第一篇：小關(guān)鎮(zhèn)社區(qū)診斷報(bào)告2015

小關(guān)鎮(zhèn)慢性非傳染性疾病綜合防控

社區(qū)診斷報(bào)告

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口數(shù)量的增加尤其是老齡化的逐漸加重，使得各類慢性非傳染性疾病對(duì)社會(huì)和群眾的壓力也逐漸加大，群眾期望壽命值的延長(zhǎng)、對(duì)健康的需求和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也在逐漸加大，因此做好區(qū)域公共衛(wèi)生規(guī)劃和慢性病綜合防控是大勢(shì)所趨，是調(diào)整社會(huì)衛(wèi)生保障體系的必須要求。為確保慢性病綜合防控工作的落實(shí)，必須摸清轄區(qū)居民的健康狀況及其危害健康的危險(xiǎn)因素，找出影響本社區(qū)人群的主要健康問(wèn)題。因此開(kāi)展社區(qū)診斷尤顯重要。

為了掌握轄區(qū)居民慢性病患病情況、威脅轄區(qū)居民健康的主要危害因素，以及慢性病發(fā)生與轄區(qū)居民生活行為方式的關(guān)系等；為了了解轄區(qū)居民對(duì)自己體重、身高、血糖、血壓等指標(biāo)的知曉情況以及對(duì)高危人群標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況；為了了解轄區(qū)居民對(duì)人群食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽的知曉情況；為了分析和評(píng)價(jià)轄區(qū)居民慢性病患病情況及其危害因素的變化趨勢(shì)及其影響因素，為制定和評(píng)價(jià)衛(wèi)生政策、干預(yù)策略與措施提供科學(xué)依據(jù)。2015年3月，小關(guān)鎮(zhèn)組織專業(yè)人員開(kāi)展了小關(guān)鎮(zhèn)慢性病患病情況及行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合轄區(qū)社會(huì)環(huán)境、人口狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文化教育以及衛(wèi)生狀況完成了本次社區(qū)診斷。

一、資料來(lái)源

本報(bào)告以現(xiàn)有資料收集為主，結(jié)合定性調(diào)查?，F(xiàn)有資料收集來(lái)源： 1．小關(guān)鎮(zhèn)發(fā)展經(jīng)濟(jì)辦；

2．小關(guān)鎮(zhèn)2014年人民政府工作報(bào)告； 3．小關(guān)鎮(zhèn)統(tǒng)計(jì)信息中心;4．小關(guān)鎮(zhèn)計(jì)生辦;5．小關(guān)鎮(zhèn)2014年婦女兒童保健工作總結(jié)；

二、基本情況 1．轄區(qū)特點(diǎn) 小關(guān)鎮(zhèn)位于鞏義市東部，地處鄭洛之間，東離省會(huì)鄭州市56公里，西距鞏義市區(qū)22公里。古屬鞏縣，因地理位置處于鞏洛之間的一個(gè)險(xiǎn)要關(guān)口，與古代鄭入洛的大道名關(guān)虎牢關(guān)(今在滎陽(yáng)市汜水鎮(zhèn))相比較小，故俗稱山小關(guān)。

全鎮(zhèn)總面積60平方公里?，F(xiàn)轄13個(gè)行政村，3.4萬(wàn)人。交通便捷，310國(guó)道、南山旅游通道從鎮(zhèn)中穿過(guò)，中原西路在鎮(zhèn)區(qū)北部連接，S231省道貫穿南北。另有中國(guó)長(zhǎng)城鋁業(yè)小關(guān)鋁礦鐵路專線與隴海鐵路連接。

近年來(lái)小關(guān)鎮(zhèn)先后榮獲國(guó)家衛(wèi)生鎮(zhèn)、國(guó)家生態(tài)鎮(zhèn)、創(chuàng)建全國(guó)文明村鎮(zhèn)工作先進(jìn)鎮(zhèn)、省文明鎮(zhèn)、省園林鎮(zhèn)、省安全生產(chǎn)先進(jìn)鎮(zhèn)、省環(huán)境優(yōu)美小城鎮(zhèn)、省優(yōu)秀基層黨組織、中州名鎮(zhèn)、河南人居環(huán)境范例獎(jiǎng)等稱號(hào)。多次獲得鞏義市奮進(jìn)杯金杯、銀杯。

工業(yè)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展。小關(guān)鎮(zhèn)依托豐富的鋁礬土、石灰石、煤炭等礦藏資源成為工業(yè)發(fā)展起步早，發(fā)展快的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。近年通過(guò)積極調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，加快推進(jìn)新型工業(yè)化，已形成鋁加工、裝備制造、耐火材料、新型建材、無(wú)紡、碳素、礬土粉加工、煤炭八大產(chǎn)業(yè)格局。2014年全鎮(zhèn)財(cái)政收入達(dá)到1.3億元。

2．自然環(huán)境

屬典型的豫西淺山丘陵區(qū)。地勢(shì)北低南高，東部、北部為低山丘陵，南部有蝴蝶谷景區(qū)，北部有佛山景區(qū)，山水秀美，環(huán)境宜人。自然資源豐富，工業(yè)發(fā)達(dá)。

城鎮(zhèn)功能日趨完善。教育、文化、衛(wèi)生等基礎(chǔ)設(shè)施日益完善，生活條件明顯改善。

鎮(zhèn)區(qū)綠地面積達(dá)6萬(wàn)㎡，集中居住人口達(dá)1.8萬(wàn)人。建成萬(wàn)噸水廠和污水處理廠等。新建農(nóng)村道路200余公里，已形成縱橫交錯(cuò)、通達(dá)四鄰、安全便捷的道路網(wǎng)絡(luò)。

現(xiàn)代農(nóng)業(yè)突飛猛進(jìn)。大力發(fā)展高效生態(tài)農(nóng)業(yè)，著重在南部山區(qū)發(fā)展干果種植，中部各村發(fā)展畜禽養(yǎng)殖，北部各村種植糧食作物。全鎮(zhèn)森林覆蓋率達(dá)到46.7%。其中，南嶺新村建成3000畝優(yōu)質(zhì)核桃種植基地，生產(chǎn)核桃、石磨面、玉米糝、柿子醋等“長(zhǎng)齡籽”牌系列綠色產(chǎn)品獲得中國(guó)農(nóng)博會(huì)“優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品金獎(jiǎng)”。

3．人口特征

截至2014年12月，小關(guān)鎮(zhèn)總?cè)丝跒?3831人，全年共出生275人，人口自然增長(zhǎng)率為 0.59‰。

常住人口中，0-18歲的人口為5761人，占總?cè)丝诘?7.03 ％；18歲以上人口為 28070人，占總?cè)丝诘?2.97 ％，65歲以上3633人，占總?cè)丝诘?0.74 ％。

4．經(jīng)濟(jì)狀況

改善民生，社會(huì)建設(shè)取得新進(jìn)展。促進(jìn)就業(yè)不斷深化，和諧社區(qū)建設(shè)深入推進(jìn)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)保持平穩(wěn)較快發(fā)展。2012年與2006年相比，地區(qū)生產(chǎn)總值由7.2億元增加到16.1億元，是2006年的2.24倍。地方財(cái)政一般預(yù)算收入由0.21億元增長(zhǎng)到1.02 億元，是2006年的4.86倍；農(nóng)民人均收入由4500元增長(zhǎng)到14272元，是2006年的3.17倍。

5．文化教育

小關(guān)鎮(zhèn)有職業(yè)中專1所，初中1所、小學(xué)3所，幼兒園3所。在職教師385 人，其中中小學(xué)教師 331人，幼兒園教師 54人；在校學(xué)生3740人，其中：職業(yè)中專學(xué)生540，初中生893人，小學(xué)生 1592人，在園兒童715人。2012年教育投入占財(cái)政支出的15%，達(dá)到了國(guó)家財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值4%的分解目標(biāo)要求。

6．衛(wèi)生狀況

轄區(qū)有完善的疾病防治體系，為慢病綜合防控打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。共有中心衛(wèi)生院1家，村衛(wèi)生室24家，個(gè)體衛(wèi)生所3家。轄區(qū)內(nèi)任何居民到達(dá)就近就診點(diǎn)的距離不超過(guò)30分鐘路程，120急救車隨叫隨到。全鎮(zhèn)設(shè)免費(fèi)測(cè)血壓點(diǎn)28個(gè)，免費(fèi)為居民測(cè)量血壓，解答居民詢問(wèn)，提供健康教育指導(dǎo)。千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為 0.75。

整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體雛形漸顯。各村村民首診在村診所，并能得到首診醫(yī)生或片醫(yī)的負(fù)責(zé)，病情較為嚴(yán)重的，通過(guò)“雙向轉(zhuǎn)診”，轉(zhuǎn)入到鎮(zhèn)級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者專科醫(yī)院，得到及時(shí)的診斷和有效治療；等到病情穩(wěn)定后，返回到鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院接受康復(fù)治療；雙向轉(zhuǎn)診的通道十分暢通，居民醫(yī)療、就診更方便。

2014年底，衛(wèi)生院擁有床位數(shù)25張，病床使用率31.5％，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20次。

三、疾病譜特點(diǎn) 1．死因情況

2014年通過(guò)收集計(jì)生、統(tǒng)計(jì)部門(mén)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，分析結(jié)果顯示：2014年小關(guān)鎮(zhèn)共報(bào)告死亡265例，粗死亡率為7.7‰，其中男性138例，占52.08%，女性127例，占47.92%。我市2014年主要死因順位中，慢性病死亡占總死亡原因的75.45％，構(gòu)成本區(qū)戶籍居民死亡的主要死因順位第一位是循環(huán)系統(tǒng)疾病，其次是惡性腫瘤、傷害、呼吸系統(tǒng)疾病，分別占全人群總死亡的52.07％、18.11％、3.77%、3.4%，死亡率分別為407.91/10萬(wàn)、141.98/10萬(wàn)、29.56/10萬(wàn)、26.6/10萬(wàn)。

表1：鞏義市2012年主要死因順位情況

疾病分類 循環(huán)系統(tǒng)疾病 惡性腫瘤 損傷中毒 呼吸系統(tǒng)疾病

例數(shù) 138 48 10 9

順位 1 2 3 4

構(gòu)成（%）52.07 18.11 3.77 3.40

死亡率(/10萬(wàn))

407.91 141.88 29.56 26.6 以心腦血管疾病為主的慢性非傳染性疾病是我區(qū)居民最主要的死因。目前我市已全面啟動(dòng)控?zé)煹嚷圆∠嚓P(guān)的健康城區(qū)五個(gè)重點(diǎn)健康干預(yù)項(xiàng)目，推出社區(qū)保健醫(yī)師負(fù)責(zé)制，積極開(kāi)展健康教育知識(shí)宣傳，對(duì)重點(diǎn)人群生活方式進(jìn)行干預(yù)，有效提高市民健康水平，減少慢性病致死人數(shù)。

2．患病情況

（1）主要慢性病患病情況

根據(jù)2013年小關(guān)鎮(zhèn)慢性病患病情況及行為危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果顯示（表2）：我市肥胖患病率為11.67%，略低于2010年全國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果12.0%；高血壓患病率為17%，略低于2010年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果18.8%；糖尿病患病率為6.67%，略低于2010年全國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果9.7%。

表2：肥胖、高血壓、糖尿病患病情況

肥胖 高血壓 糖尿病 人數(shù) 17 22 11

男性 患病率（%）11.49 14.86 7.43

人數(shù) 18 29 9

女性 患病率（%）11.84 19.08 5.92

合計(jì) 人數(shù) 患病率（%）35 51 20

11.67 17 6.67（2）腫瘤登記情況

2012年通過(guò)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合等相關(guān)數(shù)據(jù)，共收集腫瘤病例信息48例，我市惡性腫瘤發(fā)病率為141.88/10萬(wàn)，其中發(fā)病第1位的是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌。

表8 鞏義市2011年惡性腫瘤新發(fā)病例前五位發(fā)病順位 部位

氣管，支氣管，肺（C33－C34）

肝臟（C22）

胃（C16）食管（C15）3．就診情況

順次 1 2 3 4

構(gòu)成（%）25 20.83 18.75 16.67

發(fā)病率（1/10萬(wàn)）

35.47 29.56 26.6 23.65 按鞏義市統(tǒng)一部署，戶籍人口最低生活保障線從每人每月235元提高到每人每月260元。2014年就診情況：衛(wèi)生院門(mén)診診療82773人次、住院497人次，村衛(wèi)生室門(mén)診就診37390人次。衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室處在慢性病預(yù)防工作的第一線，有便捷、連續(xù)的優(yōu)勢(shì)，但缺乏專業(yè)技術(shù)支撐，許多患者有小病小痛直接上市級(jí)醫(yī)院，造成市級(jí)醫(yī)院就診人次多。

我們正在引導(dǎo)市民首診在基層，疑難復(fù)雜危重病癥及時(shí)轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院或是相關(guān)的?？漆t(yī)院，分級(jí)轉(zhuǎn)診，合理使用醫(yī)療資源。

4．醫(yī)療費(fèi)用

我鎮(zhèn)的醫(yī)療費(fèi)用分析顯示：2014年衛(wèi)生院門(mén)急診總收入465.8萬(wàn)元，住院收入57.1萬(wàn)元，村衛(wèi)生室總費(fèi)用35.3萬(wàn)；市外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用149.3萬(wàn)元。

四、行為危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀

為了掌握轄區(qū)居民慢性病患病情況、威脅轄區(qū)居民健康的主要危害因素，以及慢性病發(fā)生與轄區(qū)居民生活行為方式的關(guān)系等；為了了解轄區(qū)居民對(duì)自己體重、身高、血糖、血壓等指標(biāo)的知曉情況以及對(duì)高危人群標(biāo)準(zhǔn)的知曉情況；為了分析和評(píng)價(jià)轄區(qū)居民慢性病患病情況及其危害因素的變化趨勢(shì)及其影響因素，為制定和評(píng)價(jià)衛(wèi)生政策、干預(yù)策略與措施提供科學(xué)依據(jù)。2013年10月 按照《鞏義市2012年慢性病患病情況及行為危險(xiǎn)因素調(diào)查方案》，確定我鎮(zhèn)調(diào)查樣本量300人。

我鎮(zhèn)調(diào)查對(duì)象為小關(guān)村18周歲以上的常住居民。調(diào)查分為問(wèn)卷調(diào)查、體格測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)三部分，調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一規(guī)格的測(cè)量?jī)x器和設(shè)備，為了確保調(diào)查質(zhì)量本次調(diào)查實(shí)施全程質(zhì)控。本次調(diào)查共收回有效調(diào)查問(wèn)卷300人份，其中男性148人，占49.33%；女性152人，占50.67%。調(diào)查結(jié)束后，使用Epi Data.3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙人雙機(jī)錄入，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，調(diào)查結(jié)果如下：

1、食鹽攝入量調(diào)查顯示，居民人均每日食鹽攝入量為10.03克。

2、調(diào)查對(duì)象平均體重為64.13kg，其中男性平均體重為70.52kg，女性平均體重為59.39kg；BMI均值為24.29 kg/m2，其中男性BMI均值為24.57kg/m2，女性24.14 kg/m2；超重者92人，占30.67%。其中男性45人，占30.41%，女性超重47人，占30.92%；肥胖者35人，占11.67%，其中男性肥胖17人，占11.49%，女性肥胖18人，占11.84%。

調(diào)查對(duì)象中共發(fā)現(xiàn)中心肥胖的人數(shù)為46人，占15.33%。其中男性腰圍≥90cm的人數(shù)為21人，占14.19%；女性腰圍≥85cm的人數(shù)為25，占16.45%。

3、平均每周運(yùn)動(dòng)5次以上的居民比例為29.34％，每周運(yùn)動(dòng)5次以下的居民比例為35.33%，幾乎不參加運(yùn)動(dòng)的居民比例為35.33%。

表3：社區(qū)居民健身運(yùn)動(dòng)情況

鍛煉指標(biāo) 幾乎不參加運(yùn)動(dòng) 每周5次以下運(yùn)動(dòng) 每周5次以上運(yùn)動(dòng)

合計(jì)

人數(shù) 106 106 88 300

構(gòu)成比 35.33 35.33 29.34 100

4、調(diào)查對(duì)象中吸煙者59人，吸煙率為19.67％(2010年全國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)吸煙率為28.3％)；吸煙率男性明顯高于女性，分別是39.86％、0％。（表4）

表4：社區(qū)居民吸煙情況

性別 男 女 合計(jì)

吸煙 59 0 59

不吸煙 89 152 241

吸煙率（%）39.86 0 19.67 5、18歲以上居民飲酒者106人，飲酒率35.33％，其中男性81人，飲酒率54.73%；女性25人，飲酒率16.45%。飲酒過(guò)量的占3.5%，均男性。（表5）

表5：社區(qū)居民飲酒情況

性別 男 女 合計(jì)

7、居民生活行為習(xí)慣調(diào)查結(jié)果如下：

通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷對(duì)被調(diào)查者進(jìn)行面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率22.3%；體重知曉率42.7%，腰圍知曉率3.67%，血壓知曉率36.7%，血糖知曉率9.3%；食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽知曉率25.6%。

五、社區(qū)條件和設(shè)施情況

1.健身設(shè)施

結(jié)合創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市，在社區(qū)建設(shè)了一大批建設(shè)活動(dòng)場(chǎng)所和設(shè)施，健身場(chǎng)所外型美觀、功能齊全，實(shí)現(xiàn)了建居民身邊的場(chǎng)地、搞群眾身邊的活動(dòng)。逐步向居民、樓宇白領(lǐng)和社會(huì)公眾開(kāi)放部分住宅小區(qū)、賓館、會(huì)所的專用體育場(chǎng)所。全鎮(zhèn)共有健身活動(dòng)場(chǎng)所20個(gè)，健身器材125件，面積約8000平方米，所有健身器材有專人維護(hù)保養(yǎng)，完好率在95％以上；13個(gè)村均有文化活動(dòng)中心，每個(gè)活動(dòng)中心有健康教育活動(dòng)室。中小學(xué)校健身場(chǎng)所4個(gè)，場(chǎng)地面積約15000平方米。

2.環(huán)境改善

把保障和改善民生作為加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的根本目的，加強(qiáng)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)，加快形成覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共服務(wù)體系，持續(xù)提升人民群眾幸福指數(shù)。編制學(xué)前教育三年發(fā)展規(guī)劃，促進(jìn)幼兒教育健康發(fā)展；落實(shí)就業(yè)援助政策，強(qiáng)化就業(yè)服務(wù)，鼓勵(lì)自謀職業(yè)和促進(jìn)靈活就業(yè)，動(dòng)態(tài)消除“零就業(yè)”家庭；深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，改擴(kuò)建了鎮(zhèn)衛(wèi)生院，新建了11所標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室；完善基本醫(yī)療保障制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同步結(jié)算。

六、組織機(jī)構(gòu)和人員情況

喝酒 81 25 106

不喝酒 67 127 194

飲酒率（%）54.73 16.45 35.33 1．組織機(jī)構(gòu)

為進(jìn)一步深化慢性綜合防控示范區(qū)建設(shè)，于2013年3月專門(mén)成立慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由李雅琳副鎮(zhèn)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，成員單位包括民政所、財(cái)政所、衛(wèi)生院、教辦等部門(mén)為成員的鎮(zhèn)慢病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、人員情況

2013年鎮(zhèn)衛(wèi)生院為適應(yīng)疾病防控工作的需要，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》要求，設(shè)置獨(dú)立慢性病防治科（簡(jiǎn)稱慢病科），科室設(shè)置5人，負(fù)責(zé)小關(guān)鎮(zhèn)慢病防治工作。具體負(fù)責(zé)慢病監(jiān)測(cè)、健康檔案、人群干預(yù)、病人管理技術(shù)的指導(dǎo)、信息資料的錄入等工作。

七、現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防治政策

認(rèn)真貫徹《全民健康生活方式行動(dòng)方案》，積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，圍繞“控鹽、控油、控?zé)?、合理膳食、身體活動(dòng)”等健康生活方式，創(chuàng)建全民健康生活方式示范社區(qū)、示范單位(含學(xué)校)、示范食堂。設(shè)立健康教育宣傳專欄，普及控鹽、控油、控?zé)?、合理膳食、身體活動(dòng)等知識(shí)為核心的健康教育相關(guān)知識(shí)，提高居民對(duì)健康生活方式的認(rèn)識(shí)和意識(shí)，同時(shí)張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)、印制各類宣傳資料，發(fā)放到居民家中，營(yíng)造良好的宣傳氛圍；轄區(qū)有健身團(tuán)體13個(gè)、慢性病自我管理小組13個(gè)，因地制宜，各類健康活動(dòng)有聲有色；結(jié)合全民健身日、9月1日全民健康生活方式行動(dòng)日等，采用各種群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式，在居民中倡導(dǎo)“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子”的健康生活方式。在調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，制定切實(shí)可行、有針對(duì)性的工作計(jì)劃，制定控?zé)熤贫取⒊珜?dǎo)員工戒煙，科學(xué)配膳外，為員工提供體育健身場(chǎng)所和設(shè)施，組織員工開(kāi)展健身鍛煉和體育比賽，推進(jìn)工間操。

積極主動(dòng)地抓好公共衛(wèi)生體系建設(shè)，全面提高我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生的服務(wù)水平。規(guī)范慢病綜合防治工作，提升我鎮(zhèn)慢病服務(wù)、管理能力。

八、社區(qū)診斷小結(jié)

1、超重、肥胖以及腰圍超標(biāo)的比例較大——3個(gè)人中間就有1個(gè)超重和肥胖者 調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中超重人群的比例為29.75%，肥胖人群比例為11.88%，中心肥胖人群比例為19.23%，肥胖患病率為11.42%。

飲食改變，攝入更多的高脂、高糖、但缺少維生素、礦物質(zhì)及其它微量營(yíng)養(yǎng)素的高能量食品；以及許多工作形式越來(lái)越需要常坐的性質(zhì)、不斷變化的交通方式和日益發(fā)展的城市化都會(huì)造成身體活動(dòng)減少的趨勢(shì)，導(dǎo)致異?；蜻^(guò)量脂肪積累，可損害健康。隨著體重指數(shù)的上升，患病風(fēng)險(xiǎn)逐步加大。

2、血壓異常人群較多——10人中間就有一個(gè)血壓正常高值者

調(diào)查人群血壓正常高值的比例為10.32%，調(diào)查對(duì)象中高血壓患病率為17%。相當(dāng)于10個(gè)人中間就有一個(gè)血壓正常高值者。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素，是十分嚴(yán)重的潛在健康危險(xiǎn)因素。

3、空腹血糖受損人群不容忽視——10人中就有一個(gè)空腹血糖受損者 調(diào)查對(duì)象中糖尿病患病率為6.67%，低于2010年全國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果（糖尿病病率9.7%）。

調(diào)查人群中空腹血糖受損者的比例為4%，其中男性超過(guò)6.1mmol/L的比例為4.05%，女性為3.95%。空腹血糖受損也是從正常過(guò)渡到糖尿病的一個(gè)過(guò)渡階段，在這階段，只有注意飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法，血糖有可能逐漸變?yōu)檎?，否則的話，也有可能發(fā)展成為糖尿病。

4、慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素處于較高水平

慢性病的死亡率、患病率及危險(xiǎn)因素有所控制，但以循環(huán)系統(tǒng)疾病為主的慢性非傳染性疾病所致的死亡仍是我鎮(zhèn)居民最主要的死因；居民的健康危險(xiǎn)行為普遍存在，每天食鹽的攝入量較高，運(yùn)動(dòng)量不足，飲酒、吸煙人群比例增高，這些都是慢性病的主要危險(xiǎn)因素，給慢性病的防控工作帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

此外，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性病的發(fā)生、危險(xiǎn)因素的檢出有明顯的低齡化趨勢(shì)。因此，慢病綜合防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，落實(shí)“三級(jí)預(yù)防”要持之以恒，各類干預(yù)要盡早盡快，切莫錯(cuò)失良機(jī)。

九、慢性病防控重點(diǎn)人群、優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動(dòng)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1．防控重點(diǎn)人群

針對(duì)婦女、兒童青少年、職業(yè)人群等慢性病重點(diǎn)干預(yù)人群強(qiáng)化危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和行為干預(yù)、增加疾病篩查、規(guī)范管理，減少慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)重點(diǎn)人群牙防、控?zé)煛⒏哐獕?、糖尿病、腫瘤和心腦血管疾病的綜合防治工作，夯實(shí)示范區(qū)建設(shè)的基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)變公共衛(wèi)生服務(wù)模式，以社區(qū)保健醫(yī)師為載體，實(shí)現(xiàn)慢病綜合防控進(jìn)社區(qū)、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭。積極開(kāi)展重點(diǎn)人群的健康服務(wù)和健康管理，實(shí)現(xiàn)慢性病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。

2．優(yōu)先策略

(1)政府主導(dǎo)，部門(mén)聯(lián)手，全民參與

以市衛(wèi)生系統(tǒng)為主體，引導(dǎo)社會(huì)各界參與，實(shí)現(xiàn)“共同參與、共享健康”，積極參與重點(diǎn)人群的慢性病防治工作。

(2)以全面健康生活方式行動(dòng)為突破，加強(qiáng)慢病防治和健康促進(jìn)

積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，把“推動(dòng)全民健身與活動(dòng)”作為創(chuàng)建活動(dòng)的頭號(hào)重點(diǎn)項(xiàng)目來(lái)抓。倡導(dǎo)健康促進(jìn)理念，以提高廣大居民的健康水平和生活質(zhì)量為目的，引導(dǎo)居民樹(shù)立健康意識(shí)，普及健康文化，改善健康環(huán)境，形成健康生活方式，構(gòu)建健康和諧社會(huì)。

(3)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，慢病綜合防控工作更上一個(gè)層次

以《鞏義市2012-2015年慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作規(guī)劃》（鞏衛(wèi)辦【2012】16號(hào)）為指導(dǎo)，以慢性病防控為突破口，以健康管理和健康促進(jìn)為主要手段，建立慢性病綜合防控示范點(diǎn)。為落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)(2009]6號(hào))的精神，我市積極申報(bào)衛(wèi)生部慢病綜合防控示范區(qū)，旨在實(shí)現(xiàn)以慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)為契機(jī)，更加深入的推進(jìn)我鎮(zhèn)慢病綜合防控工作，營(yíng)造慢病綜合防控的良好氛圍，實(shí)現(xiàn)人人享有健康，人人參與建設(shè)，提升慢病綜合防控的綜合實(shí)力和整體水平，拓展居民慢病綜合防控的參與面、受益面。

3．防控目標(biāo)

慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)：

（1）建立政府主導(dǎo)、多部門(mén)合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制，建立適合于我鎮(zhèn)的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式，慢病綜合防控取得階段性成效。

（2)規(guī)范開(kāi)展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，服務(wù)能力提高，人群健康知識(shí)知曉率提高、健康行為形成率提高。

(3)通過(guò)開(kāi)展推動(dòng)全面健身與活動(dòng)、控制煙草消費(fèi)等與慢病相關(guān)的健康城區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，吸煙等慢性病的社會(huì)、行為危險(xiǎn)因素改善，高血壓等慢性病的患病率控制，因循環(huán)系統(tǒng)、腫瘤所致的慢性病死亡降低。

4．行動(dòng)措施

(1)推出衛(wèi)生服務(wù)新模式

2012年2月，我鎮(zhèn)推出社區(qū)片醫(yī)負(fù)責(zé)制。社區(qū)片醫(yī)負(fù)責(zé)制，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員采取上門(mén)服務(wù)或預(yù)約服務(wù)等形式，為社區(qū)居民建立健康檔案，以政府規(guī)定的預(yù)防保健任務(wù)為主，從傳染病管理、婦女兒童和老年人保健、慢性病管理及重點(diǎn)殘疾人康復(fù)等方面，向社區(qū)的全體居民提供全程保健服務(wù)的一種新模式。按照分片包干，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，每一個(gè)村均配備2名片醫(yī)。片醫(yī)負(fù)責(zé)對(duì)本村內(nèi)的慢性病患者、殘疾人、精神病人、婦女兒童等群體進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)、全周期的健康管理，為患病居民制定一套適合的治療或康復(fù)計(jì)劃，按照計(jì)劃定期上門(mén)隨訪，提供一對(duì)一的醫(yī)療保健服務(wù)。責(zé)任醫(yī)師提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢。

(2)推動(dòng)全民健身與活動(dòng)

充分挖掘和整合體育社會(huì)化資源，大力推動(dòng)全民健身活動(dòng)項(xiàng)目。持續(xù)擴(kuò)大社區(qū)健身團(tuán)隊(duì)規(guī)模，廣泛推廣太極拳、和健身操等健身項(xiàng)目。積極嘗試將體質(zhì)自助監(jiān)測(cè)設(shè)施引入社區(qū)健康小屋，鼓勵(lì)居民自助開(kāi)展體質(zhì)管理。開(kāi)展校園“陽(yáng)光體育運(yùn)動(dòng)”、“小手拉大手”活動(dòng)，廣大中小學(xué)生堅(jiān)持“每天一小時(shí)”活動(dòng)，體育活動(dòng)參與率逾95%，注重增強(qiáng)在職人群健身意識(shí)，各部門(mén)、各單位的干部特別是領(lǐng)導(dǎo)干部創(chuàng)造條件、帶頭參與，探索“運(yùn)動(dòng)型”樓宇創(chuàng)建。

(3)倡導(dǎo)合理營(yíng)養(yǎng)平衡飲食

多措并舉拓展健康傳播的渠道和手段，指導(dǎo)和促進(jìn)轄區(qū)群眾養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體、健康教育宣傳欄、健康教育知識(shí)講座、宣傳畫(huà)冊(cè)等各種傳播載體廣泛宣傳合理膳食知識(shí)。通過(guò)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室向轄區(qū)居民發(fā)放套控油壺和限鹽勺等干預(yù)工具，指導(dǎo)居民正確使用，引導(dǎo)居民低鹽飲食、合理營(yíng)養(yǎng)、平衡膳食，形成健康的生活方式。

(4)引導(dǎo)居民開(kāi)展健康自我管理

開(kāi)展“醫(yī)患合作、患者互助、交流促進(jìn)”的慢性病自我管理活動(dòng)模式?；顒?dòng)內(nèi)容，除高血壓、2型糖尿病外，增加口腔疾患、精神疾患等主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。截至目前，慢性病患者自我管理小組發(fā)展到13個(gè)、組員達(dá)130余人。組員年齡跨度從30歲到80歲，60歲以上人群約占59%。組員個(gè)人計(jì)劃制定率、執(zhí)行率分別為60％和80％，高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率均達(dá)到80％以上，高血壓病組員的血壓控制率達(dá)80%。下階段繼續(xù)深入推進(jìn)健康自我管理小組，內(nèi)容上更豐富，積極推進(jìn)心腦血管疾病等患病率高、腫瘤等病死率高的慢性病自我管理。

(5)推動(dòng)控制煙草消費(fèi)

2010年根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》，鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極行動(dòng)全面開(kāi)展禁煙工作；倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)禁煙。2011年衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙，共發(fā)放宣傳控?zé)熧Y料800份，禁煙標(biāo)識(shí)160個(gè)，開(kāi)展控?zé)熤R(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)3次。

下一步將廣泛開(kāi)展 “無(wú)煙單位” 創(chuàng)建工作，帶動(dòng)全社會(huì)創(chuàng)建無(wú)煙環(huán)境。煙草專賣(mài)店承諾“不向未成年人銷售香煙”覆蓋率達(dá)到100%。每年以多種形式開(kāi)展“世界無(wú)煙日”等禁煙、控?zé)熜麄骰顒?dòng)。大力推動(dòng)公共場(chǎng)所禁煙活動(dòng)，公共場(chǎng)所室內(nèi)完全禁止吸煙；在公共場(chǎng)所設(shè)置明顯的禁煙標(biāo)志，不得設(shè)置煙草廣告標(biāo)志，不得放置吸煙器具，做到“三無(wú)”，即：無(wú)煙頭、無(wú)煙缸、無(wú)吸煙者。若要吸煙，只能在指定吸煙區(qū)，并在吸煙區(qū)張貼或懸掛允許吸煙的明顯標(biāo)志，配置相應(yīng)數(shù)量吸煙器具。

(6)加大健康教育力度

要大力開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，積極動(dòng)員全社會(huì)和多部門(mén)的力量，營(yíng)造有益于健康的環(huán)境，傳播健康相關(guān)信息，提高人們健康意識(shí)和自我保健能力，倡導(dǎo)有益健康的行為和生活方式，促進(jìn)全民健康素質(zhì)提高的活動(dòng)。利用鞏義市健康教育講師團(tuán)，積極開(kāi)展健康教育進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭、進(jìn)企事業(yè)單位等處，以提高全鎮(zhèn)人民群眾的健康素養(yǎng)知識(shí)水平。

(7)加大高危人群篩查和干預(yù)力度

通過(guò)健康檔案建立、日常診療、單位職工和居民的定期體檢、社區(qū)調(diào)查等途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群。積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群后，通過(guò)健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。重視高危人群干預(yù)工作，通過(guò)加大宣傳，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危人群干預(yù)工作持續(xù)發(fā)展。

（8）夯實(shí)基礎(chǔ)，突出重點(diǎn)，切實(shí)抓好防控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

完善三級(jí)慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)體系，即市疾控中心慢病科——鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科——村醫(yī)。積極推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，深入扎實(shí)地做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作。加強(qiáng)高危人群的發(fā)現(xiàn)及干預(yù)工作，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病實(shí)施科學(xué)管理。

（9）營(yíng)造健康環(huán)境氛圍

每年開(kāi)展健康講座12次以上，其中以慢病防治知識(shí)為主題的達(dá)4次以上，覆蓋率100%。逐步建設(shè)健康走廊、健康步道、健康花園、健康游園等公共健身場(chǎng)所。投資改造硬件、建設(shè)軟環(huán)境，解決老年人反映比較集中的公共綠地休息座椅及健身器材設(shè)置等居民關(guān)注的問(wèn)題。

5．評(píng)價(jià)

(1)我鎮(zhèn)居民的居住條件、健身設(shè)施不斷完善，養(yǎng)老、就業(yè)、生活、就醫(yī)等基本保障接近全人群覆蓋。人口的老齡化是我們?cè)诼【C合防控中一直關(guān)注的。

(2)市、鎮(zhèn)政府的高度重視，各部門(mén)的聯(lián)防聯(lián)控，群眾的廣泛參與，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的技術(shù)支撐，形成我鎮(zhèn)慢病綜合防控強(qiáng)有力的組織、政策和環(huán)境支持。各項(xiàng)政策的制定、落實(shí)做到及時(shí)、規(guī)范，有理有據(jù)，慢病防控經(jīng)費(fèi)實(shí)現(xiàn)逐年逐步增加。

(3)慢病綜合防控的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不斷完善，為科學(xué)評(píng)估慢病綜合防控工作提供依據(jù)。人民平均壽命不斷延長(zhǎng)；高血壓病、糖尿病患者管理覆蓋率、規(guī)范管理率、控制率均保持在現(xiàn)有水平，并努力遞增；有計(jì)劃的完成成年男性吸煙率、人均每日食鹽攝入量等居民健康危害因素的基線調(diào)查。

(4)我鎮(zhèn)慢病綜合防控初現(xiàn)成效。目前，已建立適合我市的慢病綜合防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式；科學(xué)分析、及時(shí)掌握全鎮(zhèn)居民主要慢性病及危險(xiǎn)因素流行情況；在開(kāi)展全人群管理的同時(shí)，加強(qiáng)重點(diǎn)人群管理、規(guī)范病人管理及患者自我管理。

第二篇：社區(qū)診斷報(bào)告2016

山陽(yáng)區(qū)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病社區(qū)診斷報(bào)告

資料來(lái)源

此次慢病社區(qū)診斷報(bào)告資料來(lái)源于XX派出所、XX辦事處、豪華宇航公司近兩年職工體檢、干部體檢結(jié)果分析。還有社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)入戶調(diào)查、體檢、建檔、隨訪、為居民體檢等。

一、概況：

XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)覆蓋范圍是山陽(yáng)區(qū)XX辦事處。下設(shè)四個(gè)社區(qū),分別是xx院社區(qū)、xx園社區(qū)、xx苑社區(qū)、xx園社區(qū)。占地面3平方公里。有兩條東西穿行焦作市的主要干道：xx路和xx路。還有6條南北的人行通路，交通便利。

共有 69個(gè)生活小區(qū)，有262棟樓房，幾乎每個(gè)生活小區(qū)都設(shè)有健身器材。居民用水全部是市自來(lái)水公司供應(yīng)，用電全部是供電局供應(yīng)，取暖方式不統(tǒng)一。

轄區(qū)有兩所一甲醫(yī)院，其中有一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即：XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有7家個(gè)體診所。共有小學(xué)2所，中學(xué)1所，技術(shù)學(xué)校1所，幼兒園5所。有大型超市1個(gè)，洗浴單位8個(gè)，小型餐飲單位53個(gè)，金融機(jī)構(gòu)6個(gè)，建筑工地1個(gè)，美容美發(fā) 12個(gè)，企事業(yè)單位8個(gè)，科研單位1個(gè)。轄區(qū)常住人口29110人。

二、社會(huì)人口學(xué)診斷結(jié)果：

社區(qū)服務(wù)人口總數(shù)2739，總戶數(shù)7317戶，男性13750人，女性13795，其中0—36月兒童1147人，0—36月流動(dòng)兒童5人，0—7歲兒童2335人，0—7歲流動(dòng)兒童11人，7—18歲3206人，18—35歲6564人，35—60歲11860人，60歲以上4632人，65歲以上3111人，建檔率達(dá)97.2%。

社會(huì)自然增長(zhǎng)率2016年5.02‰，60歲以上老年人口的比率15.5%，已進(jìn)入老齡化社區(qū)。

三、流行病學(xué)診斷結(jié)果

從派出所2013.4.1—2016.11.18居民死亡資料了解到，居民粗死亡率為5.6‰。死亡原因主要是各種疾病。

從我中心及其他診所居民門(mén)診及急診就診情況了解到，門(mén)診主要疾病依次為：高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、腦血管病、上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、骨關(guān)節(jié)炎、胃炎、膽囊炎、老年便秘、失眠等。

根據(jù)2013.4.1—2016.11.18住院資料顯示：社區(qū)居民主要是因?yàn)椋焊哐獕骸⒛X梗死、冠心病、慢阻肺、肺部感染、骨關(guān)節(jié)病等住院的。

通過(guò)對(duì)一個(gè)社區(qū)9000人60歲以上居民生活方式及行為危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)其體檢發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病率26.6%，糖尿病發(fā)病率12.6%，高脂血癥發(fā)病率是30%。

四、人群疾病普及主要危險(xiǎn)因子

1.疾病譜排序：高血壓、糖尿病、高血脂癥、冠心病、腦卒中、慢肺阻、骨關(guān)節(jié)病、腫瘤等。

2.本轄區(qū)與高發(fā)的慢性病有關(guān)的影響因素，危險(xiǎn)度依次為：健康知識(shí)知曉率低、缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣不好、味偏咸、吸煙、嗜酒、心理壓力等。

3.根據(jù)上述危險(xiǎn)因素，提倡健康的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、平衡心態(tài)，很有必要。

五、社區(qū)優(yōu)先干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)措施

本次社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病是高血壓、糖尿病。高血壓、糖尿病是造成社區(qū)居民潛在壽命損失的主要疾病，同時(shí)又是冠心病、腦卒中等心血管疾病的危險(xiǎn)因素。

社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的健康危險(xiǎn)因素排序：根據(jù)健康危險(xiǎn)因素是否是明確的致病因素、是否能定量評(píng)價(jià)、能否預(yù)防控制、有無(wú)明顯的健康效益、干預(yù)的可接受性和可操作性、干預(yù)費(fèi)用等確定優(yōu)先干預(yù)危險(xiǎn)因素排序依次為：健康教育、適量運(yùn)動(dòng)、控?zé)?、控酒、降體重、改變不良衛(wèi)生習(xí)慣和飲食方式、心理因素等。

根據(jù)引起本社區(qū)高血壓、糖尿病的危險(xiǎn)因素與健康知識(shí)知曉率低、缺乏科學(xué)的運(yùn)動(dòng)、吸煙、嗜酒、高鹽飲食有關(guān)。將在本社區(qū)內(nèi)對(duì)不同的危險(xiǎn)因素采取多方位服務(wù)的措施進(jìn)行干預(yù)。首先利用各種傳媒進(jìn)行健康教育，開(kāi)展健康教育大課堂，每月一次講座，成立高血壓、糖尿病病友俱樂(lè)部。有效地把知識(shí)導(dǎo)入到日常生活中，有了健康知識(shí)才是改變行為的關(guān)鍵。

1.健康教育：分析目標(biāo)人群對(duì)健康問(wèn)題的態(tài)度、最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標(biāo)和傳播渠道，要考慮傳播的針對(duì)性，可及性，效果和費(fèi)用等原則；材料制作和預(yù)試首先確立能影響人們態(tài)度和行為的宣傳主題，語(yǔ)言簡(jiǎn)單易懂，能為居民所接受，采用多種方式，多種渠道的健康教育；通過(guò)追蹤評(píng)價(jià)傳播的效果，重點(diǎn)評(píng)價(jià)人群的健康知識(shí)、信念、態(tài)度和行為方面的改變。

2.科學(xué)運(yùn)動(dòng)：教會(huì)居民自己選擇一種或一種以上適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，要堅(jiān)持有毅力，掌握運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)間：每天堅(jiān)持30分鐘，每周最少5次。最重要的是掌握運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)后心率次數(shù)每分鐘不超過(guò)170—年齡。

3.合理膳食：政策支持（食品標(biāo)簽、食品供應(yīng)要鼓勵(lì)生產(chǎn)有利于健康的食品、學(xué)校加營(yíng)養(yǎng)餐、學(xué)校和全民的營(yíng)養(yǎng)教育、建立國(guó)家和營(yíng)養(yǎng)政策、衛(wèi)生政策與農(nóng)業(yè)和食品工業(yè)相結(jié)合）；公共信息（膳食干預(yù)應(yīng)以食物和傳統(tǒng)烹調(diào)方式為基礎(chǔ)、食品多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽，特別是動(dòng)物脂肪）。六．社區(qū)主要疾病的防治 1．高血壓的防治

A.公眾信息 高鹽、高油和肥胖是發(fā)生高血壓的主要危險(xiǎn)因素，正常人每年需要測(cè)一次血壓，高危人群要定期測(cè)血壓，高血壓病人應(yīng)終身治療。

高血壓的非藥物治療：（1）鹽攝入量少于5克/天；（2）油攝入量少于25克/天；（3）戒煙；（4）飲酒量少于1兩/天（白酒）、紅酒少于2量/天、啤酒少于270ml/天；（5）控制體重在理想范圍內(nèi)（體重指數(shù)在19—24之間）（6）堅(jiān)持一周最少不低于5次、每次不少于30分鐘的中等量的有氧運(yùn)動(dòng)；（7）保持一個(gè)好心態(tài)。

B.政策 建立并完善門(mén)診35歲以上居民測(cè)血壓制度。中心成立健康領(lǐng)導(dǎo)小組和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)高血壓病人隨訪并在居民中進(jìn)行高血壓的篩選查，做好一級(jí)預(yù)防。

C.社區(qū) 在居民社區(qū)設(shè)立慢病隨訪點(diǎn)測(cè)血壓并進(jìn)行登記。2.糖尿病防治

A.公眾信息 不合理的膳食和肥胖不運(yùn)動(dòng)是發(fā)生糖尿病的主要危險(xiǎn)因素，正常人每年需要測(cè)一次血糖（空腹或餐后2小時(shí)），高危人群3個(gè)月或半年測(cè)一次血糖（空腹或餐后2 小時(shí)），糖尿病人應(yīng)終身治療。

糖尿病的非藥物治療：（1）合理膳食；（2）限酒；酒量和上述高血壓一樣；（3）控制體重；（4）進(jìn)行有規(guī)律中等量的有氧運(yùn)動(dòng)；（5）對(duì)其他心血管病的危險(xiǎn)因素如高血脂、吸煙等更要積極的干預(yù)；（6）保持良好的心理狀態(tài)；（7）做好足部護(hù)理；（8）空腹血糖受損人群干預(yù)目標(biāo)。

B.政策 和高血壓一樣由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理做好隨訪，定期測(cè)血糖并對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，做好一級(jí)預(yù)防。

C.在居民區(qū)設(shè)立糖尿病宣傳欄。

七、社區(qū)干預(yù)評(píng)價(jià)

通過(guò)評(píng)價(jià)檢測(cè)干預(yù)活動(dòng)的進(jìn)展情況和效果，進(jìn)行信息反饋，以及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。近期效果評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)一年的責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)社區(qū)，對(duì)慢病主要是高血壓、糖尿病進(jìn)行一季度隨訪一次的工作。通過(guò)各種宣傳方式的健康教育活動(dòng)，使得居民對(duì)高血壓、糖尿病防治知識(shí)的知曉率有了不同的提高。他們開(kāi)始改變不良的生活習(xí)慣，為高血壓、糖尿病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防生活著。

遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)：還存在著問(wèn)題，如規(guī)范化的管理比例要提高，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的慢病隨訪要加強(qiáng)，服務(wù)項(xiàng)目要增加。還有疾病及其危險(xiǎn)因素的變化情況，經(jīng)濟(jì)效益等有待于觀察評(píng)價(jià)。

八、今后工作的重點(diǎn)

在各級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)的支持下，要加強(qiáng)公共衛(wèi)生工作的力度。依靠責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)搞好社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保健意識(shí)，改善不良生活習(xí)慣。降低或消除危險(xiǎn)因素，做好社區(qū)多種慢性病的規(guī)范化管理。降低慢性病的發(fā)病率，以達(dá)到全民健康的目的。

XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016.11.18

第三篇：社區(qū)診斷報(bào)告

社區(qū)診斷報(bào)告

社區(qū)診斷是社區(qū)開(kāi)展綜合防治之前，為摸清本社區(qū)慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)基本情況及危險(xiǎn)因素，了解社區(qū)相關(guān)背景材料與社會(huì)支持系統(tǒng)，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，綜合確定健康優(yōu)先解決問(wèn)題，為社區(qū)慢性病綜合防治提供依據(jù)。

本社區(qū)在實(shí)際工作中，自××××年開(kāi)始，經(jīng)過(guò)×年的努力，近期完成了社區(qū)調(diào)查及有關(guān)資料的收集整理和分析工作，現(xiàn)報(bào)告如下：

概況

××街道原為××區(qū)××鎮(zhèn)，××××年改為街道，位于深圳×部。屬××××氣候，四季××，全年平均氣溫××度，平均相對(duì)濕度××%，年降水量××毫米。

××居委位于××鎮(zhèn)×部，轄區(qū)總面積××平方公里，有××戶××人。我社區(qū)現(xiàn)有常住人口××戶××人，共分為××個(gè)居民小組。2005年，居民人均純收入××元，人均可支配收入達(dá)××元，居民人均居住面積××平方米。

社區(qū)居民主要從事××業(yè)、××業(yè)，轄區(qū)企業(yè)發(fā)達(dá)，群眾安居樂(lè)業(yè)，人口相對(duì)穩(wěn)定。社區(qū)合作醫(yī)療制度健全，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，保證了社區(qū)居民的基本醫(yī)療費(fèi)用。

社會(huì)人口學(xué)診斷

我社區(qū)2005年底總?cè)丝跒椤痢寥耍信壤秊椤痢粒骸痢?，其?0歲以上老年人××人，所占比例××％，7歲以下兒童××人，所占比例××%，2005年出生率為×׉，死亡率×׉，人口自然增長(zhǎng)率×׉。平均期望壽命××歲。其中男性××歲，女性××歲。提示：該社區(qū)為老齡化社區(qū)。

流行病學(xué)診斷

1.1　社區(qū)健康與疾病狀況(現(xiàn)有資料分析)

1.1.1近3年居民粗死亡率××％

1.1.2 ××居委近3年居民死因順位：依次為：腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷與中毒、心臟病、消化系統(tǒng)病、精神病、泌尿

生殖系統(tǒng)病、內(nèi)分泌代謝病、傳染病與寄生蟲(chóng)。

1.1.3 ××居委近3年主要慢性病死亡率變化趨勢(shì)：近3年來(lái)，影響社區(qū)居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，腦血管病的死亡率有上升的趨勢(shì)。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查

1.2.1 調(diào)查人群基本情況　本次調(diào)查借助健康檔案的建立，累計(jì)為××戶

家庭、××人建立了家庭健康檔案。

1.2.2 患病率情況　經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，按照發(fā)病率高低排位依次為高血壓、胃及十二指腸疾病、結(jié)石、慢性肝病、惡性腫瘤、冠心病、糖尿病、腦血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血壓患者發(fā)現(xiàn)率××%，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率 ××％、另本社區(qū)有肢體、聾啞、智障、盲人

等殘疾病人××名，精神殘疾病人××名，雖然人數(shù)雖然人數(shù)占總?cè)?/p>

口比例不多，但因?yàn)榇蠖鄬儆趧趧?dòng)能力喪失者，對(duì)家庭的生活質(zhì)量

造成了較大的影響。這些人是社區(qū)康復(fù)的主要對(duì)象。

1.3幾種主要慢性病的患病率特點(diǎn)與流行病學(xué)特征

一般高血壓患者占社區(qū)≥35歲人群的××%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我社區(qū)已知

有高血病史者，說(shuō)明高血壓漏診較多，應(yīng)落實(shí)好35歲以上首診病

人常規(guī)血壓測(cè)量制度。既往高血壓患者中，不服藥的占××%，這可能是導(dǎo)致本地腦血管病死亡率偏高的主要原因之一。顯示了高

血壓病人系統(tǒng)管理在本社區(qū)的特殊的地位。

常見(jiàn)慢性病的陽(yáng)性家族史統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示：高血壓、糖尿病、腫瘤、結(jié)石的發(fā)病與遺傳有關(guān)。

1.4人類學(xué)定性調(diào)查結(jié)果

1.4.1 當(dāng)?shù)刂饕慕】祮?wèn)題　召開(kāi)社區(qū)部分領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)工作者座談會(huì)，他們

認(rèn)為：影響社區(qū)居民的主要疾病是高血壓，其病因可能與不良生活方

式有關(guān)。

1.4.2 需要的主要衛(wèi)生服務(wù)　社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為，應(yīng)普及健康教育，加

強(qiáng)衛(wèi)生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意識(shí)；社區(qū)

居民希望能得到較好的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)，定期體檢，降低醫(yī)療費(fèi)用。

行為環(huán)境診斷

2.1　行為因素分布

行為因素的分布及順位：依次為不參加體育鍛煉、生活無(wú)規(guī)律、吸煙率、飲酒率、超重、口味重、飲濃茶。

危險(xiǎn)因素分析：與本地高發(fā)慢性病有關(guān)的主要行為危險(xiǎn)因素是：社區(qū)居民缺少體育鍛煉、生活不規(guī)律、超重、口味偏咸、煙酒嗜好、飲用水源和飲水習(xí)慣。

衛(wèi)生資源診斷

3.1　組織資源 街道、社區(qū)成立了社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并組織有關(guān)部門(mén)參加作為成員單位。本次健康檔案建立和調(diào)查工作杭州市統(tǒng)一布置，區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，社區(qū)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。

3.2　人力資源 市政府成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生局以及街道成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組；社區(qū)內(nèi)成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作小組，負(fù)責(zé)各社區(qū)內(nèi)的綜合防治工作；疾病控制中心也抽調(diào)專職人員參與健康教育等慢性病防治工作，參與方案資料的收集與整理、階段性監(jiān)測(cè)與日常管理。

3.3 經(jīng)濟(jì)資源 有關(guān)部門(mén)發(fā)放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金，現(xiàn)已陸續(xù)到位。各合作單位在人力、物力、財(cái)力上給予了大力支持，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的順利進(jìn)行。

政策環(huán)境診斷

4.1　政策環(huán)境 根據(jù)中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的精神，努力推動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進(jìn)為主要手段的慢性病綜合防治工作，控制慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民健康水平，延長(zhǎng)居民健康壽命。

4.2　經(jīng)濟(jì)環(huán)境近3年來(lái)，我街道國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力有了顯著增強(qiáng)。人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)××萬(wàn)元,比上年增長(zhǎng)××%

4.3 社會(huì)環(huán)境　本街道企業(yè)發(fā)達(dá)，居民住房寬敞，經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定，群眾安居樂(lè)業(yè)，積極關(guān)心并參與社區(qū)的各種活動(dòng)。生活富裕了，人們更加重視健康，迫切需要掌握一些衛(wèi)生保健知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，減少疾病的發(fā)生。

衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查

對(duì)當(dāng)?shù)夭糠中l(wèi)生行政人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行無(wú)記名調(diào)查。提示：社區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)工作，努力改善社區(qū)生活環(huán)境。政府部門(mén)應(yīng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作給予高度重視，并嚴(yán)格控制不必要的醫(yī)療開(kāi)支，降低醫(yī)療成本。如果條件允許，應(yīng)定期對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行體格檢查，做到以一級(jí)預(yù)防為主，二、三級(jí)預(yù)防并舉。

社區(qū)診斷小結(jié)

5.1　主要的衛(wèi)生問(wèn)題

5.1.1　主要疾病　死因監(jiān)測(cè)(死亡率排序)：腦血管病、惡性腫瘤；基線調(diào)查(現(xiàn)患率排序)：高血壓、慢性胃病、結(jié)石。

5.1.2　主要危險(xiǎn)因素　缺乏體育鍛煉、生活無(wú)規(guī)律、吸煙、過(guò)量飲酒、超重、口味重、飲濃茶。

5.2　環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀

社區(qū)政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境有利于開(kāi)展慢性病的綜合防治工作。政府部門(mén)支持，衛(wèi)生部門(mén)協(xié)調(diào)，群眾積極參與，綜合防治工作定會(huì)取得良好的社會(huì)效益。

5.3　今后工作重點(diǎn)

在政府領(lǐng)導(dǎo)的支持下，推廣全科醫(yī)療服務(wù)。利用三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)，依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，針對(duì)當(dāng)?shù)馗甙l(fā)疾病，積極開(kāi)展社區(qū)綜合防治工作，加強(qiáng)對(duì)受眾心理、傳播途徑和傳播效果的分析與評(píng)價(jià)。把慢性病防治納入農(nóng)村醫(yī)療保健，全面深入地搞好社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，提高居民自我保健意識(shí)，改善不良生活行為，降低或消除危險(xiǎn)因素，減少慢性病的發(fā)生，以達(dá)到全民健康的目的。

第四篇：社區(qū)診斷報(bào)告

上海市閘北區(qū)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)診斷報(bào)告張 靜 施永興

王 崢

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世界衛(wèi)生組織（WHO）定義，社區(qū)是以某種形式的社會(huì)組織或團(tuán)體結(jié)合在一起的一群人。每個(gè)社區(qū)擁有自身的特征和健康問(wèn)題，正如提供完整的個(gè)人醫(yī)療保健一樣，社區(qū)診斷是評(píng)價(jià)社區(qū)的特征及健康需要，目的是發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題及其原因，辨明社區(qū)的需要，并了解社區(qū)資源及解決衛(wèi)生問(wèn)題的能力，從而提供符合社區(qū)需要的衛(wèi)生計(jì)劃。

為進(jìn)一步加快上海市閘北區(qū)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)和中醫(yī)藥特色全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的建設(shè)步伐，努力推動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進(jìn)為主要手段的社區(qū)綜合防治工作的實(shí)施，2005年10月閘北區(qū)衛(wèi)生局組織開(kāi)展了“閘北區(qū)社區(qū)診斷報(bào)告”工作,這項(xiàng)工作被區(qū)衛(wèi)生局列為重點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及內(nèi)容

調(diào)查對(duì)象為上海市閘北區(qū)8個(gè)街道及1個(gè)鎮(zhèn)的社區(qū)居民。調(diào)查內(nèi)容主要圍繞人口學(xué)資料、健康狀況、健康保健與衛(wèi)生服務(wù)、生活方式疾病相關(guān)因素等4類10項(xiàng)。

1.2調(diào)查方法

采用上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局提供的《上海市閘北區(qū)社區(qū)診斷工作手冊(cè)》的要求和方式，使用統(tǒng)一格式的調(diào)查表對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄街道、居委會(huì)、學(xué)校、居民進(jìn)行定量調(diào)查，并結(jié)合社區(qū)居民定性訪談研究方法收集資料和數(shù)據(jù)。由培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員對(duì)轄區(qū)居民面訪、逐戶調(diào)查和體格檢查。調(diào)查的質(zhì)量控制由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取一級(jí)質(zhì)控和區(qū)疾病預(yù)防中心采用分層抽樣方法對(duì)其中5.00%進(jìn)行復(fù)核的二級(jí)質(zhì)量控制。

1.3數(shù)據(jù)處理

對(duì)訪談、討論等資料進(jìn)行定性分析與整理。調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一

收回，經(jīng)數(shù)據(jù)整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1自然環(huán)境狀況

閘北區(qū)位于上海市中心城區(qū)北部，共轄8個(gè)街道、1個(gè)鎮(zhèn)、208個(gè)居委會(huì)、1個(gè)村委會(huì)。區(qū)域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環(huán)境空氣質(zhì)量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。

2.2人文環(huán)境狀況

2005年，區(qū)增加值562468萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)13.43%，財(cái)政收入362650萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區(qū)內(nèi)共有普通中學(xué)52所，小學(xué)35所，幼兒園57所，職業(yè)學(xué)校3所，特殊教育學(xué)校3所，工讀學(xué)校1所；休閑娛樂(lè)環(huán)境包括體育場(chǎng)1個(gè)，體育館1個(gè)，室內(nèi)游泳館1個(gè)，各種訓(xùn)練房5個(gè)，文化館11座，圖書(shū)館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評(píng)彈團(tuán)1家。

2.3社區(qū)健康狀況

2.3.1人口學(xué)資料社區(qū)常住人口81.7萬(wàn)人，其中戶籍人口707323人，流動(dòng)人口約110645人，總戶數(shù)257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區(qū)中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?9.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長(zhǎng)率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區(qū)人口學(xué)特征見(jiàn)表1。表1顯示,平均每個(gè)社區(qū)所轄服務(wù)人口為8.84萬(wàn)。

2.3.2流行病學(xué)診斷2005年全區(qū)共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環(huán)系統(tǒng)（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統(tǒng)（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝系統(tǒng)（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產(chǎn)婦死亡率為0；全區(qū)甲、乙類傳染病發(fā)病1706人，發(fā)病率為241.04/10萬(wàn)，死亡12人，死亡率為1.70/10萬(wàn)。從死因來(lái)看，傳染病和寄生蟲(chóng)?。?.40%）已不再是閘北區(qū)居民的主要死因。社區(qū)8種常見(jiàn)慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。

2.3.3需求與利用社區(qū)居民主要就醫(yī)需求一部分為慢性非傳染性疾病，在?？苹蛉?jí)醫(yī)院確診后，來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥、治療、定期復(fù)查及接受慢性病管理、健康教育、康復(fù)等；另一部分為社區(qū)常見(jiàn)病和多發(fā)病的診斷、治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均門(mén)診每醫(yī)療費(fèi)用為128.88元，平均每張?zhí)幏?4.46元，平均每住院病人費(fèi)用6044.01元。社區(qū)高危人群及其危險(xiǎn)因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性及居民滿意度：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面94.66%，平均步行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）時(shí)間10～15min。居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率為95.5%；居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度為95.08%。居民醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成：醫(yī)療保險(xiǎn)88.98%，自費(fèi)7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。

2.4衛(wèi)生狀況

2.4.1醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)區(qū)內(nèi)共有公立醫(yī)院28所，其中三級(jí)綜合性醫(yī)院1家，三級(jí)?？漆t(yī)院1家，二級(jí)綜合性醫(yī)院3家，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院1家，精神病醫(yī)院2家，口腔醫(yī)院、婦幼保健所、?？品乐吾t(yī)院各1家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家。全區(qū)總床位數(shù)4679張，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)475張，占10.15%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況見(jiàn)表2。

2.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源共有7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，23個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。職工總數(shù)796人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員746人（執(zhí)業(yè)醫(yī)師302人，注冊(cè)護(hù)士219人，共有全科醫(yī)師109人）。每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.43人、護(hù)士0.31人。衛(wèi)生技術(shù)人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛(wèi)生技術(shù)人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛(wèi)生技術(shù)人員副高以上職稱占1.02%，中級(jí)職稱占16.87%，初級(jí)及以下職稱占82.11%。

2.4.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)量閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年門(mén)診總?cè)舜握既珔^(qū)門(mén)診總?cè)舜?7.02%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診總?cè)舜?.84%，年住院人次占全區(qū)住院總?cè)舜?.66%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院總?cè)舜?.79%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)見(jiàn)表

3、表4。

3討論

從本次調(diào)查的情況來(lái)看，上海市閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體上呈發(fā)展勢(shì)頭。區(qū)域內(nèi)近90%居民都享有醫(yī)療保險(xiǎn)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布尚合理，醫(yī)療服務(wù)的可及性及方便性較好，慢性病居民多數(shù)選擇到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率及滿意率也較高。

區(qū)域內(nèi)＞60歲的老年人已占總?cè)丝诘?9.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據(jù)聯(lián)合國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)地區(qū)或國(guó)家≥60歲人口超過(guò)總?cè)丝诘?0.0%或≥65歲人口超過(guò)總?cè)丝诘?%時(shí)，這個(gè)地區(qū)或國(guó)家就成為老年型社會(huì)或老年型國(guó)家［1］。閘北區(qū)8個(gè)社區(qū)≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統(tǒng)計(jì)顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達(dá)254.67萬(wàn)，占戶籍總?cè)丝诘?8.98%［1］。而閘北區(qū)老年人口系數(shù)指標(biāo)已高于上海市平均水平，其中臨汾社區(qū)≥60歲老人所占比例數(shù)(21.28%)位居全區(qū)之首，最低的社區(qū)也達(dá)到17.98%，可見(jiàn)人口老齡化問(wèn)題是社區(qū)面臨的主要衛(wèi)生問(wèn)題。上海第3次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,老年人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結(jié)合本社區(qū)老年人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用特點(diǎn)，提出適合老年人口的衛(wèi)生方案和衛(wèi)生政策，政府應(yīng)對(duì)老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治進(jìn)行規(guī)范、支持和政策傾斜，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療幾種常見(jiàn)慢性病提出幾套可行的治療規(guī)范和治療目錄，同時(shí)增加站點(diǎn)建設(shè)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，擴(kuò)大家庭病床的服務(wù)數(shù)量及領(lǐng)域。

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世界衛(wèi)生組織（WHO）定義，社區(qū)是以某種形式的社會(huì)組織或團(tuán)體結(jié)合在一起的一群人。每個(gè)社區(qū)擁有自身的特征和健康問(wèn)題，正如提供完整的個(gè)人醫(yī)療保健一樣，社區(qū)診斷是評(píng)價(jià)社區(qū)的特征及健康需要，目的是發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題及其原因，辨明社區(qū)的需要，并了解社區(qū)資源及解決衛(wèi)生問(wèn)題的能力，從而提供符合社區(qū)需要的衛(wèi)生計(jì)劃。

為進(jìn)一步加快上海市閘北區(qū)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)和中醫(yī)藥特色全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的建設(shè)步伐，努力推動(dòng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進(jìn)為主要手段的社區(qū)綜合防治工作的實(shí)施，2005年10月閘北區(qū)衛(wèi)生局組織開(kāi)展了“閘北區(qū)社區(qū)診斷報(bào)告”工作,這項(xiàng)工作被區(qū)衛(wèi)生局列為重點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及內(nèi)容

調(diào)查對(duì)象為上海市閘北區(qū)8個(gè)街道及1個(gè)鎮(zhèn)的社區(qū)居民。調(diào)查內(nèi)容主要圍繞人口學(xué)資料、健康狀況、健康保健與衛(wèi)生服務(wù)、生活方式疾病相關(guān)因素等4類10項(xiàng)。

1.2調(diào)查方法

采用上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局提供的《上海市閘北區(qū)社區(qū)診斷工作手冊(cè)》的要求和方式，使用統(tǒng)一格式的調(diào)查表對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄街道、居委會(huì)、學(xué)校、居民進(jìn)行定量調(diào)查，并結(jié)合社區(qū)居民定性訪談研究方法收集資料和數(shù)據(jù)。由培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員對(duì)轄區(qū)居民面訪、逐戶調(diào)查和體格檢查。調(diào)查的質(zhì)量控制由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取一級(jí)質(zhì)控和區(qū)疾病預(yù)防中心采用分層抽樣方法對(duì)其中5.00%進(jìn)行復(fù)核的二級(jí)質(zhì)量控制。

1.3數(shù)據(jù)處理

對(duì)訪談、討論等資料進(jìn)行定性分析與整理。調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)一

收回，經(jīng)數(shù)據(jù)整理、邏輯核查后，用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2結(jié)果

2.1自然環(huán)境狀況

閘北區(qū)位于上海市中心城區(qū)北部，共轄8個(gè)街道、1個(gè)鎮(zhèn)、208個(gè)居委會(huì)、1個(gè)村委會(huì)。區(qū)域總面積29.18km2，其中陸地面積為28.76km2，人口密度24240人/km2，綠化覆蓋率17.37%，人均公共綠地面積2.38m2，環(huán)境空氣質(zhì)量為中等污染，四季平均溫度18.1℃。

2.2人文環(huán)境狀況

2005年，區(qū)增加值562468萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)13.43%，財(cái)政收入362650萬(wàn)元，比上年增長(zhǎng)26.91%；居民戶均住房面積54.37m2;區(qū)內(nèi)共有普通中學(xué)52所，小學(xué)35所，幼兒園57所，職業(yè)學(xué)校3所，特殊教育學(xué)校3所，工讀學(xué)校1所；休閑娛樂(lè)環(huán)境包括體育場(chǎng)1個(gè)，體育館1個(gè)，室內(nèi)游泳館1個(gè)，各種訓(xùn)練房5個(gè)，文化館11座，圖書(shū)館11座，電影院4座，茶藝館1座，革命史料館1座，評(píng)彈團(tuán)1家。

2.3社區(qū)健康狀況

2.3.1人口學(xué)資料社區(qū)常住人口81.7萬(wàn)人，其中戶籍人口707323人，流動(dòng)人口約110645人，總戶數(shù)257638戶,滬籍戶均人口2.75人。社區(qū)中男性占50.52%，女性占49.48%，男女之比為1.02∶1；60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?9.76%，80歲以上高齡老人占3.41%，老少比為2.84∶1；平均期望壽命80.72歲，人口自然增長(zhǎng)率為-3.55‰，老齡化程度明顯。2005年共出生3204人，粗出生率為4.53‰；0～6歲兒童20669人，占2.92%，育齡婦女占25.06%,殘疾患病率為1.67%。各社區(qū)人口學(xué)特征見(jiàn)表1。表1顯示,平均每個(gè)社區(qū)所轄服務(wù)人口為8.84萬(wàn)。

2.3.2流行病學(xué)診斷2005年全區(qū)共死亡5716人，粗死亡率為8.08‰。死因順位前5位分別是循環(huán)系統(tǒng)（39.10%）、腫瘤（29.31%）、呼吸系統(tǒng)（9.93%）、損傷和中毒（5.19%）、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝系統(tǒng)（4.16%）。嬰兒死亡率為2.81‰，新生兒、孕產(chǎn)婦死亡率為0；全區(qū)甲、乙類傳染病發(fā)病1706人，發(fā)病率為241.04/10萬(wàn)，死亡12人，死亡率為1.70/10萬(wàn)。從死因來(lái)看，傳染病和寄生蟲(chóng)?。?.40%）已不再是閘北區(qū)居民的主要死因。社區(qū)8種常見(jiàn)慢性病患病率為高血壓19.68%、糖尿病4.11%、腦卒中1.38%、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病6.36%、高血脂5.24%、腫瘤1.17%、冠心病2.62%、慢性支氣管炎1.90%。病房住院病人疾病前5位為腦血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血壓、糖尿病。

2.3.3需求與利用社區(qū)居民主要就醫(yī)需求一部分為慢性非傳染性疾病，在?？苹蛉?jí)醫(yī)院確診后，來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥、治療、定期復(fù)查及接受慢性病管理、健康教育、康復(fù)等；另一部分為社區(qū)常見(jiàn)病和多發(fā)病的診斷、治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均門(mén)診每醫(yī)療費(fèi)用為128.88元，平均每張?zhí)幏?4.46元，平均每住院病人費(fèi)用6044.01元。社區(qū)高危人群及其危險(xiǎn)因素：心理因素30.06%，吸煙19.37%，高脂飲食18.67%，飲酒11.60%，肥胖10.37%，其他9.93%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性及居民滿意度：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋面94.66%，平均步行到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）時(shí)間10～15min。居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率為95.5%；居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度為95.08%。居民醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成：醫(yī)療保險(xiǎn)88.98%，自費(fèi)7.02%，勞保1.76%，其他2.24%。

2.4衛(wèi)生狀況

2.4.1醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)區(qū)內(nèi)共有公立醫(yī)院28所，其中三級(jí)綜合性醫(yī)院1家，三級(jí)?？漆t(yī)院1家，二級(jí)綜合性醫(yī)院3家，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院1家，精神病醫(yī)院2家，口腔醫(yī)院、婦幼保健所、?？品乐吾t(yī)院各1家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家。全區(qū)總床位數(shù)4679張，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)475張，占10.15%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況見(jiàn)表2。

2.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源共有7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，23個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。職工總數(shù)796人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員746人（執(zhí)業(yè)醫(yī)師302人，注冊(cè)護(hù)士219人，共有全科醫(yī)師109人）。每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師0.43人、護(hù)士0.31人。衛(wèi)生技術(shù)人員本科以上11.91%，大專30.02%，中專51.27%，中專以下6.80%。衛(wèi)生技術(shù)人員≤35歲占37.27%，35～45歲占14.37%，45～50歲占20.22%，≥50歲占28.14%；衛(wèi)生技術(shù)人員副高以上職稱占1.02%，中級(jí)職稱占16.87%，初級(jí)及以下職稱占82.11%。

2.4.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)量閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年門(mén)診總?cè)舜握既珔^(qū)門(mén)診總?cè)舜?7.02%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診總?cè)舜?.84%，年住院人次占全區(qū)住院總?cè)舜?.66%，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院總?cè)舜?.79%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)見(jiàn)表

3、表4。

3討論

從本次調(diào)查的情況來(lái)看，上海市閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體上呈發(fā)展勢(shì)頭。區(qū)域內(nèi)近90%居民都享有醫(yī)療保險(xiǎn)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源分布尚合理，醫(yī)療服務(wù)的可及性及方便性較好，慢性病居民多數(shù)選擇到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率及滿意率也較高。

區(qū)域內(nèi)＞60歲的老年人已占總?cè)丝诘?9.76%，＞80歲高齡老人占3.41%。根據(jù)聯(lián)合國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)地區(qū)或國(guó)家≥60歲人口超過(guò)總?cè)丝诘?0.0%或≥65歲人口超過(guò)總?cè)丝诘?%時(shí)，這個(gè)地區(qū)或國(guó)家就成為老年型社會(huì)或老年型國(guó)家［1］。閘北區(qū)8個(gè)社區(qū)≥60歲老年人口比例均高于10.0%，且最新統(tǒng)計(jì)顯示，目前上海市戶籍人口中≥60歲老年人口已達(dá)254.67萬(wàn)，占戶籍總?cè)丝诘?8.98%［1］。而閘北區(qū)老年人口系數(shù)指標(biāo)已高于上海市平均水平，其中臨汾社區(qū)≥60歲老人所占比例數(shù)(21.28%)位居全區(qū)之首，最低的社區(qū)也達(dá)到17.98%，可見(jiàn)人口老齡化問(wèn)題是社區(qū)面臨的主要衛(wèi)生問(wèn)題。上海第3次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,老年人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用均要高于其他年齡組［3］。因此，有必要結(jié)合本社區(qū)老年人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用特點(diǎn)，提出適合老年人口的衛(wèi)生方案和衛(wèi)生政策，政府應(yīng)對(duì)老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治進(jìn)行規(guī)范、支持和政策傾斜，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療幾種常見(jiàn)慢性病提出幾套可行的治療規(guī)范和治療目錄，同時(shí)增加站點(diǎn)建設(shè)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，擴(kuò)大家庭病床的服務(wù)數(shù)量及領(lǐng)域。

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疾病譜顯示，位于前5位的依次是高血壓、骨關(guān)節(jié)病、高血脂癥、白內(nèi)障和糖尿病?？梢?jiàn)高血壓是每個(gè)社區(qū)位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危險(xiǎn)因素。因此，開(kāi)展以高血壓為主的慢性病綜合防治是社區(qū)當(dāng)務(wù)之急。必須積極開(kāi)展控制高血壓病的干預(yù)活動(dòng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時(shí)健全以醫(yī)院為依托，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為平臺(tái)，居委會(huì)為基礎(chǔ)的多層次的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，以點(diǎn)帶面，全面開(kāi)展工作。在對(duì)慢性病人良好管理的同時(shí)，影響周圍人群，讓慢性病防治工作家喻戶曉［4］。

從社區(qū)高危人群及其危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)結(jié)

果來(lái)看，心理因素占首位，為30.06%，是影響該區(qū)居民健康的潛在的主要危險(xiǎn)因素,提示在目前快節(jié)奏的城市生活下，心理健康問(wèn)題要引起重視。處于第2位的是吸煙和高脂飲食。這些不良的生活方式（危險(xiǎn)因素）的發(fā)生除了與社區(qū)居民生活方式的改變有關(guān)外，與目前的健康教育工作開(kāi)展力度不夠也有一定關(guān)系［2］。必須通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站和家庭“三站式”服務(wù)，全面深入地搞好社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，減少生活方式疾病的發(fā)生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是針對(duì)性地多開(kāi)展一些相關(guān)專家咨詢和講座活動(dòng)，以使居民多了解一下心理方面的知識(shí)，從而降低由于長(zhǎng)期心理壓力對(duì)身體造成的近期和遠(yuǎn)期的損害。

目前閘北區(qū)南北衛(wèi)生資源之間無(wú)論在固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房、年業(yè)務(wù)收入和收支節(jié)余等方面存在較大差距。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收入還是以藥品占主導(dǎo)地位，預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)總數(shù)占總收入的7.12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療及藥品（61.35%）等所占的比例，導(dǎo)致達(dá)到全區(qū)慢性病全人口規(guī)范管理的目標(biāo)尚有很大差距；全區(qū)平均每位病人出院費(fèi)用為6044.01元，平均每一病人門(mén)診均次費(fèi)為128.88元，平均每張?zhí)幏街禐?4.46元。這些數(shù)據(jù)均要高于2004年上海衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)的分別為4709.95元、125.66元、75.60元的數(shù)值。說(shuō)明，目前閘北區(qū)居民的醫(yī)療成本仍偏高。我們要立足于利用社區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，盤(pán)活社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的存量，有針對(duì)性地調(diào)配，注意發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制配置衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)性作用，適當(dāng)降低醫(yī)院運(yùn)行成本和降低不必要的檢查和治療，充分利用該區(qū)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)和中醫(yī)藥特色示范區(qū)的優(yōu)勢(shì)，扎實(shí)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。從閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷及職稱結(jié)構(gòu)來(lái)看，兩者的構(gòu)成不合理，醫(yī)護(hù)人員年齡結(jié)構(gòu)也不盡合理，尚沒(méi)有形成良好的梯隊(duì)，全科醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足上海近年來(lái)高速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)水平的要求。調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的學(xué)歷仍以大專及以下為主，占80%左右；職稱結(jié)構(gòu)也以中初級(jí)職稱為主。這在一定程度上制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展；個(gè)別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員，這與《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少有1名副高級(jí)以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的目標(biāo)還有差距。同時(shí)根據(jù)每萬(wàn)人3名全科醫(yī)師的要求，全區(qū)共需243名全科醫(yī)師，而2005年全區(qū)全科醫(yī)師僅為109人。除寶山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)標(biāo)外，其余的都緊缺全科醫(yī)生。上述這些都影響了社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍本身的水平。建議加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育和相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)力度，加速培養(yǎng)一支培訓(xùn)到位，中西醫(yī)結(jié)合的全科醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍；吸引本地或外地中醫(yī)藥大學(xué)的畢業(yè)生，改變社區(qū)醫(yī)生以中專、大專為主的情況，增加本科學(xué)歷、高級(jí)職稱的比例，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流學(xué)習(xí)，不斷強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)外部輸血和自我造血的能力，進(jìn)一步提升居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可信度和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度、美譽(yù)度。

4參考文獻(xiàn)

［1］龔幼龍,嚴(yán)非.社會(huì)醫(yī)學(xué)［M］.第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005，210.

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［3］衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004，206.

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［5］劉向紅，王洪斌，劉秀榮.北京豐臺(tái)方莊社區(qū)生活方式疾病社區(qū)診斷［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)

上海市閘北區(qū)全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)診斷報(bào)告 張 靜 施永興 王 崢

第五篇：社區(qū)診斷報(bào)告

社區(qū)診斷報(bào)告

<進(jìn)入微機(jī)管理部分> 萬(wàn)源市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

為掌握本中心輻射的燎原、古馬兒、裕豐、新華、秦川5個(gè)社區(qū)居民健康狀況及其有害健康的危險(xiǎn)因素，查明社區(qū)人群主要健康和社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題，制定社區(qū)疾病控制和健康促進(jìn)策略與措施，提高社區(qū)居民健康水平，特對(duì)這5個(gè)社區(qū)進(jìn)行社區(qū)診斷。

一、相關(guān)資料來(lái)源

1、社區(qū)基本資料：由相關(guān)社區(qū)提供后匯總；

2、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境與人口資料來(lái)源于市統(tǒng)計(jì)局；

3、患病資料來(lái)源于對(duì)居民的健康調(diào)查及社區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)資料；

4、居民出生及死亡資料來(lái)源于社區(qū)生命統(tǒng)計(jì)資料；

5、居民危險(xiǎn)因素和不良習(xí)慣通過(guò)對(duì)社區(qū)居民調(diào)查形成的健康檔案資料；

二、社區(qū)的基本情況： 1、5個(gè)社區(qū)、戶數(shù)14708、總?cè)丝跀?shù)43029、涉及28條街道，總共3.5平方公里，中小學(xué)校3所（其中中學(xué)2所、小學(xué)1所），幼兒園11所，醫(yī)療機(jī)構(gòu)8個(gè)，其中:中心醫(yī)院1所，中醫(yī)院1所，社區(qū)服務(wù)中心1所，疾病預(yù)防控制中心1所，保健院1所，私立醫(yī)院3所，個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)有77個(gè)。社區(qū)中原來(lái)的幾大企業(yè)廠礦如：萬(wàn)新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區(qū)以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對(duì)居民健康的威脅，有效的增進(jìn)了人類與環(huán)境的和諧。但，本地小煤窯較多，水污染較嚴(yán)重，肉眼感官較差。

2、社區(qū)產(chǎn)業(yè)，經(jīng)濟(jì)狀況： 本地區(qū)人群經(jīng)濟(jì)狀況較差，屬于國(guó)家級(jí)貧困地區(qū)，2005年，全市國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值28.5069億元，城鎮(zhèn)人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入842.52元，居住條件良好，平均住房使用面積73.05m2，人均居住面積為13.1m2。

3、居住環(huán)境衛(wèi)生狀況：居住環(huán)境衛(wèi)生狀況基本良好，但原萬(wàn)新鐵廠家屬院和紅旗水泥廠家屬院及化肥廠家屬院蚊蠅較多，防四害設(shè)施較差；家庭餐具消毒保管還未普及，有家庭藥箱的較少，購(gòu)買(mǎi)健康教育書(shū)刊的較少，愛(ài)衛(wèi)會(huì)每年均普及滅四害知識(shí)和給予滅四害措施1次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛砷喿x健康教育書(shū)籍和健康教育咨詢場(chǎng)所并發(fā)放健康教育處方。

4、風(fēng)俗習(xí)慣：當(dāng)居民出現(xiàn)健康問(wèn)題和對(duì)健康的期望時(shí)，相信迷信的人還占相當(dāng)比例。

三、社區(qū)人群一般情況及健康狀況(一)、社會(huì)人口學(xué)的特征：

5個(gè)社區(qū)的基本情況 ： 本次共調(diào)查到32754份個(gè)人資料，涉及8605個(gè)家庭，32754人，其中男性16025人、女性16729人、男女性別比為1:1.027，0-7歲兒童2346人，占調(diào)查人口的7.16%；婦女4031人,占調(diào)查人口的12.3%； 60歲以上3656人，占調(diào)查人口的11.16%，離退休人口所占比例為4.5%，殘疾人175人，占調(diào)查人口的0.53%.低保3014人,占調(diào)查人口的9.2%，文盲率為1.9%，知識(shí)文化結(jié)構(gòu)極不合理。慢病總?cè)藬?shù):2101人,占調(diào)查人口的6.4%；

婚姻狀況： 未婚:11653人,男6078人,女5575人.占調(diào)查人口的35.58%；已婚：20373人，占調(diào)查人口的63.5%；離婚:257人,男114人,女 1143人,占調(diào)查人口的0.78%；喪偶：471人, 男98人,女373人,占調(diào)查人口的0.14%；

文化程度狀況： 文盲：615人，占調(diào)查人口的1.9% ；幼兒園：721人，占調(diào)查人口的2.2%；小學(xué)：8695人,占調(diào)查人口的26.5%；初中：12598人，占調(diào)查人口的38.4%；高中技校：6342人，占調(diào)查人口的19.3%；大專以上：1934人，占調(diào)查人口的5.9%。（還有其他的1849人, 占調(diào)查人口的5.8%；）文化總的情況:文盲率低,但小學(xué)和初中文化共占65.9%,其結(jié)構(gòu)極不合理。

職業(yè)分布狀況： 工人1389人；短工10585人，零工272人；農(nóng)民：402人；行政干部：842人；教師：726人；醫(yī)務(wù)工作者：108人；學(xué)生：7567人；家務(wù)：1872人；待業(yè)(無(wú)任何工作)：611人；離退休：1487人。很大部分失業(yè)人員進(jìn)入了短工、零工行業(yè)、部分家務(wù)人員，失業(yè)率無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

(二)、社會(huì)自然環(huán)境狀況：

1、本地區(qū)人群經(jīng)濟(jì)狀況較差；家庭月均收入842.52元；本調(diào)查資料經(jīng)濟(jì)來(lái)源顯示：?jiǎn)挝还べY5210人，占15.9%，臨工工資10856人，占33.1%；低保3014人,占調(diào)查人口的9.2%，其中男1466人，女1548人，60歲以上410人；供養(yǎng)8455人,占調(diào)查人口25.81%,其中男3978人,女4477人,60歲以上408人.（供養(yǎng)又分子女供養(yǎng)645人,男196人,女449人,60歲以上369人；父母供養(yǎng)7408人,男3742人,女3666人；國(guó)家供養(yǎng)11人；其他如夫供養(yǎng)、收養(yǎng)等共計(jì)391人）。

2、居住條件良好，90%以上的居民住房為磚混結(jié)構(gòu)。平均住房使用面積73.05 m2,人均居住面積為13.1 m2；居住環(huán)境衛(wèi)生狀況基本良好；

3、居民居住及生活環(huán)境基本良好，社區(qū)中原來(lái)的幾大企業(yè)廠礦如：萬(wàn)新鐵廠、化肥廠、紅旗水泥廠、煙登坡煤廠、陶瓷廠均已搬遷出城市居民居住區(qū)以外，消出了粉塵、噪聲、有害毒氣物對(duì)居民的健康威脅，有效的增進(jìn)了人類與環(huán)境的和諧。但，本地小煤窯較多，社區(qū)居民普遍使用煤作為取暖和炊飲燃料,空氣中二氧化硫含量過(guò)高(未具體測(cè)定),且水質(zhì)肉眼感官較差,空氣和水污染較嚴(yán)重。

4、經(jīng)濟(jì)條件許可的家庭增設(shè)家庭藥箱；

5、購(gòu)買(mǎi)健康教育書(shū)刊；

6、社區(qū)居民能有效地接受到健康教育知識(shí)；

7、社區(qū)服務(wù)中心為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┛砷喿x健康教育書(shū)籍和健康教育咨詢場(chǎng)所。

(三)、人群疾病譜及主要危險(xiǎn)因子：

1、疾病譜排序(前10位)：<1>

高血壓284人，占調(diào)查人口的0.87%,男137人,女147人,60歲以上164人.吸煙64人,飲酒29人；<2>

糖尿病96人，占調(diào)查人口的0.29%，男46人,女50人，60歲以上50人，吸煙16人,飲酒2人；<3>

肺結(jié)核90人，占調(diào)查人口的0.27%，男62人,女28人,60歲以上17人,吸煙28人,飲酒17人；<4>

乙型肝炎82人，占調(diào)查人口0.25%，男52人,女30人,60歲以上11人，吸煙14人,飲酒10人；<5>、心血管疾病76人，占調(diào)查人口0.23%，男29人,女47人,60歲以上34人.吸煙11人,飲酒5人；<6>

結(jié)石（膽系和泌尿系）69人，占調(diào)查人口0.21%,男23人,女46人,60歲以上21人,吸煙10人, 飲酒4人；<7>

支氣管炎50人，占調(diào)查人口的0.15%，男29人,女21人,60歲以上19人,吸煙15人,飲酒7人；<8>

骨質(zhì)增生19人，男9人,女10人,60歲以上5人,吸煙3人, 飲酒2人；<9>

慢性胃炎6人；<10>

腎炎5人等；調(diào)查資料顯示慢病總?cè)藬?shù)2101人，10位以后未作具體排位。

2、人群吸煙4218人，占調(diào)查人口的12.87%；飲酒2254人占調(diào)查人口的6.9%。

3、本地與高發(fā)的慢性病有關(guān)的主要因素:經(jīng)濟(jì)狀況與生活習(xí)性.根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明, 危險(xiǎn)因素依次為：家境貪困，一般疾病大多到個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)就診，得不到有效規(guī)范治療《（1）、臨工10857人，占33.1%，很大部分失業(yè)人員從事短工、零工、家務(wù)行業(yè),工作不固定和經(jīng)濟(jì)收入很不穩(wěn)定；（2）低保3014人,占調(diào)查人口的9.2%；（3）供養(yǎng)8455人,占調(diào)查人口25.81%（4）殘疾人175人，占調(diào)查人口的0.53%.》因貧致病，有病延治，小病變大病，因病更貧，如此惡性循環(huán)，故政府要著力解決貧困與疾病的關(guān)系問(wèn)題。缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒（吸煙4218人，占調(diào)查人口的12.87%；飲酒2254人占調(diào)查人口的6.9%。）及人口老齡化進(jìn)程的增快（本次調(diào)查60歲及以上老人為3690人，占調(diào)查人口的11.16%，大于全國(guó)水平10%和國(guó)際水平8%）?？諝夂退廴据^嚴(yán)重也是不可忽視的因素。

4、根據(jù)上述危險(xiǎn)因素，除發(fā)展經(jīng)濟(jì)、增加收入外,提倡以戒煙、限酒、少吃鹽、合理膳食、多運(yùn)動(dòng)為主要內(nèi)容，利用各種場(chǎng)所和條件開(kāi)展健康教育傳播活動(dòng)。

(四)、衛(wèi)生資源分布及利用：

1、支付醫(yī)療費(fèi)用的方式以自費(fèi)為主,共30021人，男14199人，女15822人，60 歲以上的3124人，占調(diào)查人口的91.66%；自費(fèi)比例過(guò)大。

2、其次是公費(fèi)醫(yī)療共1873人，男1250人，女623人，60歲以上的385人，占調(diào)查人口人5.7%；醫(yī)保共753人，男508人、女245人,60歲以上149人，占調(diào)查人口的2.3%；社保9人，男7人，女2人，60歲以上4人，占調(diào)查人口的0.07%；其他98人，占調(diào)查人口0.27%；公費(fèi)和社保比例過(guò)少。

3、首診和轉(zhuǎn)診機(jī)制不夠完善，人群就診單位以市中心醫(yī)院為主，接下去依次為中醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。在這5個(gè) 社區(qū)中個(gè)體醫(yī)療點(diǎn)有77個(gè)，就診人群占了相當(dāng)大的比例（無(wú)法統(tǒng)計(jì)），這也是居民患病得不到規(guī)范化管理和治療的一個(gè)極其重要的原因。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步優(yōu)化和調(diào)整一級(jí)轉(zhuǎn)診及首診責(zé)任制。應(yīng)加強(qiáng)本服務(wù)中心的宣傳和內(nèi)涵建設(shè)。

總之，衛(wèi)生資源分布和利用很不合理。

四、老年衛(wèi)生保健

本次調(diào)查60歲及以上老人為3690人，占調(diào)查人口的11.16%，男: 1791人,女: 1899 人。調(diào)查結(jié)果顯示：11.27%的老人主要靠自己供養(yǎng)，其次為子女供養(yǎng)占1.9%；生活居住情況主要是與家人生活，獨(dú)居生活的較少為0.39%；在大家庭生活的老人91.2%；有獨(dú)立的房室,生活能夠自理的為91.7%；有困難及不能自理的為8.1%；在料理有困難不能料理時(shí),一般求助于配偶的為45.1%,其次為子女34.3%；12.6%的老人無(wú)自我保健措施,有自我保健措施的主要選擇生活規(guī)律的；42.4%和體育鍛煉(28.5%),其次為控制飲食(10.9%),吃營(yíng)養(yǎng)藥最少為2.5%；93.2%的老人每天吃三頓,其次四頓及以上者為3.8%；每天主食攝入量以6-8克為主的占47.8%；其次為〈6兩為39.9%。5個(gè)社區(qū)肥胖老人為15.4%；健康狀況差的為12.2%；僅12%的老人常在單位、街道做力所能及的社會(huì)工作。

五、社區(qū)婦女兒童保健

本次調(diào)查社區(qū)家庭六歲以下兒童有1879人；占調(diào)查人口的5.7%，男983人,女 896人；七歲以下兒童有2302人，男1183人，女1119人；5歲以下兒童1477人，男791人，女686人；3歲以下兒童800人，7歲以下兒童保健人數(shù)2346人，管理率為85%，3歲以下保健人數(shù)556人，系統(tǒng)管理率為80%。分別對(duì)三個(gè)幼兒園和散居兒童進(jìn)行健康檢查，共查出體弱兒12人，占兒童總數(shù)0.52%,健康指導(dǎo)和系統(tǒng)管理12人，管理率為100%；營(yíng)養(yǎng)不良兒童77人，占兒童總數(shù)2.96%，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指和系統(tǒng)管理77人, 管理率為100%；輕度貧血138人，占兒童總數(shù)5.38%，管理率為100%，進(jìn)行健康指導(dǎo)和系統(tǒng)管理138人；齲齒30人，72顆，占總?cè)藬?shù)1.92%，并對(duì)齲齒患兒進(jìn)行了指導(dǎo)和矯正。未查出佝僂病患兒。分別對(duì)體檢的三個(gè)幼兒園進(jìn)行體檢診斷，將體檢診斷報(bào)告分別送發(fā)給幼兒園,并要求幼兒園老師和家長(zhǎng)按診斷要求定期到本中心接受健康指導(dǎo)。

本次調(diào)查5個(gè)社區(qū)女性總?cè)藬?shù)16729人，其中15-35歲4947人，35-60歲7992人，文盲率占0.51%，高中及以上文化程度的占8.67%，職業(yè)分布依次為工人、教師、家務(wù)、干部、農(nóng)民等。對(duì)已婚婦女進(jìn)行了婦科普查、普治工作，應(yīng)查人數(shù)7296人，實(shí)查人數(shù)3462人，查出婦科病人數(shù)725，檢查率為47.4%，占9.93%，滴蟲(chóng)性陰道炎64例，治療64例，治療率100%，宮頸糜爛173例。治療78例，治療率45.6%。調(diào)查出孕產(chǎn)婦總數(shù)46人，建卡并系統(tǒng)管理人數(shù)37人，建卡并系統(tǒng)管理率80%，早孕檢查人數(shù)31人，檢查率67%，住院分娩人數(shù)11人，產(chǎn)后訪視人數(shù)11人，產(chǎn)后訪視率100%，孕期檢查時(shí)有經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的占100%，孕期檢查得到母乳喂養(yǎng)知識(shí)的占100 %。

分娩醫(yī)院主要為市中心醫(yī)院和保健院，其次為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的、產(chǎn)后訪視三次以上的占81.8 %，醫(yī)生訪視內(nèi)容基本完全，在已經(jīng)添加輔食的孩子中，4-8個(gè)月添加輔食的占51.5%，83.5 %的母親知道純母乳喂養(yǎng)延續(xù)應(yīng)大于6個(gè)月。節(jié)育手術(shù)總例數(shù)107例，其中放節(jié)育器33例，占30.4%，人流術(shù)74例，占68.7 %，引產(chǎn)1例，占0.9%。

近兩年內(nèi)有過(guò)婦檢的僅為31 %；主要為工作單位組織，最需要得到婦女保健服務(wù)是定期體檢達(dá)57 %；得到這些服務(wù)最希望通過(guò)去醫(yī)院檢查的有48 %；最需要得到的婦女保健知識(shí)特別是婦女常見(jiàn)病防治占39 %；得到這些知識(shí)最希望通過(guò)醫(yī)生咨詢實(shí)現(xiàn)的占62 %。

六、社區(qū)優(yōu)先干預(yù)內(nèi)容和干預(yù)措施

（一）、根據(jù)本次調(diào)查社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病是心腦血管疾病。它是社區(qū)疾病譜排位第一的疾病，又是造成社區(qū)居民潛在壽命損失的主要疾病，同時(shí)高血壓病又是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,因此，心腦血管疾病的干預(yù)特別是高血壓病防治是社區(qū)首要的干預(yù)內(nèi)容。

（二）、社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的健康危險(xiǎn)因素排序，根據(jù)健康危險(xiǎn)因素是否是明確的致病因素；是否定量評(píng)價(jià)；可否預(yù)防控制；有無(wú)明顯健康效益；干預(yù)的可接受性和可操作性；干預(yù)費(fèi)用等確定優(yōu)先干預(yù)危險(xiǎn)因素排序依次為：增加經(jīng)濟(jì)收入,改變因貧不治,因病反貧的惡性循環(huán)成了我們干預(yù)的首要任務(wù)。但,作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)我們只能把重點(diǎn)放在加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、控鹽、降體重、不良衛(wèi)生習(xí)慣和飲食方式、心理因素等方面。

（三）、根據(jù)上述的危險(xiǎn)因素制定社區(qū)干預(yù)的措施，對(duì)高血壓病的防治，根據(jù)引起社區(qū)高血壓病的危險(xiǎn)因素與缺少運(yùn)動(dòng)、吸煙等有關(guān)，將在社區(qū)內(nèi)對(duì)不同的危險(xiǎn)因子采取多方位服務(wù)的措施制定干預(yù)。首先利用各種傳媒，因它可以有效地把知識(shí)導(dǎo)入到日常生活中，有效的傳播是改變行為的關(guān)健。

1、分析目標(biāo)人群對(duì)健康問(wèn)題的態(tài)度，最佳傳播渠道以及傳播中可能遇到的障礙。制定傳播策略：確立傳播目標(biāo)和傳播渠道，根據(jù)傳播的針對(duì)性，可及性，效果和費(fèi)用等原則,首先確立能影響人們態(tài)度和行為的宣傳主題，語(yǔ)言簡(jiǎn)單易懂，能為公眾所接受；采用多種方式(廣播電視、網(wǎng)絡(luò)、散發(fā)宣傳單，電視講座等)多種渠道的傳播戰(zhàn)略；通過(guò)追蹤評(píng)價(jià)傳播的效果，重點(diǎn)評(píng)價(jià)人群的健康知識(shí)、信念、態(tài)度和行為方面的改變。

2、根據(jù)各種危險(xiǎn)因子的干預(yù)措施

（1）、運(yùn)動(dòng)

提供一些簡(jiǎn)單的訊息讓社區(qū)居民能夠知道運(yùn)動(dòng)的重要性；環(huán)境的 支持；提供適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)器材和場(chǎng)地，由于社區(qū)有免費(fèi)的運(yùn)動(dòng)健身器材和場(chǎng)地少，不能夠滿足廣大居民的需求，建議在各個(gè)居委會(huì)能夠在居民居住比較集中的地方多建一些健身場(chǎng)地。

（2）、合理膳食 政策支持（食品標(biāo)簽、食品供應(yīng)要鼓勵(lì)生產(chǎn)有利于健康的食品、學(xué)校供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)餐、學(xué)校和全民的營(yíng)養(yǎng)教育、建立國(guó)家食品和營(yíng)養(yǎng)政策、衛(wèi)生政策與農(nóng)業(yè)和食品工業(yè)相結(jié)合）；公共信息（膳食干預(yù)應(yīng)以食物和傳統(tǒng)烹調(diào)方式為基礎(chǔ)、食物多樣化、多吃蔬菜和水果、少吃油、鹽、特別是動(dòng)物脂肪）。（3）、高血壓的防治

A、公共信息 高鹽和肥胖是發(fā)生高血壓的主要危險(xiǎn)因素、正常人每年需要測(cè)一次血壓、高血壓病人應(yīng)終身治療。高血壓的非藥物治療：

1、鹽攝入量少于6克/天；

2、飲酒量少于1兩/日（白酒）；

3、控制體重在理想值內(nèi)；

4、經(jīng)常進(jìn)行中等量的有氧運(yùn)動(dòng)；

5、對(duì)其他心血管病的危險(xiǎn)因素如高血脂，吸煙要更積極地干預(yù)；

6、避免口服避孕藥。

B、政策 建立醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診35歲以上病人測(cè)血壓制度；醫(yī)院內(nèi)可建立健康教育科，組織為病人開(kāi)展高血壓病防治課。

C、家庭保健服務(wù)包括測(cè)量血壓 具體見(jiàn)本中心制定的《萬(wàn)源市太平鎮(zhèn)居民高血壓的干預(yù)措施》《高血壓的社區(qū)護(hù)理干預(yù)》《高血壓的健康教育干預(yù)》。

注：其它干預(yù)見(jiàn)《萬(wàn)源市太平鎮(zhèn)居民冠心病的干預(yù)措施》、〈〈冠心病的社區(qū)護(hù)理干預(yù)〉〉、《萬(wàn)源市太平鎮(zhèn)居民糖尿病的干預(yù)措施》、《糖尿病的社區(qū)護(hù)理干預(yù)》、《萬(wàn)源市太平鎮(zhèn)居民乙型肝炎的干預(yù)措施》、《乙型肝炎的社區(qū)護(hù)理干預(yù)》。

七、社區(qū)干預(yù)評(píng)價(jià)

由于此項(xiàng)工作開(kāi)展時(shí)間短,還無(wú)法評(píng)價(jià)。但，通過(guò)評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)干預(yù)活動(dòng)的進(jìn)展情況和效果，進(jìn)行信息反饋，以及時(shí)調(diào)整計(jì)劃，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。我們將把干預(yù)活動(dòng)開(kāi)展后的情況與制定的目標(biāo)和工作計(jì)劃相比較，檢查計(jì)劃執(zhí)行的動(dòng)態(tài)過(guò)程。每項(xiàng)干預(yù)活動(dòng)的目標(biāo)是否達(dá)到覆蓋的人群及人群對(duì)活動(dòng)的態(tài)度和滿意度，以及干預(yù)活動(dòng)是否按計(jì)劃開(kāi)展情況，是否有可行性，目標(biāo)人群的知識(shí)、態(tài)度和行為的改變情況、政策出臺(tái)情況、環(huán)境改變情況、費(fèi)用、疾病及其危險(xiǎn)因素的變化情況，經(jīng)費(fèi)效益比等近期效果和遠(yuǎn)期效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

八、社區(qū)診斷小結(jié)：

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)的疾病譜和死因構(gòu)成正在發(fā)生改變。為了提高社區(qū)居民的健康水平和健康知識(shí)及對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，并能夠采取良好有效的措施予以預(yù)防。本中心決定進(jìn)行社區(qū)基線調(diào)查，并作出社區(qū)診斷。本次的社區(qū)診斷共調(diào)查了8605戶、32754人，歷經(jīng)二個(gè)半月才完成并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析后，作出了以下的社區(qū)診斷。

1、本社區(qū)的主要衛(wèi)生問(wèn)題：

A、主要疾病：高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、乙型肝炎、心血管疾病、結(jié)石<泌尿系和膽系>、支氣管炎、骨質(zhì)增生、慢性胃炎、慢性腎炎等

B、主要危險(xiǎn)因素：家境貧困、缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒等。水污染較嚴(yán)重也是不可忽視的因素。

2、環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀： 社區(qū)政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境有利于開(kāi)展慢性病的綜合防治工作，特別是大力發(fā)展城市經(jīng)濟(jì)，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任務(wù)。政府領(lǐng)導(dǎo),部門(mén)支持，衛(wèi)生協(xié)調(diào)，群眾參與，實(shí)現(xiàn)綜合防治目標(biāo)還任重道遠(yuǎn)。

3、今后工作重點(diǎn)：在政府領(lǐng)導(dǎo)的支持下，一方面把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入政府工作總體目標(biāo)規(guī)化，加大投入；另一方面加大宣傳，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)和社會(huì)支持力度。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)涵建設(shè)并以此為依托，推行全科醫(yī)療服務(wù)，利用城市醫(yī)療保健網(wǎng)，依靠社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍，針對(duì)當(dāng)?shù)馗甙l(fā)疾病，積極把開(kāi)展社區(qū)綜合防治納入社區(qū)醫(yī)療保健，全面深入搞好社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行為。降低或消除危險(xiǎn)因素。減少慢性病的發(fā)生，以達(dá)到全民健康的目的。