量解答。希望您能支持我們的工作。謝謝！

1.您是通過什么方式知道肺結(jié)核的 ①電視廣播②學校③報刊雜志④宣傳牌⑤醫(yī)生⑥周圍人⑦其他

2.您覺得肺結(jié)核的患者具有傳染性嗎 ①有②沒有③有的有，有的沒有④不知道

3.您知道肺結(jié)核的主要傳染源是什么嗎 ①患者 ②污染的水、食物③其他 ④不知道

4.您知道肺結(jié)核是怎么被傳染的嗎①患者噴嚏、痰②患者接觸過的水、食物③輸血④與患者接觸

5.患者的主要表現(xiàn)是什么？（多選）①不知道②咳嗽咳痰③咯血④胸痛⑤呼吸困難

6.肺結(jié)核能治愈嗎？①能 ②不能

7.如果得了肺結(jié)核，應(yīng)到哪里治療？①定點醫(yī)院②結(jié)核病防治所③社區(qū)門診④不知道

8.國家免費提供抗結(jié)核藥物您知道嗎①知道②不知道

9.怎樣預防肺結(jié)核？（多選）①接種疫苗②鍛煉身體、注意個人衛(wèi)生③加強營養(yǎng)④少與肺結(jié)核患者接觸⑤房間經(jīng)常通風⑥不輸血不獻血⑦少出門⑧吃藥⑨不去小攤吃飯⑩不知道

10.是否接受過結(jié)核病知識宣傳和教育？①有過②沒有

問卷調(diào)查到此結(jié)束，謝謝您的合作！

___________________________________________________________________________________ 調(diào)查員填寫：

A01調(diào)查地點：黑龍江省________市(地)_______縣（區(qū)）

A02人群類別：城市居民

A03問卷編號：□□□（001-999）

A04調(diào)查日期：□□□□年□□月□□日

A05本地區(qū)國標碼：□□□□□□

調(diào)查員簽字 _________調(diào)查小組負責人簽字______ ___ 督導員簽字_____________

第三篇：群眾知曉率調(diào)查問卷

新福鎮(zhèn)“美麗新?！で鍧嵿l(xiāng)村”群眾知曉率

調(diào)查問卷

一、基本情況

1、性別：男女

2、您的職業(yè)和身份

A、行政事業(yè)單位干部及工作人員B、私營業(yè)主及個體工商戶C、在校學生

D、服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員E、農(nóng)村居民F、離退休人員G、其他從業(yè)人員

二、調(diào)查內(nèi)容單選：

A1、您知道新福鎮(zhèn)目前正在開展清潔鄉(xiāng)村活動嗎？

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A2、您是通過什么途徑了解到清潔鄉(xiāng)村活動的？

1、廣播、電視、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體宣傳

2、部門、單位宣傳

3、橫幅標語及宣傳畫

A3、您知道清潔鄉(xiāng)村的主要任務(wù)或整治重點內(nèi)容嗎？

1、知道

2、不知道

A4、在清潔鄉(xiāng)村整治活動中，您是否親自參與過？

1、參與過

2、未參與

A5、您日常看到過保潔維護人員工作嗎？

1、經(jīng)?？吹?/p>

2、偶爾看到

3、沒看到

A6、您知道清潔鄉(xiāng)村的此次清潔活動的三大內(nèi)容“清潔家園、清潔田園、清潔水源”嗎？

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A7、您知道村里的村規(guī)民約、大掃除制度、巡查制度嗎

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A8、您參加過村里的大掃除嗎？

1、參與過

2、未參與

A9、您知道垃圾分類？

1、知道

2、知道一點

3、不知道

A10、您家簽訂有門前三包責任書嗎？

1、有

2、沒有

3、不知道

第1頁，共4頁

第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知曉率調(diào)查問卷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民知曉率調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民：您好！

我們正在進行社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知曉率問卷調(diào)查，我們將向您

了解有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)情況，希望得到您的大力支持。請您根據(jù)自身的體驗和感受，在最符合的選項前打√。謝謝您的參與！

姓名年齡

1、您知道家附近有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嗎？

（1）知道（2）不知道

2、過去一年中，您及家人去過該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嗎？

（1）去過（2）從未去過

3、您到這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來看病、接受服務(wù)方便嗎？

（1）方便（2）一般（3）不方便

4、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為您及您的家人建立了健康檔案？

（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務(wù)

5、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給您發(fā)放過健康知識宣傳單或宣傳冊嗎？

（1）是（2）沒有（3）不知道有該項服務(wù)

6、過去一年，您在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加過健康知識講座嗎？

（1）參加過（2）沒參加過（3）不知道有該項服務(wù)

7、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否對您家里的患者定期進行隨訪？

（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務(wù)

8、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否告知您家里的患者有關(guān)用藥和康復知識？

（1）有（2）沒有（3）不知道有該項服務(wù)

第五篇：長治久安知曉率調(diào)查問卷1

拜城縣“長治久安大宣教活動”知曉率調(diào)查問卷

您好：

為深入推進拜城縣“長治久安大宣教”活動，根據(jù)安排，現(xiàn)進行一次不記名調(diào)查，向您了解拜城縣開展“長治久安大宣教活動”知曉率的真實情況，希望您認真填寫！

注：①未注明多選題的均為單選題。②如填寫其他類，請注明具體原因。

1、您的年齡？（）

A、15-18歲B、19-22歲C、23-30歲D、30-45歲E、45歲以上

2、您的文化程度？（）

A、小學B、初中C、高中D、大專及以上

3、您的職業(yè)？（）

A、干部職工 B、外來務(wù)工人員 C、個體D、居民群眾 E、其他

4、您的民族？（）

A、漢族 B、維吾爾族 C、其他少數(shù)民族

5、您對“長治久安大宣教活動”了解嗎？（）

A、了解B、基本了解C、不了解D、沒聽說過

6、您是拜城本地人嗎？（）

A、是B、不是

7、您對開展“長治久安大宣教活動”的總體評價是：（）

A、很好B、較好C、一般D、較差

8、您是否參與過“長治久安大宣教活動”宣教教育活動？（）

A、經(jīng)常B、較多C、較少D、沒有

9、您認為“長治久安大宣教活動”開展得怎樣？（）

A、效果很好B、效果較好C、效果一般D、沒有效果

10、您認為“長治久安大宣教活動”宣傳氛圍如何？（）

A、濃厚 B、較好 C、一般 D、較差

11、您認為您的家庭關(guān)系和睦嗎？（）

A、和睦B、比較和睦C、不和睦D、不清楚

12、您認為您所在的單位（村組）的人際關(guān)系融洽嗎？（）

A、融洽B、比較融洽C、不融洽D、不清楚

13、您認為當?shù)厣鐣h(huán)境如何？（）

A、好B、較好C、一般D、差

14、您認為提高“長治久安大宣教活動”知曉率應(yīng)該從那些方面入手？（）

A、舉辦宣講報告會B、入戶面對面宣講C、廣播電視宣傳

15、您對開展“長治久安大宣教活動”還有什么好的意見建議？（）

A、沒有B、有。請說明：