第一篇：較大透水事故調(diào)查報(bào)告

宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調(diào)

查

報(bào)

告

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組2017年3月28日

2016年11月22日22時(shí)52分，江西省宜春市袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦（以下簡(jiǎn)稱北槽煤礦）發(fā)生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失939.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，江西省委省政府、國(guó)家安監(jiān)總局、國(guó)家煤監(jiān)局高度重視，省委書(shū)記鹿心社、省長(zhǎng)劉奇、國(guó)家安監(jiān)總局副局長(zhǎng)兼國(guó)家煤監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營(yíng)救被困人員，科學(xué)細(xì)化救援方案，避免發(fā)生次生災(zāi)害；國(guó)家煤監(jiān)局副局長(zhǎng)楊富(前后兩次)、江西省副省長(zhǎng)李貽煌，國(guó)家煤監(jiān)局事故調(diào)查司和國(guó)家礦山救援中心有關(guān)負(fù)責(zé)人，以及江西煤監(jiān)局、江西省安監(jiān)局的主要領(lǐng)導(dǎo)等先后抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援；宜春市委、市政府的主要領(lǐng)導(dǎo)等迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織開(kāi)展搶險(xiǎn)救援工作。

依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同宜春市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、國(guó)土資源局、總工會(huì)等單位組成袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦“11.22”較大透水事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)宜春市人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作，同時(shí)聘請(qǐng)了有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調(diào)查詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱和收集有關(guān)資料，綜合分析事故搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家組對(duì)事故原因的技術(shù)分-2-析報(bào)告等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區(qū)西南，距宜春市區(qū)直線距離18km，地處袁州區(qū)西村鎮(zhèn)南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營(yíng)合伙企業(yè)，法人代表李樹(shù)福，煤礦股東及股份情況：李樹(shù)福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為1萬(wàn)噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力為4萬(wàn)噸/年。2010年底經(jīng)宜春市安監(jiān)局批準(zhǔn)開(kāi)始技改，新系統(tǒng)位于礦區(qū)中部。2014年6月23日，宜春市安監(jiān)局對(duì)其技改工程組織了竣工驗(yàn)收。于2015年2月2日變更取得新安全生產(chǎn)許可證。煤礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全知識(shí)與管理能力考核合格證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照齊全有效。

煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員，其中礦長(zhǎng)李日生，其資格證號(hào)為***058，有效期至2019年7月8日。生產(chǎn)礦長(zhǎng)張招生、安全礦長(zhǎng)陳紹明、機(jī)電礦長(zhǎng)林炳章、技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術(shù)員,2016

-3-年4月2日管理人員會(huì)議上明確其不下井，不管井下技術(shù)，但煤礦沒(méi)有重新聘請(qǐng)專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，也未就此告知西村鎮(zhèn)政府和區(qū)安監(jiān)局。另聘請(qǐng)了技術(shù)員陳毅萍負(fù)責(zé)井下測(cè)量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開(kāi)拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風(fēng)井（平硐）3個(gè)井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個(gè)水平，其中-50m水平為回風(fēng)水平，-100m水平為生產(chǎn)水平，-150m水平為開(kāi)拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍?zhí)督M下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開(kāi)采標(biāo)高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進(jìn)工作面采用放炮掘進(jìn)工藝，煤巷采用金屬支架支護(hù)，巖巷采用錨噴支護(hù)。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸性。礦井安裝有安全監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險(xiǎn)系統(tǒng)。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開(kāi)發(fā)有限公司編制了煤礦資源開(kāi)發(fā)利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術(shù)公司對(duì)煤礦-50m標(biāo)高以上開(kāi)展了水文探測(cè)，2012年委托江西省煤田地質(zhì)局二二六地質(zhì)隊(duì)編制了資源儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術(shù)開(kāi)發(fā)中心對(duì)煤礦安全現(xiàn)狀進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)。2015年，煤礦重新編制了水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告，認(rèn)定煤礦水文地質(zhì)類型為中等。制定了煤礦防治水相關(guān)制-4-度。2016年編制了水害分析報(bào)告、年度防治水計(jì)劃、防治水中長(zhǎng)期規(guī)劃，以及煤礦災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃、水害事故應(yīng)急救援預(yù)案等技術(shù)資料。

礦井采用兩級(jí)接力排水，排水系統(tǒng)能滿足正常排水需要。該礦聘請(qǐng)了3名持有特種作業(yè)人員資格證的探水工，配備了一臺(tái)ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機(jī)，針對(duì)-100m以上采掘作業(yè)情況編制了探放水設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施，并依此進(jìn)行了井下探水。

2015年，該礦生產(chǎn)原煤1.85萬(wàn)噸，2016年到事故發(fā)生前生產(chǎn)原煤2.8萬(wàn)噸。煤礦現(xiàn)有職工80人，采用三班制作業(yè)。

(二)礦井水文地質(zhì)情況

北槽井田范圍內(nèi)出露第四系（Q），二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統(tǒng)茅口組（P1m）。位于袁水復(fù)向斜北翼，在其之上發(fā)育有次級(jí)褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構(gòu)造復(fù)雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區(qū)煤炭開(kāi)采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據(jù)調(diào)查，礦區(qū)西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開(kāi)采向斜北翼煤層，早已關(guān)閉，南翼煤層基本未進(jìn)行過(guò)開(kāi)采，西村煤礦、烏梅沖小井的開(kāi)采標(biāo)高均在±0m以上，大山井的開(kāi)采標(biāo)高在+30m以上。

②二疊系下統(tǒng)茅口灰?guī)r含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質(zhì)灰?guī)r夾石灰?guī)r為主，巖溶發(fā)育。井田內(nèi)主要可采煤層B5一般距茅口組灰?guī)r含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會(huì)與茅口組灰?guī)r含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰?guī)r，發(fā)生涌水，造成巷道垮塌，后對(duì)該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據(jù)二二六地質(zhì)隊(duì)1989年井下實(shí)測(cè)，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M官山段砂巖含水層：礦區(qū)范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達(dá)10m，孔隙較發(fā)育，局部受斷裂構(gòu)造影響，節(jié)理裂隙較發(fā)育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風(fēng)化裂隙帶含水層：礦區(qū)內(nèi)淺部煤層開(kāi)采強(qiáng)度較大，加上以往一些非法小煤窯的開(kāi)采，采動(dòng)使二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風(fēng)化裂隙帶連通，成為大氣降水進(jìn)入老窯采空區(qū)的良好通道，也是礦井水的主要來(lái)源。

采動(dòng)形成的上覆巖層導(dǎo)水裂隙帶和淺部基巖風(fēng)化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區(qū)域采掘活動(dòng)情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個(gè)采區(qū)（東、西采區(qū)在-50m水平以下無(wú)巷道聯(lián)通）。其中東采區(qū)安排有-96m東集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-68.5m-6-標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面；西采區(qū)布置有-104m西集中運(yùn)輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進(jìn)至-73.6m標(biāo)高）兩個(gè)采掘工作面。

-150m水平為開(kāi)拓水平，分為東、西兩個(gè)采區(qū)，目前僅開(kāi)拓西采區(qū)，東采區(qū)未開(kāi)拓。2016年全國(guó)“兩會(huì)”復(fù)產(chǎn)復(fù)工后，開(kāi)始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設(shè)計(jì)高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護(hù)。南下山在-50m水平中央石門南頭開(kāi)門，施工至-100m水平采用聯(lián)絡(luò)巷與-104m西一石門聯(lián)通，然后調(diào)整風(fēng)路后繼續(xù)施工至-155m標(biāo)高，累計(jì)施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標(biāo)高開(kāi)門向西施工-155西集中運(yùn)輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質(zhì)泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運(yùn)輸大巷變形嚴(yán)重且需擴(kuò)削，影響-155西集中運(yùn)輸巷施工時(shí)的運(yùn)輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運(yùn)輸巷的掘進(jìn)，調(diào)集隊(duì)伍維修擴(kuò)削-50m水平運(yùn)輸大巷。

-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)前，未進(jìn)一步查明水文地質(zhì)情況，未編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)，掘進(jìn)時(shí)，未編制作業(yè)規(guī)程。該巷道掘進(jìn)過(guò)程中，沒(méi)有開(kāi)展探放水工作。

(四)事故前政府及有關(guān)部門的煤礦安全監(jiān)管情況 1.西村鎮(zhèn)煤礦安全監(jiān)督檢查情況

西村鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)煤礦履行監(jiān)督檢查職能。中共西村鎮(zhèn)黨委《關(guān)于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的分工，具體分管由維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))易云華負(fù)責(zé)。鎮(zhèn)安全辦公室負(fù)責(zé)具體安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮(zhèn)對(duì)2016年的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了部署，組織開(kāi)展了多次監(jiān)督檢查。但對(duì)事故礦井2016年開(kāi)拓西翼-150水平過(guò)程中在防治水和安全技術(shù)管理方面存在的問(wèn)題監(jiān)督檢查不到位。

2.袁州區(qū)煤礦安全監(jiān)管情況

袁州區(qū)人民政府加強(qiáng)全區(qū)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，制定了《袁州區(qū)2016年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》，明確了全年安全生產(chǎn)工作的目標(biāo)、思路和舉措。依據(jù)區(qū)政府《關(guān)于區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)分工的通知》，常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)李勇軍協(xié)助區(qū)長(zhǎng)分管安全生產(chǎn)，副區(qū)長(zhǎng)李日耀協(xié)助常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)分管安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理工作。同時(shí)支持、督促有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責(zé)。

袁州區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)的綜合監(jiān)管，開(kāi)展經(jīng)常性的安全監(jiān)管執(zhí)法。依據(jù)《袁州區(qū)安監(jiān)局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協(xié)助局長(zhǎng)分管煤炭行業(yè)管理和安全監(jiān)管，煤炭行業(yè)管理股負(fù)責(zé)全區(qū)煤礦行業(yè)管理及安全監(jiān)管具體工作，股長(zhǎng)為湯六圣。2016年到事故發(fā)生前，安監(jiān)局按照年度監(jiān)管計(jì)劃，6次到北槽煤礦進(jìn)行監(jiān)管執(zhí)法，查處隱患46條。但對(duì)事故礦井2016年開(kāi)拓西翼-150水平過(guò)程中在防治水和安全技術(shù)管理等方面的問(wèn)題監(jiān)管不到位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年11月22日15:30分中班，副礦長(zhǎng)助理徐明方主持召開(kāi)進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班共有21人下井作業(yè)，安排了三個(gè)掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人，東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進(jìn)工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長(zhǎng)，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續(xù)下井，到各自崗位工作，帶班副礦長(zhǎng)陳紹明、安全員林洪生檢查各作業(yè)點(diǎn)，均未發(fā)現(xiàn)透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務(wù)，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場(chǎng)變坡點(diǎn)掛鉤工開(kāi)泵時(shí)發(fā)現(xiàn)石門內(nèi)突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見(jiàn)狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)位置回頭看時(shí)，看到水已淹沒(méi)西下山井筒一半，意識(shí)到已發(fā)生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調(diào)度室。-50m水平車場(chǎng)及周圍7名工人聽(tīng)到呼喊后立即從副井往地面跑。此時(shí)在-50m水平泵房檢查水泵運(yùn)轉(zhuǎn)的安全員林洪生聽(tīng)到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點(diǎn)作業(yè)人員撤出，但電話已經(jīng)中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無(wú)人接聽(tīng)，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無(wú)法繼續(xù)下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長(zhǎng)陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來(lái)的工人和安全員，稍問(wèn)情況后，想打電話通知作業(yè)地點(diǎn)人員，但副井底此時(shí)已經(jīng)淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒(méi)，沒(méi)有辦法，只有帶領(lǐng)人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面3人。到23日零時(shí)10分左右，升井后的帶班副礦長(zhǎng)陳紹明和副礦長(zhǎng)助理徐明方又下井查看情況，發(fā)現(xiàn)水已經(jīng)漲到井筒+35m標(biāo)高。至23日21時(shí)45分，水位標(biāo)高+95.2m，除該標(biāo)高以上主、副井筒外礦井全部淹沒(méi)。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發(fā)現(xiàn)了本村房屋倒塌、道路斷裂、農(nóng)田、水塘塌陷、地表開(kāi)裂等情況。后經(jīng)核實(shí)農(nóng)田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開(kāi)裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應(yīng)急處置情況 1.事故報(bào)告

事故發(fā)生后，北槽煤礦法人代表李樹(shù)福向袁州區(qū)西村鎮(zhèn)政府進(jìn)行了報(bào)告，西村鎮(zhèn)政府及時(shí)向袁州區(qū)人民政府及有關(guān)部門作了報(bào)告；宜春市政府接到袁州區(qū)政府的事故報(bào)告后按規(guī)定向省政府進(jìn)行了報(bào)告；江西煤監(jiān)局贛中監(jiān)察分局接到事故報(bào)告后向江西煤-10-監(jiān)局報(bào)告了事故，江西煤監(jiān)局按規(guī)定分別向省政府和國(guó)家安監(jiān)總局進(jìn)行了報(bào)告。

2.事故應(yīng)急救援處置情況

袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府等領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后，隨即奔赴事故現(xiàn)場(chǎng)，23日凌晨3時(shí)50分左右在北槽煤礦召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護(hù)隊(duì)，宜春市第二人民醫(yī)院，區(qū)安監(jiān)、宣傳、政法、公安、國(guó)土、消防、供電、水務(wù)、應(yīng)急以及西村鎮(zhèn)等相關(guān)部門單位組建搶險(xiǎn)救援隊(duì)伍，調(diào)集搶險(xiǎn)救援設(shè)備和物資，展開(kāi)了北槽煤礦“11.22”透水事故各項(xiàng)搶險(xiǎn)救援工作。

宜春市礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風(fēng)、通訊、供電、排水等全面 破壞，但沒(méi)能找到被困人員?？紤]到透水量大，從江西煤礦搶險(xiǎn)排水站先后調(diào)來(lái)2臺(tái)大流量水泵，通過(guò)全體救援人員努力，23日15:00恢復(fù)主、副井局部通風(fēng)，21:45副井1臺(tái)排水量43m3/h排水泵開(kāi)始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進(jìn)行水位統(tǒng)計(jì)分析。

考慮到本次透水事故的復(fù)雜性，為科學(xué)施救，袁州區(qū)從全國(guó)聘請(qǐng)了12位相關(guān)行業(yè)專家組成專家組。在專家組指導(dǎo)下，加強(qiáng)了井下水位水質(zhì)監(jiān)測(cè)；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質(zhì)災(zāi)害點(diǎn)和周邊水庫(kù)建立了17個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，實(shí)行24小時(shí)監(jiān)控；布置了物探及鉆探工程，探查導(dǎo)水通道及巖溶發(fā)育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒(méi)標(biāo)高+95.20m（事故救援開(kāi)始時(shí)的水位標(biāo)高），降至+75.82m，排水過(guò)程中水位降幅始終未超過(guò)20m。搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家，對(duì)排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴(kuò)大可能引發(fā)次生災(zāi)害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進(jìn)行了論證。根據(jù)專家組意見(jiàn)，決定暫停排水。于當(dāng)日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達(dá)到到+112.5m，超過(guò)煤礦淹沒(méi)標(biāo)高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險(xiǎn)救援指揮部組織專家對(duì)搶險(xiǎn)救援整體工作進(jìn)行論證。結(jié)合前期查閱資料、問(wèn)詢相關(guān)人員、現(xiàn)場(chǎng)勘查，以及透水后物探結(jié)果、透水條件的分析，經(jīng)討論研究，專家組認(rèn)為：一是本次透水水源為茅口灰?guī)r水，透水量大且補(bǔ)給充沛；二是導(dǎo)水通道為F7正斷層及影響帶，規(guī)模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導(dǎo)水通道直接排水不僅無(wú)法完成救援，且會(huì)加劇次生地質(zhì)災(zāi)害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點(diǎn)工程的運(yùn)營(yíng)安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過(guò)15天，已無(wú)生還可能。因此專家組建議停止事故搶險(xiǎn)救援工作。當(dāng)日，救援指揮部宣布事故搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

3.善后處理情況

事故發(fā)生后，煤礦法定代表人李樹(shù)福籌措資金，用于事故善后處理。袁州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府抽調(diào)干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關(guān)政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，完成了善后處理工作。

三、事故性質(zhì)的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內(nèi)的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰?guī)r對(duì)接，-155西集中運(yùn)輸巷迎頭進(jìn)入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進(jìn)后，在高水壓及構(gòu)造應(yīng)力持續(xù)作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導(dǎo)致茅口灰?guī)r水滯后潰出。

依據(jù)2017年1月10日聘請(qǐng)的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報(bào)告》，此次事故有關(guān)情況認(rèn)定如下：

1.透水時(shí)間：2016年11月22日22時(shí)52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時(shí)涌水量為13320m3/h 3.透水地點(diǎn):-155西集中運(yùn)輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰?guī)r水,且補(bǔ)給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對(duì)F7正斷層可能導(dǎo)通茅口灰?guī)r水的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，2016年開(kāi)拓西翼-150m水平時(shí)，未進(jìn)一步查明該水平-155西集中運(yùn)輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據(jù)2010年江西省煤田地質(zhì)局二二六隊(duì)編制的北槽煤礦儲(chǔ)量地質(zhì)報(bào)告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運(yùn)輸巷開(kāi)門點(diǎn)前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制?！侗辈勖旱V2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，致使茅口灰?guī)r上抬，必須對(duì)此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F(xiàn)7正斷層將下盤的茅口灰?guī)r上抬到-150m標(biāo)高左右。實(shí)際未采取技術(shù)措施進(jìn)一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學(xué)計(jì)算并合理留設(shè)F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質(zhì)類型劃分報(bào)告》中要求井田內(nèi)的導(dǎo)水?dāng)鄬討?yīng)按《煤礦防治水規(guī)定》附錄(三)中有關(guān)公式計(jì)算留設(shè)斷層防隔水煤(巖)柱。實(shí)際煤礦在開(kāi)拓進(jìn)入-150m水平前未計(jì)算留設(shè)F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進(jìn)時(shí)也未開(kāi)展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》中指出F7正斷層切割茅口灰?guī)r，是一個(gè)良好的導(dǎo)水通道，在布置西翼-100集中運(yùn)輸大巷時(shí)必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出，西-100集中運(yùn)輸大巷掘進(jìn)時(shí)，必須加強(qiáng)F7正斷層與茅口灰?guī)r的關(guān)聯(lián)分析，向西掘進(jìn)距斷層100米時(shí)，必須開(kāi)始加強(qiáng)探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導(dǎo)致揭穿茅口灰?guī)r。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過(guò)-200m標(biāo)高，斷層面傾向北東，且-155西集中運(yùn)輸巷迎頭已超過(guò)西-100集中運(yùn)輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進(jìn)方向基本相同)，那么-155西集中運(yùn)輸巷迎頭比西-100集中運(yùn)輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實(shí)際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運(yùn)輸巷時(shí)，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標(biāo)繪，也沒(méi)有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開(kāi)展探放水工作。

2.煤礦安全和技術(shù)管理不到位

(1)礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，明確的安全生產(chǎn)管理人員崗位、職責(zé)內(nèi)容與實(shí)際不相符，造成實(shí)際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門。(3)-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)之前未編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)，也未編制作業(yè)規(guī)程，未明確相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施。

3.西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)部門煤礦安全監(jiān)管工作不到位，安全監(jiān)管存在盲區(qū)

西村鎮(zhèn)政府及袁州區(qū)安監(jiān)局對(duì)事故煤礦2016年開(kāi)拓-150m水平時(shí)防治水工作不力的問(wèn)題監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不規(guī)范、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)、作業(yè)規(guī)程等問(wèn)題失察。

五、事故責(zé)任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長(zhǎng)，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；在未督促編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)和作業(yè)規(guī)程的情況下，組織安排了-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)；對(duì)原技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，且未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條、九十三條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，并撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

2.李樹(shù)福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實(shí)際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術(shù)負(fù)責(zé)人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責(zé)的情況下，安排礦長(zhǎng)兼顧井下技術(shù)，導(dǎo)致煤礦技術(shù)管理不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條的規(guī)定，建議給予其罰款5萬(wàn)元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理工作。在煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷過(guò)程中未督促進(jìn)一步查明F7正斷層的水害情況并落實(shí)相應(yīng)的防治水安全技術(shù)措施，也未督促編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)和作業(yè)規(guī)程，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》-16-第二十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人，經(jīng)煤礦2016年4月2日安全生產(chǎn)工作會(huì)議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術(shù)，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)資料編制及地面技術(shù)管理等工作。對(duì)煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷之前需編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)和作業(yè)規(guī)程履職不到位，也未提出相應(yīng)的安全管理建議；本人職責(zé)變動(dòng)后未告知當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮(zhèn)

1.黃友文，男、西村鎮(zhèn)安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監(jiān)員，負(fù)責(zé)事故煤礦的日常安全監(jiān)督檢查。對(duì)事故煤礦開(kāi)拓-150m水平時(shí)防治水工作不力監(jiān)督檢查不到位；對(duì)煤礦煤礦安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、配備的技術(shù)負(fù)責(zé)人不能正常履職，以及煤礦掘進(jìn)-155西集中運(yùn)輸巷未編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)、作業(yè)規(guī)程等問(wèn)題失察，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，-17-對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮(zhèn)安辦主任，組織協(xié)調(diào)全鎮(zhèn)煤礦的日常安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十三條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定和《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其行政記大過(guò)和黨內(nèi)警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮(zhèn)維穩(wěn)信息督查員(副科級(jí))，2016年6月起分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。對(duì)該鎮(zhèn)的煤礦安全監(jiān)督檢查工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)督檢查不到位，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，主持鎮(zhèn)政府全面工作，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對(duì)本鎮(zhèn)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關(guān)于重大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》第五條和-18-《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第八條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條之規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮(zhèn)黨委書(shū)記，對(duì)本鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。履行職責(zé)不到位，未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨和國(guó)家的安全生產(chǎn)方針政策，支持督促鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門抓好安全監(jiān)督檢查不力，違反了《江西省安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》第五條第一款的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

(三)袁州區(qū)安監(jiān)局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區(qū)安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股股長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織全區(qū)煤礦的行業(yè)管理和安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政記過(guò)處分。

2.李傳忠，男，袁州區(qū)安監(jiān)局黨組成員，協(xié)助局長(zhǎng)分管煤炭行業(yè)管理及安全監(jiān)管工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)督管理工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故煤礦防治水和安全、技術(shù)管理方面的安全隱患監(jiān)管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第六十二條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條的規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

(四)對(duì)事故責(zé)任單位的處理

袁州區(qū)西村鎮(zhèn)北槽煤礦，未查明水文地質(zhì)情況安排-155西集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)，且未編制地質(zhì)說(shuō)明書(shū)和作業(yè)規(guī)程，開(kāi)展防治水工作不力，制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，聘請(qǐng)的技術(shù)負(fù)責(zé)人因身體原因不能下井而不能正常履行技術(shù)管理職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了《煤礦防治水規(guī)定》第八條、《煤礦地質(zhì)工作規(guī)定》第八十二條、《煤礦安全規(guī)程》第三十八條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一十九條、二十一條之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議給予其罰款60萬(wàn)元的行政處罰。

責(zé)成西村鎮(zhèn)人民政府和袁州區(qū)安監(jiān)局向袁州區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書(shū)面檢查。

責(zé)成袁州區(qū)委、區(qū)政府向宜春市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要設(shè)置和完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，并建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；要按照“管理、裝備、培訓(xùn)”并重的原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全保障水平；要強(qiáng)化隱患排查治理，-20-及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)、生產(chǎn)必須安全。

2.煤礦要強(qiáng)化防治水工作，防范水害事故。加強(qiáng)生產(chǎn)期間的地質(zhì)勘查，進(jìn)一步查明礦區(qū)范圍內(nèi)水害情況，完善水文地質(zhì)基礎(chǔ)資料，準(zhǔn)確劃分水文地質(zhì)類型報(bào)告，堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對(duì)性安全技術(shù)措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強(qiáng)安全技術(shù)管理。按要求制定和完善各類技術(shù)資料，強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)的規(guī)范和指導(dǎo)，確保生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中作業(yè)環(huán)境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監(jiān)管部門要進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管工作。要牢固樹(shù)立“紅線”意識(shí)，堅(jiān)持以人為本、生命至上，切實(shí)強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任；要堅(jiān)持依法監(jiān)管，不斷加大監(jiān)管力度，做到執(zhí)法有重點(diǎn)、監(jiān)管無(wú)盲區(qū)，切實(shí)提高監(jiān)管的針對(duì)性和實(shí)效性；要完善事故隱患分級(jí)管控機(jī)制，推進(jìn)煤礦重大隱患專項(xiàng)整治，防范煤礦生產(chǎn)安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調(diào)查組成員簽名表

抄送：國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局。江西煤礦安全監(jiān)察局辦公室

2017年5月3日印發(fā)

第二篇：透水事故反思材料

事故介紹：

1、“王家?guī)X透水事故”

2010年3月28日13時(shí)12分，華晉焦煤有限責(zé)任公司王家?guī)X煤礦北翼盤區(qū)101回風(fēng)順槽發(fā)生透水事故，事故造成153人被困。經(jīng)全力搶險(xiǎn)，115人獲救，38名礦工遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失4937.29萬(wàn)元。

事故的直接原因是：該礦20101回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面附近小煤窯老空區(qū)積水情況未探明，且在發(fā)現(xiàn)透水征兆后未及時(shí)采取撤出井下作業(yè)人員等果斷措施，掘進(jìn)作業(yè)導(dǎo)致老空區(qū)積水透出，造成+583.168m標(biāo)高以下巷道被淹和人員傷亡。

事故的間接原因是：地質(zhì)勘探程度不夠，水文地質(zhì)條件不清，未查明老窯采空區(qū)位臵和范圍、積水情況；水患排查治理不力，發(fā)現(xiàn)透水征兆后未采取有效措施；施工組織不合理，趕工期、搶進(jìn)度；未對(duì)職工進(jìn)行全員安全培訓(xùn)，部分新到礦職工未經(jīng)培訓(xùn)就安排上崗作業(yè)，部分特殊工種人員無(wú)證上崗。

2、正升透水事故

2013年9月28日，山西汾西正升煤業(yè)有限責(zé)任公司東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起重大透水事故，造成12人被困。經(jīng)過(guò)全體搶險(xiǎn)人員10個(gè)晝夜的救援，12名被困人員中，2人成功獲救，10人遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失1756萬(wàn)元。

直接原因是：東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》，在超過(guò)允許掘進(jìn)距離的情況下繼續(xù)掘進(jìn)，導(dǎo)致煤壁不能承受小煤窯采空區(qū)積水壓力，造成煤壁坍塌發(fā)生透水。

初步統(tǒng)計(jì)，從2006年-2010年，全國(guó)煤礦重特大（10人以上）水害事故26起，其中地表水引起事故2起，沖積層水引起事故1起，奧灰水引起事故1起，其余22起為老空積水造成。

追根溯源造成這兩起透水事故的主要原因是：

1、安全理念不牢固，2、安全措施不落實(shí)，3、安全管理不嚴(yán)格，4、安全培訓(xùn)不到位。

中興煤業(yè)公司防治水現(xiàn)狀：

我公司目前開(kāi)采上組煤層，礦井充水水源主要來(lái)自地下水。井田內(nèi)煤層埋藏相對(duì)較深，上組煤及下組煤的底板分別承受奧灰水壓2.20MPa和3.41MPa左右，礦井全井田帶壓。初步分析，在有構(gòu)造裂隙溝通或構(gòu)造破壞的情況下，奧灰?guī)r溶水是帶壓開(kāi)采的最主要威脅。另外，井田內(nèi)無(wú)其他生產(chǎn)礦井、小窯及老窯分布。但是，在開(kāi)采過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意原來(lái)采空區(qū)的積水，尤其是在開(kāi)采下組煤過(guò)程當(dāng)中。

當(dāng)前煤礦水害重特大事故多發(fā)，礦井防治水工作形勢(shì)十分嚴(yán)峻。作為一名地測(cè)科科長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)礦井地測(cè)防治水工作，透過(guò)兩起事故，認(rèn)識(shí)到我們?cè)诠ぷ髦幸欢ㄒ喂虡?shù)立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，通過(guò)平時(shí)的工作和學(xué)習(xí)不斷提高安全意識(shí)，增強(qiáng)安全責(zé)任心，時(shí)時(shí)刻刻繃緊“安全”這根弦，將“以人為本”的理念深入人心，將“責(zé)任重于泰山”的安全意識(shí)根植于自己的頭腦中，以嚴(yán)格的要求，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，高度的責(zé)任感，起到帶頭作用，保證人身安全，實(shí)現(xiàn)公司的安全生產(chǎn)發(fā)展。

在今后的工作中要：

1、統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持“安全第一”的思想不動(dòng)搖，強(qiáng)調(diào)以人為本，突出安全，把安全放在一切工作的首位。

2、充分發(fā)揮職工學(xué)校學(xué)習(xí)培訓(xùn)的作用。借助職工學(xué)校，組織科、隊(duì)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行全面防治水相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)；結(jié)合“干部上講臺(tái)，培訓(xùn)到現(xiàn)場(chǎng)”，加大職工培訓(xùn)力度，采取不同形式，對(duì)職工進(jìn)行防治水知識(shí)教育培訓(xùn)，保證職工掌握必要得防治水知識(shí)，提高防治水工作的技能和抵御水災(zāi)的能力；

3、做好各種隱患的排查工作，加大隱患自查自糾力度，將事故苗頭消滅在萌芽狀態(tài)，防患于未然。嚴(yán)把現(xiàn)場(chǎng)關(guān)，不放過(guò)任何一個(gè)問(wèn)題，不能讓同樣的問(wèn)題再次發(fā)生。

4、逐步建立健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度，規(guī)范職工的操作行為，從職工自身出發(fā)，在工作中干標(biāo)準(zhǔn)活，做一名本質(zhì)安全型職工，將危險(xiǎn)因素降到最低。

5、經(jīng)常學(xué)習(xí)、反思相關(guān)事故案例，增強(qiáng)所有職工的事故防范意識(shí)，提高安全隱患防范素質(zhì)和自我保護(hù)意識(shí)，提高職工對(duì)危險(xiǎn)源的識(shí)別、鑒別能力，做到預(yù)防為主。

6、嚴(yán)格按照《防治水規(guī)定》要求，配齊專業(yè)探放水人員、隊(duì)伍、設(shè)備，全面加強(qiáng)我公司防治水基礎(chǔ)工作，從基礎(chǔ)出發(fā)，夯實(shí)防治水的根本。

李貴生董事長(zhǎng)提出的“八個(gè)至關(guān)重要”：

1、頭腦清醒、算好大帳、守住底線；

2、管理層次安全責(zé)任的明確落實(shí)；

3、安全管理的方法；

4、三基工作至關(guān)重要；

5、選好班子、配好干部；

6、反“三違”以反違章指揮為主；

7、學(xué)習(xí)提高素質(zhì)；

8、工作作風(fēng)、精神狀態(tài)至關(guān)重要。

焦煤董事長(zhǎng)“838”安全工作理念

焦煤武華太董事長(zhǎng)提出的安全管理“八個(gè)理念”：

一是底線思維理念；二是以人為本理念；三是安全短板理念；四是細(xì)節(jié)決定成敗理念；五是隱患就是事故理念；六是動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)理念；七是安全是管出來(lái)理念；八是安全可控、事故可防理念。

焦煤武華太董事長(zhǎng)提出的安全整治“三個(gè)重點(diǎn)”：

第一，高度重視高瓦斯、高突出和水文地質(zhì)復(fù)雜礦井的安全工作； 第二，高度重視資源整合礦井的安全工作； 第三，高度重視非煤?jiǎn)挝坏陌踩ぷ鳌?/p>

焦煤武華太董事長(zhǎng)提出的安全工作“八項(xiàng)措施”：

第一，分級(jí)管理； 第二，系統(tǒng)會(huì)診；

第三，動(dòng)態(tài)檢查到動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)；

第四，明確“五人小組”制度，確保工作到位； 第五，推進(jìn)“三基管理”，提升“自主管理”； 第六，加快礦井現(xiàn)代化升級(jí)，提效減面、提效減人； 第七，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，提高服務(wù)意識(shí)； 第八，凝聚各方力量，優(yōu)化安全環(huán)境。

第三篇：透水事故大反思

“9.28透水事故”

大反思大討論大排查大整改心得體會(huì)

為進(jìn)一步提高做好校園安全工作的思想認(rèn)識(shí)，深入探索，創(chuàng)新和加強(qiáng)校園安全管理工作，勞人科組織全科人員結(jié)合本科室實(shí)際工作，認(rèn)真開(kāi)展以“大反思、大討論、大排查、大整改”為主題的百日安全專項(xiàng)活動(dòng)，深刻吸取“9.28”事故教訓(xùn)，時(shí)刻敲響安全警鐘，強(qiáng)化安全意識(shí)，樹(shù)立“安全責(zé)任重于泰山”安全理念，盯住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，切實(shí)把各種事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

勞人科做為學(xué)校管人的一個(gè)職能科室，面對(duì)一起起事故中不幸遇難的人，看著那觸目驚心的事故現(xiàn)場(chǎng)，我們的心情非常沉痛。是的，正是這些慘痛的事故，讓千萬(wàn)個(gè)家庭失去了歡笑的權(quán)利，也充分證明我們?cè)诎踩ぷ魃线€沒(méi)有真正落實(shí)到位。安全生產(chǎn)是企業(yè)管理的重要環(huán)節(jié)，企業(yè)的管理在于人的管理，抓住“人”這個(gè)能動(dòng)因素，一切工作都要圍繞人來(lái)開(kāi)展，這樣在安全生產(chǎn)中才會(huì)有成績(jī)。正確、恰當(dāng)?shù)墓芾砗萌?，才能給企業(yè)帶來(lái)可觀的經(jīng)濟(jì)效益。只有相信人是安全生產(chǎn)中最積極的因素，多一點(diǎn)人性化的管理，企業(yè)才會(huì)立于不敗之地，我們要萬(wàn)事人為先。

要充分認(rèn)識(shí)到，安全工作是要在工作中和工作效率一樣真抓實(shí)干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到實(shí)處，達(dá)到真抓實(shí)干的效果，是我們目前工作的重點(diǎn)，一方面我們要通過(guò)學(xué)習(xí)和反思，另一方面也要依靠科學(xué)的管理和監(jiān)督，要營(yíng)造一個(gè)良好的校園安全文化氛圍。之所以會(huì)出現(xiàn)疏漏，發(fā)生事故，我們認(rèn)為主要是安全思想教育工作沒(méi)有做到位，也是沒(méi)有將“安全”二字時(shí)刻放在心中，生命無(wú)疑是寶貴的，血的教訓(xùn)是慘痛的。

經(jīng)過(guò)這次反思活動(dòng)，我們一定要把每一起事故作為警鐘，努力排除安全隱患，盡最大的努力，把安全事故降到最低。

在工作中一定要牢固樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，“以人為本“的安全理念，通過(guò)平時(shí)的工作和學(xué)習(xí)不斷提高自身的安全技能和綜合素質(zhì)，提高安全意識(shí)，增強(qiáng)安全責(zé)任心，時(shí)時(shí)刻刻繃緊“安全”這根弦，克服僥幸心理，消除麻痹大意的松懈思想，在工作做到“嚴(yán)、勤、細(xì)、實(shí)”，以踏踏實(shí)實(shí)的工作作風(fēng)，以嚴(yán)格的要求，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，高度的責(zé)任感，來(lái)體現(xiàn)人身的價(jià)值，保證人身的安全，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)公司和我校的大發(fā)展。

我們?cè)趯W(xué)習(xí)的同時(shí)，舉一反三，針對(duì)事故發(fā)生的原因找自己工作的不足之處，還從在哪些方面的隱患，只有安全意識(shí)提高了，安全檢查的主動(dòng)性就有了上升。因?yàn)樵斐墒鹿实脑虿煌夂蹙褪瞧綍r(shí)工作責(zé)任心不強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)差，對(duì)安全不重視，工作程序不完善。把事故分析實(shí)施“四不放過(guò)”強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，真正意義上實(shí)現(xiàn)“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害，不讓別人受到傷害”。

總這，通過(guò)“9.28“透水事故的教訓(xùn)，我們清醒的看到，安全責(zé)任不落實(shí)是最大隱患，是我們當(dāng)前踐行群眾路線教育實(shí)踐的重中之重，我們要以“9.28”事故為鏡子，把自己擺進(jìn)來(lái)，踐行群眾路線。企業(yè)的興旺發(fā)達(dá)，離不開(kāi)每位職工的奉獻(xiàn)和努力。“保證安全生產(chǎn)，防患于未然”是為了我們的明天更美好！讓我們都行動(dòng)起來(lái)，為了“平安”這個(gè)共同的目標(biāo)，將安全工作時(shí)時(shí)抓、事事抓、長(zhǎng)期抓，永不放松！讓 “愛(ài)企業(yè)、愛(ài)工作、愛(ài)生活”成為我們每一個(gè)職工的心聲！時(shí)刻銘記安全在我心中，安全在你心中，安全在我們大家心中。

勞動(dòng)人事科 二O一三年十一月四日

“9.28透水事故”

大反思大討論大排查大整改心得體會(huì)

勞動(dòng)人事科

二O一三年十一月四日

第四篇：2.3較大窒息事故調(diào)查報(bào)告講解

吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司江源煤業(yè)公司

“2.3”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告

2015年2月3日19時(shí)57分左右，吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)(集團(tuán))公司江源煤業(yè)公司（以下簡(jiǎn)稱江源煤業(yè)）-415采區(qū)-380m石門密閉前發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 252.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委省政府和國(guó)家安全監(jiān)管總局、國(guó)家煤礦安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委書(shū)記巴音朝魯、省長(zhǎng)蔣超良、副省長(zhǎng)谷春立和國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治分別作出重要指示批示，對(duì)做好事故調(diào)查、加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作提出了明確要求。谷春立副省長(zhǎng)專程趕到江源煤業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)分析事故原因、總結(jié)事故教訓(xùn)，并召開(kāi)全省煤礦安全現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，對(duì)做好煤礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行再安排、再部署。接到事故報(bào)告后，吉林煤礦安監(jiān)局、省煤礦安全監(jiān)管局和白山市委、市政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，妥善處置，全力應(yīng)對(duì)。

按照國(guó)家關(guān)于“對(duì)典型較大事故要提級(jí)調(diào)查”的精神和省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，省安委會(huì)決定對(duì)江源煤業(yè)“2?3”事故提至省級(jí)查處并掛牌督辦。根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦傷亡事故調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，2月7日依法成立了以吉林煤礦安監(jiān)局巡視員馬和平為組長(zhǎng)，吉林煤礦安監(jiān)局和省紀(jì)委監(jiān)察廳、安監(jiān)局、公安廳、總工會(huì)及白山市政府相關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)吉林省人民檢察院派員參加，依法對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查。

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

江源煤業(yè)隸屬于吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱通礦公司），為省屬國(guó)有煤礦，位于吉林省白山市江源區(qū)砟子鎮(zhèn)，其前身為通化礦務(wù)局砟子煤礦，2007年更名為吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司，2013年11月更名為吉林江源煤業(yè)有限責(zé)任公司，2014年核定生產(chǎn)能力為240萬(wàn)噸/年，采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全資格證及工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)，企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理劉洪寶。

江源煤業(yè)下設(shè)江源采區(qū)和充填開(kāi)采區(qū)兩個(gè)生產(chǎn)調(diào)度指揮中心。2014年12月7日江源煤業(yè)發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有關(guān)部門責(zé)令停產(chǎn)整頓，安全生產(chǎn)許可證被暫扣。

礦井開(kāi)拓方式為立井、暗斜井多水平開(kāi)拓，共有5條井筒。采煤方法為水力采煤，通風(fēng)方式為混合式。該礦為高瓦斯礦井，自燃煤層，煤塵具有爆炸性，采取向采空區(qū)注氮防滅火措施。全礦職工總數(shù)3107人，2014年產(chǎn)煤130萬(wàn)噸。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)情況。

“12?7”事故后，該礦立即對(duì)-415采區(qū)進(jìn)行封閉，并在-380m石門和溜煤上山防火門位置各構(gòu)筑一道永久密閉。兩道密閉距軌道上山與溜煤道交叉口15.6米(獨(dú)頭巷道)。

在軌道上山下部安設(shè)局部通風(fēng)機(jī)向密閉前獨(dú)頭巷道供風(fēng)，風(fēng)機(jī)為雙風(fēng)機(jī)雙電源自動(dòng)切換，功率為2×7.5 KW，風(fēng)筒直徑600mm，供風(fēng)距離65米。閉前設(shè)置甲烷、一氧化碳、氧氣和溫度傳感器。

“12?7”事故后，-415封閉區(qū)即開(kāi)始注氮。2月3日零點(diǎn)班對(duì)兩道密閉壓差進(jìn)行了檢查，閉內(nèi)外壓差分別為800pa和810pa，均為正壓，事故當(dāng)班正常注氮。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2015年2月3日16點(diǎn)班（丙方班），當(dāng)班入井77人，分別在-200 m、-400m、-600m水平進(jìn)行排水、瓦斯檢查、注氮、開(kāi)絞車等作業(yè)。當(dāng)班帶班礦長(zhǎng)為分管掘進(jìn)的副總經(jīng)理蘭廣興。

18時(shí)10分，地面礦調(diào)度室安全監(jiān)控員隋殿英發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示-415采區(qū)-380m密閉前瓦斯?jié)舛冗_(dá)到0.52%，已超過(guò)礦上規(guī)定的瓦斯0.5%的預(yù)警值，馬上告知調(diào)度員萬(wàn)殿錄，隨后萬(wàn)殿錄通知在-612m底彎道的瓦檢員管延石去查看原因。

18時(shí)17分，管延石按礦調(diào)度安排從-612m底彎道去-380m密閉查看原因。18時(shí)40分，管延石打電話向礦調(diào)度室匯報(bào)，-380m密閉前風(fēng)筒落地，請(qǐng)示如何處理。調(diào)度員萬(wàn)殿錄讓他向通風(fēng)隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)趙炳麟請(qǐng)示。由于在井下沒(méi)有找到趙炳麟，管延石通過(guò)礦調(diào)度分別于18時(shí)51分和18時(shí)57分與趙炳麟（經(jīng)調(diào)查證實(shí)趙炳麟當(dāng)班到達(dá)井下后隨即因私升井）手機(jī)通了兩次電話。

19時(shí)14分，分析判斷管延石因?yàn)橐幚盹L(fēng)筒將風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。19時(shí)21分，因管延石與趙炳麟通話后再無(wú)消息，調(diào)度想查問(wèn)原因，一直打電話找管延石但無(wú)人接聽(tīng)。19時(shí)49分，井口監(jiān)控視頻顯示趙炳麟再次入井，之后失去聯(lián)系。

19時(shí)51分，地面礦調(diào)度室安全監(jiān)控員隋殿英發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示-415采區(qū)-380m密閉前瓦斯?jié)舛冗_(dá)到1.0%，并持續(xù)升高，馬上告知調(diào)度員萬(wàn)殿錄，萬(wàn)殿錄給-400m水平2.5m絞車硐室的帶班礦長(zhǎng)蘭廣興打電話匯報(bào)說(shuō)：“-380m閉前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情況很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有回信，打-380m密閉前電話無(wú)人接聽(tīng)?！睅О嗟V長(zhǎng)蘭廣興聽(tīng)完匯報(bào)后安排其通知在井下的生產(chǎn)指揮中心副主任王發(fā)群和瓦斯檢查員聶勝利去查看情況，隨后蘭廣興獨(dú)自趕往-380m密閉處。

20時(shí)28分許，王發(fā)群從-600m水泵房趕到-380m石門軌道上山處，沿軌道上山上行30余米感到呼吸困難就返回到風(fēng)機(jī)處，這時(shí)聶勝利趕到，對(duì)王發(fā)群說(shuō)：“上面有瓦斯檢查員，我要去看看”。

20時(shí)36分許，聶勝利走到距局部通風(fēng)機(jī)約40余米處暈倒，王發(fā)群立即啟動(dòng)局部通風(fēng)機(jī)恢復(fù)通風(fēng)，聶勝利蘇醒后，兩人戴上自救器將離他們最近的蘭廣興拽到局部通風(fēng)機(jī)處。

20時(shí)55分，聶勝利向礦調(diào)度室匯報(bào)井下發(fā)生事故了。礦調(diào)度立即通知救護(hù)隊(duì)入井偵察救援。

（二）事故搶救過(guò)程。

江源煤業(yè)救護(hù)隊(duì)于20時(shí)55分接到事故電話立即入井救援。21時(shí)10分至-415采區(qū)-400m石門口遇到王發(fā)群和聶勝利，得知帶班礦長(zhǎng)蘭廣興已被二人拽到局部通風(fēng)機(jī)處，救護(hù)隊(duì)員檢查蘭廣興已無(wú)生命體征，兩名隊(duì)員立即用自動(dòng)蘇生器進(jìn)行蘇生但沒(méi)有效果。其余隊(duì)員繼續(xù)偵察，行至擋水墻處（距密閉15.6米，為全風(fēng)壓），發(fā)現(xiàn)2人倒臥在巷道中，已無(wú)生命體征。救護(hù)隊(duì)員將2人搬運(yùn)到-400m大巷，同先前被拽出的蘭廣興一起運(yùn)至地面，迅速送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷3人均已死亡。

當(dāng)?shù)卣屯ǖV公司及江源煤業(yè)積極開(kāi)展事故善后工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

江源煤業(yè)-415采區(qū)-380m石門密閉前瓦斯監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)出現(xiàn)異常，調(diào)度值班員違章指揮瓦檢員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)查看，瓦檢員違規(guī)停止局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，致使密閉內(nèi)滲出的氮?dú)獾扔泻怏w積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，人員違規(guī)進(jìn)入缺氧區(qū)域，導(dǎo)致窒息死亡。

（二）間接原因。

1.企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)，忽視注氮防滅火安全技術(shù)管理和區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)管理，違規(guī)違章作業(yè)。

（1）礦井對(duì)區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)、注氮防滅火安全問(wèn)題重視不夠，技術(shù)管理存在明顯漏洞。

一是-415采區(qū)封閉后，對(duì)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)沒(méi)有認(rèn)真研究分析及時(shí)做出調(diào)整，致使-380m軌道上山與溜煤道交叉口的全風(fēng)壓風(fēng)量不足以稀釋-380m密閉滲出擴(kuò)散到此處的有害氣體，導(dǎo)致有害氣體積聚。同時(shí)“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道，而是繼續(xù)采用局扇通風(fēng)，留下了安全隱患。

二是-415采區(qū)防滅火設(shè)計(jì)注氮安全技術(shù)措施沒(méi)有可靠的防止氮?dú)庑孤┑拇胧?，也未明確降低注氮流量或停止注氮的標(biāo)準(zhǔn)，一直對(duì)采空區(qū)進(jìn)行連續(xù)注氮，致使密閉內(nèi)氮?dú)獾扔泻怏w大量滲出。

（2）礦井安全管理責(zé)任不落實(shí)，違規(guī)違章現(xiàn)象嚴(yán)重。

一是“三違”問(wèn)題突出。在局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)及其它現(xiàn)場(chǎng)安全狀況不掌握的情況下，通風(fēng)跟班隊(duì)長(zhǎng)、帶班礦長(zhǎng)未使用自救器等有效自我防范措施，違規(guī)進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域；當(dāng)班瓦檢員和有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員未按企業(yè)規(guī)定攜帶多功能氣體檢查儀上崗；當(dāng)班通風(fēng)隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)入井到達(dá)井底車場(chǎng)后，將本人的人員定位識(shí)別卡交給他人后因私直接升井，擅自脫崗，接到井下人員電話后才再次匆忙入井。

二是值班調(diào)度未履行職責(zé)，違章指揮。當(dāng)班值班調(diào)度員違反密閉前瓦斯檢查必須由測(cè)溫員進(jìn)行檢查和該礦停產(chǎn)整頓期間瓦斯檢查員必須倆人一組進(jìn)行檢查的規(guī)定，擅自安排一名瓦檢員進(jìn)入密閉前查看情況；在瓦斯?jié)舛瘸掷m(xù)增高和超限的情況下，未能按職責(zé)規(guī)定了解風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況和密閉前氧氣濃度等有關(guān)情況，致使向帶班礦長(zhǎng)匯報(bào)和安排有關(guān)人員時(shí)，沒(méi)有告知氧氣濃度等關(guān)鍵信息。

三是安全監(jiān)控系統(tǒng)管理存在重大問(wèn)題。當(dāng)班安全監(jiān)控值班員發(fā)現(xiàn)井下密閉前局部通風(fēng)機(jī)停風(fēng)和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)出現(xiàn)異常時(shí)，只是將瓦斯?jié)舛雀嬖V了當(dāng)班調(diào)度值班人員，沒(méi)有將局部通風(fēng)機(jī)停風(fēng)、氧氣濃度變化等重要情況告知調(diào)度值班人員；該礦長(zhǎng)期人為不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，逃避有關(guān)部門監(jiān)管，事故當(dāng)班密閉前瓦斯超限時(shí)，監(jiān)控值班員在請(qǐng)示該礦通風(fēng)科領(lǐng)導(dǎo)后，再一次人為不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)98分鐘。

（3）通礦公司對(duì)江源煤業(yè)的安全管理不力。通礦公司作為江源煤業(yè)的上級(jí)管理公司，對(duì)江源煤業(yè)“一通三防”工作督促檢查不力，對(duì)江源煤業(yè)-415采區(qū)封閉后存在的安全隱患排查不力。

2.相關(guān)部門和地方政府未認(rèn)真履行對(duì)江源煤業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)。

（1）白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站不認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)，編造虛假執(zhí)法文書(shū)；江源煤業(yè)“12?7”事故發(fā)生后，未能單獨(dú)對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查，工作存在失職瀆職行為。

（2）江源區(qū)安監(jiān)局作為江源煤業(yè)安全生產(chǎn)直接監(jiān)管部門，履行監(jiān)管職責(zé)不到位，指派未取得執(zhí)法資格人員到江源煤業(yè)駐礦執(zhí)法監(jiān)督檢查安全生產(chǎn)工作，對(duì)駐礦安監(jiān)站不認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)、編造執(zhí)法文書(shū)和江源煤業(yè)多次人為故意不上傳安全監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)問(wèn)題失察；對(duì)江源煤業(yè)連續(xù)發(fā)生的多起責(zé)任事故負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任。

（3）白山市江源區(qū)政府沒(méi)有認(rèn)真督促檢查區(qū)安監(jiān)局履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。

（4）白山市安監(jiān)局對(duì)江源煤業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責(zé)任人員。

1.管延石，江源煤業(yè)江源采區(qū)當(dāng)班瓦斯檢查員，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下-400m等區(qū)域的瓦斯巡回檢查工作。安全意識(shí)淡薄，違規(guī)停止局部通風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，致使密閉內(nèi)滲出的氮?dú)獾扔泻怏w積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，導(dǎo)致發(fā)生窒息死亡事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

2.趙炳麟，江源煤業(yè)江源采區(qū)當(dāng)班通風(fēng)隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下瓦斯巡回檢查管理工作。當(dāng)班將本人的人員定位識(shí)別卡交給他人后擅自脫崗，接到井下人員電話后匆忙入井，在局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)及其它現(xiàn)場(chǎng)安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規(guī)進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

3.蘭廣興，江源煤業(yè)副總經(jīng)理，分管掘進(jìn)工作，當(dāng)班帶班礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)全面工作。接到瓦斯超限報(bào)告后沒(méi)有立即下達(dá)撤人指令，反而安排人員前去查看情況，在局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)及其它現(xiàn)場(chǎng)安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規(guī)進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員。

1.隋殿英，江源煤業(yè)當(dāng)班安全監(jiān)控值班員，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全監(jiān)控系統(tǒng)地面中心站值守工作。沒(méi)有將局部通風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)、氧氣濃度下降等重要信息通知調(diào)度員；人為操控致使瓦斯超限數(shù)據(jù)不上傳。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.萬(wàn)殿錄，江源煤業(yè)當(dāng)班值班調(diào)度員，負(fù)責(zé)當(dāng)班生產(chǎn)協(xié)調(diào)、調(diào)度和有關(guān)工作的上傳下達(dá)工作。違反該礦密閉前瓦斯檢查必須由測(cè)溫員進(jìn)行和停產(chǎn)整頓期間瓦檢員必須兩人一組進(jìn)行檢查的規(guī)定，擅自安排一名瓦檢員進(jìn)入密閉前查看情況；在瓦斯?jié)舛瘸掷m(xù)增高和超限的情況下，未能按職責(zé)規(guī)定了解掌握風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況和密閉前氧氣濃度等有關(guān)情況，致使向帶班礦長(zhǎng)匯報(bào)和安排有關(guān)人員時(shí)，沒(méi)有告知氧氣濃度等關(guān)鍵信息。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

3.陳偉方，中共黨員，江源煤業(yè)通風(fēng)科副科長(zhǎng)，主持通風(fēng)科日常工作，負(fù)責(zé)全礦“一通三防”技術(shù)和通風(fēng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。-415采區(qū)封閉后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)存在的安全隱患；“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒(méi)有對(duì)及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道的隱患提出建議和意見(jiàn);指使該礦長(zhǎng)期人為不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，逃避有關(guān)部門監(jiān)管，在事故當(dāng)班監(jiān)控值班員向其請(qǐng)示如何處置密閉前瓦斯超限時(shí)，直接安排不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

4.吳長(zhǎng)勝，白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)所駐煤礦進(jìn)行安全監(jiān)管執(zhí)法檢查和日常性安全監(jiān)管等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，參與并指使該站安監(jiān)員編造虛假入井檢查工作日志，編造虛假煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法文書(shū)；“12?7”事故發(fā)生后，未對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查。吳長(zhǎng)勝工作中蓄意弄虛作假，存在嚴(yán)重瀆職行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

5.李臣，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站安監(jiān)員，負(fù)責(zé)對(duì)江源煤業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管執(zhí)法檢查和日常性安全監(jiān)管等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，2014年1月以來(lái)在站長(zhǎng)吳長(zhǎng)勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄19次，編造虛假煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法文書(shū)11份；“12?7”事故發(fā)生后，未對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

6.孫寶智，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站安監(jiān)員，負(fù)責(zé)對(duì)江源煤業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管執(zhí)法檢查和日常性安全監(jiān)管等工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，2014年1月以來(lái)在站長(zhǎng)吳長(zhǎng)勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄15次；編造虛假煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法文書(shū)8份；“12?7”事故發(fā)生后，未對(duì)江源煤業(yè)井下重點(diǎn)安全部位進(jìn)行檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

以上人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，再由有關(guān)部門給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。

（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

1.王維國(guó)，中共黨員，江源煤業(yè)江源采區(qū)生產(chǎn)指揮中心原副主任，負(fù)責(zé)江源采區(qū)“一通三防”工作。工作責(zé)任心不強(qiáng)，“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒(méi)有對(duì)及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道的隱患提出建議;-415采區(qū)封閉后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)存在的安全隱患；對(duì)瓦檢員及分管人員安全教育、管理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予其開(kāi)除處分，并處9千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

2.王漢軍，中共黨員，江源煤業(yè)江源采區(qū)生產(chǎn)指揮中心副主任，負(fù)責(zé)江源采區(qū)日常隱患排查及安全生產(chǎn)工作。“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，對(duì)密閉前存在的獨(dú)頭巷道隱患、區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)隱患和有關(guān)人員不按規(guī)定佩戴多功能檢測(cè)儀問(wèn)題檢查不到位；對(duì)職工安全教育不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記大過(guò)處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

3.馬百安，中共黨員，江源煤業(yè)江源采區(qū)生產(chǎn)指揮中心主任，負(fù)責(zé)江源采區(qū)全面工作。對(duì)職工安全思想教育不到位；對(duì)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)督促不到位；對(duì)隱患排查組織安排不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記過(guò)處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

4.王發(fā)臣，江源煤業(yè)通風(fēng)科副科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)控技術(shù)管理工作。按主持工作的通風(fēng)科副科長(zhǎng)陳偉方要求，安排安全監(jiān)控值班人員不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)，對(duì)該礦長(zhǎng)期人為采用不上傳瓦斯超限數(shù)據(jù)逃避有關(guān)部門監(jiān)管負(fù)有責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

5.張勝軍，中共黨員，江源煤業(yè)通風(fēng)副總工程師，協(xié)助總工程師分管“一通三防”工作?！?2?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒(méi)有對(duì)及時(shí)補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道提出建議;-415m采區(qū)封閉后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)存在的安全隱患；沒(méi)有檢查發(fā)現(xiàn)注氮防滅火安全技術(shù)措施不完善問(wèn)題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政撤職處分，并處3千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

6.王輝，中共黨員，江源煤業(yè)總工程師，負(fù)責(zé)“一通三防”等技術(shù)工作?！?2?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，沒(méi)有及時(shí)安排補(bǔ)打密閉消除閉前獨(dú)頭巷道隱患；-415采區(qū)封閉后，對(duì)該區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)沒(méi)有認(rèn)真研究分析及時(shí)做出調(diào)整；組織審批的注氮防滅火安全技術(shù)措施不完善。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

7.徐少利，中共黨員，江源煤業(yè)副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，對(duì)密閉前存在的獨(dú)頭巷道隱患、區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)隱患和有關(guān)人員不按規(guī)定佩戴多功能檢測(cè)儀問(wèn)題督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記大過(guò)處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

8.劉洪寶，中共黨員，江源煤業(yè)總經(jīng)理，法人代表，負(fù)責(zé)礦井全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。安全思想教育不到位；對(duì)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)督促不到位；對(duì)隱患排查組織安排不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，并處上一年年收入百分之四十的罰款，撤銷其安全管理人員資格。

9.王金斗，中共黨員，江源煤業(yè)黨委書(shū)記，負(fù)責(zé)黨建、思想政治及安全思想教育工作。對(duì)該礦存在的職工安全意識(shí)淡薄、“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重負(fù)有安全思想教育不到位責(zé)任。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并處3千元罰款。

10.崔恩才，中共黨員，通礦公司駐江源煤業(yè)安監(jiān)處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)江源煤業(yè)礦井安全監(jiān)察工作。工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)“12?7”事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急處置后，對(duì)密閉前存在的獨(dú)頭巷道隱患、區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)隱患和有關(guān)人員不按規(guī)定佩戴多功能檢測(cè)儀問(wèn)題安全監(jiān)察不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記大過(guò)處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

11.白效鵬，中共黨員，通礦公司安管部副部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)通礦公司所屬各礦的安全檢查工作。多次到江源煤業(yè)安全檢查，未發(fā)現(xiàn)事故區(qū)域通風(fēng)系統(tǒng)、密閉設(shè)置等存在的安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予其行政記過(guò)處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

12.徐春明，中共黨員，通礦公司總工程師，負(fù)責(zé)通礦公司技術(shù)及“一通三防”技術(shù)管理工作。督促檢查江源煤業(yè)“一通三防”工作不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過(guò)處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

13.趙樹(shù)德，中共黨員，通礦公司安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)通礦公司安全監(jiān)督檢查工作。對(duì)江源煤業(yè)存在的安全生產(chǎn)隱患督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其行政記過(guò)處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

14.范學(xué)嚴(yán)，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局監(jiān)察大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)江源區(qū)內(nèi)煤礦進(jìn)行安全監(jiān)督檢查，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的安監(jiān)分局、駐礦安監(jiān)站每半年進(jìn)行一次業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站監(jiān)督檢查和隱患排查工作及編造執(zhí)法文書(shū)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

15.李文慧，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局副局長(zhǎng)，協(xié)助局長(zhǎng)分管全區(qū)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)江源煤業(yè)多次人為故意不上傳煤礦監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)問(wèn)題失察；對(duì)白山市江源區(qū)安監(jiān)局駐江源煤業(yè)安監(jiān)站不認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)和編造執(zhí)法文書(shū)失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

16.王輝聰，男，中共黨員，白山市江源區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)江源區(qū)煤礦、非煤礦山、煙花爆竹、危險(xiǎn)化學(xué)品、其他安委會(huì)成員單位的行業(yè)管理工作。對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及所屬有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級(jí)處分。

建議對(duì)白山市江源區(qū)政府分管安全生產(chǎn)工作副區(qū)長(zhǎng)楊蒞春行政問(wèn)責(zé)。

建議責(zé)成通礦公司董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理初俊福（已在事故后被吉煤集團(tuán)免職）向吉煤集團(tuán)寫出深刻書(shū)面檢查。

建議責(zé)成白山市江源區(qū)政府區(qū)長(zhǎng)郭健剛向白山市政府寫出深刻書(shū)面檢查。

建議責(zé)成白山市安監(jiān)局副局長(zhǎng)李明儒向白山市政府寫出深刻書(shū)面檢查。

建議責(zé)成白山市江源區(qū)政府向省政府作出深刻書(shū)面檢查。

（四）行政處罰建議。

江源煤業(yè)對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由吉林煤礦安監(jiān)局白山監(jiān)察分局給予江源煤業(yè)處六十萬(wàn)元罰款。

五、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)。通礦公司和江源煤業(yè)要按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，牢固樹(shù)立“零死亡”理念，重新修訂主要負(fù)責(zé)人、各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員、特殊崗位工種人員崗位安全職責(zé)，從嚴(yán)安全管理，強(qiáng)化安全培訓(xùn)，按規(guī)定進(jìn)行隱患排查、治理和報(bào)告，確保所有人員履職盡責(zé)，誠(chéng)信守法。

（二）加強(qiáng)礦井“一通三防”管理，確保通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定可靠。一是要加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，嚴(yán)禁隨意停開(kāi)風(fēng)機(jī)，嚴(yán)禁人員擅自進(jìn)入停風(fēng)區(qū)域；二是通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)生變化后，要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，嚴(yán)禁擅自安排人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域；四是要嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行瓦斯巡回檢查和密閉內(nèi)外氣體檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題嚴(yán)格按規(guī)定處理；五是要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定施設(shè)密閉，保證密閉質(zhì)量，嚴(yán)禁閉前留設(shè)盲巷，人為留下安全隱患。

（三）進(jìn)一步完善礦井“六大”系統(tǒng)，確保各系統(tǒng)正常運(yùn)行。一是必須按技術(shù)規(guī)范要求完善礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)出現(xiàn)異常必須查明原因并采取有效安全措施，嚴(yán)禁瓦斯超限后人為斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)逃避監(jiān)管；二是礦井調(diào)度指揮系統(tǒng)必須做到設(shè)備可靠、運(yùn)轉(zhuǎn)正常，地面調(diào)度室電話必須保證錄音功能；三是要按規(guī)定安設(shè)人員定位系統(tǒng)分站，補(bǔ)設(shè)人員定位系統(tǒng)識(shí)別卡唯一性及完好性檢測(cè)設(shè)備，消滅一人帶多卡現(xiàn)象。

（四）加強(qiáng)防滅火注氮管理，嚴(yán)防氮?dú)獾扔泻怏w大量泄露。要嚴(yán)格按規(guī)定制定注氮防滅火方案，完善注氮安全技術(shù)措施，及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)密閉內(nèi)外氣體成份變化和壓差，合理調(diào)整確定注氮量，對(duì)注氮效果要進(jìn)行科學(xué)分析評(píng)估，堅(jiān)決防止盲目注氮導(dǎo)致密閉內(nèi)氮?dú)獾扔泻怏w大量滲出釀成事故。

（五）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練，努力提高從業(yè)人員的安全防范意識(shí)和技能。一是要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)全體從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，保證教育培訓(xùn)時(shí)間，注重教育培訓(xùn)效果，強(qiáng)化教育培訓(xùn)的針對(duì)性，加大對(duì)“三違”人員的懲處力度；二是要強(qiáng)化對(duì)調(diào)度值班員、安全監(jiān)控值班員、瓦斯檢查員等特殊關(guān)鍵崗位人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格考試考核，不合格者不準(zhǔn)上崗；三是要按有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)礦井各類災(zāi)害的應(yīng)急演練，切實(shí)提高應(yīng)急處置能力和全體從業(yè)人員的安全防范意識(shí)。

（六）切實(shí)履行政府對(duì)煤礦的安全監(jiān)管職責(zé)，加大煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法力度。白山市煤礦安全監(jiān)管部門、白山市江源區(qū)政府及其煤礦安全監(jiān)管部門，要堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，落實(shí)部門監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格監(jiān)管考核，層層監(jiān)督指導(dǎo)，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管執(zhí)法人員和駐礦安監(jiān)人員的監(jiān)管作用，堅(jiān)決整治煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍中不同程度存在的工作不實(shí)、弄虛作假、不負(fù)責(zé)任等突出問(wèn)題。

吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司江源煤業(yè)公司“2?3”較大窒息事故調(diào)查組

第五篇：3.18透水事故反思

3.18透水事故反思

每當(dāng)提起臨縣勝利煤礦2006年3月18日透水事故我們的心情都十分沉重，它給了我們煤炭行業(yè)沉痛的教訓(xùn)和深刻的反思，為了深刻分析事故經(jīng)過(guò)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做到警鐘長(zhǎng)鳴，臨縣煤炭局在百忙中組織了臨縣煤礦對(duì)“3.18透水事故”進(jìn)行了反思。現(xiàn)將我礦反思情況如下：

1、通過(guò)會(huì)議我礦要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持“安全第一”思想不動(dòng)搖，處理好安全與生產(chǎn)兩者的關(guān)系，兩者相輔相成缺一不可，要強(qiáng)調(diào)安全，突出安全，把安全放在一切工作的首位。

2、充分發(fā)揮培訓(xùn)中心的作用，加大培訓(xùn)力度，提高個(gè)人安全意思和專業(yè)技能知識(shí)。經(jīng)常學(xué)習(xí)反思事故案例，增強(qiáng)職工的事故防范意識(shí)，提高安全防范素質(zhì)和自我保護(hù)意識(shí)。

3、做好各種隱患排查工作，著重對(duì)水情水害防患于未然，決不能放過(guò)任何一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題，決不能讓類似的事故在我礦出現(xiàn)。

4、逐步建立完善各種防治水制度，健全專業(yè)的防治水隊(duì)伍，規(guī)范各種操作技能和規(guī)章制度。

5、堅(jiān)持“預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)、有掘必探、先探后掘、有采必探、先探后采”的探放水原則。做到責(zé)任明確、落實(shí)到人、各負(fù)其責(zé)、各負(fù)其職。

6、真正把“3.18透水事故”教訓(xùn)觸及每一個(gè)干部職工，把安全文化理念真正樹(shù)立起來(lái)，使我們從行為動(dòng)態(tài)上做到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，真正做到安全生產(chǎn)。總之，安全工作是一項(xiàng)‘持之以橫，常抓不懈’的工作，尤其現(xiàn)在的資源整合礦井，幾個(gè)礦井整合成一個(gè)礦井多成開(kāi)采，致使采空區(qū)多和開(kāi)采深度的增加，帶壓開(kāi)采也隨之而來(lái)，這對(duì)于探放水工作顯得尤為重要，為此我礦嚴(yán)格執(zhí)行‘探放水’的所有規(guī)定，做到有備無(wú)患。

二0一三年三月二十日

山西樓俊集團(tuán)泰業(yè)煤業(yè)有限公司