第一篇：傳染病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

傳染病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

生效日期：2007年3月20日 修訂日期： 2011年5月12日

一、組織管理

（一）醫(yī)院除傳染科隔離病房外，普通病房原則上不收治傳染病患者。

（二）填寫傳染病報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院門診部。

（三）住院期間確診或疑似的傳染病患者按以下原則處理：主管醫(yī)師懷疑患者為傳染病時(shí)，立即采取相應(yīng)隔離措施并請(qǐng)感染科醫(yī)師會(huì)診；感染科醫(yī)師會(huì)診后認(rèn)為必須轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療的病例須報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部聯(lián)系專科醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)會(huì)診，根據(jù)需要決定是否轉(zhuǎn)診；?？漆t(yī)院醫(yī)師會(huì)診后認(rèn)為需要轉(zhuǎn)院的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)院治療；未轉(zhuǎn)院的其他傳染病患者在確診或轉(zhuǎn)院前，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離措施。

（四）對(duì)于某些特殊時(shí)期的特定傳染病，根據(jù)國家和當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)法律法規(guī)及規(guī)定執(zhí)行。

二、病區(qū)環(huán)境：傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開，肝炎病人與感染病人分開收治。

（一）門診部：工作人員應(yīng)有各自出入口。設(shè)專用掛號(hào)、收款、化驗(yàn)、X線、取藥、治療等科室。

（二）病區(qū)：應(yīng)設(shè)工作人員衛(wèi)生通過間（包括更衣、淋?。?。病房要分設(shè)小病室，不同病種病人分別安排在不同隔離病室。在病室內(nèi)部應(yīng)按嚴(yán)密的隔離原則進(jìn)行建筑，內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間及防護(hù)門。通道走廊墻壁上設(shè)有兩層傳物窗，工作人員可以不進(jìn)入病室而傳送飲食、藥品等（輕病人）。病區(qū)內(nèi)需設(shè)專用消毒間。

（三）其他：如洗衣房、消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑，還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施，如污水處理站、焚燒爐等。

（四）門診、病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

（五）感染患者的用物與傳染患者用物分開，固定使用，定期消毒清洗，如治療盤、聽診器等，病人用后的物品單獨(dú)處理。

（六）病室定時(shí)通風(fēng)換氣，每日進(jìn)行空氣消毒；掃床應(yīng)濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。

三、病員消毒隔離制度

（一）病人住院入病區(qū)時(shí)，除帶必需生活用品外，其他一律不得帶入。

（二）病人住院期間，不得互串病室，不可隨意外出，病人活動(dòng)最好是局限于污染區(qū)內(nèi)。

（三）嚴(yán)格對(duì)陪伴及探視人員的管理。盡量控制不讓家屬陪伴及探視。特殊病情危重的患者，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員允許可以陪伴，但必須遵守醫(yī)院隔離規(guī)定。出院時(shí)必須經(jīng)適當(dāng)?shù)男l(wèi)生消毒。

四、工作人員消毒隔離制度

（一）嚴(yán)格無菌操作

（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)工作時(shí)，需穿工作服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用皂液、流動(dòng)水洗手。YG—021：傳染病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

生效日期：2007年3月20日 修訂日期： 2011年5月12日

（三）醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進(jìn)入值班室休息。

（四）進(jìn)行護(hù)理、治療操作時(shí)做到先感染后傳染。

（五）污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。

（六）病人所接觸的一切用物應(yīng)固定專用。

（七）使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。

（八）用過的物品、器械應(yīng)，定點(diǎn)存放，傳染病人的布類必須裝入雙層黃色垃圾袋內(nèi)送洗。

（九）防止和病人的血液、體液、骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會(huì)。盛放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時(shí)，容器外邊不得有被污染的可能。

（十）工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。

（十一）應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落。同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的濺落物妥善處理。

（十二）化驗(yàn)單要始終保持清潔，不與標(biāo)本及其容器直接接觸，更不許把化驗(yàn)單包纏在容器外面送檢。

（十三）病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理。

第二篇：普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度

生效日期：2007年3月20日 修訂日期： 2011年5月12日

一、每一病區(qū)要成立臨床醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度制定本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)措施和消毒隔離制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，建立本病區(qū)醫(yī)院感染病例登記本，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素要采取有效控制措施，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

三、病房環(huán)境要整潔，空氣新鮮、無異味，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開窗通風(fēng)，凈化空氣。病區(qū)治療室、換藥室紫外線照射每日一次，每次>30min，每周用無水酒精擦拭燈管一次；循環(huán)風(fēng)消毒定時(shí)開機(jī)，做好記錄。

四、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

五、病室、治療室、走廊、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專用標(biāo)記，病房地面要濕式清掃，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-2000mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治療室、換藥室、注射室每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。用后拖把清洗懸掛晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，干燥保存。

六、病區(qū)桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、用清潔的濕抹布每天擦拭，一桌一抹布，當(dāng)表面受到病源菌的污染時(shí)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，懸掛晾干，干燥保存。病床每天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后要及時(shí)對(duì)床單元進(jìn)行終末消毒處理。

七、病人衣褲、床單、被套、枕套，每周更換1-2次，被褥、枕芯、床墊要定期消毒清洗。禁止在病房、走廊清點(diǎn)被服。

八、病人用的一次性吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要嚴(yán)格一次使用，用后按醫(yī)療廢物處置，復(fù)用的應(yīng)一人一用，送供應(yīng)室集中消毒。呼吸機(jī)螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應(yīng)定期更換消毒。濕化液應(yīng)為無菌水，每日更換。

九、彎盤、治療盤、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。血壓計(jì)的袖帶每日紫外線照射消毒。所有消毒處理有記錄。

十、病人餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒。

十一、醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的袋內(nèi)，外貼專用標(biāo)簽，并填寫好科室、分類，由專人收集、運(yùn)送。

十二、嚴(yán)格探視陪住制度，特別是疾病流行時(shí)要加強(qiáng)病房管理。

十三、對(duì)傳染病病人及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十四、下班后認(rèn)真洗手，更換衣物。

第三篇：傳染病房消毒隔離制度

傳染病房消毒隔離制度

傳染病房是各種病原體集中的地方。消毒和隔離是切斷病原體傳播的重要措施。為避免院內(nèi)感染，請(qǐng)嚴(yán)格執(zhí)行以下消毒隔離制度：

1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)穿好工作服，在接觸病人時(shí)如有可能污染工作服時(shí)應(yīng)穿隔離衣，穿隔離衣前應(yīng)戴好工作帽、口罩并根據(jù)情況采取其他屏障隔離措施(如防護(hù)眼罩/面罩等)。醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)。接觸需空氣和飛沫隔離防護(hù)的患者時(shí)請(qǐng)先戴好口罩。

2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員手的消毒：醫(yī)務(wù)人員在給病人進(jìn)行檢查、注射、護(hù)理等操作前應(yīng)洗手；在給同病種每一病人操作后應(yīng)用抗菌洗手液洗手或用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，然后再給另一病人操作。但在給不同病種病人操作間，用抗菌洗手液洗手后，再用消毒劑浸泡2min。

3.遵行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，凡所有病患體液、血液均視為感染物。當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、粘膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。若自己有皮膚受損或傷口，請(qǐng)先以防水敷料做防護(hù)措施。若發(fā)生針刺傷事件，請(qǐng)報(bào)告護(hù)士長并填寫報(bào)告表。

4.盡可能提供一次性的醫(yī)療用品，對(duì)要反復(fù)使用的醫(yī)療用品用含有效氯1000mg/L以上的消毒液進(jìn)行消毒。對(duì)不能浸泡的醫(yī)療用品采用2%戊二醛的AJSJ殺菌柜進(jìn)行處理(附AJSJ殺菌柜使用制度)。

5.病人污染過的布類等必須用雙層塑料袋包好，再送洗衣房。

6.傳染病房的清潔用品(如拖布、抹布)分區(qū)使用并有標(biāo)志，按規(guī)定進(jìn)行消毒。7.傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過消毒或凈化后再排入下水道。8.傳染病員的臉盆、痰杯、餐具、便器使用一次性用品，每個(gè)病人專用。9.傳染病房地面每天用清水拖地1次，含有效氯500mg/L消毒液拖一次。當(dāng)?shù)孛媸艿轿廴緯r(shí)用含有效氯1000mg/L消毒液作用30分鐘消毒。

10.潛在污染區(qū)內(nèi)的桌椅、藥柜、病歷柜、冰箱、操作臺(tái)面、電話機(jī)、飯車、推車、暖瓶等每日消毒一次，用濃度為500mg/L含氯消毒劑擦拭。

11.傳染病人的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理進(jìn)行管理和處置。本病房的醫(yī)療廢物放在黃色垃圾袋內(nèi)，每日的醫(yī)療廢物由總務(wù)護(hù)士與搬運(yùn)人員進(jìn)行交接。針頭、安瓿等銳器物丟棄在黃色銳器容器中。

12.總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)消毒員的工作和進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

第四篇：隔離傳染病房醫(yī)院感染管理制度

懷

仁

縣 中

醫(yī)

院 隔離傳染病房醫(yī)院感染管理制度

一、消毒對(duì)象和時(shí)間：

1、病房、護(hù)士站每天進(jìn)行空氣消毒三次。

2、地面、物體表面等每天消毒兩次。

3、患者的生活垃圾消毒：包括其一次性使用餐飲具和剩余的食品等，于每餐后裝加厚的雙層雙封閉塑料袋內(nèi)，及時(shí)送焚燒爐焚燒處理。

4、患者分泌物消毒：包括其噴嚏用紙、鼻涕用紙、唾液和痰液等，應(yīng)立即浸沒于加蓋的盛有2500mg／L含氯消毒劑的小型塑料桶中，倒入衛(wèi)生間下水道。也可裝于塑料盒杯中、密封于雙層加厚塑料代內(nèi)焚燒。

5、患者排泄物消毒：患者的糞便應(yīng)按1:2加入50000mg／L含氯消毒溶液，作用2小時(shí)。患者的尿液按10:1加入10000mg／L含氯消毒溶液，作用2小時(shí)。糞便處理后可倒入衛(wèi)生間下水道。盛裝糞便的容器用后應(yīng)用2000mg／L含氯消毒劑或0.5過氧乙酸浸泡30分鐘后，用清水沖洗、干燥備用。

6、患者使用的口罩應(yīng)于每天對(duì)室內(nèi)環(huán)境消毒前進(jìn)行更換，可重復(fù)使用的需滅菌處理，一次性使用的可作為醫(yī)療廢棄物進(jìn)行焚燒。

7、患者的被單、床單等應(yīng)每三天更換，并消毒滅菌處理或太陽 暴曬。

8、對(duì)換下的隔離服（包括帽子、口罩、防護(hù)鏡等）經(jīng)500mg／L含氯消毒劑消毒30分鐘后，用清水洗凈，按套裝袋再裝入塑料袋中，送出滅菌。

9、一次性使用的口罩、乳膠手套等先經(jīng)2000mg／L含氯消毒劑浸泡20分鐘，裝雙層雙封閉塑料袋送出焚燒或滅菌。

二、消毒方法：

1、空氣消毒（1）紫外線燈照射：按1.5W／m3，每次照射60分鐘。（2）過氧乙酸噴霧：0.5%過氧乙酸，按20ml／m3 氣溶膠噴霧，作用1小時(shí)后，通風(fēng)換氣。（3）紫外線空氣消毒器或高效靜電吸附空氣消毒器，按說明書。

2、物體表面消毒（1）地面：0.1%過氧乙酸拖地或0.2～0.5 ％過氧乙酸噴霧，有效氧1000～2000mg／L含氯消毒劑噴灑或拖地，注意墻角地線。（2）桌子、椅子、柜、門、病歷夾：1000～2000mg／L含氯消毒劑噴灑或擦試，0.2～0.5％過氧乙酸噴灑。

3、病區(qū)內(nèi)各消毒腳墊應(yīng)定期噴灑2000mg／L含氯消毒劑，保持濕潤。

4、患者的生活垃圾、分泌物、排泄物的消毒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，并保證消毒效果。

5、需送出病房的病例、流調(diào)表等，可用紫外近距離照射5分鐘，再翻轉(zhuǎn)照射另一面。

三、注意事項(xiàng)

1、進(jìn)行環(huán)境消毒時(shí)，消毒員應(yīng)采取個(gè)人防護(hù)，特別應(yīng)注意皮膚、粘膜防護(hù)。如：佩戴防毒面具、防護(hù)鏡等，并戴雙層乳膠手套。

2、消毒劑配制應(yīng)達(dá)到要求的含量和濃度。

3、消毒劑使用的數(shù)量和作用時(shí)間應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求。

4、使用消毒劑進(jìn)行空氣消毒時(shí)，應(yīng)增加空氣的相對(duì)濕度，20%～80%，濕度越大，消毒效果越好。

5、地面消毒的拖把應(yīng)做到每室專用，不能混用，且用后消毒，清水洗凈，懸掛晾干備用。

6、紫外線燈消毒空氣時(shí)，應(yīng)注意對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)并做好使用記錄。

7、所有送出物品均應(yīng)在交接時(shí)再次裝入塑料袋。

院內(nèi)感染管理科 2011-8-16

第五篇：感染科病房消毒隔離制度

感染性疾病科感控制度

2016年

一、感染性疾病科消毒隔離制度P3

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度P4

三、感染性疾病科感染管理工作制度P5

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度P6

五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度P7

六、抗生素應(yīng)用管理制度P8

七、無菌技術(shù)操作制度P9 八、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度P10

九、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度P11

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度 P12

十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度P13

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度P14

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 P15

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度P16

十五、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施P18

十六、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案P20

一、感染性疾病科消毒隔離制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員與病人分道出入，工作人員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)著隔離衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要時(shí)戴防護(hù)目鏡、戴手套。醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場(chǎng)所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等非工作場(chǎng)所。

2、各區(qū)域的標(biāo)識(shí)明確。傳染病人按不同病種分室收治，病室門口掛隔離標(biāo)識(shí)，設(shè)專用隔離衣、體溫計(jì)、聽診器、抹布等。遇有急性傳染病，應(yīng)暫為隔離，按急性傳染病隔離措施處理。

4、傳染病區(qū)的清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分：

1)清潔區(qū)：凡未和病人直接接觸，未被病原微生物污染的區(qū)域，如病室外的辦公室、庫房、夜班休息室。

2)半污染區(qū)：凡有可能被病原微生物污染的區(qū)域，病區(qū)內(nèi)除污染區(qū)以外的一切區(qū)域都屬于半污染區(qū)，如更衣室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、內(nèi)走廊等。

3)污染區(qū)：凡和病人接觸，被病原微生物污染的地區(qū)，如病室、廁所、污染物、消毒室、外走廊等。

5、感染性疾病病人按就診流程就診。隔離病人應(yīng)在指定的范圍活動(dòng)，不準(zhǔn)互竄病房和外出。到其他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作。

6、工作人員進(jìn)入隔離區(qū)要穿隔離衣。接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣，洗手。離開傳染區(qū)時(shí)脫去隔離衣，其他工作人員進(jìn)入傳染區(qū)要嚴(yán)格遵守隔離消毒的有關(guān)要求。

7、胃腸道傳染病員的便盆、便壺應(yīng)固定專用，并嚴(yán)格消毒。

8、傳染病人的生活廢棄物應(yīng)視為感染性廢棄物，用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封扎統(tǒng)一處理。

9、注射、輸血、輸液器具使用后，及時(shí)毀形處理，損傷性垃圾放入利器盒內(nèi)，由專人收集至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。

10、傳染病房的地面墻壁應(yīng)注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須做終末消毒。

11、搶救器材應(yīng)一用一消毒或滅菌。病區(qū)內(nèi)污染布類需經(jīng)消毒處理后再清點(diǎn)運(yùn)出。

12、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》做好醫(yī)療廢物的安全管理。

13、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用500mg/l含氯消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測(cè)紫外線強(qiáng)度。

14、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

15、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

16、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

17、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，醫(yī)院必須對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以及時(shí)掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理專職人員經(jīng)常深入病區(qū)，以前瞻性調(diào)查的方法對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，回顧性調(diào)查作為補(bǔ)充，并在以上監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上每年開展1-2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

3、臨床一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記，認(rèn)真填寫登記表，并在24小時(shí)以內(nèi)報(bào)感染管理科。

4、感染病例登記表由各病區(qū)主管醫(yī)師進(jìn)行逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。具體參照本院“醫(yī)院感染病例登記表填寫規(guī)定”。

5、檢驗(yàn)科及時(shí)向感染管理科及臨床科室反饋微生物的耐藥性變遷情況.6、專職人員每月將平時(shí)收集的資料進(jìn)行匯總、分析，結(jié)果及時(shí)報(bào)告感染管理委員會(huì)和各臨床科室。

7、出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長、醫(yī)務(wù)處，并通報(bào)相關(guān)科室。

8、確診為傳染病醫(yī)院感染時(shí)，按《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

三、感染性疾病科感染管理工作制度

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

2、負(fù)責(zé)擬定科室工作計(jì)劃，并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)科室感控小組管理制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好科室出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總科室感染率、漏報(bào)率。

4、每月配合檢驗(yàn)科完成科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、每半年對(duì)科室使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不合格的及時(shí)更換。

5、每周對(duì)科室感染管理工作進(jìn)行一次督查考核，考核結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤。

6、每月不定期深入病區(qū)了解情況，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。

7、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請(qǐng)示匯報(bào)。

9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測(cè)，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對(duì)使用消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入 關(guān)。

11、定期將每周存在問題反饋給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整改，對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會(huì)議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對(duì)不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

6、對(duì)重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。

五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

7、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

六、抗生素應(yīng)用管理制度

1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。

3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。

4、藥劑科對(duì)于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

七、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以 免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對(duì)無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布?jí)K等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。

10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測(cè)。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院 外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品 注冊(cè)證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識(shí)清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場(chǎng)所。

5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。

7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

2、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。

4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況進(jìn)行一次檢 查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測(cè)：工藝監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行，并有記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。

3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測(cè)：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅(jiān)持日常監(jiān)測(cè)，并做好詳細(xì)記錄，（3）每6個(gè)月對(duì)照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次；（4）對(duì)合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測(cè)，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料做到月匯總，季分析，總結(jié)評(píng)價(jià)。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作 時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓； B.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； C.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； F.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； G．必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。

（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

十五、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施

1、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)各科室要加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者并實(shí)施隔離

2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手后消毒；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

3、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。

(1)、對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

(2)、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。

(3)、醫(yī)護(hù)人員在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行集體查房和治療時(shí)應(yīng)將感染病人留在最后進(jìn)行，不得將病人帶入換藥室進(jìn)行換藥和診療。（4）、重復(fù)使用的診療用品按照去污染-消毒-清洗-消毒或滅菌的程序進(jìn)行，禁止將帶有病人體液污染的醫(yī)療用品直接帶入治療室或換藥室，應(yīng)就地消毒。換藥后的敷料嚴(yán)禁帶入換藥室，應(yīng)立即密封后送交醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，不得在病區(qū)內(nèi)逗留，以防污染周圍環(huán)境。

4、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

（1）、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

5、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

（1）、加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

6、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用

（1）、認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

7、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

（1）、科室應(yīng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。

十六、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急處理預(yù)案

1.臨床科室發(fā)現(xiàn)在病區(qū)內(nèi)短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種癥狀相同的病原菌感染的病例后，由感染監(jiān)控管理小組成員負(fù)責(zé)報(bào)告感染辦，感染辦證實(shí)流行或爆發(fā)。對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該院或科室歷年醫(yī)院感染一 般水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)。

2.查找感染源。對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3.查找引起感染的因素。對(duì)感染病人周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。

4.制定控制措施。包括對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，停止接受新病人，醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，免疫接種或投藥等。

5.分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述。分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的傳染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6.寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例一→報(bào)告感染辦一→感染辦核實(shí)流行或爆發(fā)一→報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)有關(guān)部門一→同時(shí)查找感染源一隔離病人一→查找引起感染的因素一→制定控制措施一→分析調(diào)查資料一→寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。