第一篇：等級醫(yī)院評審持續(xù)改進細則（大全）

等級醫(yī)院評審?fù)七M會

一、評審專家分組評審流程：

1、綜合管理組

2、醫(yī)療1組

3、醫(yī)療2組

4、護理感控組

5、社會評價組（安排6名非醫(yī)務(wù)人員完成門診100份、住院部100份滿意度調(diào)查，本院20-30名職工滿意度調(diào)查）

二、評審流程：

1、30%查閱資料，70%現(xiàn)場檢查。

2、開展個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。

3、人員訪談（重點：科主任、護士長）

4、現(xiàn)場檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、?？圃\療指南急危重癥處置流程，?？萍夹g(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標等。

二、迎接評審注意事項、策略：

1、通過宣傳欄、標語、電子大屏等宣傳方式營造創(chuàng)建等級醫(yī)院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語

3、科室主任、護士長及信息員全程陪同專家檢查

4、任何人不得打斷專家點評

5、積極現(xiàn)場整改

6、有意向性引導(dǎo)專家進行檢查

7、科主任、護士長做好訪談準備工作

8、其他人員幫助補充

三、臨床科室檢查內(nèi)容

1.早交班：（1）站立式交班、交班程序(科主任宣布交班開始-護士交班-醫(yī)師交班-護士長講話-科主任講話總結(jié))（必須普通話交班）;(2)交班要完整，交本班有無危急值、有無醫(yī)療安全（不良）事件、有無多重耐藥菌病例、有無死亡病例、有無非計劃再次手術(shù)、有無住院超30天、有無投訴、有無輸血、有無急會診、急救儀器是否完好等（科主任、護士長要注意重點病人的重點治療及護理要點）;(3)交班結(jié)束時科主任組織段時間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或結(jié)合目前病區(qū)患者情況學(xué)習(xí);2.抽查與?？朴嘘P(guān)的疾病診療指南：常見疾病概念、病因、診斷、輔助檢查及治療、并發(fā)癥等(按診療指南回答)；

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表

4.手術(shù)安全核查表的簽名：三次簽名應(yīng)有主次

麻醉開始前---麻醉師為主

手術(shù)開始前---手術(shù)醫(yī)師為主

患者離開手術(shù)室前---手術(shù)室護士為主。

5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態(tài)管理，適當加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復(fù)查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，危急值記錄要規(guī)范。

6.出院病人隨訪記錄、預(yù)約登記完成情況。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風紀檢辦公室隨機抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等調(diào)查?？剖译S訪，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，同時可以提供預(yù)約診療服務(wù)等。

7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）

8.出院小結(jié)要詳細記錄住院經(jīng)過、手術(shù)經(jīng)過包括非計劃二次手術(shù)經(jīng)過，治療經(jīng)過，出院醫(yī)囑要具體（如異煙肼片

0.3 Qd）

9.病案首頁填寫完整無漏項，（身份證號碼必須填寫）。

10.醫(yī)院內(nèi)會診單要詳細寫明。

11.授權(quán)委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。

12.手術(shù)同意書中要有手術(shù)替代方案

13..病程記錄要詳細，重要時間位點、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細、溝通記錄要詳細、重要輔助檢查要詳細分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細記錄。

14.不識字病人直接按手印，醫(yī)師注明xxx x手指?。ㄈ纾豪頧X，右手大拇指手?。?/p>

四、醫(yī)務(wù)人員重點掌握內(nèi)容：

（1）基本急救技能如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，急救設(shè)備使用培訓(xùn)；

（2）患者十大安全目標及十五項核心制度；

（3）掌握應(yīng)知應(yīng)會手冊內(nèi)容，（院訓(xùn)、宗旨、三重一大、三好一滿意、各類應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容）；（4）手衛(wèi)生概念、內(nèi)容及正確率；（5）各類人員崗位職責；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強處方、病歷書寫規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術(shù)、預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實和醫(yī)患溝通記錄的落實（時間位點要高度關(guān)注）。

（8）各科室醫(yī)師熟練掌握相應(yīng)急危重癥及八大重點疾病急救處置流程，排前五位疾病診療指南。（9）危急值內(nèi)容、報告制度與處置流程；（10）多重耐藥菌管理、防控措施；

（11）手術(shù)科室重點：落實手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標識、手術(shù)風險評估及院感風險評估、手術(shù)前準備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀察、非計劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的

規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)一、同病同治）

（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專項整治內(nèi)容（如：抗菌藥物使用率、使用強度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術(shù)前預(yù)防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。

（15）要規(guī)范使用：病情告知書、住院告知書、特別聲明書、授權(quán)委托書、醫(yī)患溝通記錄等

（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。

五、病歷檢查

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。

1、手術(shù)患者病歷：部位標識、手術(shù)安全核查、術(shù)前準備、術(shù)后2小時必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書、術(shù)后醫(yī)囑要詳細寫明觀察項目及注意事項，手術(shù)同意書中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應(yīng)回報單。

3、非計劃再次手術(shù)的，填報非計劃再次手術(shù)上報表，必須

有科室或醫(yī)務(wù)部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導(dǎo)致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計劃二次手術(shù)患者，必須上報醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：XX呼吸循環(huán)衰竭，要填寫導(dǎo)致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理

六、新生兒科、ICU建設(shè)

1、流程布局要按標準設(shè)置

2、要有相關(guān)科室制度、崗位職責，發(fā)展規(guī)劃等

3、設(shè)備配置：無創(chuàng)呼吸機等

4、科室發(fā)展規(guī)劃和人才培養(yǎng)規(guī)劃

七、要求臨床科室使用各類知情同意書

1、內(nèi)科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血前評估表及輸血后評價

表、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、授權(quán)委托書或特別聲明書

2、外科系統(tǒng)：病情告知書、談話記錄（即醫(yī)患溝通記錄）、住院告知書、各種知情同意書（輸血、有創(chuàng)檢查、病危通知單、特殊治療告知書、手術(shù)同意書、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院知情同意書）、手術(shù)安全核查表、手術(shù)部位標識、手術(shù)風險評估、院感風險評估、授權(quán)委托書或特別聲明書

八、科主任、護士長科室管理工作要點

（1）科室質(zhì)量與安全指標：每月統(tǒng)計并進行分析，在科室質(zhì)量與安全小組活動記錄本中詳細記錄（醫(yī)護一起），對存在問題進行分析，并制定出整改措施，落到實處。

（2）科室各種登記本要每月進行檢查，督促醫(yī)師及時記錄。（3）認真組織科室內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內(nèi)重點病人，并認真組織查房。（5）組織好科室內(nèi)例會，認真?zhèn)鬟_醫(yī)院會議精神，將工作落到實處。

（6）科室內(nèi)制定出內(nèi)部管理辦法，規(guī)范科室內(nèi)管理。（7）及時上報工作質(zhì)控數(shù)據(jù)。

（8）加強科室內(nèi)診療指南的培訓(xùn)，以指南為準，規(guī)范科室內(nèi)疾病的治療。

（9）與護士長一起做好科室內(nèi)安全隱患的排查并做好記

錄。

（10）與護士長一起做好科室內(nèi)感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門

1.定期對相關(guān)部門進行督導(dǎo)檢查，并進行質(zhì)控分析，提出整改。

2.對醫(yī)療技術(shù)實行動態(tài)管理（分級、準入、終止）、分級分類管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄，進行應(yīng)用追蹤管理

4.做好各類醫(yī)療技術(shù)的相應(yīng)授權(quán)，要有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)（包括：所有輔助檢查、有創(chuàng)診療技術(shù)開展，各類醫(yī)療技術(shù)、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫(yī)療隊醫(yī)務(wù)人員、有資質(zhì)進修人員或臨時到我院依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，必須有我院的審核、授權(quán)、備案。

九、總務(wù)科

1、加強院內(nèi)設(shè)備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄

2、監(jiān)控區(qū)域警示標示張貼

3、應(yīng)急儲備物資存放、管理等

滄源縣人民醫(yī)院 2013年10月15日

第二篇：等級醫(yī)院評審及持續(xù)改進實踐經(jīng)驗交流學(xué)習(xí)班體會

等級醫(yī)院評審及持續(xù)改進實踐

經(jīng)驗交流學(xué)習(xí)體會

一、主要內(nèi)容：

1.醫(yī)院評審評價的茍合管理思路與技巧

2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在等級評審工作中的作用

3.醫(yī)院評審的若干問題

4.醫(yī)院等級評審與感染管理質(zhì)量持續(xù)改進

5.三甲辦在創(chuàng)建等級醫(yī)院的作用及迎檢策略

6.醫(yī)務(wù)部管理工作重點及評審工作體會

7.醫(yī)療質(zhì)量精細化管理實踐經(jīng)驗介紹

8.充分挖掘潛力發(fā)揮醫(yī)技科室在三甲復(fù)審中的作用

9.科室主任在醫(yī)院等級評審中的作用

10.科室三甲聯(lián)絡(luò)員在醫(yī)院等等級評審中的準備。

二、體會

醫(yī)院等級評審工作是一個龐大的“工程”，須理清思路、前引后推、上下連通、分塊進行、注意難點與重點，才能圓滿完成。

（一）迎評工作的要點

1、評審等級醫(yī)院不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理；體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效；持續(xù)改進

理念深入人心；系統(tǒng)化的管理；數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺的建設(shè)；符合全面質(zhì)控的要求。

2、評審重點：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效

3、評審關(guān)鍵內(nèi)容：“持續(xù)改進”。持續(xù)改進涵蓋了四大管理體系：即大培訓(xùn)、大運行、大質(zhì)控、大應(yīng)急。

⑴、大培訓(xùn)：全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念；科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升管理專業(yè)化水平；自我學(xué)習(xí)發(fā)展（人—人才—人物）。

⑵、大運行：職能部門加強溝通，共同向一個目標前進；多部門協(xié)調(diào)；建立機制、明確牽頭部門和牽頭人（院務(wù)公開、投訴）。

⑶、大質(zhì)控：全面質(zhì)控（組織、制度、職責、標準）質(zhì)控方法(統(tǒng)計學(xué)分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等)。

⑷、大應(yīng)急：如科室急救設(shè)備不夠用了怎么辦？醫(yī)院突然停電了怎么辦？網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了怎么辦等，建立相關(guān)預(yù)案，細化到科室，定期演練。

4、監(jiān)管到位

5、一種理念貫穿始終——持續(xù)改進（指導(dǎo)日常管理：突出重點、脆弱分析、制度計劃）

6、架構(gòu)清晰、職責分明、分工合理、多部門協(xié)作。

7、全覆蓋無縫服務(wù)（不同人群：正常人、殘疾人；不同階段：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院）

8、規(guī)范統(tǒng)一、標準化（護理搶救車、病區(qū)布局、時間、治療指南、操作規(guī)范）

（二）迎評工作的五個維度

1、評審辦法：文檔資料—現(xiàn)場追蹤（重點是追蹤檢查，針對個案或系統(tǒng)進行追蹤）

2、評審焦點：醫(yī)院管理、職能科室管理、科室管理（包括醫(yī)院的公益性；醫(yī)院服務(wù)即門診流程、急診流程等；患者安全；醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進；醫(yī)院管理等方面的內(nèi)容。

3、迎評工作準備的基本原則：兩個凡事。

一是，凡事應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改及持續(xù)改進。二是，凡事要明確責任部門、責任人，協(xié)作協(xié)調(diào)，建立機制。

4、迎評工作準備的重難點：重點一是資料，二是人員培訓(xùn)。難點是人員培訓(xùn)、持續(xù)改進。

5、如何著手準備：

理清思路、明確目標、落實項目責任人及項目結(jié)點、明確項目監(jiān)管人、提前準備。

第三篇：等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進學(xué)習(xí)體會

等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進學(xué)習(xí)體會

衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審的號角剛剛吹響，護理部為了更好地幫助全體護理人員理清思路，學(xué)習(xí)、理解其精神和內(nèi)涵，掌握其要點和方法，做好相關(guān)的準備工作，護理部特邀請了河北省人們醫(yī)院護理部張衛(wèi)紅主任于2013年11月16日在我院進行了題為“等級醫(yī)院評審與護理質(zhì)量持續(xù)改進”的講座，對全院護士長及各科室護理骨干進行了專題培訓(xùn)。迎接等級醫(yī)院評審，創(chuàng)建國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，是我們每一個第一醫(yī)院人責無旁貸的光榮使命，通過聆聽張主任的這次講課我深深地感受到，也有了更深的理解和體會。

首先，《新版標準》引入現(xiàn)代化管理理念和方法，的在制定時突出“以人為本，以病人為中心”，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強出院患者的健康教育和隨訪預(yù)約管理等，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務(wù)的各個細節(jié)中。維護患者的權(quán)利，保護患者的隱私。關(guān)注“三安”，即病人安全，設(shè)備安全，環(huán)境安全。所有的診療護理服務(wù)工作均圍繞患者的安全出發(fā)。

其次，要求我們以持續(xù)質(zhì)量改進的思維方式審核對問題持續(xù)改進的能力和動能。為我們指出新護理質(zhì)量管理模式，包括調(diào)整質(zhì)控評價指標，建立核心制度、崗位職責，操作規(guī)程與質(zhì)量安全指標為基礎(chǔ)的護理質(zhì)量評價標準；用合格率計算總分；有質(zhì)量可追溯機制，運用PDCA、QCC等工具達到護理質(zhì)量持續(xù)改進。運用追蹤方法學(xué)，個案、系統(tǒng)的追蹤方式評價整個醫(yī)療流程和服務(wù)體系的運行情況，尤其是嚴重影響病人安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。以病人的體驗來檢視患者在院的就醫(yī)經(jīng)歷，規(guī)定與執(zhí)行的一致性。在質(zhì)控中運用PDCA的管理工具，質(zhì)控檢查實際工作中標準的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題后認真調(diào)查分析，分析真因，制定出改進措施并應(yīng)用，之后進行問題的追蹤，當達到目標標準后，要進行鞏固，并且標準化。強調(diào)一致性，比如急救車的布局，急救藥械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型號位置均要全院統(tǒng)一。

在護理人力資源管理上，過去強調(diào)醫(yī)護比、護床比，《新版標準》則是強調(diào)護患比，著重于考核每名護士負責的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位”、“實施‘以病人為中心’的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)是護理方面的核心條款，需要我們每一位護士將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)貫穿在每一分一秘的工作中，真正實現(xiàn)患者滿意、社會滿意、政府滿意、護士滿意、醫(yī)生滿意、同行滿意的最高目標。

最后，張主任為我們講解了自身參加評審的經(jīng)驗體會。我們要在評審中尋求可以改善的機會。檢查的思路就是醫(yī)療活動的執(zhí)行品質(zhì)如何，包括怎么規(guī)定的？怎么做的？怎么持續(xù)改進的？效果如何？以及紀錄。評審要求我們做到多維度的正視問題，多層面的關(guān)注問題，多視覺的觀察問題，多群體查看，一個問題反復(fù)尋求佐證。在追蹤病人中，強調(diào)跨單位、跨部門的聯(lián)系交接，追蹤重點環(huán)節(jié)，確認服務(wù)中存在的潛在問題。關(guān)注患者住院過程中的體驗。

張主任圖文并茂的一堂課令我們受益匪淺，授課內(nèi)容從河北省人民醫(yī)院接受臺灣長庚醫(yī)院的品鑒體會到自身參加評審的經(jīng)驗體會，細致到現(xiàn)場評審的基本方法以及現(xiàn)代化科學(xué)的管理工具的應(yīng)用，深入淺出，用自身的經(jīng)驗幫助我們開闊了思維，受益匪淺，直至課后很多人仍感到意猶未盡。我們將以張主任所講授的評審經(jīng)驗為切入點，繼續(xù)按照衛(wèi)生部要求，打造醫(yī)院護理精細化管理模式，構(gòu)建護理質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控體系，提升護理工作效率，全面推進醫(yī)院護理管理水平和醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。最后以三句話來誡勉大家，用力做事只能把事情做完；認真做事只能把事情做對；用心做事才能把事情做好！希望我們大家積極行動，統(tǒng)一思想，全力以赴，按要求做好等級醫(yī)院復(fù)審準備工作，力爭高分通過評審！

消化科：王紫薇

第四篇：二甲等級醫(yī)院復(fù)審持續(xù)改進問題

手術(shù)室：

1． 被針刺傷怎么處理 2． 職業(yè)暴露怎么處理

3． 傳染病做手術(shù)怎么處理（如壞疽）外一科外二科內(nèi)一科內(nèi)二科 1.高危藥品有哪些

2.抗生素怎么使用誰管理誰查查哪里

3.特殊抗生素怎么使用執(zhí)政開藥權(quán)限開藥文件 4.本科時細菌送檢率 5.本科室抗生素使用率 6.洗手時間及洗手指征 7.本科室的感染率

8.闌尾手術(shù)怎么使用抗生素 9.住院醫(yī)授權(quán)做哪些手術(shù)

10.空氣培養(yǎng)有問題怎么處理，怎么追蹤怎么分析 11.三查八對怎么體現(xiàn)

12.病人突然需要搶救怎么辦

13.空氣培養(yǎng)有問題怎么處理怎么追蹤怎么分析 14.血液性暴露病有哪些 15.梅毒乙肝暴露的預(yù)防用藥 檢驗科

1．科室如何接收標本

2.標本潑灑在桌子上怎么處理，整個流程有多久 3．高危化學(xué)品有哪些怎么保存使用 4．廢棄不用的血液標本怎么處理

第五篇：醫(yī)院等級評審中病歷質(zhì)控重點與持續(xù)改進

醫(yī)院等級評審中病歷質(zhì)控重點與持續(xù)改進

醫(yī)院等級評審是對各級醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、服務(wù)能力 和管理水平的綜合評價。是衡量醫(yī)院 綜合實力與整體水平的有效手段。通 過等級評審，可極大地促進醫(yī)院的規(guī) 范化建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè).全面提升診療、服務(wù)和管理水平，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。病歷文書是醫(yī)療工作的集中體現(xiàn)，總結(jié)等級評審中病歷管理，可以深 入認識醫(yī)療工作質(zhì)控重點，促進醫(yī)院 建設(shè)全面發(fā)展?。

1病歷質(zhì)量指標體系的意義與內(nèi)涵

病歷客觀記錄了患者診療全程在評審中.通過審查大量病歷獲得評價和驗證各項指標的客觀依據(jù)。

1.1病歷基本標準

共八個項目，其中五項涉及病歷內(nèi)容與病案質(zhì)量，實行單項一票否決，是進入三級醫(yī)院的基準線。

1.1.1依法執(zhí)業(yè)

要求各類衛(wèi)生技術(shù)人員必須注冊和具有執(zhí)業(yè)資格證書，執(zhí)業(yè)人員姓名與病歷文書簽名應(yīng)對應(yīng)。

1.1.2學(xué)科技術(shù)與人才隊伍建設(shè)

要求臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)滿足“三級檢診”，這不僅是保障醫(yī)療技術(shù)水平與 安全行醫(yī)的基礎(chǔ).也是人力資源合理 配置的根本要求。

1.1.3醫(yī)院運營效率

包括持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程.平均住院日不高于14 d。

1.1.4信息化建設(shè)要求醫(yī)院必須有 醫(yī)生工作站、護士工作站、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等，運行正常，相關(guān)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計報表自動生成。數(shù)據(jù)來源與統(tǒng)計結(jié)果一致。調(diào)取現(xiàn)架病歷與歸檔病案進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.1.5社會公益性

規(guī)范醫(yī)師處方行為、確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用、嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長，開展 健康教育并落實到位等。1.2病歷評價標準評價標準中，涉及病歷與病案有4個方面48個條目，其中36項核心指標中20項涉及病歷與病案。

1.2.1 醫(yī)院管理

通過檢查出院病歷及結(jié)算清單，核對化驗單是否完整，評價醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理是否規(guī)范。通過檢查三級以上手術(shù)病歷.看操作人員是否與授權(quán)對應(yīng)。通過查科間會診病 歷，核實會診人員資質(zhì)是否符合要求。通過隨機抽查出院病歷，看合理檢查、用藥、用血、診療知情同意情況，考核 醫(yī)療技術(shù)管理是否符合規(guī)范。通過查 手術(shù)和介入診療病歷，看圍手術(shù)期抗 菌藥使用情況。評價醫(yī)院感染管理是否到位。

1.2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 以下內(nèi)容必須與實際對應(yīng)，在病歷中有 相應(yīng)記載。(1)住院診療管理:術(shù)前或 介入操作前討論.主任或上級醫(yī)生必 須參加并起到把關(guān)作用:對出院病人 的“出院醫(yī)囑”及指導(dǎo)意見必須規(guī)范。(2)手術(shù)管理:重點是查“手術(shù)知情同 意書”和“冰凍病理知情同意書”簽署 情況.手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估 落實情況;術(shù)后病程、醫(yī)囑、特殊藥品 使用、生命體征監(jiān)測和康復(fù)計劃完善 情況:骨關(guān)節(jié)脊柱等大型高危手術(shù)患 者，還要重點看深靜脈血栓、肺栓塞風 險評估與預(yù)防情況。(3)麻醉管理:麻 醉病歷必須有術(shù)前訪視、風險評估、麻 醉方案、知情同意、麻醉前討論，還要 核對麻醉記錄單與麻醉計劃的一致 性。麻醉效果評定記錄，術(shù)后訪視、鎮(zhèn) 痛治療過程及療效均應(yīng)記錄在病歷 中。(4)臨床路徑病歷:各種表單及知 情同意簽署和變異退出路徑記錄要完 整.以此評價臨床路徑與單病種質(zhì)量 管理與持續(xù)改進情況。(5)重癥醫(yī)學(xué)管 理:人住傷病員應(yīng)符合收治標準，實行 APACHE評分，病歷中要有評分表，15 分以上的應(yīng)在30%以上:重癥疑難傷 病員病歷應(yīng)有多學(xué)科聯(lián)合查房、病例 討論，?？圃\療支持記錄。(6)中醫(yī)管 理:中醫(yī)現(xiàn)架病歷應(yīng)有辨證分析、辨證 2407 ? 醫(yī)院管理? 施治記錄。(7)康復(fù)治療管理:現(xiàn)架病 歷應(yīng)有康復(fù)評估和針對性指導(dǎo)意見: 腦卒中和骨傷患者病歷中應(yīng)有康復(fù)計 劃、對訓(xùn)練過程與效果的連續(xù)評估:康 復(fù)會診病歷應(yīng)有康復(fù)醫(yī)師會診意見及 共同商定的治療醫(yī)囑。(8)疼痛治療管 理:住院病歷應(yīng)有治療后追蹤管理記 錄，止痛或鎮(zhèn)痛前應(yīng)簽署知情同意書;術(shù)后鎮(zhèn)痛護理記錄中應(yīng)有相關(guān)內(nèi)容。(9)藥事和藥物使用管理:通過查看在 院病歷看抗菌藥合理使用情況。(10)輸血管理:輸血病例有輸血前指征和 效果評估:住院患者輸血指征應(yīng)高于 90%;輸血病歷首頁應(yīng)該填寫完整，知 情同意書、病程記錄、輸血相關(guān)資料齊 全規(guī)范[3]。(11)介入診療管理:要有介 入方案、知情同意書和器材識別標志 記錄等。(12)臨床營養(yǎng)管理:危重、大 手術(shù)患者病歷應(yīng)有營養(yǎng)評估記錄、會 診記錄及營養(yǎng)支持方案。(13)放射治 療管理:重點是把握診斷依據(jù)和適應(yīng) 證，在院病歷要根據(jù)病情放療計劃及 時調(diào)整、簽署知情情意書。

1.2.3傷病員安全管理

包括手術(shù)與有創(chuàng)操作安全核查制度、傷病員身份識別制度、特殊情況下傷病員與醫(yī)務(wù) 人員有效溝通機制等，都需要通過抽 查病歷來進行考核，如:手術(shù)及麻醉 “知情同意書”，“安全核查表”，“手術(shù) 部位標示記錄”等。另外。還通過查在 院病歷的臨時醫(yī)囑時間和落實時間。以及死亡病歷搶救醫(yī)囑補記時限.評 價核心醫(yī)療制度落實情況。通過查病 歷記錄了解醫(yī)生接獲危急值報告后是 否核對、處理，這是評價臨床危急值報 告制度及安全管理制度落實情況的重 要依據(jù)。

1.2.4醫(yī)院服務(wù)

包括醫(yī)保管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科、收費核算及服務(wù)流程、健康管理等，都需要通過抽查病歷來考核。如:通過查醫(yī)保病歷目錄外用藥、診療項目《知情同意書》簽署情況評價醫(yī)院 基本醫(yī)療服務(wù)保障水平。通過查轉(zhuǎn)科 病歷中“轉(zhuǎn)科記錄”是否規(guī)范，出院病 歷“出院小結(jié)”中是否有健康教育內(nèi)萬方數(shù)據(jù) 2408 容.了解住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 情況。通過查病案中各種特殊情況的 《知情同意書》是否齊全了解傷病員的 合法權(quán)益是否得到保障。

2促進病歷質(zhì)量持續(xù)改進的方法

針對病歷質(zhì)控重點與難點，以 “PDCA循環(huán)”管理方法，分階段地對病 歷病案進行專項整治。

2.1計劃與培訓(xùn)

成立醫(yī)院病案管理委員會.科室成立病案質(zhì)控小組，組織全體醫(yī)務(wù)人員參加院級或科級培訓(xùn)，學(xué)習(xí)考核《醫(yī)療核心制度》，學(xué)習(xí)掌握 “評審標準”。完善規(guī)章制度，尤其對評 審細則中新增項目，如麻醉與疼痛治 療、康復(fù)治療、臨床營養(yǎng)、多學(xué)科聯(lián)合 查房等，制定規(guī)范，形成共識。手術(shù)與介入診療病歷要重點關(guān)注手術(shù)授權(quán)與 分級管理制度、報告與審批、術(shù)前討 論、安全核查等。要求各科室修訂單病 種診療常規(guī)。制作模版與表格嵌入醫(yī) 生工作站，使各項制度與規(guī)定都能夠 在病歷中體現(xiàn)出來。

2.2督查與改進

各級人員根據(jù)病歷四級審查分工，嚴格按照《全國病案管 理專業(yè)委員會標準》，對照評審標準逐 份檢查。督查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對于《病歷 書寫基本規(guī)范》比較熟悉，執(zhí)行較好，而對于評審新要求把握不夠?。如:服 務(wù)類指標，包括患者知情權(quán)、接受健康 教育的權(quán)利、康復(fù)計劃、患者滿意度與 隨訪;安全類指標。包括圍手術(shù)期安全 管理與風險評估、大型手術(shù)術(shù)后并發(fā) 癥預(yù)防、輸血管理、臨床危急值管理、抗生素合理使用;衛(wèi)生經(jīng)濟管理方面，如合理診療、選材、收費知情等，有些 不能從病歷中體現(xiàn)出來。針對這些弱 項.通過反復(fù)組織科室質(zhì)控小組成員 培訓(xùn)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生書寫到位。

2.3反饋與控制

組織病歷實時抽查。定期點評，歸納問題，分析原因，制定整改措施，及時反饋到科室和個人，監(jiān)控落實情況。對一些反復(fù)出現(xiàn)、難以 解決的問題。組織專家研究探討深層次 原因，究竟是工作習(xí)慣、態(tài)度問題，還是 工作流程、技術(shù)問題，找出解決辦法，提 交下一個PDCA循環(huán)中去解決。充分利 用信息化手段加強管理.通過軟件配 置、增加模板設(shè)計、拓展醫(yī)生工作站功 能以優(yōu)化工作流程、使用質(zhì)控平臺進行 針對性監(jiān)控與干預(yù)、設(shè)置自動提醒、警 告、阻攔等功能，確保各種記錄的及時 性、用藥合理性、診療費規(guī)范性。2.4完善與提高

通過反復(fù)強化培 訓(xùn)、講評與整改，配合運用信息化監(jiān)控 手段，病歷質(zhì)量有了顯著提高。醫(yī)務(wù)人 員對各種制度、規(guī)定、技術(shù)要求等，由 最初的強制執(zhí)行逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X行 為.科室管理更規(guī)范。安全隱患減少.工作流程更順暢，醫(yī)療質(zhì)量有保證，工作效率大大提高，專家骨干得以把更 多的精力投入到科研教學(xué)和技術(shù)鉆研 上.同時優(yōu)質(zhì)病歷對于教學(xué)和科研的 價值也更高.帶動了醫(yī)、教、研工作全 面提升。

3結(jié)語

病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的核心工作之一[5]。按照醫(yī)院等級評審標準，加強質(zhì)控重點環(huán)節(jié)、重點內(nèi)容監(jiān)控，不 斷推進病歷質(zhì)量持續(xù)改進，是提升醫(yī) 院內(nèi)涵質(zhì)量的有效方式，也是推動醫(yī) 院全面發(fā)展的必要手段。