第一篇：內(nèi)鏡室管理風(fēng)險防范預(yù)案

一、臨床管理

題目：病人身份確認(rèn)制度

一、為了醫(yī)療安全，來內(nèi)鏡室就診的每位病人必須如實填寫門診病歷或住院病歷上的身份信息。

二、要求在對病人實施內(nèi)鏡操作前至少核對兩種以上的病人信息（住院病人：姓名和住院號；門診病人：姓名+磁卡號），確認(rèn)病人身份。

三、核對病人姓名時，請病人說出自己的姓名，確認(rèn)身份正確性。在核對病人信息時，醫(yī)用腕帶信息也同樣有效。

四、每位病人到達(dá)內(nèi)鏡診室時，護(hù)士再次核對病人信息，包括病人姓名、性別、住院號、診斷等病人信息，如有不符，通知服務(wù)臺，糾正錯誤信息。

題目：病人隨訪制度

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下，望各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行：

一、所有病人出院前主管醫(yī)生必須告知病人及家屬病人的隨訪方式和時間，并將內(nèi)容填寫在出院小結(jié)中。

二、所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

三、隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪、書信隨訪等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。

四、隨訪時間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2～4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。

五、隨訪由病人的主診醫(yī)生、主管醫(yī)生和病房護(hù)士負(fù)責(zé)。病人出院后的首次隨訪必須由主治以上的醫(yī)生負(fù)責(zé)。

六、科室應(yīng)對出院病人隨訪情況每月至少檢查一次（病史的出院小結(jié)）。對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。

七、醫(yī)療事務(wù)部、護(hù)理部應(yīng)對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo)。題 目：醫(yī)患談話制度

為了尊重病人的知情權(quán)，加強與病人以及家屬的溝通，促進(jìn)其對病情和治療等情況的了解，增加其對醫(yī)療工作的理解和支持，特制定本制度，規(guī)定如下：

一、談話由本院注冊醫(yī)生進(jìn)行，疑難、危重、有醫(yī)療糾紛隱患或病情較復(fù)雜的需具有主治以上醫(yī)生談話。

二、談話對象為病人本人或病人的授權(quán)委托人及其他法律規(guī)定的人員（如完全無民事行為能力病人的法定監(jiān)護(hù)人）。

三、談話應(yīng)在病人接受內(nèi)鏡診治前24小時內(nèi)進(jìn)行，一般在完成各項入院檢查并確定診療（操作）計劃后進(jìn)行。

四、談話內(nèi)容包括：病情、診斷、當(dāng)前治療措施、擬實施的診療（內(nèi)鏡操作）方案、預(yù)后、病人及家屬的教育（如其權(quán)利與義務(wù)等）以及其他與疾病治療有關(guān)的情況。

五、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在《知情同意書》上記錄，醫(yī)生和談話對象在記錄上簽名。

六、若有其他知情同意事項（如自費藥品與器械附件等）需要告知，可以在談話時一并告知，并按照該知情同意事項的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行，告知有關(guān)內(nèi)容，并簽署相應(yīng)的知情同意書。

題 目：保護(hù)病人隱私制度

一、醫(yī)務(wù)人員在為患者提供治療和服務(wù)時，應(yīng)向患者詢問有關(guān)治療或服務(wù)時對隱私的需求和期望。

二、在所有的臨床問診、檢查、操作(治療)以及轉(zhuǎn)運時，患者表達(dá)的對隱私的需求受到尊重。

三、在醫(yī)療活動過程中應(yīng)充分注意保護(hù)和尊重患者的隱私，并采取必要的措施保護(hù)患者隱私。

四、醫(yī)務(wù)人員在向患者或與其有關(guān)人員介紹病情時，應(yīng)注意對涉及患者隱私情況的保護(hù)。

五、醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時，要保護(hù)患者在診治過程中向醫(yī)務(wù)人員公開的、而不愿他人知道的個人隱私。

六、在公共場所不得討論病人的疾病信息。

七、醫(yī)院視病人健康信息為保密信息，未經(jīng)患者本人同意，醫(yī)務(wù)人員不得向他人泄漏可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等信息。

八、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得將艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或傳播。

松江區(qū)中心醫(yī)院

第二篇：內(nèi)鏡室管理

內(nèi)鏡室管理

（一）基本要求

1、建筑布局

應(yīng)符合功能流程及清潔與污染分區(qū)的要求，內(nèi)鏡室的建筑面積應(yīng)與本醫(yī)院的規(guī)模及功能相互匹配，避免空間不足導(dǎo)致人員密集，分區(qū)不合理，工作流程受干擾。

（1）設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。同時還要設(shè)置病人候診區(qū)（室）、內(nèi)鏡儲藏室等，平均每個區(qū)域面積不得小于20m2.（2）內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。（3）進(jìn)行上消化道、下消化道內(nèi)鏡操作的區(qū)域要獨立分開。不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行。

（4）滅菌內(nèi)鏡的診療區(qū)應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照時收取與的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。

（5）內(nèi)鏡的清洗消毒間應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)備，保證通風(fēng)良好，以排出有毒氣體，防止對人員造成化學(xué)性損傷。

2、必備設(shè)備及用具

（1）內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求。

（2）專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、消毒滅菌器。

（3）通風(fēng)設(shè)施

（4）50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等一次性物品。

3、清洗消毒劑

多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒、75%乙醇。

（二）內(nèi)鏡清洗消毒登記于監(jiān)測

1、登記

建立清洗消毒登記制度，并有專人負(fù)責(zé)。登記內(nèi)容包括病人姓名、就診時間、使用內(nèi)鏡的編號，內(nèi)鏡清洗、消毒時間，操作人員姓名等。醫(yī)院感染管理部門定期對內(nèi)鏡清洗消毒登記各種進(jìn)行監(jiān)控。

2、監(jiān)測

（1）每天對用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑濃度進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行記錄。每月對滅菌后內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，每季度對消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果需記錄存檔。

（2）如發(fā)生內(nèi)鏡相關(guān)感染事件時，需立即報告醫(yī)院感染管理部門，感染管理專職人員要開展感染原因的調(diào)查，并采取有效的預(yù)防控制措施。

（三）內(nèi)鏡及其他用品清洗與消毒

1、基本原則

（1）內(nèi)鏡及附件使用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。（2）必須使用流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

（3）所使用的消毒劑及消毒器必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。

（4）凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌。

（5）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。

（6）凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等于黏膜接觸的內(nèi)鏡如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行高水平消毒。

2、其他用品消毒方法（1）彎盤、敷料缸等物品清洗后壓力蒸氣滅菌。

（2）重復(fù)使用的口圈用500mg/L過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，再用清水徹底沖凈殘留的消毒液，干燥備用。

（3）吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒；每天診療結(jié)束后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用無菌流動水徹底沖洗干凈、刷洗干凈、干燥備用。

（4）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽；每天診療結(jié)束后經(jīng)充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗，清水沖凈、備用。專用潔凈柜或鏡房；每天保持清潔干燥。

第三篇：內(nèi)鏡室應(yīng)急預(yù)案

內(nèi)鏡室停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案

一、接到停水通知后，告知患者停水的時間，做好停水準(zhǔn)備。.二、做好應(yīng)急準(zhǔn)備，根據(jù)停水時間盡量儲備水源，已備使用和飲用。

三、突然停水時，白天與總務(wù)科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因；夜間通知總值班，匯報停水情況。

四、向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停水帶來的不便。

內(nèi)鏡室停電的應(yīng)急預(yù)案

一、應(yīng)急預(yù)案

1、單個檢查間停電，巡回人員立即準(zhǔn)備應(yīng)急燈，通知專業(yè)人員立即查找問題，針對相對應(yīng)問題進(jìn)行解決。

2、如果是全部停電，通知醫(yī)院總務(wù)科等相關(guān)部門、科室組織解決。

3、停電期間，巡回人員密切觀察患者的病情變化，以便隨時處理緊急情況。

4、關(guān)閉儀器，以免突然來電時損傷儀器。

5、安撫患者，穩(wěn)定患者情緒，與家屬做好溝通。

6、來電后，檢查所有儀器，并重新調(diào)整參數(shù)。

二、流程

停電 查找原因 應(yīng)急電燈 觀察病情 關(guān)閉各儀器 安撫患者情緒 與患者家屬溝通 來電后重新調(diào)整儀器參數(shù) 記錄停電過程及患者情況

內(nèi)鏡室泛水的應(yīng)急預(yù)案

一、立即查找泛水原因，通知其他人員，積極采取措施阻止繼續(xù)泛水

二、協(xié)助維修人員共同將水掃凈，保持環(huán)境清潔。

三、告誡患者，不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，必要時放置醒目標(biāo)識，防止跌倒。

內(nèi)鏡室失竊的應(yīng)急預(yù)案

一、維持好病房秩序，對可疑人員進(jìn)行詢問，二、加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。

三、介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品與現(xiàn)金。四、一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護(hù)工作。

五、通知保衛(wèi)科或總值班，協(xié)助做好偵破工作。.內(nèi)鏡室遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案

一、做好病房安全工作管理，夜間病房門上鎖。

二、遭遇暴徒后，沉著冷靜，采取果斷措施保護(hù)患者及公物，盡量減少不必要的損失。

三、注意觀察暴徒的特征。

四、設(shè)法通知保衛(wèi)處，夜間通知總值班，由總值班視情況撥打110。

五、暴徒逃走，注意走向，為破案提供線索。

發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案

一、立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。

二、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

三、若為一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

四、必要時填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。

五、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。

六、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M(jìn)行封存。

內(nèi)鏡室發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案

一、立即停止輸液或保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

二、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

三、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時行心肺復(fù)蘇。

四、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

五、及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

六、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

七、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。

第四篇：內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理

永善縣中醫(yī)醫(yī)院

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

一、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗消毒知識，接受相關(guān)的 醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。

二、清洗消毒室與診療室應(yīng)分開設(shè)置，通風(fēng)良好。

1、清洗消毒室應(yīng)配備相應(yīng)清洗消毒設(shè)備。

(1)基本清洗消毒設(shè)備：專用流動水清洗消毒槽、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍(硬式必備)、擦鏡臺、干燥設(shè)備、計時器，相應(yīng)的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。(3)不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備與儲鏡柜應(yīng)分開。

2、診療室應(yīng)設(shè)置合理，配備基本設(shè)施。

(1)應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。

(2)不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，不能分室進(jìn)行的，應(yīng)分時間段進(jìn)行。

(3)滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

(4)診療室的凈使用面積≥20m2。

三、內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，清洗、消毒或滅菌應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)的消毒滅菌原則。

四、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、抗?jié)裾峙刍驀?、口?護(hù)目鏡或防護(hù)面罩)、帽子、手套等。

五、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作、登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間(包括水洗、酶洗、清洗時間)、消毒時間(包括消毒和沖洗時間)以及操作人員姓名等。

六、浸泡消毒或滅菌內(nèi)鏡的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度并記錄。

七、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)檢測并記錄，活檢鉗及滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)檢測并記錄。

第五篇：內(nèi)鏡室文字材料

內(nèi)鏡室文字材料

1、需要上墻的制度

內(nèi)鏡室工作制度

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置操作規(guī)程

2、需要印刷的文字資料

手術(shù)風(fēng)險評估表

手術(shù)安全核查表

授權(quán)委托書

內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)前談話

內(nèi)鏡下治療知情同意書

電子結(jié)腸鏡檢查預(yù)約通知單及知情同意書

電子胃鏡檢查通知單及知情同意書