第一篇：醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建：?jiǎn)T工如何應(yīng)對(duì)評(píng)審檢查匯總材料

太和縣人民醫(yī)院

三級(jí)創(chuàng)建工作安排

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三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 二0一三年六月四日

員工如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的檢查

一、如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問

1、始終保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。如恰在行走時(shí)，應(yīng)停下來面對(duì)檢查者，認(rèn)真接受檢查。

2、回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚或不理解檢查者提出的問題，可請(qǐng)檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以說“我查一下再回復(fù)您，好嗎？”。

3、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)，更不要顧左右而言他。

4、不必記憶也很難記憶所有的東西，必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、院內(nèi)網(wǎng)、宣傳欄等來幫助回答問題，因而，必須明確相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5、回答評(píng)審專家的問題時(shí)可以參照政策：盡可能以相應(yīng)制度或流程來支持你的答案。避免使用含糊之詞，要自信，并回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”，“我們就是這樣按標(biāo)準(zhǔn)做的”。

6、在評(píng)審專家面前應(yīng)盡量和科內(nèi)同事的答案統(tǒng)一，不要強(qiáng)調(diào)個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式，也不要就專家們的意見展開所謂的“探討”。

7、對(duì)專家們的任何提問，即使是面對(duì)咄咄逼人的提問，都要有正面的態(tài)度，即：評(píng)審專家是在幫助我們，我們應(yīng)該虛心接受并樂意將意見或建議用在改進(jìn)工作上。

8、本次檢查注重的是持續(xù)改進(jìn)和制度規(guī)范的層層落實(shí)，檢查人員會(huì)有意識(shí)地抽查臨床一線醫(yī)務(wù)人員，科主任在非必要時(shí)不要搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答。

二、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查

1、科室內(nèi)的備查文件資料要定點(diǎn)放置，全科室人員均應(yīng)知曉。

2、全科室人員均應(yīng)掌握備查文件資料夾中的內(nèi)容。

3、檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確的向檢查人員提供相關(guān)文件資料，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。

4、在文件資料審查中會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)評(píng)審專家遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，不要憑空臆想“大概”、“可能”，也不要說滿口話，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上，同時(shí)表示謝意。

三、模擬案例考核的應(yīng)對(duì)

1、模擬案例考核是一種全新的考核方式，要注意的是：模擬案例考核不是比賽速度，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化、有序的操作。

2、模擬案例考核時(shí)各部門都有可能參與其中。因此，各相關(guān)部門應(yīng)在平時(shí)演練的基礎(chǔ)上再進(jìn)行互相配合性的演練，明確各自的職責(zé)和要求，熟練掌握各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。

3、危重病人搶救時(shí)，應(yīng)熟悉搶救程序及搶救人員站位，明確指揮者，記錄者。模擬案例中如使用模擬人，一定要把模擬人當(dāng)成真人對(duì)待，嚴(yán)格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定，注重人文關(guān)懷。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“***醫(yī)生，***已執(zhí)行完畢”。

4、被考者需要對(duì)常見急危重疾病的診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面而深入的了解，診治措施、步驟要針對(duì)評(píng)審專家發(fā)出的指令步步深入，環(huán)環(huán)相扣。

5、被考者對(duì)評(píng)審專家發(fā)出的任何指令均要作出迅即反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說呼吸機(jī)故障時(shí)絕對(duì)不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)隨即作出呼吸機(jī)故障時(shí)應(yīng)該采取的措施和發(fā)出相應(yīng)指令。又如檢查出患者“血壓異?！保欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。

6、要尊重病人知情權(quán)，注重病人的安全，注意與病人（如果病人是清醒的）和家屬的溝通和交流，任何需要知情同意的環(huán)節(jié)必須簽署知情同意書。

7、案例中可能還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工們需要學(xué)會(huì)如何處理。

8、模擬案例考核中因糾紛、費(fèi)用及需要多方協(xié)調(diào)等，院總值班應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。各后勤保障部門，包括設(shè)備、水電、網(wǎng)絡(luò)中心等相關(guān)部門都應(yīng)做好準(zhǔn)備，急診科及各科應(yīng)備有總值班和各相關(guān)科室的值班表，所有值班手機(jī)保持正常運(yùn)行。檢查時(shí)被抽到的工作人員必須備齊與自己專業(yè)相符的工作用器具、著裝，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，要大聲說“我是××科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。

四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求

1、儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)開診、開窗。

2、牢記本人崗位職責(zé)和崗位相關(guān)制度；熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)方法。

3、熟知醫(yī)院各個(gè)應(yīng)急預(yù)案流程及主要環(huán)節(jié)。

4、知曉等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5、參加總值班者做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備；各科值班人員做好應(yīng)急傳呼、電話咨詢和模擬案例考核的準(zhǔn)備。

6、接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀及食堂的滿意度調(diào)查以及評(píng)審專家們的隨機(jī)抽查提問。

7、任何號(hào)碼的電話，尤其是投訴電話或是向社會(huì)、患者公開的電話，接到投訴或是咨詢，盡可能的回答對(duì)方，實(shí)在因?yàn)槊蚱渌厥馇闆r，向?qū)Ψ奖硎厩敢獠⒏嬖V對(duì)方合適的受理部門的電話。

8、每一位員工應(yīng)掌握所在工作區(qū)域內(nèi)滅火器位置、疏散路線及逃生出口位置，并會(huì)正確使用滅火器。

9、注重醫(yī)患互動(dòng)，很多內(nèi)容不僅要求醫(yī)務(wù)人員知曉，而且要求患者也能了解，因此要把相應(yīng)的內(nèi)容告知自己所負(fù)責(zé)的患者，取得患者的支持和配合。

10、規(guī)范書寫門診、住院病歷及各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單，在完成本崗位診療工作后應(yīng)主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)。

五、評(píng)審工作中對(duì)全院職工的十點(diǎn)要求

1、牢記本人崗位職責(zé)。

2、牢記本人崗位相關(guān)制度。

3、知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

4、了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

5、儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班、保持通訊暢通。

6、全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識(shí)、正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

7、全體員工正確掌握滅火器的使用。

8、全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握六步洗手法。

9、全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。

10、熟悉三級(jí)創(chuàng)建應(yīng)知應(yīng)會(huì)題集并記憶相關(guān)內(nèi)容

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

?

【字號(hào)來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長(zhǎng) 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當(dāng)說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)

1、專家委員會(huì)組成專家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長(zhǎng)由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

2、專家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評(píng)審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?。?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評(píng)審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專家聘書。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和?？漆t(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。

第三篇：2015等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯總

檢驗(yàn)科

訪問科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測(cè)出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗(yàn)單多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？平診多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)多久出報(bào)告？

答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)3-4天左右出報(bào)告。4.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標(biāo)本拒收記錄本。

答：無單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場(chǎng)操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗(yàn)科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲(chǔ)血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時(shí)立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動(dòng)切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對(duì)結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報(bào)告危急值內(nèi)容、時(shí)間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序?，F(xiàn)場(chǎng)使用滅火器方法基本正確。

檢驗(yàn)科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。3.微生物室無單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報(bào)告審核制度？

答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實(shí)習(xí)生？

答：無實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個(gè)人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報(bào)原則是什么？有無獎(jiǎng)勵(lì)措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報(bào)原則可疑即報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)措施。5.急救車的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問題：1.報(bào)告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請(qǐng)臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無達(dá)標(biāo)？

答：近三個(gè)月都達(dá)標(biāo)。2.有無定期召開藥事會(huì)？

答：有，但未做到一個(gè)季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績(jī)效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？

答：2個(gè)月。

6.倉庫相對(duì)濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤點(diǎn)時(shí)有無計(jì)算周轉(zhuǎn)率？

答：未計(jì)算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對(duì)。

答：核對(duì)杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動(dòng)召回和被動(dòng)召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識(shí)等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對(duì)毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對(duì)數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號(hào)正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對(duì)？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對(duì)：對(duì)科別，對(duì)姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場(chǎng)洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級(jí)？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長(zhǎng)時(shí)間盤點(diǎn)一次？答：1個(gè)月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級(jí)？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長(zhǎng)時(shí)間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯(cuò)藥規(guī)定？發(fā)藥差錯(cuò)登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對(duì)批號(hào)正確。9.麻醉藥品審核處方時(shí)，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對(duì)毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。4.沒有嚴(yán)格做到定期召開藥事會(huì)，需一個(gè)季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識(shí)。7.盤點(diǎn)時(shí)未計(jì)算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯(cuò)登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護(hù)士長(zhǎng)：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時(shí)能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號(hào)？

答：有登記，因批號(hào)是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號(hào)，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長(zhǎng)一人能開門。4.查看核對(duì)庫存藥物實(shí)際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號(hào)未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號(hào)未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識(shí)外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長(zhǎng)未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長(zhǎng)簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險(xiǎn)品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長(zhǎng)、科室人員： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級(jí)？

護(hù)士長(zhǎng)答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問其他四個(gè)護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長(zhǎng)回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。問其他四個(gè)護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報(bào)？

答：去年報(bào)過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；3.酒精等危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時(shí)間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測(cè)排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報(bào)？

答：有，上報(bào)過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級(jí)？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報(bào)藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險(xiǎn)品沒有危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長(zhǎng)： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險(xiǎn)品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報(bào)警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%?；具_(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報(bào)？

答：有，但是少，未上報(bào)。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長(zhǎng)： 1.使用急救箱藥品后多長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%?；具_(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長(zhǎng)時(shí)間？

答：24小時(shí) 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報(bào)？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長(zhǎng)及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e(cuò)誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號(hào)正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會(huì)診，有無邀請(qǐng)藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請(qǐng)藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五位病原菌

答：大腸埃希菌等?；卮鹜暾?/p>

5.醫(yī)院特殊使用級(jí)藥物有幾種？平時(shí)有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用后填寫申請(qǐng)、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)藥師參與。4.建議特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請(qǐng)藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險(xiǎn)品擺放應(yīng)有標(biāo)識(shí)及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無分析原因及整改。

答：只有簡(jiǎn)單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時(shí)。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？

答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。訪問科室護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低。

外二科

訪問護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時(shí)。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時(shí)間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報(bào)？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個(gè)月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級(jí)？

答：非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊使用級(jí)。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報(bào)？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動(dòng)在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時(shí)達(dá)標(biāo)。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級(jí)?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實(shí)不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護(hù)士長(zhǎng)：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長(zhǎng)時(shí)間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長(zhǎng)時(shí)間算藥物近效期

答：三個(gè)月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計(jì)使用需要標(biāo)識(shí)有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低； 5.超說明書用藥情況落實(shí)不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實(shí)際根據(jù)；

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組檢查流程

八、護(hù)理組工作流程

一、護(hù)理評(píng)審組承擔(dān)的任務(wù)及負(fù)責(zé)檢查的條款

1．負(fù)責(zé)對(duì)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的條款； 2．對(duì)第三章患者安全中的部分條款進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)； 3．參加人力資源的評(píng)審評(píng)價(jià)；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個(gè)案追蹤；

第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計(jì)53個(gè)條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計(jì)14個(gè)條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)：4.10.2.3共計(jì)1個(gè)條款 共計(jì)68個(gè)條款

核心條款：3個(gè)：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進(jìn)一步檢查核實(shí) ? 匯總檢查結(jié)果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對(duì)象 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 2．科主任、醫(yī)生

3．護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士 4．護(hù)理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級(jí)人員訪談詢問主要內(nèi)容

1．護(hù)理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績(jī)效考核方案垂直管理方案、護(hù)士分層培訓(xùn)等。

2．各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)：規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容，管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等

3．各能級(jí)護(hù)士：分管病人情況（七知道、護(hù)理措施、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關(guān)規(guī)定、病案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報(bào)與處理、危急值報(bào)告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護(hù)理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護(hù)等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、對(duì)護(hù)理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護(hù)等。

第五篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床科室檢查大綱

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱

一、現(xiàn)場(chǎng)提問內(nèi)容：

（一）現(xiàn)場(chǎng)問詢患者

1.知情同意?？蛇x擇的診療方案。

2.對(duì)患者或其近親屬核實(shí)落實(shí)“查對(duì)制度”和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序情況。

3.手術(shù)患者，手術(shù)標(biāo)記。

4.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施（電話了解）。5.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。

6.詢問患者及其近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的告知情況是否能充分理解。

7.實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，詢問患者及其近親屬。

8.現(xiàn)場(chǎng)詢問當(dāng)天擬出院患者，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。9.現(xiàn)場(chǎng)詢問擬行介入手術(shù)的病人對(duì)知情告知的了解情況。

（二）現(xiàn)場(chǎng)詢問工作人員

1.臨床工作人員崗位職責(zé)與技能要求。2.十四項(xiàng)核心制度。

3.相關(guān)應(yīng)預(yù)案和流程，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案等。

4.手術(shù)醫(yī)師為何級(jí)授權(quán)，可做何類手術(shù)，抗菌藥物處方權(quán)限等。5.科主任如何動(dòng)態(tài)管理手術(shù)授權(quán)。

6.患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

7.如何保證診療計(jì)劃的適宜性（指南規(guī)范、科室核查、上級(jí)檢查、患者參與）？

8．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑和模糊醫(yī)囑（流程）？ 9.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，化療藥物等不良反應(yīng)及處置。

10.毒麻精放及化療藥、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識(shí)”

11.手術(shù)部位標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位

12.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

13.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。

14.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。

15.手衛(wèi)生（六步洗手法）

16.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報(bào)流程。

17.科室醫(yī)療質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運(yùn)用。18.患者參與醫(yī)療安全。

針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。

宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。

患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。

邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。

19.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

20.醫(yī)院對(duì)國(guó)內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的 2

處理與后果承擔(dān)責(zé)任。國(guó)內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書面知情同意。

21、危急值報(bào)告制度及流程知曉度。

22、醫(yī)療技術(shù)管理要求。

23、臨床路徑工作流程。

24、重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

25、預(yù)防多重耐藥感染措施對(duì)相關(guān)知識(shí)（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的要求，手術(shù)醫(yī)師對(duì)Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范知曉及執(zhí)行情況（包括品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。

26、重點(diǎn)部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。

27、本科室的人員緊急替代程序和方案。

28、醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

29、質(zhì)量管理知識(shí)與技能。

30、住院醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范的掌握。

31、相關(guān)管理人員與醫(yī)師對(duì)縮短平均住院日要求的知曉率及措施落實(shí)情況。

二、查看文檔資料

1.科室組織架構(gòu)圖。體現(xiàn)三級(jí)管理：科主任、各診療小組、醫(yī)師。2.交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本、科務(wù)會(huì)記錄。

3.有科級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。

4.臨床診療工作的指南/規(guī)范，有無定期修訂，有無培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）、檢查。對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄與整改措施。

5.質(zhì)量與安全管理記錄。病歷書寫質(zhì)控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄，各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)等記錄、對(duì)反饋的整改記錄等資料），處方管理質(zhì)控。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進(jìn)定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)制定的本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析、改進(jìn)資料，各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育的資料，科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量 3

管理培訓(xùn)的記錄。

6.臨床路徑實(shí)施記錄。有科室臨床路徑實(shí)施小組名冊(cè)并履行相應(yīng)的職責(zé)、活動(dòng)記錄。有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本。臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷的記錄資料。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日的資料及統(tǒng)計(jì)。

7.單病種上報(bào)登記記錄。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。

8.重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診記錄。

9.健康教育隨訪登記記錄。健康教育資料、出院后隨訪和指導(dǎo)流程以及隨訪資料，查看隨訪工作記錄，對(duì)隨訪工作有追蹤資料，定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問題與缺陷有改進(jìn)意見，出院后隨訪和指導(dǎo)工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

10.報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

11.非計(jì)劃再次手術(shù)記錄。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。12.落實(shí)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情和病歷等資料交接制度的資料。

13.重點(diǎn)科室對(duì)重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程落實(shí)執(zhí)行及持續(xù)改進(jìn)的資料。

14.危急值報(bào)告和接收處置記錄、反饋、持續(xù)改進(jìn)的資料。15.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。

16.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%，手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度流程持續(xù)改進(jìn)的資料。

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告分析、統(tǒng)計(jì)、整改措施，不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)資料。

18.嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的資料、記錄。重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

19.醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的培訓(xùn)資料。

20.醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、檢查記錄、整改措施并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)資料。21.根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量的材料。22.手術(shù)科室分級(jí)授權(quán)管理檔案（結(jié)合晉升、醫(yī)療糾紛等），手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

23.手術(shù)科室質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；（5）單病 4

種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

24.輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

25.科室對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用存在問題的改進(jìn)措施資料。26.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育的計(jì)劃和落實(shí)資料。27．抗菌藥物分線管理資料。

28.科室感染監(jiān)控小組工作記錄；臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析、對(duì)存在問題的反饋及改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評(píng)估資料；臨床科室工作或督查整改反饋記錄。

29.藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作記錄。

三、制度與流程

1.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程。

2．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科制度、規(guī)定、流程、知情同意，病情和病歷等資料交接制度。3.出院患者健康教育相關(guān)制度、措施。4.出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度。

5.保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。6.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。7.查對(duì)制度和患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。

8.患者身份識(shí)別方式的制度、方法和流程（至少有2種識(shí)別方法）。9.科室之間轉(zhuǎn)接時(shí)患者身份識(shí)別的制度和流程。10.重點(diǎn)患者的身份識(shí)別和交接流程的制度。11.無名患者的身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。12.開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

13.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。14.口頭醫(yī)囑制度與流程。15.臨床危急值報(bào)告制度及流程。16.圍手術(shù)期管理制度。

17.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。18.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。19.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。

20.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程及報(bào)告程序。21.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。

22.醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。23.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的措施及流程。

24.患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序。25.院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程。

26.特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度。

27.科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。28.介入診療科室與相關(guān)科室共同制定的介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。29.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。30.醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度及相關(guān)制度。31.住院超30天患者管理規(guī)定。32.非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度。33.藥品與器械不良反應(yīng)上報(bào)制度。34.醫(yī)療核心制度等。35.抗菌藥物分線管理辦法。36.臨床路徑管理制度。

37.單病種質(zhì)量控制指標(biāo)管理制度。38.科級(jí)有人員緊急替代程序與替代方案。39.科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度。40.各臨床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。42.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、應(yīng)急預(yù)案

（一）非醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案 2.停電的應(yīng)急預(yù)案 3.停水的應(yīng)急預(yù)案

4.消防緊急疏散患者應(yīng)急預(yù)案 5.失竊的應(yīng)急預(yù)案 6.遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案 7.地震的應(yīng)急預(yù)案

（二）醫(yī)源性應(yīng)急預(yù)案 1.危重病人搶救應(yīng)急預(yù)案 2.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 3.處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案

4.緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的應(yīng)急預(yù)案

5.常用儀器、設(shè)備使用中出現(xiàn)意外情況處理預(yù)案 6.醫(yī)用中心供氧裝置突發(fā)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 7.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 8.患者突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案 9.患者突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案 10.輸血反應(yīng)的處理預(yù)案 11.用藥不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 12.輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

13.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案 14.醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

15.重大突發(fā)事件或成批病員醫(yī)療搶救預(yù)案 16.信息系統(tǒng)應(yīng)急處理預(yù)案

五、查看運(yùn)行病歷（5份）1.體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。

2.每份病歷均有診療計(jì)劃，上級(jí)醫(yī)師核查100%，是否向患者說明。3.檢查結(jié)果病歷中體現(xiàn)分析評(píng)價(jià)，按程序調(diào)整診療方案。

4.應(yīng)用鎮(zhèn)靜后，有無向患者家屬及護(hù)理告知放跌倒墜床。病歷中記錄 5.住院超過30天的患者管理。

6.術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。7.手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。

8.手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。9.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

10.高值耗材病歷中有記錄。

11.知情同意：知情同意書，手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

六、現(xiàn)場(chǎng)追蹤

1.查危急值登記本→病歷中相關(guān)記錄→檢驗(yàn)科記錄（時(shí)間、人員、處置）2.不良事件上報(bào)。從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查之職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

3．抗菌素的合理使用。選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知 7

識(shí)→了解有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。

4．手術(shù)病人安全管理。在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

5．臨床路徑管理。隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷、檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

6.醫(yī)患糾紛處置。從財(cái)務(wù)科電腦調(diào)閱評(píng)審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。

七、現(xiàn)場(chǎng)查看

急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其有效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配置結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的職業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。八、三基考試

現(xiàn)場(chǎng)抽調(diào)20名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試，60分為合格，合格率100%。