第一篇：迎接“等級醫(yī)院”評審護(hù)理工作小結(jié)（范文模版）

迎接“等級醫(yī)院”評審護(hù)理工作小結(jié)

2013年7月26—27日，醫(yī)院迎接了云南省衛(wèi)生廳組織的13位專家對我院進(jìn)行“二級中醫(yī)醫(yī)院”評審檢查，其中護(hù)理組接受了來自普洱市中醫(yī)醫(yī)院葉紅英主任和楚雄州中醫(yī)醫(yī)院王欣萍主任2位專家的檢查。

7月26日下午15時，兩位專家分別負(fù)責(zé)，仔細(xì)查看了護(hù)理部的中醫(yī)護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量管理資料。7月27日08：30，護(hù)理專家分成兩組進(jìn)入科室進(jìn)行實地檢查。一組由葉紅英主任負(fù)責(zé)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理，分別檢查了內(nèi)科、針推科、骨傷科、肛腸科、外科五個科室；一組由王欣萍主任負(fù)責(zé)西醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理，分別檢查了內(nèi)科、針推科、手術(shù)室、供應(yīng)室四個科室。兩位專家通過（1）親臨現(xiàn)場，仔細(xì)查看科室資料；（2）深入病房實地檢查，仔細(xì)詢問病人對護(hù)理工作的滿意度；（3）抽查護(hù)士長掌握職責(zé)、中醫(yī)護(hù)理工作及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況；（4）抽查護(hù)士掌握患者分級護(hù)理、護(hù)士崗位職責(zé)、?？苾?yōu)勢病種護(hù)理常規(guī)及中醫(yī)特色健康指導(dǎo)情況；（5）詳細(xì)了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房排班模式及床護(hù)比；（6）察看了護(hù)理文書書寫情況；（7）詢問編外護(hù)士的工資待遇情況；（8）抽查了護(hù)士、護(hù)士長基礎(chǔ)護(hù)理操作（氧氣吸入、測量生命體征）和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（毛巾濕熱敷、耳穴埋豆）；并現(xiàn)場指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。

在陪同護(hù)理專家檢查過程中，兩位專家認(rèn)真對照二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、訪談（患者、護(hù)士護(hù)士長）、提問（護(hù)士、護(hù)士長、分管領(lǐng)導(dǎo)），抽查中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作等方式進(jìn)行一一檢查。整個過程抽查了17名護(hù)理人員，包括分管領(lǐng)導(dǎo)1名、總護(hù)士長1名、護(hù)士長4名（內(nèi)科、針推科、肛腸科、骨傷科）；護(hù)士11名，包括內(nèi)科5名分別是廖文麗（測量生命體征）、代玉、李路艷、邢燕、靳娜娜（氧氣吸入），針推科2名分別是苗婷婷、劉維（毛巾濕熱敷），肛腸科2名分別是王蓉、朱東平，骨傷科1名（史蘭）供應(yīng)室1名（陳春燕）；抽查了四項護(hù)理操作，其中中醫(yī)護(hù)理操作2項，在針推科和肛腸科進(jìn)行，基礎(chǔ)護(hù)理操作2項，在內(nèi)科進(jìn)行；有的護(hù)士、護(hù)士長還被反復(fù)訪談；訪談了6位患者，分別是內(nèi)科2名，針推科1名，肛腸科2名，外科1名。

專家們在整個檢查期間，嚴(yán)謹(jǐn)求實、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，深深感染著我們。

經(jīng)過專家們細(xì)致、全面、認(rèn)真的檢查后，在景湖酒店會議室對檢查結(jié)果進(jìn)行了反饋。護(hù)理組專家總結(jié)了我院護(hù)理工作的許多亮點，充分肯定了成績，如

1、護(hù)理隊伍精神飽滿、有朝氣、充滿自信，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，具有執(zhí)行力；

2、建立了護(hù)理組織管理體系，醫(yī)院對護(hù)理實行目標(biāo)管理，分級護(hù)理制度落實；

3、積極開展中醫(yī)藥知識培訓(xùn)；

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施到位。也指出了一些需要改進(jìn)的方面，提出了許多建設(shè)性的意見和建議，為我院護(hù)理工作指明了改進(jìn)和前進(jìn)的方向。

護(hù)理部將針對存在的不足制定出改進(jìn)措施，將不斷探索更加適合我院院情的管理模式，持續(xù)開展具有中醫(yī)特色的護(hù)理工作，穩(wěn)步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。我們相信，在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在護(hù)理同仁的共同努力下，江川縣中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理工作會迎來更加輝煌的明天。

回顧整個迎檢過程，有太多的感動和收獲。自等級醫(yī)院檢查提上醫(yī)院日程起，為了完善我院的護(hù)理管理和提高臨床護(hù)理業(yè)務(wù)水平，使我院等級評審順利通過。全院護(hù)士不辭辛勞，毫無怨言地犧牲了與家人團(tuán)聚的時間，利用上下夜班、晚上、周末等時間強(qiáng)化訓(xùn)練基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，掌握、熟悉等級醫(yī)院檢查的相關(guān)內(nèi)容，有中醫(yī)藥文化知識、中醫(yī)護(hù)理專業(yè)知識、有感染管理知識、患者安全相關(guān)應(yīng)急預(yù)案知識、分級護(hù)理、護(hù)士分層及職責(zé)等。由于我院無護(hù)理示教室，各科護(hù)士在科內(nèi)的示教室、在護(hù)士站，在院辦走道上，你來提問、我來答、我來操作，你來考，互糾互查，相互提醒。

在玉溪市中醫(yī)醫(yī)院下鄉(xiāng)老師陳紅波及趙佳麗老師的指導(dǎo)下，護(hù)理部組織了幾輪自查，看到每位護(hù)士長都有大局意識，大家團(tuán)結(jié)一心、無私奉獻(xiàn)，在自查中互相找問題、提建議。對于在某方面做得較好的科室，護(hù)理部組織護(hù)士長在會上進(jìn)行傳閱、取經(jīng)?！澳胾盤來我們科拷，我發(fā)郵件給你們???”這是在整個迎檢期間，在護(hù)士長會上最熟悉的話語。大家不分彼此，資源共享。一心一意都是為了醫(yī)院的等級評審檢查順利通過。以上的點點滴滴何嘗不是我們這支團(tuán)隊精神的集中表現(xiàn)。

不管檢查結(jié)果如何，但有一點我們可以肯定，經(jīng)過等級醫(yī)院的評審檢查，通過與專家的交流和學(xué)習(xí)，我們對一些護(hù)理管理的難點問題，如，護(hù)理管理組織體系建設(shè)、職能職責(zé)的發(fā)揮、護(hù)士的分層培訓(xùn)、中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)、健康宣教中突出中藥特色等均有了更深、更廣的理解和認(rèn)識。不論是在業(yè)務(wù)上還是管理上，我們都前進(jìn)了一大步。我們將以此次檢查中專家提出的亮點為基點，狠抓中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，以存在的問題及不足為動力，根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》的要求，從管理體系與職責(zé)、人員管理、臨床護(hù)理實施、質(zhì)量評價等方面，進(jìn)一步突出中醫(yī)護(hù)理在治療疾病和維護(hù)健康中的重要作用。在迎接評審的兩百多個日日夜夜中，護(hù)理姐妹們曾起早貪黑、并肩奮戰(zhàn)，撒過汗水，也流過淚水，個中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎評工作雖然畫上了圓滿的句號，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。醫(yī)院的發(fā)展、護(hù)理工作的提升遠(yuǎn)不是一次評審就可一蹴而就的，護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)需要不斷總結(jié)既往經(jīng)驗，立足新的起點，不斷提升護(hù)理服務(wù)實質(zhì)內(nèi)涵，才能使醫(yī)院的護(hù)理工作更好更快發(fā)展。

【江川縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部:陳云玲】 2013年8月8日

第二篇：迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作

臨床科主任迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作說明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評審。我院成為新一輪三級甲等醫(yī)院勢在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對照本科室工作，找出差距，提出 計劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時迎接評審的準(zhǔn)備。雖然具體評審時間未定，但根據(jù) 上級領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評審時間后可能就是急的，沒有較 多時間去準(zhǔn)備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對影響評 審成績而本科室不能解決的問題要及時報告。

二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，?？频挠上嚓P(guān)科主任組織 完成。

2、醫(yī)療文書。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動記錄）

三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2011 年版 “三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南” 可以看出，本次評審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回 答各類相關(guān)問題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人 員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評審組將通過各種方式獲得相關(guān) 信息。本次評審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進(jìn)行檢查評審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對該患者從入 院到出院的整個治療服務(wù)過程，其中涉及到哪個臨床、醫(yī)技部門就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評估、診斷、治療計劃制訂與審核的過程，了 解如何為患者制定最佳的診療計劃∕方案，包括：①患者評估與再評 估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過程；③落實醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療 行為是否規(guī)范； ⑤對疑難、危重、惡性腫瘤患者實行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項目應(yīng)用適宜性、計劃執(zhí)行過程。

（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問題。（7）、觀察診治計劃執(zhí)行過程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)中 學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動。

（9）、如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（10）、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風(fēng)險中所承擔(dān)的角 色。（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實、確認(rèn)在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。(12)、檢查急診管理和考察患者流動問題?；颊吡鲃訂栴}同樣在 輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者 可訪問血庫。

(13)、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定 的問題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下 列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時間長短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時，檢查者可能會巡查病房，追蹤某一項目，觀察治 療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實做好迎檢準(zhǔn)備，重點做好以下幾方面工作：

（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實。目前，雖然已建立和完善了各項規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評審時不 僅檢查有沒有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實到位。評審 員將在個案追蹤過程中，以提問、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實在醫(yī)療 工作中，很容易被評審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過關(guān)，并重點做好落實情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問題及時糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 落實到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知 曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單 病種管理達(dá)標(biāo)（評審員通過單病種個案追蹤檢查落實情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評審除了通過患者追蹤檢查方 式對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評價外，再由評審員從選定病種 ICD10 編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、運(yùn)行 5 份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患 者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和 出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點是：

①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實情況。

②、醫(yī)院核心制度落實情況。重點檢查以下幾方面：a.制度落實 的時限性，病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的 時限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核 心制度落實相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。

③、對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點檢查以 下幾個方面：a.針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病 程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討 論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論 和評估。c.針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng) 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評估。d.重點加強(qiáng)對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制 度落實情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力 度。

病歷評價方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士 在評審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級，再由評審員與醫(yī)院、臨床 科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評價等級，并 逐份提出改進(jìn)意見。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作?？浦魅我?強(qiáng)對本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實情況的監(jiān)督檢查，對存在的問題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評價；要落實患者安全 目標(biāo)，對醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對措施；要做好 本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的 “科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評審標(biāo)準(zhǔn)”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記 錄下來，將使醫(yī)療管理提高到一個新的水平。與此同時，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實核心制度的真實體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則”中 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭達(dá)標(biāo)。

等級辦 2012.4.6

第三篇：等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

等級醫(yī)院評審護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)參考

完善護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)、科學(xué)計算各種質(zhì)量數(shù)據(jù)

中國護(hù)理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫(yī)療質(zhì)量概念：

醫(yī)療質(zhì)量是指“醫(yī)療服務(wù)增加人群與個人所期望的健康結(jié)果

方面所達(dá)到的程度，以及醫(yī)療服務(wù)于現(xiàn)有專業(yè)實施的移致程度。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1、指標(biāo)是否直接反應(yīng)或影響患者的診療結(jié)果

2、是否反應(yīng)了患者、政府和社會所關(guān)注的問題

3、指標(biāo)的變化是否與醫(yī)療服務(wù)管理直接相關(guān)，4、改善服務(wù)管理能否正面影響該指標(biāo)的變化。

5、統(tǒng)計該指標(biāo)多個數(shù)據(jù)是否可得

6、指標(biāo)所提供信息的價值是否大于收集、統(tǒng)計和報告所付出的成本。

醫(yī)療護(hù)理指標(biāo)，除標(biāo)準(zhǔn)要求的，還可以根據(jù)本醫(yī)院、本科室的特點，提出更適合的質(zhì)量指標(biāo)！

二、傳統(tǒng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)：達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)

以下評價指標(biāo)是否還保留，根據(jù)醫(yī)院的需要及數(shù)據(jù)統(tǒng)計的科學(xué)性、真實性，以及與上年統(tǒng)計學(xué)分析對比。

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%.95分

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%.90分

3、特、一級護(hù)理合理率≥90%.90分

4、五種護(hù)理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護(hù)理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內(nèi)年褥瘡發(fā)生次數(shù)《1%

9、年嚴(yán)重護(hù)理差錯事故發(fā)生數(shù)≤1.10、年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)0.11、一人一針一管執(zhí)行率100%.合格率的計算：

急救管理質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數(shù)/急救物品抽查總件數(shù)×100％

二、新等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的標(biāo)準(zhǔn)：

現(xiàn)階段應(yīng)根據(jù)醫(yī)院及科室特點建立的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

以下指標(biāo)的統(tǒng)計，應(yīng)按每年或每季度比上階段發(fā)生率降低的百分比為質(zhì)量指標(biāo)，而非據(jù)對的發(fā)生率。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：

1．,手術(shù)病人：

手術(shù)安全核查（手術(shù)部位及治療身份再確認(rèn)）、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、手術(shù)病人深靜脈血栓發(fā)生率、骨折發(fā)生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率、手術(shù)室物品標(biāo)識錯誤、手衛(wèi)生合格率

2.重癥病人：

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率--是否根據(jù)病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率---無菌操作及管理

留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發(fā)生率---合理的醫(yī)療和護(hù)理措施

人工氣道脫出例數(shù)---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數(shù)與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度、跌倒、墜床、壓瘡評估干預(yù)率、身份識別與給藥錯誤發(fā)生率、不正常脫管發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、手衛(wèi)生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報告執(zhí)行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行率、導(dǎo)管及導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率、自殺風(fēng)險干預(yù)率及效果、疼痛評估干預(yù)率、院內(nèi)感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標(biāo)：

護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、管理流程及效果、各科室護(hù)士每日工作時數(shù)、直接護(hù)理病人時數(shù)、護(hù)士離職率、護(hù)士能力分層管理指標(biāo)

三、2011版醫(yī)院質(zhì)量評價與患者安全臨床指標(biāo)體系

一）住院患者安全類指標(biāo)

1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度

*住院患者壓瘡發(fā)生率與嚴(yán)重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級褥瘡）季度

—————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*自家庭入住時有壓瘡的分子：自家中入住急性照護(hù)有一處或多處壓瘡的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例數(shù)

*發(fā)生院內(nèi)一級褥瘡：

分子：入住急性照護(hù)患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1：入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2：住院患者例數(shù)（季度）

*住院患者發(fā)生局部壓瘡統(tǒng)計

骶尾椎骨處壓瘡發(fā)生率：

分子：在同一次住院期間發(fā)生骶尾椎骨處所有級數(shù)壓瘡的患者人次

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者住院總床日數(shù)（季度）

分母2：住院總床日數(shù)（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產(chǎn)期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數(shù)

分母1：入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2：住院人日數(shù)

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

*因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應(yīng)而造成跌倒事件數(shù)

分母1:入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒數(shù)

跌倒傷害嚴(yán)重程度:

例:因環(huán)境因數(shù)而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴(yán)重程度1級—3級

分母1;入院時評估屬高風(fēng)險患者例數(shù)

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數(shù)

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發(fā)生率

4.產(chǎn)傷發(fā)生率

5.因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率

6.輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率

7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率

8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率

二、重癥醫(yī)學(xué)(ICU)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

(一)非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%

分子:單位時間內(nèi)24/48小時重返重癥監(jiān)護(hù)科例數(shù)

分母: 單位時間內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)科轉(zhuǎn)出的例數(shù)

(二)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防率千分

ICU患者在使用呼吸機(jī)下抬高床頭部>30度的日數(shù)(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)

(三)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率‰

ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)

ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)X1000

(四)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

(五)導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

ICU留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的例數(shù)

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)

(六)重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率(APACHE II評分)%

(七)重癥患者壓瘡發(fā)生率(APACHE II評分)%

同一危重患者的發(fā)生壓創(chuàng)人數(shù)

—————————————x100

同一危重患者的總?cè)藬?shù)

(八)各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數(shù)

單位時間內(nèi)ICU發(fā)生的人工氣道脫出總例數(shù)

第四篇：迎接等級醫(yī)院評審大會會議議程

蘭坪縣人民醫(yī)院

等級醫(yī)院帶教評審反饋會會議議程

時間：2013年11月6日8:30； 地點：醫(yī)院黨員會議室； 主持人： ； 會議安排：

講話：《舉全院之力，迎等級醫(yī)院評審》；

2.； 3.4.5.總結(jié)發(fā)言：王建民書記、副院長。

會前工作準(zhǔn)備：

1、負(fù)責(zé)做領(lǐng)導(dǎo)桌簽、負(fù)責(zé)會議室衛(wèi)生清潔；

2、協(xié)助 ； 負(fù)責(zé)攝像（刻錄光盤）、照相、音頻管理；

4、負(fù)責(zé)制作橫幅： 等級醫(yī)院帶教評審 大會；

5、負(fù)責(zé)通知全院各科室人員參加會議。

第五篇：XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案

大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復(fù)審工作實施方案

根據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》和廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院評審工作的通知》（粵衛(wèi)函〔2014〕315號）的精神，市衛(wèi)計局決定開展我市二級綜合醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復(fù)審工作順利進(jìn)行，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展，確保我院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“二甲”）復(fù)審，結(jié)合我院實際，制定本方案：

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，堅持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高運(yùn)行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，為群眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

1、通過“二甲”醫(yī)院復(fù)審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)我院科學(xué)、快速、健康發(fā)展。堅持“以審促建、以審促改、審建結(jié)合、重在建設(shè)”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的職工隊伍和合理的人才梯隊。

2、力爭2017年2月（復(fù)審時間暫定2017年2月中下旬）以優(yōu)異成績一次性通過市等級評審委員會對我院的“二甲”復(fù)審。

三、組織機(jī)構(gòu)

1、“二甲”復(fù)審工作實行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護(hù)士長各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。

組 長：黃裕堅 副組長：黃曉斌

成 員：陳詩權(quán) 葉 聰 黃裕平黃偉勝 張志明 廖安慶

張遷華 鄧廣寧

職

責(zé)：全面負(fù)責(zé) “二甲”復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級衛(wèi)計主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“二甲”復(fù)審辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)“迎審”的具體工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 員：鄧遠(yuǎn)亮 胡麗玲 陳有全 藍(lán)海妮 劉筱梅

黃永昌 管瑞蓮 李巧珍 黃軼紅 楊佐欽 饒偉華 陳信良 饒光明

職

責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審活動相關(guān)文件包括“復(fù)審”工作方案、工作計劃、各階段工作安排和要求、復(fù)審申請、自評報告、工作總結(jié)等的起草制定及具體組織實施。

（二）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查、考核。

（三）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等。

（四）負(fù)責(zé)制訂“二甲”復(fù)審接待工作方案等。

（五）及時做好復(fù)審工作中各種問題的上下反饋，對復(fù)審工作每一個階段的完成情況進(jìn)行全院通報。

4、各職能部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作要求和安排，及時進(jìn)行部署和落實。加大指導(dǎo)、督導(dǎo)力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。

5、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，做好醫(yī)院階段性工作安排及完善、整理相關(guān)資料、記錄等，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有計劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)任務(wù)，積極做好迎審工作。

6、醫(yī)院二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、各職能部門結(jié)合“二甲”復(fù)審階段性的工作重點，適時召開全院性的“二甲”復(fù)審動員及專題部署大會，研究分析重大事項，制定工作策略，部署落實復(fù)審工作計劃和工作安排。

7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組適時的向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報工作進(jìn)展情況，獲得上級的支持和幫助。

四、工作實施步驟

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”復(fù)審組織機(jī)構(gòu)，制定實施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工，訂購各類迎審書籍資料。

2、領(lǐng)導(dǎo)小組召開專題部署會，制定工作策略，部署落實復(fù)審工作計劃和工作安排。召開全院“復(fù)審”學(xué)習(xí)動員大會，學(xué)習(xí)《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的目的、要求，提出工作要求，強(qiáng)化全院復(fù)審意識。利用我院微信公眾號、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反復(fù)宣傳，營造濃厚的醫(yī)院“二甲”復(fù)審氛圍，讓全院職工了解和認(rèn)識“二甲”復(fù)審對我院的重大意義，全院動員，人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審，要求全院每一個職工都明白自己的職責(zé)，做好各自的每一項工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個充分的準(zhǔn)備。

3、各科室成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，按照醫(yī)院“二甲”復(fù)審實施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯(lián)系科室工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)下發(fā)的《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》、《醫(yī)院評審評價準(zhǔn)備指南》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2012版》，按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》要求，制定復(fù)審工作計劃、召開科室會議，逐條落實工作要求，做好醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全及科室管理工作。醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組成員名單、科室復(fù)審工作計劃于2016年9月30號前報醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室。

4、組織部分“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)審辦公室成員到相鄰市、縣醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，提升管理和“迎審”水平、能力。

（二）組織實施階段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求進(jìn)行分解任務(wù)，落實責(zé)任，責(zé)任科室、責(zé)任人要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開會議，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行比對，逐條梳理，逐條落實，責(zé)任到人，完成標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并規(guī)范、完善相關(guān)資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，做好復(fù)審匯報材料的準(zhǔn)備?？浦魅巍⒆o(hù)士長（負(fù)責(zé)人）對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、項目負(fù)全責(zé)。

2、職能部門要加強(qiáng)檢查考核，職能科室按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，進(jìn)一步加大管理力度，按照科室職能，繼續(xù)落實好以下工作。

（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實履行崗位職責(zé)，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實醫(yī)院各類工作制度，進(jìn)一步完成考核約束機(jī)制，完善制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，切實落實院科兩級管理責(zé)任制，堅持科學(xué)民主決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開，充分調(diào)動全院干部職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作用，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。

（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。結(jié)合創(chuàng)建我縣衛(wèi)生強(qiáng)縣及對口幫扶的契機(jī)，加強(qiáng)重點學(xué)科和專科建設(shè)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科可持續(xù)性發(fā)展。

（6）加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實醫(yī)院財務(wù)管理和信息化建設(shè)的要求，結(jié)合我院改擴(kuò)建工程，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后期配套設(shè)施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”、繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作。

（8）進(jìn)一步開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強(qiáng)化服務(wù)、自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做嚴(yán)、做實各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

3、污水處理系統(tǒng)、供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)正在緊張施工、完善之中，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)要制訂應(yīng)對措施及迎審策略，醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要將該項特殊情況向上級衛(wèi)計主管部門、縣委縣政府匯報，爭取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作順利完成。

4、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，組織相關(guān)職能科室人員開展初步的自評工作。此項工作應(yīng)于2016年10月15日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審申請書及自評報告，并向市評審委員會申請復(fù)審。此項工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況的相關(guān)資料，并負(fù)責(zé)資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息，并負(fù)責(zé)資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自糾，進(jìn)一步整改提高階段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、職能部門及科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理小組對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護(hù)理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護(hù)理單元自查的核心是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標(biāo)所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點體現(xiàn)對所在存在問題的分析、整改意見或建議。

2、各科室、各部門在前期工作基礎(chǔ)上，重點解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表》所要求的重點內(nèi)容。每天要有工作重點，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組通過努力能夠完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期整改。對差距較大的項目，要有相對應(yīng)的措施。

3、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室要按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表》，有計劃的組織督導(dǎo)檢查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對得分項目做到分分必爭。匯總?cè)憾綄?dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并反饋至相關(guān)部門、科室、護(hù)理單元，并做好評審匯報材料的準(zhǔn)備。此項工作應(yīng)于2016年11月25日之前完成。

4、各部門、科室、護(hù)理單元要針對全面督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，落實責(zé)任人，明確整改時間，認(rèn)真進(jìn)行限期整改。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個項目的分值，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見、建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報復(fù)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復(fù)審辦公室應(yīng)及時做好上下反饋。此項工作應(yīng)于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召開“復(fù)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，分析不足，尋找差距，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目進(jìn)行討論、解決。此項工作應(yīng)于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類迎審資料，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應(yīng)有詳細(xì)的原始佐證材料。此項工作應(yīng)于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“復(fù)審”階段（2017年1月1日—2月15日）

1、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室組織相關(guān)職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血液凈化中心、供應(yīng)室等重點部門進(jìn)行最后的督導(dǎo)和檢查。

2、醫(yī)院“二甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院復(fù)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。此項工作應(yīng)于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根據(jù)模擬自查考評情況及等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重點內(nèi)容進(jìn)行最后的檢查和梳理，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。此項工作應(yīng)于2017年1月20日之前完成。

4、醫(yī)院邀請上級醫(yī)療單位專家進(jìn)行試評審，對試評審結(jié)果進(jìn)行全院通報，并進(jìn)行最后的整改。此項工作應(yīng)于2017年2月10日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報醫(yī)院二甲復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，審閱后向市評審委員會遞交相關(guān)復(fù)審申請材料。此項工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室做好“復(fù)審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復(fù)審”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。此項工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。

7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎接市評審委員會領(lǐng)導(dǎo)、專家的考核評審。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點工作，創(chuàng)建全省衛(wèi)生強(qiáng)縣的重要舉措；也是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力?！皬?fù)審”工作在今后一段時期內(nèi)將是醫(yī)院各項工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認(rèn)識“復(fù)審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實的工作，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實 各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2012版》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表》的要求完善相關(guān)任務(wù)和資料，并組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，限期整改。實行時間倒逼機(jī)制，使復(fù)審工作緊張、有序進(jìn)行。

（三）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律

醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作時間緊、任務(wù)重，各部門、科室、單位要充分發(fā)揮主觀能動性，認(rèn)真自查整改；領(lǐng)導(dǎo)小組、“二甲”復(fù)審辦公室及相關(guān)負(fù)責(zé)人要定期督查各項工作的落實情況，明確責(zé)任分工，實行誰主管誰負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院同時要制定相關(guān)獎懲措施，將“復(fù)審”工作與績效考核、年終評先評優(yōu)等相掛鉤，對迎審工作不重視、工作不力、失職、資料不合格、未能及時完成迎審任務(wù)的，將按照醫(yī)院管理方案等進(jìn)行問責(zé)處理；對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)、具有大局意識的科室與個人予以全院表彰獎勵。

大埔縣人民醫(yī)院 2016年9月19日