第一篇：慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)及隨訪管理工作方案

慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)及隨訪管理工作方案

根據(jù)?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案?的通知?（衛(wèi)辦疾控發(fā)?2010?172號）文件要求，為做好慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)及隨訪管理工作，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

按照慢性病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，掌握我區(qū)與慢性病相關(guān)的高危人群情況，并對其進(jìn)行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖等水平。

(一)對慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價(jià)干預(yù)措施的效果。

(二)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。

(三)設(shè)立“健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)”，向轄區(qū)慢性病患者提供健康指導(dǎo)，引導(dǎo)其實(shí)行自我管理，增進(jìn)慢性病患者對自己健康狀況的了解，增強(qiáng)自我管理能力。

二、工作范圍和內(nèi)容(一)工作范圍

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室。(二)工作內(nèi)容

1.建立慢性病高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔

案，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以35歲以上居民為重點(diǎn)，實(shí)行門診首診測血壓，并動(dòng)態(tài)掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記（附件1）。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。對具有一項(xiàng)慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者要就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測，正常高值血壓者年測血壓一次，中心性肥胖者每年測量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每年監(jiān)測血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每年詢問一次吸煙情況，并填寫動(dòng)態(tài)監(jiān)測表（附件2）。對具有三項(xiàng)及以上慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者每月隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓（血糖）、腰圍等，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（附件3）。慢性病高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。

3.開展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評價(jià)。按照慢病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評價(jià)。

4.開展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)宣傳，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

5.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室在單位內(nèi)部規(guī)劃區(qū)域，如在健康教育宣傳室或全科醫(yī)生診室，或利用社區(qū)健康小屋、衛(wèi)康室、社區(qū)活動(dòng)室設(shè)立健康自助檢測點(diǎn)，張貼統(tǒng)一標(biāo)示，將?健康指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)范圍?（附件6）張貼在監(jiān)測點(diǎn)醒目處，同時(shí)提供相關(guān)宣傳資料，向社區(qū)居民宣傳健康的生活方式。配備體格測量簡易設(shè)備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至少五項(xiàng)指標(biāo)，如電子血壓計(jì)、自助血糖儀，以及腰圍尺、身高體重秤等設(shè)備。由專人負(fù)責(zé)向病人介紹使用方法，登記檢測結(jié)果（附件4），并結(jié)合檢測結(jié)果對慢性病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)宣傳和開展生活方式干預(yù)，并為其建立健康檔案。

三、工作要求

1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90％以上。

2.在服務(wù)站、村衛(wèi)生室單位、公共場所設(shè)立自助監(jiān)測點(diǎn)，且逐年遞增。

3.實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群。

4.高危人群慢病知曉率和自身知曉率逐年提高。

第二篇：高危人群服務(wù)管理工作方案

高危人群服務(wù)管理工作方案

為進(jìn)一步推進(jìn)我鎮(zhèn)的社會(huì)管理創(chuàng)新工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，現(xiàn)就深入推進(jìn)我鎮(zhèn)特殊人群服務(wù)管理工作提出如下實(shí)施方案：

一、目標(biāo)任務(wù)

高危人群管理服務(wù)機(jī)制日益完善。建立健全精神病人、違法犯罪的艾滋患者、吸毒人員的治療和教育改造工作機(jī)制，建立臺賬，確保社會(huì)危害性顯著降低；確保有現(xiàn)實(shí)危害性和暴力恐怖傾向的高危人群的管控機(jī)制常態(tài)化。

二、工作措施

1、加強(qiáng)調(diào)查研究。由派出所牽頭，衛(wèi)生、民政辦、鎮(zhèn)綜治辦協(xié)作配合，按照摸清底數(shù)、分類管控的思路，加強(qiáng)對高危群體的管理和服務(wù)工作，對有顯示危害性和暴力恐怖傾向的高危人群，建立常態(tài)化的管控機(jī)制。

2、加強(qiáng)精神病人管理工作。對有社會(huì)危害行為、依照有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門機(jī)構(gòu)鑒定的精神病人，衛(wèi)生、民政、公安部門聯(lián)動(dòng)，基層組織、家庭配合，落實(shí)治療、管控措施。

3、加強(qiáng)對違法犯罪艾滋病患者的管控工作。對違法犯罪的艾滋病患者，由派出所、衛(wèi)生院、綜治部門協(xié)同，加強(qiáng)治療和教育改造，防止其危害社會(huì)。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門、單位要充分認(rèn)識深入推進(jìn)特殊人群幫教管理創(chuàng)新工作的重要意義，把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府的決策和要求上來，將其作為一把手工程，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，承擔(dān)職責(zé)，把部門工作與社會(huì)管理創(chuàng)新工作有機(jī)結(jié)合起來，做到同研究、同部署、同檢查、同落實(shí)。

（二）健全責(zé)任機(jī)制。健全完善特殊人群幫教管理工作責(zé)任制，將特殊人群幫教管理工作納入平安建設(shè)考核范圍，真正形成一把手負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)指導(dǎo)，一級抓一級、層層抓落實(shí)的工作格局。

（三）堅(jiān)持齊抓共管。強(qiáng)化大局意識和責(zé)任意識，各司其職，各負(fù)其責(zé)，相互協(xié)作，密切配合，形成工作合力。積極主動(dòng)開展工作；責(zé)任部門和單位細(xì)化工作責(zé)任，制定具體措施，完善工作機(jī)制，全力推進(jìn)，務(wù)求實(shí)效。

（四）嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲。加強(qiáng)對責(zé)任單位特殊人群幫教管理工作的考核獎(jiǎng)懲，對工作扎實(shí)、成效明顯的，進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對措施不力、工作落后的，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行查究。

第三篇：高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作方案_2

高血壓高危人群低鹽膳食干預(yù)管理方案

為了切實(shí)做好我轄區(qū)高血壓患者高危人群的健康管理服務(wù)工作，提供低鹽膳食干預(yù)，指導(dǎo)培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，結(jié)合我轄區(qū)實(shí)際情況，制定以下實(shí)施方案：

一、目標(biāo)任務(wù)

通過對高血壓患者高危人群低鹽膳食干預(yù)調(diào)查，進(jìn)行低鹽膳食干預(yù)指導(dǎo)，培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，加大對高血壓患者相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防控制高血壓的發(fā)生和發(fā)展。

二、高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)

具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素即可視為高危人群： 1.收縮壓120-139mmHg之間和/或舒張壓80-89mmHg之間。2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。3．高血壓家族史（一、二級親屬）。

4．長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上）。

5、長期膳食高鹽。

三、工作內(nèi)容

1.建立高血壓患者高危人群低鹽膳食干預(yù)調(diào)查表。依據(jù)已建立的居民健康檔案，各村衛(wèi)生室以35歲以上居民為重點(diǎn)，實(shí)行門診首診測血壓，并動(dòng)態(tài)掌握高血壓患者高危人群的健康狀況，為高危人群建立檔案，并做好匯總登記

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。①對具有一項(xiàng)高血壓高危人群危險(xiǎn)因素特征者要就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中

心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上），長期膳食高鹽每半年詢問一次情況，并填寫動(dòng)態(tài)監(jiān)測表。②對具有三項(xiàng)及以上慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者每半年隨訪一次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表

3.開展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評價(jià)。按照高血壓患者高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評價(jià)。

4.開展以控制高血壓高危人群危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)宣傳，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

5.各衛(wèi)生所要在健康教育宣傳室或全科醫(yī)生診室，設(shè)立健康自助檢測點(diǎn)，同時(shí)提供相關(guān)宣傳資料，向社區(qū)居民宣傳健康的生活方式。配備體格測量簡易設(shè)備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、設(shè)備。由專人負(fù)責(zé)向病人介紹使用方法，登記檢測結(jié)果，并結(jié)合檢測結(jié)果對高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，四、保障措施

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，公共衛(wèi)生科人員任成員，具體負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，確保調(diào)查的真實(shí)性可靠性。

二、各衛(wèi)生所按照工作方案要求要35歲以上居民為重點(diǎn)，實(shí)行門診首診測血壓，并動(dòng)態(tài)掌握高危人群的健康狀況，對具有一項(xiàng)高血壓高

危人群危險(xiǎn)因素特征者要就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測，定期隨訪。

五、健康指導(dǎo)內(nèi)容

1、膳食指導(dǎo):重點(diǎn)三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標(biāo)，幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo);二要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)。

2、身體活動(dòng)指導(dǎo):要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則，特別是對運(yùn)動(dòng)的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定，要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌，防止發(fā)生意外。

3、限酒指導(dǎo):對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助建立解救的決心并逐步采取行動(dòng)。

4、戒煙指導(dǎo):對高血壓病情越嚴(yán)重者，越應(yīng)加強(qiáng)對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。

第四篇：兩癌檢查高危人群隨訪工作制度

虎門醫(yī)院兩癌檢查高危人群隨訪工作制度

1、對于兩癌篩查過程中篩查出的高危人群，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的登記上冊，并將高危人群信息反饋給各村居委會(huì)，由各村居委會(huì)負(fù)責(zé)人將情況反饋給檢查對象，并將其進(jìn)行定期隨訪。

2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)通知高危人群進(jìn)一步檢查，陰道鏡檢查、病理檢查、手術(shù)治療等。

3、對高危人群應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，并督促高危人群每半年定期不定期的檢查一次，一便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

4、及時(shí)對高危人群檢查情況進(jìn)行登記，登記在兩癌陽性確診患者檢查追蹤隨訪登記表，以利于及時(shí)管理及掌握高危人群狀況，并及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。

第五篇：2013高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作計(jì)劃

川口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2013年高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作計(jì)劃

按照《區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)實(shí)施方案》《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》的要求，為做好慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)及干預(yù)工作，結(jié)合我中心實(shí)際，特制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

加強(qiáng)慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳，為慢性病高危人群建立健康檔案，掌握慢性病相關(guān)的高危人群情況，開展高危人群生活方式干預(yù)工作。

二、主要指標(biāo)

（一）各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%以上。

（二）在我中心設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，自助點(diǎn)可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至少5種檢測服務(wù)。

（三）每年開展一次主動(dòng)篩查高危人群工作。

（四）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。人群體重、腰圍、血壓知曉率分別達(dá)到70%以上。人群血糖知曉率達(dá)到30%以上。

三、工作內(nèi)容

1.依據(jù)已建立的居民健康檔案，我中心以35歲以上居民為重點(diǎn)，實(shí)行門診首診測血壓，并動(dòng)態(tài)掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記

2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。①對具有一項(xiàng)慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者要就危險(xiǎn)因素定期進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每年監(jiān)測血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每半年詢問一次吸煙情況，并填寫動(dòng)態(tài)監(jiān)測表。②對具有三項(xiàng)及以上慢性病高危人群危險(xiǎn)因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓（血糖）、腰圍等，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表。

3.開展危險(xiǎn)因素控制、干預(yù)及效果評價(jià)。按照慢病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實(shí)施，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評價(jià)。

4.開展以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)宣傳，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

三、總結(jié)與評估

我中心不定期組織有關(guān)人員對患者管理工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出反饋意見。嚴(yán)格按照按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)現(xiàn)場考評表》要求，對中心進(jìn)行督導(dǎo)評估。