第一篇：急診科疾病護(hù)理的健康教育內(nèi)容

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇后病人健康教育內(nèi)容

1．專科護(hù)理

(1)急救原則：就地?fù)尵?，分秒必?zhēng)。

1)發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即胸前區(qū)叩擊l一2次，如心臟搏動(dòng)未恢復(fù)，則進(jìn)行胸外心臟按壓，頻率為100次／min。

2)暢通氣道，取出義齒，迅速清除口、咽分泌物，必要時(shí)使用口咽通氣導(dǎo)管或氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸。

3)遵醫(yī)囑給予腎上腺素、阿托品、利多卡因等藥物。

4)保護(hù)重要臟器的功能。

(2)嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是意識(shí)、瞳孔、體溫、呼吸、心律、血壓、肢體末梢循環(huán)及尿量等變化，發(fā)現(xiàn)病情惡化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救，必要時(shí)給予除顫或體外起搏。

(3)低溫療法可提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，降低顱內(nèi)壓和腦代謝，減輕或預(yù)防腦水腫，以頭部降溫(冰帽、冰槽)為主，保持肛溫32℃左右為宜(注意防止凍傷)；若降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)等或體溫下降困難者可加用冬眠藥物，降溫維持到病人一般情況穩(wěn)定、腦皮質(zhì)功能恢復(fù)時(shí)再逐漸復(fù)溫(即聽覺恢復(fù)，四肢活動(dòng)協(xié)調(diào)等)。

(4)昏迷病人注意保持呼吸道通暢，應(yīng)協(xié)助取側(cè)臥位，及時(shí)清除口腔分泌物；做好口腔及皮膚護(hù)理。

(5)心臟復(fù)蘇成功后，應(yīng)積極查找病因，加強(qiáng)病因治療。2．飲食

急性期禁食，昏迷病人腸功能恢復(fù)予以鼻飼?；謴?fù)期給予流質(zhì)飲食。少量多餐，進(jìn)食低鹽、低熱量、易消化、高維生素、不產(chǎn)氣食物。飲食過飽，刺激性強(qiáng)、高鹽高脂飲食均可加重病情。3．休息與睡眠

病人神志清醒后，體力消耗大，加上腦組織存在不同程度的缺氧，應(yīng)保持病室安靜，減少不必要的探視和情鰭波動(dòng)，保證病人的休息和睡眠。4．藥物

急救時(shí)應(yīng)用的腎上腺紊類及其他藥物能增加心肌收縮力，加快心率，升高血壓．應(yīng)密切觀察病人的生命體征變化；甘露醇及碳酸氫鈉藥物對(duì)血管的刺激性大．防止外滲以損傷周圍組織。

5．心理護(hù)理

及時(shí)向病人及家屬交代病情．讓其最親近的人與之接觸，給予情感支睜。病人意識(shí)恢復(fù)后，以高超的技能及良好的服務(wù)態(tài)度讓病人放心。

6．吸煙與飲酒

病人清醒后，應(yīng)囑病人不得飲酒，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，防止再次發(fā)生山跳驟停，盡量減少吸煙，建立良好的生活習(xí)慣。

7．衛(wèi)生宣教

(1)恢復(fù)期病人活動(dòng)以不引，起癥狀為宜。根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量。

(2)注意保暖，避免受涼，以加蓋棉被為宜；因局部循環(huán)不良，皮膚抵抗力低，感覺遲屯，不能使用熱水袋，以免發(fā)生燙傷；做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔感染和壓瘡的發(fā)生。

(3)針對(duì)原發(fā)病用藥，預(yù)防心臟驟停的發(fā)生，若出現(xiàn)突然不適、及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心臟電復(fù)律或人工心臟起搏。

8．出院指導(dǎo)

(1)保持大便通暢，勿用力，必要時(shí)予緩瀉劑。

(2)針對(duì)病因，積極預(yù)防用藥，定期門診復(fù)查。

急性呼吸窘迫綜合征病人健康教育

1．?？谱o(hù)理

(I)取坐位或半坐位有利呼吸，教會(huì)病人縮唇腹式呼吸、體位引流及有效的咳嗽咳痰。

(2)氧療：糾正低氧血癥是ARDS治療中最為重要的措施。通常早期輕癥病人可先面罩高濃度(Fi02>60％)給氧，使Pa03>60mm Hg和Sa02>90％。如Paq<60mm Hg．則建議行機(jī)械通氣。

(3)配合呼吸機(jī)同步吸氣與呼氣，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)應(yīng)緩慢進(jìn)行，及時(shí)調(diào)整管道位臵。

(4)建立非語(yǔ)言溝通方法，如用文字交流，了解病人的需求。2．飲食

搶救時(shí)予以鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保證足夠營(yíng)養(yǎng)供給。氣管插管拔除后，不產(chǎn)生嗆咳即可進(jìn)流質(zhì)，如米湯、肉湯、牛奶等，第一次進(jìn)食應(yīng)先試喂水，逐漸過渡到面條、稀飯等半流食，給予高蛋白、高脂肪、高維生索、充足碳水化合物的飲食，恢復(fù)期適量限制碳水化合物。

3．休息與睡眠

急性期絕對(duì)臥床休息。緩解期活動(dòng)以不出現(xiàn)呼吸困難為宜，可在床上活動(dòng)四肢，勤翻身。緩解期床邊活動(dòng)，逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。保證充足的睡眠。4．藥物

遵醫(yī)囑正確用藥。使用藥物后如出現(xiàn)惡心、潰瘍出血、睡眠紊亂、肢體麻木、腹部不適、皮疹、皮膚瘙癢等及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。5．心理護(hù)理

及時(shí)介紹成功病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)病人與家屬的溝通，減輕病人的身心負(fù)擔(dān)，向病人及家屬介紹治療的過程，緩解緊張情緒。6．吸煙與飲酒

為防止肺功能惡化，應(yīng)絕對(duì)禁煙。急性期禁止飲酒。7，衛(wèi)生宣教

對(duì)于清醒病人，應(yīng)教會(huì)病人如何配合呼吸機(jī)進(jìn)行同步呼吸，減少機(jī)體消耗。不得擅自拔除氣管插管，否則，會(huì)導(dǎo)致窒息，帶來(lái)生命危險(xiǎn)。拔管后再插管更痛苦，極有可能加重病情。8．出院指導(dǎo)

勞逸結(jié)合，預(yù)防上呼吸道感染，定期復(fù)查胸片，出現(xiàn)紫紺、呼吸困難及時(shí)就診。

急性肺水腫病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1?？谱o(hù)理

急救原則；減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌收縮力，解除支氣管痙 攣，去除誘因，治療病因。

(1)立即協(xié)助病人取坐位。雙腿下垂，減少回心血量。

(2)給予高流量的氧氣吸人，并通過20％～30％的酒精濕化，使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，以利于改善肺泡通氣。

(3)迅速建立靜脈通道．正確應(yīng)用藥物。

2．飲食

急性期禁食，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，緩解期進(jìn)低鹽、低脂、清淡易消化飲食，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。忌煙酒、飽餐，多食新鮮水果及蔬菜．保持排便通暢。

3．休息與睡眠

絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜劑，及時(shí)緩解病人的痛苦，促進(jìn)安靜睡眠，保證休息。

4藥物

正確使用藥物，觀察藥物的副作用。使用嗎啡時(shí)觀察有無(wú)呼吸抑制、心動(dòng)過緩；使用擴(kuò)血管藥物，要嚴(yán)格控制滴數(shù)，注意監(jiān)測(cè)血壓，防止發(fā)生低血壓，使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意避光輸注；使用洋地黃制劑應(yīng)稀釋，推注速度應(yīng)緩慢。

5．心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)動(dòng)作熟練，忙麗不亂，指導(dǎo)病人深呼吸，放松身心，遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)靜，緩解病人的痛苦，使病人情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合搶救。

6．吸煙與飲酒

急性期禁煙、酒。

7．衛(wèi)生宣教

(1)積極治療原發(fā)病因，防止再次發(fā)生急性肺水腫。

(2)住院治療期間，指導(dǎo)病人和家屬不得隨意凋節(jié)輸液速度。

8．出院指導(dǎo)

積極堅(jiān)持病因治療，定期復(fù)診?在靜脈輸液時(shí)主動(dòng)告訴護(hù)士自已有急性肺水腫病史，便于護(hù)士在調(diào)節(jié)滴數(shù)時(shí)參考。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則是減輕毒物吸收，促進(jìn)毒物排泄和藥物解毒。

(1)減輕毒物吸收：立即脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染皮膚、頭發(fā)和指甲，眼部被污染者，接受2％碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗?？诜卸菊咴缙谶M(jìn)行催吐，口服1000～l500ml清水或生理鹽水后，用示指和中指壓舌根，可迅速引起嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直到吐出的口服液清晰無(wú)味為止，必要時(shí)接受洗胃治療。

(2)促進(jìn)毒物排泄，采用液體灌注治療或利尿治療；抗日日堿藥物的應(yīng)用，阿托品化是阿托品解毒的療效指標(biāo)，如見瞳}L較前擴(kuò)大、口干、顏面潮紅、肺部噦音減少或消失、心率加快等，說明已達(dá)阿托品化。

(3)常用藥物有解磷定和氯磷定。

2．飲食

口服中毒洗胃后蔡食1d，次日可進(jìn)流食，昏迷病人或持續(xù)洗胃者不宜過早進(jìn)食。必要時(shí)給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給。

3．休息與睡眠

神志清醒病人可適當(dāng)進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，昏迷病人可幫助進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。維持四肢功能位臵。

4．藥物

抗膽堿藥阿托品和膽堿脂酶復(fù)能劑解磷定和氯磷定的應(yīng)用。

(1)阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，防止肺水腫，但是有效劑 量與中毒劑量相近，需密切觀察，且不能突然停藥。

(2)解磷定可緩解煙堿樣癥狀，消除肌纖維顫動(dòng)，促使昏迷病人蘇醒。

5．心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員以熱情的態(tài)度接待病人，耐心解釋，搶救時(shí)沉著冷靜．有條不紊，減輕病人及家屬的緊張和恐懼心理；對(duì)于蓄意服毒自殺的病人應(yīng)同情、理解，并作好心理疏導(dǎo)和支持。

6．吸煙與飲酒

戒煙、酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

7．衛(wèi)生指導(dǎo)

(1)有機(jī)磷農(nóng)藥的貯存；標(biāo)簽醒目、定點(diǎn)存放。

(2)噴灑農(nóng)藥時(shí)，戴口罩、帽子、穿塑料衣加強(qiáng)防護(hù)，順風(fēng)噴灑。

(3)發(fā)現(xiàn)衣服污染應(yīng)立即更換并清洗皮膚。

(4)在生產(chǎn)過程中，出現(xiàn)頭昏、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等癥狀應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

8．出院指導(dǎo)

(1)有機(jī)磷中毒病人經(jīng)治療可痊愈，但是部分病人出現(xiàn)中間期綜合征、遲發(fā)性多神經(jīng)病，囑病人如有不適隨時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。中問期綜合征發(fā)生于中毒后24～96h或2.7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性多神經(jīng)病之間，故稱中間期綜合征，表現(xiàn)為肌無(wú)力最為突出，重者累及呼吸肌。遲發(fā)性多神經(jīng)病多發(fā)生在急性中毒恢復(fù)后l一2周開始發(fā)病，開始多見于下肢遠(yuǎn)端，逐漸向近端發(fā)展。表現(xiàn)為麻木、疼痛、肢體無(wú)力，逐漸發(fā)展為遲緩性麻痹，出現(xiàn)垂足。(腕)。

(2)作好生產(chǎn)和生活防護(hù)。

急性巴比妥類藥物中毒病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

過量或中毒量的巴比妥類藥物可引起中樞神經(jīng)、心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制。急救原則為：催吐、洗胃或?qū)a，保持呼吸道通暢，促進(jìn)藥物排泄。中樞必奮劑的應(yīng)用和對(duì)癥治療。

(1)清醒病人用口服催吐法清除胃內(nèi)容物。

(2)昏迷病人應(yīng)進(jìn)行插胃管洗胃，洗至無(wú)色無(wú)味為止，洗完胃后可給予50％硫酸鎂60ml或25％甘露醇l00ml導(dǎo)瀉。

(3)呼吸衰竭者應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時(shí)作氣管插管，進(jìn)行人工呼吸。

(4)尿量多時(shí)補(bǔ)鉀，應(yīng)用5％碳酸氫鈉堿化尿液，促使毒物排出。

2．飲食

昏迷病人應(yīng)禁食，必要時(shí)給予鼻飼流食．完全清醒后可進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如蛋羹、肉末湯等。

3．休息與睡眠

神志清醒者保持足夠的休息，不宜下床活動(dòng)，以防摔傷，起床有人在旁守護(hù)?；杳詴r(shí)經(jīng)常呼喚病人，促進(jìn)病人蘇醒。

4．藥物

巴比妥類藥物中毒病人目前應(yīng)用最多的是鹽酸納洛酮，具有興奮呼吸、催醒、解除呼吸抑制的作用。用本品對(duì)抗嗎啡類呼吸抑制作用時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過速和高血壓等，故有高血壓病史病人應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)注意觀察血壓。

5心理護(hù)理

熱情接待病人，對(duì)于自行服藥的病人，要同情和理解病人，多與病人溝通，勿將清醒病人單獨(dú)留在病房，防止再度自殺。

6．吸煙與飲酒

戒煙、酒，建立良好的生活習(xí)慣。

7．衛(wèi)生宣教

(1)對(duì)于長(zhǎng)期失眠病人，尋找失眠的原因，精神過度緊張、飽食、環(huán)境因素等均可導(dǎo)致失眠。

(2)采用心理治療和物理療法治療失眠，如睡前淋浴、泡腳、喝熱牛奶、關(guān)門窗、聽輕音樂等。

(3)對(duì)于長(zhǎng)期服用催眠藥的病人，會(huì)產(chǎn)生耐藥性，還易引起粒細(xì)胞減少，肝腎損害，連續(xù)服用4個(gè)月以上，突然停藥會(huì)引起戒斷綜合征。應(yīng)逐漸減量。

(4)家里妥善保管此類藥品，防止誤服。

8．出院指導(dǎo)

注意體息和勞逸結(jié)合，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)睡眠，多吃水果蔬菜。

急性一氧化碳中毒病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．專科護(hù)理

(1)發(fā)現(xiàn)一氧化碳中毒病人，應(yīng)立即將病人撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。

(2)盡早吸氧，給予高濃度的氧氣吸入，8～10L／m_m，有條件的盡早進(jìn)高壓氧艙治療，呼吸困難或呼吸停止的應(yīng)立即給予氣管插管接呼吸機(jī)給氧。

(3)密切觀察病情，作好對(duì)癥處理。

2．飲食

清醒病人進(jìn)普食，昏迷病人急性期禁食，必要時(shí)鼻飼流食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3．休息與睡眠急性期臥床休息1～2d，以減輕腦組織氧消耗，癥狀減輕后可適當(dāng)活動(dòng)。保持病室環(huán)境安靜，保證充足的睡眠。

4，藥物

對(duì)一氧化碳中毒病人的主要治療是氧療及防止并發(fā)癥，嚴(yán)重中毒病人在24—48 h腦水腫發(fā)展到高峰，多采用甘露醇脫水及激素治療。

5．心理護(hù)理

一氧化碳中毒多突發(fā)，病人及家屬驚慌失措，同。時(shí)害怕遺留后遺癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著冷靜地?fù)尵炔∪?，輕度中毒病人可不留后遺癥，對(duì)神志清醒的病人應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)抗病信心，作好功能鍛煉。對(duì)蓄意自殺的病人，也應(yīng)作好心理支持，同情和理解病人，防范再次自殺。

6．衛(wèi)生宣教

進(jìn)入高濃度一氧化碳工作場(chǎng)所，應(yīng)戴一氧化碳防毒面具。家庭爐灶、煤氣安裝符合要求。室內(nèi)通風(fēng)，火爐裝煙囪，保持通暢。

7．出院指導(dǎo)

加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，必要時(shí)行康復(fù)治療。

急性亞硝酸鹽中毒病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

主要急救措施為催吐、洗胃、導(dǎo)瀉及排毒解毒處理。

(1)缺氧時(shí)氧療：保持呼吸道通暢，高流量(4～6L／rain)吸氧，重癥者可行氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸。

(2)洗胃護(hù)理：清除胃內(nèi)毒物，取頭低位或頭偏向一側(cè)，注意防止誤吸。

(3)催吐護(hù)理：可以配合的清醒病人，可以采用刺激咽部催吐的方法，注意動(dòng)作輕柔，避免損傷口咽部。

(4)導(dǎo)瀉護(hù)理：可使用50％硫酸鎂或20％甘露醇口服或從胃管中注入，進(jìn)行導(dǎo)瀉，清除腸腔毒物。

2．飲食

急性期禁食，胃腸道癥狀好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)進(jìn)流食，逐漸過渡到半流食、普食。給予高糖含維生素飲食。

3．體息與睡眠

急性期臥床休息，癥狀好轉(zhuǎn)后床上活動(dòng)，慢慢下床活動(dòng)，保持病室安靜，盡力解除病人的痛苦，促進(jìn)充足的睡眠。

4．藥物

美蘭為一種氧化還原劑，小劑量的美蘭為還原劑，能將高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白，美蘭不能作皮下、肌內(nèi)和椎管內(nèi)注射，皮下注射易產(chǎn)生局部壞死性膿腫，椎管內(nèi)注射易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性器質(zhì)性損害。靜脈注射時(shí)防業(yè)外滲，而導(dǎo)致組織壞死。

5．心理護(hù)理

此病多為突然發(fā)病，病人及家屬驚慌失措．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)作熟練、有條不紊地進(jìn)行搶救，熱情地接待病人，使他們放心，緩解緊張情緒，有利于緩解呼吸困難。

6．衛(wèi)生宣教

亞硝酸鹽中毒除了工業(yè)中毒外，吃了腌制食物也易引起亞硝酸鹽中毒，對(duì)于亞硝酸鹽類物品儲(chǔ)存應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)，專柜專人保管，放在小孩夠不著處，防止誤食。一旦誤食，可立即自行催吐和口服洗胃。

7．出院指導(dǎo)

加強(qiáng)科學(xué)飲食，盡量少吃腌制食物，多吃新鮮食物，如有不適，隨時(shí)復(fù)診。

急性強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類中毒病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

(1)發(fā)現(xiàn)此類病人，應(yīng)立即用流動(dòng)水沖洗，強(qiáng)酸用弱堿，強(qiáng)堿用弱酸來(lái)進(jìn)行中和。

(2)眼部可給予可的松眼藥水及抗生素眼藥水交替滴眼。

(3)口服中毒病人禁忌洗胃和催吐，可給予蛋清和牛奶保護(hù)創(chuàng)面。

2．飲食

口服中毒病人可選用牛奶、蛋清、豆?jié){、植物油等口服以保護(hù)胃黏膜?；謴?fù)期改為流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流食、普食，避免干、硬、刺激性、不易消化的油炸食物，防止刺傷食道。皮膚損傷病人可進(jìn)普食。

3．休息與睡眠

保證充足的休息和睡眠，病人因疼痛影響睡眠時(shí)，可遵醫(yī)囑給予嗎啡或度冷丁等鎮(zhèn)痛。

4．藥物

控制輸液滴數(shù)，早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激紊，預(yù)防和治療急性肺水腫。

5．心理護(hù)理

強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒病人極度痛苦，容易產(chǎn)生悲觀絕望，應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通．及時(shí)給予疏導(dǎo)和心理支持，加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，防止過激行為的發(fā)生。

6．吸煙與飲酒

戒煙、酒，減少食道的刺激。

7．衛(wèi)生宣教

強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類物品應(yīng)加強(qiáng)管理，專柜存放．專人管理，瓶簽上應(yīng)有明確的標(biāo)簽；一旦有中毒現(xiàn)象，應(yīng)立即用流動(dòng)清水沖洗10m|n以上。

中暑病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．專科護(hù)理

降溫、補(bǔ)充液體為中暑的首要治療措施。

(1)降溫治療

1)環(huán)境降溫：對(duì)一般輕度中暑經(jīng)過開窗通風(fēng)，室溫控制在20．25~C。靜臥休息，補(bǔ)充清涼飲料可于2～4h恢復(fù)。

2)體表降溫：用井水、自來(lái)水或溫水擦拭全身，頭部、頸兩側(cè)、腋窩及腹股溝等大動(dòng)脈處可臵冰袋。

3)體內(nèi)中心降溫：可用4一lO℃5％葡萄糖鹽水1000。2000ral靜脈滴注，或用4—10℃10％葡萄糖鹽水l 000ml，也可以采用胃管內(nèi)注入冰生理鹽水降溫。

4)藥物降溫：應(yīng)用氯丙嗪25～50mg，加入250．500IIll液體內(nèi)，靜滴l～2小時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，一般在2—3小時(shí)內(nèi)降溫。納絡(luò)酮O．8一1．2mg，O．5，lh重復(fù)應(yīng)用1次，有明顯降溫、促醒、升壓等效果。

(2)重度中暑須迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，并迅速采取降溫措施和有效的對(duì)癥處理。

2．飲食

清醒病人進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，神志不清的病人，如果24小時(shí)未恢復(fù)，應(yīng)插胃管給予鼻飼流質(zhì)或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3．休息與睡眠

急性期應(yīng)臥床休息，盡量減少活動(dòng)，以免增加氧氣消耗，加重器官缺氧，恢復(fù)期可適當(dāng)床上活動(dòng)。

4．藥物

中暑病人常靜脈滴注大量的冰液體，以達(dá)到降溫和糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂的目的。在輸注冰液體時(shí)應(yīng)密切觀察生命體征的變化，觀察皮膚黏膜的彈性、周圍血管的充盈度及末梢循環(huán)情況。

5．心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，迅速將其臵于20～25”c的環(huán)境中，保持病室安靜，陰涼通風(fēng)，盡力解除病人痛苦，緩解病人及家屬的緊張情緒。

6．衛(wèi)生宣教

在烈日下行走或工作時(shí)，應(yīng)戴草帽，穿寬松透氣淺色衣服：田間勞動(dòng)者，盡量縮短或避開烈日下暴曬的時(shí)間；高溫作業(yè)處，應(yīng)設(shè)有隔熱、通風(fēng)、通訊、防暑降溫等措施。高溫季節(jié)應(yīng)特別注意老人、慢性疾病病人及產(chǎn)婦，應(yīng)保持室內(nèi)通風(fēng)。

7．出院指導(dǎo)

努力改善勞動(dòng)和居住條件，合理調(diào)節(jié)夏季作息時(shí)間。高溫作業(yè)人員每日應(yīng)攝人含鹽的清涼飲料，發(fā)現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、惡心、四肢無(wú)力等癥狀時(shí)及早就診。

淹溺病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

現(xiàn)場(chǎng)急救主要措施是暢通呼吸道。因?yàn)檠湍绮∪酥滤赖闹饕蚴呛粑篮头闻莸亩氯?/p>

(1)立即清除口鼻中泥沙污物：用手指將舌頭拉出口外，急救者取半跪位，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使頭部下垂，用手平壓背部，倒出呼吸道內(nèi)的水。還可采用肩頂法或抱腹法，將溺水者頭部向下，輕輕晃動(dòng)或奔跑，倒出呼吸道內(nèi)的水。

(2)院內(nèi)急救主要是對(duì)癥處理，給予氧氣吸入，用20％一30％的酒精濕化，預(yù)防肺水腫和腦水腫的發(fā)生，必要時(shí)行氣管切開接呼吸機(jī)給氧，迅速改善缺氧狀況。

2．飲食

急性期禁食，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)富含營(yíng)養(yǎng)易消化的食物，昏迷者鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給。

3．藥物

溺水病人無(wú)特殊藥物治療，復(fù)蘇成功后的主要任務(wù)是治療肺部感染，應(yīng)正確應(yīng)用藥物，密切觀察藥物的剖作用。

4．心理護(hù)理

本病發(fā)生突然，就診時(shí)病人多神志不清，心跳呼吸停止，家屬多緊張不安。護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，從容鎮(zhèn)靜地迅速進(jìn)行搶救。在搶救的過程中，及時(shí)與家屬溝通；如實(shí)地告知病情，緩解緊張情緒，密切關(guān)注家屬的言行，作好家屬的思想工作，從精神上安慰，生活上照顧，增強(qiáng)病人及家屬的安全感。

5．吸煙與飲酒

急性期戒煙、酒，以免加重呼吸道癥狀，加重缺氧．

6．衛(wèi)生宣教

小孩盡量不得接近水域，有心腦血管等疾病的病人，不宜游泳。游泳前要作好熱身運(yùn)動(dòng)，不要在過于冰冷的水中游泳，游泳時(shí)間不宜過長(zhǎng)，游泳時(shí)一旦出現(xiàn)痙攣，不必驚慌，可采取仰臥位，頭頂向后，口向上方．口鼻可露出水面。讓身體漂浮于水面，等待他人的援助，或慢慢向岸邊游去，上岸后按摩或熱敷患處。

7．出院指導(dǎo)

加強(qiáng)體育鍛煉，提高身體的抵抗力，如有不適，及時(shí)復(fù)診。

急診創(chuàng)傷病人的健康教育

【健康教育內(nèi)容】

多發(fā)傷

1．專科護(hù)理

(1)保持呼吸道通暢。開放氣道、解除呼吸道阻塞；解除氣胸所致的呼吸困難。

(2)控制活動(dòng)性出血。傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度發(fā)生大出血。

(3)如發(fā)生肢體離斷，應(yīng)妥善保存好離斷的肢體，以備再植手術(shù)。一般用無(wú)菌敷料包好離斷的肢體，外套靼料袋，周圍臵冰塊低溫保存，以減慢組織的變性和防止細(xì)菌繁殖。冷藏時(shí)防止冰水侵入斷離創(chuàng)面，切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。

(4)抗休克?？焖俳㈧o脈通道，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

(5)對(duì)癥處理。顱內(nèi)血腫，應(yīng)迅速鉆孔減壓；腹腔內(nèi)出血，做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡早剖腹探查；骨折根據(jù)具體情況行內(nèi)固定或外固定，注意傷肢的血循環(huán)及腫脹情況，抬高患肢，保持功能位。脊髓損傷者應(yīng)減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)保持胸腰為一直線，防止扭曲及神經(jīng)損傷。

(6)病情觀察。對(duì)暫不手術(shù)的留觀者，注意其神志、瞳孔、生命體征的變化，面色、肢端循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)及時(shí)處理。若發(fā)瑤有肢體麻痹或癱瘓，應(yīng)注意對(duì)頸椎的保護(hù)。

(7)保持輸液通暢，留臵尿管，觀察尿量，評(píng)估休克狀況。

2．飲食

禁飲食或臵鼻胃管減壓，酌情腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)刨傷修復(fù)。

3．藥物

嚴(yán)重多發(fā)傷性休克，補(bǔ)充血容量是治療成功的關(guān)鍵，因此可椏30m．m內(nèi)輸入1000—0QoⅡd液體，包括l平衡液、代血漿和右旋醣 16 酐。為防止發(fā)生間質(zhì)水舯，可輸入新鮮血、血漿和．白蛋白。高滲溶液會(huì)使血壓增高而加重出斑，因此應(yīng)慎用，或在使用過程中嚴(yán)密觀褰出血情況。

4．心理護(hù)理

對(duì)病人、家屬和重要親友韻精神支持十分重要。對(duì)需立即手術(shù)或預(yù)測(cè)有死亡危險(xiǎn)的病人，應(yīng)安排家屬與病人多溝通，關(guān)照囑托，減輕病人心理壓力。

5．衛(wèi)生宣教

(1)保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

(2)注意局部患肢保暖。

6．出院指導(dǎo)

(1)創(chuàng)傷后機(jī)體發(fā)生了內(nèi)分泌和代謝的改變，呈現(xiàn)高代謝，蛋白分解大于合成，機(jī)體已消耗大量能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，利于疾病盡快康復(fù)。

(2)保持肢體功能鍛煉以利于恢復(fù)局部肢體功能，預(yù)防并發(fā)癥。

7．其他

昏迷、需長(zhǎng)期臥床者保持皮膚及床單元清潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡及肺部感染。

復(fù)合傷

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

現(xiàn)場(chǎng)緊急搶救是關(guān)鍵。

(1)放射復(fù)合傷是人體同時(shí)或相繼遭受放射損傷和非放射損傷(如燒傷、沖擊傷等)所

致的復(fù)合傷。放射復(fù)合傷以放射損傷為主。

1)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：①迅速去除致傷因素；②清除口、鼻、耳道的異物和粉塵，保持呼吸道通暢；③戴口罩，扎好袖口褲腳；④對(duì)氣胸、休克等進(jìn)行急救處理；⑤迅速使傷員撤離現(xiàn)場(chǎng)，按輕重緩急轉(zhuǎn)送傷員。

2)抗休克。建立靜脈通道，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

3)預(yù)防感染。盡早處理創(chuàng)面，合理使用抗生素。

4)早期抗輻射處理。對(duì)傷員進(jìn)行清洗，清洗的污水和污物用深坑掩埋，勿使其擴(kuò)散。

5)創(chuàng)面、傷口的處理：①清洗傷口時(shí)，應(yīng)注意先將傷口覆蓋，以防止放射性物質(zhì)的沖洗液進(jìn)入傷口，創(chuàng)面用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗；②沖洗后的創(chuàng)面應(yīng)避免用有促進(jìn)放射性物質(zhì)溶解或吸收的有機(jī)溶劑擦拭皮膚；③清創(chuàng)后一般作延期縫合。

(2)燒傷復(fù)合傷是指人體同時(shí)或相繼受到熱能(熱輻射、熱蒸氣、火焰等)和其他創(chuàng)傷所致的復(fù)合損傷。最常見的是燒傷合并沖擊傷，兩傷合并后，出現(xiàn)相互加重效應(yīng)，使休克、感染發(fā)生率高，出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

1)防止肺損傷，嚴(yán)重肺出血、肺水腫是早期的主要死因。應(yīng)從現(xiàn)場(chǎng)急救開始，保持呼吸道通暢。有呼吸困難或窒息者緊急插‘口咽通氣導(dǎo)管或氣管切開，高流量給氧。

2)抗休克。補(bǔ)液時(shí)密切觀察呼吸、心率(律)的變化，防止心衰、肺水腫的發(fā)生。當(dāng)燒傷合并顱腦損傷時(shí)抗休克指標(biāo)應(yīng)控制在低水平，休克控制后適當(dāng)應(yīng)用脫水劑。

3)抗感染。及早妥善處理創(chuàng)面．注意防止內(nèi)源性感染。使用抗生素和破 傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注射。

4)保護(hù)心、腦、肺、腎功能。

(3)化學(xué)性復(fù)合傷是各種創(chuàng)傷合并化學(xué)毒物中毒或傷口直接污染所致的復(fù)合傷?；瘜W(xué)毒物可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚或黏膜進(jìn)人人體，引起人群中毒甚至死亡。

1)清除毒物。對(duì)皮膚污染傷員，立即脫去染毒衣服，水溶性毒劑用清水沖洗皮膚毒物；對(duì)吸人中毒傷員，迅速脫離污染區(qū)；眼內(nèi)污染者用無(wú)菌生理鹽水沖洗lOm'm以上；口服毒物可給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等；傷口污染者，應(yīng)盡早清創(chuàng)。

2)及時(shí)實(shí)施抗毒療法。當(dāng)診斷明確后立即對(duì)癥實(shí)施抗毒治療，療效明顯。

3)糾正重要器官功能紊亂。

4)預(yù)防并發(fā)癥。

(4)病情觀察。早期防治感染休克或急性心肺損害是救治的關(guān)鍵，因此要密切監(jiān)測(cè)生命體征和病情變化。

2．飲食

急性期不能進(jìn)食者應(yīng)加強(qiáng)靜脈或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)期給予高熱量、高蛋白飲食，增強(qiáng)機(jī)體防御能力。

3．藥物

(1)輸血輸液時(shí)要注意總量及速度，防止發(fā)生或加重肺水腫。

(2)早期、適量和交替使用抗菌藥物，積極防治感染。

(3)對(duì)少尿者酌情給予擴(kuò)張腎臟血管的藥物，以增加腎血流量。

4．心理護(hù)理

積極搶救，關(guān)心病人，減輕其緊張恐懼情緒，配合搶救。

5．吸煙與飲酒

禁煙酒。過量吸煙、飲酒易加重病情，使呼吸道分泌物增多，不利于感染的控制及肺功能的恢復(fù)。

6．衛(wèi)生宣教

(1)保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激。

(2)保持創(chuàng)面清潔、干燥，防止感染。

7．出院指導(dǎo)

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和恢復(fù)期的功能鍛煉，定期復(fù)查。保持皮膚清潔、干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

急性顱腦損傷

【健教育內(nèi)容】 1.?？谱o(hù)理(1)緊急處理原則。

1)病人平臥，若傷情許可，宜將頭部抬高15。，30。，偏向一側(cè) 2)保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞和誤吸發(fā)生，給氧。3)控制傷口出血，防止傷口感染，消毒敷料加壓包扎。

4)建立靜脈通道，一予以抗體克或脫水治療。

(2)具體處理措施。

1)頭皮損傷：①單純頭皮裂傷，剃除局部頭發(fā)，清創(chuàng)縫合；②頭皮小血腫加壓包扎，大血腫在無(wú)菌操作下行血腫穿刺后加壓包扎；③合理使用抗生 索，預(yù)防感染。

2)顱骨骨折：①顱骨凹陷性骨折合并有腦組織受壓癥狀者，即送手術(shù)室；②顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)，取頭高位靜臥，頭偏向一側(cè)，鼻用治療巾在外耳周圍鋪一無(wú)菌區(qū)。禁止堵塞、沖洗；禁止做腰穿；避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻；給予抗生素；大多數(shù)漏口會(huì)在傷后1—2周愈合，如超過1個(gè)月未停止漏液，考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。

3)腦損傷：①如有銳利物品刺人頭部，切忌拔出，以免大出血f②腦組織膨出，禁止回納，用消毒藥杯覆蓋包扎；③閉合性腦損傷如出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，立即建立靜脈通道給予脫水治療；④L]’和磁共振檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍，有無(wú)腦室受壓、中線移位及顱內(nèi)血腫等情況。

(3)病情觀察。每15—30min觀察并記錄1次。

1)意識(shí)：經(jīng)常呼喚病人的姓名，詢問傷情或用針刺、用手捏皮膚，觀察病人有無(wú)吞咽及咳嗽動(dòng)作。檢查各類反射消失情況等來(lái)判斷病人有無(wú)意識(shí)障礙和程度。

2)瞳孔：瞳孔的改變對(duì)判斷傷情有重大意義。如剛受傷時(shí)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)良好，可能是大腦皮層受抑制所致；如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)障礙，提示腦疝；如瞳孔大小多變，不等圓，對(duì)光反應(yīng)差，提示有腦于損傷。

3)生命體征：若損傷累及腦干，可出現(xiàn)中樞性高熱；若傷后血壓上升，脈搏緩慢有力、呼吸深幔，提示顱內(nèi)壓升高．應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝的發(fā)生。

4)癥狀觀察：若頭痛、嘔吐持續(xù)加重，肢體出現(xiàn)相應(yīng)的病理征或有闃癇 發(fā)作，均提示有顱內(nèi)壓升高或病情加重。

2．飲食

昏迷病人采用鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)供給，一般給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)飲食。也可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體防御能力。

3．休息與睡眠

保持環(huán)境安靜，保證充足睡眠，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

4．藥物

(1)應(yīng)甩脫水劑時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)、酸堿平衡；避免藥液外滲造成局部組織壞死；老年病人，注意觀察尿量變化，防止腎衰竭的發(fā)生。

(2)控制液體的攝人量O短時(shí)間內(nèi)大量飲水及過量過多的輸液，會(huì)使血流量突然增加，加劇腦水腫．增高顱內(nèi)壓。

(3)禁用嗎啡、度冷丁鎮(zhèn)靜，防止誘發(fā)呼吸暫停，也影響病情觀察。

(4)如有抽搐情況，可據(jù)醫(yī)囑給予安定，使用后注意觀察呼吸變化。

5．心理護(hù)理

不論損傷輕重，病人及家屬均對(duì)顱腦損傷的恢復(fù)存在一定憂慮。對(duì)型顱腦損傷的病人，應(yīng)鼓勵(lì)盡早自理活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)。對(duì)恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛、鳴、記憶力減退應(yīng)給予適當(dāng)解釋和寬慰，使其樹立信心。

6．衛(wèi)生宣教

(1)保持口腔衛(wèi)生，昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理，2次／d。張口呼吸者用兩層濕紗布蓋口部，避免口腔及呼吸道黏膜干燥。

(2)昏迷者眼部以氯霉索滴眼液滴眼。

(3)對(duì)于煩躁不安的病人床欄保護(hù)，適當(dāng)約束，防止墜床。

7．出院指導(dǎo)

(1)居住環(huán)境盡量保持整潔、安靜。

(2)循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)及語(yǔ)言鍛煉。

(3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并增加纖維素含量。防止便秘。

8．其他

(1)昏迷、長(zhǎng)期臥床的病人，保持床鋪清潔、平整、干燥。每2～3h翻身拍背，按摩骨突出處。預(yù)防壓瘡，防止肺部感染。

(2)肢體癱瘓者應(yīng)將肢體臵于功能位，早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止足下垂。

創(chuàng)傷性氣胸

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

(1)立即采取半臥位，以利于呼吸、咳嗽、排痰以及減輕傷口疼痛。合并體克、昏逃取半臥位。

(2)高濃度吸氧以緩解呼吸困難。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物或異物。

(3)建立靜脈通道，積極抗休克。

(4)小量氣胸，肺壓縮30％可自行吸收。中量及大量氣胸，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，并嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)生張力性氣胸，如病人癥狀加重，可緊急采用抽氣治療或?qū)⒉∪怂褪中g(shù)室盡早進(jìn)行胸腔閉式引流。

(5)開放性氣胸，立即封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。急送手術(shù)室行閉式胸腔弓l流等進(jìn)一步處理。

(6)張力性氣胸，立即用帶活瓣的粗針頭穿刺排氣．改善缺氧緊急處理后送手術(shù)室。

(7)對(duì)放臵胸腔閉式引流管的病人，保持{f流管通暢，及時(shí)引流出積血、積氣，預(yù)防胸腔感染。用呼吸機(jī)者應(yīng)做好氣道管理(翻身、拍背、保持氣道通暢。滴藥、霧化)，防止呼吸道感染。

(8)病情觀察：

I)嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈搏變化。

2)觀察傷口有無(wú)進(jìn)行性出血或滲血；封閉傷口敷料有無(wú)松動(dòng)滑脫。

2．飲食

神志清醒者應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食，昏迷者盡早彝飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)索的供給，增強(qiáng)機(jī)體防御能力。

3．休息與睡眠

保持環(huán)境安靜，保證充足睡眠，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

4．藥物

(1)對(duì)胸腔損傷的病人，血壓回升后應(yīng)適當(dāng)減慢補(bǔ)液速度，防止創(chuàng)傷性濕肺。

(2)氣管插管前禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞。

5．心理護(hù)理

病人常伴有呼吸困難，緊張煩躁，應(yīng)關(guān)心、體貼病人，說明癥狀不適的原因，持續(xù)時(shí)間，幫助病人樹立信心，配合治療。

6．吸煙與飲酒

禁煙、酒。吸煙使呼吸道分泌物增多，不利于手術(shù)麻醉及術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

7．衛(wèi)生宣教

1)保持El腔清潔，預(yù)防口腔感染。

L2)進(jìn)行正確有效地咳嗽，以排出呼吸道分泌物，防止因痰液積聚而引起肺部感染。

8．出院指導(dǎo)

(1)根據(jù)損傷程度注意合理休息和營(yíng)養(yǎng)。

(z)合并肋骨骨折病人，3個(gè)月后復(fù)查x片，以了解骨折愈合情況。

燒傷

【健康教育內(nèi)窖】

1．?？谱o(hù)理

(1)緊急處理：

1)迅速脫離熱源。

2)保持呼吸道通暢。火焰、煙霧可致吸人性損傷，引起呼吸窘迫。病人若有呼吸困難、窒息，應(yīng)立即給予氧氣吸入，必要時(shí)氣管切開。

3)搶救生命。如合并肝、脾破裂、骨折等外傷者，應(yīng)迅速進(jìn)行搶救和做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4)保護(hù)繞傷刨面。用無(wú)菌敷料或干凈床單等覆蓋包裹。

5)鎮(zhèn)靜止痛。病人疼痛劇烈時(shí)，給予止痛藥物，以減輕病人痛苦。煩躁者使用鎮(zhèn)靜藥物。

(2)重癥護(hù)理：

1)體克的防治。大面積燒傷后，大量血漿液體滲出至創(chuàng)面和組織間隙，25 有效循環(huán)血量迅速下降，出現(xiàn)低血容量性休克。①嚴(yán)密觀察生命體征、束梢循環(huán)和煩渴情況。若病人出現(xiàn)心率增快、脈搏細(xì)速、脈壓小或血壓下降、呼吸淺、快、煩躁不安、尿少等為早期休克的表現(xiàn)。②靜脈補(bǔ)液，液體療法是防治燒傷休克的主要措施。根據(jù)病情選擇較粗血管或行靜脈切開插臂輸液。滲出在傷后2～3h最為急劇，8 h達(dá)高峰，一般持續(xù)36～48h。③留臵導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量和顏色。④準(zhǔn)確記錄24h出人液量。

2)感染的防治。并發(fā)全身性感染是大面積燒傷死亡的主要原因。(D病情觀察：病人出現(xiàn)神志改變，興奮、躁狂或冷漠；體溫出現(xiàn)異常變化；心率加快、呼吸急促、血壓下降等變化應(yīng)考慮燒傷并發(fā)全身性感染。②正確創(chuàng)面處理：刨面以生理鹽水反復(fù)沖洗后，涂以燒傷軟膏。有水皰可保留或用空針抽出內(nèi)液。小面積或肢體部位刨面覆蓋厚層紗布后包扎。大面積燒傷極不易包扎的創(chuàng)面采用暴露療法。深度燒傷刨面應(yīng)盡早切痂和植皮。③抗生素的應(yīng)用：根據(jù)刨面菌群動(dòng)態(tài)和藥敏情況合理選擇抗生素，④支持療法：平衡水、電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)支持。

(3)破傷風(fēng)的預(yù)防。于受傷后的24 h內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素l 500單位。

(4)創(chuàng)面皮膚護(hù)理。

1)l度燒傷屬于紅斑性炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，能自行消退。

2)小面積Ⅱ度燒傷清創(chuàng)后，如水皰皮完整，應(yīng)予以保護(hù)，只需抽去水皰液，消毒包扎，水皰皮可充當(dāng)生物敷料，保護(hù)創(chuàng)面、緩解疼痛，且可加速創(chuàng)面愈合。

3)深度燒傷由于壞死組織多，組織液化、細(xì)菌定植難以避免。創(chuàng)面清創(chuàng)消毒后，用敷料包扎，敷料厚度應(yīng)為5m，使之大量吸收滲液，并減少外來(lái) 感染。頭面部、頸部、會(huì)陰部大面積燒傷，并在室溫條件下，也可以采用紅外線照射來(lái)保持暴露下所需的溫度，同時(shí)可促進(jìn)痂下愈合。

2．飲食

進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化飲食，如蛋類、雞、魚、豆制品、蔬菜等，鼓勵(lì)多飲水，增強(qiáng)抵抗力。嚴(yán)重?zé)齻∪藨?yīng)禁食，可給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

3．休息與睡眠

保證充足睡眠，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4．藥物

(1)使用生長(zhǎng)激素類藥物時(shí)，要注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂。

(2)注射破傷風(fēng)抗毒素，方法同獸咬傷。

5．心理護(hù)理

燒傷病人的心理壓力尤為嚴(yán)重。自我形象紊亂和生理功能障礙導(dǎo)致焦慮、恐懼。在與病人交流時(shí)應(yīng)做到：耐心傾聽訴說。

不回避提問，盡量穩(wěn)定情緒。

tL其了解病情及創(chuàng)面愈合情況，尤其在好轉(zhuǎn)時(shí)。

協(xié)助病人自理性活動(dòng)，增強(qiáng)獨(dú)立性。

注意病人生理、心理需要，以真摯的同情心與病人溝通。

6．吸煙與飲酒

禁煙、酒。過量煙酒易增加致病菌感染的機(jī)率，使病人情緒不穩(wěn)定，影響疾病的康復(fù)。

7．衛(wèi)生宣教

(1)保持口腔清潔，防止口腔，增進(jìn)食欲。

(2)保持創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。

(3)寒冷季節(jié)注意保暖。

(4)保持肢體功能位，恢復(fù)期加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行必要的康復(fù)功能鍛煉，減少疤痕攣縮。

8．其他

保持臥室及床單位的清潔干燥，定時(shí)通風(fēng)，進(jìn)出人員相對(duì)限制，減少感染發(fā)生率。

破傷風(fēng)

【健康教育內(nèi)容】

1．專科護(hù)理

(1)將病人安臵在單人病房，保持病室安靜，避免聲、光等刺激。

(2)嚴(yán)格隔離消毒。

(3)傷口處理：徹底清創(chuàng)，用3％雙氧水溶液浸泡，傷口周圍注射破傷風(fēng)抗毒素(rrAT)，傷口不包扎。如傷臼已愈合不需局部處理，但應(yīng)排除痂下有竇道或死腔。

(4)注意病人安全，防止墜床和舌咬傷。

(5)保持呼吸道通暢，窒息者立即行氣管切開。

(6)控制和解除痙攣是綜合治療的中心環(huán)節(jié)，目的是要達(dá)到鎮(zhèn)靜，減少對(duì)外界刺激的敏感性，從而減輕痙攣發(fā)作的次數(shù)。根據(jù)醫(yī)囑給予地西洋、水合氯醛及巴比妥類等鎮(zhèn)靜劑。

(7)靜脈滴注抗毒血清用以中和毒素，尤其是后繼產(chǎn)生的游離毒素。TAl2．5萬(wàn)單位／d靜脈滴注或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(T【G)單次給藥，3000～6000單位，深部肌內(nèi)注射。

(8)應(yīng)用抗生素。青霉素對(duì)破傷風(fēng)桿菌有明顯的抗菌作用。

2．飲食

由于肌肉持續(xù)收縮和反復(fù)痙攣發(fā)作，使機(jī)體嚴(yán)重消耗。應(yīng)給予破傷風(fēng)病人高熱量、高蛋白、足夠維生素、易消化飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼流質(zhì)、靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證充足的營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)機(jī)體防御能力。

3．休息與睡眠

保證充足睡眠，減少抽搐發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。

4藥物注射破傷風(fēng)抗毒素。方法同獸咬傷。

5．心理護(hù)理

由于病人對(duì)疾病缺乏了解，反復(fù)抽搐、痙攣致呼吸困難而有瀕死感，導(dǎo)致緊棖恐懼，擔(dān)心預(yù)后。護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋、疏導(dǎo)，消除病人不安情緒，使病人以積極的心態(tài)接受治療。

6．衛(wèi)生宣教

(1)保持傷口的清潔干燥，預(yù)防感染。

(2)不可忽視對(duì)小傷口、深部感染如化膿性中耳炎等的正確處理和傷后破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注嗣。

電擊傷病人健康教育

【健康教育內(nèi)容】

1．?？谱o(hù)理

救護(hù)原則：迅速將病人脫離電源，關(guān)閉電閘，切斷電源，拉開觸電病人分秒必爭(zhēng)，盡力進(jìn)行有效搶救。

(1)急救護(hù)理(現(xiàn)場(chǎng)救護(hù))：如出現(xiàn)心臟驟停，立即行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓。

(2)皮膚灼傷護(hù)理：注意創(chuàng)面保護(hù)。徹底清除壞死組織，防止感染和進(jìn)一步損傷。使用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素，預(yù)防和控制電擊傷損傷深部組織 后所造成的厭氧菌感染。

2．飲食

清醒病人可進(jìn)流食，少量多餐，給予高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)、普食，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給。心臟驟停和呼吸停止的病人在復(fù)蘇成功，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流質(zhì)或鼻飼流質(zhì)。

3．休息與睡眠

急性期絕對(duì)臥床休息，部分病人電擊后處于精神亢奮狀態(tài)，應(yīng)強(qiáng)迫臥床休息，對(duì)神志不清者，可采取保護(hù)性約束，防止墜床。

4．藥物

鹽酸腎上腺素為電擊傷后心臟驟停心肺復(fù)蘇時(shí)的首選藥物，可靜脈注射或氣管內(nèi)滴藥，但是，如果電擊傷后心臟搏動(dòng)存在或有房性或室性早搏者應(yīng)禁止使用腎上腺素，因此藥可能引起心室顫動(dòng)。

5．心理護(hù)理

熱情接待病人，對(duì)清醒病人給予心理安慰，t消除病人及家屬的恐懼心理。

6．衛(wèi)生宣教

按照用電原則安全用電，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的觸電事故，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即呼救，迅速脫離電源，在脫離電源的過程中，避免給觸電者造成其他傷害，同時(shí)要注意保護(hù)自身安全，嚴(yán)格保持自己與觸電者的絕緣。

7．出院指導(dǎo)

電擊傷復(fù)蘇成功后，多無(wú)明顯后遺癥，部分病人可能有輕度頭痛，如有不適，及時(shí)隨診。

第二篇：急診科疾病護(hù)理常規(guī)

心肺復(fù)蘇護(hù)理

1.復(fù)蘇的護(hù)理是一個(gè)連貫的、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)時(shí)期應(yīng)緊急結(jié)合，不間斷進(jìn)行。首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“A B C”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。2.盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。

3.對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。4.復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。5.建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。

6.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。

7.維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。8.保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測(cè)和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無(wú)人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。

9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

10.保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11.定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，水電解質(zhì)平衡。

急性中毒護(hù)理1、2、迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒。將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。

3、接觸性中毒。應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。

4、洗胃。為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4-6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管時(shí)，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用側(cè)臥位，頭部稍低，保持口低于咽喉部，以預(yù)防胃液進(jìn)入氣管。將涂有石蠟油的胃管由口或鼻腔插入，同時(shí)囑患者作吞咽動(dòng)作，昏迷患者可用開口器撬開口腔，用彎鉗將胃管緩緩送入胃內(nèi)。洗胃時(shí)患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（2）胃管插好后，應(yīng)先抽盡胃內(nèi)容物并留取少量做毒物鑒定。如無(wú)胃內(nèi)容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理鹽水，回抽后的液體也可留作鑒定。

（3）根據(jù)毒物種類選擇洗胃液，毒物不明時(shí)可先用生理鹽水或溫開水。（4）一般采用電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃，每次灌洗液量為300ml左右，不宜過多，防止毒物進(jìn)入腸道或?qū)е录毙晕笖U(kuò)張，小兒可根據(jù)年齡決定入量，一般以50-200ml為宜，且不宜使用洗胃機(jī)。（5）洗胃的原則為快進(jìn)快出，先出后入，出入量基本相等，反復(fù)清洗，直至排出液與灌入液色澤相同為止。如出現(xiàn)血性洗出液，應(yīng)立即停止洗胃，并給予胃粘膜保護(hù)劑。

（6）強(qiáng)酸強(qiáng)堿毒切忌洗胃，可給予牛奶、蛋清及植物油等保護(hù)劑保護(hù)粘膜，減少?gòu)?qiáng)酸強(qiáng)堿等毒物的腐蝕作用。

5、密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。

6、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。

7、生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。

8、飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無(wú)渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。應(yīng)保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。

9、安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。

10、心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護(hù)理

1.接診時(shí)，昏迷中疑生活性中毒，應(yīng)詢問發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況，如：煤爐煙囪有無(wú)堵塞、外漏、室內(nèi)通風(fēng)如何，同室他人有無(wú)同樣癥狀。2.迅速撤離中毒環(huán)境，將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4—6L/min。重度中毒病人可采用高濃度吸氧，氧流量8-10 L/min，或采用高壓氧治療。及時(shí)采血測(cè)定碳氧血紅蛋白濃度。4.呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸中樞興奮劑及強(qiáng)心劑，備好呼吸機(jī)。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。

5.保持呼吸道通暢，如對(duì)昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床檔，以防墜床?？趦?nèi)放置開口器或壓舌板以防舌咬傷，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

7.輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。8.腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。

9、注意觀察有無(wú)酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。

10、鼻飼營(yíng)養(yǎng)應(yīng)進(jìn)高熱量、高維生素飲食，做好口腔護(hù)理，皮膚清潔，定時(shí)翻身叩背，以防褥瘡和肺部感染，注意保暖，避免受涼。

11、病人清醒后仍需休息兩周，并向病人及家屬解釋可能發(fā)生遲發(fā)性腦病及其原因，使之主動(dòng)配合。

12、注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。

13、病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育：

a)加強(qiáng)預(yù)防一氧化碳中毒的宣傳，家庭用火爐要安裝煙囪，使煙囪嚴(yán)密不可漏氣，保持室內(nèi)通風(fēng)。

b)廠礦要認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常維修，以防漏氣。專人負(fù)責(zé)礦井下空氣中一氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)和報(bào)警。進(jìn)入高濃度一氧化碳環(huán)境內(nèi)執(zhí)行緊急任務(wù)時(shí)，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全帶，兩人同時(shí)工作，彼此監(jiān)護(hù)和互救。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理

1.迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)（敵百蟲中毒忌用肥皂）。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。

2.口服中毒者，用溫開水、1%食鹽水或2-4%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無(wú)大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者（氧化后毒性增強(qiáng)），不宜用高猛酸鉀溶液洗胃。洗胃后注入醫(yī)用碳吸附毒物，稍過一段時(shí)間再注入50%硫酸鎂50ml促進(jìn)毒物排泄。

3.聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物與膽堿酯酶復(fù)能劑進(jìn)行救治，如阿托品、解磷定等。阿托品的應(yīng)用以早期、足量、反復(fù)應(yīng)用和維持足夠時(shí)間為原則，用至病人出現(xiàn)口干、舌燥、無(wú)汗、肺部羅音消失，意識(shí)清楚（阿托品化）后為止，維持12-72小時(shí)后減量或延長(zhǎng)時(shí)間。如出現(xiàn)神志恍惚、高熱、口唇干裂出現(xiàn)舌刺提示阿托品過量應(yīng)酌情減量。解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷可使膽堿酯酶恢復(fù)活性。靜注膽堿酯酶復(fù)能劑前必須稀釋后緩慢注入，不宜劑量過大，禁忌與堿性藥物配伍。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過大、靜脈注射速度過快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4—6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無(wú)效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。5.保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，可按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6.有機(jī)磷中毒可發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥。如呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、循環(huán)衰竭、水電解質(zhì)紊亂等均應(yīng)及時(shí)治療。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

7.有自殺企圖者，設(shè)專人護(hù)理?；杳詴r(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。

8.保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。

9.經(jīng)搶救，中毒癥狀消失后仍須觀察1—2天，口服樂果中毒應(yīng)再觀察3—5天。

10.健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理

1、按急性中毒護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12小時(shí)仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。

3、洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml

導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。

4、呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。

5、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素

B1、納洛酮。

6、靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。

7、心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。

8、注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓。

9、記錄24小時(shí)出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。10、11、12、13、留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。

病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。昏迷時(shí)執(zhí)行昏迷護(hù)理常規(guī)。

急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)一般酒醉者，應(yīng)臥床休息，適當(dāng)保暖，多飲水，以利排泄。

2、大量飲用高濃度乙醇者1小時(shí)內(nèi)未嘔吐，可引吐，或用溫水、1%碳酸氫鈉溶液洗胃，亦可灌入洗性炭懸液，必要時(shí)進(jìn)行血液透析；劇烈嘔吐可不洗胃。

3、對(duì)煩躁不安、過度興奮的病人，加用床檔或適當(dāng)約束，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

4、急性中毒呼吸衰竭者，給低流量間斷給氧。

5、注意觀察病情變化，如病人血壓下降或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，立即告知醫(yī)師處理。

6、按醫(yī)囑給予50%葡萄糖、胰島素、VB6和煙酸，可加速酒醒。

7、部分病人可出現(xiàn)低血糖昏迷，應(yīng)與乙醇直接引起的昏迷相鑒別，確定低血糖者可給高滲葡萄糖液治療。給予脫水劑和利尿劑，防治腦水腫。

8、呼吸驟停者，應(yīng)及時(shí)人工通氣。

9、鹽酸納洛酮可促醒及抗休克，常量為0.4-1.2mg，靜注、肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)至癥狀改善和意識(shí)清醒，對(duì)有高血壓和心功能不全者慎用。

10、昏迷時(shí)按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

高血壓病護(hù)理

1、對(duì)初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過度。

2、中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

3、給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根據(jù)病情每日測(cè)血壓2-4次，必要時(shí)要定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位測(cè)量，觀察血壓變化并做好記錄。

5、嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無(wú)高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6、嚴(yán)重浮腫者應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。

7、熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

9、出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

急性心肌梗塞護(hù)理

1、入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2、急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

3、梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4-5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2-3升/分，5-7天以后可間歇吸氧。

5、給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。

6、及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。

7、觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。

8、準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/小時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

9、保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

11、做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半臥位，利于呼吸。

2.采用低流量給氧，流量1-2升/分。` 3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)測(cè)血氧變化。

4.指導(dǎo)患者有效的咳嗽。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

5.注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理。6.使用利尿劑時(shí)，根據(jù)病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)給予低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。8.注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)處理。

9.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量。11.出院指導(dǎo)

（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。（2）避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。（3）生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。

（4）堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時(shí)低流量吸氧。（5）適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護(hù)理

1.安慰患者，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)偏向一側(cè)或床頭抬高100-150，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴(yán)格觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間，做詳細(xì)記錄。必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入。

5.積極協(xié)助搶救，及時(shí)備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，已達(dá)到止血的目的。

7.對(duì)門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10％食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

9.及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單位整潔。11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。

13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。

中暑護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、立即將病人安置在陰涼通風(fēng)處，或有空調(diào)、電扇的病室，室溫保持在25OC左右。給予清涼含鹽飲料或人丹、霍香正氣水等。也可用風(fēng)油精、清涼油涂擦太陽(yáng)穴、風(fēng)池、合谷等穴位。

3、體溫監(jiān)護(hù)：如病人高熱，應(yīng)頭置冰帽或冰袋，大血管分布區(qū)放置冰袋或化學(xué)致冷袋，用溫水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液體中靜滴。實(shí)施降溫時(shí)，以測(cè)量的方式監(jiān)測(cè)體溫。當(dāng)降至38—38.5OC時(shí)，暫停降溫，密切觀察體溫變化，如體溫再次上升，繼續(xù)采取降溫措施。在降溫時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征、神志和皮膚對(duì)冷刺激的反應(yīng)。鼓勵(lì)病人多飲水，糾正體液的丟失和低血容量，防治休克。

4、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：通過心電監(jiān)護(hù)及早發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌損傷及高血鉀癥、低血鉀癥等。心力衰竭者，應(yīng)用西地蘭等。

5、腎功能監(jiān)護(hù)：留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、比重及性質(zhì)，嚴(yán)格記錄出入液量。如出現(xiàn)早期腎功能衰竭者，應(yīng)用甘露醇、速尿等利尿藥物治療。對(duì)于高鉀血癥或急性腎衰竭者，應(yīng)盡早進(jìn)行透析。

6、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：頭痛、嘔吐和視力障礙是顱內(nèi)壓增設(shè)的主要癥狀，要注意觀察。一旦出現(xiàn)應(yīng)給予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治腦水腫；并給予促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和功能恢復(fù)的藥物。

7、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：呼吸困難時(shí)給予氧氣吸入。呼吸衰竭時(shí)給予呼吸興奮劑，呼吸停止時(shí)立即行人工呼吸和氣管內(nèi)插管，給予機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧把咫娊赓|(zhì)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，給高流量氧。

8、昏迷時(shí)按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

9、休克時(shí)按休克護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

10、預(yù)防并發(fā)癥：防止肺部感染，防止褥瘡，防止

DIC的發(fā)生等。

溺水護(hù)理常規(guī)

1、將溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等雜物，立即清除干凈。松解衣領(lǐng)、腰帶，暢通氣道。

2、溺水較多時(shí)，將患者仰臥，頭偏向一側(cè)，按壓腹部或俯臥將患者腹部支于救護(hù)者腿上，按壓患者背部排出多余水。如心搏、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇。復(fù)蘇過程中注意觀察神志、瞳孔的變化，缺氧是否改善，是否恢復(fù)自主呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)。同時(shí)注意保溫，昏迷者給予棉被，清醒者給熱飲料。意識(shí)未恢復(fù)者，應(yīng)頭部降溫。建立靜脈通道，保證搶救用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)。

3、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心跳未恢復(fù)者，繼續(xù)胸外心臟按壓，行收電監(jiān)護(hù)，行電除顫；靜脈給予腎上腺素0.5—1mg，使室顫波增粗，配合除顫；亦可靜脈給予利多卡因、溴芐胺等藥物后再除顫。持續(xù)胸外心臟按壓，或安置心膩計(jì)臨時(shí)起搏器。仍無(wú)效者，可行胸內(nèi)心臟按壓。自主呼吸未恢復(fù)者，立即行氣管內(nèi)插管，暢通氣道，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用呼吸興奮劑；必要時(shí)可氣管切開，及時(shí)吸出乞管和肺內(nèi)的液體及分泌物。

4、嚴(yán)密觀察生命體征和神志、瞳孔、皮膚的變化維持靜脈通道，糾下水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常，準(zhǔn)確記錄出入液量。根據(jù)中心靜脈壓和動(dòng)脈血?dú)夥治鰶Q定輸液量。

5、腎功能監(jiān)護(hù)：留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無(wú)尿，防治腎衰竭。

6、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：對(duì)于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓升高，要密切觀察病人昏迷的程度及瞳孔的變化，是否出現(xiàn)各種病理反射。頭部進(jìn)行物理降溫，及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脫水劑及促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物，恢復(fù)期時(shí)可進(jìn)行高壓氧治療。

7、肺功能監(jiān)護(hù)：肺水腫者，給予強(qiáng)心藥和利尿藥，預(yù)防遲發(fā)性肺水腫的發(fā)生。

8、預(yù)防和控制感染：積極有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9、復(fù)溫和保溫：以測(cè)量的方式監(jiān)測(cè)體溫。對(duì)于低溫溺水的病人，注意復(fù)溫，室溫調(diào)節(jié)至22—25OC，并使用電熱毯等，體溫升至正常后，注意保溫。

10、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：昏迷病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促進(jìn)排痰。注意清潔口腔。

11、預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察、防治病人是否出現(xiàn)急性心力衰竭、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。DIC等并發(fā)癥。

休克患者護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化,觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小（20mmHg、SBP降至<90mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反應(yīng)大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

4.觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

5.嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否<30ml/h;同時(shí)注意尿比重的變化。6.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)

【護(hù)理措施】

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。

3.做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。

4.需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血、及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6.留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。

9.病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。

11.嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄?！窘】到逃?/p>

1.進(jìn)行心里指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。2.指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。3.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。

危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉ 及時(shí)評(píng)估：（基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。）

⒊ 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速）

吸氧（視病情調(diào)整用氧流量）

心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等

⒋ 臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢： 有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)

尿；便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護(hù)理： 保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。

⒑基礎(chǔ)護(hù)理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。

⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

昏迷患者護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。⒉評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。

⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。

⒋注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】

⒈呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥?！窘】到逃?/p>

⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

腦疝護(hù)理常規(guī)

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝?！居^察要點(diǎn)】

⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。

⒉意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

⒊瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。【護(hù)理措施】 ⒈急救護(hù)理

⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。

⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。

⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；

③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶 救措施的落實(shí)；

④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。

⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救： 呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；

循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能； 藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。

⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。⒉術(shù)后護(hù)理

⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。

⑵體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。

⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異

②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；

⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。

⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。

⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。

⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。

⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。【健康教育】

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。

⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。

⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。⒎對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。

（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。

⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用?！咀o(hù)理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。

⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。

⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠?！窘】到逃?/p>

⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí) ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況?！咀o(hù)理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；

⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。

⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】到逃?/p>

⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。

癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者?！居^察要點(diǎn)】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

⒊監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況?！咀o(hù)理措施】

⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。

⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換?！窘】到逃?/p>

⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。

⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。

呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）?！咀o(hù)理措施】

⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。

⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。【健康教育】

⒈教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。

⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。

⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

心力衰竭護(hù)理常規(guī)

心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張?！居^察要點(diǎn)】

⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。

⒋觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?！咀o(hù)理措施】

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。

⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。【健康教育】 ⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。

急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）?！咀o(hù)理措施】 ⒈絕對(duì)臥床休息。

⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。

⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析?！窘】到逃?/p>

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。

⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過度勞累。

⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的藥物。

⒌告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲食及體液限制。

第三篇：神經(jīng)外科疾病護(hù)理常規(guī)及健康教育

高血壓腦出血健康教育

疾病知識(shí)

高血壓腦出血多見于50-60歲患高血壓動(dòng)脈硬化的病人，占腦血管意外病例的20-30%，男性多于女性，常因劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)而引發(fā)。臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙、呼吸急促、脈搏緩慢、血壓升高，繼而出現(xiàn)偏癱、大小便失禁，重癥者出現(xiàn)昏迷、完全性偏癱及去鬧強(qiáng)直，有時(shí)可伴發(fā)消化道出血。心理護(hù)理

急性期病人生命垂危，家屬易產(chǎn)生焦慮、急躁情緒，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心，體貼病人，穩(wěn)定家屬情緒，恢復(fù)期病人因生活不能自理，出現(xiàn)悲觀、憂郁或急于求成的心理，應(yīng)正確引導(dǎo)病人循環(huán)漸進(jìn)、持之以恒鍛煉和治療。飲食指導(dǎo)

1、急性期病人應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食；

2、限制鈉鹽攝入，防止水鈉潴留加重水腫；

3、昏迷不能進(jìn)食者給予鼻飼，每日4-5次、每次200-300ml；

4、恢復(fù)期病人予以清淡、低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、富含粗纖維的食物；

5、體質(zhì)肥胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重，減少熱量攝入，忌食甜食及高脂飲食。術(shù)前指導(dǎo)

1、全麻者術(shù)前禁食10-12小時(shí)、禁水6-8小時(shí)、局麻者禁食4小時(shí)；

2、擇期手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)保證睡眠、必要時(shí)可遵守醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；

3、臥床時(shí)抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓；

4、避免誘發(fā)顱內(nèi)高壓的因素，如缺氧、躁動(dòng)不安等；

5、擇期手術(shù)的病人訓(xùn)練床上大小便，避免術(shù)后因不習(xí)慣床上排便而出現(xiàn)便秘、尿潴留；

6、做好皮膚準(zhǔn)備 術(shù)后指導(dǎo)

1、麻醉清醒前去枕平臥，頭偏向健側(cè)，以防誤吸嘔吐物；

2、麻醉清醒后6小時(shí)，無(wú)吞咽障礙時(shí)可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食啄漸恢復(fù)正常飲食；

3、麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者，抬高床頭15-30℃，以利于靜脈回流；

4、保持引流通暢，防止引流管扭曲、脫出。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀及量；

5、神志不清、躁動(dòng)者加床檔，并適當(dāng)約束，防止發(fā)生意外；

6、術(shù)后病人癱瘓肢體取功能位，給予被動(dòng)功能鍛煉、按摩等，病情平穩(wěn)后鼓勵(lì)病人主動(dòng)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，逐漸恢復(fù)自理能力；

7、語(yǔ)言障礙者，應(yīng)耐心地從每一個(gè)單字、詞匯教起，有時(shí)可借助圖畫來(lái)表達(dá)意思，逐步進(jìn)行訓(xùn)練，勿因急于求成而訓(xùn)斥病人或因病人語(yǔ)言表達(dá)錯(cuò)誤而對(duì)其取笑，以免影響病人的自尊。用藥指導(dǎo)

1、使用脫水劑如20%甘露醇、甘油果糖時(shí)，輸液速度要快，以保證血漿呈高滲狀態(tài)，達(dá)到利尿作用；輸液時(shí)肢體制動(dòng)，以免液體外滲，造成組織壞死；

2、在醫(yī)生指導(dǎo)下正確應(yīng)用降壓藥，不可擅自停藥，不宜同時(shí)服用多種降壓藥，以免血壓驟降或過低導(dǎo)致腦供血不足。出院指導(dǎo)

1、避免情緒激動(dòng)，保持心情舒暢；

2、飲食宜清淡、富含維生素及粗纖維的食物，如蔬菜、水果等，忌煙酒及辛辣、刺激性的食物，血壓較高時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽攝入；

3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)切忌用力屏氣；

4、避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合；

5、康復(fù)期功能鍛煉要循序漸進(jìn)，持之以恒；

6、定期測(cè)量血壓，門診隨診。效果評(píng)價(jià)

1、病人及家屬掌握各項(xiàng)護(hù)理措施的目的和意義；

2、病人及家屬了解飲食和鍛煉在疾病康復(fù)中的作用；

3、住院期間無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，病人家屬掌握出院后家庭護(hù)理方法。

顱腦損傷的健康教育

疾病知識(shí)

顱腦損傷是指頭發(fā)、顱骨及腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷，通常在暴力作用下顱骨變形，顱腔內(nèi)容物扭曲、擠壓、延伸乃至撕裂。心理指導(dǎo)

顱腦損傷多為意外發(fā)生，病情急、傷勢(shì)嚴(yán)重、威脅生命，病人及家屬易產(chǎn)生恐懼心理，以致影響搶救和治療。因此，應(yīng)向家屬講明穩(wěn)定情緒、爭(zhēng)取時(shí)間、配合治療的必要性，以取得支持。病情穩(wěn)定后，需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行精心的護(hù)理和康復(fù)鍛煉，此時(shí)病人及家屬易發(fā)生焦慮、煩躁情緒，應(yīng)指導(dǎo)家屬務(wù)必讓病人時(shí)刻感到被關(guān)懷、理解和支持，增強(qiáng)病人的自信心。術(shù)前指導(dǎo)

1、體位：臥床休息，抬高床頭15~ 30度，保持頭部與軀干的中樞處于同一直線上，以利于靜脈回流，防止腦水腫；

2、飲食指導(dǎo)：傷后清醒無(wú)手術(shù)指征者，進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化食物；有消化道出血者暫進(jìn)食；全麻手術(shù)者，術(shù)前10~12小時(shí)禁食，6~8小時(shí)禁水，以防術(shù)中誤吸；

3、防止墜床，加床檔及留專人看護(hù)；

4、腰椎穿刺是確診外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的必要方法，應(yīng)取得家屬的支持；

5、病情發(fā)生變化，出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，噴射狀嘔吐，呼吸困難等癥狀時(shí)，為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)向家屬解釋；

6、出現(xiàn)腦脊液鼻、耳漏時(shí)，說明有顱底骨折，神志清醒者給予半臥位，昏迷者抬高床頭15~30度，患側(cè)臥位，以借助重力作用使腦組織移向顱底硬腦膜裂縫處，有助于局部粘連而封閉漏口；

7、嚴(yán)禁作鼻、耳道沖洗、滴藥和填塞，保持引流通暢，防止感染，囑病人勿挖耳、摳鼻，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏，以免鼻竇或乳突氣房?jī)?nèi)的空氣被壓入或吸入顱內(nèi)，導(dǎo)致氣顱或感染；

8、向家屬介紹大致手術(shù)過程及時(shí)間，取得家屬配合。術(shù)后指導(dǎo)

1、體位：全麻清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；全麻清醒、血壓平穩(wěn)后，抬高床頭15~30度，以利于靜脈回流；幕上開顱手術(shù)應(yīng)臥向健側(cè)，以免切口受壓；幕下開顱手

術(shù)，需側(cè)臥或側(cè)俯臥位；吞咽功能障礙者應(yīng)側(cè)臥，以免口咽分泌物引起誤吸，應(yīng)使頭部與脊柱的中樞在同一直線上，避免影響呼吸及頸靜脈回流。

2、飲食：全麻清醒后6小時(shí)，無(wú)吞咽困難者可進(jìn)少量流食，逐漸改為軟食，術(shù)后48小時(shí)持續(xù)昏迷，吞咽功能障礙者給予鼻飼飲食，術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)時(shí)，避免攝入牛奶、糖類食物，以免引起腸脹氣，有消化道出血者暫禁食，出血停止后方可試驗(yàn)飲食；

3、各種引流管護(hù)理方法：

（1）引流管的開口需高出側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓；

（2）控制腦脊液引流量，每日引流量不超過500ml；（3）引流袋內(nèi)口低于引流管出口位置，以免逆行感染；（4）防止引流管扭曲、脫出、觀察引流液的顏色、性狀及量；

4、預(yù)防肺部并發(fā)癥，鼓勵(lì)咳嗽、咯痰，并及時(shí)吸出呼吸道痰液；嚴(yán)格無(wú)菌操作；

5、臥床時(shí)保持肢體功能位，術(shù)后早期進(jìn)行肢體被動(dòng)功能鍛煉、按摩等，恢復(fù)期鼓勵(lì)病人坐起主動(dòng)鍛煉，當(dāng)病人能站起時(shí)，指導(dǎo)病人離床活動(dòng)，并給予協(xié)助，逐漸恢復(fù)自理能力；

6、進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，從單字單詞教起或借助圖畫訓(xùn)練，不可操之過急。出院指導(dǎo)

1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；

2、有意識(shí)障礙及偏癱者應(yīng)注意安全，床上翻身活動(dòng)、行走時(shí)需有人陪伴，防止發(fā)生意外；

3、向病人講解語(yǔ)言及肢體功能鍛煉時(shí)一個(gè)持續(xù)的過程，應(yīng)持之以恒，通過再學(xué)習(xí)能最大限度地恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力；

4、有繼發(fā)癲癇者，需堅(jiān)持服藥；

5、隨診。效果評(píng)價(jià)

1、病人家屬了解顱腦損傷后機(jī)體各種反應(yīng)的發(fā)生原因；

2、病人及家屬能配合各種護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施；

3、無(wú)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

癲癇的健康教育

疾病知識(shí)

癲癇是一組反復(fù)發(fā)作的精神元異常放電所致暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性意識(shí)障礙、抽搐、大小便失禁、精神異常等。發(fā)作時(shí)原則上時(shí)預(yù)防外傷及并發(fā)癥，在間歇期應(yīng)定時(shí)服用抗癲癇藥物。持續(xù)狀態(tài)應(yīng)從速制止發(fā)作，盡量減少發(fā)熱、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、驚嚇、受涼、情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素。心理指導(dǎo)

癲癇是一種慢性疾病，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，病人心理負(fù)擔(dān)較重，因有自卑感而孤獨(dú)離群。要做耐心細(xì)致的疏導(dǎo)工作，講解疾病知識(shí)，正確指導(dǎo)用藥，防止誘發(fā)因素，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食指導(dǎo)

1、進(jìn)食要有規(guī)律，避免饑餓和暴食，忌煙、酒；

2、飲食以清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)食物為主，減少鈉鹽攝入。

用藥指導(dǎo)

1、治療用藥應(yīng)從單一小劑量開始，不能控制時(shí)，可逐漸增加聯(lián)合大劑量用藥；

2、經(jīng)藥物治療控制發(fā)作2~3年，腦電圖隨診、癲癇發(fā)作消失者可開始停藥，首先從復(fù)合治療轉(zhuǎn)為單一藥物治療以后逐漸減量；

3、間斷不規(guī)則服藥不利于控制疾病，且易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。因此，不能突然停藥或癥狀得到控制就自行停藥；

4、苯妥英鈉常有牙齦增厚，毛發(fā)增多、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、眼震、小腦共濟(jì)失調(diào)和失眠等副作用；

5、卡馬西平有中性粒細(xì)胞減少、骨髓抑制、嗜睡、眩暈、惡心、白細(xì)胞減少等副作用，宜飯后服用；

6、丙戊酸鈉、苯巴比妥有不同程度的肝損害，如有乏力、嗜睡、惡心、上腹不適，及時(shí)通知醫(yī)生。出院指導(dǎo)

1、養(yǎng)成良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣；

2、減少誘發(fā)因素；

3、適當(dāng)參加腦力和體力活動(dòng)；

4、堅(jiān)持服藥不間斷、不漏服或隨意停藥；

5、隨身攜帶病歷卡和急救盒，以便發(fā)作時(shí)搶救和治療；

6、避免從事高空、水上、鍋爐房、駕駛等危險(xiǎn)性工作。效果評(píng)價(jià)

1、病人、家屬掌握急性發(fā)作的處理方法；

2、能正確認(rèn)識(shí)堅(jiān)持服藥的重要性；

3、能避免癲癇發(fā)作的誘因；

4、正確進(jìn)食，戒煙、酒。

腦梗塞的健康教育

疾病知識(shí)

腦梗塞是指導(dǎo)局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和血管由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生壞死所致的腦軟化。引起腦梗塞的根本原因是供應(yīng)腦組織血液的顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生閉塞性病變而未能獲得及時(shí)、充分的側(cè)支循環(huán)，使局部組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生超過一定限度地供不應(yīng)求現(xiàn)象所致，臨床上常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞。腦血栓形成是由于供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁發(fā)生的病理改變，使血管腔變窄，最終完全閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦梗塞性壞死。腦栓塞是由于異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入供應(yīng)腦部的動(dòng)脈，造成血流阻塞而引起的相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。心理指導(dǎo)

因起病突然，同時(shí)出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)，早期病人難以接受，往往表現(xiàn)為焦慮、易激惹，對(duì)以后的工作、生活喪失信心；后期出現(xiàn)抑郁、苦悶、悲觀。因此，要與病人交談，了解其心理狀態(tài)，講解疾病的性質(zhì)，治療及愈后，穩(wěn)定病人情緒，取得密切配合，積極進(jìn)行功能鍛煉，爭(zhēng)取早日康復(fù)。飲食指導(dǎo)

1、飲食以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、豐富維生素為原則，盡量避免進(jìn)食動(dòng)物脂肪和內(nèi)臟、螃蟹等，多食瘦肉、蔬菜、水果；

2、控制總熱量，少食多餐，切忌暴食；

3、戒煙、酒；

4、偏癱病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)從健側(cè)喂入。

康復(fù)指導(dǎo)

急性期應(yīng)臥床休息，頭部不宜抬高，以保證腦部血液供應(yīng)。保持癱瘓肢體功能位，進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)，減少長(zhǎng)期臥床造成的關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮等神經(jīng)功能障礙?；謴?fù)期病人在他人保護(hù)下可進(jìn)行床上、創(chuàng)下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。老年人晨起時(shí)應(yīng)安靜10分鐘后，再緩緩起床，以防發(fā)生體位性低血壓。對(duì)于躁動(dòng)不安者，應(yīng)加床檔，防止墜床或自傷。

言語(yǔ)訓(xùn)練首先從做吹起動(dòng)作開始，利于這一動(dòng)作轉(zhuǎn)化發(fā)出“P”的語(yǔ)音，然后練習(xí)韻母發(fā)音，再讀單詞、句子，逐漸過渡到講話。出院指導(dǎo)

1、保持良好的飲食習(xí)慣，戒煙、酒，忌暴飲、暴食，進(jìn)食清淡、富含維生素飲食；

2、堅(jiān)持肢體功能鍛煉；

3、保持情緒穩(wěn)定，忌緊張、暴躁、興奮過度；

4、積極治療原發(fā)病如糖尿病、房顫等，如有肢體麻木、頭暈等癥狀及時(shí)就診；

5、堅(jiān)持服藥，定時(shí)復(fù)查血糖、血脂；

6、適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)。效果評(píng)價(jià)

1、肢體功能鍛煉達(dá)到預(yù)期效果；

2、病人出院后繼續(xù)執(zhí)行功能鍛煉計(jì)劃；

3、了解腦梗塞的發(fā)病原因及預(yù)防措施，遵醫(yī)囑合理用藥；

4、皮膚完好無(wú)損。

腰穿的健康教育

腰穿 常用于檢查腦脊液性質(zhì)，對(duì)診斷顱內(nèi)感染、腦血管疾病有重要意義，也可通過腦脊液動(dòng)力學(xué)改變及常規(guī)生化檢查，了解脊髓病變的性質(zhì)，鑒別出血，腫瘤或炎癥等疾病。檢查指導(dǎo)

1、正常腦脊液平均為130ml，腰椎穿刺一般留取2~5ml不會(huì)影響健康；

2、穿刺時(shí)囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭部胸前前屈，雙手抱雙膝，緊貼腹部，使脊椎間隙增寬，便于進(jìn)針；

3、囑病人在穿刺過程中如有不適或預(yù)感咳嗽時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，以便暫停操作，避免組織損傷；

4、穿刺后去枕平臥6小時(shí)，防止引起低顱壓性頭痛，若出現(xiàn)此癥狀，可囑病人飲溫鹽水，頭低位平臥休息24~48小時(shí)，出血或顱高壓病人，穿刺后應(yīng)取平臥位；

5、腦脊液壓力增高，多見于顱內(nèi)壓增高性疾病，如腦腫瘤、顱內(nèi)感染，腦組織挫傷并發(fā)腦水腫，癲癇持續(xù)狀態(tài)等；

6、腦脊液壓力降低見于嚴(yán)重脫水，慢性消耗性疾病，椎管部分或完全阻塞；

7、腰椎穿刺的并發(fā)癥：

(1)虛性腦膜炎：腰穿后出現(xiàn)頭痛及腦膜刺激癥，此癥1~2周后消失；

(2)腦疝；

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫；(4)腰、背痛；(5)感染。

神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

病情觀察

㈠意識(shí)狀態(tài)：反應(yīng)病情的輕重，為護(hù)理的重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一。除意識(shí)清醒外，一般將意識(shí)障礙分為嗜睡（喚醒后意識(shí)清晰）、朦朧（能喊叫，但意識(shí)不清）淺昏迷（意識(shí)不清但有疼痛反應(yīng)）和昏迷（意識(shí)不清反應(yīng)消失）四種不同程度，如發(fā)現(xiàn)病情惡化及時(shí)通知醫(yī)師。

㈡瞳孔：也是重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一，正常瞳孔直徑2~3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者可突然發(fā)生致命的小腦幕切跡疝（或溝回疝），表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)也出現(xiàn)昏迷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助搶救；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸或去腦強(qiáng)直時(shí)，表示腦疝晚期搶救藥爭(zhēng)分奪秒。

㈢生命體征：重?；蚴中g(shù)后患者定期測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫，顱內(nèi)壓增高患者常出現(xiàn)“兩慢一高”，即脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。當(dāng)脈搏每分鐘60次以下，呼吸每分鐘14以下，收縮壓在18.6kpa以上時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，丘腦下部損傷，體溫常明顯升高，當(dāng)超過38.5℃時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

㈣頭痛、嘔吐和視力障礙，為顱內(nèi)壓增高常見的三個(gè)主要癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察。躁動(dòng)不安也長(zhǎng)是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

㈤肢體活動(dòng)情況：如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)龃蠡驗(yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

腦內(nèi)血腫護(hù)理原則

一、觀察要點(diǎn)

1、隨時(shí)觀察意識(shí)的變化，如出現(xiàn)中間清醒期是典型的硬膜外血腫的表現(xiàn)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征，瞳孔、肢體的變化，防止腦疝。

3、注意觀察顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。

4、如系慢性硬膜下血腫，采用鉆孔負(fù)壓引流，應(yīng)注意觀察引流量，并保持通暢。

二、護(hù)理常規(guī)

1、同開顱術(shù)護(hù)理常規(guī)。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的前兆。

①意識(shí)：典型的硬膜外血腫意識(shí)變化昏迷→清醒→再昏迷，中間有清醒期。顳葉溝回疝形成后，中腦受壓，上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)中斷，出現(xiàn)意識(shí)障礙。

②生命體征變化：血腫逐漸發(fā)展，腦組織受壓發(fā)生移位，出現(xiàn)血壓升高，呼吸很脈搏變慢。

③瞳孔：患側(cè)瞳孔先縮小，后進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失。

④錐體束證：病變對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)中樞性癱。

⑤顱內(nèi)壓增高：病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐，視乳頭水腫。

顱腦外傷一般護(hù)理常規(guī)

1、按一般神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)。

2、臥床休息，取平臥位，床頭抬高15度。

3、暫禁食。

4、觀察意識(shí)，瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、每半小時(shí)到一小時(shí)測(cè)一次，如有顱壓增高、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、可考慮為腦疝先兆，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)做開顱手術(shù)準(zhǔn)備。

5、昏迷病人遵醫(yī)囑記出入量。

6、剃去頭發(fā)，有開放損傷者，注意傷口出血，保持敷料干潔，并觀察有無(wú)其它部分的外傷或骨折的發(fā)生。

7、尿失禁、尿潴留者作持續(xù)導(dǎo)尿，安放留置導(dǎo)尿管時(shí)，注意無(wú)菌操作。

8、意識(shí)不清及躁動(dòng)者應(yīng)注意保護(hù)病人安全，但避免過分約束，不用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物，避免深睡而影響觀察意識(shí)變化。

9、注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，保持室內(nèi)安靜。

顱骨骨折護(hù)理原則

一、觀察要點(diǎn)

1、觀察頭部有無(wú)開放性傷口，傷口是否出血，量大小等。

2、觀察腦脊液漏情況，如顱前窩骨折時(shí)，出現(xiàn)腦脊液鼻漏，以及特有的熊貓眼征，如合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷，則引起嗅覺障礙，視力減退等；顱骨骨折時(shí)引起腦脊液耳漏，以及周圍性面癱，聽力障礙、耳鳴等。

3、觀察有無(wú)繼發(fā)意識(shí)障礙，瞳孔改變及生命體征的異常，有無(wú)頭痛、煩躁、惡心、嘔吐等。

二、護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)有耳、鼻出血或腦脊液鼻漏、耳漏、禁忌作沖洗、堵塞或滴入藥物，以免引起逆行感染。

2、病人應(yīng)采取臥位，床頭抬高15~20o角，并要注意保持耳道、鼻腔清潔，盡量避免擤涕，打噴嚏和咳嗽。一般不作腰穿，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白，高能量，豐富維生素的可口飲食。注意休息，避免重體力勞動(dòng)等。

3、給予抗感染治療，觀察腦脊液外漏情況，一般情況下，腦脊液漏一周內(nèi)自愈，若腦脊液外漏加重或超過一個(gè)月仍未愈者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

4、注意觀察傷后病情變化，有無(wú)意識(shí)障礙，生命體征有無(wú)改變，有無(wú)煩躁、惡心、嘔吐及其它全身不適等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

5、加強(qiáng)心理護(hù)理，開導(dǎo)病人，減輕負(fù)擔(dān)，使病人心情愉快，促使早期痊愈。

頭皮損傷護(hù)理原則

一、觀察要點(diǎn)

1、觀察傷口的部位、大小及出血量、深淺以及傷口內(nèi)有無(wú)異物，傷口的邊緣是否整齊、規(guī)則等。

2、觀察病人的全身情況，有無(wú)意識(shí)障礙，言語(yǔ)及肢體活動(dòng)是否正常，有無(wú)惡心嘔吐物的性狀等。

3、觀察生命體征有無(wú)異常，觀察有無(wú)發(fā)熱，呼吸困難，脈搏過緩或過快以及血壓升高或降低等。

二、護(hù)理常規(guī)

1、頭皮裂傷出血較多，且不易自行停止，須立即加壓包扎止血，并盡早施行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)前注意剃去傷口周圍較大范圍的頭皮，沖洗傷口，清除異物，整修創(chuàng)緣，縫合傷口，并應(yīng)用抗菌物和破傷風(fēng)抗毒素等。

2、注意觀察病人的病情變化，傷后是否出現(xiàn)意識(shí)的改變，瞳孔是否正常，生命體征的改變以及肢體活動(dòng)是否正常，有無(wú)頭痛、嘔吐等。

3、患者一般給予平臥或半臥位，給高蛋白、高維生素易于消化的可口飯菜，注意休息，勿參加重體力勞動(dòng)等；勿使頭部弄濕及著涼等。

4、注意心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)，促使傷口愈合。

5、愈合期注意觀察傷口有無(wú)紅腫等感染癥狀，及傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予治療，按時(shí)拆線等。

顱腦損傷急救原則

一、顱腦損傷

因?yàn)橥饨绫┝ψ饔糜陬^部而引起，其發(fā)生與發(fā)展過程主要取決于兩個(gè)基本條件，即致傷因素和致傷方式而決定的。分為輕、中、重三型。

二、主要臨床表現(xiàn)

1、意識(shí)障礙

2、頭痛嘔吐

3、瞳孔改變

4、生命體征改變：早期因顱腦血腫或腦水腫引起。

5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、失明、視力障礙等。晚期合并顱內(nèi)感染可出現(xiàn)明顯腦膜刺激征。

6、頭腦X線平片和CT掃描發(fā)現(xiàn)有骨折、顱內(nèi)血腫、腦水腫等。

三、急救原則

1、維持有效呼吸

1.1、保證呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物或異物。

1.2、吸氧，進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇。

1.3、呼吸有嚴(yán)重障礙時(shí)立即氣管插管或氣管切開。

1.4、呼吸功能不全時(shí)應(yīng)給呼吸中樞興奮劑。

2、加壓包扎控制大出血，保護(hù)膨出的腦組織。

3、建立有效循環(huán)，糾正低血壓。

4、休克患者先予抗休克治療。

5、有顱內(nèi)壓高者快速靜滴甘露醇，迅速降低顱內(nèi)壓。

6、及時(shí)清除顱內(nèi)血腫及壞死組織。

7、保證腦正常灌注壓，改善腦循環(huán)治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂。

8、監(jiān)護(hù)病情變化，防治并發(fā)癥。

腦疝急救原則

一、腦疝

因腦部病變，腦水腫、血腫、膿腫等使腦部體積增大或受到擠壓，使一部分腦組織由交通孔道移行，突出而形成。

二、臨床表現(xiàn)

1、頭痛劇烈，嘔吐

2、意識(shí)障礙

3、瞳孔改變

4、生命體征改變：晚期脈搏快而弱，血壓下降，呼吸停止

5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

三、急救原則

1、迅速建立靜脈通道，快速脫水。

2、吸氧。

3、呼吸驟停者，立即行人工呼吸。

4、手術(shù)治療，清除原發(fā)病灶。

開顱術(shù)后護(hù)理

一、全麻術(shù)后平臥位、頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起誤吸，清醒后床頭抬高15 左右，以利頭部靜脈回流。

二、氧氣吸入，及時(shí)改善腦缺氧。

三、保持呼吸道通暢，麻醉未醒前，可保留氣管插管，待病人有吞咽反射接近更醒時(shí)，吸凈痰后拔管，如果呼吸不暢，舌后墜者可置入咽導(dǎo)管。

四、密切觀察病情變化次，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)觀察神志、瞳孔、生命體征變化及肢體活動(dòng)情況，并記錄。術(shù)后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)進(jìn)行性障礙、瞳孔改變、脈搏慢、血壓高，應(yīng)考慮術(shù)后有并發(fā)顱內(nèi)血腫和水腫的可能。要立即報(bào)告醫(yī)生、進(jìn)行處理。

五、飲食護(hù)理：根據(jù)病人狀況、術(shù)畢24小時(shí)后酌情給予流食（清談、易消化、高蛋白）。

六、預(yù)防腦水腫：術(shù)后24—72h為腦水腫反應(yīng)高峰期，患者可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，眼瞼水腫、頭痛、嘔吐、Bp偏高等顱高壓癥狀。護(hù)理應(yīng)注意：

①密切觀察病情變化、警惕嚴(yán)重腦水腫反應(yīng)或引起腦疝、危及生命。

② 按醫(yī)囑使用脫水劑、抬高床頭30°。③控制氺鈉攝入。

a 輸液速度控制在30—40滴／分為宜

b 每日輸液量不超過2000ml，生理鹽水不超過500ml c 控制飲水量300~500ml／日

七、傷口閉式引流護(hù)理：傷口閉式引流是將到引流管放在瘤腔或硬膜下，直接將血性腦脊液式瘤腔殘液引流至外接袋內(nèi)。護(hù)理注意觀察引流的量、色、速度，保持引流通暢，固定穩(wěn)妥。

開顱手術(shù)前宣教

1、心理準(zhǔn)備：向病人解釋開顱手術(shù)、麻醉的安全性，時(shí)無(wú)痛手術(shù)，要求病人不必緊張、恐懼，若術(shù)前睡眠不佳可口服鎮(zhèn)靜劑。

2、現(xiàn)身說教：待病人與已手術(shù)過的病人進(jìn)行交流，使病人獲得安全和信任感。

3、皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前14小時(shí)左右剃光頭，對(duì)有毛囊炎、頭癬、癤腫者治愈后再手術(shù)。

4、常規(guī)準(zhǔn)備：配血，做普魯卡因過敏試驗(yàn)，做抗生素過敏試驗(yàn)。

5、術(shù)前晚清潔灌腸，對(duì)有高顱壓者應(yīng)低壓緩慢灌腸。

6、術(shù)前8小時(shí)禁食水。

7、衛(wèi)生情潔準(zhǔn)備：要求病人洗澡、更衣，剪指、趾甲。

8、術(shù)前晚與術(shù)前測(cè)體溫，了解有無(wú)感染因素存在。體溫37.5℃以上女病人月經(jīng)期應(yīng)停手術(shù)。

9、術(shù)前針注射以前要求病人洗漱完畢，排空小便，注射以后要求嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)禁下地，解釋頭暈、口干現(xiàn)象是正常反應(yīng)，要求病人忍耐。

昏迷病人的護(hù)理

一、加強(qiáng)原發(fā)病的治療。

二、保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥，及時(shí)清除呼吸道分泌物如加強(qiáng)翻身，叩背、吸痰。

三、預(yù)防褥瘡，定時(shí)更換體位，保持床鋪平整。干燥、清潔無(wú)污。

四、口腔護(hù)理2~3次／日。

五、氣管切開護(hù)理常規(guī)。

六、飲食護(hù)理：鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素全流食（勻漿液、混合奶、要素飲食）。

七、預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：尿潴留給予按摩擠壓排尿，必要時(shí)留置尿管，并行膀胱沖洗2次／日。男性尿失禁患者，按小便接留器，每周更換1次。女性患者會(huì)陰沖洗2次／日。

八、保持大便通暢：3天無(wú)大便者，應(yīng)給予通便灌腸或定時(shí)服用緩瀉劑。

九、預(yù)防角膜潰瘍：每日早晚用無(wú)菌鹽水沖洗后涂眼藥膏，并敷以凡士林油沙，用眼藥水交替點(diǎn)眼1次／2h。

十、保持四肢功能位置，防止足下垂及肌肉萎縮，定時(shí)做被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩

十一、做好三短（頭發(fā)、指、趾甲短），六潔（口腔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚潔）。

十二、做好搶救器材準(zhǔn)備。

病人氣管切開后注意事項(xiàng)

氣管切開的目的是保持呼吸通暢，切開氣管后應(yīng)注意。

1、觀察氣管切開傷口有無(wú)滲血，病人呼吸是否通暢。

2、病人有痰及時(shí)叫護(hù)士吸痰，防止痰液堵塞呼吸道，造成病人窒息，不允許用手拿著吸痰管為病人吸痰，吸痰管摔在地上、床上后一定要經(jīng)過消毒處理方可再用。

3、氣管切開上覆蓋的紗布一定要保持潮濕，用鹽水或開水浸濕，以防止病人氣管內(nèi)痰液粘稠干燥不易吸除，紗布被痰液浸濕臟掉在床上、地上用肥皂清洗，煮沸或消毒后可以再用。

4、氣管切開護(hù)理每日2次，氣管內(nèi)滴藥時(shí)不允許帶針頭滴藥，防止針頭掉入氣管內(nèi)。

5、吸痰時(shí)動(dòng)作要輕，每次吸痰時(shí)間不易太長(zhǎng)，以免病人劇烈嗆咳造成缺氧，或損傷氣管內(nèi)粘膜。

腦脊液漏的護(hù)理

1、取頭高位，床頭抬高15~30cm，維持腦脊液漏停止后3~5天。其目的是借助重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處，促使漏口粘連封閉。

2、及時(shí)清除鼻前庭或外耳道內(nèi)血跡和污垢，防止液體引流受阻而逆流。

3、避免用棉球嚴(yán)堵深塞，避免耳鼻道沖洗滴藥，嚴(yán)禁經(jīng)鼻安插胃管或鼻導(dǎo)管。

4、避免大聲咳嗽、打噴嚏，勿用力屏氣排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降引起外傷性氣顱或感染。

鼻飼的護(hù)理

一、插入鼻飼管前，先查病員鼻孔有無(wú)阻塞?；杳院陀型萄世щy的病員應(yīng)先取下義齒。

二、昏迷或已行氣管切開的病員，可取仰臥位，清醒病員可取坐位，進(jìn)行鼻飼插管有顱底骨折、鼻骨骨折和腦脊液鼻漏的病員，應(yīng)禁止從鼻腔插入鼻飼管，而應(yīng)改從口腔插入?；杳圆T尚須放置牙墊或開口器，以免鼻飼管被咬破或咬斷而發(fā)生意外。

三、通過檢查證實(shí)鼻飼管確在胃內(nèi)并通暢后，方可用注射器緩緩注入食物，如嘔吐反射十分亢進(jìn)者，方將食物倒入靜脈輸液器吊筒或鼻飼保溫瓶?jī)?nèi)進(jìn)行滴注。

四、鼻飼物一般以高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)食物為宜，臨床上以混合奶勻漿液位常用。但應(yīng)先試用牛奶或米湯數(shù)日，待病員胃腸適應(yīng)后方可改用，以免引起消化不良、腹脹和腹瀉等。鼻飼食物的溫度應(yīng)適當(dāng)（一般為40~50℃左右），切忌過低或過燙。

五、每次鼻飼前，都須檢查胃管是否脫出，胃內(nèi)有無(wú)殘余食物，如胃內(nèi)殘余食物較多或腹脹較劇者，可酌情減少鼻飼量或適當(dāng)延長(zhǎng)下次鼻飼時(shí)間。

六、鼻飼用具，每次用后均應(yīng)清洗干凈，長(zhǎng)期鼻飼病員的胃管應(yīng)每1~2周更換一次。

七、對(duì)躁動(dòng)不安和欠合作的病員，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束。以防胃管被病員拔出。

八、加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防口腔并發(fā)癥的發(fā)生。

骨牽引的護(hù)理

牽引既有復(fù)位又有固定的作用，在骨科應(yīng)用廣泛，是一種簡(jiǎn)便有效地治療方法。尤其是對(duì)不宜手術(shù)的病人，也可以通過牽引達(dá)到治療目的。

牽引的目的和作用

牽引可達(dá)到復(fù)位與固定的雙重目的，其主要作用如下：

1、使骨折復(fù)位，尤其是矯正骨折縮短移位。通過調(diào)整牽引角度，也可矯正成角和窟轉(zhuǎn)移位。

2、穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

3、使脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位，并可防止再脫位。

4、使輕、中度突出的椎間盤復(fù)位，減輕脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。

5、使患肢相對(duì)固定，防止病理性骨折。

6、矯正和預(yù)防關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。

7、肢體制動(dòng)減少了局部刺激，減輕了局部炎癥擴(kuò)散。

8、解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹。

9、使關(guān)節(jié)置于功能位，便于關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮。

10、便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥

11、便于病人的護(hù)理。

一、牽引治療的適應(yīng)癥

1、骨折包括新鮮骨折和陳舊性畸形愈合的骨折。（1）新鮮骨折

輕、中移位可選用皮牽引或頜枕帶牽引，移位明顯時(shí)宜選用骨牽引。

（2）畸形愈合的骨折

手法折骨后可選用骨牽引。

2、關(guān)節(jié)脫位

主要用于先天性髖關(guān)節(jié)脫位和新鮮關(guān)節(jié)脫位。（1）先天性髖關(guān)節(jié)脫位

若手力牽引復(fù)位失敗，可持續(xù)牽引2~4周后，再行手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位（見第三十九章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形）。

（2）新鮮關(guān)節(jié)脫位

手法牽引復(fù)位后輔以皮膚牽引，防止關(guān)節(jié)再脫位。

3、關(guān)節(jié)及其周圍的病變

包括化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核和

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，以及關(guān)節(jié)周圍的軟組織炎癥，如髂窩膿腫、肢體蜂窩組織炎等，用皮膚牽引可預(yù)防和矯正關(guān)節(jié)屈曲痙攣畸形。

4、骨骼病變

包括骨腫瘤、瘤樣病損、骨髓炎和骨結(jié)核等，用皮膚牽引骨折。

5、頸椎病和腰椎間盤突出癥

可用兜帶牽引以達(dá)到治療目的。

二、牽引用具

（一）牽引床

（二）牽引架

（三）牽引29具 1.牽引繩 2.滑車

3.牽引重量 可選用0.5、1.0、2.0、5.0kg重的牽引錘或砂袋，根據(jù)病引重量的增減。牽引錘必須有重量標(biāo)記，以利于計(jì)算牽引總重量。

4.牽引弓 5.牽引針 6.進(jìn)針器具 7.牽引擴(kuò)張板 8.靠背架

三、根據(jù)牽引時(shí)間可分為短時(shí)間的牽引和持續(xù)牽引。

（一）短時(shí)牽引 主要是手力牽引，通過短時(shí)間的牽引，使新鮮骨折和關(guān)節(jié)

（二）持續(xù)牽引：有皮膚牽引、兜帶牽引、骨牽引三種 1.皮膚牽引 利用緊貼皮膚的膠布條或海綿帶對(duì)肢體施加牽引力。牽引

2.兜帶牽引

（1）頜枕帶牽引：牽引重量一般不超過5ks。常用于頸椎骨折、脫位和頸等。

（2）骨盆牽引，一側(cè)牽引重量一般不應(yīng)超過10㎏，以患者

感覺舒適為宜。

（3）骨盆兜懸吊牽引：（4）脊柱兜帶懸吊牽引：

3、骨牽引：

（1）顱骨牽引：牽引重量為體重的1／12（2）尺骨鷹嘴牽引：牽引重量為體重的1／20（3）尺橈骨莖突牽引：牽引重量為體重的1／20(4)指骨牽引：牽引重量不超過1㎏

（5）股骨大粗隆牽引：牽引的重量為體重的1／12（6）股骨髁上牽引：牽引重量為體重的1／7（7）脛骨結(jié)節(jié)牽引：牽引重量為體重的1／7(8)踝上牽引：牽引重量為體重的1／12（9）跟骨牽引：牽引重量為體重的1／12(10)跖趾骨牽引：與掌骨骨牽引類同

四、牽引治療的常見并發(fā)癥

1、皮膚水皰

多因膠布牽引時(shí)粘貼不均勻，不牢固，或粘貼面積小，牽引重量過重。也有部分病人是由于對(duì)膠布過敏所致。

2、血管和神經(jīng)損傷

進(jìn)針時(shí)定位不準(zhǔn)及進(jìn)針部位錯(cuò)誤所致。有時(shí)需與骨折或脫位合并的血管、神經(jīng)損傷相鑒別，因此牽引前應(yīng)注意檢查。

3、牽引針眼感染

針眼處有分泌物未清除，或牽引針?biāo)蓜?dòng)，左右滑動(dòng) 易導(dǎo)致感染。

4、牽引針滑脫

顱骨牽引鉆孔太淺，或未將兩弓尖靠攏壓緊螺母擰緊。鉆孔太深易將顱骨內(nèi)板鉆穿，形成顱內(nèi)血腫。

5、墜積性肺炎

長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)，加之頭低腳高位，或因疼痛而盡量控制不咳嗽。尤其老年病人抵抗力差，易發(fā)生墜積性肺炎。

6、褥瘡

長(zhǎng)時(shí)間牽引活動(dòng)不便，在骨突處易發(fā)生褥瘡，最常見的部位是骶尾部、大粗隆、髂嵴、外踝、腓骨頭和足后跟等。

7、關(guān)節(jié)僵硬

患肢長(zhǎng)期固定不動(dòng)，關(guān)節(jié)液及血液循環(huán)不暢，漿液性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連和軟骨變性，引起關(guān)

節(jié)活動(dòng)障礙，使關(guān)節(jié)僵硬。

8、足下垂

下肢水平牽引時(shí)，踝關(guān)節(jié)呈自然足下垂位。若不將踝關(guān)節(jié)置于功能位，加之關(guān)節(jié)不活動(dòng)，會(huì)發(fā)生跟腱攣縮，產(chǎn)生足下垂畸形。此外脛骨結(jié)節(jié)牽引定位不準(zhǔn)，也易損傷腓總神經(jīng)，導(dǎo)致足下垂。

9、肌肉萎縮

肢體長(zhǎng)期不活動(dòng)，肌肉代謝活動(dòng)減退，導(dǎo)致肌無(wú)力和肌萎縮。

10、便秘

長(zhǎng)期臥床使消化系統(tǒng)活動(dòng)發(fā)生改變，腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘。

五、牽引病人的護(hù)理

（一）病人問題

病人因軀干肢體牽引活動(dòng)明顯受限，生活自理能力下降。長(zhǎng)期臥床牽引除引起不舒適以外，單調(diào)吊板的生活、各種治療所帶來(lái)的痛苦、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂等，易引起病人消極的情緒反應(yīng)。長(zhǎng)期臥床還會(huì)造成各種并發(fā)癥，影響疾病的順利愈合。

（二）護(hù)理目標(biāo)

保證牽引效果，達(dá)到治療目的。加強(qiáng)生活護(hù)理，解除生活不便的困難。安排使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止發(fā)生各種并發(fā)癥。

（三）一般護(hù)理

1、對(duì)牽引牽引病人，應(yīng)進(jìn)行交接班，每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)于正常狀態(tài)。病人活動(dòng)不便，生活不能完全自理，因此應(yīng)主動(dòng)幫助病人解決問題。如病情許可，可教病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。

2、冬季應(yīng)注意肢體保暖，可用棉被覆蓋或包裹，防止受涼。

3、定期為病人做清潔衛(wèi)生護(hù)理，如洗頭、擦浴等，使病人清潔、舒適。

4、主動(dòng)與病人談心，掌握其思想變化，對(duì)不良的心態(tài)反應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)和幫助，還可引導(dǎo)病人開展讀書活動(dòng)及欣賞音樂等，以豐富病人的文化生活。

第四篇：急診科疾病護(hù)理常規(guī)修改

心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”或”CBA”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。盡快建立心電監(jiān)護(hù)和建立靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。其次可取大隱靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。3 對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。建立危重病人搶救記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。7 維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測(cè)和記錄，觀察有無(wú)人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

急性中毒護(hù)理常規(guī) 迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無(wú)渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) 迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。保持呼吸道通暢?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。6 輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。7 腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無(wú)酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。9 注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。10

病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無(wú)大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤(rùn)、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識(shí)逐漸恢復(fù)，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過大、靜脈注射速度過快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。4 呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4~6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無(wú)效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，可按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。有自殺企圖者，設(shè)專人護(hù)理?；杳詴r(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。經(jīng)搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應(yīng)再觀察3~5天。健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。

急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)

入院后經(jīng)心電圖檢查后屬ST段抬高，立即入搶救室，搶救室內(nèi)備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

入室絕對(duì)臥床休息，盡量減少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食排便，避免緊張刺激等。

給予高流量面罩吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分。4

給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。

及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。6

準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 保持安靜，取頭側(cè)平臥位頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2 驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4 驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。禁止強(qiáng)制壓迫患兒肢體，以防損傷病人的四肢。高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4 制止大出血,立即行加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。開放性傷口出現(xiàn)的臟器外露，不可馬上加納，應(yīng)用無(wú)菌容器覆蓋后用三角巾或繃帶固定即可。配合醫(yī)生處理張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8 血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī) 立即停止給藥，將病員平臥，就地?fù)尵取⑽?，建立靜脈通道或替換空生理鹽水以備搶救使用。迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險(xiǎn)期，嚴(yán)重者應(yīng)立即靜注地塞米松5-10mg?？菇M織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注。呼吸受抑制時(shí)，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑，酌情施行人工呼吸．急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開術(shù)．如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸。5 心跳驟停時(shí)，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。

密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施． 有條件情況下可針刺人中、十宣、內(nèi)關(guān)、足三里、曲池、三陰交、神門等穴。

休克護(hù)理常規(guī) 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或中凹位（頭抬高20度、腳抬頭30度），注意保暖。盡快消除休克原因，如止血、擴(kuò)容、抗過敏、抗感染、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。3 給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時(shí)用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可適當(dāng)給予呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做深靜脈插管或靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，注意避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。8 按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9 做好健康宣教。

抽搐護(hù)理常規(guī) 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無(wú)異常心態(tài)。2 密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5 抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。

第五篇：急診科疾病護(hù)理常規(guī)2014

目錄

1.心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 2.急性中毒護(hù)理常規(guī)

3.鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī) 4.一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) 5.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 6.急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī) 7.小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 8.高熱護(hù)理常規(guī) 9.昏迷護(hù)理常規(guī)

10.嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 11.過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī) 12.休克護(hù)理常規(guī) 13.抽搐護(hù)理常規(guī)

14.氣管切開患者護(hù)理常規(guī) 15.氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 16.使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) 17.（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

18.腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) 19.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 20.上消化道大出血護(hù)理常規(guī) 21.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 22.心力衰竭護(hù)理常規(guī) 23.急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) 24.高血壓的護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)

一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)

二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)

四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)

六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)

九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)

十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī)

十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)

十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī)

十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī) 十七、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)

十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)

二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)

二

十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)

二十二、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十三、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī) 二

十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī) 三

十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī) 三

十一、過敏性休克的急救護(hù)理常規(guī) 三十二、約束帶應(yīng)用的護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。3 對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測(cè)和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無(wú)人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10 保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11 定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，維持水電解質(zhì)平衡。

二、急性中毒護(hù)理常規(guī) 迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。5 密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無(wú)渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。應(yīng)保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。

三、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī) 立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓。記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。10 注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)

迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。2 立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。3 呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。4 保持呼吸道通暢?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。5 6

煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。9 10 注意觀察有無(wú)酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。

病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。

五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。2 口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無(wú)大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤(rùn)、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識(shí)逐漸恢復(fù)，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過大、靜脈注射速度過快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。.呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4~6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無(wú)效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，可

按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。有自殺企圖者，設(shè)專人護(hù)理?；杳詴r(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。經(jīng)搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應(yīng)再觀察3~5天。10 健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。

六、急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī) 入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶 救。急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。7 保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

七、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3 用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4 驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5 高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激

八、高熱護(hù)理常規(guī) 臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷． 給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液． 鼓勵(lì)病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水． 4 體溫39度以上者，每4小時(shí)測(cè)T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測(cè)體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄． 保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入． 每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油 7 注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，大量出汗者，及時(shí)更換被單，衣服，防止受涼。8 診斷未明、疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，早日明確診斷．

九、昏迷護(hù)理常規(guī) 一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床． 保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息．并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，切開后應(yīng)按氣管切開術(shù)護(hù)理． 3 密切觀察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每30-60分鐘測(cè)一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時(shí)測(cè)一次． 4 做好口腔護(hù)理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口． 眼瞼閉合不全者應(yīng)每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍． 尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無(wú)效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿，每日更換引流袋． 經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時(shí)翻身一次．若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷． 保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補(bǔ)一定的水分． 病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動(dòng)．

十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。5 配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8 血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

十一、過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī) 立即停止給藥，將病員平臥，就地?fù)尵龋酢Ｑ杆倨は禄蚣∽?.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險(xiǎn)期．嚴(yán)重者，應(yīng)立即靜注地塞米松5-10mg． 抗組織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注． 4 針刺人中，十宣，內(nèi)關(guān)，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門等穴。

呼吸受抑制時(shí)，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開術(shù)。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸． 6 心跳驟停時(shí)，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。7 密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施。

十二、休克護(hù)理常規(guī) 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗過敏，抗感染。3 給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時(shí)用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。8 按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼

十三、抽搐護(hù)理常規(guī) 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無(wú)異常心態(tài)。2 密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5 抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。

十四、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無(wú)改善

⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊

吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15秒。

⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。

⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無(wú)感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。

⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。

⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。

⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。

㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

十五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣

囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇?、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。

⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作； ⑵如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。

⒑拔管后的護(hù)理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。

⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。

* 最小漏氣技術(shù) ：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。

* 最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無(wú)漏氣即可。

十六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；

⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無(wú)菌操作。⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

⒌保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。

⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。

⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。

⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。

⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護(hù)理

⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。

㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。

⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

十七、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。

⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。

⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可

遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。

⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí) ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛＂匙⒁獗Ｅ?，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

十八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；

⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄； ⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。

⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。

⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。

十九、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。㈠觀察要點(diǎn)

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

⒊監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超

過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。

⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口

腔濕潤(rùn)。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。㈢健康教育

⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。

⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。

二十、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無(wú)淤斑。⒊定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。⒋評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量： ⑴大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。

⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。

⒍觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無(wú)窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。㈡護(hù)理措施 ⒈出血期的護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。

⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。

⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理 ⑴肝昏迷的護(hù)理：

①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

⑵防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

⒉生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⒊戒煙、禁酒。

⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

二十一、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護(hù)理措施

⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。

⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

二十二、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。

⒋觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。㈡護(hù)理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消

除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。

⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。㈢健康教育

⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。

⒌指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。二

十三、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。㈡護(hù)理措施 ⒈絕對(duì)臥床休息。

⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。

⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。

⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。

⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、使用對(duì)腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲

二十四、高血壓的護(hù)理常規(guī)

1.一般護(hù)理：

1.1、針對(duì)病人性格特征及有關(guān)社會(huì)心理因素，幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，教會(huì)其訓(xùn)練自我控制能力。

1.2、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要時(shí)給與潤(rùn)滑劑或輕瀉劑。

1.4、一、二級(jí)高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動(dòng)；血壓持續(xù)升高，伴有心、腎、腦并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。2.病情觀察及護(hù)理

2.1、監(jiān)測(cè)血壓：每日1-2次，如測(cè)出血壓過高（收縮壓≥200mmHg）、過低（舒張壓≤60mmHg），升降幅度過大（>40mmHg），立即告知醫(yī)生。

2.2、觀察癥狀：如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語(yǔ)偏癱等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)備好降壓藥物及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3.用藥護(hù)理：

使用降壓藥后應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)，避免急性低血壓反應(yīng)。

3.1、使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應(yīng)注意檢測(cè)血鉀濃度，酌情補(bǔ)鉀。

3.2、使用β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、比索洛兒等應(yīng)觀察其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升高等不良反應(yīng)；使用α受體阻滯劑如哌唑嗪等應(yīng)防止體位性低血壓。

3.3、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應(yīng)觀察有無(wú)頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動(dòng)過速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應(yīng)觀察有無(wú)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

3.4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應(yīng)觀察有無(wú)頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。

3.5、使用血管擴(kuò)張劑硝普鈉時(shí)，從小劑量開始，不可與其他藥物配伍，配制后4小時(shí)內(nèi)使用，滴注宜避光，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)給藥速度。用藥期間須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血漿氰化物濃度，注意觀察有無(wú)低血壓、頭痛、惡心、嘔吐、腹部痙攣性疼痛等癥狀。4.健康教育：

4.1、保持良好心理狀態(tài)和穩(wěn)定情緒，避免緊張焦慮及不良刺激，指導(dǎo)使用放松技術(shù)如音樂治療、緩慢呼吸等。

4.2、食鹽3-5g/d，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，戒煙酒及多吃新鮮水果、蔬菜及含鉀食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意勞逸結(jié)合，根據(jù)年齡、病情選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心悸、氣急等癥狀時(shí)應(yīng)就地休息。

4.4、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免隨意增減藥量而影響療效或突然停藥而致反彈性高血壓。

4.5、教導(dǎo)病人或家屬測(cè)量定時(shí)血壓并記錄，定期到醫(yī)院復(fù)查，不適隨診。