第一篇：食品許可證需要的十三項制度

涇河新城小辣椒川菜館 餐飲十項制度目錄

1、食品從業(yè)人員健康管理制度

2、食品從業(yè)人員培訓(xùn)管理制度

3、食品安全管理人員制度

4、食品安全自檢自查與報告制度

5、食品經(jīng)營過程與控制制度

6、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度

7、進貨索票索證和查驗記錄制度

8、食品貯存管理制度

9、廢棄物處置制度

10、食品添加劑公示制度

食品從業(yè)人員健康管理制度

和培訓(xùn)管理制度

1、凡從事食品經(jīng)營工作的人員必須經(jīng)崗前衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格，持有效健康證明方可上崗，且每年進行健康檢查，定期進行食品衛(wèi)生和有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)并建立從業(yè)人員健康檔案。

2、凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染?。òú≡瓟y帶者），活動性肺結(jié)核、化膿性或滲出性皮膚病及其他有礙食品衛(wèi)生的疾病的，不得參加接觸直接入口食品的工作。

3、上崗時必須穿戴統(tǒng)一整潔的淡色工作服，不能佩帶首飾、假發(fā)、假睫毛、假指甲、戒指，噴灑香水、化妝、涂抹指甲油；離開工作崗位時，要換下工作服，不得將工作服穿離工作崗；工作服及工作帽應(yīng)經(jīng)常換洗，保持清潔、干凈。

4、必須注意個人清潔衛(wèi)生，常洗澡、換衣、修剪指甲、洗發(fā)，做到個人儀表整潔。

5、上班時不能在工作崗位上嚼中香糖、進食、吸煙，私人物品、食品必須存放在指定的區(qū)域或更衣室內(nèi)，不可放置在工作區(qū)內(nèi)。

6、凡是參與食品經(jīng)營的從業(yè)人員都應(yīng)先取得工種為食品的健康證明，包括直接接觸食品的從業(yè)人員和可能接觸食品的從業(yè)人員。

7、食品經(jīng)營單位的法定代表人、負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)組織單位參與食品經(jīng)營的員工開展食品安全的培訓(xùn)活動，做到培訓(xùn)有計劃（培訓(xùn)計劃書），召開有記錄（簽到表、影像資料），每年培訓(xùn)不得少于40個小時。

8、食品安全培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)重點圍繞食品安全相關(guān)的法律、法規(guī)知識，日常經(jīng)營的各種規(guī)范制度開展。

9、從業(yè)人員健康證在有效期止30日前辦理新的健康證明。食品安全管理員制度

1、認(rèn)真制定、落實、檢查本單位的各項食品安全制度是否到位，協(xié)助本單位法人、負(fù)責(zé)人做好日常的食品安全管理落實工作。

2、依法建立健全進貨檢查驗收制度，認(rèn)真查驗供貨商的經(jīng)營資格、產(chǎn)品合格證明、產(chǎn)品標(biāo)識和商品質(zhì)量是否符合法定要求，嚴(yán)把商品進貨關(guān)。

3、建立健全商品進貨記錄制度，如實記錄、保存進貨商品的各種信息和數(shù)據(jù)，保證進貨商品的可追溯性和銷售商品流向信息的真實性，以防范和控制食品安全風(fēng)險。

4、負(fù)責(zé)組織從業(yè)人員參加食品安全知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并做好建立培訓(xùn)檔案工作；

5、負(fù)責(zé)組織從業(yè)人員年度健康檢查并做好建立健康檔案工作，督促患有有礙食品安全疾病的人員調(diào)整到其他不影響食品安全的工作崗位；

6、積極配合有關(guān)行政管理機關(guān)依法履行監(jiān)督檢查，規(guī)范經(jīng)營行為，完善售后服務(wù)，妥善解決消費投訴和糾紛；

7、食品安全管理員應(yīng)當(dāng)至少配備兩人，確保一人在崗。食品安全自查與報告制度.1、為了保證食品的質(zhì)量以及食品的安全，特制定食品安全自查管理制度，保證落實質(zhì)量安全企業(yè)主體責(zé)任。

2、適用于本單位內(nèi)，對質(zhì)量安全有關(guān)的管理層及各職能部門和有關(guān)人員。

3、公司法定代表人、負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)食品安全自查工作的協(xié)調(diào)、管理工作，批準(zhǔn)食品安全自查方案和自查報告。負(fù)責(zé)向公司董事會、監(jiān)事會或食品安全管理單位報告食品安全自查結(jié)果。

4、本單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)向本單位管理層提交自查小組名單，并全面負(fù)責(zé)食品安全自查實施活動，食品安全自查審核方案和食品安全自查報告。

5、本單位起草的食品安全自查審核方案應(yīng)當(dāng)含有組建食品安全自查小組名單，食品安全自查計劃實施方案，對不合格項目的整改、實施效果進行確認(rèn)。

6、食品安全自查審核應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)予以公開，并保留相關(guān)的自查報告?zhèn)洳椤?/p>

7、自查頻次：每年不少于1次且時間間隔不超過12個月。質(zhì)保部每年初起草食品安全自查方案，在每個年度內(nèi)所進行的安全自查，并覆蓋所有的相關(guān)部門。

8、當(dāng)有下列情況時，需追加食品安全自查。a）發(fā)生了嚴(yán)重產(chǎn)品質(zhì)量問題或外界有重大投訴； b）組織的內(nèi)部機構(gòu)、質(zhì)量方針和目標(biāo)等有重大改變； C）其他應(yīng)該追加的情況。

9、定代表人、負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員、單位食品從業(yè)人員都可以向本單位相關(guān)管理層提出食品安全自查方案的準(zhǔn)則、范圍、頻次和方法的建議，單位法定代表人、負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)批準(zhǔn)實施。

10、食品安全自查的準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)有本單位內(nèi)負(fù)責(zé)自查組長提出食品安全自查實施計劃，單位法定代表人、負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)生效的食品安全自查實施計劃表中的自查組長和自查小組成員即被指定為該次食品安全自查的自查組長和自查小組成員。

11、食品安全自查的實施前，應(yīng)當(dāng)召開一次簡短的會議，組長介紹自查的目的、范圍、準(zhǔn)則、方式、計劃和自查人員分工及日程安排，澄清自查計劃中不明確的問題，確定末次會議的時間、地點。在受檢部門人員陪同下，由自查組長主持進行現(xiàn)場檢查，檢查員采用現(xiàn)場觀察、查閱資料、提問等方法進行抽樣調(diào)查。要對照自查表中記錄質(zhì)量管理體系是否符合規(guī)定的要求的事實。若發(fā)現(xiàn)不符合要求時，將不符合事實與受檢部門交換意見。

12、自查結(jié)束后自查小組成員互相交流分析，確定不符合事實。在編寫“食品安全自查不符合項報告”時，須事實描述清楚，證據(jù)確鑿。

13、幫助受檢核部門制定并評價糾正措施。并對自查結(jié)果進行匯總分析，確定不合格項，取得受檢部門簽字認(rèn)可。

14、召開末次會議，由自查組長報告自查情況和自查結(jié)果。就食品安全提出檢查結(jié)論，并對如何提高食品安全提出建議，確定整改期限和整改措施。

15、提交自查報告。

16、食品安全自查的記錄由本單位食品安全管理人員負(fù)責(zé)保存。

17、有關(guān)行政主管部門需要檢查時，應(yīng)當(dāng)及時予以提供

食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒制度和維護保養(yǎng)制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度

1.食品經(jīng)營衛(wèi)生管理要求

1.1食品經(jīng)營者應(yīng)保證經(jīng)營環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、人員滿足食品經(jīng)營衛(wèi)生要求。1.2 食品經(jīng)營者應(yīng)對所經(jīng)營食品安全進行承諾。

1.3 經(jīng)營單位應(yīng)設(shè)立食品安全控制管理部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)食品經(jīng)營衛(wèi)生管理。

1.4 食品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)接受每年一次的食品安全培訓(xùn)。1.5 經(jīng)營單位應(yīng)建立與食品經(jīng)營相關(guān)的衛(wèi)生管理制度。2.食品經(jīng)營過程衛(wèi)生要求 2.1 采購

2.1.1應(yīng)建立食品采購制度。包括供貨商的選擇和評價、采購流程、食品驗收標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2.1.2應(yīng)設(shè)立食品采購質(zhì)量控制部門，對供應(yīng)商的合法資質(zhì)、生產(chǎn)能力、加工條件、衛(wèi)生狀況、質(zhì)量管理水平、信用資質(zhì)等進行評價，并建立合格供方檔案。

2.1.3應(yīng)查驗供貨者的營業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證和食品合格等相關(guān)證明文件，并存檔備案。2.1.4采購實行食品生產(chǎn)許可證的食品應(yīng)具有食品生產(chǎn)許可證 QS 標(biāo)志。2.1.5不得采購《食品安全法》第二十八條規(guī)定禁止生產(chǎn)經(jīng)營的食品。3.運輸

3.1 應(yīng)建立食品運輸制度。明確送貨人員在食品運輸過程中對于車輛衛(wèi)生、食品衛(wèi)生的質(zhì)量安全職責(zé)。

3.2食品運輸應(yīng)采用符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的運輸工具，應(yīng)保持清潔和定期消毒。車廂內(nèi)無不良?xì)馕?、異味?/p>

3.3不得將食品與有毒、有害物品一同運輸。

3.4運輸包裝材料或容器應(yīng)完整、清潔、無污染、無異味、無有毒有害物質(zhì)，達到相關(guān)食品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，且應(yīng)具有一定的保護性，在裝卸、運輸和儲存過程中能夠避免內(nèi)部食品受到機械或其他損傷。

4.散裝的食品應(yīng)該具備符合安全衛(wèi)生和運輸要求的獨立外包裝。

4.1冷藏食品的運輸可采用冷藏車、保溫車、冷藏列車、冷藏船、冷藏集裝箱等運輸工具。一般情況下，允許冷藏溫度接近的多種食品拼箱裝運，但具有以下任何一種情況時不得進行拼箱，避免串味或污染：

a）不同加工狀態(tài)的食品，如：原料、半成品、成品；

b)不同種類的食品，如：水果和肉制品；蔬菜和奶制品；蛋制品和肉制品； c）具有強烈氣味的食品和容易吸收異味的食品； d)產(chǎn)生較多乙烯氣體的食品和對乙烯敏感的食品。4.2冷藏食品運輸包裝應(yīng)使用GB/T 191規(guī)定的“溫度極限”標(biāo)志或用文字直接標(biāo)明食品應(yīng)保持的最低溫度和最高溫度。

4.3冷藏食品運輸包裝收發(fā)貨標(biāo)志應(yīng)符合GB 6388的規(guī)定。

4.4冷藏食品的運輸包裝尺寸應(yīng)符合GB/T 15233和GB/T 16471的規(guī)定，采用托盤包裝時還應(yīng)符合GB/T 16470的規(guī)定。

4.5食品運輸有冷藏、冷凍溫度要求的，應(yīng)符合GB/T 24616的相關(guān)規(guī)定。5.驗收

5.1應(yīng)建立食品進貨查驗制度。

5.2經(jīng)營單位應(yīng)設(shè)立驗收機構(gòu)。食品應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定或雙方制定的合同（協(xié)議）進行驗收。

5.3應(yīng)查驗索取供應(yīng)商提供的營業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)許可證、合格證明及認(rèn)證證書，并備案。5.4建立進貨和驗收記錄，應(yīng)如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等信息。進貨查驗記錄應(yīng)當(dāng)真實。

5.5實行統(tǒng)一配送經(jīng)營方式的食品經(jīng)營企業(yè)，可以由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗供貨者的許可證和食品合格證明文件，進行食品進貨查驗記錄。

5.6貨證不符的應(yīng)拒收或單獨存放并做好標(biāo)識； 應(yīng)檢查標(biāo)識是否清楚、正確，標(biāo)識不清楚的單獨應(yīng)存放。6 貯存

6.1應(yīng)建立食品貯存制度。貯存管理人員應(yīng)熟悉制度要求和各類食品貯存的基本要求。6.2貯存場所應(yīng)建在地勢較高，干燥，交通方便的地區(qū)，并與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定的距離。

6.3貯存食品的場所應(yīng)保持清潔，定期清刷，無積塵、無食品殘渣，無霉斑、鼠跡、蒼蠅、蟑螂，不應(yīng)存放有毒、有害物品（如：殺鼠劑、殺蟲劑、洗滌劑、消毒劑等）及個人生活用品。應(yīng)有充足的自然光線或人工照明，亮度應(yīng)能滿足工作需要。6.4食品常溫貯存的場所應(yīng)有良好的通風(fēng)、排氣裝置、空氣清新。

6.5食品貯存?zhèn)}庫和貨架的設(shè)計應(yīng)滿足食品衛(wèi)生要求，在食品貯存區(qū)域，不同類別食品應(yīng)進行適當(dāng)?shù)奈锢砀綦x。食品距離墻壁、地面均應(yīng)在10cm以上。

6.6具有強烈揮發(fā)性氣味和腥味的食品，要求不同冷藏溫度的食品，需經(jīng)特殊處理的食品，容易交叉污染的食品應(yīng)專庫儲存，不應(yīng)混放。

6.7上架食品應(yīng)分類貯存。

6.8貯存的散裝食品應(yīng)當(dāng)在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。

6.9貯存有溫度要求食品的場所應(yīng)有降溫或調(diào)節(jié)溫度的設(shè)施。貯存冷卻物和凍結(jié)物的冷藏間的溫度和相對濕度應(yīng)符合GB 50072的規(guī)定

6.10應(yīng)按照保證食品安全的要求貯存食品，遵循先進先出的原則，定期檢查庫存食品的質(zhì)量和數(shù)量，及時清理變質(zhì)或超過保質(zhì)期的食品。

7、銷售

7.1應(yīng)建立食品安全銷售管理制度。明確銷售人員在食品銷售過程中的質(zhì)量安全責(zé)任。7.2應(yīng)有與經(jīng)營食品品種、規(guī)模相適應(yīng)的銷售場所。營業(yè)場所應(yīng)布局合理，與生活等區(qū)域分開。

7.3應(yīng)有與經(jīng)營食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的銷售設(shè)施設(shè)備。食品銷售有溫度要求的應(yīng)配備銷售冷凍食品必備的冷藏庫（柜）、冷凍（庫）柜等設(shè)施設(shè)備。

7.4銷售場所應(yīng)有照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲和消毒的設(shè)施設(shè)備。照明設(shè)備安裝在食品的正上方應(yīng)使用防爆型照明設(shè)備。

7.5與食品表面接觸的設(shè)備與用具，應(yīng)無毒、無害或無異味、耐腐蝕、不易發(fā)霉、表面平滑且可承受重復(fù)清洗和消毒的材質(zhì)制造。

7.6銷售場所應(yīng)進行定期衛(wèi)生檢查和清潔，冷藏、冷凍庫（柜）應(yīng)當(dāng)定期維護保養(yǎng)、清洗、清除異味，溫度指示裝置應(yīng)當(dāng)定期校驗。

7.7銷售冷藏、冷凍食品應(yīng)按食品標(biāo)簽明示的溫度進行控制，超出溫度、濕度規(guī)定應(yīng)及時采取措施。

7.8應(yīng)當(dāng)按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項的要求，銷售預(yù)包裝食品。7.9銷售的食品應(yīng)分類上架擺放或墊離，不應(yīng)落地碼放。

7.10上架銷售的食品必須嚴(yán)格控制在保質(zhì)期內(nèi)，做到先進先出，并為消費者預(yù)留合理的存放和使用期。

7.11銷售預(yù)包裝食品不應(yīng)延長原有的生產(chǎn)日期和保質(zhì)期限，不應(yīng)拆封后重新包裝或散裝銷售。

7.22超過保質(zhì)期限的食品應(yīng)以破壞性方式處理銷毀，并記錄。7.23應(yīng)建立食品銷售臺賬，記錄銷售食品的基本情況。

廢棄物處置制度

為規(guī)范餐廚廢棄物處置管理，保障公眾餐飲安全，根據(jù)《食品安全法》、《食品安全法實施條例》和《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)及規(guī)章，制定本管理制度。

一、與餐廚廢棄物收集、運輸服務(wù)企業(yè)簽訂餐廚廢棄物收集、運輸經(jīng)營協(xié)議。

二、安排專人負(fù)責(zé)餐廚廢棄物的處置、收運、臺賬管理工作。

三、餐廚廢棄物分類放置，做到日產(chǎn)日清。

四、禁止亂堆餐廚廢棄物，禁止將餐廚廢棄物直接排入公共水域或公共廁所和生活垃圾收集設(shè)施。

五、廢棄物應(yīng)當(dāng)實行密閉化運輸，運輸設(shè)備和容器應(yīng)當(dāng)具有餐廚廢棄物標(biāo)識，整潔完好，運輸中不得泄漏、撒落；

六、禁止將餐廚廢棄物交給未經(jīng)相關(guān)部門許可或備案的餐廚廢棄物收運、處置單位或個人處理

七、不得用未經(jīng)無害化處理的餐廚廢棄物喂養(yǎng)畜禽。

八、建立餐廚廢棄物產(chǎn)生、收運、處置臺賬，詳細(xì)記錄餐廚廢棄物的種類、數(shù)量、去向、用途等情況，并定期向餐飲監(jiān)督部門及環(huán)保部門報告。

九、發(fā)現(xiàn)餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)違法違規(guī)處置餐廚廢棄物的，應(yīng)第一時間向當(dāng)?shù)夭惋嫳O(jiān)督部門及環(huán)保部門舉報。

十、企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)實時監(jiān)測單位餐廚廢棄的處置管理，并對處置行為負(fù)責(zé)。

食品添加劑使用公示制度

為規(guī)范食品添加劑和調(diào)味料公示管理工作，保障公眾餐飲安全，根據(jù)《食品安全法》、《食品安全法實施條例》和《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》等法律、法規(guī)及規(guī)章，制定本管理制度。

一、需要公示的食品添加劑和調(diào)味料包括:加工過程中使用的所有食品添加劑，醬油、醋、鹽、八角等各種香料。

二、需要公示的食品添加劑和調(diào)味料基本信息包括:品名、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)許可證編號、供貨單位等。

三、公示的基本信息要與實際使用的食品添加劑和調(diào)味料相符，不得提供虛假信息誤導(dǎo)消費者。使用的食品添加劑和調(diào)味料有變化的要及時更換公示信息。

四、采購的食品添加劑和調(diào)味料要專店采購、專賬記錄、專區(qū)存放、專器稱量、專人負(fù)責(zé)，并按照有效期使用。嚴(yán)禁采購和使用無合法生產(chǎn)資質(zhì)以及標(biāo)簽不規(guī)范的食品添加劑和調(diào)味料。

五、公示欄應(yīng)按照規(guī)定懸掛，便于公眾了解相關(guān)信息。

食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案

一、食品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)制定食品安全事故處置方案，定期檢查經(jīng)營單位各項食品安全防范措施的落實情況，及時消除食品安全事故隱患。

二、食品經(jīng)營者在發(fā)生食品安全事故后應(yīng)立即采取措施予以處置，對病人進行救治，防止事故擴大。

三、食品經(jīng)營者發(fā)現(xiàn)其經(jīng)營的食品造成或可能造成公眾健康損害的情況，要在2小時內(nèi)向轄區(qū)食品安全監(jiān)督管理部門報告，并對導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致食品安全事故的食品及原料、工具、設(shè)備等，立即采取封存等控制措施。

四、食品經(jīng)營者發(fā)生食品安全事故后，應(yīng)當(dāng)積極配合食品安全事故調(diào)查處理工作，按照要求提供相關(guān)資料和樣品，不得拒絕、阻撓、干涉食品安全事故的調(diào)查處理工作。

1、在經(jīng)營場所設(shè)立相應(yīng)機構(gòu)或?qū)ｉT人員負(fù)責(zé)處理消費者對食品的投訴，并向消費者提供有關(guān)食品銷售憑證(發(fā)票、信譽卡)，作出特殊承諾的提供書面憑證。

2、確定受理后，對消費者的具體投訴內(nèi)容和要求進行登記，包括投訴人姓名、住址、郵政編碼、聯(lián)系方式、購買食品的日期、品名、牌號、規(guī)格、數(shù)量、計量、價格、受損害情況、消費者的要求等相關(guān)內(nèi)容。并由投訴人簽字蓋章，將投訴人提供的憑證和有關(guān)材料復(fù)印存檔。

3、受理消費者食品投訴后，指定具體的工作人員進行調(diào)查處理，不得故意拖延或者無理拒絕，調(diào)查人員首先應(yīng)將消費者投訴情況調(diào)查清楚，結(jié)合投訴人意見分清責(zé)任。應(yīng)當(dāng)給消費者退貨、換貨、賠償?shù)募皶r給消費者解決；經(jīng)營者沒有責(zé)任的，耐心向消費者解釋清楚。

4、對于投訴事件，工作人員能自行處理的，要及時處理并予以答復(fù)，不能處理的，要及時向負(fù)責(zé)人請示，待負(fù)責(zé)人做出決定后再作處理。

5、消費者直接投訴到消費者協(xié)會的，負(fù)責(zé)人應(yīng)積極配合消協(xié)妥善處理，不留后患。

五、食品經(jīng)營者不得對食品安全事故隱瞞、謊報、緩報。不得毀滅有關(guān)證據(jù)。

上述所有文件我已全部閱讀知悉并嚴(yán)格遵守

法定代表人簽字（蓋章）：

年 月 日

不屬于被限定人員的證明

西咸新區(qū)涇河新城食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位 涇河新城小辣椒川菜館 法定代表人（負(fù)責(zé)人）杜斌 不屬于《食品經(jīng)營許可管理辦法》第四十六條、第四十七條、第五十條的情形。

第四十六條 許可申請人隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的，由縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門給予警告。申請人在1年內(nèi)不得再次申請食品經(jīng)營許可。

第四十七條 被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的，由原發(fā)證的食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷許可，并處1萬元以上3萬元以下罰款。被許可人在3年內(nèi)不得再次申請食品經(jīng)營許可。

第五十條 被吊銷經(jīng)營許可證的食品經(jīng)營者及其法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員自處罰決定作出之日起5年內(nèi)不得申請食品生產(chǎn)經(jīng)營許可，或者從事食品生產(chǎn)經(jīng)營管理工作、擔(dān)任食品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)食品安全管理人員。

特此證明

單位（加蓋公章）：涇河新城小辣椒川菜館 2018年 4月 10日

食品經(jīng)營安全承諾書

西咸新區(qū)涇河新城食品藥品監(jiān)督管理局：

為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《食品安全法》，確保食品流通安全，本經(jīng)營者鄭重承諾：

一、嚴(yán)格依照《食品安全法》等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動，對社會和公眾負(fù)責(zé)，誠信經(jīng)營，保證所經(jīng)營食品安全，接受社會監(jiān)督，承擔(dān)社會責(zé)任。

二、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地且符合下列要求：

（一）經(jīng)營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定距離；

（二）經(jīng)營場所與個人生活空間分開；

（三）經(jīng)營場所保持內(nèi)部環(huán)境整潔；

三、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施且符合下列要求：

（一）設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計符合規(guī)定，合理布局；

（二）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害、保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不得將食品與有毒、有害物品一起運輸；

（三）備有數(shù)量足夠、安全無害的工具、容器，標(biāo)志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染；

（四）食品容器、工具和設(shè)備與個人生活用品嚴(yán)格分開。

四、建立從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進行必要的健康檢查，取得健康證明后從事食品經(jīng)營活動。保持個人衛(wèi)生，銷售食品時洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。

五、建立食品進貨查檢記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件，并如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容，保存期限不少于二年。創(chuàng)造條件盡快使用電子臺帳。

六、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。

七、對于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施，作好相關(guān)的記錄和通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。

八、食品廣告的內(nèi)容真實合法、不含有虛假、夸大的內(nèi)容，不涉及疾病預(yù)防、治療功能。

九、經(jīng)營預(yù)包裝食品的，符合下列要求：

（一）按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項的要求銷售；

（二）進口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標(biāo)簽和中文說明，載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)絡(luò)方式。

十、經(jīng)營散裝食品的，符合下列要求：

（一）貯存散裝食品，在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)廠址及聯(lián)絡(luò)方式等內(nèi)容；

（二）銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。

十一、經(jīng)營直接入口食品的，符合下列要求：

（一）患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結(jié)核、化膿性和滲出性皮膚病等有礙食品安全疾病的人員，不得從事經(jīng)營活動；

（二）小包裝食品要使用無毒、清潔的包裝材料、容器；

（三）使用無毒、清潔的售貨工具；

（四）用水符合國家規(guī)定的生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)；

（五）使用對人體安全、無害的洗滌劑。

十二、經(jīng)營食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，符合下列要求：

（一）出具有可追溯的銷售憑證，如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容。

（二）努力創(chuàng)造條件設(shè)立食品檢測室，配備專門的檢測設(shè)備和專職的檢測人員，適時開展食品檢測工作，并將檢測結(jié)果在醒目位置公示。

十三、如銷售明知是不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，承諾賠償消費者損失，并支付價款十倍的賠償金。

十四、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品流通許可證后，將食品流通許可證正本懸掛在經(jīng)營場所的顯眼處。

十五、以上承諾如有違反，自愿接受工商行政管理機關(guān)依照法律法規(guī)給予的處罰。

承諾單位（蓋章）：

承諾人（簽名）： 年 月 日

第二篇：食品經(jīng)營許可證需要的各類制度

食品安全自查管理制度

1、目的

為了保證食品的質(zhì)量以及食品的安全，特制定食品安全自查管理制度，保證落實質(zhì)量安全企業(yè)主體責(zé)任。

2、適用范圍

適用于公司內(nèi)對質(zhì)量安全有關(guān)的管理層及各職能部門和有關(guān)人員。

3、職責(zé) 3.1 質(zhì)量負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)食品安全自查工作的協(xié)調(diào)、管理工作，批準(zhǔn)食品安全自查方案和自查報告。向公司管理層報告食品安全自查結(jié) 果。3.2 自查組長：提出自查小組名單，全面負(fù)責(zé)食品安全自查實施活動，食品安全自查審核方案和食品安全自查報告。3.3 質(zhì)檢部：負(fù)責(zé)起草食品安全自查方案，組建食品安全自查小組，按照食品安全自查計劃實施自查，起草自查報告。對不合格項目的整改、實施效果進行確認(rèn)。3.4 自查小組成員：按照食品安全自查計劃及時實施自查，提交自查報告。3.5 受檢部門：在職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助自查，負(fù)責(zé)本部門不合格項目的整改措施的制定和實施。

4、要求 4.1 草食品安全自查的策劃 4.1.1 自查頻次：每年不少于1次且時間間隔不超過12個月。質(zhì)檢部每年初起草食品安全自查方案，在每個內(nèi)所進行的安全自 查，并覆蓋所有的相關(guān)部門。4.1.2 當(dāng)有下列情況時，需追加食品安全自查。

a）發(fā)生了嚴(yán)重產(chǎn)品質(zhì)量問題或外界有重大投訴；

b）組織的內(nèi)部機構(gòu)、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量方針和目標(biāo)等有重大改變。4.1.3 食品安全自查方案的準(zhǔn)則、范圍、頻次和方法由質(zhì)保部提出，質(zhì)量負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)實施。4.2 食品安全自查的準(zhǔn)備 4.2.1 由自查組長提出食品安全自查實施計劃，質(zhì)量負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)生效的食品安全自查實施計劃表中的自查組長和自查小組成員即被指定為該次食品安全自查的自查組長和自查小組成員。

4.2.3 自查小組成員不檢查自己的工作。4.2.4 質(zhì)保部負(fù)責(zé)向自查小組成員提供自查時所需的質(zhì)量手冊和程序文件，受檢部門負(fù)責(zé)提供其他支持性文件和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.2.5 自查小組成員按所檢查的范圍和受檢部門的特點，編制有可操作性的食品安全自查查表，供檢查時使用。4.3 食品安全自查的實施 4.3.1 召開一次簡短的首次會議，組長介紹自查的目的、范圍、準(zhǔn)則、方式、計劃和自查人員分工及日程安排，澄清自查計劃中不明確的問題，確定末次會議的時間、地點。4.3.2 在受檢部門人員陪同下，由自查組長主持進行現(xiàn)場檢查，檢查員采用現(xiàn)場觀察、查閱資料、提問等方法進行抽樣調(diào)查。4.3.3 尋找客觀證據(jù)，在自查表中記錄質(zhì)量管理體系是否符合規(guī)定的要求的事實。若發(fā)現(xiàn)不符合要求時，將不符合事實與受檢部門交換意見。4.3.4 自查結(jié)束，自查小組成員互相交流分析，確定不符合事實。在編寫“食品安全自查不符合項報告”時，須事實描述清楚，證據(jù)確鑿。4.3.5 幫助受檢核部門制定并評價糾正措施。4.3.6 對自查結(jié)果進行匯總分析，確定不合格項，取得受檢部門簽字認(rèn)可。4.3.7 召開末次會議，由自查組長報告自查情況和自查結(jié)果。就食品安全提出檢查結(jié)論，并對如何提高食品安全提出建議。4.3.8 提交自查報告。4.4 糾正措施 4.4.1 根據(jù)審核員填寫的《食品安全自查不符合項報告》，受檢部門除進行確認(rèn)外，還要分析不符合產(chǎn)生的原因，由問題的責(zé)任部門在5個工作日內(nèi)提出糾正措施，并規(guī)定完成糾正措施的期限。

4.4.2 糾正措施須在規(guī)定的日期內(nèi)實施完成，如不能按期完成，責(zé)任部門必須向質(zhì)量負(fù)責(zé)人說明情況，請求延期。

4.4.3 受檢部門在預(yù)定期限內(nèi)完成糾正措施的實施后，通知質(zhì)保部確認(rèn)完成情況，并報質(zhì)量負(fù)責(zé)人認(rèn)可。

4.4.4對期限較長的糾正措施，可在下一次食品安全自查時由自檢小組確認(rèn)。

4.5 食品安全自查結(jié)果提交管理評審。4.6 食品安全自查的記錄由辦公室負(fù)責(zé)保存。

5、相關(guān)文件糾正措施程序

6、發(fā)放范圍

7、變更歷史

8、記錄

從業(yè)人員健康管理制度

一、健康管理的范圍和要求

1、健康體檢的范圍：食品生產(chǎn)經(jīng)營人員每年應(yīng)當(dāng)進行健康檢查，取得健康證明后方可參加工作。參加健康檢查的食品從業(yè)人員具體范圍包括：本店所有的在職工作人員。

2、食品從業(yè)人員的健康要求：患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結(jié)核、化膿性或滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。

二、健康管理的組織辦法

1、管理職責(zé)：對所有進入本店工作的員工將安排其到當(dāng)?shù)氐姆酪哒具M行健康體檢和健康證的辦理，在體檢過程中，如果發(fā)現(xiàn)弄虛作假導(dǎo)致不符合健康要求的人員進入本店工作，將追究相關(guān)管理人員的責(zé)任。

2、上崗體檢：凡本店每年新招的人員均須上崗體檢，到本店制定的市衛(wèi)生防疫站進行體檢，并開展健康知識培訓(xùn)。檢查范圍包括料痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病，以及肺結(jié)核、皮膚病等有礙食品安全的疾病等。

3、根據(jù)體檢結(jié)果上崗：如果體檢合格，健康知識考試合格，辦理健康證，方可進入本店開始上崗工作。如果檢查出有礙食品安全的疾病，將不予安排進入本店上崗工作。

4、建立員工健康檔案：店內(nèi)辦公室負(fù)責(zé)保管員工的健康證，并建立員工健康檔案，記錄員工個人信息、從事的崗位、健康證辦理的年限、最近一次體檢的時間、到期日期等信息。

5、健康證的年檢：健康證有效期為一年，店經(jīng)理負(fù)責(zé)員工健康證的年檢，保證健康證合格有效，通常在員工健康證到期前，安排員工到指定市防疫站進行統(tǒng)一年檢。

6、年檢結(jié)果的處理：根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定，患有傳染性疾病的人員不得從事直接接觸食品飲料生產(chǎn)的工作。如員工在職工作中患有法律規(guī)定的傳染性疾病，如果屬于暫時性的，管理組應(yīng)安排休息，待身體恢復(fù)復(fù)檢合格后才能繼續(xù)上崗，如果是難以治愈的有礙食品安全的疾病，管理組應(yīng)安排到其它不予食品接觸的崗位上。

7、監(jiān)督檢查：店經(jīng)理對每年的健康證年審情況進行監(jiān)督管理。對違反健康管理制度的人員應(yīng)立即指出責(zé)令作出正確處理，并對違規(guī)管理人員進行考核扣罰。

三、員工其它衛(wèi)生管理規(guī)定

個人衛(wèi)生要求：衣著應(yīng)外觀整潔，做到常剪指甲、常理發(fā)、經(jīng)常洗澡等，經(jīng)常保持個人衛(wèi)生。食品生產(chǎn)操作人員進行操作接觸食品前以及接觸污染物后必須將手洗凈，方可進行從事操作或接觸食物。

進貨查驗記錄制度

第一條 為了加強食品質(zhì)量安全監(jiān)督管理，確保本經(jīng)營單位按照法定條件、要求從事食品經(jīng)營活動，銷售符合法定要求的食品，保護消費者的合法權(quán)益，制定本制度。

第二條 凡進入本經(jīng)營單位的食品都應(yīng)當(dāng)實行進貨檢查驗收，審驗供貨方的經(jīng)營資格（包括：食品流通許可證、食品生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照等），驗明食品合格證明和食品標(biāo)識，索取相關(guān)票證。應(yīng)當(dāng)檢驗檢疫的，還應(yīng)當(dāng)向供貨方按照產(chǎn)品生產(chǎn)批次索要符合法定條件的檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告或者由供貨方簽字或者蓋章的檢驗報告復(fù)印件。

第三條 對食品包裝標(biāo)識進行查驗核對，內(nèi)容包括：

（一）中文標(biāo)明的商品名稱、生產(chǎn)廠名和廠址；

（二）產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證明，認(rèn)證認(rèn)可標(biāo)志；

（三）商標(biāo)、性能、用途、生產(chǎn)批號、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號、定量包裝商品的凈含量及其標(biāo)準(zhǔn)方式；

（四）根據(jù)商品的特點和使用要求，需要標(biāo)明的規(guī)格、等級、所含主要成分和含量；

（五）限期使用商品的生產(chǎn)日期、安全使用期（保質(zhì)期、保鮮期、保存期）和失效日期；

（六）對使用不當(dāng)、容易造成商品損壞可能危及人身、財產(chǎn)安全的商品的警示標(biāo)志或中文警示語。

第四條 法律、法規(guī)規(guī)定必須檢驗或者檢疫的農(nóng)產(chǎn)品及其他食品，必須查驗其有效檢驗檢疫證明，未經(jīng)檢驗檢疫的，不得上市銷售。法律、法規(guī)沒有明確規(guī)定的，應(yīng)經(jīng)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢測機構(gòu)或市場設(shè)立的檢測點檢測合格才能上市銷售。

第五條 經(jīng)常檢查食品的外觀質(zhì)量，對包裝不嚴(yán)實或不符合衛(wèi)生要求的，應(yīng)及時予以處理，對過期、腐爛變質(zhì)的食品，應(yīng)立即停止銷售，并進行無害化處理。

第六條 按照食品廣告指引購進食品時，要注意查驗是否有虛假和誤導(dǎo)宣傳的內(nèi)容。

第七條 做好食品進貨查驗工作，落實進貨查驗記錄工作，如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容。保證食品進貨查驗記錄真實，應(yīng)統(tǒng)一保管，保存期限不得少于兩年，接受行政執(zhí)法部門的檢查。

第八條 在進貨時，對查驗不合格和無合法來源的食品，應(yīng)拒絕進貨。發(fā)現(xiàn)有假冒偽劣食品時，應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T。

申請單位（蓋章）：

申請人（簽名）：

申請時間：

年

月 日

食品安全事故處置管理制度

為有效預(yù)防、及時控制和減少食品安全事故的發(fā)生及危害，保障消費者的身體健康與生命安全，特制定本處置管理制度。

一、基本原則

（一）預(yù)防為主，常抓不懈。公司食品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組、公司各部門要在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，對可能發(fā)生的食品安全事故進行分析、預(yù)測，要把好生產(chǎn)加工源頭。

（二）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級負(fù)責(zé)。公司食品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)食品安全事故應(yīng)急處理工作，公司各部門按各自職能負(fù)責(zé)應(yīng)急處理各項工作。

（三）反應(yīng)及時、措施果斷。食品安全事故發(fā)生后，公司食品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組要立即作出反應(yīng)，迅速制定及采取有效控制措施。

（四）依靠科學(xué)、加強協(xié)作。要依靠科學(xué)妥善處理食品安全事故，公司食品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組要協(xié)調(diào)好公司各部門各司其責(zé)、通力協(xié)作，必要的時候要及時尋求市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、市疾控中心、醫(yī)療單位等部門的協(xié)助。

二、組織管理

（一）建立企業(yè)產(chǎn)品投訴熱線96211，并向社會公示，歡迎廣大消費者和政府職能部門、新聞媒體進行社會監(jiān)督。

（二）企業(yè)自覺接受質(zhì)監(jiān)、衛(wèi)生、工商等政府職能部門的定期或不定期檢查（抽檢），做到積極配合，實事求是，決不弄虛作假欺騙檢查，對檢查中提出的問題，及時認(rèn)真整改。

（三）公司成立公司食品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組

1、負(fù)責(zé)檢查企業(yè)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)和社會公德，依照法律、法規(guī)和社會公德組織生產(chǎn)，合法經(jīng)營，做到企業(yè)誠信、自律，不違法、不違規(guī)、不制假、不售假。

2、負(fù)責(zé)教育企業(yè)全體員工，樹立“以人為本，顧客第一，安全第一，質(zhì)量第一，誠信第一”的企業(yè)文化理念和良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)合格散裝食品，加強全員專業(yè)培訓(xùn)和現(xiàn)代化基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施，提升企業(yè)整體素質(zhì)和產(chǎn)業(yè)化水平，為生產(chǎn)安全打下堅實基礎(chǔ)。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量保證體系的持續(xù)運行。嚴(yán)格按規(guī)范操作，實行全程質(zhì)量監(jiān)控，做到環(huán)環(huán)扣緊，層層把關(guān)，凡不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品不準(zhǔn)出廠，不準(zhǔn)流入市場。

5、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查企業(yè)嚴(yán)格遵守國家食品標(biāo)簽標(biāo)準(zhǔn)和廣告法規(guī)，全面如實的告知消費者，不做任何夸大、虛假的企業(yè)產(chǎn)品宣傳，自覺維護消費者的知情權(quán)和公正、健康的市場經(jīng)營秩序。

6、負(fù)責(zé)產(chǎn)品安全質(zhì)量自查。發(fā)現(xiàn)問題，立即采取措施，消除各種不安全隱患。

7、負(fù)責(zé)制定和實施企業(yè)突發(fā)事件的應(yīng)急處理機制和預(yù)案，做到防患于未然，有效預(yù)防、控制和消除各種突發(fā)事件的危害，竭力杜絕各種食品安全事故的發(fā)生，確保社會和企業(yè)的穩(wěn)定與生命財產(chǎn)安全。

8、負(fù)責(zé)對突發(fā)事件的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮工作，研究制定相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急處理措施；指揮和協(xié)調(diào)公司有關(guān)部門做好突發(fā)事件應(yīng)急處理工作等工作。

（四）企業(yè)產(chǎn)品投訴熱線接到產(chǎn)品質(zhì)量投訴，如有突發(fā)食品安全事件，應(yīng)立即向食品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組組長匯報。突發(fā)食品安全事件，是指重大食物中毒，食用染疫動植物及其產(chǎn)品引發(fā)或可能引發(fā)重大食源性疾患，食用被污染食品引發(fā)或可能引發(fā)嚴(yán)重的傳染病暴發(fā)與流行，食品含有有毒、有害物質(zhì)或食品在生產(chǎn)、流通、消費等過程中被有毒、有害物質(zhì)污染，引發(fā)或可能引發(fā)嚴(yán)重食源性疾患等其他事件。安全領(lǐng)導(dǎo)小組接到食品質(zhì)量突發(fā)事件報告后，應(yīng)按照以下分類采取相應(yīng)措施：

1、單起食品質(zhì)量突發(fā)事件投訴、人數(shù)在1－2人，安全領(lǐng)導(dǎo)小組立即派相關(guān)人員到現(xiàn)場調(diào)查事故情況、分析事故確切原因。

2、單起食品質(zhì)量突發(fā)事件投訴，人數(shù)在3人以上或兩起及以上食品質(zhì)量突發(fā)事件投訴，安全領(lǐng)導(dǎo)小組立即派相關(guān)人員到現(xiàn)場調(diào)查事故情況、分析事故確切原因，并及時尋求市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、市疾控中心、醫(yī)療單位的協(xié)助。

以上食品質(zhì)量突發(fā)事件如經(jīng)分析、排查，如確為公司產(chǎn)品引發(fā)的，應(yīng)立即通知同批產(chǎn)品的相關(guān)客戶并組織同批產(chǎn)品的緊急召回等，同時要聯(lián)系好醫(yī)療單位作好對已食用本批產(chǎn)品的、可能發(fā)病的顧客的相關(guān)醫(yī)療措施。并且向市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局書面報告，請市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局協(xié)助解決。

3、出現(xiàn)下列情況的重大食品安全事故，安全領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在第一時間向市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局書面報告，由市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局領(lǐng)導(dǎo)采取事故應(yīng)急措施，同時公司調(diào)動一切可用力量進行應(yīng)急處理。

(1)一次出現(xiàn)由于食品質(zhì)量問題引發(fā)的發(fā)病人數(shù)在50人以上；(2)發(fā)生群體性食用食品發(fā)病事故，并有人員死亡的；

(3)引發(fā)發(fā)病的食品擴散未得到控制，死亡人數(shù)在繼續(xù)增加的；(4）其它可能造成嚴(yán)重社會影響的食品安全事故

（五）事故報告

根據(jù)食品安全事故的發(fā)生、發(fā)展、處理進程等，每一起食品安全事故都必須有初次報告、進展報告和總結(jié)報告，以便于公司在相關(guān)方面改進及借鑒、總結(jié)。

1、初次報告內(nèi)容：發(fā)生事故的單位、地址；受害者的發(fā)病時間、發(fā)病人數(shù)、臨床癥狀及體癥；醫(yī)療單位、地址，搶救醫(yī)療的基本情況；事故現(xiàn)場采取的措施和調(diào)查處理的工作進度；事故原因、性質(zhì)的初步判斷；需相關(guān)部門協(xié)助事故救援和處理的有關(guān)事宜；事故的報送單位、簽發(fā)人和聯(lián)系電話及報送時間。初次報告應(yīng)在知悉事故后立即報告。

2、進展報告的內(nèi)容：事故的發(fā)展與變化、處理進程、事故原因等，在進展報告中既要報告新發(fā)生的情況，也要對初次報告的情況進行補充和修正。

3、總結(jié)報告：事故鑒定結(jié)論、對事故的發(fā)生和處理進行總結(jié)，分析其中原因和影響因素，提出今后對類似事件的防范和處理建議?？偨Y(jié)報告應(yīng)在事故處理結(jié)束后7個工作日內(nèi)上報。

三、應(yīng)急保障

（一）人員保障

1、安全領(lǐng)導(dǎo)小組可根據(jù)應(yīng)急處理工作需要，組織公司有關(guān)部門人員參加事故應(yīng)急的各方面工作。

2、安全領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在日常加強應(yīng)急處理相關(guān)知識和業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和組織應(yīng)急事故處理的演練。

（二）物資保障 后勤部應(yīng)及時提供食品安全事故應(yīng)急處理所需的一切設(shè)施、設(shè)備和物資。

（三）信息保障 在事故處理期間，安全領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)人員應(yīng)確保24小時信息通訊暢通。

四、其它事項

1、在事故處理過程中，未能履行職責(zé)的，要對主要負(fù)責(zé)人及其他直接責(zé)任人予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

2、食品安全事故應(yīng)急處理工作結(jié)束后，由食品質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組宣布解除應(yīng)急程序。

第三篇：食品經(jīng)營許可證制度

從業(yè)人員健康管理制度

一、食品銷售經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度?；加辛〖?、傷寒、病毒性肝炎、滲出性皮膚病等國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的有礙食品安全疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。

二、從事接觸直接入口食品工作的新參加工作或臨時工作人員應(yīng)當(dāng)進行崗前健康檢查，取得健康證明后方可上崗工作。

三、從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)每年進行健康檢查，取得健康證明后方可上崗工作。

四、從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)每日健康晨檢，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、皮膚傷口或感染等有礙于食品安全的病癥時，應(yīng)當(dāng)立即脫離工作崗位，待查明病因、排除病癥或治愈后，方可重新上崗。

五、從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)崗位的衛(wèi)生管理要求，穿戴清潔的工作衣、帽，保持手部清潔，不得在食品經(jīng)營場所或貯存場所內(nèi)從事可能污染食品的行為。

六、從業(yè)人員健康證明、健康檢查和處置以及日常衛(wèi)生檢查等應(yīng)當(dāng)記錄并建立檔案，檔案應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得涂改、污損，保管期限最低不得少于2年。

食品安全自檢自查與報告制度

一、食品銷售經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立食品安全自查制度，根據(jù)《食品安全法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度以及保證食品安全的自律管理制度制定、實施自查計劃，定期對食品安全狀況進行檢查評價。

二、食品安全自查由負(fù)責(zé)人或食品安全管理員組織實施，并負(fù)責(zé)不合格項的整改工作。

三、食品安全自查一般分為定期自查和專項自查，定期自查應(yīng)當(dāng)根據(jù)所經(jīng)營的食品風(fēng)險等級確定頻次，專項自查應(yīng)當(dāng)根據(jù)食品藥品監(jiān)管部門、消費者、媒體輿情等渠道獲知的食品安全風(fēng)險信息立即實施。

四、經(jīng)營場所布局、制作工藝流程、內(nèi)部管理流程等重點管理項發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)立即組織食品安全自查。

五、食品安全自查不合格項應(yīng)當(dāng)查清原因、立即整改。有證據(jù)表明可能危害食品安全的食品，應(yīng)當(dāng)立即停止銷售并向當(dāng)?shù)厥称芬惚O(jiān)管部門報告，待問題排查整改到位后方可重新銷售。

六、食品安全自查應(yīng)當(dāng)建立自查檔案，如實記錄食品安全自查組織實施的時間、計劃、人員、結(jié)果和排查整改情況，不得涂改或污損，保存時限不得少于2年。

進貨查驗制度

一、食品銷售經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立進貨查驗制度，對采購的食品、食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品（以下統(tǒng)稱食品）進行檢查驗收，確保從合法的渠道采購合格的產(chǎn)品。

二、應(yīng)當(dāng)查驗并索取供貨者的許可證、供貨票據(jù)和食品出廠檢驗合格證或者其他合格證明，供貨票據(jù)應(yīng)當(dāng)包括食品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、進貨日期以及供貨者名稱、地址、聯(lián)系方式等內(nèi)容。

三、嚴(yán)格查驗供貨者的運輸工具，對與有毒有害物品混載的、不符合食品運輸（載）溫度、濕度條件的、未對散裝食品進行有效隔離的等不符合食品運輸（載）條件的食品，應(yīng)當(dāng)拒絕收貨，并主動向食品藥品監(jiān)管部門報告。

四、嚴(yán)格查驗食品的包裝和感官性狀，包裝應(yīng)當(dāng)清潔、形狀完整，無明顯破損和受潮，食品具有該食品正常的感官形狀，標(biāo)簽內(nèi)容完整，無疾病預(yù)防、治療功能等虛假內(nèi)容。

五、嚴(yán)格查驗食品的保質(zhì)期，對過期食品應(yīng)當(dāng)拒絕收貨并主動報告食品藥品監(jiān)管部門；對臨期食品應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身銷售量確定采購量，確保食品在保質(zhì)期內(nèi)銷售。

六、建立食品進貨查驗記錄檔案，如實記錄查驗負(fù)責(zé)人、食品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、進貨日期以及供貨者名稱、地址、聯(lián)系方式等內(nèi)容或保留相關(guān)憑證，記錄或憑證保存期限不得少于產(chǎn)品保質(zhì)期滿后6個月；沒有明確保質(zhì)期的，保存期限不得少于2年。

食品召回及停止經(jīng)營制度

一、為保證食品安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，依據(jù)《中華人民共和國食品安全法》、《國務(wù)院關(guān)于加強食品等產(chǎn)品安全監(jiān)管管理的特別規(guī)定》等法律法規(guī)，制定本制度。

二、本制度所稱的不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)食品包括：

(一)用非食品原料生產(chǎn)的食品或者添加食品添加劑以外的化學(xué)物質(zhì)和其他可能危害人體健康物質(zhì)的食品，或者用回收食品作為原料生產(chǎn)的食品;(二)致病性微生物、農(nóng)藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質(zhì)以及其他危害人體健康的物質(zhì)含量超過食品安全標(biāo)準(zhǔn)限量的食品;(三)營養(yǎng)成分不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的專供嬰幼兒和其他特定人群的主輔食品;(四)腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變生蟲、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜或者感官性狀異常的食品;(五)病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動物肉類及其制品;(六)未經(jīng)動物衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)檢疫或者檢疫不合格的肉類，或者未經(jīng)檢驗或者檢驗不合格的肉類制品;(七)被包裝材料、容器、運輸工具等污染的食品;(八)超過保質(zhì)期的食品;(九)無標(biāo)簽的預(yù)包裝食品;(十)國家為防病等特殊需要明令禁止生產(chǎn)經(jīng)營的食品;(十一)其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)或者要求的食品。

三、發(fā)現(xiàn)所銷售的食品屬本制度第二條所列的食品，應(yīng)停止銷售，并采取下列措施：

（一）立即清點不合格食品并登記造冊；

（二）將標(biāo)識不合格食品撤出市場，退回供貨方

（三）將質(zhì)量不合格食品追回和銷毀。對有毒有害、腐爛變質(zhì)的食品應(yīng)交由市場開辦者或者有關(guān)部門進行無害化處理或銷毀

（四）可能造成安全衛(wèi)生危害的，立即向當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T或相關(guān)的質(zhì)檢、衛(wèi)生行政管理部門報告

（五）食品經(jīng)營者對不合格食品的召回信息應(yīng)當(dāng)選擇能夠覆蓋銷售范圍的新聞媒體予以公告，或者在營業(yè)場所內(nèi)公示，通知消費者退貨。

四、對因標(biāo)簽、標(biāo)識或者說明書不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)而被召回的食品，食品經(jīng)營者在采取補救措施且能保證食品安全的情況下可以繼續(xù)銷售；銷售時應(yīng)當(dāng)向消費者明示補救措施。

五、堅決杜絕未按照規(guī)定采取退市措施、在責(zé)令退市后仍不退市或者名義上退市實際改頭換面繼續(xù)銷售的行為。

索證索票制度

為加強對食品質(zhì)量的安全管理，嚴(yán)把食品進貨關(guān)，根據(jù)《食品安全法》等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。

一、實施索證制度。在進貨時認(rèn)真查驗供貨方的真實身份，索取并檢查供貨方的營業(yè)執(zhí)照、食品流通許可證、食品經(jīng)營許可證或食品生產(chǎn)許可證等證照手續(xù)，以查驗供貨方和生產(chǎn)者的主體合法性。

二、實施索票制度。購進的食品按批次向供貨方索取證明食品質(zhì)量的檢測、檢疫報告等合格證明，并對食品包裝上的標(biāo)識以及內(nèi)在質(zhì)量進行檢查或抽查，查驗食品質(zhì)量的真實性；對于沒有產(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證明的食品拒絕購進。

食品可追溯制度

一、儲存

第一條

為保證對食品實行科學(xué)、規(guī)范的管理，正確、合理地儲存，保證食品儲存質(zhì)量，特制定本制度。

第二條

按照安全、方便、節(jié)約、高效的原則，正確選擇倉位，合理使用倉容，“五距”適當(dāng)，堆碼規(guī)范、合理。

第三條

應(yīng)按照經(jīng)營規(guī)模的需要，配備符合規(guī)定要求的底墊、貨架等儲存設(shè)施，配置必要的溫濕度監(jiān)測和調(diào)控設(shè)施。

第四條

應(yīng)設(shè)置溫濕度條件適宜的恒溫度。根據(jù)食品儲存條件要求，應(yīng)將食品分別存放于常溫庫、陰涼庫等。對有特殊溫濕度儲存條件要求的食品，應(yīng)設(shè)定相應(yīng)的庫房溫濕度條件，保證食品的儲存質(zhì)量。

第五條

按照食品性能，對其實行分區(qū)、分類儲存管理。第六條

根據(jù)季節(jié)、氣候變化，做好庫房溫濕度管理工作，并根據(jù)條件及時調(diào)節(jié)溫濕度，確保食品儲存安全。

第七條

對不合格食品實行控制性管理，不合格食品應(yīng)單獨存放，專帳記錄，并有明顯標(biāo)志。

第八條

儲存中發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題的食品，應(yīng)立即將營業(yè)場所陳列和庫存的食品集中控制并停售，報相關(guān)部門處理。

第九條

做好儲存食品的帳、貨管理工作，按月盤存，確保帳、票、貨相符。

第十條

保持庫內(nèi)環(huán)境、貨架的清潔衛(wèi)生，定期進行清理和消毒，做好防盜、防水、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

二、出庫

第一條

食品出庫工作由食品倉庫管理員負(fù)責(zé)。

第二條

食品出庫憑“食品出庫單”。由領(lǐng)用單位填寫“食品領(lǐng)用單”，管理員按照實際品種和數(shù)量發(fā)放食品，對庫存暫不足的品種，均向請領(lǐng)單位說明情況，并盡快請購。

第三條

嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。食品出庫時，倉庫管理員和領(lǐng)用者必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，檢查質(zhì)量和有效期，核實品種，規(guī)格等，嚴(yán)防變質(zhì)失效的食品出庫。

第四條

食品領(lǐng)用單經(jīng)領(lǐng)用者和庫管員簽字，作為存檔，以備查。

第五條

倉庫管理員須認(rèn)真及時銷帳，確保帳物相符。

三、不合格產(chǎn)品處理制度

第一條

質(zhì)量不合格食品不得采購、入庫和銷售。凡與法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定不符的食品，均屬于不合格。

包括：

（一）食品的內(nèi)在質(zhì)量不符合國家法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定的食品。

（二）食品的外觀質(zhì)量不符合國家法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定的保健食品。

（三）食品包裝、標(biāo)簽及說明書不符合國家有關(guān)規(guī)定的保健食品。

第二條

在食品驗收、儲存養(yǎng)護、銷售過程中發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題時，應(yīng)及時確認(rèn)，確定為不合格的食品應(yīng)存放于不合格區(qū)，做出標(biāo)識。

第三條

質(zhì)量管理員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)不合格食品，應(yīng)及時通知倉管員、營業(yè)員等立即停止出庫和銷售，同時將不合格食品集中存放于不合格區(qū)，做出標(biāo)識。

第四條

食藥監(jiān)部門檢查、抽驗發(fā)現(xiàn)不合格品，企業(yè)應(yīng)立即停止銷售，同時，將不合格食品移入不合格區(qū)，做好記錄，等待處理。

第五條

不合格食品應(yīng)按規(guī)定進行報損和銷毀。

第六條

不合格食品的報損、銷毀由質(zhì)量管理員統(tǒng)一負(fù)責(zé)，其他各崗位不得擅自處理、銷毀不合格食品。

第七條

不合格食品的銷毀時，應(yīng)在質(zhì)量管理員和其他相關(guān)部門的監(jiān)督下進行，并填寫報損銷毀記錄。

第八條

對質(zhì)量不合格的食品，應(yīng)查明原因，分清責(zé)任，及時制定與采取糾正、預(yù)防措施。

第九條

應(yīng)認(rèn)真、及時、規(guī)范地做好不合格食品的處理、報損和銷毀記錄。

第四篇：《食品經(jīng)營許可證》制度

南寧市xxxxxxxxxx食品便利店 《食品安全管理制度》 目錄

1、從業(yè)人員健康檢查和健康檔案制度

2、從業(yè)人員食品安全知識培訓(xùn)制度

3、食品安全管理員制度

4、食品定期檢查制度

5、食品經(jīng)營者食品安全自檢自查與報告制度

6、食品經(jīng)營者進貨查驗制度（即索證索票制度）

7、食品進貨查驗記錄制度

8、食品貯運銷售、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)管理制度

9、食品召回退市場制度

10、問題食品銷毀制度

11、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置制度

12、不合格食品處置制度

13、保健食品經(jīng)營從業(yè)人員培訓(xùn)制度

14、保健食品進貨查驗、進貨記錄、檔案管理制度

15、散裝食品銷售、貯存管理制度

16、食品批發(fā)企業(yè)銷售記錄制度 xxxxxx食品便利店食品安全管理制度

1.食品安全管理員制度。

企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人是食品安全的第一責(zé)任人，對本企業(yè)的食品安全負(fù)全責(zé)。食品安全管理人員是指專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個體工商戶的食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。食品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)配備食品安全管理人員,食品安全管理員應(yīng)具備初中以上學(xué)歷，有從事食品安全管理工作的經(jīng)驗，參加過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。2.從業(yè)人員健康檢查和健康檔案制度。

每年組織食品從業(yè)人員進行健康檢查，取得相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具的健康證明后，方可從事相關(guān)工作，并對從業(yè)人員健康證明予以明示。沒有健康證明的，不得從事相關(guān)工作。建立食品從業(yè)人員健康檔案，記錄食品從業(yè)人員健康檢查情況?；加小妒称钒踩ā?、《食品安全法實施條例》規(guī)定的不得從事接觸直接入口食品工作疾病的從業(yè)人員，不得從事接觸直接入口食品工作。如：患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染?。òú≡瓟y帶者），活動性肺結(jié)核，化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品衛(wèi)生疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。3.從業(yè)人員食品安全知識培訓(xùn)制度。

有計劃地組織食品安全管理人員及主要從業(yè)人員參加食品安全知識培訓(xùn)，保證其每年接受食品安全法律法規(guī)、科學(xué)知識和行業(yè)道德倫理等方面的集中培訓(xùn)不得少于40小時，并建立健全相應(yīng)的培訓(xùn)檔案。從事保健食品經(jīng)營活動人員的培訓(xùn)制度，開展保健食品有關(guān)法律、法規(guī)和相關(guān)知識的培訓(xùn)，并建立培訓(xùn)記錄和個人培訓(xùn)檔案，培訓(xùn)合格人員方可從事保健食品的經(jīng)營活動。4.食品定期檢查制度。

定期檢查庫存和待售食品，發(fā)現(xiàn)食品已經(jīng)變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的，應(yīng)當(dāng)立即下架，停止銷售，及時銷毀，并建立銷毀記錄臺賬。不得采取更改生產(chǎn)日期或者保質(zhì)期、重新加工、更換包裝等措施后重新銷售,不得退回供貨者或者生產(chǎn)者。凡發(fā)現(xiàn)經(jīng)營的食品不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)立即停止經(jīng)營，下架單獨存放，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，2 并記錄停止經(jīng)營和通知情況，將有關(guān)情況報告所在地食品安全主管部門。5.食品經(jīng)營者食品安全自檢自查與報告制度。

食品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立食品安全自查制度，定期對食品安全狀況進行檢查評價。生產(chǎn)經(jīng)營條件發(fā)生變化，不再符合食品安全要求的，食品生產(chǎn)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)立即采取整改措。有發(fā)生食品安全事故的潛在風(fēng)險的，應(yīng)當(dāng)立即停止食品經(jīng)營活動，并向原發(fā)證食品藥品監(jiān)督管理部門報告；需要重新辦理許可手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)依法辦理。6.食品經(jīng)營者進貨查驗制度（即索證索票制度）。

食品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)建立食品進貨查驗制度，對采購的食品應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和食品安全標(biāo)準(zhǔn)履行檢查義務(wù)，檢查食品質(zhì)量和標(biāo)簽;查驗供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件。并通過記錄、存檔、復(fù)印等多種方式，記載查驗情況。供應(yīng)商提供的相關(guān)資質(zhì)文件（審核加蓋供應(yīng)商公章的有效資信材料（復(fù)印件）：商品條碼系統(tǒng)成員證書；屬專利性質(zhì)商品的專利證書；商品進入該地區(qū)銷售的許可證；商品檢驗報告；保健食品批準(zhǔn)證書；綠色食品證書；原產(chǎn)地域?qū)Ｓ脴?biāo)志證明；酒類批發(fā)許可證；國產(chǎn)酒類專賣許可證；酒類流通備案登記表；動物防疫合格證；有機農(nóng)產(chǎn)品證書；無公害農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地認(rèn)定證書；農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物標(biāo)識審查認(rèn)可批準(zhǔn)文件等。并通過記錄、存檔、復(fù)印等多種方式，記載查驗情況。銷售進口食品的，還應(yīng)當(dāng)查驗進口食品的合法證明。進口保健食品批準(zhǔn)證、進口保健食品衛(wèi)生證書；進口食品標(biāo)簽審核證書；進口動植物須提供中華人民共和國出入境檢驗檢疫入境貨物檢驗檢疫證明、中華人民共和國出入境檢驗檢疫入境貨物通關(guān)單。）對生鮮商品，如：禽、肉、水產(chǎn)等商品實行按進貨批次索要檢疫證明和進貨票據(jù)，并詳細(xì)記錄進貨來源、品名、數(shù)量、日銷售量，做到一旦發(fā)現(xiàn)問題，可以迅速追溯到生產(chǎn)源頭。7.食品進貨查驗記錄制度。

食品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立食品進貨查驗記錄制度，如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號(生產(chǎn)日期)、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容。鼓勵其他食品經(jīng)營者按照前款規(guī)定建立進貨查驗記錄制度。食品經(jīng)營者可以將供貨者提供的銷售票據(jù)或清單作為進貨查驗記錄，票據(jù)或清單應(yīng)當(dāng)裝訂或者粘貼成冊。實行統(tǒng)一配送經(jīng)營方式的食品經(jīng)營者，可以由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件，進行食品進貨查驗記錄。企業(yè)總部應(yīng)當(dāng)向所屬經(jīng)營者提供進貨查驗的證明。食 品經(jīng)營企業(yè)的進貨查驗記錄應(yīng)當(dāng)真實，不得偽造，保存期限不得少于兩年。做到一旦發(fā)現(xiàn)問題，可以迅速追溯到生產(chǎn)源頭。

8、食品貯運銷售、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)管理制度。

食品經(jīng)營者對貯存、運輸、銷售的食品應(yīng)當(dāng)定期進行檢查，查驗食品的生產(chǎn)日期和保質(zhì)期，及時清理變質(zhì)、超過保質(zhì)期及其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，主動將其退出市場，并做好相關(guān)記錄；食品經(jīng)營者貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備應(yīng)當(dāng)安全、無害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不得將食品與有毒、有害物品一同運輸；食品應(yīng)當(dāng)分類、分架存放，距離墻壁、地面均在10cm以上，并定期檢查，使用應(yīng)遵循先進先出的原則，變質(zhì)和過期食品應(yīng)及時清除。

常溫存放的食品應(yīng)儲存在溫度適宜（按不同產(chǎn)品的具體要求）、干燥的庫區(qū)，避免陽光照射。冷藏存放的食品應(yīng)儲存在溫度濕度適宜的冷藏庫中。新鮮蔬菜、水果的存放溫度應(yīng)控制在5-15°C。要求冷凍存放的食品應(yīng)儲存在溫度-18°C以下冷凍庫中。冷庫要定期檢查、記錄溫度、定期進行除霜、清潔保養(yǎng)和維護。庫房內(nèi)安裝溫度表、濕度表。冷藏庫（柜）溫度為-2℃～5℃以下。冷凍庫（柜）溫度低于-18℃。熱柜的溫度達到60℃以上。

對于需冷藏的食品，冷藏柜溫度必須保證24小時在4℃以下，企業(yè)（商場）不得在夜間斷電。不得將有冷藏、冷凍要求的食品在無冷藏、冷凍的條件下儲存。根據(jù)商品儲藏要求進行相應(yīng)的濕度控制。冷凍和冷藏食品在裝卸和出入庫必須保證冷鏈的持續(xù)有效，任何環(huán)節(jié)中商品脫離冷鏈時間不得超過30分鐘。

食品運輸必須采用符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的外包裝和運載工具，并且要保持清潔和定期消毒。運輸車廂的內(nèi)倉，包括地面、墻面和頂，應(yīng)使用抗腐蝕、防潮，易清潔消毒的材料。車廂內(nèi)無不良?xì)馕丁愇?。獨立包裝的雜貨類食品應(yīng)該具備符合安全衛(wèi)生和運輸要求的獨立外包裝，裝車后應(yīng)有嚴(yán)格全面的覆蓋，避免風(fēng)吹雨淋和陽光直曬；運輸過程中不得和其它對食品安全和衛(wèi)生有影響的貨物混載。有條件單位推薦使用箱式車輛運輸。食品在運輸過程中，冷藏車要全程開機制冷，冷藏溫度應(yīng)在-2℃～5℃，冷凍溫度應(yīng)低于－18℃，以防變質(zhì)。不得將有冷藏、冷凍要求的食品在無冷藏、冷凍的條件下運輸。

無食品貯存的，必要時提交食品貿(mào)易商與生產(chǎn)者或供應(yīng)商關(guān)于貯存、運輸?shù)膮f(xié)議。

9.食品召回退市制度。

食品經(jīng)營者對貯存、銷售的食品應(yīng)當(dāng)定期進行檢查，查驗食品的生產(chǎn)日期和保質(zhì)期，及時清理變質(zhì)、超過保質(zhì)期及其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品，主動將其退出市場，并做好相關(guān)記錄。凡發(fā)現(xiàn)經(jīng)營的食品不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)立即停止經(jīng)營，下架單獨存放，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費者，并記錄停止經(jīng)營和通知情況，將有關(guān)情況報告所在地食品安全主管部門。由于食品經(jīng)營者的原因造成其經(jīng)營的食品不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)或有證據(jù)證明可能危害人體健康的，由食品經(jīng)營者召回。

食品經(jīng)營者未依照法律規(guī)定停止經(jīng)營不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品的，食品藥品監(jiān)督管理機關(guān)可以責(zé)令其停止經(jīng)營。退市食品應(yīng)當(dāng)建立登記臺帳。其內(nèi)容包括：產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、商標(biāo)、數(shù)量、生產(chǎn)批次、問題類別、處理情況、生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷商、經(jīng)辦人情況等。其按發(fā)生的時間順序登記，由專人負(fù)責(zé)。10.問題食品銷毀制度。

對于變質(zhì)、超過保質(zhì)期及其他不符合食品安全要求或標(biāo)準(zhǔn)但又需自行銷毀處理的食品，應(yīng)當(dāng)在不違反法律法規(guī)規(guī)定的情況下采取無害化處理，可以焚燒、掩埋等方式進行有效銷毀，確保銷毀殘余物不污染環(huán)境，防止其再次流入市場。建立問題食品銷毀專用場地，與食品經(jīng)營場所隔離，對問題食品的清點、存放、銷毀均應(yīng)在專用場地內(nèi)進行。做好銷毀記錄，包括銷毀的品種和數(shù)量，銷毀時間、原因、方式，銷毀經(jīng)辦人、證明人、負(fù)責(zé)人等內(nèi)容。銷毀記錄保存期限不少于兩年。銷毀過程應(yīng)當(dāng)視頻錄像，視頻錄像資料保存時間應(yīng)當(dāng)不少于30天。

對于因標(biāo)簽、標(biāo)志或者說明書不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)而被召回的食品，在采取補救措施且能保證食品安全的情況下可以繼續(xù)銷售，銷售時應(yīng)當(dāng)向消費者明示補救措施。11.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置制度。

食品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)制定食品安全事故處置方案，定期檢查本企業(yè)各項食品安全防范措施的落實情況，及時消除事故隱患。有發(fā)生食品事故潛在風(fēng)險的，應(yīng)當(dāng)立即停止經(jīng)營活動，并向所在地縣級人民政府食品藥品監(jiān)督管理部門報告。任何單位和個人不得對食品安全事故隱瞞、謊報、緩報、不得隱匿、偽造、毀滅有關(guān)證據(jù)。12.臨近保質(zhì)期食品銷售管理制度。將臨近保質(zhì)期食品在銷售場所集中陳列出售，或者向消費者作出醒目提示。13．保健食品經(jīng)營從業(yè)人員培訓(xùn)制度

一、各級管理人員、經(jīng)營人員及與經(jīng)營活動有關(guān)的維修、保潔、倉儲、服務(wù) 等人員，均應(yīng)按《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和《保健食品管理辦法》的規(guī)定，根據(jù)各自的職責(zé)接受培訓(xùn)教育。

二、質(zhì)量管理部負(fù)責(zé)制定員工培訓(xùn)計劃，報總經(jīng)理批準(zhǔn)后下發(fā)實施。行 政部門按照培訓(xùn)計劃合理安排全年的質(zhì)量教育、培訓(xùn)工作，并負(fù)責(zé)建立職工教育 培訓(xùn)檔案。

三、培訓(xùn)方式以企業(yè)定期組織集中學(xué)習(xí)和自學(xué)方式為主，以外部培訓(xùn)為輔。任何人無正當(dāng)理由，均不得缺席公司的培訓(xùn)，并應(yīng)自覺完成學(xué)習(xí)計劃。

四、新錄入員工、轉(zhuǎn)崗員工上崗前須進行質(zhì)量教育與培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包 括《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《保健食品衛(wèi)生管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，崗位職責(zé)、各類質(zhì)量臺帳、記錄的登記方法等。培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核，不合格者 不得上崗。

五、參加外部培訓(xùn)及在職接受繼續(xù)學(xué)歷教育的人員，應(yīng)將考核結(jié)果或相應(yīng)的 培訓(xùn)教育證書原件交行政部門驗證后，留復(fù)印件存檔。

六、企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)教育的考核，由行政部門與質(zhì)量管理部共同組織，根據(jù)培 訓(xùn)內(nèi)容的不同可選擇筆試、口試，現(xiàn)場操作等考核方式，并將考核結(jié)果存檔。

七、培訓(xùn)和繼續(xù)教育的考核結(jié)果，作為有關(guān)崗位人員聘用的主要依據(jù)，并作為員工晉級、加薪或獎懲等工作的參考依據(jù)。

14．保健食品進貨查驗、進貨記錄、檔案管理制度

一、采購保健食品時必須選擇合格的供貨方，須向供貨商索取加蓋企業(yè)紅色 印章的有效的《衛(wèi)生許可證》《營業(yè)執(zhí)照》《保健食品批準(zhǔn)證書》和《產(chǎn)品檢驗合格證》，以及保健食品的包裝、標(biāo)簽、說明書和樣品實樣，并建立合格供貨方檔案。進口保健食品必須有對應(yīng)的《進口保健食品批準(zhǔn)證書》復(fù)印件及口岸進口食品衛(wèi)生監(jiān)督檢驗機構(gòu)的檢驗合格證明。

二、采購保健食品應(yīng)簽訂采購合同，并有明確質(zhì)量條款，采購合同如果不是 以書面形式確立的，購銷雙方應(yīng)提前簽訂明確質(zhì)量責(zé)任保證協(xié)議。

三、購進的保健食品必須有合法真實的票據(jù)，做到票、帳、貨各項內(nèi)容相符，并按日期順序歸檔存放，票據(jù)至少保存二年。

四、對購進保健食品的品名、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號（日期）、有效期、生產(chǎn)廠商、包裝、標(biāo)簽、說明書等內(nèi)容進行查驗，按規(guī)定建立完整的購進記錄，購進記錄必須注明保健食品品名、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購進數(shù) 量、購貨日期等，購進記錄至少保存壹年。

五、購入首營品種還應(yīng)向供貨商索取加蓋企業(yè)紅色印章的保健食品批準(zhǔn)文號 證明文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和該批號的保健食品檢驗報告書。

六、嚴(yán)禁采購以下保健食品：（1）無《衛(wèi)生許可證》生產(chǎn)單位生產(chǎn)的保健食品。（2）無保健食品檢驗合格證明的保健食品。（3）有毒、變質(zhì)、被污染或其他 感觀性狀異常的保健食品。（4）超過保質(zhì)期限的保健食品。（5）其他不符合法律 法規(guī)規(guī)定的保健食品。

七、保健食品驗收工作應(yīng)在待驗區(qū)內(nèi)進行，保健食品質(zhì)量驗收包括保健食品 外觀質(zhì)量的檢查和保健食品包裝、標(biāo)簽、說明書和標(biāo)識的檢查，以及購進保健食 品及銷后退回保健食品的工作。

八、對包裝、標(biāo)識等不符合要求的或質(zhì)量有疑問的保健食品，應(yīng)報質(zhì)量管理 人員進行處理、裁決。

9、保健食品必須驗收合格后才能入庫或上柜臺，如發(fā)現(xiàn)假保健食品就地封 存及時上報質(zhì)量管理人員。

15、散裝食品銷售、貯存管理制度。

食品經(jīng)營者貯存散裝食品，應(yīng)當(dāng)在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；食品經(jīng)營者銷售散裝食品，應(yīng)當(dāng)在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；銷售生鮮食品和熟食制品，應(yīng)當(dāng)符合食品安全所需要的溫度、空間隔離等特殊要求，防止交叉污染。

16、食品批發(fā)企業(yè)銷售記錄制度。

從事食品批發(fā)業(yè)務(wù)的經(jīng)營企業(yè)建立食品銷售記錄制度，如實記錄批發(fā)食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期或者生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、銷售日期以及購貨者名稱、地址、聯(lián)系方式等內(nèi)容，并保存相關(guān)憑證。從事批發(fā)業(yè)務(wù)的食品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)向購貨者開具載有前款規(guī)定信息的銷售票據(jù)或者清單，同時加蓋印章或者簽字。保存期限不得少于二年。

第五篇：十三項核心制度

十三項核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度 ?

2、三級醫(yī)師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度 ?

7、術(shù)前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級護理制度 ?

10、查對制度

11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、門診部首診負(fù)責(zé)制度

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我院的實際情況，特制定門診首診負(fù)責(zé)制細(xì)則。本細(xì)則適用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進行認(rèn)真的診治與詳細(xì)的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2、在首診檢查中，確認(rèn)不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，若處理有困難時，由導(dǎo)診護士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應(yīng)請相關(guān)科室會診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導(dǎo)尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。

二、急診首診負(fù)責(zé)制度

1、預(yù)檢掛號就診者，應(yīng)診醫(yī)師必須認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)進行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命體征的變化。

2、認(rèn)真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應(yīng)簽名各蓋章，以示負(fù)責(zé)。

3、醫(yī)生如認(rèn)為非該科范圍疾病時也應(yīng)在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負(fù)責(zé)到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負(fù)責(zé)制的實施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。

三級醫(yī)師查房制度

為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認(rèn)真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫(yī)師查房職責(zé)

（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核。

3、總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。

6、通過查房進行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓(xùn)。

（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責(zé)

1、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。

2、在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。

3、加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。

（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能

l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。

4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。

6、通過技術(shù)指導(dǎo)、“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。

7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。

住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉?，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)部。

（三）查房參加人員

1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。

2、全院示范性查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。

（四）查房紀(jì)律和注意事項

1、三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習(xí)生。

（2）查房站立位置：

（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn) l、主任（副主任）醫(yī)師查房

應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量 問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示進行解答。

（4）講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求。①結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。

（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：（1）驗：①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。

（4）講：結(jié)合病例進行針對性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進行講評。

（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級醫(yī)師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求：（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。（4）聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標(biāo)準(zhǔn)（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標(biāo)。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準(zhǔn)時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時的情況。

C∶根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀(jì)律

A∶查房紀(jì)律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。

住院部三級醫(yī)師職責(zé)

1．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內(nèi)完成；首次 病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有 醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。2．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密 的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

3．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。決定開展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應(yīng)達出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，應(yīng)邀請病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時主持人 應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師或科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時討論（當(dāng)日完成），并報醫(yī)務(wù)部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)部參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高和持續(xù)改進，維護患者和醫(yī)院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項 1.嚴(yán)格掌握會診的指征。2.凡會診都要按規(guī)范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質(zhì)量，發(fā)出邀請會診的科室應(yīng)準(zhǔn)備好會診的相關(guān)資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫(yī)師，要具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應(yīng)記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內(nèi)會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會診討論。

（二）科室間會診

1．科室提出會診時，須經(jīng)科主任或上級醫(yī)師同意后方可請求會診。

2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可先電話通知，后補寫會診單。

3．會診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應(yīng)及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫(yī)師前往會診。

4．會診時主管病人的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。5．原則上會診醫(yī)師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫(yī)務(wù)人員陪同患者前往檢查地點會診。

6．非上班時間科室間急會診由值班醫(yī)師（是主治醫(yī)師的）或二線班醫(yī)師（值班醫(yī)師為主治醫(yī)師的）進行會診。

（三）全院會診

1．提出全院會診的科室首先組織科內(nèi)進行會診，如需多學(xué)科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫(yī)務(wù)部。

3．醫(yī)務(wù)部接到科室全院會診的請求后，通知相關(guān)會診專家，將病歷簡介發(fā)到各會診科室，并決定會診日期。

4．全院會診由醫(yī)務(wù)部主持，主診醫(yī)師報告病歷。

5．業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部主任應(yīng)參加全院會診，總結(jié)歸納，統(tǒng)一會診意見，統(tǒng)一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛(wèi)生部門或有關(guān)政府 部門、司法部門參加。

7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫(yī)院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。

（五）遠程會診

隨著信息通訊的發(fā)展，可開展遠程會診，如 Internet網(wǎng)上會診等。

（六）市內(nèi)大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內(nèi)大會診。

1．市內(nèi)大會診由科主任提出，報請院醫(yī)務(wù)部同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后進行。2．請求市內(nèi)大會診的科室應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部審核后送達被邀請的市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院和科室。

3．市內(nèi)大會診由業(yè)務(wù)主管院長主持。

三、會診方式

根據(jù)患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發(fā)出會診單時應(yīng)注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。2．急會診：病情突發(fā)變化，或就診時已較危重，且涉及多學(xué)科病變。

四、會診時間：

1．普通會診：邀請會診的科室在發(fā)出填寫規(guī)范的會診單上要注明發(fā)出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內(nèi)完成會診。

2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內(nèi)必須到達會診科室進行會診。

3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內(nèi)到達急診科進行會診。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫(yī)院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障 落實；

2.門急診危重病人就地?fù)尵?，待病情稍穩(wěn)定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區(qū)。

3.各病區(qū)住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯(lián)，詳細(xì)與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認(rèn)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報醫(yī)務(wù)部；

5．患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時填寫“重癥監(jiān)護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認(rèn)。

6.醫(yī)務(wù)人員堅守工作崗位，做好交接班； 7.嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；

8.強調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施； 9.必須認(rèn)真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)并親臨參加指揮、協(xié)調(diào)；

11.強調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強我院和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：

(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

(三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

(八)對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。

四、手術(shù)權(quán)限

我院作為三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別 手術(shù)?？缮暾堥_展各種其他類型的手術(shù)。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。已施行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng)的書面簽字手續(xù)方式。

(一)常規(guī)手術(shù)

由科主任審批，各級醫(yī)師根據(jù)其手術(shù)權(quán)限報批手術(shù)通知單。

（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）高度風(fēng)險手術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單

（四）急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。

（六）其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。

7、大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（七）外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

六、行政管理

1、各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。

2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。

3、科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術(shù)的可行性論證報告；④人員進修學(xué)習(xí)情況，是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)任。

東莞東華醫(yī)院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)

婦 科

一級手術(shù)

1． 擴宮和刮宮術(shù)

2． 輸卵管通氣、通液術(shù) 3． 后穹窿穿刺、切開術(shù) 4． 外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù) 6． 附件切除術(shù) 7． 異位妊娠手術(shù)

8． 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù) 二級手術(shù)

1.子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù) 2.腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù) 3.經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù) 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù) 5.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù) 6.單純外陰切除術(shù)

7.子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補術(shù) 8.簡單尿瘺修補術(shù)

9.宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù) 10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù) 11.盆腔膿腫清除引流術(shù) 三級手術(shù)

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù) 3.尿瘺、糞瘺修補術(shù)

4.復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù) 5.外陰陰道成形術(shù) 6.外陰重建術(shù)

7.腹腔鏡下子宮切除術(shù) 四級手術(shù)

1.盆腔清掃術(shù)

2.聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù) 3.新技術(shù)新項目手術(shù)

計劃生育科 一級手術(shù)

1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù) 2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù) 3.輸卵管通氣、通液術(shù) 4.人工流產(chǎn)吸刮術(shù) 5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù) 6.羊水穿刺術(shù) 7.絨毛采取術(shù) 二級手術(shù)

1.輸卵管吻合術(shù) 2.輸卵管造口術(shù) 3.輸卵管成形術(shù) 4.人工授精 三級手術(shù)

1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù) 2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù) 3.腹腔鏡下取卵術(shù) 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù) 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級手術(shù)

1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù) 2.同種異體輸卵管移植術(shù) 3.卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新項目手術(shù)

產(chǎn) 科 一級手術(shù)

1.會陰側(cè)切及會陰側(cè)切縫合術(shù) 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術(shù) 3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù) 4.引產(chǎn)術(shù) 5.胎頭吸引術(shù) 6.臀位助產(chǎn)術(shù) 7.常規(guī)助產(chǎn) 二級手術(shù)

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術(shù) 2.子宮裂傷修補術(shù) 3.子宮翻出復(fù)位術(shù) 4.產(chǎn)鉗術(shù) 5.臀位牽引術(shù) 6.人工胎盤剝離術(shù) 三級手術(shù)

1.腹膜外剖宮產(chǎn) 2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù) 3.晚期妊娠子宮破裂手術(shù) 4.毀胎術(shù) 四級手術(shù)

1.重危手術(shù)

2.新技術(shù)新項目手術(shù)

眼 科 一級手術(shù)

1.眼瞼小手術(shù) 2.瞼內(nèi)翻矯正術(shù) 3.瞼外翻矯正術(shù) 4.眼瞼松弛矯正術(shù) 5.雙重瞼手術(shù)

6.砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù) 7.翼狀胬肉切除及結(jié)膜移植術(shù) 8.角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)

9.眼球摘除術(shù)、眼球內(nèi)容剜除術(shù) 10.淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù) 11.睫狀體冷凝術(shù) 二級手術(shù)

1.角膜裂傷縫合術(shù) 2.上瞼下垂矯正術(shù) 3.眼瞼退縮矯正術(shù) 4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術(shù)、下淚點外翻矯正術(shù) 6.淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù) 7.結(jié)膜遮蓋術(shù)

8.結(jié)膜良性病損切除成形術(shù) 9.一般斜視手術(shù) 10.球內(nèi)異物吸出術(shù) 11.板層角膜移植術(shù)

12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出 13.青光眼手術(shù)

14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開術(shù) 15.簡單視網(wǎng)膜脫離手術(shù) 三級手術(shù)

1.光學(xué)角膜移植術(shù) 2.屈光性角膜成形術(shù) 3.屈光性角膜光切術(shù)

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術(shù)

7.玻璃體、晶狀體切割術(shù)

8.復(fù)雜的眼肌手術(shù)（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等）

9.特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)（黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等）

10.視神經(jīng)管減壓術(shù)

11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出 12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù) 四級手術(shù)

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術(shù) 3．新技術(shù)新項目手術(shù)

耳鼻喉科 一級手術(shù)

1.腭扁桃體切除、擠切術(shù) 2.咽部膿腫切開術(shù) 3.鼻腔、鼻后孔填塞術(shù) 4.常規(guī)氣管切開術(shù) 5.鼻甲切除術(shù) 6.聲帶息肉摘除術(shù) 7.鼓膜切開術(shù) 8.單純?nèi)橥昏忛_術(shù)

9.耳后骨膜下膿腫切開術(shù) 10.上頜竇穿刺術(shù) 11.耳前瘺管摘除術(shù)

12.簡單的食道異物取出術(shù) 13.鼻中膈粘膜下矯形術(shù) 14.鼻骨骨折復(fù)位術(shù) 二級手術(shù)

1.乳突根治術(shù) 2.鼓室成型術(shù)（Ⅰ型）3.上頜竇根治術(shù)

4.復(fù)雜的食道異物取出術(shù) 5.外耳道良性腫物切除術(shù) 6.鼻腔切開術(shù) 7.副鼻竇開窗術(shù)

三級手術(shù)

1.全耳廓外耳道一期成形術(shù) 2.外耳癌手術(shù) 3.咽鼓管成形術(shù)

4.鼓室成型術(shù)（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術(shù) 6.耳硬化癥手術(shù) 7.聽神經(jīng)瘤切除術(shù) 8.中耳惡性腫瘤手術(shù) 9.上頜骨根治切除術(shù) 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù) 11.喉氣管成形術(shù) 12.鼻成形術(shù)

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補 15.氣管異物取出術(shù)

16.喉部分、全喉切除術(shù) 17.電子耳蝸植入術(shù)

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù) 19.耳廓畸形矯正手術(shù) 20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù) 21.聲帶手術(shù) 四級手術(shù)

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù) 2.喉全切除后喉再造術(shù) 3.喉全切除后發(fā)音管成形術(shù) 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補 6.經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù) 7.新技術(shù)新項目手術(shù)

口腔外科 一級手術(shù) 1.拔牙術(shù)

2.舌系帶修整術(shù)

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術(shù) 4.頜骨骨髓炎刮治術(shù)

5.口腔頜面部良性小腫物切除術(shù) 6.頜骨囊腫摘除術(shù) 7.牙外傷結(jié)扎固定術(shù)

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù) 二級手術(shù)

1.唇裂修復(fù)術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù) 2.唇裂術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)

3.口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)

4.低位埋伏牙拔除術(shù) 5.牙再植術(shù)

6.頜骨、顴骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù) 8.上頜竇瘺修補術(shù)

9.頜骨良性病變切除或刮除術(shù) 10.顳下關(guān)節(jié)成形術(shù)

11.三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù) 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù) 13.舌部分切除術(shù) 三級手術(shù)

1.保留面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù) 2.復(fù)雜腭裂修復(fù)術(shù)

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù) 4.神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù) 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正 6.頸廓清術(shù) 四級手術(shù)

1.頜面部復(fù)雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù) 2.侵犯顱底腫瘤手術(shù)

3.吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù) 4.新技術(shù)新項目手術(shù)

肝膽外科 一級手術(shù)

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術(shù) 2.簡單膽總管切開探查及造口術(shù) 3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術(shù)

4.急性胰腺炎引流手術(shù)及胰腺囊腫外引流術(shù) 二級手術(shù)

1.較復(fù)雜的開放性膽囊切除術(shù)

2.較復(fù)雜的膽總管切開探查及造口術(shù)

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術(shù) 4.肝破裂修補、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù) 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術(shù)

6.肝囊腫內(nèi)引流、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織清除及引流術(shù)8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗 9.脾切除術(shù)

10.肝動脈結(jié)扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術(shù) 11.Oddi括約肌成形術(shù)

12.經(jīng)皮肝穿膽管造影及引流術(shù)（PTC、PTCD）13.簡單門體斷流術(shù) 三級手術(shù)

1.半肝切除術(shù)

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù) 3.復(fù)雜或改進的膽總管空腸吻合術(shù) 4.膽總管囊腫手術(shù) 5.再次膽道手術(shù) 6.腹腔鏡膽道手術(shù)

7.內(nèi)鏡、X光或超聲引導(dǎo)下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù) 9.胰頭部復(fù)雜裂傷及胰十二指腸聯(lián)合傷手術(shù) 10.門腔靜脈分流及復(fù)雜門體斷流手術(shù) 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術(shù) 四級手術(shù)

1.肝移植受體手術(shù)

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術(shù) 4.胰腺移植術(shù)

5.布—加綜合征手術(shù) 6.新技術(shù)新項目手術(shù)

胃腸外科 一級手術(shù)

1.一般腹外疝修補術(shù) 2.闌尾切除術(shù)

3.胃十二指腸潰瘍單純修補術(shù) 4.簡單胃腸道破裂修補及造口術(shù) 5.一般痔、肛瘺手術(shù)

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術(shù) 7.胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù) 二級手術(shù)

1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建 2．迷走神經(jīng)切斷手術(shù)

簡單門體靜脈斷流術(shù)

4．十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù) 5 復(fù)雜疝修補術(shù)及人工補片疝修補術(shù) 6．復(fù)雜痔、肛瘺手術(shù)

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù) 8

胃腸道瘺修補及造口閉合術(shù) 9 簡單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù) 10一般息肉摘除術(shù) 熱探頭治療或活檢術(shù) 12一般消化道異物取出術(shù)

13．經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療

三級手術(shù)

1.全胃、全（次全）結(jié)腸切除術(shù) 2.胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù) 3.賁門部手術(shù)

4.肛門、肛管成形手術(shù)

5.腹部外傷休克狀態(tài)下的探查術(shù) 6.消化道出血休克狀態(tài)下的探查術(shù) 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補及闌尾切除術(shù) 8.復(fù)雜胃腸內(nèi)鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術(shù) 10.組織膠或硬化劑治療術(shù) 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù) 14.EMR（內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)）15.曲張靜脈套扎術(shù) 16.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)（PEG）17.復(fù)雜及高危險消化道異物取出術(shù) 18.食管、直腸支架置入術(shù) 19.巨大息肉摘除術(shù) 20.內(nèi)鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級手術(shù)

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù) 2.同種異體小腸移植 3.新技術(shù)新項目手術(shù)

4.EST后的支架置入技術(shù) 5.EST及針狀刀乳頭開窗術(shù) 6.內(nèi)鏡下膽、胰管內(nèi)機械碎石術(shù) 7.Oddi氏擴約肌測壓術(shù)

8.超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的穿刺術(shù)（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內(nèi)鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療 11.食管探條擴張及球囊擴張術(shù)

12.膽管良性狹窄帶囊導(dǎo)管擴張術(shù)

甲狀腺外科 一級手術(shù)

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級手術(shù)

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級手術(shù)

1.甲狀腺癌根治性切除術(shù) 2.頸淋巴結(jié)清掃 3.甲狀腺全切除術(shù) 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術(shù) 四級手術(shù)

1.腹腔鏡甲狀腺手術(shù) 2.新技術(shù)新項目手術(shù)

乳腺外科 一級手術(shù)

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術(shù) 二級手術(shù)

1.乳腺全切除術(shù)

2.乳腺部分切除、腺葉切除術(shù) 三級手術(shù) 1.乳腺癌根治及改良根治術(shù) 2.乳房成形術(shù) 3.乳房重建術(shù) 四級手術(shù)

1.乳腺癌擴大根治切除術(shù) 2.新技術(shù)新項目手術(shù)

骨關(guān)節(jié)外科 一級手術(shù)

1.一般清創(chuàng)、肌肉肌腱修補術(shù)

2.四肢骨折手法復(fù)位、石膏外固定術(shù) 3.骨牽引術(shù)

4.肩、肘關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù) 5.腱鞘囊腫切除術(shù) 6.關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術(shù)

二級手術(shù)

1.單處四肢長管骨骨折切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù) 2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復(fù)雜的清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù) 4.肌腱移位術(shù)、肌腱延長術(shù) 5.拇（足）外翻矯形術(shù)

6.上肢關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù) 7.急慢性骨髓炎病灶清除術(shù) 8.四肢截肢術(shù)

9.關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位內(nèi)固定 10.關(guān)節(jié)融合術(shù) 三級手術(shù)

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3.需特殊技術(shù)要求的四肢長管骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 4.六大關(guān)節(jié)的病灶清除術(shù) 5.股骨頸骨折固定術(shù)

6.骨骼的矯形手術(shù)、骨延長術(shù) 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術(shù) 8.關(guān)節(jié)鏡功能重建手術(shù) 9.先天性髖脫位手術(shù)

10.關(guān)節(jié)成形術(shù)、半關(guān)節(jié)置換術(shù) 11.曾治療效果不佳重新手術(shù) 四級手術(shù)

1.骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 2.骶骨腫瘤切除術(shù)

3.影響關(guān)節(jié)功能的近關(guān)節(jié)粉碎性骨折處理 4.人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)

5.骨移植術(shù)，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、肌肉游離移植術(shù)6.新技術(shù)新項目手術(shù)

脊柱外科 一級手術(shù)

1.清創(chuàng)等簡單操作 2.腰椎穿刺術(shù) 3.肌肉、韌帶手術(shù) 二類手術(shù)

1.胸、腰椎后路椎板手術(shù)，不進入椎管 2.小關(guān)節(jié)手術(shù) 3.脊柱融合術(shù) 4.椎骨植骨術(shù) 三級手術(shù)

1.進入椎管的腰椎后路手術(shù) 2.腰椎前路手術(shù) 3.腰椎間盤手術(shù) 四級手術(shù)

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術(shù) 2． 脊柱內(nèi)固定手術(shù) 3．

脊柱腫瘤手術(shù) 4．新技術(shù)新項目手術(shù)

整形外科

一級手術(shù)

1.皮膚手術(shù)

2.皮下脂肪范圍手術(shù) 3.小的肌肉部位手術(shù) 二級手術(shù)

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù) 2.吸脂術(shù) 3.巨乳縮小術(shù) 4.隆乳術(shù) 5.除皺術(shù) 6.斜頸矯治術(shù)

7.皮膚軟組織擴張器植入術(shù) 三級手術(shù)

1.小兒較復(fù)雜的整形手術(shù) 2.涉及較大范圍的骨骼手術(shù) 3.鼻、耳缺損修復(fù)術(shù) 4.鼻、耳畸形矯治術(shù) 5.陰道成形或再造術(shù) 6.乳房成形再造術(shù)

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)四級手術(shù)

1.顱頜面嚴(yán)重畸形(如距增寬等)矯治術(shù) 2.男性生殖器成形或再造術(shù) 3.全鼻再造術(shù) 4.全耳再造術(shù) 5.變性手術(shù)

6.有學(xué)術(shù)爭議的手術(shù) 7.新技術(shù)新項目手術(shù)

顯微手外科 一級手術(shù) 1.一般清創(chuàng)術(shù) 2.簡單植皮術(shù) 3.腱鞘切開、松解術(shù) 4.肌腱縫合術(shù)

5.瘢痕松解術(shù)、手部“Z”字改形術(shù) 6.掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù) 7.贅指切除及軟組織病損切除術(shù)

二級手術(shù)

1.掌、指骨骨折內(nèi)固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù) 4.腕骨脫位切開復(fù)位 5.關(guān)節(jié)離斷與截指術(shù) 6.周圍神經(jīng)吻合術(shù)，松解術(shù) 7.手指肌腱的晚期修復(fù) 三級手術(shù) 1.斷指再植術(shù) 2.肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

3.肌腱、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù) 4.拇指及手指再造術(shù) 5.骨、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù) 四級手術(shù)

1.斷肢、斷掌及復(fù)雜斷指再植術(shù) 2.手、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)

3.指關(guān)節(jié)移植、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 4.新技術(shù)新項目手術(shù)

神經(jīng)外科 一級手術(shù)

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創(chuàng)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術(shù) 二級手術(shù) 1.腦清創(chuàng)

2.蛛網(wǎng)膜下血腫、膿腫清除術(shù) 3.腦血腫、腦膿腫清除術(shù) 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補術(shù)

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù) 三級手術(shù)

1.重度腦損傷清創(chuàng) 2.三叉神經(jīng)痛手術(shù)

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術(shù)

6.高血壓性腦出血手術(shù) 7.腦積水手術(shù)

8.鞍區(qū)占位性病變手術(shù)

9.硬腦膜動靜脈瘺（AVF）手術(shù) 10.顱外、顱內(nèi)動脈血管吻合手術(shù) 11.頸段脊髓損傷前路減壓術(shù) 12.介入神經(jīng)放射治療 13.立體定向手術(shù) 14.脊髓空洞癥手術(shù) 15.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 16.血管內(nèi)介入手術(shù)

四級手術(shù)

1.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術(shù) 3.海綿竇動靜脈瘺手術(shù) 4.橋腦小腦角腫瘤手術(shù) 5.斜坡腫瘤手術(shù) 6.腦干腫瘤切除術(shù)

7.高頸段脊髓腫瘤切除術(shù) 8.新技術(shù)新項目手術(shù) 介入手術(shù)

一級手術(shù)

1．一般動靜脈造影術(shù) 2．四肢動靜脈溶栓術(shù) 二級手術(shù) 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞

4.髂內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù) 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴張術(shù) 7 主動脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項目手術(shù)

泌尿外科

一級手術(shù)

1.包皮手術(shù)及鞘膜切除術(shù)

2.陰囊切除術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù) 3.膀胱切開取石、膀胱造口術(shù) 4.輸精管結(jié)扎術(shù)

5.精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 6.前部尿道狹窄切開術(shù) 7.尿道擴張術(shù) 8.尿道外口手術(shù) 二級手術(shù)

1.陰莖部分切除術(shù)、陰莖全切除及陰莖癌根治術(shù)2.睪丸牽引固定術(shù)

3.尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)、尿道吻合及成形術(shù) 4.腎切除術(shù) 5.腎裂傷修補術(shù)

6.腎上腺無功能性腫物切除術(shù) 7.前列腺切除術(shù)

8.膀胱部分切除術(shù)

9.輸尿管或腎盂切開取石術(shù) 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)

11.尿道修補術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)

12.腎或腎盂造口術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù) 13.腎臟下垂固定術(shù) 14.腎囊腫去頂術(shù) 15.輸精管吻合術(shù)

16.輸尿管鏡檢查術(shù) 17.體外震波碎石 三級手術(shù)

1.腎臟部分切除術(shù) 2.根治性腎切除術(shù)

3.腎血管性高血壓手術(shù)治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術(shù) 5.先天性輸尿管畸形的手術(shù)治療 6.腎積水整形術(shù)

7.單純性及根治性膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù) 8.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

9.膀胱頸楔形切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù) 10.陰莖假體植入術(shù)

11.動、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術(shù)治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 四級手術(shù)

1.腎移植術(shù)

2.同種異體腎上腺移植術(shù) 3.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) 4.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)

5.復(fù)雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 6.新技術(shù)新項目手術(shù)

普胸外科

一級手術(shù)

1.胸腔開放及閉式引流術(shù) 2.膿胸引流術(shù)、縱隔引流術(shù) 3.胸壁病損切除手術(shù) 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù) 6.氣管切開術(shù) 二級手術(shù)

1.胸廓改型術(shù)

2.肺楔形及局部切除術(shù) 3.食管下段癌切除術(shù)

4.膈疝及食管裂孔疝修補術(shù) 5.胸腺手術(shù)

6.肺臟胸膜切除術(shù) 7.胸腔鏡輔助手術(shù) 三級手術(shù) 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù) 2.全胸膜肺切除術(shù) 3.氣管隆突切除重建術(shù) 4.中、高位食管癌根治術(shù) 5.縱隔腫瘤切除術(shù) 6.復(fù)雜胸腔鏡手術(shù) 四級手術(shù)

1.肺移植術(shù) 2.心肺聯(lián)合移植 3.新技術(shù)新項目手術(shù) 心臟外科

一級手術(shù)

1.心包穿刺術(shù)

2.心包切開引流術(shù)、心包部分切除術(shù) 3.動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù) 二級手術(shù)

1.心臟瓣膜閉式擴張術(shù) 2.心包剝脫術(shù)

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復(fù)術(shù)三級手術(shù)

1.動脈瓣膜直視下成形手術(shù) 2.瓣膜置換術(shù)

3.三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù) 4.主—肺動脈間隔缺損的修復(fù)手術(shù) 5.完全性大動脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù) 6.簡單的嬰幼兒心臟手術(shù) 四級手術(shù)

1.胸內(nèi)大血管損傷修復(fù) 2.主動脈瘤切除術(shù)

3.矯正性大動脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形的矯正術(shù) 4.心臟多瓣膜置換及成形術(shù) 7.冠狀動脈旁路移植術(shù)

8.較復(fù)雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術(shù) 9.有嚴(yán)重合并癥的心臟手術(shù)

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術(shù)新項目手術(shù)

血管外科

一級手術(shù)

1.動、靜脈插管術(shù) 2.血管縫合術(shù) 3.淺表靜脈手術(shù)

二級手術(shù)

1.外周動、靜脈取栓術(shù) 2.血管吻合術(shù)

3.外周較小動、靜脈瘤切除 4.簡單靜脈段移植術(shù)

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù) 6.大隱靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切術(shù) 7.股深靜脈瓣膜成形術(shù) 三級手術(shù)

1.動脈大隱靜脈架橋術(shù) 2.動脈人工血管架橋術(shù) 3.較大動脈動脈瘤切除 4.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 5.頸部動脈瘤手術(shù) 6.一般下腔靜脈手術(shù) 四級手術(shù)

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術(shù) 2.復(fù)雜下腔靜脈手術(shù) 3.血管鏡手術(shù)

4.新技術(shù)新項目手術(shù)

介入手術(shù)

一級手術(shù)

1．一般動靜脈造影術(shù) 2．四肢動靜脈溶栓術(shù) 二級手術(shù) 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞 4.髂內(nèi)動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內(nèi)溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術(shù)

1.頸動脈或椎動脈支架術(shù) 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術(shù) 3.腎動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù) 4.四肢大動脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術(shù) 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術(shù) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞 2．顱內(nèi)動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術(shù)

5． 房室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù) 6

心臟瓣膜擴張術(shù) 7 主動脈支架術(shù)

8． 新技術(shù)新項目手術(shù)

術(shù)前討論制度

一、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上擇期手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行全院術(shù)前討論。

三、凡為患者實施手術(shù)治療均需進行術(shù)前討論，術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對措施和術(shù)后的護理要求等，應(yīng)詳盡討論，認(rèn)真記錄，確保手術(shù)安全。

四、科室進行的術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。全院進行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特殊情況下請主管業(yè)務(wù)院長主持術(shù)前討論，必要時可請病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。

五、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。

六、術(shù)前討論內(nèi)容及術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。

七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結(jié)果，充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。

八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手術(shù)同意書后，方可進行手術(shù)。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補充術(shù)前小結(jié)記錄。

十、術(shù)前討論時各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。術(shù)前討論主持人或科主任

最后根據(jù)討論意見決定是否進行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療方案，各級醫(yī)師必須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療方案。

十一、術(shù)前討論后決定進行手術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單由科主任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

本制度自公布之日起執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規(guī)范我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的基礎(chǔ)上，我院死亡病例討論專家組對在我院就診死亡的病例進行重點監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，暫行規(guī)定如下：

一、患者死亡后一周內(nèi)必須進行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。

四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預(yù)審查后，交各位專家進行初步分析，寫出初步分析報告。

五、分析報告內(nèi)容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是；（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；（4）有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責(zé)任；（5）科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓(xùn)和總結(jié)的經(jīng)驗。

六、召開專家會議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫出死亡病例討論結(jié)果并反饋相關(guān)科室。

醫(yī) 務(wù) 部 2005年8月8日

分級護理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為護理及一、二、三級護理，并做出標(biāo)記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設(shè)標(biāo)記）。（1）特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內(nèi)容：

① 安排專人護理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者護理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。（2）一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理。2）護理內(nèi)容：

① 嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

② 嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確填寫護理記錄。③ 加強基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。（3）二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內(nèi)容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內(nèi)容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。

③ 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫(yī)囑查對制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（3）手術(shù)病人查對制度

1）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術(shù)護士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品燈別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。（4）輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度：

① 認(rèn)真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。② 抽血時要有2名護士一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④ 血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。2）取血查對制度。

到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）輸血查對制度：

① 輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③ 輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人

姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤ 完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（5）飲食查對制度

1）每日查對醫(yī)囑后，以飯食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。

4）對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。

病歷書寫與管理規(guī)范(2010版)第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準(zhǔn)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

（四）正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫—一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17:30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。

十二、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時內(nèi)完成人院記錄。

十三、各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。

十四、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計。

十六、病重（病危）患者護理記錄和手術(shù)清點記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實際情況使用整體護理的相關(guān)記錄。

十七、各種專項記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

十八、檢查報告分常規(guī)、生化（包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二十、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設(shè)計。病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。

二十一、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

二十二、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

二十三、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。

2、內(nèi)容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。

(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

（三）急診病歷書寫要求：

1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征舞和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。

（四）觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。

4、病重、急危患者應(yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節(jié)

住院病歷書寫的內(nèi)容和要求

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、人院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或／和治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內(nèi)容（見第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)人院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

四、入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業(yè)： 年

齡：

入院時間： 民

族：

記錄時間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1、發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：

按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來的一般情況：

簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。

2、婚育史、月經(jīng)史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮（年經(jīng)期日數(shù)÷經(jīng)期間隔日數(shù)）齡，末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色。

有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統(tǒng)循序進行書寫，內(nèi)容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態(tài)（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態(tài)（正?；蛴挟惓Ｗ藙菖c步態(tài)等）語調(diào)與語態(tài)情況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質(zhì)。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。

4、全身淺表淋巴結(jié)：

全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、兩側(cè)是否等大等圓、對光及調(diào)節(jié)反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。

喉：發(fā)音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節(jié)律（兩側(cè)是否對稱）。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強度（減低、增強、消失）、干濕性噦音、語音傳導(dǎo)、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽診：心率、心律、心音／強唐、，陣質(zhì)、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質(zhì)、時期、傳導(dǎo)方向、強度與運動呼吸的關(guān)系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動脈脈率、節(jié)律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質(zhì)地（質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結(jié)節(jié)、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態(tài)、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大?。ɡ呔壪隆迕祝⒂捕?、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示?；蚍譃檩p度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏動浞背、脛后、月國窩）、骨折，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經(jīng)系統(tǒng)：

重點查神經(jīng)反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。

（七）?？魄闆r：

應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師、住院醫(yī)師

五、再次或多次人院記錄書寫內(nèi)容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

2、現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次人院的現(xiàn)病史。

3、其他病史：可參見原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄書寫內(nèi)容及要求

對人院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：

書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；

2、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時內(nèi)進行審查簽名； 3、24小時內(nèi)出院／死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節(jié)

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續(xù)住院半年至1年病情穩(wěn)定的精神病患者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少7天記錄一次；對連續(xù)住院1-2年病情穩(wěn)定的精神病患者，日病程記錄應(yīng)當(dāng)至少10天記錄一次；對連續(xù)住院2年以上病情穩(wěn)定的精神病康復(fù)者，日常病程記錄應(yīng)當(dāng)至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。

三、上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治（或以上）醫(yī)師首次查房記應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治（或以以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。

上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級別醫(yī)師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

九、有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患說明，操作醫(yī)師簽名。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申

請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后1 0分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié)

前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記

錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。

十七、手術(shù)清點記錄

手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

十八、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式，、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意察的事項等。

十九、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二

十四、手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

二十五、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

二十八、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節(jié)

醫(yī)囑和醫(yī)囑單

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

一、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

二、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

三、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。