第一篇：患者食物勻漿知曉率調(diào)查問卷

患者食物勻漿知曉率調(diào)查問卷

1.您聽說過或看見過中國(guó)居民膳食指南和膳食寶塔嗎？

(1)聽說過(2)看見過(3)沒有

2.病人進(jìn)食障礙時(shí)，您選擇何種喂養(yǎng)方法？

(1)勺子喂（經(jīng)口）(2)胃管（管飼）(3)胃腸造瘺（有創(chuàng)）

(4)靜脈補(bǔ)充（腸外）

3.您經(jīng)常使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是哪個(gè)？

(1)醫(yī)生開具的“藥”字粉劑或液體制劑(2)營(yíng)養(yǎng)科配制的食物勻漿

(3)自制的流質(zhì)飲食

4.您對(duì)適合您使用的食物勻漿（“食”字營(yíng)養(yǎng)品）的作用了解嗎？

(1)完全了解(2)部分了解(3)不知道

5.您或您的家人是否服用過營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（如：維生素制劑、蛋白粉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）

(1)經(jīng)常(2)偶爾(3)沒有

答卷人（簽字）：_____________

調(diào)查日期：_____ 年 _____ 月 _____日

患者食物勻漿知曉率調(diào)查問卷

1.您聽說過或看見過中國(guó)居民膳食指南和膳食寶塔嗎？

(1)聽說過(2)看見過(3)沒有

2.病人進(jìn)食障礙時(shí)，您選擇何種喂養(yǎng)方法？

(1)勺子喂（經(jīng)口）(2)胃管（管飼）(3)胃腸造瘺（有創(chuàng)）

(4)靜脈補(bǔ)充（腸外）

3.您經(jīng)常使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是哪個(gè)？

(1)醫(yī)生開具的“藥”字粉劑或液體制劑(2)營(yíng)養(yǎng)科配制的食物勻漿

(3)自制的流質(zhì)飲食

4.您對(duì)適合您使用的食物勻漿（“食”字營(yíng)養(yǎng)品）的作用了解嗎？

(1)完全了解(2)部分了解(3)不知道

5.您或您的家人是否服用過營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（如：維生素制劑、蛋白粉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）

(1)經(jīng)常(2)偶爾(3)沒有

答卷人（簽字）：_____________

調(diào)查日期：_____ 年 _____ 月 _____日-1-

第二篇：群眾知曉率調(diào)查問卷

新福鎮(zhèn)“美麗新?！で鍧嵿l(xiāng)村”群眾知曉率

調(diào)查問卷

一、基本情況

1、性別：男女

2、您的職業(yè)和身份

A、行政事業(yè)單位干部及工作人員B、私營(yíng)業(yè)主及個(gè)體工商戶C、在校學(xué)生

D、服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員E、農(nóng)村居民F、離退休人員G、其他從業(yè)人員

二、調(diào)查內(nèi)容單選：

A1、您知道新福鎮(zhèn)目前正在開展清潔鄉(xiāng)村活動(dòng)嗎？

1、知道

2、知道一點(diǎn)

3、不知道

A2、您是通過什么途徑了解到清潔鄉(xiāng)村活動(dòng)的？

1、廣播、電視、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體宣傳

2、部門、單位宣傳

3、橫幅標(biāo)語(yǔ)及宣傳畫

A3、您知道清潔鄉(xiāng)村的主要任務(wù)或整治重點(diǎn)內(nèi)容嗎？

1、知道

2、不知道

A4、在清潔鄉(xiāng)村整治活動(dòng)中，您是否親自參與過？

1、參與過

2、未參與

A5、您日?？吹竭^保潔維護(hù)人員工作嗎？

1、經(jīng)?？吹?/p>

2、偶爾看到

3、沒看到

A6、您知道清潔鄉(xiāng)村的此次清潔活動(dòng)的三大內(nèi)容“清潔家園、清潔田園、清潔水源”嗎？

1、知道

2、知道一點(diǎn)

3、不知道

A7、您知道村里的村規(guī)民約、大掃除制度、巡查制度嗎

1、知道

2、知道一點(diǎn)

3、不知道

A8、您參加過村里的大掃除嗎？

1、參與過

2、未參與

A9、您知道垃圾分類？

1、知道

2、知道一點(diǎn)

3、不知道

A10、您家簽訂有門前三包責(zé)任書嗎？

1、有

2、沒有

3、不知道

第1頁(yè)，共4頁(yè)

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知曉率調(diào)查問卷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民知曉率調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民：您好！

我們正在進(jìn)行社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知曉率問卷調(diào)查，我們將向您

了解有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)情況，希望得到您的大力支持。請(qǐng)您根據(jù)自身的體驗(yàn)和感受，在最符合的選項(xiàng)前打√。謝謝您的參與！

姓名年齡

1、您知道家附近有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嗎？

（1）知道（2）不知道

2、過去一年中，您及家人去過該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嗎？

（1）去過（2）從未去過

3、您到這家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來看病、接受服務(wù)方便嗎？

（1）方便（2）一般（3）不方便

4、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為您及您的家人建立了健康檔案？

（1）是（2）沒有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)

5、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給您發(fā)放過健康知識(shí)宣傳單或宣傳冊(cè)嗎？

（1）是（2）沒有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)

6、過去一年，您在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加過健康知識(shí)講座嗎？

（1）參加過（2）沒參加過（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)

7、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否對(duì)您家里的患者定期進(jìn)行隨訪？

（1）有（2）沒有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)

8、該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否告知您家里的患者有關(guān)用藥和康復(fù)知識(shí)？

（1）有（2）沒有（3）不知道有該項(xiàng)服務(wù)

第四篇：結(jié)核病知曉率調(diào)查問卷

甘肅省慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)初中生結(jié)核病防治知識(shí)調(diào)查問卷

調(diào)查時(shí)間:2013年_月_日

你好!我是天津中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生，這次是為進(jìn)一步了解我市城鄉(xiāng)初中生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的知曉情況來做一個(gè)調(diào)查，向你了解一些與結(jié)核病防治有關(guān)的問題，本次調(diào)查為匿名的，希望你能配合我們做好這次調(diào)查，非常感謝你的合作與支持。

調(diào)查地點(diǎn): 一、一般情況 1.性別:①男②女 2.居住地;①城區(qū)②農(nóng)村 3.是否本地戶口:①是②否

4.民族;①漢族②回族③維吾爾族④其他

5.所在年級(jí)：①初一②初二 ③初三

二、肺結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)、信念、行為

6.你知道(聽說過)肺結(jié)核病(疹病、肺痔)嗎?(選此項(xiàng)則在此選項(xiàng)的序號(hào)上打V，下同)

①不知道(沒聽說過)(如答①就結(jié)束詢問)②知道(聽說過)7.得了肺結(jié)核病身體會(huì)有哪些不舒服?

①不知道 ②發(fā)燒 ③氣短、氣喘 ④咳嗽 ⑤咳痰 ⑥咯血

⑦胸痛

⑧消瘦、乏力

⑨夜里出汗

⑩其他 8.肺結(jié)核病能傳染嗎?

①不知道(跳至第22題)②不能(跳至第15題)③能 9.所有的肺結(jié)核病人都能傳染給別人嗎?

①不知道 ②所有病人都能 ③一部分病人能

10.肺結(jié)核病人近距離對(duì)著別人咳嗽、打噴嚏能傳染別人嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

11.使用肺結(jié)核病人用過的東西能被傳染上肺結(jié)核嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

12.早發(fā)現(xiàn)、早治療肺結(jié)核病人有哪些好處?(可多選)

①不知道 ②早治愈病人 ③節(jié)省費(fèi)用

④能預(yù)防其他人被傳染

⑤其他 13.給兒童打疫苗能預(yù)防肺結(jié)核病嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

14.避免近距離接觸肺結(jié)核病人能預(yù)防傳染上肺結(jié)核病嗎?

①不知道 ②不能 ③能 ④不一定

15.咳嗽、咳痰多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)該考慮可能是得了肺結(jié)核病?

①不知道 ②一星期以內(nèi) ③一星期以上 ④二星期以上 ⑤一個(gè)月以上 16.如果懷疑得了結(jié)核病最好去哪里看病? ①不知道 ②私人診所 ③村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生

④鄉(xiāng)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生

⑤縣級(jí)及以上綜合醫(yī)院

⑥結(jié)核病防治所/病預(yù)防控制中心(防疫站)/結(jié)核病?？漆t(yī)院 17.你所在的地區(qū)(縣/區(qū))有沒有專門檢查和治療肺結(jié)核病的地方?

①不知道 ②沒有 ③有 18.檢查肺結(jié)核病有免費(fèi)政策嗎?

①不知道 ②沒有免費(fèi) ③有免費(fèi) 19.治療肺結(jié)核病有免費(fèi)政策嗎?

①不知道 ②沒有免費(fèi) ③有免費(fèi) 20.你認(rèn)為得了肺結(jié)核病對(duì)勞動(dòng)能力有影響嗎?

①不知道 ②沒影響 ③有些影響 ④有很大影響-21.你認(rèn)為肺結(jié)核這種病嚴(yán)重嗎?

①不知道 ②不嚴(yán)重 ③比較嚴(yán)重 ④很嚴(yán)重 22.肺結(jié)核病能治好嗎?

①不知道 ②不能治好 ③有些能治好 ④能治好 23.假如你的同學(xué)得了肺結(jié)核病，你會(huì)怎樣對(duì)待?

①不和他/她來往了 ②盡量保持距離 ③與往常一樣 ④更加關(guān)心體貼他/她

⑤不好說

24.你愿不愿意了解有關(guān)預(yù)防肺結(jié)核病的衛(wèi)生知識(shí)?

①不愿意 ②有時(shí)間也愿意 ③很愿意

25.如果學(xué)?；蛏鐓^(qū)(村)里有宣傳預(yù)防肺結(jié)核病的活動(dòng)，你愿意參加嗎?

①不愿意 ②有時(shí)間也愿意 ③很愿意 26.你周圍有沒有肺結(jié)核病人?

①不知道(跳至第29題)②沒有(跳至第29題)③有 27.他/她(們)是誰?(可多選)

①家人 ②親戚 ③鄰居 ④同事 ⑤其他 28.你和他/她改」)來往的情況是?

①以前就很少來往 ②減少來往 ③照常來往 ④增加來往 29.你曾經(jīng)主動(dòng)了解過有關(guān)肺結(jié)核病的知識(shí)嗎?

①?zèng)]有過 ②有過

30.你曾經(jīng)向別人講過你所了解的肺結(jié)核病知識(shí)嗎?

①?zèng)]有過 ②有過

三、獲取肺結(jié)核病防治信息的渠道

31.你知道的這些有關(guān)肺結(jié)核病的事兒是從哪里了解的?(可多選)

①?gòu)V播 ②報(bào)紙、雜志、書刊 ③傳單、折頁(yè)、宣傳畫

④電視 ⑤集會(huì)宣傳、展覽

⑥宣傳欄、墻報(bào)、黑板報(bào)

⑦網(wǎng)絡(luò) ⑧聽別人說的 ⑨學(xué)校

⑩磁帶、錄像帶、光盤 32.過去一年有哪些人給你講過有關(guān)肺結(jié)核病的知識(shí)或政策?(可多選)

①不記得了 ②沒有過 ③家人/親戚

④同事/鄰居朋友

⑤學(xué)校老師 ⑥同學(xué) ⑦私人診所醫(yī)生 ⑧村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生

⑨鄉(xiāng)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生

⑩縣級(jí)及以上綜合醫(yī)院醫(yī)生

○11結(jié)核病防治所/防疫站/結(jié)核病?？漆t(yī)院醫(yī)生 33.過去一年你有沒有從廣播中聽到過有關(guān)肺結(jié)核病的事兒?

①不記得了 ②沒有過 ③有過

34.過去一年你有沒有從電視土看到過有關(guān)肺結(jié)核病的節(jié)目?

①不記得了 ②沒有過 ③有過

35.過去一年你拿到過哪些有關(guān)預(yù)防肺結(jié)核病的宣傳材料?(可多選)

①?zèng)]有過(跳至第37題)②傳單③折頁(yè)

④宣傳畫⑤報(bào)紙⑥雜志⑦書

⑧小冊(cè)子⑨磁帶、光盤、錄像帶

36.你拿了這些材料后是否看了材料的內(nèi)容?

①?zèng)]看過 ②看過

37.如果送給你一些有關(guān)預(yù)防疾病的宣傳材料，你最喜歡要哪種?

①不喜歡任何一種 ②哪種都可以 ③聲像制品(磁帶、錄像帶光盤)

④文字為主的材料(報(bào)紙、雜志、書、小冊(cè)子)

⑤圖畫為主(圖文并茂)的材料(宣傳畫、折頁(yè)、連環(huán)畫)

四、學(xué)生對(duì)結(jié)核病健康教育態(tài)度和要求

38.①希望開設(shè)健康教育課，講座

②想了解更多關(guān)于預(yù)防結(jié)核病知識(shí) ③有必要加強(qiáng)結(jié)核病防治知識(shí)教育

-----（其他希望和要求）

第五篇：長(zhǎng)治久安知曉率調(diào)查問卷1

拜城縣“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”知曉率調(diào)查問卷

您好：

為深入推進(jìn)拜城縣“長(zhǎng)治久安大宣教”活動(dòng)，根據(jù)安排，現(xiàn)進(jìn)行一次不記名調(diào)查，向您了解拜城縣開展“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”知曉率的真實(shí)情況，希望您認(rèn)真填寫！

注：①未注明多選題的均為單選題。②如填寫其他類，請(qǐng)注明具體原因。

1、您的年齡？（）

A、15-18歲B、19-22歲C、23-30歲D、30-45歲E、45歲以上

2、您的文化程度？（）

A、小學(xué)B、初中C、高中D、大專及以上

3、您的職業(yè)？（）

A、干部職工 B、外來務(wù)工人員 C、個(gè)體D、居民群眾 E、其他

4、您的民族？（）

A、漢族 B、維吾爾族 C、其他少數(shù)民族

5、您對(duì)“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”了解嗎？（）

A、了解B、基本了解C、不了解D、沒聽說過

6、您是拜城本地人嗎？（）

A、是B、不是

7、您對(duì)開展“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”的總體評(píng)價(jià)是：（）

A、很好B、較好C、一般D、較差

8、您是否參與過“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”宣教教育活動(dòng)？（）

A、經(jīng)常B、較多C、較少D、沒有

9、您認(rèn)為“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”開展得怎樣？（）

A、效果很好B、效果較好C、效果一般D、沒有效果

10、您認(rèn)為“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”宣傳氛圍如何？（）

A、濃厚 B、較好 C、一般 D、較差

11、您認(rèn)為您的家庭關(guān)系和睦嗎？（）

A、和睦B、比較和睦C、不和睦D、不清楚

12、您認(rèn)為您所在的單位（村組）的人際關(guān)系融洽嗎？（）

A、融洽B、比較融洽C、不融洽D、不清楚

13、您認(rèn)為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)環(huán)境如何？（）

A、好B、較好C、一般D、差

14、您認(rèn)為提高“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”知曉率應(yīng)該從那些方面入手？（）

A、舉辦宣講報(bào)告會(huì)B、入戶面對(duì)面宣講C、廣播電視宣傳

15、您對(duì)開展“長(zhǎng)治久安大宣教活動(dòng)”還有什么好的意見建議？（）

A、沒有B、有。請(qǐng)說明：