第一篇：慢性病社區(qū)診斷報告講解

**年社區(qū)診斷報告

**疾病預(yù)防控制中心 二〇

年

月

目

錄

一、相關(guān)資料的來源

………………………………….……1

二、轄區(qū)基本情況

………………………………….………3

三、**縣疾病譜特點

………………………………….……5

四、行為危險因素現(xiàn)況 ………………………………….……12

五、轄區(qū)社會條件和設(shè)施情況

………………………………13

六、慢性病防控相關(guān)組織機構(gòu)和人員情況

………………………14

七、現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策

………………………………15

八、診斷小結(jié) ………………………………….……………16

九、對轄區(qū)居民健康工作建議………………………………….18

為了解**縣相關(guān)背景資料與社會支持系統(tǒng)，掌握**縣居民的生活方式、疾病基本情況及相關(guān)行為危險因素，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際需求，確定優(yōu)先解決的健康問題，為**縣慢病社區(qū)綜合防治提供依據(jù)，**縣疾病預(yù)防控制中心于2012年5月上旬在全縣范圍內(nèi)開展了慢病防制相關(guān)健康信息現(xiàn)場調(diào)查工作，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>

一、資料來源

1、調(diào)查對象社區(qū)內(nèi)周歲18歲以上（出生年月在1994年5月1日之前）的常住人口，即居住半年以上的人①包括有戶籍并居住半年以上和沒有戶籍但在此居住已達半年者（如親戚、朋友、保姆等）②不包括有戶籍卻半年以上未在此居住者（如外出工作，或人戶分離等）。

2、調(diào)查方法采用查閱專業(yè)部門、科室資料，調(diào)閱醫(yī)院、派出所等單位的有關(guān)資料、到社區(qū)人群中進行深入訪談、小組討論等定性研究的方法收集有關(guān)資料。同時對社區(qū)居民生活方式疾病及相關(guān)危險因素進行問卷調(diào)查?！奥∥ｋU因素調(diào)查”采用隨機抽樣的方法，每個行政村的調(diào)查樣本量為300人，共調(diào)查6300人。由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在居委會人員組織下對抽中的對象進行面對面詢問調(diào)查和體格檢查，實際回收6262份調(diào)查表，失訪率0.6%。具體樣本分布如表1.1。

表1.1 **縣社區(qū)診斷樣本分布表

鄉(xiāng)鎮(zhèn) 安峰 白塔 房山 橫溝 洪莊 黃川 李埝 南辰 牛山平明 青湖

樣本量 299 298 293 298 300 300 296 300 299 300 298

鄉(xiāng)鎮(zhèn) 曲陽 山左口 石湖 石良河 石榴 雙店 桃林 駝峰 溫泉 張灣

樣本量 298 298 298 298 295 300 300 299 298 297

（1）具體抽樣方法

在每個行政村進行，對18歲及以上的常住居民進行抽樣，具體要求：調(diào)查人群中，男性、女性各占1/2；18~29歲、30~39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、70歲~人群年齡組人口所占比例，要大于調(diào)查人口總數(shù)的9%，小于調(diào)查人口總數(shù)的25%。

（2）詢問調(diào)查

詢問調(diào)查包括家庭問卷和個人問卷，問卷參照2010年國家慢性病及其危險因素監(jiān)測方案制定，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以面對面詢問的方式進行調(diào)查，不可由調(diào)查對象自填。

個人問卷：內(nèi)容包括吸煙情況、飲酒情況、飲食情況、身體活動情況，以及體重、血壓、血糖、血脂等主要慢病相關(guān)問題。

（3）身體測量

身體測量內(nèi)容包括身高、體重、腰圍和血壓。

①身高的測量：測量身高的量尺（最小刻度為l mm）與地面垂直固定或貼在墻上。受試者直立，兩腳后跟并攏靠近量尺，并將兩肩及臀部也貼近量尺。測量人員用直角尺放在受試者的頭頂，使直角的一邊靠緊量尺另一邊接近受試者的頭皮，讀取量尺上的讀數(shù)，準(zhǔn)確至1 mm。

②體重測量：稱量體重用經(jīng)過校正的杠桿型體重秤，受試者全身放松，直立在體重秤地盤的中部。測量人員讀取杠桿秤上的游標(biāo)位置，讀數(shù)準(zhǔn)確至0.5 kg。

③腰圍的測量：用長度為1.5m，寬度為1cm，最小刻度為0.1cm 的皮尺，受試者直立，全身放松，露出腹部皮膚。在肚臍上緣上1 cm 的水平面上進行測量，測量人員目光與皮尺刻度在同一水平面上，記錄讀數(shù)，具體數(shù)值精確到0.1 cm。

④血壓的測量：采用標(biāo)有2 mmHg 刻度立柱式血壓計。具體測量步驟按《中國高血壓防治指南（2009 年修訂版）》執(zhí)行。

（4）數(shù)據(jù)質(zhì)控與處理

對于“慢病危險因素監(jiān)測調(diào)查”資料，按照社區(qū)分類整理，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場調(diào)查質(zhì)控員對調(diào)查表內(nèi)容進行抽查與數(shù)據(jù)核查。調(diào)查問卷統(tǒng)一收回后，縣疾控中心專人進行數(shù)據(jù)整理、邏輯核查，用EPIDATA3.02 軟件雙份錄入建立數(shù)據(jù)庫, 用SPSS17.0 軟件對相關(guān)資料進行統(tǒng)計分析。

二、**縣基本情況

**縣位于江蘇省東北部，地處北緯34°11′~34°44′，東經(jīng)118°23′~119°10′。全縣總面積2037平方公里，**縣屬暖溫帶濕潤季風(fēng)氣候，日照充足，雨熱同季，四季分明，全年無霜期達225天，年平均日照2300小時，年平均降水913毫米，年平均氣溫13.7℃。轄區(qū)總?cè)丝?150999人，其中男性597177人，占總?cè)丝?1.88%，女性553822人，占總?cè)丝?8.12%，男女性別比基本平衡。由于轄區(qū)內(nèi)有部分居民長期外出打工，人戶分離現(xiàn)象占有一定比例，目前我縣常住人口為952249人。在全縣的個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村興建了許多的全民健身設(shè)施，鋪設(shè)范圍覆蓋到全縣每個村（居）委會，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w的場地、活動人群等情況建設(shè)了一批較大型的全民健身工程。2011年我縣實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值245.67億元，同比增長15.5%；完成財政總收入55.02億元，其中一般預(yù)算收入23.5億元，同比分別增長27.9%和30.4%；全社會固定資產(chǎn)投資188.03億元，同比增長17.9%。居民收入穩(wěn)步增長全縣列統(tǒng)在崗職工工資28603元，同比增長12.2%。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14766元，同比增長15.2%；城鎮(zhèn)居民人均生活消費支出9305元在，增長14.1%，其中，食品消費支出占生活消費支出的比重為36.4%，文教娛樂支出占生活消費支出的比重為14.1%；人均住房面積達到37.48平方米；農(nóng)村居民人均純收入7273元，增長14.9%；農(nóng)村居民人均生活消費支出5137元，增長9.8%，其中，食品消費支出占生活消費支出的比重為37.1%文教娛樂支出占生活消費支出的比重為17.5%。社會保障體系有效擴面。城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)為4.17萬人，基本養(yǎng)老保險覆蓋率達到95.9%，較2010年條規(guī)0.4個百分點；新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率在98%以上，參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險8.1萬人。全縣共擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)538個，病床1576張，其中二級以上醫(yī)療機構(gòu)2個，公立醫(yī)療機構(gòu)460個，民營醫(yī)療機構(gòu)4個，企事業(yè)廠礦門診及個體診所71個，有疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健所等3個公共衛(wèi)生服務(wù)單位。全縣每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村均有一所政府舉辦的非贏利性醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全率為100%，各級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診工作完美，服務(wù)規(guī)范。目前，全縣衛(wèi)生部門共有在編職工2237人，有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1943人，其中高級職稱177人、中級職稱720人，鄉(xiāng)村醫(yī)生1864人。

表2.1 **縣人口的年齡構(gòu)成表

年齡組 0歲-1歲-5歲-10歲-15歲-20歲-25歲-30歲-35歲-40歲-45歲-50歲-55歲-60歲-65歲-70歲-75歲-80歲-85歲-合計 人數(shù) 7309 28378 55927 87254 49943 33426 45917 62091 43649 35436 40292 26190 22412 18172 17462 11303 6992 3566 1458 597177 男性 構(gòu)成比（%）

1.22 4.75 9.37 14.61 8.36 5.60 7.69 10.40 7.31 5.93 6.75 4.39 3.75 3.04 2.92 1.89 1.17 0.60 0.24 100

人數(shù) 4781 17884 45989 79936 46981 33976 44586 60059 42873 33914 38691 24426 18076 14698 17016 12120 8825 5625 3366 553822

女性 構(gòu)成比（%）

0.86 3.23 8.30 14.43 8.48 6.13 8.05 10.84 7.74 6.12 6.99 4.41 3.26 2.65 3.07 2.19 1.59 1.02 0.61 100

人數(shù) 12090 46262 101916 167190 96924 67402 90503 122150 86522 69350 78983 50616 40488 32870 34478 23423 15817 9191 4824 1150999

合計

構(gòu)成比（%）

1.05 4.02 8.85 14.53 8.42 5.86 7.86 10.61 7.52 6.03 6.86 4.40 3.52 2.86 3.00 2.04 1.37 0.80 0.42 100

三、**縣疾病譜特點

1、出生率、死亡率、自然增長率

全縣2011 年人口出生數(shù)為16908 人，出生率14.8‰；同期死亡人數(shù)為6924人，死亡率601.56/10 萬,其中男性死亡率為654.41/10 萬，女性死亡率為544.58/10 萬，自然增長率8.78‰。

2、死因順位

**縣2011年死亡人數(shù)中循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病死亡率較高，死亡順位前十位依次為：循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒外部原因、其他疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌，營養(yǎng)和代謝的其他疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲?。ㄔ斠姳?.1、圖3.1）。

表3.1 **縣2011年前十位死因數(shù)

疾病名稱 循環(huán)系統(tǒng)疾病 腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 損傷和中毒外部原因 其他疾病 消化系統(tǒng)疾病

內(nèi)分泌，營養(yǎng)和代謝的其他疾泌尿生殖系統(tǒng)疾病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 傳染病和寄生蟲病

死亡2629 1504 1156 713 320 167 114 88 72 62

構(gòu)成37.97 21.72 16.7 10.3 4.62 2.41 1.65 1.27 1.04 0.9

死亡率 228.41 130.67 100.43 61.95 27.8 14.51 9.9 7.65 6.26 5.39

順1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

圖3.1 **縣2011年前十位死因構(gòu)成圖

在腫瘤死亡中，共計死亡1465人，男性為964人，女性為501人，惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)腸，直腸和肛門癌、白血病、乳腺癌、膀胱癌、宮頸癌、鼻咽癌；男性惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)腸，直腸和肛門癌、白血病、膀胱癌、白血病、鼻咽癌、乳腺癌；女性惡性腫瘤的死因順位為肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、結(jié)腸，直腸和肛門癌、白血病、宮頸癌、膀胱癌、鼻咽癌。

表3.2 2011年報告死亡病例不同性別腫瘤死因順位表

惡性腫瘤 鼻咽癌 食管癌 胃癌

死亡144 152 45 150 282 1 0 21 19 142 964

男性 構(gòu)成0.83 14.94 15.77 4.67 15.56 29.25 0.10 0.00 2.18 1.97 14.73 100

順8 4 2 5 3 1 9 10 6 7

死亡2 51 65 32 57 118 34 13 3 20 106 501

女性 構(gòu)0.410.12.6.311.23.6.72.50.63.921.100

順 死亡

195 217 77 207 400 35 13 24 39 248

合計 構(gòu)成0.68

順1 2 6 3 1 5 8 9 7

13.31 4 14.81 2 5.26 結(jié)腸，直腸和肛 肝癌 肺癌 乳腺癌 宮頸癌 膀胱癌 白血病 其他 合計

14.13 3 27.30 1 2.39 0.89 1.64 2.66 16.93 100 9 8 6

1465 在傷害死亡病例中，共計死亡713人，男性為502人，女性為211人，傷害的死因順位為交通事故、自殺、意外跌落、淹死、意外中毒、火災(zāi)、被殺、窒息；男性的傷害死因順位為交通事故、自殺、意外跌落、淹死、意外中毒、火災(zāi)、被殺、窒息；女性的傷害死因順位為交通事故、自殺、淹死、意外跌落、意外中毒、火災(zāi)、被殺、窒息。

表3.3

傷害分類

2011年報告死亡病例不同性別的傷害死因順位表 男性 構(gòu)成44.22 6.37 12.15 2.59 7.57 1.20 15.94 1.39 8.57

順 死亡數(shù) 1 5 3 6 4 8 2 7

8 27 4 26 1 56 2 9 211

女性 構(gòu)成36.97 3.79 12.80 1.90 12.32 0.47 26.54 0.95 4.27

合計

死亡數(shù)

222 32 61 13 38 6 80 7 43 502

順 死亡數(shù) 構(gòu)成比 順1 5 4 6 3 8 2 7

300 40 88 17 64 7 136 9 52 713

42.08 5.61 12.34 2.38 8.98 0.98 19.07 1.26 7.29 5 3 6 4 8 2 7 交通事故

意外中毒

意外跌落

火災(zāi) 淹死 窒息 自殺 被殺 其他 合計

3、期望壽命

2011 年**縣平均期望壽命為75.33歲，其中男性為73.04 歲，女性為77.89 歲。2011 年平均期望壽命值較2010年增加0.4歲。

4、主要慢性病患病情況 4.1 惡性腫瘤發(fā)病情況分析

2011全縣總?cè)丝跀?shù)1150999人，統(tǒng)計腫瘤發(fā)病2015人（男性1196例，女性819例），發(fā)病率175.07/10萬，其中肺癌460，胃癌268例，食管癌222例，肝癌197例，結(jié)直腸癌146例。病理診斷1331例，死亡補發(fā)病203例。

表3.4

性別 男 女 合計 發(fā)病數(shù) 1196 819 2015

2011年**縣腫瘤發(fā)病情況 人口數(shù) 597177 553822 1150999

發(fā)病率（1/10萬）

200.28 147.88 175.07 性別年齡別發(fā)病情況全縣腫瘤年齡別發(fā)病率，50歲以前發(fā)病率處于較低水平，50～歲年齡組以后有較大升高，并隨年齡增長而升高，85歲以上發(fā)病率有所下降。

前10位惡性腫瘤發(fā)病率全縣惡性腫瘤發(fā)病第1位的是肺癌，其次為胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的81.69%；男性發(fā)病第1位惡性腫瘤為肺癌，其次為胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，男性前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的79.01%；女性第1位惡性腫瘤為肺癌，其次為乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和肝癌，女性前10位惡性腫瘤占全部惡性腫瘤的82.17%。

表3.5 年齡組 0～ 1～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85+ 總

計 **縣2011年惡性腫瘤性別、年齡別發(fā)病情況（1/10萬）

合計 0.00 21.97 4.99 3.04 7.34 22.63 17.98 12.49 48.19 149.61 162.33 337.78 680.87 733.36 693.65 1134.39 1692.08 1748.56 1687.05 175.07

男性 0.00 17.62 7.15 4.58 8.01 20.94 10.89 8.05 22.91 107.24 126.58 343.64 758.52 907.99 893.37 1530.57 2388.44 2579.92 3429.36 200.28

女性 0.00 27.96 2.17 1.25 6.39 23.55 24.67 16.65 72.31 188.71 193.84 319.33 558.75 489.86 464.27 726.07 1087.82 1173.33 891.27 147.88

表3.6

順位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位 男性 發(fā)病率

構(gòu)成

**縣2011年全縣腫瘤登記前10位惡性腫瘤發(fā)病率及構(gòu)成比

部位

女性 發(fā)病率

構(gòu)成

部位

男女合計

發(fā)病率

構(gòu)成

（1/105）（%）氣管，支氣管，39.97 22.83 肺（C33-C34）

23.28 胃（C16）食管（C15）肝臟（C22）19.29 17.12

13.30 11.02 9.78 7.25 6.55 3.23 2.83 2.48 2.43 81.69

（1/105）（%）氣管，支氣管，26.18 17.70 肺（C33-C34）

乳腺（C50）23.83 胃（C16）

15.17

16.12 10.26 8.06 7.81 6.96 5.98 3.54 3.30 2.44 82.17

（1/105）（%）氣管，支氣管，肺52.75 24.08（C33-C34）

胃（C16）食管（C15）肝臟（C22）

30.81 27.63 22.27

12.63 12.29 12.37 3.76 3.01 1.67 2.51 2.17 1.59 79.01

結(jié)直腸肛門11.92（C18-C21）肝臟（C22）

食管（C15）

11.56 10.29 結(jié)直腸肛門12.68（C18-C21）乳腺（C50）白血11.47

結(jié)直腸肛門（C18-C21）13.40

腦及神經(jīng)系統(tǒng)6.53（C70-72）

白血?。–91-C95）胰腺（C25）淋

巴

6.36 5.02 瘤5.02

4.86 174.66 病5.65

子宮頸（C53）8.85 子宮體及子宮5.24 部明白位血不病4.88（C91-C95）胰腺（C25）前10位All

3.61 121.52（C91-C95）腦及神經(jīng)系統(tǒng)4.95（C70-72）胰腺（C25）4.34 子宮頸（C53）4.26 前10位All 143.01

（C81-85,88,90,96）

膀胱（C67）前10位All

4.2 冠心病、腦卒中事件報告發(fā)病情況分析

2011年共統(tǒng)計報告冠心病事件793例、腦卒中事件2115例，發(fā)病率分別為68.90/10萬和183.75/10萬

表3.7 2011年**縣冠心病、腦卒中發(fā)病情況（1/10萬）

合計

疾病名稱

發(fā)病數(shù)

冠心病 腦卒中

通過監(jiān)測主要發(fā)現(xiàn)：

①監(jiān)測的心血管疾病發(fā)病率最高的是急性心肌梗塞，發(fā)病率44.98/10萬，監(jiān)測的腦血管疾病發(fā)病率最高的是腦栓塞，發(fā)病率為106.77/10萬。

②監(jiān)測的心腦血管疾病死亡率在我區(qū)常住居民主要死因居第1位，監(jiān)測的心血管疾病病死率為48.80%，監(jiān)測的腦血管疾病病死率達到41.71%。

③隨著年齡的增長，心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率明顯上升，尤其65歲以上人群上升速度明顯加快。隨著人均壽命的增加和老齡化人口的增多，心腦血管疾病對人群的威脅將進一步加大。

4.3 2011年**縣兩癌篩查結(jié)果分析

2011年7月1至12月10日我縣開展了婦女宮頸癌、乳腺癌篩查工作，接受篩查的適齡婦女總數(shù)為20955人，其中病變細胞陽性人數(shù)為1334人，DNA定量細胞學(xué)檢測陽性報告400人，病理確診宮頸癌人數(shù)為30人（其中原位癌19人，浸潤癌11人），病理確診癌前病變?nèi)藬?shù)為55人（CIN 1 35人，CIN 2 20人），乳腺發(fā)現(xiàn)增生、腫塊、結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)確診682人。

篩查結(jié)論：篩查結(jié)果顯示我縣婦女宮頸癌、乳腺癌兩癌患病率都非常高，開展篩查工作對提高“兩癌”早診早治率，降低死亡率意義重大。

發(fā)病率 68.90 183.75

793 2115

表3.8 2011年**縣兩癌篩查結(jié)果

項

目 病變細胞陽性

DNA定量細胞學(xué)檢測陽性 宮頸癌 癌前病變

乳腺發(fā)現(xiàn)增生、腫塊、結(jié)節(jié)

4.4 主要慢性病患病率及標(biāo)化率

2012年**縣主要慢性病的患病率與年齡標(biāo)化率如下表3.9 所示，高血壓、糖尿病、心腦血管病和慢支均為調(diào)查所得數(shù)據(jù)。主要慢性病標(biāo)化患病率的比較見圖3.9。

表3.9 **縣18歲以上人群主要慢性病的患病率

疾病

患病人數(shù)

患病率（%）

標(biāo)化率（%）高血壓

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心腦血管疾病

249

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 根據(jù)表3.9，高血壓病是對居民健康影響最大的疾病，其次為是糖尿病疾病等。高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病的患病率都很高，這充分說明隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的老齡化趨勢，慢性病已經(jīng)成為對我縣人群生命健康最嚴(yán)重的威脅。

篩查陽性數(shù)

1334 400 30 55 682

陽性率（10萬）

6366.02 1908.85 143.16 262.47 3254.59 1210標(biāo)化8現(xiàn)患6率（%）4201高血壓糖尿病心腦血管疾病慢支

圖3.9**縣主要慢性病標(biāo)化現(xiàn)患率（%）比較

四、行為危險因素現(xiàn)況

2012年3~5月我們在全縣21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展了慢病危險因素監(jiān)測調(diào)查工作。（1）抽樣：在每個被抽中的行政村進行，對18歲及以上的常住居民進行抽樣，采用多階段隨機抽樣方法，共有效調(diào)查6262人。

（2）調(diào)查人群性別、年齡組人口構(gòu)成

調(diào)查人群中，男性2307人，女性3955人。18~29歲、30~39歲、40~49歲、50~59歲、60~69歲、70歲~人群年齡組人口，分別占調(diào)查人口總數(shù)的9.95%、13.11%、25.14%、22.20%和17.93%、11.67%。

表4.1

年齡組

6262 18~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~

9.95 13.11 25.14 22.2 17.93 11.67

2307 9.61 13.58 25.97 23.26 17.27 10.32

3955 10.53 12.31 23.71 20.37 19.07 14.00

調(diào)查樣本的性別年齡構(gòu)成（%）

男性

女性

合計

（3）婚姻狀況、文化程度和職業(yè)構(gòu)成

調(diào)查人群中，在婚者占92.51%，離婚、分居者占0.35%，喪偶者占5.09%，未婚者占2.01%。

（4）調(diào)查人群的教育水平

調(diào)查人群中，文盲、小學(xué)未畢業(yè)、小學(xué)、初中沒畢業(yè)、初中畢業(yè)、高中或中專（技校）、大專及以上文化程度者所占比例分別為41.22%、8.78%、13.03%、18.25%、15.03%、3.16%、和0.53%。

（5）調(diào)查人群的職業(yè)構(gòu)成

調(diào)查人群中，農(nóng)林牧漁從業(yè)人員占89.73%，工廠工人占2.09%，商業(yè)服務(wù)人員占1.49%，專業(yè)技術(shù)人員占2.44%，未就業(yè)者占0.29%，離退休占2.56%，其他占1.33%。

（6）居民的慢病行為危險因素、慢病防制知識知曉情況見表4.2、表4.3 表4.2 2012年**縣居民慢病行為危險因素順位

危險因素名稱 高血壓 超重或肥胖 咸食

不參加體育鍛煉 吸煙 酗酒

發(fā)生率（%）37.61 33.36 28.33 25.06 21.19 16.72

表4.3 2012年**縣慢病防制知識知曉情況

慢病相關(guān)知識 高血壓知識 食鹽攝入量 糖尿病知識 體重

體重指數(shù)BMI 腰圍

食鹽小于等于6g

知曉率(%)72.48 74.91 71.35 87.70 16.30 75.60 42.10 順位 1 2 3 4 5 6 本次調(diào)查顯示，我縣18歲以上人群吸煙率為21.19%，轄區(qū)內(nèi)18歲以上男性吸煙率為44.37%（1045/2355）

五、轄區(qū)社會條件和設(shè)施情況

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，廣大居民對體育健身的需求也不斷增強。近年來，我縣在全縣的廣場、公園、社區(qū)興建了許多的全民健身設(shè)施，鋪設(shè)范圍覆蓋到全縣每個村（居）委會，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也都根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w的場地、活動人群等情況建設(shè)了一批較大型的全民健身工程。按照《全民健身條例》要求，設(shè)立了居民居住區(qū)文化活動中心和村、社區(qū)居民標(biāo)準(zhǔn)運動場379處，充分滿足了廣大群眾的健身需求。

針對散裝食品標(biāo)注內(nèi)容簡單、疏漏，不便于銷售者掌握商品質(zhì)量方面的基本信息等問題，**縣工商局以推廣規(guī)范“散裝食品標(biāo)簽”為突破口，取代普通標(biāo)價簽

在散裝食品的貯存和銷售環(huán)節(jié)使用，改變了流通領(lǐng)域散裝食品貯存、銷售的混亂狀態(tài)，提升了我縣散裝食品監(jiān)管水平。

為改善我縣人居生活環(huán)境，我縣強化宣傳，努力提升居民參與改善人居環(huán)境意識。發(fā)動宣傳、廣電等部門，采取了行之有效的措施，對人居環(huán)境改善進行了重大意義的宣傳，引導(dǎo)廣大居民和群眾充分認識到人居環(huán)境如何不僅僅是政府行為，更是全民參與和愛護的結(jié)果。并深入到學(xué)校、社區(qū)，組織開展各種公益活動，倡導(dǎo)保護人居環(huán)境光榮、損毀人居環(huán)境可恥的道德風(fēng)尚，樹立關(guān)注人文環(huán)境就是關(guān)注生命的理念，從而營造濃厚的輿論氛圍，調(diào)動社會各方面力量共同關(guān)注和改善人居環(huán)境。加大投入，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是人居環(huán)境改善的基礎(chǔ)和前提。我縣拓寬投資渠道，加大建設(shè)投入，解決基礎(chǔ)設(shè)施的欠賬問題。在完善道路交通、供水、供熱、供氣等設(shè)施的同時，加快綠化、污水和垃圾處理等設(shè)施的建設(shè)，把綠化和垃圾、污水處理作為改善人居環(huán)境切入點來推進。解決上下水、垃圾和城市綠化問題，使城鎮(zhèn)因“水”獲得靈性，由“綠”增添生機，為居民營造了布局合理、尺度宜人、環(huán)境親民的生活空間。

六、慢性病防控相關(guān)組織機構(gòu)和人員情況

1、管理組織的建設(shè)情況

（1）成立**縣慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組：由縣長擔(dān)任組長，分管衛(wèi)生的縣委常委擔(dān)任副組長，由縣政府辦、衛(wèi)生局、宣傳部、發(fā)改委、財政局、人社局、文廣體局、教育局、殘聯(lián)縣婦聯(lián)、縣殘聯(lián)等部門一把手擔(dān)任組成成員。

（2）組建“**縣慢病規(guī)范化管理辦公室”：由衛(wèi)生局公共衛(wèi)生科及縣疾控中心人員組成，辦公室主任由縣衛(wèi)生局副局長兼任，負責(zé)日常慢性病防治工作制定與實施，協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育等工作。

2、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)情況

全縣共擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)539個，病床1576張，其中公立醫(yī)療機構(gòu)460個，民營醫(yī)療機構(gòu)4個，企事業(yè)廠礦門診及個體診所71個，有疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生監(jiān)督所、婦幼保健所、衛(wèi)校等4個公共衛(wèi)生單位。全縣每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村均有一所政府舉辦的非贏利性醫(yī)療機構(gòu)，三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全率100%，各級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診制度完美，服務(wù)規(guī)范?？h疾控中心有專門的慢病科成員5人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有慢病都有專職的慢病工作人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有專門的慢病工作人

員。由村→鄉(xiāng)鎮(zhèn)→縣建立健全了三級慢病防控體系。目前，全縣共有在編衛(wèi)生職工2237人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1943人，其中高級職稱177人、中級720人，鄉(xiāng)村醫(yī)生1864人。

3、慢病防治經(jīng)費

從2007年開始，縣財政每年撥付一定數(shù)量的慢病防治專項經(jīng)費。

七、現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策

近幾年來我縣陸續(xù)出臺了一系列有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策，在政策上給慢病防治進入社區(qū)創(chuàng)造了良好的條件，主要文件有：

《**縣國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》（2011年縣發(fā)改委）《關(guān)于印發(fā)**縣2011-2015年慢性非傳染病預(yù)防與控制工作規(guī)劃的通知》（東政辦發(fā)〔2011〕18號），《關(guān)于在全縣推廣工間操的通知》（東衛(wèi)發(fā)〔2012〕56號，縣衛(wèi)生局、縣體育局、縣總工會聯(lián)合發(fā)文）

《關(guān)于認真貫徹<關(guān)于2011年起全國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)全面禁煙的決定>的實施方案》（東衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號）

《關(guān)于印發(fā)愛國衛(wèi)生與健康**2010行動實施方案的通知》（東政辦發(fā)〔2008〕37號）

《關(guān)于印發(fā)**縣建立農(nóng)村居民健康檔案工作實施方案的通知》（東政辦發(fā)〔2010〕31號）

《關(guān)于貫徹落實<全民健身條例>的實施意見》（東政發(fā)〔2010〕87號）《關(guān)于印發(fā)**縣全民健身實施計劃的意見》（東政發(fā)〔2011〕108號）《關(guān)于印發(fā)**縣2011-2015年全民健身實施計劃的通知》（東政發(fā)〔2010〕182號）

這些文件表明了政府對全民健康生活方式和慢病管理工作的重要性，努力推動并健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，依托基層衛(wèi)生機構(gòu)，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主體、以團隊為實施單元，以居民健康調(diào)查、疾病篩查、慢病干預(yù)和健康促進為主要手段的慢性病綜合防治網(wǎng)絡(luò)，控制慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民健康水平和平均期望壽命。

八、診斷小結(jié) 1、2010年與2012年**縣主要慢病患病情況比較（1）2010年主要慢病的分布情況詳見表8.1。

表8.1 2010 年**縣主要慢性病的患病率

疾病名稱 高血壓病 糖尿病 心腦血管疾病 慢性呼吸系統(tǒng)疾病

注：2010 年實際調(diào)查人數(shù)為600人，患病率為標(biāo)化

患病率 48.33% 10.03% 3.57% 2.65%（2）2012 年主要慢病的分布情況詳見表8.2。表8.2 2010 年**縣主要慢性病的患病率及年齡標(biāo)化率

疾病

患病人數(shù)

患病率（%）

標(biāo)化率（%）高血壓

1230

37.61（2355/6262）

11.76 糖尿病

278

11.56（724/6262）

9.34 心腦血管疾病

138

3.98（249/6262）

2.48 慢支

138

2.20（138/6262）

1.59 注：2012年實際調(diào)查人數(shù)為6262人

分析顯示：我縣主要慢性病的患病率2012 年比2010 年均有不同程度的下降（除糖尿病、心腦血管?。＝?jīng)過2年多扎實的社區(qū)慢性病防控，我縣的慢病防制取得了一些成效，但全縣的慢性病發(fā)病率仍然偏高，慢性病死亡率仍處在死亡譜首位，慢病防控工作仍需努力。

2、主要衛(wèi)生問題

慢性病仍為本社區(qū)主要的死因：**縣2011 年死亡人數(shù)中循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病死亡率較高，死亡順位前十位依次為：循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒外部原因、其他疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌，營養(yǎng)和代謝的其他疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病。

**縣人口中60歲及以上老年人占總?cè)丝诘谋壤s為10.08%，已進入老齡化

人口狀態(tài)。

6050403020100高血壓病糖尿病心腦血管疾病慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病率（%）2010年2012年

圖8.3 **縣2010年和2012 年主要慢性病的患病率比較

主要慢性病患病率：18歲以上人群中各種慢性病的患病率高血壓為11.76%、糖尿病的患病率9.34%，心腦血管疾病患病率2.48%、慢性呼吸系統(tǒng)疾病1.59%。

主要慢性病的高危人群：綜合高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等主要慢性病的危險因素，相應(yīng)的高危人群為60 歲以上年齡段人群、喪偶者、超重/肥胖者、高脂血癥者、吸煙、飲酒以及體育鍛煉不足。

3、主要慢性病的危險因素

綜合高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等主要慢性病的危險因素主要有：

年齡：年齡是上述慢性病的的一個重要危險因素，隨著年齡的增大，人群患病率不斷增高，其中60 歲以上人員的患病率明顯增高。

超重肥胖：超重及肥胖者其高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病率有顯著差異。

高脂血癥：高脂血癥者的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的患病率與血脂正常者的相比有顯著差異。

吸煙：吸煙是引起高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺心病等慢性病的重要危險因素。吸煙人群中心腦血管疾病、肺部疾

病的患病率與正常者相比有顯著差異。

飲酒：飲酒人群中心腦血管疾病的患病率與正常者相比有顯著差異。

4、主要慢性病的可干預(yù)的危險因素綜合高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等主要慢性病的危險因素，本社區(qū)針對慢性病可干預(yù)的主要危險因素為超重/肥胖、高脂血癥、體力活動、吸煙、飲酒等、體育鍛煉不足等。

5、環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀政策、經(jīng)濟、社會環(huán)境等有利于開展慢性病的社區(qū)綜合防治工作。在政府支持下，開展了全民健康工程和健康社區(qū)創(chuàng)建活動，成立了各組織、機構(gòu)間協(xié)調(diào)配合，群眾積極參與，慢性病社區(qū)綜合防治工作，取得了良好的社會效益。

九、對轄區(qū)居民健康工作建議

1、與縣公安局聯(lián)系合作，摸清常住人口分布，將其作為上門訪視服務(wù)重點，了解掌握社區(qū)居民患病情況，特別是主要慢性病患病情況，以此作為重點干預(yù)對象。

2、在生活方式疾病干預(yù)防方面，要加強對心腦血管疾病的干預(yù)，特別是高血壓，我縣已開展了高血壓分級管理，要在此基礎(chǔ)上，進一步提高高血壓的服藥率、控制率，重點加強對35-59歲人群，尤其是有家族史的男性的健康干預(yù)。腫瘤的死亡順位躍為第一位，因此，對腫瘤的一級預(yù)防即工作生活方式的干預(yù)應(yīng)作為健康教育的重點。

3、危險因素干預(yù)：工作重點是以運動、限鹽為重點，科學(xué)運動有利于健體防病，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生應(yīng)多指導(dǎo)老年人科學(xué)運動，積極推廣適當(dāng)運動的概念，限鹽是危險因素干預(yù)的另一重點，應(yīng)對居民進行限鹽干預(yù)的健康教育活動，使群眾明白不良的生活方式對健康的危害。

4、健康干預(yù)：采取多種形式和措施對居民進行健康教育，充分利用社區(qū)的健康教育宣傳欄、黑板報等張貼宣傳資料；通過社區(qū)組織居民開設(shè)健康教育課；責(zé)任醫(yī)生上門服務(wù)時分發(fā)健康教育處方，并有針對性開展健康宣教，指導(dǎo)居民保持健康的生活方式：保持家庭衛(wèi)生、保持良好的心理狀態(tài)、自覺參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、每年進行健康體檢、適婚青年參加婚前體檢、待孕婦女參加孕前檢測、懷孕婦女參加定期的孕期檢查和高危篩查等，以提高人群的健康水平。

5、對患病人員的建議：患病人員應(yīng)保持良好的心態(tài)，樂觀向上，積極配合

醫(yī)生檢查治療，堅持服藥。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生定期上門服務(wù)隨訪，掌握病情，及時提供治療指導(dǎo)。各社區(qū)落實好健康教育場所，以便責(zé)任醫(yī)生張貼健康教育宣傳資料，開設(shè)健康教育講座。指導(dǎo)他們健康的生活方式，糾正不良和行為習(xí)慣，最大限度地保持患病人員的病情穩(wěn)定。

6、重視提高社區(qū)居民健康保健意識，加強以全人群為對象的健康教育；根據(jù)居民的健康狀況特點，提供相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，倡導(dǎo)健康的行為生活方式，重視高危人群的衛(wèi)生服務(wù)需求；結(jié)合不同年齡、不同婚姻狀況、不同文化程度、不同職業(yè)人群的需求提供衛(wèi)生服務(wù)。

第二篇：社區(qū)診斷報告2016

山陽區(qū)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病社區(qū)診斷報告

資料來源

此次慢病社區(qū)診斷報告資料來源于XX派出所、XX辦事處、豪華宇航公司近兩年職工體檢、干部體檢結(jié)果分析。還有社區(qū)責(zé)任醫(yī)護團隊入戶調(diào)查、體檢、建檔、隨訪、為居民體檢等。

一、概況：

XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)覆蓋范圍是山陽區(qū)XX辦事處。下設(shè)四個社區(qū),分別是xx院社區(qū)、xx園社區(qū)、xx苑社區(qū)、xx園社區(qū)。占地面3平方公里。有兩條東西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。還有6條南北的人行通路，交通便利。

共有 69個生活小區(qū)，有262棟樓房，幾乎每個生活小區(qū)都設(shè)有健身器材。居民用水全部是市自來水公司供應(yīng)，用電全部是供電局供應(yīng)，取暖方式不統(tǒng)一。

轄區(qū)有兩所一甲醫(yī)院，其中有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即：XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有7家個體診所。共有小學(xué)2所，中學(xué)1所，技術(shù)學(xué)校1所，幼兒園5所。有大型超市1個，洗浴單位8個，小型餐飲單位53個，金融機構(gòu)6個，建筑工地1個，美容美發(fā) 12個，企事業(yè)單位8個，科研單位1個。轄區(qū)常住人口29110人。

二、社會人口學(xué)診斷結(jié)果：

社區(qū)服務(wù)人口總數(shù)2739，總戶數(shù)7317戶，男性13750人，女性13795，其中0—36月兒童1147人，0—36月流動兒童5人，0—7歲兒童2335人，0—7歲流動兒童11人，7—18歲3206人，18—35歲6564人，35—60歲11860人，60歲以上4632人，65歲以上3111人，建檔率達97.2%。

社會自然增長率2016年5.02‰，60歲以上老年人口的比率15.5%，已進入老齡化社區(qū)。

三、流行病學(xué)診斷結(jié)果

從派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡資料了解到，居民粗死亡率為5.6‰。死亡原因主要是各種疾病。

從我中心及其他診所居民門診及急診就診情況了解到，門診主要疾病依次為：高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、腦血管病、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、骨關(guān)節(jié)炎、胃炎、膽囊炎、老年便秘、失眠等。

根據(jù)2013.4.1—2016.11.18住院資料顯示：社區(qū)居民主要是因為：高血壓、腦梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨關(guān)節(jié)病等住院的。

通過對一個社區(qū)9000人60歲以上居民生活方式及行為危險因素進行調(diào)查，并對其體檢發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病率26.6%，糖尿病發(fā)病率12.6%，高脂血癥發(fā)病率是30%。

四、人群疾病普及主要危險因子

1.疾病譜排序：高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病、腦卒中、慢肺阻、骨關(guān)節(jié)病、腫瘤等。

2.本轄區(qū)與高發(fā)的慢性病有關(guān)的影響因素，危險度依次為：健康知識知曉率低、缺乏科學(xué)的運動、飲食習(xí)慣不好、味偏咸、吸煙、嗜酒、心理壓力等。

3.根據(jù)上述危險因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運動、平衡心態(tài)，很有必要。

五、社區(qū)優(yōu)先干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)措施

本次社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病是高血壓、糖尿病。高血壓、糖尿病是造成社區(qū)居民潛在壽命損失的主要疾病，同時又是冠心病、腦卒中等心血管疾病的危險因素。

社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的健康危險因素排序：根據(jù)健康危險因素是否是明確的致病因素、是否能定量評價、能否預(yù)防控制、有無明顯的健康效益、干預(yù)的可接受性和可操作性、干預(yù)費用等確定優(yōu)先干預(yù)危險因素排序依次為：健康教育、適量運動、控?zé)?、控酒、降體重、改變不良衛(wèi)生習(xí)慣和飲食方式、心理因素等。

根據(jù)引起本社區(qū)高血壓、糖尿病的危險因素與健康知識知曉率低、缺乏科學(xué)的運動、吸煙、嗜酒、高鹽飲食有關(guān)。將在本社區(qū)內(nèi)對不同的危險因素采取多方位服務(wù)的措施進行干預(yù)。首先利用各種傳媒進行健康教育，開展健康教育大課堂，每月一次講座，成立高血壓、糖尿病病友俱樂部。有效地把知識導(dǎo)入到日常生活中，有了健康知識才是改變行為的關(guān)鍵。

1.健康教育：分析目標(biāo)人群對健康問題的態(tài)度、最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標(biāo)和傳播渠道，要考慮傳播的針對性，可及性，效果和費用等原則；材料制作和預(yù)試首先確立能影響人們態(tài)度和行為的宣傳主題，語言簡單易懂，能為居民所接受，采用多種方式，多種渠道的健康教育；通過追蹤評價傳播的效果，重點評價人群的健康知識、信念、態(tài)度和行為方面的改變。

2.科學(xué)運動：教會居民自己選擇一種或一種以上適合自己的運動方式，要堅持有毅力，掌握運動的最佳時間：每天堅持30分鐘，每周最少5次。最重要的是掌握運動的強度，要循序漸進，運動后心率次數(shù)每分鐘不超過170—年齡。

3.合理膳食：政策支持（食品標(biāo)簽、食品供應(yīng)要鼓勵生產(chǎn)有利于健康的食品、學(xué)校加營養(yǎng)餐、學(xué)校和全民的營養(yǎng)教育、建立國家和營養(yǎng)政策、衛(wèi)生政策與農(nóng)業(yè)和食品工業(yè)相結(jié)合）；公共信息（膳食干預(yù)應(yīng)以食物和傳統(tǒng)烹調(diào)方式為基礎(chǔ)、食品多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽，特別是動物脂肪）。六．社區(qū)主要疾病的防治 1．高血壓的防治

A.公眾信息 高鹽、高油和肥胖是發(fā)生高血壓的主要危險因素，正常人每年需要測一次血壓，高危人群要定期測血壓，高血壓病人應(yīng)終身治療。

高血壓的非藥物治療：（1）鹽攝入量少于5克/天；（2）油攝入量少于25克/天；（3）戒煙；（4）飲酒量少于1兩/天（白酒）、紅酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制體重在理想范圍內(nèi)（體重指數(shù)在19—24之間）（6）堅持一周最少不低于5次、每次不少于30分鐘的中等量的有氧運動；（7）保持一個好心態(tài)。

B.政策 建立并完善門診35歲以上居民測血壓制度。中心成立健康領(lǐng)導(dǎo)小組和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團隊，定期對高血壓病人隨訪并在居民中進行高血壓的篩選查，做好一級預(yù)防。

C.社區(qū) 在居民社區(qū)設(shè)立慢病隨訪點測血壓并進行登記。2.糖尿病防治

A.公眾信息 不合理的膳食和肥胖不運動是發(fā)生糖尿病的主要危險因素，正常人每年需要測一次血糖（空腹或餐后2小時），高危人群3個月或半年測一次血糖（空腹或餐后2 小時），糖尿病人應(yīng)終身治療。

糖尿病的非藥物治療：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血壓一樣；（3）控制體重；（4）進行有規(guī)律中等量的有氧運動；（5）對其他心血管病的危險因素如高血脂、吸煙等更要積極的干預(yù)；（6）保持良好的心理狀態(tài)；（7）做好足部護理；（8）空腹血糖受損人群干預(yù)目標(biāo)。

B.政策 和高血壓一樣由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團隊管理做好隨訪，定期測血糖并對高危人群進行篩查，做好一級預(yù)防。

C.在居民區(qū)設(shè)立糖尿病宣傳欄。

七、社區(qū)干預(yù)評價

通過評價檢測干預(yù)活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調(diào)整計劃，達到預(yù)期目標(biāo)。近期效果評價：經(jīng)過一年的責(zé)任醫(yī)生團隊進社區(qū)，對慢病主要是高血壓、糖尿病進行一季度隨訪一次的工作。通過各種宣傳方式的健康教育活動，使得居民對高血壓、糖尿病防治知識的知曉率有了不同的提高。他們開始改變不良的生活習(xí)慣，為高血壓、糖尿病的一級預(yù)防、二級預(yù)防生活著。

遠期效果評價：還存在著問題，如規(guī)范化的管理比例要提高，責(zé)任醫(yī)生團隊的慢病隨訪要加強，服務(wù)項目要增加。還有疾病及其危險因素的變化情況，經(jīng)濟效益等有待于觀察評價。

八、今后工作的重點

在各級政府領(lǐng)導(dǎo)的支持下，要加強公共衛(wèi)生工作的力度。依靠責(zé)任醫(yī)生團隊搞好社區(qū)健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，改善不良生活習(xí)慣。降低或消除危險因素，做好社區(qū)多種慢性病的規(guī)范化管理。降低慢性病的發(fā)病率，以達到全民健康的目的。

XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016.11.18

第三篇：社區(qū)診斷報告

社區(qū)診斷報告

社區(qū)診斷是社區(qū)開展綜合防治之前，為摸清本社區(qū)慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)基本情況及危險因素，了解社區(qū)相關(guān)背景材料與社會支持系統(tǒng)，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際需求，綜合確定健康優(yōu)先解決問題，為社區(qū)慢性病綜合防治提供依據(jù)。

本社區(qū)在實際工作中，自××××年開始，經(jīng)過×年的努力，近期完成了社區(qū)調(diào)查及有關(guān)資料的收集整理和分析工作，現(xiàn)報告如下：

概況

××街道原為××區(qū)××鎮(zhèn)，××××年改為街道，位于深圳×部。屬××××氣候，四季××，全年平均氣溫××度，平均相對濕度××%，年降水量××毫米。

××居委位于××鎮(zhèn)×部，轄區(qū)總面積××平方公里，有××戶××人。我社區(qū)現(xiàn)有常住人口××戶××人，共分為××個居民小組。2005年，居民人均純收入××元，人均可支配收入達××元，居民人均居住面積××平方米。

社區(qū)居民主要從事××業(yè)、××業(yè)，轄區(qū)企業(yè)發(fā)達，群眾安居樂業(yè)，人口相對穩(wěn)定。社區(qū)合作醫(yī)療制度健全，運轉(zhuǎn)良好，保證了社區(qū)居民的基本醫(yī)療費用。

社會人口學(xué)診斷

我社區(qū)2005年底總?cè)丝跒椤痢寥?，男女比例為××：××，其?0歲以上老年人××人，所占比例××％，7歲以下兒童××人，所占比例××%，2005年出生率為×׉，死亡率×׉，人口自然增長率×׉。平均期望壽命××歲。其中男性××歲，女性××歲。提示：該社區(qū)為老齡化社區(qū)。

流行病學(xué)診斷

1.1　社區(qū)健康與疾病狀況(現(xiàn)有資料分析)

1.1.1近3年居民粗死亡率××％

1.1.2 ××居委近3年居民死因順位：依次為：腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷與中毒、心臟病、消化系統(tǒng)病、精神病、泌尿

生殖系統(tǒng)病、內(nèi)分泌代謝病、傳染病與寄生蟲。

1.1.3 ××居委近3年主要慢性病死亡率變化趨勢：近3年來，影響社區(qū)居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，腦血管病的死亡率有上升的趨勢。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查

1.2.1 調(diào)查人群基本情況　本次調(diào)查借助健康檔案的建立，累計為××戶

家庭、××人建立了家庭健康檔案。

1.2.2 患病率情況　經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，按照發(fā)病率高低排位依次為高血壓、胃及十二指腸疾病、結(jié)石、慢性肝病、惡性腫瘤、冠心病、糖尿病、腦血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血壓患者發(fā)現(xiàn)率××%，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率 ××％、另本社區(qū)有肢體、聾啞、智障、盲人

等殘疾病人××名，精神殘疾病人××名，雖然人數(shù)雖然人數(shù)占總?cè)?/p>

口比例不多，但因為大多屬于勞動能力喪失者，對家庭的生活質(zhì)量

造成了較大的影響。這些人是社區(qū)康復(fù)的主要對象。

1.3幾種主要慢性病的患病率特點與流行病學(xué)特征

一般高血壓患者占社區(qū)≥35歲人群的××%，遠遠超過我社區(qū)已知

有高血病史者，說明高血壓漏診較多，應(yīng)落實好35歲以上首診病

人常規(guī)血壓測量制度。既往高血壓患者中，不服藥的占××%，這可能是導(dǎo)致本地腦血管病死亡率偏高的主要原因之一。顯示了高

血壓病人系統(tǒng)管理在本社區(qū)的特殊的地位。

常見慢性病的陽性家族史統(tǒng)計學(xué)分析顯示：高血壓、糖尿病、腫瘤、結(jié)石的發(fā)病與遺傳有關(guān)。

1.4人類學(xué)定性調(diào)查結(jié)果

1.4.1 當(dāng)?shù)刂饕慕】祮栴}　召開社區(qū)部分領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)工作者座談會，他們

認為：影響社區(qū)居民的主要疾病是高血壓，其病因可能與不良生活方

式有關(guān)。

1.4.2 需要的主要衛(wèi)生服務(wù)　社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者認為，應(yīng)普及健康教育，加

強衛(wèi)生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意識；社區(qū)

居民希望能得到較好的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)，定期體檢，降低醫(yī)療費用。

行為環(huán)境診斷

2.1　行為因素分布

行為因素的分布及順位：依次為不參加體育鍛煉、生活無規(guī)律、吸煙率、飲酒率、超重、口味重、飲濃茶。

危險因素分析：與本地高發(fā)慢性病有關(guān)的主要行為危險因素是：社區(qū)居民缺少體育鍛煉、生活不規(guī)律、超重、口味偏咸、煙酒嗜好、飲用水源和飲水習(xí)慣。

衛(wèi)生資源診斷

3.1　組織資源 街道、社區(qū)成立了社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并組織有關(guān)部門參加作為成員單位。本次健康檔案建立和調(diào)查工作杭州市統(tǒng)一布置，區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)協(xié)調(diào)工作，社區(qū)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)實施。

3.2　人力資源 市政府成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)；衛(wèi)生局以及街道成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組；社區(qū)內(nèi)成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作小組，負責(zé)各社區(qū)內(nèi)的綜合防治工作；疾病控制中心也抽調(diào)專職人員參與健康教育等慢性病防治工作，參與方案資料的收集與整理、階段性監(jiān)測與日常管理。

3.3 經(jīng)濟資源 有關(guān)部門發(fā)放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項資金，現(xiàn)已陸續(xù)到位。各合作單位在人力、物力、財力上給予了大力支持，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的順利進行。

政策環(huán)境診斷

4.1　政策環(huán)境 根據(jù)中共中央國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的精神，努力推動以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進為主要手段的慢性病綜合防治工作，控制慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民健康水平，延長居民健康壽命。

4.2　經(jīng)濟環(huán)境近3年來，我街道國民經(jīng)濟持續(xù)快速發(fā)展，綜合經(jīng)濟實力有了顯著增強。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達××萬元,比上年增長××%

4.3 社會環(huán)境　本街道企業(yè)發(fā)達，居民住房寬敞，經(jīng)濟收入穩(wěn)定，群眾安居樂業(yè)，積極關(guān)心并參與社區(qū)的各種活動。生活富裕了，人們更加重視健康，迫切需要掌握一些衛(wèi)生保健知識，提高自我保護意識，減少疾病的發(fā)生。

衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查

對當(dāng)?shù)夭糠中l(wèi)生行政人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者進行無記名調(diào)查。提示：社區(qū)應(yīng)進一步加強健康教育和健康促進工作，努力改善社區(qū)生活環(huán)境。政府部門應(yīng)對社區(qū)衛(wèi)生工作給予高度重視，并嚴(yán)格控制不必要的醫(yī)療開支，降低醫(yī)療成本。如果條件允許，應(yīng)定期對社區(qū)居民進行體格檢查，做到以一級預(yù)防為主，二、三級預(yù)防并舉。

社區(qū)診斷小結(jié)

5.1　主要的衛(wèi)生問題

5.1.1　主要疾病　死因監(jiān)測(死亡率排序)：腦血管病、惡性腫瘤；基線調(diào)查(現(xiàn)患率排序)：高血壓、慢性胃病、結(jié)石。

5.1.2　主要危險因素　缺乏體育鍛煉、生活無規(guī)律、吸煙、過量飲酒、超重、口味重、飲濃茶。

5.2　環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀

社區(qū)政策、經(jīng)濟、社會環(huán)境有利于開展慢性病的綜合防治工作。政府部門支持，衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)，群眾積極參與，綜合防治工作定會取得良好的社會效益。

5.3　今后工作重點

在政府領(lǐng)導(dǎo)的支持下，推廣全科醫(yī)療服務(wù)。利用三級醫(yī)療保健網(wǎng)，依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，針對當(dāng)?shù)馗甙l(fā)疾病，積極開展社區(qū)綜合防治工作，加強對受眾心理、傳播途徑和傳播效果的分析與評價。把慢性病防治納入農(nóng)村醫(yī)療保健，全面深入地搞好社區(qū)健康教育和健康促進，提高居民自我保健意識，改善不良生活行為，降低或消除危險因素，減少慢性病的發(fā)生，以達到全民健康的目的。

第四篇：社區(qū)診斷報告

上海市閘北區(qū)全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)診斷報告張 靜 施永興

王 崢

[ 錄入者:編輯02 | 時間:2009-01-06 | 來源:本站 | 瀏覽:[

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世界衛(wèi)生組織（WHO）定義，社區(qū)是以某種形式的社會組織或團體結(jié)合在一起的一群人。每個社區(qū)擁有自身的特征和健康問題，正如提供完整的個人醫(yī)療保健一樣，社區(qū)診斷是評價社區(qū)的特征及健康需要，目的是發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生問題及其原因，辨明社區(qū)的需要，并了解社區(qū)資源及解決衛(wèi)生問題的能力，從而提供符合社區(qū)需要的衛(wèi)生計劃。

為進一步加快上海市閘北區(qū)全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)和中醫(yī)藥特色全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的建設(shè)步伐，努力推動以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進為主要手段的社區(qū)綜合防治工作的實施，2005年10月閘北區(qū)衛(wèi)生局組織開展了“閘北區(qū)社區(qū)診斷報告”工作,這項工作被區(qū)衛(wèi)生局列為重點社區(qū)衛(wèi)生項目。

1對象與方法

1.1對象及內(nèi)容

調(diào)查對象為上海市閘北區(qū)8個街道及1個鎮(zhèn)的社區(qū)居民。調(diào)查內(nèi)容主要圍繞人口學(xué)資料、健康狀況、健康保健與衛(wèi)生服務(wù)、生活方式疾病相關(guān)因素等4類10項。

1.2調(diào)查方法

采用上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局提供的《上海市閘北區(qū)社區(qū)診斷工作手冊》的要求和方式，使用統(tǒng)一格式的調(diào)查表對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄街道、居委會、學(xué)校、居民進行定量調(diào)查，并結(jié)合社區(qū)居民定性訪談研究方法收集資料和數(shù)據(jù)。由培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員對轄區(qū)居民面訪、逐戶調(diào)查和體格檢查。調(diào)查的質(zhì)量控制由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取一級質(zhì)控和區(qū)疾病預(yù)防中心采用分層抽樣方法對其中5.00%進行復(fù)核的二級質(zhì)量控制。

1.3數(shù)據(jù)處理

對訪談、討論等資料進行定性分析與整理。調(diào)查問卷統(tǒng)一

收回，經(jīng)數(shù)據(jù)整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1自然環(huán)境狀況

閘北區(qū)位于上海市中心城區(qū)北部，共轄8個街道、1個鎮(zhèn)、208個居委會、1個村委會。區(qū)域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環(huán)境空氣質(zhì)量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。

2.2人文環(huán)境狀況

2005年，區(qū)增加值562468萬元，比上年增長13.43%，財政收入362650萬元，比上年增長26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區(qū)內(nèi)共有普通中學(xué)52所，小學(xué)35所，幼兒園57所，職業(yè)學(xué)校3所，特殊教育學(xué)校3所，工讀學(xué)校1所；休閑娛樂環(huán)境包括體育場1個，體育館1個，室內(nèi)游泳館1個，各種訓(xùn)練房5個，文化館11座，圖書館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評彈團1家。

2.3社區(qū)健康狀況

2.3.1人口學(xué)資料社區(qū)常住人口81.7萬人，其中戶籍人口707323人，流動人口約110645人，總戶數(shù)257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區(qū)中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?9.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區(qū)人口學(xué)特征見表1。表1顯示,平均每個社區(qū)所轄服務(wù)人口為8.84萬。

2.3.2流行病學(xué)診斷2005年全區(qū)共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環(huán)系統(tǒng)（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統(tǒng)（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝系統(tǒng)（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產(chǎn)婦死亡率為0；全區(qū)甲、乙類傳染病發(fā)病1706人，發(fā)病率為241.04/10萬，死亡12人，死亡率為1.70/10萬。從死因來看，傳染病和寄生蟲病（1.40%）已不再是閘北區(qū)居民的主要死因。社區(qū)8種常見慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。

2.3.3需求與利用社區(qū)居民主要就醫(yī)需求一部分為慢性非傳染性疾病，在?？苹蛉夅t(yī)院確診后，來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥、治療、定期復(fù)查及接受慢性病管理、健康教育、康復(fù)等；另一部分為社區(qū)常見病和多發(fā)病的診斷、治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)平均門診每醫(yī)療費用為128.88元，平均每張?zhí)幏?4.46元，平均每住院病人費用6044.01元。社區(qū)高危人群及其危險因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性及居民滿意度：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面94.66%，平均步行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）時間10～15min。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率為95.5%；居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度為95.08%。居民醫(yī)療費用構(gòu)成：醫(yī)療保險88.98%，自費7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。

2.4衛(wèi)生狀況

2.4.1醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)區(qū)內(nèi)共有公立醫(yī)院28所，其中三級綜合性醫(yī)院1家，三級?？漆t(yī)院1家，二級綜合性醫(yī)院3家，二級中醫(yī)醫(yī)院1家，精神病醫(yī)院2家，口腔醫(yī)院、婦幼保健所、?？品乐吾t(yī)院各1家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家。全區(qū)總床位數(shù)4679張，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)475張，占10.15%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況見表2。

2.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源共有7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，23個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。職工總數(shù)796人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員746人（執(zhí)業(yè)醫(yī)師302人，注冊護士219人，共有全科醫(yī)師109人）。每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.43人、護士0.31人。衛(wèi)生技術(shù)人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛(wèi)生技術(shù)人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛(wèi)生技術(shù)人員副高以上職稱占1.02%，中級職稱占16.87%，初級及以下職稱占82.11%。

2.4.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)量閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年門診總?cè)舜握既珔^(qū)門診總?cè)舜?7.02%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診總?cè)舜?.84%，年住院人次占全區(qū)住院總?cè)舜?.66%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院總?cè)舜?.79%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)濟運行狀態(tài)見表

3、表4。

3討論

從本次調(diào)查的情況來看，上海市閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體上呈發(fā)展勢頭。區(qū)域內(nèi)近90%居民都享有醫(yī)療保險，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布尚合理，醫(yī)療服務(wù)的可及性及方便性較好，慢性病居民多數(shù)選擇到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率及滿意率也較高。

區(qū)域內(nèi)＞60歲的老年人已占總?cè)丝诘?9.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據(jù)聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個地區(qū)或國家≥60歲人口超過總?cè)丝诘?0.0%或≥65歲人口超過總?cè)丝诘?%時，這個地區(qū)或國家就成為老年型社會或老年型國家［1］。閘北區(qū)8個社區(qū)≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統(tǒng)計顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達254.67萬，占戶籍總?cè)丝诘?8.98%［1］。而閘北區(qū)老年人口系數(shù)指標(biāo)已高于上海市平均水平，其中臨汾社區(qū)≥60歲老人所占比例數(shù)(21.28%)位居全區(qū)之首，最低的社區(qū)也達到17.98%，可見人口老齡化問題是社區(qū)面臨的主要衛(wèi)生問題。上海第3次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,老年人口對衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結(jié)合本社區(qū)老年人口對衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用特點，提出適合老年人口的衛(wèi)生方案和衛(wèi)生政策，政府應(yīng)對老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治進行規(guī)范、支持和政策傾斜，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療幾種常見慢性病提出幾套可行的治療規(guī)范和治療目錄，同時增加站點建設(shè)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，擴大家庭病床的服務(wù)數(shù)量及領(lǐng)域。

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世界衛(wèi)生組織（WHO）定義，社區(qū)是以某種形式的社會組織或團體結(jié)合在一起的一群人。每個社區(qū)擁有自身的特征和健康問題，正如提供完整的個人醫(yī)療保健一樣，社區(qū)診斷是評價社區(qū)的特征及健康需要，目的是發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生問題及其原因，辨明社區(qū)的需要，并了解社區(qū)資源及解決衛(wèi)生問題的能力，從而提供符合社區(qū)需要的衛(wèi)生計劃。

為進一步加快上海市閘北區(qū)全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)和中醫(yī)藥特色全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的建設(shè)步伐，努力推動以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進為主要手段的社區(qū)綜合防治工作的實施，2005年10月閘北區(qū)衛(wèi)生局組織開展了“閘北區(qū)社區(qū)診斷報告”工作,這項工作被區(qū)衛(wèi)生局列為重點社區(qū)衛(wèi)生項目。

1對象與方法

1.1對象及內(nèi)容

調(diào)查對象為上海市閘北區(qū)8個街道及1個鎮(zhèn)的社區(qū)居民。調(diào)查內(nèi)容主要圍繞人口學(xué)資料、健康狀況、健康保健與衛(wèi)生服務(wù)、生活方式疾病相關(guān)因素等4類10項。

1.2調(diào)查方法

采用上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局提供的《上海市閘北區(qū)社區(qū)診斷工作手冊》的要求和方式，使用統(tǒng)一格式的調(diào)查表對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄街道、居委會、學(xué)校、居民進行定量調(diào)查，并結(jié)合社區(qū)居民定性訪談研究方法收集資料和數(shù)據(jù)。由培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員對轄區(qū)居民面訪、逐戶調(diào)查和體格檢查。調(diào)查的質(zhì)量控制由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取一級質(zhì)控和區(qū)疾病預(yù)防中心采用分層抽樣方法對其中5.00%進行復(fù)核的二級質(zhì)量控制。

1.3數(shù)據(jù)處理

對訪談、討論等資料進行定性分析與整理。調(diào)查問卷統(tǒng)一

收回，經(jīng)數(shù)據(jù)整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1自然環(huán)境狀況

閘北區(qū)位于上海市中心城區(qū)北部，共轄8個街道、1個鎮(zhèn)、208個居委會、1個村委會。區(qū)域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環(huán)境空氣質(zhì)量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。

2.2人文環(huán)境狀況

2005年，區(qū)增加值562468萬元，比上年增長13.43%，財政收入362650萬元，比上年增長26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區(qū)內(nèi)共有普通中學(xué)52所，小學(xué)35所，幼兒園57所，職業(yè)學(xué)校3所，特殊教育學(xué)校3所，工讀學(xué)校1所；休閑娛樂環(huán)境包括體育場1個，體育館1個，室內(nèi)游泳館1個，各種訓(xùn)練房5個，文化館11座，圖書館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評彈團1家。

2.3社區(qū)健康狀況

2.3.1人口學(xué)資料社區(qū)常住人口81.7萬人，其中戶籍人口707323人，流動人口約110645人，總戶數(shù)257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區(qū)中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?9.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區(qū)人口學(xué)特征見表1。表1顯示,平均每個社區(qū)所轄服務(wù)人口為8.84萬。

2.3.2流行病學(xué)診斷2005年全區(qū)共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環(huán)系統(tǒng)（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統(tǒng)（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝系統(tǒng)（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產(chǎn)婦死亡率為0；全區(qū)甲、乙類傳染病發(fā)病1706人，發(fā)病率為241.04/10萬，死亡12人，死亡率為1.70/10萬。從死因來看，傳染病和寄生蟲?。?.40%）已不再是閘北區(qū)居民的主要死因。社區(qū)8種常見慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。

2.3.3需求與利用社區(qū)居民主要就醫(yī)需求一部分為慢性非傳染性疾病，在專科或三級醫(yī)院確診后，來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥、治療、定期復(fù)查及接受慢性病管理、健康教育、康復(fù)等；另一部分為社區(qū)常見病和多發(fā)病的診斷、治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)平均門診每醫(yī)療費用為128.88元，平均每張?zhí)幏?4.46元，平均每住院病人費用6044.01元。社區(qū)高危人群及其危險因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性及居民滿意度：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面94.66%，平均步行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）時間10～15min。居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率為95.5%；居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度為95.08%。居民醫(yī)療費用構(gòu)成：醫(yī)療保險88.98%，自費7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。

2.4衛(wèi)生狀況

2.4.1醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)區(qū)內(nèi)共有公立醫(yī)院28所，其中三級綜合性醫(yī)院1家，三級?？漆t(yī)院1家，二級綜合性醫(yī)院3家，二級中醫(yī)醫(yī)院1家，精神病醫(yī)院2家，口腔醫(yī)院、婦幼保健所、專科防治醫(yī)院各1家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家。全區(qū)總床位數(shù)4679張，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)475張，占10.15%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況見表2。

2.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源共有7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，23個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。職工總數(shù)796人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員746人（執(zhí)業(yè)醫(yī)師302人，注冊護士219人，共有全科醫(yī)師109人）。每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.43人、護士0.31人。衛(wèi)生技術(shù)人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛(wèi)生技術(shù)人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛(wèi)生技術(shù)人員副高以上職稱占1.02%，中級職稱占16.87%，初級及以下職稱占82.11%。

2.4.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)量閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年門診總?cè)舜握既珔^(qū)門診總?cè)舜?7.02%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診總?cè)舜?.84%，年住院人次占全區(qū)住院總?cè)舜?.66%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院總?cè)舜?.79%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)濟運行狀態(tài)見表

3、表4。

3討論

從本次調(diào)查的情況來看，上海市閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體上呈發(fā)展勢頭。區(qū)域內(nèi)近90%居民都享有醫(yī)療保險，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布尚合理，醫(yī)療服務(wù)的可及性及方便性較好，慢性病居民多數(shù)選擇到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率及滿意率也較高。

區(qū)域內(nèi)＞60歲的老年人已占總?cè)丝诘?9.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據(jù)聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個地區(qū)或國家≥60歲人口超過總?cè)丝诘?0.0%或≥65歲人口超過總?cè)丝诘?%時，這個地區(qū)或國家就成為老年型社會或老年型國家［1］。閘北區(qū)8個社區(qū)≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統(tǒng)計顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達254.67萬，占戶籍總?cè)丝诘?8.98%［1］。而閘北區(qū)老年人口系數(shù)指標(biāo)已高于上海市平均水平，其中臨汾社區(qū)≥60歲老人所占比例數(shù)(21.28%)位居全區(qū)之首，最低的社區(qū)也達到17.98%，可見人口老齡化問題是社區(qū)面臨的主要衛(wèi)生問題。上海第3次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,老年人口對衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結(jié)合本社區(qū)老年人口對衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用特點，提出適合老年人口的衛(wèi)生方案和衛(wèi)生政策，政府應(yīng)對老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治進行規(guī)范、支持和政策傾斜，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療幾種常見慢性病提出幾套可行的治療規(guī)范和治療目錄，同時增加站點建設(shè)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，擴大家庭病床的服務(wù)數(shù)量及領(lǐng)域。

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疾病譜顯示，位于前5位的依次是高血壓、骨關(guān)節(jié)病、高血脂癥、白內(nèi)障和糖尿病。可見高血壓是每個社區(qū)位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危險因素。因此，開展以高血壓為主的慢性病綜合防治是社區(qū)當(dāng)務(wù)之急。必須積極開展控制高血壓病的干預(yù)活動，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時健全以醫(yī)院為依托，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為平臺，居委會為基礎(chǔ)的多層次的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，以點帶面，全面開展工作。在對慢性病人良好管理的同時，影響周圍人群，讓慢性病防治工作家喻戶曉［4］。

從社區(qū)高危人群及其危險因素統(tǒng)計結(jié)

果來看，心理因素占首位，為30.06%，是影響該區(qū)居民健康的潛在的主要危險因素,提示在目前快節(jié)奏的城市生活下，心理健康問題要引起重視。處于第2位的是吸煙和高脂飲食。這些不良的生活方式（危險因素）的發(fā)生除了與社區(qū)居民生活方式的改變有關(guān)外，與目前的健康教育工作開展力度不夠也有一定關(guān)系［2］。必須通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站和家庭“三站式”服務(wù)，全面深入地搞好社區(qū)健康教育和健康促進，減少生活方式疾病的發(fā)生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是針對性地多開展一些相關(guān)專家咨詢和講座活動，以使居民多了解一下心理方面的知識，從而降低由于長期心理壓力對身體造成的近期和遠期的損害。

目前閘北區(qū)南北衛(wèi)生資源之間無論在固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房、年業(yè)務(wù)收入和收支節(jié)余等方面存在較大差距。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入還是以藥品占主導(dǎo)地位，預(yù)防保健經(jīng)費總數(shù)占總收入的7.12%，遠遠低于醫(yī)療及藥品（61.35%）等所占的比例，導(dǎo)致達到全區(qū)慢性病全人口規(guī)范管理的目標(biāo)尚有很大差距；全區(qū)平均每位病人出院費用為6044.01元，平均每一病人門診均次費為128.88元，平均每張?zhí)幏街禐?4.46元。這些數(shù)據(jù)均要高于2004年上海衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計的分別為4709.95元、125.66元、75.60元的數(shù)值。說明，目前閘北區(qū)居民的醫(yī)療成本仍偏高。我們要立足于利用社區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，盤活社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的存量，有針對性地調(diào)配，注意發(fā)揮市場機制配置衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)性作用，適當(dāng)降低醫(yī)院運行成本和降低不必要的檢查和治療，充分利用該區(qū)全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)和中醫(yī)藥特色示范區(qū)的優(yōu)勢，扎實促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。從閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員的學(xué)歷及職稱結(jié)構(gòu)來看，兩者的構(gòu)成不合理，醫(yī)護人員年齡結(jié)構(gòu)也不盡合理，尚沒有形成良好的梯隊，全科醫(yī)生的數(shù)量遠遠不能滿足上海近年來高速發(fā)展的經(jīng)濟和社會水平的要求。調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的學(xué)歷仍以大專及以下為主，占80%左右；職稱結(jié)構(gòu)也以中初級職稱為主。這在一定程度上制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進一步發(fā)展；個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無高級職稱醫(yī)護人員，這與《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1名副高級以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的目標(biāo)還有差距。同時根據(jù)每萬人3名全科醫(yī)師的要求，全區(qū)共需243名全科醫(yī)師，而2005年全區(qū)全科醫(yī)師僅為109人。除寶山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達標(biāo)外，其余的都緊缺全科醫(yī)生。上述這些都影響了社區(qū)醫(yī)療隊伍本身的水平。建議加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員的繼續(xù)教育和相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)力度，加速培養(yǎng)一支培訓(xùn)到位，中西醫(yī)結(jié)合的全科醫(yī)務(wù)人員隊伍；吸引本地或外地中醫(yī)藥大學(xué)的畢業(yè)生，改變社區(qū)醫(yī)生以中專、大專為主的情況，增加本科學(xué)歷、高級職稱的比例，加強與上級醫(yī)療機構(gòu)的交流學(xué)習(xí)，不斷強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)外部輸血和自我造血的能力，進一步提升居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的可信度和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的知名度、美譽度。

4參考文獻

［1］龔幼龍,嚴(yán)非.社會醫(yī)學(xué)［M］.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005，210.

［2］周海城.社區(qū)慢性病防治人力資源開發(fā)［J］.中國全科醫(yī)學(xué),2002，5（6）：421－422.

［3］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004，206.

［4］濮欣，朱麗娟，劉曉明.中山市岐江區(qū)慢性病綜合防治社區(qū)診斷報告［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005,8（17）:1428－1429.

［5］劉向紅，王洪斌，劉秀榮.北京豐臺方莊社區(qū)生活方式疾病社區(qū)診斷［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)

上海市閘北區(qū)全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)診斷報告 張 靜 施永興 王 崢

第五篇：社區(qū)診斷報告

社區(qū)診斷報告

<進入微機管理部分> 萬源市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

為掌握本中心輻射的燎原、古馬兒、裕豐、新華、秦川5個社區(qū)居民健康狀況及其有害健康的危險因素，查明社區(qū)人群主要健康和社區(qū)衛(wèi)生問題，制定社區(qū)疾病控制和健康促進策略與措施，提高社區(qū)居民健康水平，特對這5個社區(qū)進行社區(qū)診斷。

一、相關(guān)資料來源

1、社區(qū)基本資料：由相關(guān)社區(qū)提供后匯總；

2、社會、經(jīng)濟、環(huán)境與人口資料來源于市統(tǒng)計局；

3、患病資料來源于對居民的健康調(diào)查及社區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的統(tǒng)計資料；

4、居民出生及死亡資料來源于社區(qū)生命統(tǒng)計資料；

5、居民危險因素和不良習(xí)慣通過對社區(qū)居民調(diào)查形成的健康檔案資料；

二、社區(qū)的基本情況： 1、5個社區(qū)、戶數(shù)14708、總?cè)丝跀?shù)43029、涉及28條街道，總共3.5平方公里，中小學(xué)校3所（其中中學(xué)2所、小學(xué)1所），幼兒園11所，醫(yī)療機構(gòu)8個，其中:中心醫(yī)院1所，中醫(yī)院1所，社區(qū)服務(wù)中心1所，疾病預(yù)防控制中心1所，保健院1所，私立醫(yī)院3所，個體醫(yī)療點有77個。社區(qū)中原來的幾大企業(yè)廠礦如：萬新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區(qū)以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對居民健康的威脅，有效的增進了人類與環(huán)境的和諧。但，本地小煤窯較多，水污染較嚴(yán)重，肉眼感官較差。

2、社區(qū)產(chǎn)業(yè)，經(jīng)濟狀況： 本地區(qū)人群經(jīng)濟狀況較差，屬于國家級貧困地區(qū)，2005年，全市國內(nèi)生產(chǎn)總值28.5069億元，城鎮(zhèn)人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入842.52元，居住條件良好，平均住房使用面積73.05m2，人均居住面積為13.1m2。

3、居住環(huán)境衛(wèi)生狀況：居住環(huán)境衛(wèi)生狀況基本良好，但原萬新鐵廠家屬院和紅旗水泥廠家屬院及化肥廠家屬院蚊蠅較多，防四害設(shè)施較差；家庭餐具消毒保管還未普及，有家庭藥箱的較少，購買健康教育書刊的較少，愛衛(wèi)會每年均普及滅四害知識和給予滅四害措施1次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛砷喿x健康教育書籍和健康教育咨詢場所并發(fā)放健康教育處方。

4、風(fēng)俗習(xí)慣：當(dāng)居民出現(xiàn)健康問題和對健康的期望時，相信迷信的人還占相當(dāng)比例。

三、社區(qū)人群一般情況及健康狀況(一)、社會人口學(xué)的特征：

5個社區(qū)的基本情況 ： 本次共調(diào)查到32754份個人資料，涉及8605個家庭，32754人，其中男性16025人、女性16729人、男女性別比為1:1.027，0-7歲兒童2346人，占調(diào)查人口的7.16%；婦女4031人,占調(diào)查人口的12.3%； 60歲以上3656人，占調(diào)查人口的11.16%，離退休人口所占比例為4.5%，殘疾人175人，占調(diào)查人口的0.53%.低保3014人,占調(diào)查人口的9.2%，文盲率為1.9%，知識文化結(jié)構(gòu)極不合理。慢病總?cè)藬?shù):2101人,占調(diào)查人口的6.4%；

婚姻狀況： 未婚:11653人,男6078人,女5575人.占調(diào)查人口的35.58%；已婚：20373人，占調(diào)查人口的63.5%；離婚:257人,男114人,女 1143人,占調(diào)查人口的0.78%；喪偶：471人, 男98人,女373人,占調(diào)查人口的0.14%；

文化程度狀況： 文盲：615人，占調(diào)查人口的1.9% ；幼兒園：721人，占調(diào)查人口的2.2%；小學(xué)：8695人,占調(diào)查人口的26.5%；初中：12598人，占調(diào)查人口的38.4%；高中技校：6342人，占調(diào)查人口的19.3%；大專以上：1934人，占調(diào)查人口的5.9%。（還有其他的1849人, 占調(diào)查人口的5.8%；）文化總的情況:文盲率低,但小學(xué)和初中文化共占65.9%,其結(jié)構(gòu)極不合理。

職業(yè)分布狀況： 工人1389人；短工10585人，零工272人；農(nóng)民：402人；行政干部：842人；教師：726人；醫(yī)務(wù)工作者：108人；學(xué)生：7567人；家務(wù)：1872人；待業(yè)(無任何工作)：611人；離退休：1487人。很大部分失業(yè)人員進入了短工、零工行業(yè)、部分家務(wù)人員，失業(yè)率無法統(tǒng)計。

(二)、社會自然環(huán)境狀況：

1、本地區(qū)人群經(jīng)濟狀況較差；家庭月均收入842.52元；本調(diào)查資料經(jīng)濟來源顯示：單位工資5210人，占15.9%，臨工工資10856人，占33.1%；低保3014人,占調(diào)查人口的9.2%，其中男1466人，女1548人，60歲以上410人；供養(yǎng)8455人,占調(diào)查人口25.81%,其中男3978人,女4477人,60歲以上408人.（供養(yǎng)又分子女供養(yǎng)645人,男196人,女449人,60歲以上369人；父母供養(yǎng)7408人,男3742人,女3666人；國家供養(yǎng)11人；其他如夫供養(yǎng)、收養(yǎng)等共計391人）。

2、居住條件良好，90%以上的居民住房為磚混結(jié)構(gòu)。平均住房使用面積73.05 m2,人均居住面積為13.1 m2；居住環(huán)境衛(wèi)生狀況基本良好；

3、居民居住及生活環(huán)境基本良好，社區(qū)中原來的幾大企業(yè)廠礦如：萬新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區(qū)以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對居民的健康威脅，有效的增進了人類與環(huán)境的和諧。但，本地小煤窯較多，社區(qū)居民普遍使用煤作為取暖和炊飲燃料,空氣中二氧化硫含量過高(未具體測定),且水質(zhì)肉眼感官較差,空氣和水污染較嚴(yán)重。

4、經(jīng)濟條件許可的家庭增設(shè)家庭藥箱；

5、購買健康教育書刊；

6、社區(qū)居民能有效地接受到健康教育知識；

7、社區(qū)服務(wù)中心為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛砷喿x健康教育書籍和健康教育咨詢場所。

(三)、人群疾病譜及主要危險因子：

1、疾病譜排序(前10位)：<1>

高血壓284人，占調(diào)查人口的0.87%,男137人,女147人,60歲以上164人.吸煙64人,飲酒29人；<2>

糖尿病96人，占調(diào)查人口的0.29%，男46人,女50人，60歲以上50人，吸煙16人,飲酒2人；<3>

肺結(jié)核90人，占調(diào)查人口的0.27%，男62人,女28人,60歲以上17人,吸煙28人,飲酒17人；<4>

乙型肝炎82人，占調(diào)查人口0.25%，男52人,女30人,60歲以上11人，吸煙14人,飲酒10人；<5>、心血管疾病76人，占調(diào)查人口0.23%，男29人,女47人,60歲以上34人.吸煙11人,飲酒5人；<6>

結(jié)石（膽系和泌尿系）69人，占調(diào)查人口0.21%,男23人,女46人,60歲以上21人,吸煙10人, 飲酒4人；<7>

支氣管炎50人，占調(diào)查人口的0.15%，男29人,女21人,60歲以上19人,吸煙15人,飲酒7人；<8>

骨質(zhì)增生19人，男9人,女10人,60歲以上5人,吸煙3人, 飲酒2人；<9>

慢性胃炎6人；<10>

腎炎5人等；調(diào)查資料顯示慢病總?cè)藬?shù)2101人，10位以后未作具體排位。

2、人群吸煙4218人，占調(diào)查人口的12.87%；飲酒2254人占調(diào)查人口的6.9%。

3、本地與高發(fā)的慢性病有關(guān)的主要因素:經(jīng)濟狀況與生活習(xí)性.根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明, 危險因素依次為：家境貪困，一般疾病大多到個體醫(yī)療點就診，得不到有效規(guī)范治療《（1）、臨工10857人，占33.1%，很大部分失業(yè)人員從事短工、零工、家務(wù)行業(yè),工作不固定和經(jīng)濟收入很不穩(wěn)定；（2）低保3014人,占調(diào)查人口的9.2%；（3）供養(yǎng)8455人,占調(diào)查人口25.81%（4）殘疾人175人，占調(diào)查人口的0.53%.》因貧致病，有病延治，小病變大病，因病更貧，如此惡性循環(huán)，故政府要著力解決貧困與疾病的關(guān)系問題。缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒（吸煙4218人，占調(diào)查人口的12.87%；飲酒2254人占調(diào)查人口的6.9%。）及人口老齡化進程的增快（本次調(diào)查60歲及以上老人為3690人，占調(diào)查人口的11.16%，大于全國水平10%和國際水平8%）?？諝夂退廴据^嚴(yán)重也是不可忽視的因素。

4、根據(jù)上述危險因素，除發(fā)展經(jīng)濟、增加收入外,提倡以戒煙、限酒、少吃鹽、合理膳食、多運動為主要內(nèi)容，利用各種場所和條件開展健康教育傳播活動。

(四)、衛(wèi)生資源分布及利用：

1、支付醫(yī)療費用的方式以自費為主,共30021人，男14199人，女15822人，60 歲以上的3124人，占調(diào)查人口的91.66%；自費比例過大。

2、其次是公費醫(yī)療共1873人，男1250人，女623人，60歲以上的385人，占調(diào)查人口人5.7%；醫(yī)保共753人，男508人、女245人,60歲以上149人，占調(diào)查人口的2.3%；社保9人，男7人，女2人，60歲以上4人，占調(diào)查人口的0.07%；其他98人，占調(diào)查人口0.27%；公費和社保比例過少。

3、首診和轉(zhuǎn)診機制不夠完善，人群就診單位以市中心醫(yī)院為主，接下去依次為中醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。在這5個 社區(qū)中個體醫(yī)療點有77個，就診人群占了相當(dāng)大的比例（無法統(tǒng)計），這也是居民患病得不到規(guī)范化管理和治療的一個極其重要的原因。應(yīng)當(dāng)進一步優(yōu)化和調(diào)整一級轉(zhuǎn)診及首診責(zé)任制。應(yīng)加強本服務(wù)中心的宣傳和內(nèi)涵建設(shè)。

總之，衛(wèi)生資源分布和利用很不合理。

四、老年衛(wèi)生保健

本次調(diào)查60歲及以上老人為3690人，占調(diào)查人口的11.16%，男: 1791人,女: 1899 人。調(diào)查結(jié)果顯示：11.27%的老人主要靠自己供養(yǎng)，其次為子女供養(yǎng)占1.9%；生活居住情況主要是與家人生活，獨居生活的較少為0.39%；在大家庭生活的老人91.2%；有獨立的房室,生活能夠自理的為91.7%；有困難及不能自理的為8.1%；在料理有困難不能料理時,一般求助于配偶的為45.1%,其次為子女34.3%；12.6%的老人無自我保健措施,有自我保健措施的主要選擇生活規(guī)律的；42.4%和體育鍛煉(28.5%),其次為控制飲食(10.9%),吃營養(yǎng)藥最少為2.5%；93.2%的老人每天吃三頓,其次四頓及以上者為3.8%；每天主食攝入量以6-8克為主的占47.8%；其次為〈6兩為39.9%。5個社區(qū)肥胖老人為15.4%；健康狀況差的為12.2%；僅12%的老人常在單位、街道做力所能及的社會工作。

五、社區(qū)婦女兒童保健

本次調(diào)查社區(qū)家庭六歲以下兒童有1879人；占調(diào)查人口的5.7%，男983人,女 896人；七歲以下兒童有2302人，男1183人，女1119人；5歲以下兒童1477人，男791人，女686人；3歲以下兒童800人，7歲以下兒童保健人數(shù)2346人，管理率為85%，3歲以下保健人數(shù)556人，系統(tǒng)管理率為80%。分別對三個幼兒園和散居兒童進行健康檢查，共查出體弱兒12人，占兒童總數(shù)0.52%,健康指導(dǎo)和系統(tǒng)管理12人，管理率為100%；營養(yǎng)不良兒童77人，占兒童總數(shù)2.96%，進行營養(yǎng)指和系統(tǒng)管理77人, 管理率為100%；輕度貧血138人，占兒童總數(shù)5.38%，管理率為100%，進行健康指導(dǎo)和系統(tǒng)管理138人；齲齒30人，72顆，占總?cè)藬?shù)1.92%，并對齲齒患兒進行了指導(dǎo)和矯正。未查出佝僂病患兒。分別對體檢的三個幼兒園進行體檢診斷，將體檢診斷報告分別送發(fā)給幼兒園,并要求幼兒園老師和家長按診斷要求定期到本中心接受健康指導(dǎo)。

本次調(diào)查5個社區(qū)女性總?cè)藬?shù)16729人，其中15-35歲4947人，35-60歲7992人，文盲率占0.51%，高中及以上文化程度的占8.67%，職業(yè)分布依次為工人、教師、家務(wù)、干部、農(nóng)民等。對已婚婦女進行了婦科普查、普治工作，應(yīng)查人數(shù)7296人，實查人數(shù)3462人，查出婦科病人數(shù)725，檢查率為47.4%，占9.93%，滴蟲性陰道炎64例，治療64例，治療率100%，宮頸糜爛173例。治療78例，治療率45.6%。調(diào)查出孕產(chǎn)婦總數(shù)46人，建卡并系統(tǒng)管理人數(shù)37人，建卡并系統(tǒng)管理率80%，早孕檢查人數(shù)31人，檢查率67%，住院分娩人數(shù)11人，產(chǎn)后訪視人數(shù)11人，產(chǎn)后訪視率100%，孕期檢查時有經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員孕期營養(yǎng)指導(dǎo)的占100%，孕期檢查得到母乳喂養(yǎng)知識的占100 %。

分娩醫(yī)院主要為市中心醫(yī)院和保健院，其次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在醫(yī)療機構(gòu)分娩的、產(chǎn)后訪視三次以上的占81.8 %，醫(yī)生訪視內(nèi)容基本完全，在已經(jīng)添加輔食的孩子中，4-8個月添加輔食的占51.5%，83.5 %的母親知道純母乳喂養(yǎng)延續(xù)應(yīng)大于6個月。節(jié)育手術(shù)總例數(shù)107例，其中放節(jié)育器33例，占30.4%，人流術(shù)74例，占68.7 %，引產(chǎn)1例，占0.9%。

近兩年內(nèi)有過婦檢的僅為31 %；主要為工作單位組織，最需要得到婦女保健服務(wù)是定期體檢達57 %；得到這些服務(wù)最希望通過去醫(yī)院檢查的有48 %；最需要得到的婦女保健知識特別是婦女常見病防治占39 %；得到這些知識最希望通過醫(yī)生咨詢實現(xiàn)的占62 %。

六、社區(qū)優(yōu)先干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)措施

（一）、根據(jù)本次調(diào)查社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病是心腦血管疾病。它是社區(qū)疾病譜排位第一的疾病，又是造成社區(qū)居民潛在壽命損失的主要疾病，同時高血壓病又是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的危險因素,因此，心腦血管疾病的干預(yù)特別是高血壓病防治是社區(qū)首要的干預(yù)內(nèi)容。

（二）、社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的健康危險因素排序，根據(jù)健康危險因素是否是明確的致病因素；是否定量評價；可否預(yù)防控制；有無明顯健康效益；干預(yù)的可接受性和可操作性；干預(yù)費用等確定優(yōu)先干預(yù)危險因素排序依次為：增加經(jīng)濟收入,改變因貧不治,因病反貧的惡性循環(huán)成了我們干預(yù)的首要任務(wù)。但,作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)我們只能把重點放在加強運動、戒煙、限酒、控鹽、降體重、不良衛(wèi)生習(xí)慣和飲食方式、心理因素等方面。

（三）、根據(jù)上述的危險因素制定社區(qū)干預(yù)的措施，對高血壓病的防治，根據(jù)引起社區(qū)高血壓病的危險因素與缺少運動、吸煙等有關(guān)，將在社區(qū)內(nèi)對不同的危險因子采取多方位服務(wù)的措施制定干預(yù)。首先利用各種傳媒，因它可以有效地把知識導(dǎo)入到日常生活中，有效的傳播是改變行為的關(guān)健。

1、分析目標(biāo)人群對健康問題的態(tài)度，最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標(biāo)和傳播渠道，根據(jù)傳播的針對性，可及性，效果和費用等原則,首先確立能影響人們態(tài)度和行為的宣傳主題，語言簡單易懂，能為公眾所接受；采用多種方式(廣播電視、網(wǎng)絡(luò)、散發(fā)宣傳單，電視講座等)多種渠道的傳播戰(zhàn)略；通過追蹤評價傳播的效果，重點評價人群的健康知識、信念、態(tài)度和行為方面的改變。

2、根據(jù)各種危險因子的干預(yù)措施

（1）、運動

提供一些簡單的訊息讓社區(qū)居民能夠知道運動的重要性；環(huán)境的 支持；提供適當(dāng)?shù)倪\動器材和場地，由于社區(qū)有免費的運動健身器材和場地少，不能夠滿足廣大居民的需求，建議在各個居委會能夠在居民居住比較集中的地方多建一些健身場地。

（2）、合理膳食 政策支持（食品標(biāo)簽、食品供應(yīng)要鼓勵生產(chǎn)有利于健康的食品、學(xué)校供應(yīng)營養(yǎng)餐、學(xué)校和全民的營養(yǎng)教育、建立國家食品和營養(yǎng)政策、衛(wèi)生政策與農(nóng)業(yè)和食品工業(yè)相結(jié)合）；公共信息（膳食干預(yù)應(yīng)以食物和傳統(tǒng)烹調(diào)方式為基礎(chǔ)、食物多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽、特別是動物脂肪）。（3）、高血壓的防治

A、公共信息 高鹽和肥胖是發(fā)生高血壓的主要危險因素、正常人每年需要測一次血壓、高血壓病人應(yīng)終身治療。高血壓的非藥物治療：

1、鹽攝入量少于6克/天；

2、飲酒量少于1兩/日（白酒）；

3、控制體重在理想值內(nèi)；

4、經(jīng)常進行中等量的有氧運動；

5、對其他心血管病的危險因素如高血脂，吸煙要更積極地干預(yù)；

6、避免口服避孕藥。

B、政策 建立醫(yī)院內(nèi)科門診35歲以上病人測血壓制度；醫(yī)院內(nèi)可建立健康教育科，組織為病人開展高血壓病防治課。

C、家庭保健服務(wù)包括測量血壓 具體見本中心制定的《萬源市太平鎮(zhèn)居民高血壓的干預(yù)措施》《高血壓的社區(qū)護理干預(yù)》《高血壓的健康教育干預(yù)》。

注：其它干預(yù)見《萬源市太平鎮(zhèn)居民冠心病的干預(yù)措施》、〈〈冠心病的社區(qū)護理干預(yù)〉〉、《萬源市太平鎮(zhèn)居民糖尿病的干預(yù)措施》、《糖尿病的社區(qū)護理干預(yù)》、《萬源市太平鎮(zhèn)居民乙型肝炎的干預(yù)措施》、《乙型肝炎的社區(qū)護理干預(yù)》。

七、社區(qū)干預(yù)評價

由于此項工作開展時間短,還無法評價。但，通過評價監(jiān)測干預(yù)活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調(diào)整計劃，達到預(yù)期目標(biāo)。我們將把干預(yù)活動開展后的情況與制定的目標(biāo)和工作計劃相比較，檢查計劃執(zhí)行的動態(tài)過程。每項干預(yù)活動的目標(biāo)是否達到覆蓋的人群及人群對活動的態(tài)度和滿意度，以及干預(yù)活動是否按計劃開展情況，是否有可行性，目標(biāo)人群的知識、態(tài)度和行為的改變情況、政策出臺情況、環(huán)境改變情況、費用、疾病及其危險因素的變化情況，經(jīng)費效益比等近期效果和遠期效果進行綜合評價。

八、社區(qū)診斷小結(jié)：

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜和死因構(gòu)成正在發(fā)生改變。為了提高社區(qū)居民的健康水平和健康知識及對危險因素的認識，并能夠采取良好有效的措施予以預(yù)防。本中心決定進行社區(qū)基線調(diào)查，并作出社區(qū)診斷。本次的社區(qū)診斷共調(diào)查了8605戶、32754人，歷經(jīng)二個半月才完成并進行了統(tǒng)計分析后，作出了以下的社區(qū)診斷。

1、本社區(qū)的主要衛(wèi)生問題：

A、主要疾?。焊哐獕?、糖尿病、肺結(jié)核、乙型肝炎、心血管疾病、結(jié)石<泌尿系和膽系>、支氣管炎、骨質(zhì)增生、慢性胃炎、慢性腎炎等

B、主要危險因素：家境貧困、缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒等。水污染較嚴(yán)重也是不可忽視的因素。

2、環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀： 社區(qū)政策、經(jīng)濟、社會環(huán)境有利于開展慢性病的綜合防治工作，特別是大力發(fā)展城市經(jīng)濟，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任務(wù)。政府領(lǐng)導(dǎo),部門支持，衛(wèi)生協(xié)調(diào)，群眾參與，實現(xiàn)綜合防治目標(biāo)還任重道遠。

3、今后工作重點：在政府領(lǐng)導(dǎo)的支持下，一方面把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入政府工作總體目標(biāo)規(guī)化，加大投入；另一方面加大宣傳，加強部門協(xié)調(diào)和社會支持力度。加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)涵建設(shè)并以此為依托，推行全科醫(yī)療服務(wù)，利用城市醫(yī)療保健網(wǎng)，依靠社區(qū)醫(yī)生隊伍，針對當(dāng)?shù)馗甙l(fā)疾病，積極把開展社區(qū)綜合防治納入社區(qū)醫(yī)療保健，全面深入搞好社區(qū)健康教育和健康促進，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行為。降低或消除危險因素。減少慢性病的發(fā)生，以達到全民健康的目的。