第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審督導(dǎo)檢查后勤組和信息組檢查要點(diǎn)

醫(yī)院后勤管理組

督查要求：核心條款逐條對(duì)應(yīng)；檔案資料完整性；崗位職責(zé)履職

院辦督查要點(diǎn)：

1.核心條款落實(shí)情況；

2.檔案管理：醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)劃、相關(guān)資質(zhì)和組織結(jié)構(gòu)圖（標(biāo)識(shí)）；

3.重點(diǎn)流程：醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)

招標(biāo)辦督查要點(diǎn)：

1.核心條款落實(shí)情況；

2.檔案管理：資料等；

3.重點(diǎn)流程：藥品及高值耗材招標(biāo)、采購(gòu)流程，設(shè)備招標(biāo)、采購(gòu)流程等。設(shè)備科督查要點(diǎn)：

1.核心條款落實(shí)情況；

2.檔案管理：人員資質(zhì)，急救、生命支持系統(tǒng)醫(yī)學(xué)裝備資料等，輻射安全防護(hù)管理資料；

3.重點(diǎn)流程：裝備安全運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，重要設(shè)備原理圖標(biāo)識(shí)等?；贫讲橐c(diǎn)：

1.核心條款落實(shí)情況（污水處理站建設(shè)）；

2.檔案管理：醫(yī)院總體建設(shè)發(fā)展規(guī)劃圖，設(shè)計(jì)文件審查合格數(shù)，建設(shè)工程消防審核意見書；

3.重點(diǎn)流程：救援應(yīng)急處置流程。

后勤保障部督查要點(diǎn)：

1.核心條款落實(shí)情況（醫(yī)療環(huán)境等）；

2.檔案管理：資質(zhì)及特殊工種管理，水暖、中心供氧、正負(fù)壓空氣、醫(yī)療廢棄物及污水，洗滌消毒，餐飲管理等資料；

3.重點(diǎn)流程：電梯故障、停電、停水/泛水應(yīng)急處置，突發(fā)食品安全事件應(yīng)急處置，地震應(yīng)急處置，水電氣供應(yīng)警示標(biāo)識(shí)等。

食堂督查要點(diǎn)：

1.檔案管理：餐飲管理；

2.人員資質(zhì)，標(biāo)識(shí)，院感管理；

3.重點(diǎn)流程：采購(gòu)、加工、銷售；

4.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急處置流程。

洗衣房督查要點(diǎn)：

1.檔案管理，洗消記錄等，標(biāo)識(shí)；

2.重點(diǎn)流程：急救流程、培訓(xùn)記錄等。

120車隊(duì)督查要點(diǎn)：

1.緊急人員替代方案等；

2.重點(diǎn)流程：急救流程、培訓(xùn)記錄等。

垃圾站、污水站督查要點(diǎn)：

1.核心條款落實(shí)情況；

2.人員資質(zhì)與培訓(xùn)，標(biāo)識(shí)；

3.醫(yī)療廢物處置、污水處置記錄；

4.上級(jí)檢查記錄與結(jié)果。

高壓氧艙督查要點(diǎn)：

1.檔案管理，人員資質(zhì)與培訓(xùn)，技術(shù)準(zhǔn)備；

2.患者評(píng)估及醫(yī)患溝通記錄等；

3.重點(diǎn)流程：應(yīng)急處置流程等；

4.設(shè)備校驗(yàn)、安全及維護(hù)記錄與標(biāo)識(shí)

電/氣/電梯/水暖督查要點(diǎn)：

1.人員資質(zhì)，供水電氣暖、電梯管理資料等；

2.重點(diǎn)崗位應(yīng)急預(yù)案：停電、停水/泛水、電梯故障應(yīng)急處置，水電氣供應(yīng)警示標(biāo)識(shí)等；

綜合治理督查要點(diǎn)：

1.檔案管理：消防培訓(xùn)演練資料；

2.重點(diǎn)部位監(jiān)管記錄，控?zé)熡涗?，安全保衛(wèi)應(yīng)急；

3.重點(diǎn)流程：危險(xiǎn)品安全事件處置，視頻監(jiān)控。

二級(jí)醫(yī)院管理組---后勤組

6.8.2.1

C1.水電氣后勤保障操作規(guī)范

C2.上崗證

C3.值班本與值班記錄

C4.日常檢查、定期維護(hù)臺(tái)賬

C5.故障報(bào)修、排查、處理流程

C6.夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障聯(lián)系方式和方法

C7.水電氣應(yīng)急預(yù)案

B1.有節(jié)能降耗、控制成本計(jì)劃、措施和目標(biāo)

A1.應(yīng)急預(yù)案定期演練

A2.后勤無(wú)安全事故

A3.節(jié)能降耗工作有效

水/電/氣/電梯

1.水/電/氣/電梯，機(jī)房有警示標(biāo)志

2.懸掛張貼操作規(guī)范、設(shè)備實(shí)施原理圖

綜治辦保衛(wèi)6.8.7.1

C1.消防安全管理制度，教育制度，應(yīng)急預(yù)案

C2.消防管理人員崗位職責(zé)

C3.新員工消防安全教育培訓(xùn)考核記錄

C4.全院職工消防安全教育培訓(xùn)考核記錄

C5.消防安全檢查記錄（年檢、季度檢查、專項(xiàng)檢查記錄）

C6.重點(diǎn)部門、部位消防監(jiān)管記錄

B1.定期消防演練記錄

B2.全院掌握消防安全知識(shí)和技能（三懂、三會(huì)）

設(shè)備科6.9.6.2

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)

C1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案

B1.有定期監(jiān)管記錄

二級(jí)信息管理組

病案統(tǒng)計(jì)科4.23.5.1

C1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定

C2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)，技能要求

C3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃

B1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃

B2.對(duì)編碼人員進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo)

A1.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類

A2.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理中心

1.4.3.2 A1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作

3.6.2.1 B1.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示

A1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效

3.9.1.1 A3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率

4.19.3.2A2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效

6.1.3.1 A1.用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理

有保障信息安全及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行應(yīng)急預(yù)案，演練、記錄數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確

信息管理組（二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)核心條款）

督查重點(diǎn)：

1.科主任匯報(bào)部門管理職能、履職情況

2.部門檔案資料；重要數(shù)據(jù)，應(yīng)知應(yīng)會(huì)

3.應(yīng)用管理工具持續(xù)改進(jìn)情況

4.核心條款掌握及完成情況

質(zhì)控辦

重點(diǎn)病種的質(zhì)量管理

病歷體現(xiàn)尊重患者知情選擇權(quán)

4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案

4.6.8.3非計(jì)劃再次手術(shù)納入手術(shù)科室質(zhì)控管理

病案統(tǒng)計(jì)科4.23.5.1

C1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定

C2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)，技能要求

C3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃

B1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃

B2.對(duì)編碼人員進(jìn)行評(píng)價(jià)指導(dǎo)

A1.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類

A2.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類

第七章數(shù)據(jù)信息

臨床科

網(wǎng)絡(luò)或電腦故障應(yīng)急處置

信息數(shù)據(jù)源登記上報(bào)（病案首頁(yè)信息采集、臨床路徑數(shù)據(jù)采集等）

危急值及醫(yī)療安全不良事件等預(yù)警、報(bào)告

電子病歷、醫(yī)囑、醫(yī)技系統(tǒng)運(yùn)行情況等

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理中心

1.4.3.2 A1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作

3.6.2.1 B1.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示

A1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效

3.9.1.1 A3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率

4.19.3.2A2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效

6.1.3.1 A1.用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理

信息管理督查

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理中心

1.信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組（職責(zé)、工作記錄、會(huì)議記錄）

2.信息化規(guī)劃與計(jì)劃及落實(shí)，規(guī)章制度

3.信息系統(tǒng)維護(hù)（信息系統(tǒng)維護(hù)痕跡分類匯總，信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、管理制度）

4.應(yīng)急預(yù)案及演練后分析整改痕跡

5.信息系統(tǒng)的預(yù)算管理資料

6.工程師技術(shù)檔案

7.需求管理（反饋和處理痕跡）

8.指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（信息系統(tǒng)自提）

9.圖書館（臨床使用數(shù)據(jù)庫(kù)的痕跡）

10.安全等級(jí)保護(hù)；多部門協(xié)調(diào)機(jī)制

病案統(tǒng)計(jì)科

1.信息相關(guān)規(guī)章制度、信息管理資料、質(zhì)量管理小組（職責(zé)、工作記錄、會(huì)議記錄）

2.指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)自提）

3.安全等級(jí)保護(hù)（主任對(duì)安全等級(jí)保護(hù)要求內(nèi)容了解度、安全等級(jí)保護(hù)要求）

4.信息系統(tǒng)維護(hù)

5.圖書館（臨床使用數(shù)據(jù)庫(kù)的痕跡）等

病區(qū)（臨床科室）

1.信息系統(tǒng)運(yùn)行情況

2.病案首頁(yè)信息采集、數(shù)據(jù)源登統(tǒng)上報(bào)

3.信息系統(tǒng)維護(hù)、需求處理情況等

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組檢查流程

八、護(hù)理組工作流程

一、護(hù)理評(píng)審組承擔(dān)的任務(wù)及負(fù)責(zé)檢查的條款

1．負(fù)責(zé)對(duì)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的條款； 2．對(duì)第三章患者安全中的部分條款進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)； 3．參加人力資源的評(píng)審評(píng)價(jià)；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個(gè)案追蹤；

第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計(jì)53個(gè)條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計(jì)14個(gè)條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：4.10.2.3共計(jì)1個(gè)條款 共計(jì)68個(gè)條款

核心條款：3個(gè)：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進(jìn)一步檢查核實(shí) ? 匯總檢查結(jié)果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問(wèn)、訪談對(duì)象 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 2．科主任、醫(yī)生

3．護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士 4．護(hù)理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級(jí)人員訪談詢問(wèn)主要內(nèi)容

1．護(hù)理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績(jī)效考核方案垂直管理方案、護(hù)士分層培訓(xùn)等。

2．各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)：規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容，管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等

3．各能級(jí)護(hù)士：分管病人情況（七知道、護(hù)理措施、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關(guān)規(guī)定、病案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報(bào)與處理、危急值報(bào)告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護(hù)理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護(hù)等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、對(duì)護(hù)理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)等。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法2012.8.8

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)學(xué)影像組檢查方法

一、臨床影像檢查人員及時(shí)間安排

1．人員：影像組檢查共1人

2．時(shí)間：檢查時(shí)間為3天

二、時(shí)間安排

1．第一天上午：參加醫(yī)院匯報(bào)會(huì)；到相關(guān)部門和科室查閱文件及資料

2．第一天下午至第二天下午：現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談

3．第三天上午：追蹤檢查、評(píng)分及撰寫檢查小結(jié)

4.第三天下午：拾遺補(bǔ)缺，參加

三、檢查內(nèi)容

4．18．1．1

1.檢查《放射診療許可證》、配置許可證。

2.檢查能夠開展的醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目，具備普通X線、CT、MRI、DSA設(shè)備，能夠開展常規(guī)和特殊的檢查。如：CT血管成像、CT三維重建、MR彌散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常規(guī)介入治療等。

3．檢查Ｘ線攝影、超聲檢查急診服務(wù)情況（包括床邊急診），24小時(shí)服務(wù)。

4.檢查預(yù)約檢查時(shí)限規(guī)定和執(zhí)行情況。

5.檢查CT、MR的急診檢查服務(wù)。

6.檢查有無(wú)完善的PACS系統(tǒng)。

7.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理執(zhí)行情況。

8.PACS系統(tǒng)運(yùn)行情況，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。

4．18．1．2

1．檢查醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。

2．檢查各級(jí)各類人員資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、大型設(shè)備上崗證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證。

3.檢查科室的專業(yè)組分組情況（按系統(tǒng)分組），組長(zhǎng)的專業(yè)技術(shù)職稱。

4.檢查科室人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)是否合理。（初、中、高級(jí)職稱等）

5.檢查科主任專業(yè)技術(shù)任職資格（副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）。

6.檢查科主任的學(xué)術(shù)影響力（碩士或博士導(dǎo)師、課題、學(xué)位、論文、學(xué)會(huì)兼職、對(duì)外影響等）。

7.檢查中青年學(xué)術(shù)帶頭人情況（具有3名以上的，具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱）。

4．18．1．3

1.檢查科室緊急意外搶救預(yù)案。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及完好狀態(tài)、急救藥品及其效期。急救藥品和器材具有可及性。

3.抽查緊急意外搶救預(yù)案流程知曉程度，及緊急搶救的能力。

4.檢查與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程（緊急支援的科室及聯(lián)系方式）。

5.檢查科室是否有指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有無(wú)演練及過(guò)敏搶救的培訓(xùn)講座。

6.檢查患者搶救過(guò)程記錄和討論。

4．18．2．1

1.檢查各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。

2.檢查各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。

3.檢查質(zhì)量控制指標(biāo)。

4.抽查員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)、崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范。

5.檢查是否及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。

4．18．2．2

1.定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

2.檢查是否有專職人員負(fù)責(zé)（放射科或醫(yī)工部人員）對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，檢查維護(hù)記錄。

3.設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上，檢查相關(guān)運(yùn)行記錄。

4．18．2．3

1.檢查有無(wú)開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

2.檢查圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組名單及組成，有無(wú)定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄。

3.檢查是否將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。

4.檢查評(píng)價(jià)結(jié)果分析記錄、持續(xù)改進(jìn)措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

2.檢查影像報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)（抽查10份診斷報(bào)告，并核實(shí)報(bào)告醫(yī)師的資質(zhì)）。

3.檢查影像報(bào)告時(shí)限（抽查10份診斷報(bào)告，核實(shí)報(bào)告的時(shí)限，急診30分鐘，門診普通X線片2小時(shí)，放射科特殊檢查、CT及MRI 24小時(shí)）。

4.檢查報(bào)告書精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。

5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名（抽查10份診斷報(bào)告）。

6.檢查每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄，總結(jié)分析，改進(jìn)措施。

7.檢查PACS系統(tǒng)是否能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。

8.主管職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

4．18．3．2

1.檢查重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

2.檢查有無(wú)專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。

3.檢查疑難病例分析與讀片會(huì)主持人是否為科主任或副主任醫(yī)師以上人員。

4.檢查重點(diǎn)病例隨訪與反饋情況（檢查隨訪病例記錄）。

5.檢查疑難病例分析讀片會(huì)的記錄和圖像資料。

6.檢查重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量（定期分析評(píng)價(jià)記錄）。

7.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室診斷組80%人員（檢查參會(huì)人員簽名）。

4．18．4．1

1.檢查放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施情況。

2.檢查醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。

3.檢查放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行（核醫(yī)學(xué)）。

4.檢查影像檢查室門口電離輻射警告標(biāo)志。

5.檢查定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告，并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。

6.檢查放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄（核醫(yī)學(xué)）。

7.檢查醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。

8.檢查是否有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。

9.檢查常規(guī)安全檢查記錄（至少每季度有一次），并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.檢查機(jī)房的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。

2.檢查受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)（現(xiàn)場(chǎng)檢查）。

3.檢查影像科人員佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)情況。

4.現(xiàn)場(chǎng)抽查影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響（包括機(jī)房提示標(biāo)志），指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

5.檢查對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)記錄及講座。

6.檢查是否有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。

7.檢查員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，如有超標(biāo)，應(yīng)針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。

8.檢查員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。

9.檢查放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案是否完整。

10.檢查有無(wú)放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

1.檢查放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

2.檢查輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

3.抽查各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)情況。

4.檢查是否有對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練記錄。

5.檢查演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4．18．5．1

1.檢查科質(zhì)量與安全管理小組名單（由主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組）。

2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。

3.檢查質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.檢查質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.檢查醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

6.檢查醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。

7.檢查開展質(zhì)量與安全管理工作情況、工作資料和記錄。

8.檢查大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率。

9.檢查醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析（檢查隨訪病例列表，抽查10例隨訪核實(shí)病例）。

10.檢查科室質(zhì)量與安全管理小組運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

11.檢查質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果是否應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中護(hù)理檢查的要點(diǎn)

第一部分：應(yīng)檢八要素 目錄

護(hù)理管理者應(yīng)該深刻認(rèn)識(shí)到，通過(guò)各級(jí)各類的質(zhì)量檢查能促進(jìn)本單位護(hù)理管理者、管理水平及質(zhì)量的提高。應(yīng)正確對(duì)待各級(jí)各類檢查指導(dǎo)，樹立積極的應(yīng)檢態(tài)度，在平時(shí)做好護(hù)理管理和對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)以及“三基”水平的培訓(xùn)，熟練掌握各種護(hù)理規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，了解應(yīng)用最新的護(hù)理信息，真正承擔(dān)起護(hù)理管理者的神圣使命，對(duì)所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，對(duì)全院的護(hù)士負(fù)責(zé)。

如何接待、應(yīng)對(duì)專家，對(duì)映象分起很大作用

一、充實(shí)完善執(zhí)業(yè)水平，隨時(shí)有能力應(yīng)檢

對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行三基及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使全院護(hù)士具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，良好的職業(yè)素質(zhì)。

二、掌握最新的質(zhì)檢信息

1、質(zhì)量檢查是借助外界的力量，提高本院護(hù)理質(zhì)量的有效途徑

2、護(hù)理管理者應(yīng)具敏銳的信息能力，了解國(guó)內(nèi)外信息、檢查信息和安排（如最新衛(wèi)生部文件的護(hù)理文件書寫規(guī)范—表格化、簡(jiǎn)化）

3、培訓(xùn)本院的護(hù)士長(zhǎng)及臨床護(hù)士掌握標(biāo)準(zhǔn)，使之在了解掌握最新標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下應(yīng)檢

三、端正應(yīng)檢的態(tài)度

1、通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，帶來(lái)新信息，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

2、通過(guò)檢查，防止在本單位對(duì)存在的問(wèn)題視而不見，墨守成規(guī)的狀態(tài)，通過(guò)檢查起到催化、促進(jìn)的作用

四、應(yīng)檢前的動(dòng)員

院外的各級(jí)檢查，時(shí)間短，質(zhì)檢內(nèi)容多，節(jié)奏快

1、抽查一個(gè)護(hù)士的表現(xiàn)就代表了全院護(hù)士的整體水平所以要人人培訓(xùn)、人人過(guò)關(guān)

2、提前將檢查的目的、意義、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、需加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)，需鞏固提高的項(xiàng)目及重點(diǎn)科室，告知臨床護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士，使之具備充分的心理準(zhǔn)備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態(tài)下應(yīng)對(duì)護(hù)理檢查

五、護(hù)理部主任的應(yīng)檢素質(zhì)

1、護(hù)理部主任應(yīng)以良好的素質(zhì)及心理狀態(tài)接待檢查專家

2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應(yīng)檢項(xiàng)目，不要自行安排應(yīng)檢科室，支持檢查人員順利完成檢查項(xiàng)目

3、在應(yīng)檢時(shí)，如果護(hù)士失誤不要當(dāng)面批評(píng)指責(zé)護(hù)士，不在現(xiàn)場(chǎng)過(guò)多地解釋、理論，可事后與檢查專家研討，并虛心接受指導(dǎo)

六、臨床護(hù)士長(zhǎng)的應(yīng)檢素質(zhì)

在迎檢中，護(hù)士長(zhǎng)要隨身攜帶一工作小本，及時(shí)記錄專家發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、扣分點(diǎn)是什么？

1、培養(yǎng)護(hù)士以飽滿的熱情，將最好的質(zhì)量和能力展示給檢查專家

2、對(duì)檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護(hù)士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家

3、如遇到有疑問(wèn)或護(hù)士操作失誤時(shí)，應(yīng)冷靜對(duì)待，在應(yīng)檢后將問(wèn)題反饋給護(hù)理部主任，由其與專家溝通

七、如何與檢查專家溝通督檢結(jié)果

1、檢查專家會(huì)在每項(xiàng)檢查結(jié)束后，即刻將存在問(wèn)題當(dāng)面說(shuō)明，應(yīng)虛心記錄

2、檢查結(jié)束，護(hù)理部主任可以向檢查專家詢問(wèn)主要存在問(wèn)題，如檢查專家沒(méi)有時(shí)間或要在會(huì)上一并說(shuō)明，應(yīng)尊重檢查專家，不要耽誤時(shí)間，影響檢查進(jìn)度

3、如有疑問(wèn)在時(shí)間允許的情況下，可與之討論，如時(shí)間不允許，可互留電話，以便事后指教

八、應(yīng)檢后的總結(jié)

1、應(yīng)檢的過(guò)程就是訓(xùn)練，也是提高護(hù)理質(zhì)量的過(guò)程

2、應(yīng)檢結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)，及時(shí)總結(jié)優(yōu)點(diǎn)及不足。將應(yīng)檢結(jié)果及時(shí)反饋傳達(dá)給未受檢人員和受檢人員

3、以應(yīng)檢為契機(jī)，對(duì)成績(jī)和問(wèn)題進(jìn)行梳理，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，再次培訓(xùn),避免同類問(wèn)題不在下次應(yīng)檢出現(xiàn),有利于醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn) 總結(jié)后，及時(shí)召開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)，書寫整改措施 第二部分：考核項(xiàng)目

四川省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1000分制（試行）第一部分

醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 第二部分

醫(yī)院管理運(yùn)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)院管理（200分）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（380分）

（含護(hù)理質(zhì)量管理（40分））

三、醫(yī)療安全（100分）

四、醫(yī)院服務(wù)（50分）

五、醫(yī)院績(jī)效（70分）

六、技術(shù)水平（200分）

相關(guān)考核項(xiàng)目與護(hù)理有關(guān)（68分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，診療、護(hù)理規(guī)范。（4分）

2、有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（4分）

3、急診質(zhì)量管理﹙30分﹚

4、重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量管理(30分)護(hù)理質(zhì)量管理（40分）

1、護(hù)理管理組織（3分）

2、護(hù)理人力資源管理（4分）

3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）

4、臨床護(hù)理管理（10分）

5、危重癥患者護(hù)理管理（6分）

6、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度（3分）

7、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）

一、護(hù)理管理組織。（3分）考核內(nèi)容

1、嚴(yán)格按照（護(hù)士條例）實(shí)施護(hù)理管理，健全護(hù)理工作制度，護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

2、設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展工作，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理

3、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確 護(hù)理管理組織 考核方法

1、查工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理操作規(guī)程，查相關(guān)資料、相關(guān)文件和工作記錄。查看護(hù)理部規(guī)劃、計(jì)劃、、半年工作總結(jié)（看各科室工作計(jì)劃是否與護(hù)理部一致）

2、查看護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂情況

3、查看護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量月檢查、季檢查、分析、改進(jìn)記錄

4、查看護(hù)理部、護(hù)理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動(dòng)安排

5、查看實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制的資料。

6、護(hù)理質(zhì)量管理委員文件 護(hù)理管理組織 考核要點(diǎn)

1、護(hù)理工作制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實(shí)； 各級(jí)護(hù)理管理人員有明確的崗位責(zé)任并落實(shí)到實(shí)處

2、護(hù)理部工作計(jì)劃及實(shí)施方案

3、護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率

4、成立了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)行院、科、病區(qū)三級(jí)（二級(jí)）質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確；護(hù)理部年、季、及科室月質(zhì)控實(shí)施改進(jìn)情況；護(hù)理部有定期、不定期質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有分析、考核、實(shí)效性評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理管理組織 考核要點(diǎn)

5、護(hù)理部、護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實(shí)情況，建立實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立實(shí)施專科護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6、護(hù)理管理部門工作制度，工作目標(biāo)、崗位職責(zé)

7、護(hù)理質(zhì)量管理委員相關(guān)文件（紅頭文件）及工作制度

8、護(hù)理管理部門有明確目標(biāo)、職責(zé)并定期考核 護(hù)理管理組織

護(hù)理部應(yīng)備的文字資料 國(guó)家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2 護(hù)理工作制度

3各級(jí)人員的崗位制度 4 護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。

5護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度，有活動(dòng)記錄（有計(jì)劃有制度）

護(hù)理管理組織

護(hù)理單元的文字資料： 國(guó)家省、市醫(yī)院護(hù)理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件通知。2 護(hù)理工作制度

3各級(jí)人員的崗位制度 4 護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程。護(hù)理管理組織

護(hù)理部主任的準(zhǔn)備 1能清楚本人崗位責(zé)任，2能清楚科護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)的目標(biāo)管理資料

3護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組、護(hù)理質(zhì)量活動(dòng)組年、季、月的檢查項(xiàng)目及檢查重點(diǎn)。護(hù)理管理組織

護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備

1清楚本人崗位責(zé)任 2科護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士長(zhǎng)有科或者專項(xiàng)質(zhì)控組成員的名單、職責(zé)及分工資料 3熟悉護(hù)理工作制度

4行政、業(yè)務(wù)查房配合及實(shí)施 5熟悉本科室護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理管理組織

臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 熟悉護(hù)理工作制度，護(hù)理安全安全管理制度，崗位制度。護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程等了解本科室護(hù)理目標(biāo)。了解本月質(zhì)控重點(diǎn)。配合參加行政，業(yè)務(wù)查房。護(hù)理管理組織

檢查中容易出現(xiàn)的問(wèn)題

1、規(guī)章制度陳舊未及時(shí)修訂

2、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士不能回答核心制度

3、護(hù)理制度文字資料欠規(guī)范

二、護(hù)理人力資源管理（4分）

考核內(nèi)容

1、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。

2、制定并實(shí)施有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能滿足崗位需要。

3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)。

4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。

5、實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核、評(píng)價(jià)。聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級(jí)、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。

護(hù)理人力資源管理 考核方法

1、查閱護(hù)理部護(hù)理人員管理、配置標(biāo)準(zhǔn)，查病房實(shí)際病人數(shù)×0.4的相關(guān)床位與護(hù)士比的文件材料

2、在崗護(hù)理專業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書

3、查閱護(hù)理部繼續(xù)教育和技能培訓(xùn)情況

4、查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配置情況；護(hù)理人員花名冊(cè)，護(hù)士人力資源配置資料，近三個(gè)月護(hù)士排班表

5、各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、落實(shí)記錄

6、護(hù)士技術(shù)檔案、績(jī)效考核檔案

護(hù)理人力資源管理

考核要點(diǎn)（1）

1、各類人員崗位技術(shù)能力要求，各個(gè)護(hù)理單元護(hù)士人力配置原則及標(biāo)準(zhǔn)

2、護(hù)士在培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況，近三年護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄，查中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料證明及評(píng)價(jià)資料（中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)包括院外、院內(nèi)、科室、自學(xué)）

3、病房護(hù)士與床位比不少于0.4:1,各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置不能滿足護(hù)理質(zhì)量與病人安全需要

護(hù)理人力資源管理

考核要點(diǎn)（2）

4、護(hù)士人員資格是否合法，特殊崗位的護(hù)理專業(yè)人員資質(zhì)

5、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位應(yīng)達(dá)到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實(shí)際床位與護(hù)士比配備；（醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%）

6、考試成績(jī)應(yīng)有試卷評(píng)價(jià)分析

7、護(hù)理部、科室績(jī)效考核工作開展情況

護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部應(yīng)備的文字資料 護(hù)理人員的合法執(zhí)業(yè)資料。全院護(hù)理人員基本情況一覽表，名冊(cè)。

①全院護(hù)理單元、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)的職稱、學(xué)歷。

②合同護(hù)士人數(shù)，分類，百分比（要求大中專、職稱、自考、全日制分開）。③護(hù)士管理的有關(guān)規(guī)定，合同護(hù)士管理辦法，新護(hù)士錄用方法及實(shí)施措施。3護(hù)理人員技術(shù)檔案。（基本資料，畢業(yè)學(xué)校，最終畢業(yè)學(xué)校，各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修的情況，晉級(jí)，科研，論文，以及獲獎(jiǎng)情況，年三基成績(jī)。）4 重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、普通科室護(hù)士配置資源原則、標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)科室護(hù)士配置、資格、床護(hù)比資料。護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部主任，護(hù)士長(zhǎng)聘任條件，管理辦法，考核資料。6 護(hù)理人員分層次培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時(shí)間，內(nèi)容，簽到數(shù)。主講人、考試成績(jī)等）重點(diǎn)科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。新護(hù)士錄用原則、標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）入職護(hù)士崗前培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施記錄，一般應(yīng)一周以上。護(hù)士三基考核訓(xùn)練計(jì)劃及訓(xùn)練，考核成績(jī)記錄，未達(dá)標(biāo)者復(fù)考訓(xùn)練記錄；職稱晉升管理辦法；護(hù)理人員獎(jiǎng)懲制度，實(shí)施記錄。9 醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)調(diào)動(dòng)，實(shí)施記錄。護(hù)理單元應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料科室護(hù)理人員花名冊(cè)。護(hù)士合法職業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料?？剖矣袑?duì)各層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄人員學(xué)習(xí)的時(shí)間，內(nèi)容，簽到人數(shù)，主講人，考試成績(jī)等。重點(diǎn)科室護(hù)士又?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)記錄，講稿。

5護(hù)理單元護(hù)士三基考核計(jì)劃，訓(xùn)練及考核成績(jī)。未達(dá)到者重考訓(xùn)練及成績(jī)。6 各項(xiàng)護(hù)理應(yīng)急項(xiàng)目實(shí)施記錄。各類人員的崗位技術(shù)能力要求，護(hù)士?？婆嘤?xùn)準(zhǔn)入情況及相關(guān)資料。護(hù)理人力資源管理 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備 全院床護(hù)比的實(shí)際情況。聘用護(hù)士的管理辦法，當(dāng)年新護(hù)士情況。3 繼續(xù)教育相關(guān)管理情況 護(hù)士院內(nèi)調(diào)動(dòng)管理原則及情況。5 重點(diǎn)科室人員配備的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理技術(shù)檔案、理論、技術(shù)考核成績(jī)，不合格者復(fù)考分?jǐn)?shù)記錄，試卷評(píng)價(jià)等。7 對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核工作評(píng)價(jià)的情況。護(hù)理人力資源管理

護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備 本科室護(hù)理人員的基本情況。2彈性排班情況。緊急情況下人力調(diào)配方案及聯(lián)系方式。新入職護(hù)士科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃及原始理論技能考核材料。5 科室有各級(jí)人員培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核及工作評(píng)價(jià)情況。

護(hù)理人力資源管理 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備

了解床護(hù)比的原則，獨(dú)立值班，人員不夠的解決方案，護(hù)士受?？婆嘤?xùn)記錄（中醫(yī)自學(xué)，院內(nèi)培訓(xùn)）

護(hù)理人力資源管理 檢查中易出現(xiàn)的問(wèn)題

1、護(hù)理人員緊急調(diào)配方案

2、科室人員培訓(xùn)計(jì)劃

3、科室質(zhì)控記錄

4、護(hù)士技術(shù)檔案

5、科室三基考核成績(jī)無(wú)原始記錄 護(hù)理人力資源管理 檢查中易出現(xiàn)的問(wèn)題

6、三基培訓(xùn)考核扣分與標(biāo)準(zhǔn)不符

7、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不真實(shí)

8、急診、手術(shù)室、ICU人員配備不合理、全院護(hù)士配備比例低于1:0.4

9、護(hù)理部無(wú)護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件

三、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案（8分）考核內(nèi)容

1、建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2、建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、建立并實(shí)施危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中

5、按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)（護(hù)理部掌握最新書寫規(guī)范并修改后實(shí)施）

6、重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序

7、護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求（如先掃床后輸液）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核方法

1、查看各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查記錄；查看相關(guān)資料及文件

2、檢查記錄、抽查運(yùn)行病歷份，查看體溫單、醫(yī)囑單的準(zhǔn)確、規(guī)范情況

3、查看基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案

考核方法

4、查看危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度，實(shí)施措施；檢查級(jí)別護(hù)理落實(shí)情況

5、查危重病人轉(zhuǎn)科交接本及落實(shí)情況

6、現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門ICU、急診（室）科、手術(shù)室、供應(yīng)室等

7、查看護(hù)理工作流程資料，查看護(hù)士操作 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核要點(diǎn)

1、護(hù)理部、護(hù)理單元有基礎(chǔ)護(hù)理，分級(jí)護(hù)理等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施措施；并能體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中

2、護(hù)理操作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全

3、護(hù)理部實(shí)行24小時(shí)全面監(jiān)控，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備完好率100% 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 考核要點(diǎn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部的文字資料

1、標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理單元護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 消毒滅菌隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 急救物品藥品質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文件質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 專科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 特殊部門質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部的文字資料 全院護(hù)理單元工作量，危重病人報(bào)表 3 有上級(jí)制定關(guān)于護(hù)理文件書寫規(guī)范 護(hù)理部年、季質(zhì)量檢查目標(biāo)，時(shí)間安排，檢查、分析、改進(jìn)記錄。護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理單元的文字資料 各種質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（要與護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)一致）2 護(hù)理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排。3 各項(xiàng)檢查的實(shí)施記錄，質(zhì)量信息反饋表 基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量實(shí)施措施 5 特級(jí)病人，一級(jí)病人登記。6 交班報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄 7 搶救物品藥品登記及交接本 8 翻身卡記錄單

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1、護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率情況

2、護(hù)理質(zhì)控年季重點(diǎn)

3、本護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題及改進(jìn)措施

4、護(hù)理質(zhì)量管理的最新消息

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 危重病人的護(hù)理知識(shí)、用藥、監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備的正確應(yīng)用的注意事項(xiàng)，常有搶救操作設(shè)備，對(duì)病人情況掌握，護(hù)理記錄的質(zhì)量，三基知識(shí)。2分管病人的病情掌握

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備 本科本月質(zhì)控重點(diǎn)，科室質(zhì)量檢查安排及相關(guān)檢查記錄 2 護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄內(nèi)容，質(zhì)控記錄 本科室危重病人，一級(jí)護(hù)理病人、特殊病人當(dāng)天情況及管理情況，搶救藥品、設(shè)備用具管理情況、監(jiān)護(hù)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)保養(yǎng)情況、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理環(huán)境管理，重病人護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理記錄的質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案 檢查中容易出現(xiàn)的問(wèn)題

1、科室無(wú)質(zhì)控記錄

2、搶救車管理（搶救車藥品存放、物品消毒處理無(wú)記錄、電筒不亮、護(hù)士不會(huì)用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥物擺放位置、劑量、作用、用法等。）

3、病重病人無(wú)翻身護(hù)理記錄

4、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人情況掌握不全

5、危重病人護(hù)理不到位

6、病房藥品不規(guī)范（如氯化鉀未單獨(dú)放置，異丙腎、去甲腎未分類放置)4.臨床護(hù)理管理（10分）考核內(nèi)容

1、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》并加以執(zhí)行

2、開展整體護(hù)理與辨證施護(hù)

3、在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

4、基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位

5、體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，提供心理護(hù)理服務(wù) 臨床護(hù)理管理 考核內(nèi)容

6、護(hù)士對(duì)住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)

7、對(duì)圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位

8、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)

9、各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位

10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄

臨床護(hù)理管理

考核方法和要點(diǎn)（1）

1、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》，現(xiàn)場(chǎng)抽考3名護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作

2、現(xiàn)場(chǎng)檢查2份中醫(yī)護(hù)理病歷了解辨證施護(hù)情況；抽問(wèn)護(hù)士整體護(hù)理相關(guān)理論

3、中醫(yī)特色護(hù)理開展項(xiàng)目及運(yùn)行情況、相關(guān)護(hù)理論文和論著

4、實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)要保護(hù)病人隱私

5、現(xiàn)場(chǎng)考查患者知情同意與隱私保護(hù)情況，抽查護(hù)士對(duì)護(hù)理活動(dòng)的告知，隱私保護(hù)制度的執(zhí)行情況。有創(chuàng)、高危病人特殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護(hù)性用具前，做到主動(dòng)溝通與告知 臨床護(hù)理管理

考核方法和要點(diǎn)（2）

6、檢查質(zhì)控記錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查訪問(wèn)1、2級(jí)護(hù)理病人各3名調(diào)查病人患者基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理落實(shí)情況

7、現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和抽查質(zhì)控記錄，檢查為住院患者提供規(guī)范服務(wù)、臨床用藥、治療及規(guī)范服務(wù)康復(fù)和健康指導(dǎo)是否到位

8、現(xiàn)場(chǎng)檢查質(zhì)控記錄（基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)）抽問(wèn)護(hù)士、查看各種檢查注意事項(xiàng)資料，檢查各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施是否到位

9、護(hù)士排班辦法是否體現(xiàn)病人有專人負(fù)責(zé)，訪問(wèn)病人了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的指導(dǎo)效果。提供個(gè)性化的醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康指導(dǎo) 臨床護(hù)理管理 護(hù)理部的文字資料

1有保護(hù)病人的隱私管理制度 2 開展整體護(hù)理的情況 有創(chuàng)、高危、特殊治療病人保護(hù)性用具的告知制度 4 圍手術(shù)期病人術(shù)前訪視制度 5 健康宣教制度及健康指導(dǎo)常規(guī) 6 各種醫(yī)技檢查的注意事項(xiàng) 臨床護(hù)理管理

護(hù)理單元的文字資料 1 護(hù)士長(zhǎng)排班表責(zé)任到人

2查看各項(xiàng)護(hù)理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化 3 ?？瓶祻?fù)健康指導(dǎo)，護(hù)理活動(dòng)告知文字材料 4有保護(hù)病人隱私制度和管理方法 術(shù)前術(shù)后訪視記錄（3、4類手術(shù)，術(shù)中有特殊情況訪視率必須達(dá)100%）6 各種醫(yī)技檢查注意事項(xiàng) 臨床護(hù)理管理 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備

1掌握全院危重病人，做到心中有數(shù) 2 能介紹全院整體護(hù)理理念及開展模式 能陳述出保護(hù)個(gè)人隱私，人性化護(hù)理采取的主要措施 4 能陳述開展人性化護(hù)理督導(dǎo)的管理方法 臨床護(hù)理管理

護(hù)士長(zhǎng)、臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 1 整體護(hù)理排班，彈性排班 2 保護(hù)病人的隱私的設(shè)施及措施 3 健康指導(dǎo)常規(guī)及落實(shí)情況 4 術(shù)前術(shù)后記錄及督察措施

5責(zé)任護(hù)士知曉所負(fù)責(zé)病人及病情 6 護(hù)理操作有保護(hù)隱私措施 7 健康宣教落實(shí)，病人能掌握 8 術(shù)前術(shù)后訪視記錄及陳述 中醫(yī)護(hù)理運(yùn)行病歷，科室中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)程及健康教育資料，護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作中按程序進(jìn)行。（護(hù)士操作應(yīng)按流程附后）護(hù)士了解病人情況，指導(dǎo)到位，病人能陳述自身疾病相關(guān)知識(shí)，能配合 臨床護(hù)理管理

檢查中容易出現(xiàn)的問(wèn)題

1、護(hù)士介紹病人情況缺乏條理

2、護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不到位

3、護(hù)士站護(hù)士聚堆現(xiàn)象

4、病人私秘性保護(hù)不到位

5、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病人病情掌握不全

6、病人健康指導(dǎo)落實(shí)不到位，沒(méi)有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃等

7、病人約束不專業(yè)

8、床單位不整潔，被服不干凈 5.危重癥患者護(hù)理管理（6分）考核內(nèi)容

1、對(duì)急危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

2、護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查和改進(jìn)。

3、保障監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用。

4、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

5、保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作可靠性。

6、建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

危重癥患者護(hù)理管理 考核方法和要點(diǎn)(1)

1、查看相關(guān)資料及工作記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查急危重患者有護(hù)理常規(guī)（分病種護(hù)理常規(guī)）、危重病人搶救工作制度、護(hù)理質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控記錄

2、掌握危重病人監(jiān)護(hù)情況及危重病人護(hù)理質(zhì)量落實(shí)。有對(duì)危重病人有危重病人轉(zhuǎn)科交接本

3、查看相關(guān)資料及工作記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理管理部門定期對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)部門（急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房）的管理、檢查并有改進(jìn)措施 危重癥患者護(hù)理管理 考核方法和要點(diǎn)(2)

4、查看相關(guān)資料，監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備的有效使用?，F(xiàn)場(chǎng)檢查搶救設(shè)備，監(jiān)護(hù)儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠。監(jiān)護(hù)與搶救儀器設(shè)備、呼吸機(jī)能正常使用，管路消毒滅菌符合要求

5、現(xiàn)場(chǎng)考核，對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作，護(hù)士操作熟練

6、查看科室討論記錄，開展護(hù)理行政業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論的落實(shí)情況 危重癥患者護(hù)理管理 護(hù)理部應(yīng)準(zhǔn)備的文字資料 ICU、重癥監(jiān)護(hù)室、科室、供應(yīng)室、急診室有?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)的工作記錄 專科護(hù)士考核，培訓(xùn)管理方法 3以上科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 4 以上科室的質(zhì)控檢查及問(wèn)題分析，討論持續(xù)改進(jìn)記錄 5 危重患者質(zhì)量檢查記錄 6常見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 疑難病例會(huì)診制度及討論記錄 危重癥患者護(hù)理管理 護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備

1對(duì)本科室危重病人心中有數(shù) 2專科護(hù)士相關(guān)知識(shí)熟練掌握 3熟悉各項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 4?？谱o(hù)理在本科室的落實(shí)是否到位 本科室質(zhì)控記錄，本月護(hù)理質(zhì)控問(wèn)題及重點(diǎn) 6搶救設(shè)備設(shè)施物品齊備，是否處于備用狀態(tài) 7 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程 危重癥患者護(hù)理管理 臨床護(hù)士的準(zhǔn)備 熟練掌握本科室的相關(guān)?？谱o(hù)理常規(guī) 掌握新負(fù)責(zé)病人的情況，?？谱o(hù)理落實(shí)到位 3護(hù)理記錄體現(xiàn)?？谱o(hù)理（及時(shí)、準(zhǔn)確）4 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理流程 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核內(nèi)容

1、建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件

2、完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等

3、能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核方法和要點(diǎn)(1)

1、查看相關(guān)資料。近三年內(nèi)對(duì)偶發(fā)事件（糾紛、事故、差錯(cuò)）處理結(jié)果與重點(diǎn)整改措施的文字資料

2、有護(hù)理差錯(cuò)管理制度，不良事件處理登記及改進(jìn)措施

3、查看相關(guān)資料。有各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡上報(bào)表及預(yù)案

4、查看相關(guān)資料。護(hù)理部有定期的醫(yī)療安全討論、分析會(huì)，護(hù)理單元有每月的護(hù)理安全防范討論、分析、改進(jìn)措施 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 考核方法和要點(diǎn)(2)

5、各護(hù)理單元差錯(cuò)隱患是否按規(guī)定報(bào)告

6、發(fā)生開展不良事件有評(píng)價(jià)并能對(duì)護(hù)理工作運(yùn)行機(jī)制和流程進(jìn)行改進(jìn)

7、有專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度。有每月護(hù)理環(huán)節(jié)、隱患、差錯(cuò)討論、分析、反饋

8、有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、急診手術(shù)ICU等）交接程序 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 護(hù)理部、護(hù)理單元的文字資料 有護(hù)理部、各種護(hù)理安全管理制度 護(hù)理部、護(hù)理單元有每月的 護(hù)理安全會(huì)議記錄 護(hù)理差錯(cuò)防范，處理制度，護(hù)理異常情況的書面上報(bào) 4 有各類導(dǎo)管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)表及預(yù)案 5 每月的護(hù)理質(zhì)控討論及隱患分析材料 6 查對(duì)護(hù)理制度的落實(shí)材料 7 各種安全管理制度 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 護(hù)理部主任的準(zhǔn)備 掌握各種安全管理制度 掌握本護(hù)理護(hù)理不安全因素及對(duì)策 掌握本院重點(diǎn)科室，重點(diǎn)環(huán)節(jié)及保證護(hù)理安全的有效措施。本醫(yī)院的特色措施 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

護(hù)士長(zhǎng)的準(zhǔn)備

1掌握各種安全管理制度及預(yù)案 掌握查對(duì)制度，分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度等核心制度 3 各項(xiàng)制度及時(shí)落實(shí)并執(zhí)行告知 導(dǎo)管脫落，病人跌倒，壓瘡上報(bào)及管理程序。護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度 檢查中容易出現(xiàn)的問(wèn)題

1、各種登記表無(wú)上報(bào)

2、護(hù)理差錯(cuò)無(wú)討論

3、科室無(wú)安全隱患討論及對(duì)應(yīng)措施

4、無(wú)各種護(hù)理安全指標(biāo)的上報(bào)制度 7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（6分）考核內(nèi)容

1、手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

2、制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

3、與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作需要和住院患者的需要。相關(guān)文件、工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)文件、工作記錄、實(shí)地檢查

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 考核方法和要點(diǎn)

1、查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，工作記錄。

2、各種管理符合醫(yī)院感染管理要求。

3、能夠滿足臨床需要，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全。

手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理 檢查中容易出現(xiàn)的問(wèn)題

1、環(huán)境、布局不符合標(biāo)準(zhǔn)

2、訪視記錄不真實(shí)，訪視時(shí)間超過(guò)3天等

3、個(gè)別崗位無(wú)崗位職責(zé) 資料目錄

護(hù)理部資料目錄 1 護(hù)士花名冊(cè) 2 三基培訓(xùn)資料 特殊專業(yè)崗位人員培訓(xùn)資料 4 護(hù)理理論考試考卷資料 5 護(hù)理操作考核評(píng)價(jià)表資料 6 護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料 7 護(hù)理人力資源管理資料 護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過(guò)程資料 護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料 10 護(hù)理質(zhì)量管理資料 資料目錄

護(hù)理單元資料目錄 1 護(hù)士花名冊(cè) 2 三基培訓(xùn)資料 護(hù)理理論考試考卷資料 4護(hù)理操作考核評(píng)價(jià)表資料 5護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)資料 6護(hù)理人力資源管理資料

7護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)，操作過(guò)程資料 護(hù)理工作制度，職責(zé)，操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)資料 9護(hù)理質(zhì)量管理資料

第五篇：銅陵市二級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法

銅陵市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊(cè)

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時(shí)間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。

（三）五組分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)； 乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科（綠色通道管理）； 丁：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部，病案室、三基及法律法規(guī)考試。

二、時(shí)間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)組組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個(gè)組集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù) 第二節(jié)、門診流程管理 第三節(jié)、急診綠色通道管理

第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益 第七節(jié)、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門診：

（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進(jìn)行評(píng)分；②多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無(wú)突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。

（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無(wú)假日門診和夜間門診

追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過(guò)程，詢問(wèn)該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過(guò)程，并詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場(chǎng)：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場(chǎng)查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。

⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。

⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢問(wèn)培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料：

①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：

門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無(wú)獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。

規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購(gòu)、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。

中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。

麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無(wú)定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) —→評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無(wú)定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，麻醉質(zhì)量報(bào)告。

現(xiàn)場(chǎng)檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward