第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中護(hù)理檢查的要點(diǎn)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中護(hù)理檢查的要點(diǎn)

目 錄

護(hù)理管理者應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)到，通過各級(jí)各類的質(zhì)量檢查能促進(jìn)本單位護(hù)理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對(duì)待各級(jí)各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時(shí)做好護(hù)理管理和對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，了解應(yīng)用最新的護(hù)理信息，真正承擔(dān)起護(hù)理管理者的神圣使命，對(duì)所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，對(duì)全院的護(hù)士負(fù)責(zé)。

第一部分：應(yīng)檢八要素

如何接待、應(yīng)對(duì)專家，對(duì)映象分起很大作用

一、充實(shí)完善執(zhí)業(yè)水平，隨時(shí)有能力應(yīng)檢

對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護(hù)士具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。

二、掌握最新的質(zhì)檢信息

1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護(hù)理質(zhì)量的有效途徑

2、護(hù)理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護(hù)理文件書寫規(guī)范—表格化、簡化）

3、培訓(xùn)本院的護(hù)士長及臨床護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)，使之在了解掌握最新標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下應(yīng)檢

三、端正應(yīng)檢的態(tài)度

1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

2、通過檢查，防止在本單位對(duì)存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進(jìn)的作用

四、應(yīng)檢前的動(dòng)員

院外的各級(jí)檢查，時(shí)間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快

1、抽查一個(gè)護(hù)士的表現(xiàn)就代表了全院護(hù)士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過關(guān)

2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、需加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項(xiàng)目及重點(diǎn)科室，告知臨床護(hù)士長、護(hù)士，使之具備充分的心理準(zhǔn)備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對(duì)護(hù)理檢查

五、護(hù)理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)

1、護(hù)理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家

2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項(xiàng)目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項(xiàng)目

3、在應(yīng)檢時(shí)，如果護(hù)士失誤不要當(dāng)面批評(píng)指責(zé)護(hù)士，不在現(xiàn)場(chǎng)過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)

六、臨床護(hù)士長的應(yīng)檢素質(zhì)

在迎檢中，護(hù)士長要隨身攜帶一工作小本，及時(shí)記錄專家發(fā)現(xiàn)的問題、扣分點(diǎn)是什么？

1、培養(yǎng)護(hù)士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家

2、對(duì)檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護(hù)士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家

3、如遇到有疑問或護(hù)士操作失誤時(shí)，應(yīng)冷靜對(duì)待，在應(yīng)檢后將問題反饋給護(hù)理部主任，由其與專家溝通

七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果

1、檢查專家會(huì)在每項(xiàng)檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當(dāng)面說明，應(yīng)虛心記錄

2、檢查結(jié)束，護(hù)理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時(shí)間或要在會(huì)上一并說明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時(shí)間，影響檢查進(jìn)度

3、如有疑問在時(shí)間允許的情況下，可與之討論，如時(shí)間不允許，可互留電話，以便事后指教

八、應(yīng)檢后的總結(jié)

1、應(yīng)檢的過程就是訓(xùn)練，也是提高護(hù)理質(zhì)量的過程

2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)總結(jié)優(yōu)點(diǎn)及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時(shí)反饋傳達(dá)給未受檢人員和受檢人員

3、以應(yīng)檢為契機(jī)，對(duì)成績和問題進(jìn)行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再次培訓(xùn),避免同類問題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn),有利于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)

總結(jié)后，及時(shí)召開護(hù)士長會(huì)，書寫整改措施 第二部分：考核項(xiàng)目

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1000分制（試行）

第一部分 醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 第二部分 醫(yī)院管理運(yùn)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院管理（200分）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）

（含護(hù)理質(zhì)量管理（40分））

三、醫(yī)療安全（100分）

四、醫(yī)院服務(wù)（50分）

五、醫(yī)院績效（70分）

六、技術(shù)水平（200分）相關(guān)考核項(xiàng)目與護(hù)理有關(guān)（68分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。（4分）

2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）

3、急診質(zhì)量管理﹙30分﹚

4、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分)護(hù)理質(zhì)量管理（40分）

1、護(hù)理管理組織（3分）

2、護(hù)理人力資源管理（4分）

3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）

4、臨床護(hù)理管理（10分）

5、危重癥患者護(hù)理管理（6分）

6、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度（3分）

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

一、護(hù)理管理組織。（3分）

考核內(nèi)容

1、嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實(shí)施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

2、設(shè)臵有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展工作，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理

3、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確 考核方法

1、查工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護(hù)理部規(guī)劃、年度計(jì)劃、年度、半年工作總結(jié)（看各科室工作計(jì)劃是否與護(hù)理部一致）

2、查看護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂情況

3、查看護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進(jìn)記錄

4、查看護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動(dòng)安排

5、查看實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制的資料。

6、護(hù)理質(zhì)量管理委員文件

考核要點(diǎn)

1、護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實(shí)； 各級(jí)護(hù)理管理人員有明確的崗位責(zé)任并落實(shí)到實(shí)處

2、護(hù)理部年度工作計(jì)劃及實(shí)施方案

3、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率

4、成立了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行院、科、病區(qū)三級(jí)（二級(jí)）質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部年、季、及科室月質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)情況；護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實(shí)效性評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)

5、護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實(shí)情況，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施專科護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6、護(hù)理管理部門工作制度，工作目標(biāo)、崗位職責(zé)

7、護(hù)理質(zhì)量管理委員相關(guān)文件（紅頭文件）及工作制度

8、護(hù)理管理部門有明確目標(biāo)、職責(zé)并定期考核 護(hù)理管理組織

護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

* 1 國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。* 2 護(hù)理工作制度

* 3各級(jí)人員的崗位制度 * 4 護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。

* 5護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度，有活動(dòng)記錄（有計(jì)劃有制度）護(hù)理管理組織

護(hù)理單元的文字資料：

* 1 國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。* 2 護(hù)理工作制度

* 3各級(jí)人員的崗位制度 * 4 護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。護(hù)理管理組織

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

* 1能清楚本人崗位責(zé)任，* 2能清楚科護(hù)士長與護(hù)士長的目標(biāo)管理資料

* 3護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動(dòng)組年、季、月的檢查項(xiàng)目及檢查重點(diǎn)。

護(hù)理管理組織 護(hù)士長的準(zhǔn)備

* 1清楚本人崗位責(zé)任

* 2科護(hù)士長與護(hù)士長有科或者專項(xiàng)質(zhì)控組成員的名單、職責(zé)及分工資料 * 3熟悉護(hù)理工作制度

* 4行政、業(yè)務(wù)查房配合及實(shí)施 * 5熟悉本科室護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理管理組織 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

* 1 熟悉護(hù)理工作制度，護(hù)理安全安全管理制度，崗位制度。護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護(hù)理目標(biāo)。

* 2 了解本月質(zhì)控重點(diǎn)。

* 3 配合參加行政，業(yè)務(wù)查房。護(hù)理管理組織

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、規(guī)章制度陳舊未及時(shí)修訂

2、護(hù)士長、護(hù)士不能回答核心制度

3、護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范

二、護(hù)理人力資源管理（4分）考核內(nèi)容

1、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

2、制定并實(shí)施有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的基礎(chǔ)理論知識(shí)與技能滿足崗位需要。

3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配臵有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。

4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

5、實(shí)施對(duì)護(hù)士的績效考核、評(píng)價(jià)。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇?？己朔椒?/p>

1、查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配臵標(biāo)準(zhǔn)，查病房實(shí)際病人數(shù)×0.4的相關(guān)床位與護(hù)士比的文件材料

2、在崗護(hù)理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書

3、查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)情況

4、查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配臵情況；護(hù)理人員花名冊(cè)，護(hù)士人力資源配臵資料，近三個(gè)月護(hù)士排班表

5、各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)記錄

6、護(hù)士技術(shù)檔案、績效考核檔案 考核要點(diǎn)

1、各類人員崗位技術(shù)能力要求，各個(gè)護(hù)理單元護(hù)士人力配臵原則及標(biāo)準(zhǔn)

2、護(hù)士在培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況，近三年護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄，查基礎(chǔ)知識(shí)與技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料證明及評(píng)價(jià)資料（基礎(chǔ)知識(shí)包括院外、院內(nèi)、科室、自學(xué)）

3、病房護(hù)士與床位比不少于0.4:1,各護(hù)理單元護(hù)士人力的配臵不能滿足護(hù)理質(zhì)量與病人安全需要

4、護(hù)士人員資格是否合法，特殊崗位的護(hù)理專業(yè)人員資質(zhì)

5、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實(shí)際床位與護(hù)士比配備；（醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%）

6、考試成績應(yīng)有試卷評(píng)價(jià)分析

7、護(hù)理部、科室績效考核工作開展情況 護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部應(yīng)備的文字資料

? 1 護(hù)理人員的合法執(zhí)業(yè)資料。

* 2 全院護(hù)理人員基本情況一覽表，名冊(cè)。

* ①全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長的職稱、學(xué)歷。

* ②合同護(hù)士人數(shù)，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。* ③護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定，合同護(hù)士管理辦法，新護(hù)士錄用方法及實(shí)施措施。* 3護(hù)理人員技術(shù)檔案。（基本資料，畢業(yè)學(xué)校，最終畢業(yè)學(xué)校，各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修的情況，晉級(jí)，科研，論文，以及獲獎(jiǎng)情況，年三基成績。）

* 4 重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配臵資源原則、標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)科室護(hù)士配臵、資格、床護(hù)比資料。

* 5 護(hù)理部主任，護(hù)士長聘任條件，管理辦法，考核資料。* 6 護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時(shí)間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績等）重點(diǎn)科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。

* 7 新護(hù)士錄用原則、標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施記錄，一般應(yīng)一周以上。

* 8 護(hù)士三基考核訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練，考核成績記錄，未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄；職稱晉升管理辦法；護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度，實(shí)施記錄。

* 9 醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)調(diào)動(dòng)，實(shí)施記錄。護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料 * 1 科室護(hù)理人員花名冊(cè)。

* 2 護(hù)士合法職業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。

* 3 科室有對(duì)各層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄人員學(xué)習(xí)的時(shí)間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績等。* 4 重點(diǎn)科室護(hù)士又專科培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄，講稿。

* 5護(hù)理單元護(hù)士三基考核計(jì)劃，訓(xùn)練及考核成績。未達(dá)到者重考訓(xùn)練及成績。* 6 各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急項(xiàng)目實(shí)施記錄。

* 7 各類人員的崗位技術(shù)能力要求，護(hù)士?？婆嘤?xùn)準(zhǔn)入情況及相關(guān)資料。護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

* 1 全院床護(hù)比的實(shí)際情況。

* 2 聘用護(hù)士的管理辦法，當(dāng)年新護(hù)士情況。* 3 繼續(xù)教育相關(guān)管理情況

* 4 護(hù)士院內(nèi)調(diào)動(dòng)管理原則及情況。* 5 重點(diǎn)科室人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。

* 6 護(hù)理技術(shù)檔案、理論、技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄，試卷評(píng)價(jià)等。* 7 對(duì)護(hù)士的績效考核工作評(píng)價(jià)的情況。護(hù)理人力資源管理 護(hù)士長的準(zhǔn)備

* 1 本科室護(hù)理人員的基本情況。* 2彈性排班情況。

* 3 緊急情況下人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式。

* 4 新入職護(hù)士科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃及原始理論技能考核材料。* 5 科室有各級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃。

* 6 對(duì)護(hù)士的績效考核及工作評(píng)價(jià)情況。護(hù)理人力資源管理 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

* 了解床護(hù)比的原則，獨(dú)立值班，人員不夠的解決方案，護(hù)士受?？婆嘤?xùn)記錄（自學(xué)，院內(nèi)培訓(xùn)）

護(hù)理人力資源管理 檢查中易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)理人員緊急調(diào)配方案

2、科室人員培訓(xùn)計(jì)劃

3、科室質(zhì)控記錄

4、護(hù)士技術(shù)檔案

5、科室三基考核成績無原始記錄

6、三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符

7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不真實(shí)

8、急診、手術(shù)室、ICU人員配備不合理、全院護(hù)士配備比例低于1:0.4

9、護(hù)理部無護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

三、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）

考核內(nèi)容

1、建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2、建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、建立并實(shí)施危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中

5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)（護(hù)理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實(shí)施）

6、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序

7、護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）考核方法

1、查看各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件

2、檢查記錄、抽查運(yùn)行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準(zhǔn)確、規(guī)范情況

3、查看基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施

4、查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，實(shí)施措施；檢查級(jí)別護(hù)理落實(shí)情況

5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實(shí)情況

6、現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門ICU、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等

7、查看護(hù)理工作流程資料，查看護(hù)士操作 考核要點(diǎn)

1、護(hù)理部、護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過程中

2、護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全

3、護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100%

4、按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運(yùn)行；護(hù)理部有按規(guī)定書寫護(hù)理文件制度的保證措施；護(hù)理部、科室定期對(duì)各類護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)；護(hù)理記錄能及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)處臵和護(hù)理措施實(shí)施時(shí)間；護(hù)理病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

5、開展重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案與處理程序；查預(yù)案演練及落實(shí)情況

6、護(hù)理工作流程符合院感要求，應(yīng)有白班病房工作流程、清污物品交接流程、醫(yī)療廢棄物的處臵流程 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部的文字資料

1、標(biāo)準(zhǔn)

* 護(hù)理單元護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn) * 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * 消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * 急救物品藥品質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * 護(hù)理文件質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * 危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * ?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) * 特殊部門質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部的文字資料 全院護(hù)理單元工作量，危重病人報(bào)表 3 有上級(jí)制定關(guān)于護(hù)理文件書寫規(guī)范 護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)，時(shí)間安排，檢查、分析、改進(jìn)記錄。護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理單元的文字資料

* 1 各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（要與護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)一致）* 2 護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排。* 3 各項(xiàng)檢查的實(shí)施記錄，質(zhì)量信息反饋表

* 4 基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量實(shí)施措施 * 5 特級(jí)病人，一級(jí)病人登記。* 6 交班報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄 * 7 搶救物品藥品登記及交接本 * 8 翻身卡記錄單

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 * 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1、護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率情況

2、護(hù)理質(zhì)控年季重點(diǎn)

3、本年度護(hù)理質(zhì)量問題及改進(jìn)措施

4、護(hù)理質(zhì)量管理的最新消息

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 * 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 危重病人的護(hù)理知識(shí)、用藥、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項(xiàng)，常有搶救操作設(shè)備，對(duì)病人情況掌握，護(hù)理記錄的質(zhì)量，三基知識(shí)。2分管病人的病情掌握

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)士長的準(zhǔn)備

* 1 本科本月質(zhì)控重點(diǎn)，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄 * 2 護(hù)士長手冊(cè)記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄

* 3 本科室危重病人，一級(jí)護(hù)理病人、特殊病人當(dāng)天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護(hù)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理環(huán)境管理，重病人護(hù)理相關(guān)知識(shí)，* 護(hù)理記錄的質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、科室無質(zhì)控記錄

2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護(hù)士不會(huì)用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位臵、劑量、作用、用法等。）

3、病重病人無翻身護(hù)理記錄

4、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人情況掌握不全

5、危重病人護(hù)理不到位

6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨(dú)放臵，異丙腎、去甲腎未分類放臵)

四、臨床護(hù)理管理（10分）

考核內(nèi)容

1、執(zhí)行《醫(yī)院護(hù)理常規(guī)與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行

2、開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)

3、在?？疲▽２。┲虚_展特色護(hù)理，建立完善專病護(hù)理常規(guī)與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

4、基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位

5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，提供心理護(hù)理服務(wù)

6、護(hù)士對(duì)住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)

7、對(duì)圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位

8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)

9、各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位

10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄 考核方法和要點(diǎn)

1、《醫(yī)院護(hù)理常規(guī)與護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場(chǎng)抽考3名護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作

2、現(xiàn)場(chǎng)檢查2份護(hù)理病歷了解辨證施護(hù)情況；抽問護(hù)士整體護(hù)理相關(guān)理論

3、醫(yī)院特色護(hù)理開展項(xiàng)目及運(yùn)行情況、相關(guān)護(hù)理論文和論著

4、實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私

5、現(xiàn)場(chǎng)考查患者知情同意與隱私保護(hù)情況，抽查護(hù)士對(duì)護(hù)理活動(dòng)的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知

6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查訪問1、2級(jí)護(hù)理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理落實(shí)情況

7、現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位

8、現(xiàn)場(chǎng)檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)）抽問護(hù)士、查看各種檢查注意事項(xiàng)資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施是否到位

9、護(hù)士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負(fù)責(zé)，訪問病人了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)效果。提供個(gè)性化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo) 臨床護(hù)理管理 護(hù)理部的文字資料

* 1有保護(hù)病人的隱私管理制度 * 2 開展整體護(hù)理的情況

* 3 有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護(hù)性用具的告知制度 * 4 圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度 * 5 健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī) * 6 各種醫(yī)技檢查的注意事項(xiàng) 臨床護(hù)理管理

* 護(hù)理單元的文字資料 * 1 護(hù)士長排班表責(zé)任到人

* 2查看各項(xiàng)護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化 * 3 ?？瓶祻?fù)健康指導(dǎo)，護(hù)理活動(dòng)告知文字材料 * 4有保護(hù)病人隱私制度和管理方法

* 5 術(shù)前術(shù)后訪視記錄（3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達(dá)100%）* 6 各種醫(yī)技檢查注意事項(xiàng) 臨床護(hù)理管理

* 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

* 1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù) * 2 能介紹全院整體護(hù)理理念及開展模式

* 3 能陳述出保護(hù)個(gè)人隱私，人性化護(hù)理采取的主要措施 * 4 能陳述開展人性化護(hù)理督導(dǎo)的管理方法 臨床護(hù)理管理

* 護(hù)士長、臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 * 1 整體護(hù)理排班，彈性排班 * 2 保護(hù)病人的隱私的設(shè)施及措施 * 3 健康指導(dǎo)常規(guī)及落實(shí)情況 * 4 術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施

* 5責(zé)任護(hù)士知曉所負(fù)責(zé)病人及病情 * 6 護(hù)理操作有保護(hù)隱私措施 * 7 健康宣教落實(shí)，病人能掌握 * 8 術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述

* 9 醫(yī)院護(hù)理運(yùn)行病歷，科室醫(yī)院護(hù)理常規(guī)，護(hù)理操作規(guī)程及健康教育資料，護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作中按程序進(jìn)行。（護(hù)士操作應(yīng)按流程附后）

* 10 護(hù)士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識(shí)，能配合 臨床護(hù)理管理

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)士介紹病人情況缺乏條理

2、護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位

3、護(hù)士站護(hù)士聚堆現(xiàn)象

4、病人私秘性保護(hù)不到位

5、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病人病情掌握不全

6、病人健康指導(dǎo)落實(shí)不到位，沒有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃等

7、病人約束不專業(yè)

8、床單位不整潔，被服不干凈

五、危重癥患者護(hù)理管理（6分）

考核內(nèi)容

1、對(duì)急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

2、護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查和改進(jìn)。

3、保障監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。

4、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

5、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作可靠性。

6、建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度?？己朔椒ê鸵c(diǎn)

1、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急危重患者有護(hù)理常規(guī)（分病種護(hù)理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控記錄

2、掌握危重病人監(jiān)護(hù)情況及危重病人護(hù)理質(zhì)量落實(shí)。有對(duì)危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本

3、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理管理部門定期對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)部門（急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房）的管理、檢查并有改進(jìn)措施 危重癥患者護(hù)理管理

4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。現(xiàn)場(chǎng)檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備、呼吸機(jī)能正常使用，管路消毒滅菌符合要求

5、現(xiàn)場(chǎng)考核，對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作，護(hù)士操作熟練

6、查看科室討論記錄，開展護(hù)理行政業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論的落實(shí)情況 危重癥患者護(hù)理管理

* 護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料

* 1 ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、科室、供應(yīng)室、急診室有專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)的工作記錄 * 2 ?？谱o(hù)士考核，培訓(xùn)管理方法 * 3以上科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

* 4 以上科室的質(zhì)控檢查及問題分析，討論持續(xù)改進(jìn)記錄 * 5 危重患者質(zhì)量檢查記錄 * 6常見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

* 7 疑難病例會(huì)診制度及討論記錄 危重癥患者護(hù)理管理 * 護(hù)士長的準(zhǔn)備

* 1對(duì)本科室危重病人心中有數(shù) * 2專科護(hù)士相關(guān)知識(shí)熟練掌握 * 3熟悉各項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) * 4?？谱o(hù)理在本科室的落實(shí)是否到位

* 5 本科室質(zhì)控記錄，本月護(hù)理質(zhì)控問題及重點(diǎn) * 6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài) * 7 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程 危重癥患者護(hù)理管理 * 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

* 1 熟練掌握本科室的相關(guān)?？谱o(hù)理常規(guī)

* 2 掌握新負(fù)責(zé)病人的情況，專科護(hù)理落實(shí)到位 * 3護(hù)理記錄體現(xiàn)?？谱o(hù)理（及時(shí)、準(zhǔn)確）* 4 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程

六、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

考核內(nèi)容

1、建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件

2、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等

3、能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核方法和要點(diǎn)

1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對(duì)偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯(cuò)）處理結(jié)果與重點(diǎn)整改措施的文字資料

2、有護(hù)理差錯(cuò)管理制度，不良事件處理登記及改進(jìn)措施

3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報(bào)表及預(yù)案

4、查看相關(guān)資料。護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會(huì)，護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施

5、各護(hù)理單元差錯(cuò)隱患是否按規(guī)定報(bào)告

6、發(fā)生開展不良事件有評(píng)價(jià)并能對(duì)護(hù)理工作運(yùn)行機(jī)制和流程進(jìn)行改進(jìn)

7、有專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯(cuò)討論、分析、反饋

8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)ICU等）交接程序 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

* 護(hù)理部、護(hù)理單元的文字資料

* 1 有護(hù)理部、各種護(hù)理安全管理制度

* 2 護(hù)理部、護(hù)理單元有每月的 護(hù)理安全會(huì)議記錄

* 3 護(hù)理差錯(cuò)防范，處理制度，護(hù)理異常情況的書面上報(bào) * 4 有各類導(dǎo)管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)表及預(yù)案 * 5 每月的護(hù)理質(zhì)控討論及隱患分析材料 * 6 查對(duì)護(hù)理制度的落實(shí)材料 * 7 各種安全管理制度 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 * 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

* 1 掌握各種安全管理制度

* 2 掌握本年度護(hù)理護(hù)理不安全因素及對(duì)策

* 3 掌握本院重點(diǎn)科室，重點(diǎn)環(huán)節(jié)及保證護(hù)理安全的有效措施。本醫(yī)院的特色措施 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 * 護(hù)士長的準(zhǔn)備

* 1掌握各種安全管理制度及預(yù)案

* 2 掌握查對(duì)制度，分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度等核心制度 * 3 各項(xiàng)制度及時(shí)落實(shí)并執(zhí)行告知

* 4 導(dǎo)管脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)及管理程序。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、各種登記表無上報(bào)

2、護(hù)理差錯(cuò)無討論

3、科室無安全隱患討論及對(duì)應(yīng)措施

4、無各種護(hù)理安全指標(biāo)的上報(bào)制度

七、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

考核內(nèi)容

1、手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

2、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。相關(guān)文件、工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)文件、工作記錄、實(shí)地檢查 手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 考核方法和要點(diǎn)

1、查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，工作記錄。

2、各種管理符合醫(yī)院感染管理要求。

3、能夠滿足臨床需要，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全。手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、環(huán)境、布局不符合標(biāo)準(zhǔn)

2、訪視記錄不真實(shí)，訪視時(shí)間超過3天等

3、個(gè)別崗位無崗位職責(zé)

資料目錄

一、護(hù)理部資料目錄 * 1 護(hù)士花名冊(cè) * 2 三基培訓(xùn)資料

* 3 特殊專業(yè)崗位人員培訓(xùn)資料 * 4 護(hù)理理論考試考卷資料 * 5 護(hù)理操作考核評(píng)價(jià)表資料 * 6 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料 * 7 護(hù)理人力資源管理資料

* 8 護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料

* 9 護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料 * 10 護(hù)理質(zhì)量管理資料

二、護(hù)理單元資料目錄 * 1 護(hù)士花名冊(cè) * 2 三基培訓(xùn)資料

* 3 護(hù)理理論考試考卷資料 * 4護(hù)理操作考核評(píng)價(jià)表資料 * 5護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料 * 6護(hù)理人力資源管理資料

* 7護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料

* 8 護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料 * 9護(hù)理質(zhì)量管理資料

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中護(hù)理檢查的要點(diǎn)

第一部分：應(yīng)檢八要素 目錄

護(hù)理管理者應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)到，通過各級(jí)各類的質(zhì)量檢查能促進(jìn)本單位護(hù)理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對(duì)待各級(jí)各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時(shí)做好護(hù)理管理和對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，了解應(yīng)用最新的護(hù)理信息，真正承擔(dān)起護(hù)理管理者的神圣使命，對(duì)所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，對(duì)全院的護(hù)士負(fù)責(zé)。

如何接待、應(yīng)對(duì)專家，對(duì)映象分起很大作用

一、充實(shí)完善執(zhí)業(yè)水平，隨時(shí)有能力應(yīng)檢

對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護(hù)士具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。

二、掌握最新的質(zhì)檢信息

1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護(hù)理質(zhì)量的有效途徑

2、護(hù)理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護(hù)理文件書寫規(guī)范—表格化、簡化）

3、培訓(xùn)本院的護(hù)士長及臨床護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)，使之在了解掌握最新標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下應(yīng)檢

三、端正應(yīng)檢的態(tài)度

1、通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，帶來新信息，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

2、通過檢查，防止在本單位對(duì)存在的問題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過檢查起到催化、促進(jìn)的作用

四、應(yīng)檢前的動(dòng)員

院外的各級(jí)檢查，時(shí)間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快

1、抽查一個(gè)護(hù)士的表現(xiàn)就代表了全院護(hù)士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過關(guān)

2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、需加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項(xiàng)目及重點(diǎn)科室，告知臨床護(hù)士長、護(hù)士，使之具備充分的心理準(zhǔn)備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對(duì)護(hù)理檢查

五、護(hù)理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)

1、護(hù)理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家

2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項(xiàng)目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項(xiàng)目

3、在應(yīng)檢時(shí)，如果護(hù)士失誤不要當(dāng)面批評(píng)指責(zé)護(hù)士，不在現(xiàn)場(chǎng)過多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)

六、臨床護(hù)士長的應(yīng)檢素質(zhì)

在迎檢中，護(hù)士長要隨身攜帶一工作小本，及時(shí)記錄專家發(fā)現(xiàn)的問題、扣分點(diǎn)是什么？

1、培養(yǎng)護(hù)士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家

2、對(duì)檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護(hù)士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家

3、如遇到有疑問或護(hù)士操作失誤時(shí)，應(yīng)冷靜對(duì)待，在應(yīng)檢后將問題反饋給護(hù)理部主任，由其與專家溝通

七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果

1、檢查專家會(huì)在每項(xiàng)檢查結(jié)束后，即刻將存在問題當(dāng)面說明，應(yīng)虛心記錄

2、檢查結(jié)束，護(hù)理部主任可以向檢查專家詢問主要存在問題，如檢查專家沒有時(shí)間或要在會(huì)上一并說明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時(shí)間，影響檢查進(jìn)度

3、如有疑問在時(shí)間允許的情況下，可與之討論，如時(shí)間不允許，可互留電話，以便事后指教

八、應(yīng)檢后的總結(jié)

1、應(yīng)檢的過程就是訓(xùn)練，也是提高護(hù)理質(zhì)量的過程

2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)總結(jié)優(yōu)點(diǎn)及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時(shí)反饋傳達(dá)給未受檢人員和受檢人員

3、以應(yīng)檢為契機(jī)，對(duì)成績和問題進(jìn)行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再次培訓(xùn),避免同類問題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn),有利于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn) 總結(jié)后，及時(shí)召開護(hù)士長會(huì)，書寫整改措施 第二部分：考核項(xiàng)目

四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1000分制（試行）第一部分

醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 第二部分

醫(yī)院管理運(yùn)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院管理（200分）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）

（含護(hù)理質(zhì)量管理（40分））

三、醫(yī)療安全（100分）

四、醫(yī)院服務(wù)（50分）

五、醫(yī)院績效（70分）

六、技術(shù)水平（200分）

相關(guān)考核項(xiàng)目與護(hù)理有關(guān)（68分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。（4分）

2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）

3、急診質(zhì)量管理﹙30分﹚

4、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分)護(hù)理質(zhì)量管理（40分）

1、護(hù)理管理組織（3分）

2、護(hù)理人力資源管理（4分）

3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）

4、臨床護(hù)理管理（10分）

5、危重癥患者護(hù)理管理（6分）

6、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度（3分）

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

一、護(hù)理管理組織。（3分）考核內(nèi)容

1、嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實(shí)施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

2、設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展工作，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理

3、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確 護(hù)理管理組織 考核方法

1、查工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃、、半年工作總結(jié)（看各科室工作計(jì)劃是否與護(hù)理部一致）

2、查看護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂情況

3、查看護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進(jìn)記錄

4、查看護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動(dòng)安排

5、查看實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制的資料。

6、護(hù)理質(zhì)量管理委員文件 護(hù)理管理組織 考核要點(diǎn)

1、護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實(shí)； 各級(jí)護(hù)理管理人員有明確的崗位責(zé)任并落實(shí)到實(shí)處

2、護(hù)理部工作計(jì)劃及實(shí)施方案

3、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率

4、成立了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行院、科、病區(qū)三級(jí)（二級(jí)）質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部年、季、及科室月質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)情況；護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實(shí)效性評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理管理組織 考核要點(diǎn)

5、護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實(shí)情況，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施?？谱o(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6、護(hù)理管理部門工作制度，工作目標(biāo)、崗位職責(zé)

7、護(hù)理質(zhì)量管理委員相關(guān)文件（紅頭文件）及工作制度

8、護(hù)理管理部門有明確目標(biāo)、職責(zé)并定期考核 護(hù)理管理組織

護(hù)理部應(yīng)備的文字資料 國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2 護(hù)理工作制度

3各級(jí)人員的崗位制度 4 護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。

5護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度，有活動(dòng)記錄（有計(jì)劃有制度）

護(hù)理管理組織

護(hù)理單元的文字資料： 國家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2 護(hù)理工作制度

3各級(jí)人員的崗位制度 4 護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。護(hù)理管理組織

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備 1能清楚本人崗位責(zé)任，2能清楚科護(hù)士長與護(hù)士長的目標(biāo)管理資料

3護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動(dòng)組年、季、月的檢查項(xiàng)目及檢查重點(diǎn)。護(hù)理管理組織

護(hù)士長的準(zhǔn)備

1清楚本人崗位責(zé)任 2科護(hù)士長與護(hù)士長有科或者專項(xiàng)質(zhì)控組成員的名單、職責(zé)及分工資料 3熟悉護(hù)理工作制度

4行政、業(yè)務(wù)查房配合及實(shí)施 5熟悉本科室護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理管理組織

臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 熟悉護(hù)理工作制度，護(hù)理安全安全管理制度，崗位制度。護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護(hù)理目標(biāo)。了解本月質(zhì)控重點(diǎn)。配合參加行政，業(yè)務(wù)查房。護(hù)理管理組織

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、規(guī)章制度陳舊未及時(shí)修訂

2、護(hù)士長、護(hù)士不能回答核心制度

3、護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范

二、護(hù)理人力資源管理（4分）

考核內(nèi)容

1、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

2、制定并實(shí)施有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能滿足崗位需要。

3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。

4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

5、實(shí)施對(duì)護(hù)士的績效考核、評(píng)價(jià)。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。

護(hù)理人力資源管理 考核方法

1、查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配置標(biāo)準(zhǔn)，查病房實(shí)際病人數(shù)×0.4的相關(guān)床位與護(hù)士比的文件材料

2、在崗護(hù)理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書

3、查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)情況

4、查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配置情況；護(hù)理人員花名冊(cè)，護(hù)士人力資源配置資料，近三個(gè)月護(hù)士排班表

5、各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)記錄

6、護(hù)士技術(shù)檔案、績效考核檔案

護(hù)理人力資源管理

考核要點(diǎn)（1）

1、各類人員崗位技術(shù)能力要求，各個(gè)護(hù)理單元護(hù)士人力配置原則及標(biāo)準(zhǔn)

2、護(hù)士在培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況，近三年護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄，查中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料證明及評(píng)價(jià)資料（中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)包括院外、院內(nèi)、科室、自學(xué)）

3、病房護(hù)士與床位比不少于0.4:1,各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置不能滿足護(hù)理質(zhì)量與病人安全需要

護(hù)理人力資源管理

考核要點(diǎn)（2）

4、護(hù)士人員資格是否合法，特殊崗位的護(hù)理專業(yè)人員資質(zhì)

5、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實(shí)際床位與護(hù)士比配備；（醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%）

6、考試成績應(yīng)有試卷評(píng)價(jià)分析

7、護(hù)理部、科室績效考核工作開展情況

護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部應(yīng)備的文字資料 護(hù)理人員的合法執(zhí)業(yè)資料。全院護(hù)理人員基本情況一覽表，名冊(cè)。

①全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長的職稱、學(xué)歷。

②合同護(hù)士人數(shù)，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。③護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定，合同護(hù)士管理辦法，新護(hù)士錄用方法及實(shí)施措施。3護(hù)理人員技術(shù)檔案。（基本資料，畢業(yè)學(xué)校，最終畢業(yè)學(xué)校，各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修的情況，晉級(jí)，科研，論文，以及獲獎(jiǎng)情況，年三基成績。）4 重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配置資源原則、標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)科室護(hù)士配置、資格、床護(hù)比資料。護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部主任，護(hù)士長聘任條件，管理辦法，考核資料。6 護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時(shí)間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績等）重點(diǎn)科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。新護(hù)士錄用原則、標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施記錄，一般應(yīng)一周以上。護(hù)士三基考核訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練，考核成績記錄，未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄；職稱晉升管理辦法；護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度，實(shí)施記錄。9 醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)調(diào)動(dòng)，實(shí)施記錄。護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料科室護(hù)理人員花名冊(cè)。護(hù)士合法職業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料?？剖矣袑?duì)各層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄人員學(xué)習(xí)的時(shí)間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績等。重點(diǎn)科室護(hù)士又?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄，講稿。

5護(hù)理單元護(hù)士三基考核計(jì)劃，訓(xùn)練及考核成績。未達(dá)到者重考訓(xùn)練及成績。6 各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急項(xiàng)目實(shí)施記錄。各類人員的崗位技術(shù)能力要求，護(hù)士?？婆嘤?xùn)準(zhǔn)入情況及相關(guān)資料。護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備 全院床護(hù)比的實(shí)際情況。聘用護(hù)士的管理辦法，當(dāng)年新護(hù)士情況。3 繼續(xù)教育相關(guān)管理情況 護(hù)士院內(nèi)調(diào)動(dòng)管理原則及情況。5 重點(diǎn)科室人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理技術(shù)檔案、理論、技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄，試卷評(píng)價(jià)等。7 對(duì)護(hù)士的績效考核工作評(píng)價(jià)的情況。護(hù)理人力資源管理

護(hù)士長的準(zhǔn)備 本科室護(hù)理人員的基本情況。2彈性排班情況。緊急情況下人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式。新入職護(hù)士科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃及原始理論技能考核材料。5 科室有各級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)護(hù)士的績效考核及工作評(píng)價(jià)情況。

護(hù)理人力資源管理 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

了解床護(hù)比的原則，獨(dú)立值班，人員不夠的解決方案，護(hù)士受專科培訓(xùn)記錄（中醫(yī)自學(xué)，院內(nèi)培訓(xùn)）

護(hù)理人力資源管理 檢查中易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)理人員緊急調(diào)配方案

2、科室人員培訓(xùn)計(jì)劃

3、科室質(zhì)控記錄

4、護(hù)士技術(shù)檔案

5、科室三基考核成績無原始記錄 護(hù)理人力資源管理 檢查中易出現(xiàn)的問題

6、三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符

7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不真實(shí)

8、急診、手術(shù)室、ICU人員配備不合理、全院護(hù)士配備比例低于1:0.4

9、護(hù)理部無護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

三、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）考核內(nèi)容

1、建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2、建立并實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、建立并實(shí)施危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中

5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)（護(hù)理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實(shí)施）

6、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序

7、護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核方法

1、查看各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件

2、檢查記錄、抽查運(yùn)行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準(zhǔn)確、規(guī)范情況

3、查看基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案

考核方法

4、查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，實(shí)施措施；檢查級(jí)別護(hù)理落實(shí)情況

5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實(shí)情況

6、現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門ICU、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等

7、查看護(hù)理工作流程資料，查看護(hù)士操作 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核要點(diǎn)

1、護(hù)理部、護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過程中

2、護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全

3、護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100% 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核要點(diǎn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部的文字資料

1、標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理單元護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 急救物品藥品質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文件質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) ?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 特殊部門質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部的文字資料 全院護(hù)理單元工作量，危重病人報(bào)表 3 有上級(jí)制定關(guān)于護(hù)理文件書寫規(guī)范 護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)，時(shí)間安排，檢查、分析、改進(jìn)記錄。護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理單元的文字資料 各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（要與護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)一致）2 護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排。3 各項(xiàng)檢查的實(shí)施記錄，質(zhì)量信息反饋表 基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量實(shí)施措施 5 特級(jí)病人，一級(jí)病人登記。6 交班報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄 7 搶救物品藥品登記及交接本 8 翻身卡記錄單

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1、護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率情況

2、護(hù)理質(zhì)控年季重點(diǎn)

3、本護(hù)理質(zhì)量問題及改進(jìn)措施

4、護(hù)理質(zhì)量管理的最新消息

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 危重病人的護(hù)理知識(shí)、用藥、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項(xiàng)，常有搶救操作設(shè)備，對(duì)病人情況掌握，護(hù)理記錄的質(zhì)量，三基知識(shí)。2分管病人的病情掌握

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)士長的準(zhǔn)備 本科本月質(zhì)控重點(diǎn)，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄 2 護(hù)士長手冊(cè)記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄 本科室危重病人，一級(jí)護(hù)理病人、特殊病人當(dāng)天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護(hù)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理環(huán)境管理，重病人護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理記錄的質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、科室無質(zhì)控記錄

2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無記錄、電筒不亮、護(hù)士不會(huì)用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位置、劑量、作用、用法等。）

3、病重病人無翻身護(hù)理記錄

4、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人情況掌握不全

5、危重病人護(hù)理不到位

6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨(dú)放置，異丙腎、去甲腎未分類放置)4.臨床護(hù)理管理（10分）考核內(nèi)容

1、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行

2、開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)

3、在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

4、基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位

5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，提供心理護(hù)理服務(wù) 臨床護(hù)理管理 考核內(nèi)容

6、護(hù)士對(duì)住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)

7、對(duì)圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位

8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)

9、各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位

10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄

臨床護(hù)理管理

考核方法和要點(diǎn)（1）

1、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場(chǎng)抽考3名護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作

2、現(xiàn)場(chǎng)檢查2份中醫(yī)護(hù)理病歷了解辨證施護(hù)情況；抽問護(hù)士整體護(hù)理相關(guān)理論

3、中醫(yī)特色護(hù)理開展項(xiàng)目及運(yùn)行情況、相關(guān)護(hù)理論文和論著

4、實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私

5、現(xiàn)場(chǎng)考查患者知情同意與隱私保護(hù)情況，抽查護(hù)士對(duì)護(hù)理活動(dòng)的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知 臨床護(hù)理管理

考核方法和要點(diǎn)（2）

6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查訪問1、2級(jí)護(hù)理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理落實(shí)情況

7、現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位

8、現(xiàn)場(chǎng)檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)）抽問護(hù)士、查看各種檢查注意事項(xiàng)資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施是否到位

9、護(hù)士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負(fù)責(zé)，訪問病人了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)效果。提供個(gè)性化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo) 臨床護(hù)理管理 護(hù)理部的文字資料

1有保護(hù)病人的隱私管理制度 2 開展整體護(hù)理的情況 有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護(hù)性用具的告知制度 4 圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度 5 健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī) 6 各種醫(yī)技檢查的注意事項(xiàng) 臨床護(hù)理管理

護(hù)理單元的文字資料 1 護(hù)士長排班表責(zé)任到人

2查看各項(xiàng)護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化 3 專科康復(fù)健康指導(dǎo)，護(hù)理活動(dòng)告知文字材料 4有保護(hù)病人隱私制度和管理方法 術(shù)前術(shù)后訪視記錄（3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達(dá)100%）6 各種醫(yī)技檢查注意事項(xiàng) 臨床護(hù)理管理 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù) 2 能介紹全院整體護(hù)理理念及開展模式 能陳述出保護(hù)個(gè)人隱私，人性化護(hù)理采取的主要措施 4 能陳述開展人性化護(hù)理督導(dǎo)的管理方法 臨床護(hù)理管理

護(hù)士長、臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 1 整體護(hù)理排班，彈性排班 2 保護(hù)病人的隱私的設(shè)施及措施 3 健康指導(dǎo)常規(guī)及落實(shí)情況 4 術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施

5責(zé)任護(hù)士知曉所負(fù)責(zé)病人及病情 6 護(hù)理操作有保護(hù)隱私措施 7 健康宣教落實(shí)，病人能掌握 8 術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述 中醫(yī)護(hù)理運(yùn)行病歷，科室中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)程及健康教育資料，護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作中按程序進(jìn)行。（護(hù)士操作應(yīng)按流程附后）護(hù)士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識(shí)，能配合 臨床護(hù)理管理

檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、護(hù)士介紹病人情況缺乏條理

2、護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位

3、護(hù)士站護(hù)士聚堆現(xiàn)象

4、病人私秘性保護(hù)不到位

5、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病人病情掌握不全

6、病人健康指導(dǎo)落實(shí)不到位，沒有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃等

7、病人約束不專業(yè)

8、床單位不整潔，被服不干凈 5.危重癥患者護(hù)理管理（6分）考核內(nèi)容

1、對(duì)急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

2、護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查和改進(jìn)。

3、保障監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。

4、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

5、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作可靠性。

6、建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

危重癥患者護(hù)理管理 考核方法和要點(diǎn)(1)

1、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急危重患者有護(hù)理常規(guī)（分病種護(hù)理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控記錄

2、掌握危重病人監(jiān)護(hù)情況及危重病人護(hù)理質(zhì)量落實(shí)。有對(duì)危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本

3、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理管理部門定期對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)部門（急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房）的管理、檢查并有改進(jìn)措施 危重癥患者護(hù)理管理 考核方法和要點(diǎn)(2)

4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用?，F(xiàn)場(chǎng)檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備、呼吸機(jī)能正常使用，管路消毒滅菌符合要求

5、現(xiàn)場(chǎng)考核，對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作，護(hù)士操作熟練

6、查看科室討論記錄，開展護(hù)理行政業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論的落實(shí)情況 危重癥患者護(hù)理管理 護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料 ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、科室、供應(yīng)室、急診室有專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)的工作記錄 ?？谱o(hù)士考核，培訓(xùn)管理方法 3以上科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 4 以上科室的質(zhì)控檢查及問題分析，討論持續(xù)改進(jìn)記錄 5 危重患者質(zhì)量檢查記錄 6常見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 疑難病例會(huì)診制度及討論記錄 危重癥患者護(hù)理管理 護(hù)士長的準(zhǔn)備

1對(duì)本科室危重病人心中有數(shù) 2?？谱o(hù)士相關(guān)知識(shí)熟練掌握 3熟悉各項(xiàng)專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 4?？谱o(hù)理在本科室的落實(shí)是否到位 本科室質(zhì)控記錄，本月護(hù)理質(zhì)控問題及重點(diǎn) 6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài) 7 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程 危重癥患者護(hù)理管理 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 熟練掌握本科室的相關(guān)專科護(hù)理常規(guī) 掌握新負(fù)責(zé)病人的情況，?？谱o(hù)理落實(shí)到位 3護(hù)理記錄體現(xiàn)?？谱o(hù)理（及時(shí)、準(zhǔn)確）4 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核內(nèi)容

1、建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件

2、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等

3、能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核方法和要點(diǎn)(1)

1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對(duì)偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯(cuò)）處理結(jié)果與重點(diǎn)整改措施的文字資料

2、有護(hù)理差錯(cuò)管理制度，不良事件處理登記及改進(jìn)措施

3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報(bào)表及預(yù)案

4、查看相關(guān)資料。護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會(huì)，護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核方法和要點(diǎn)(2)

5、各護(hù)理單元差錯(cuò)隱患是否按規(guī)定報(bào)告

6、發(fā)生開展不良事件有評(píng)價(jià)并能對(duì)護(hù)理工作運(yùn)行機(jī)制和流程進(jìn)行改進(jìn)

7、有專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯(cuò)討論、分析、反饋

8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)ICU等）交接程序 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 護(hù)理部、護(hù)理單元的文字資料 有護(hù)理部、各種護(hù)理安全管理制度 護(hù)理部、護(hù)理單元有每月的 護(hù)理安全會(huì)議記錄 護(hù)理差錯(cuò)防范，處理制度，護(hù)理異常情況的書面上報(bào) 4 有各類導(dǎo)管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)表及預(yù)案 5 每月的護(hù)理質(zhì)控討論及隱患分析材料 6 查對(duì)護(hù)理制度的落實(shí)材料 7 各種安全管理制度 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備 掌握各種安全管理制度 掌握本護(hù)理護(hù)理不安全因素及對(duì)策 掌握本院重點(diǎn)科室，重點(diǎn)環(huán)節(jié)及保證護(hù)理安全的有效措施。本醫(yī)院的特色措施 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

護(hù)士長的準(zhǔn)備

1掌握各種安全管理制度及預(yù)案 掌握查對(duì)制度，分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度等核心制度 3 各項(xiàng)制度及時(shí)落實(shí)并執(zhí)行告知 導(dǎo)管脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)及管理程序。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、各種登記表無上報(bào)

2、護(hù)理差錯(cuò)無討論

3、科室無安全隱患討論及對(duì)應(yīng)措施

4、無各種護(hù)理安全指標(biāo)的上報(bào)制度 7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）考核內(nèi)容

1、手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

2、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。相關(guān)文件、工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)文件、工作記錄、實(shí)地檢查

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 考核方法和要點(diǎn)

1、查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，工作記錄。

2、各種管理符合醫(yī)院感染管理要求。

3、能夠滿足臨床需要，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全。

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 檢查中容易出現(xiàn)的問題

1、環(huán)境、布局不符合標(biāo)準(zhǔn)

2、訪視記錄不真實(shí)，訪視時(shí)間超過3天等

3、個(gè)別崗位無崗位職責(zé) 資料目錄

護(hù)理部資料目錄 1 護(hù)士花名冊(cè) 2 三基培訓(xùn)資料 特殊專業(yè)崗位人員培訓(xùn)資料 4 護(hù)理理論考試考卷資料 5 護(hù)理操作考核評(píng)價(jià)表資料 6 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料 7 護(hù)理人力資源管理資料 護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料 護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料 10 護(hù)理質(zhì)量管理資料 資料目錄

護(hù)理單元資料目錄 1 護(hù)士花名冊(cè) 2 三基培訓(xùn)資料 護(hù)理理論考試考卷資料 4護(hù)理操作考核評(píng)價(jià)表資料 5護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料 6護(hù)理人力資源管理資料

7護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過程資料 護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料 9護(hù)理質(zhì)量管理資料

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要點(diǎn)

一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護(hù)士長及感控醫(yī)生、護(hù)士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責(zé)。院感委員會(huì)成員掌握院感委員會(huì)工作制度及職責(zé)。

2、科室主任、護(hù)士長需熟知本科室院感預(yù)防與控制的相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關(guān)制度及要求。

4、院感科近三年所培訓(xùn)的院感相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。

6、全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識(shí)。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫(yī)護(hù)人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級(jí)防護(hù)制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲(chǔ)存、包裝、運(yùn)送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個(gè)人防護(hù)措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預(yù)防措施、暴露后處置及報(bào)告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見院感診斷標(biāo)準(zhǔn)及怎么報(bào)告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

二、重點(diǎn)部門增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎(chǔ)上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉院感預(yù)防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作技術(shù)。

2、外科系列、手術(shù)室、麻醉科

掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學(xué)科

工作人員知曉重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的預(yù)防與控制措施。

掌握ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

掌握ICU院感高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級(jí)防護(hù)等知識(shí)）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關(guān)規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗(yàn)科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

工作人員知曉化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)品溢出與暴露的的應(yīng)急處置預(yù)案。

6、供應(yīng)室

重點(diǎn)掌握供應(yīng)室的“兩規(guī)一標(biāo)”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》）。

7、病理科

掌握《病理科建設(shè)指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報(bào)告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》 掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組檢查流程

八、護(hù)理組工作流程

一、護(hù)理評(píng)審組承擔(dān)的任務(wù)及負(fù)責(zé)檢查的條款

1．負(fù)責(zé)對(duì)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的條款； 2．對(duì)第三章患者安全中的部分條款進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)； 3．參加人力資源的評(píng)審評(píng)價(jià)；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個(gè)案追蹤；

第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計(jì)53個(gè)條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計(jì)14個(gè)條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：4.10.2.3共計(jì)1個(gè)條款 共計(jì)68個(gè)條款

核心條款：3個(gè)：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進(jìn)一步檢查核實(shí) ? 匯總檢查結(jié)果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對(duì)象 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 2．科主任、醫(yī)生

3．護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士 4．護(hù)理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級(jí)人員訪談詢問主要內(nèi)容

1．護(hù)理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護(hù)士分層培訓(xùn)等。

2．各級(jí)護(hù)士長：規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容，管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等

3．各能級(jí)護(hù)士：分管病人情況（七知道、護(hù)理措施、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關(guān)規(guī)定、病案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報(bào)與處理、危急值報(bào)告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護(hù)理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護(hù)等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、對(duì)護(hù)理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)等。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、科學(xué)計(jì)算各種質(zhì)量數(shù)據(jù)

中國護(hù)理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫(yī)療質(zhì)量概念：

醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個(gè)人所期望的健康結(jié)果

方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)于現(xiàn)有專業(yè)實(shí)施的移致程度。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1、指標(biāo)是否直接反應(yīng)或影響患者的診療結(jié)果

2、是否反應(yīng)了患者、政府和社會(huì)所關(guān)注的問題

3、指標(biāo)的變化是否與醫(yī)療服務(wù)管理直接相關(guān)，4、改善服務(wù)管理能否正面影響該指標(biāo)的變化。

5、統(tǒng)計(jì)該指標(biāo)多個(gè)數(shù)據(jù)是否可得

6、指標(biāo)所提供信息的價(jià)值是否大于收集、統(tǒng)計(jì)和報(bào)告所付出的成本。

醫(yī)療護(hù)理指標(biāo)，除標(biāo)準(zhǔn)要求的，還可以根據(jù)本醫(yī)院、本科室的特點(diǎn)，提出更適合的質(zhì)量指標(biāo)！

二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評(píng)價(jià)指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的科學(xué)性、真實(shí)性，以及與上年統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比。

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.95分

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.90分

3、特、一級(jí)護(hù)理合理率≥90%.90分

4、五種護(hù)理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護(hù)理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)《1%

9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計(jì)算：

急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％

二、新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點(diǎn)建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

以下指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非據(jù)對(duì)的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

1．,手術(shù)病人：

手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、手術(shù)病人深靜脈血栓發(fā)生率、骨折發(fā)生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、手衛(wèi)生合格率

2.重癥病人：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數(shù)與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒、墜床、壓瘡評(píng)估干預(yù)率、身份識(shí)別與給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報(bào)告執(zhí)行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行率、導(dǎo)管及導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率、自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)率及效果、疼痛評(píng)估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標(biāo)：

護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時(shí)數(shù)、直接護(hù)理病人時(shí)數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)

三、2011版醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)與患者安全臨床指標(biāo)體系

一）住院患者安全類指標(biāo)

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度

*住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴(yán)重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級(jí)褥瘡）季度

—————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*自家庭入住時(shí)有壓瘡的分子：自家中入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*發(fā)生院內(nèi)一級(jí)褥瘡：

分子：入住急性照護(hù)患者有一處或多處一級(jí)壓瘡的患者人次

分母1：入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2：住院患者例數(shù)（季度）

*住院患者發(fā)生局部壓瘡統(tǒng)計(jì)

骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率：

分子：在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級(jí)數(shù)壓瘡的患者人次

分母1:入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者住院總床日數(shù)（季度）

分母2：住院總床日數(shù)（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產(chǎn)期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數(shù)

分母1：入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2：住院人日數(shù)

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

*因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

跌倒傷害嚴(yán)重程度:

例:因環(huán)境因數(shù)而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重程度1級(jí)—3級(jí)

分母1;入院時(shí)評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數(shù)

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率

4.產(chǎn)傷發(fā)生率

5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率

6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率

7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

二、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

(一)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%

分子:單位時(shí)間內(nèi)24/48小時(shí)重返重癥監(jiān)護(hù)科例數(shù)

分母: 單位時(shí)間內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)科轉(zhuǎn)出的例數(shù)

(二)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防率千分

ICU患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部>30度的日數(shù)(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)

(三)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率‰

ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)X1000

(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率(APACHE II評(píng)分)%

(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率(APACHE II評(píng)分)%

同一危重患者的發(fā)生壓創(chuàng)人數(shù)

—————————————x100

同一危重患者的總?cè)藬?shù)

(八)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數(shù)

單位時(shí)間內(nèi)ICU發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)