第一篇：纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案

纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案

一、麻醉藥物過(guò)敏

麻醉藥物過(guò)敏主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、心悸、面色蒼自、血壓下降、心律紊亂、虛弱無(wú)力、視物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震顫、支氣管痙孿等。最常用的局部麻醉藥是利多卡因。防治方法:藥物表面麻醉前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)麻醉藥或其他藥物過(guò)敏史，向患者鼻腔或咽部用藥后觀察2-3分鐘，如無(wú)過(guò)敏反應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行局部麻醉。

二、低氧血癥

纖維支氣管鏡檢查期間可發(fā)生低氧血癥，引起心、腦血管并發(fā)癥。低氧血癥引起:通氣/血流比例失調(diào)和鎮(zhèn)靜后通氣量下降可導(dǎo)致低氧血癥。通氣/血流比例失調(diào)可能由支氣管鏡阻塞局部支氣管和抽吸，加上麻醉藥物或灌洗液進(jìn)入肺泡所致.防治方法:對(duì)靜息狀態(tài)動(dòng)脈血氧分壓低于30mmHg以下的患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能縮短檢查時(shí)間;對(duì)有心肺功能障礙患者應(yīng)作心電圖和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)肺功能較差的患者應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑，檢查期間給予吸氧。

三、出血

纖維支氣管鏡檢查最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，但大出血并不常見(jiàn)，大出血主要發(fā)生在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢患者。防治方法:有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)，僅行普通纖維支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)查血小板計(jì)數(shù)和/或凝血酶原時(shí)間。對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素拮抗。對(duì)于擬行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者，應(yīng)在檢查前檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。

四、心律失常

心律失常主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮，甚至心臟驟停。防治方法:一般應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)心臟病史，必要時(shí)作心電圖檢查。一旦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂，可停止檢查觀察2-3分鐘，一般不需要特殊治療。

五、氣胸

纖維支氣管鏡檢查很少發(fā)生氣胸，行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為胸悶、胸痛和呼吸困難。防治方法:活檢次數(shù)不要太多，對(duì)于行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者，應(yīng)在活檢1小時(shí)后進(jìn)行胸片檢查，以排除氣胸。

六、感染/發(fā)熱

防治方法:每次檢查前、后應(yīng)嚴(yán)格消毒纖維支氣管鏡，對(duì)有肺部感染的患者，檢查前、后均應(yīng)用抗生素治療，對(duì)發(fā)熱38℃以上者，最好等體溫下降，肺部炎癥控制后再行纖維支氣管鏡檢查。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)拍片，并立即給予抗生素治療。

七、其他特殊情況 心肌梗死:心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免纖維支氣管鏡檢查。哮喘:在檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管擴(kuò)張劑。

COPD:COPD并發(fā)癥發(fā)生率增加，重度COPD患者應(yīng)在術(shù)前檢查動(dòng)脈血?dú)?，避免?zhèn)靜劑的使用，要低流量吸氧。

咯血患者:纖維支氣管鏡檢查常用于咯血的診斷，早期檢查可提高發(fā)現(xiàn)出血來(lái)源的可能性。一般來(lái)說(shuō)對(duì)于活動(dòng)性出血患者，可彎曲支氣管鏡的吸引能力足以勝任，當(dāng)然硬質(zhì)支氣管鏡可能更安全。

第二篇：纖維支氣管鏡檢查術(shù)

纖維支氣管鏡檢查術(shù)

主講人 時(shí)間

參加人員

纖維支氣管鏡檢查

是利用光學(xué)纖維內(nèi)鏡對(duì)支氣管管腔進(jìn)行的檢查。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管插入段、亞段支氣管，甚至更細(xì)的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細(xì)胞學(xué)或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內(nèi)腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不可缺少的手段。

適應(yīng)癥

1）原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；

2）胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；

4）原因不明的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹、上腔靜脈阻塞 5）行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療 6）引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管； 7）痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性；

8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

9）診斷不清的肺部彌漫性病變；

10）需做BAL和TBLB檢查者；

11）懷疑氣管食管瘺者；

12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

13）選擇性支氣管造影；

14）肺癌的分期；

15）氣管切開(kāi)或氣管插管留置導(dǎo)管后懷疑氣管狹窄；

16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化

禁忌癥

1）麻醉藥物過(guò)敏，不能用其他藥物代替者；

2）肺功能?chē)?yán)重?fù)p害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；

3）嚴(yán)重肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者；

4）嚴(yán)重心功能不全、高血壓和心律失常者； 5）顱內(nèi)壓升高者； 6）有主動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)者；

7）出凝血機(jī)制障礙，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘發(fā)作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；

操作前準(zhǔn)備

1）病人準(zhǔn)備

向病人及家屬說(shuō)明檢查目的、操作過(guò)程及目的、操作過(guò)程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除緊張情緒，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創(chuàng)性操作，術(shù)前病人應(yīng)簽署知情同意書(shū)。病人術(shù)前4h禁食禁水，以防誤吸。病人若有活動(dòng)性義齒應(yīng)事先取出。

2）術(shù)前用藥

評(píng)估病人對(duì)消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過(guò)敏，防止發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜

3）物品準(zhǔn)備

備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

操作過(guò)程

纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插入，目前大多數(shù)經(jīng)鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位?？梢灾币曄伦陨隙乱来螜z查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做一定角度的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者可依據(jù)情況控制角度調(diào)節(jié)鈕。護(hù)士密切觀察病人的生命體征和反應(yīng)，按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，并根據(jù)需要配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。

操作后護(hù)理

1）病情觀察

密切觀察病人有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說(shuō)明術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，特別是活檢后會(huì)有少量咯血及痰中帶血，不必?fù)?dān)心，對(duì)咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。2）避免誤吸

術(shù)后2h內(nèi)禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射回復(fù)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食前試驗(yàn)小口喝水，無(wú)嗆咳在進(jìn)食。

3）減少咽喉部刺激的、術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)避免吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛

第三篇：纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥

纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥：

1、原因不明的咯血或痰中帶血。

2、原因不明的咳嗽，難以用吸煙或氣管炎解釋?zhuān)蛟械目人栽谫|(zhì)上發(fā)生了變化，特別是中老年人。

3、支氣管阻塞，表現(xiàn)為局限性肺氣腫，局限性干性啰音或哮鳴音，以及阻塞性肺炎或肺不張等。

4、臨床表現(xiàn)或X線檢查疑為肺癌者。

5、痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，肺內(nèi)未找到病變者。

6、原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹者。

7、診斷不明的支氣管、肺部疾病或彌漫性肺部疾病診斷困難，需經(jīng)纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查，做支氣管肺活檢，刷檢或沖洗等，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查者。

8、難以解釋的痰中找結(jié)核抗酸桿菌或肺結(jié)核并發(fā)肺癌者。

9、協(xié)助選擇性支氣管造影。

10、纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查在治療上的應(yīng)用，如移除分泌物，治療肺不張、止血，吸引沖洗，引流肺膿瘍，了解病變范圍、確定外科手術(shù)方式，評(píng)價(jià)治療效果等。以下情況禁忌纖維支氣管鏡檢查：

1、一般情況極差，體質(zhì)十分虛弱者。

2、肺功能?chē)?yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。

3、嚴(yán)重心臟病，心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。

4、嚴(yán)重高血壓者。

5、主動(dòng)脈瘤，有破裂危險(xiǎn)。

6、近期有大咯血，哮喘急性發(fā)作，則需暫緩進(jìn)行。

7、出、凝血機(jī)制異常。

第四篇：纖維支氣管鏡檢查及護(hù)理

纖維支氣管鏡檢查護(hù)理知識(shí)

一、什么是纖支鏡

纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）是一種導(dǎo)光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細(xì)、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級(jí)分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查等優(yōu)點(diǎn)，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。

二、纖支鏡檢查的指征

1.咳嗽、咯血等肺部癥狀，經(jīng)胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者； 2.不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者； 3.同一肺葉或肺段的炎癥反復(fù)發(fā)作，疑為阻塞性肺炎者；

4.其它檢查已有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步作定位或定性診斷。如痰脫落細(xì)胞學(xué)查到癌細(xì)胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影的定性診斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細(xì)胞學(xué)檢查）； 5.治療性檢查：如肺葉切除術(shù)后因無(wú)力咳痰而致肺不張等。

近年來(lái)，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對(duì)氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿意的效果。

三、纖支鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備

1.詢(xún)問(wèn)病史：有無(wú)麻醉藥過(guò)敏，有無(wú)高血壓病、心臟病史，有無(wú)出血傾向，有無(wú)鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無(wú)青光眼病史，有無(wú)精神異常史。

2.常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血?dú)夥治觥?/p>

3.完善各項(xiàng)化驗(yàn)，如HBsAg，如為陽(yáng)性者，應(yīng)用專(zhuān)用內(nèi)窺鏡；血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。凝血試驗(yàn)異常者屬檢查禁忌。

4.術(shù)者檢查操作前必須仔細(xì)閱讀胸部影像資料以了解病變部位。

5.雖然檢查時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設(shè)施及藥物的準(zhǔn)備。例如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。

6.作好心理護(hù)理：患者來(lái)診后，對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對(duì)這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，說(shuō)明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。

7.做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過(guò)程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時(shí)，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書(shū)上簽字。

8.檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對(duì)精神緊張者必要時(shí)可肌注安定10mg。

9.為了防止麻醉藥過(guò)敏反應(yīng)，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗(yàn)量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應(yīng)。

10.有義齒者應(yīng)取下。

四、纖支鏡檢查的術(shù)后注意事項(xiàng)

1.囑病人術(shù)后2小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食，因聲門(mén)麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。

2.檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會(huì)有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應(yīng)盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。

3.檢查后患者應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無(wú)咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時(shí)間不能少于30min，并做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送病人回病房或門(mén)診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。

4.將采取標(biāo)本及時(shí)送檢相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。

5.遵守保護(hù)性診療措施。

五、并發(fā)癥的護(hù)理

1.麻醉藥過(guò)敏：良好的麻醉是檢查得以順利進(jìn)行的基本條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發(fā)生。我院0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過(guò)敏發(fā)生率抵，但偶有發(fā)生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現(xiàn)抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：

①詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史。

②先噴入極小量以觀察有無(wú)反應(yīng)，3分鐘后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)可常規(guī)噴霧。

③一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，病人應(yīng)平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；鎮(zhèn)靜劑也是術(shù)前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國(guó)外也有報(bào)道因鎮(zhèn)靜劑過(guò)量而致死者，對(duì)嚴(yán)重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。

2.出血

（1）、出血的原因

①凝血機(jī)制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規(guī)做凝血試驗(yàn)和肝功化驗(yàn)。少數(shù)患者化驗(yàn)結(jié)果并無(wú)明顯異?；騼H有血小板輕微減少，此類(lèi)患者在活檢或刷檢時(shí)，易發(fā)生出血。

②腔靜脈綜合征：胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類(lèi)患者屬于相對(duì)禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無(wú)明顯異常，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔快捷，提高警惕。

③環(huán)甲膜穿刺：檢查前的麻醉過(guò)程中，需做環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預(yù)防檢查過(guò)程中出現(xiàn)呼吸道痙攣。護(hù)士注射時(shí)針頭固定不妥，進(jìn)針過(guò)深針頭觸及氣管后壁，注射技術(shù)欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。

④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽(yáng)性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤表面的壞死物，易致黏膜下毛細(xì)血管破裂，但多量出血者較為罕見(jiàn)?；顧z鉗取病變組織時(shí)可發(fā)生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發(fā)大出血[1]。由于各種類(lèi)型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反應(yīng)，輕微的外力作用就能引起出血。

⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細(xì)血管因炎癥的長(zhǎng)期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對(duì)纖支鏡體過(guò)于狹小，觸之易出血。

⑥其他原因引起的出血：檢查操作時(shí)用力不當(dāng)或纖支鏡頭端觸及病變部位（尤其是壞死的腫瘤組織），易引起出血；吸引管的吸引力過(guò)大，也可損傷氣管黏膜，引發(fā)出血；患者過(guò)于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發(fā)劇烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。

（2）、出血的護(hù)理

①護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心及豐富的理論知識(shí)，能熟練配合咯血及窒息的搶救，對(duì)各種呼吸道突發(fā)事件有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

②檢查前認(rèn)真評(píng)估患者一般狀態(tài)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)鼻衄、咯血史，檢查有無(wú)上腔靜脈綜合征象。完善各項(xiàng)化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師溝通。

③心理護(hù)理：患者來(lái)診后，一般對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對(duì)這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，說(shuō)明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。

④熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)，對(duì)進(jìn)針的方向及深度、針頭固定要認(rèn)真把握，避免注藥時(shí)患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。

⑤熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現(xiàn)：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，表面光滑，管腔通暢，無(wú)可見(jiàn)血管，無(wú)分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過(guò)程中要嚴(yán)密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴(yán)格掌握追加麻藥時(shí)的速度及力度，以免注藥時(shí)的沖擊力對(duì)異常黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發(fā)少量出血，未做特殊處理，自行止血。

⑥刷檢動(dòng)作要輕柔，對(duì)懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無(wú)明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對(duì)活檢鉗要加強(qiáng)保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關(guān)節(jié)靈活，鉗取時(shí)定位要準(zhǔn)確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。

⑦抽吸呼吸道分泌物時(shí)，嚴(yán)格掌握負(fù)壓引力及吸引時(shí)間，每次吸引時(shí)間≤15s，負(fù)壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發(fā)出血及加重缺氧。

⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設(shè)施，還要提前配制1%麻黃素，出血時(shí)通過(guò)纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會(huì)對(duì)心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時(shí)應(yīng)用。

⑨出血量較多者，要及時(shí)拔出纖支鏡，因?yàn)殓R體內(nèi)徑只有2mm，若腔內(nèi)有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時(shí)已不能有效清除呼吸道內(nèi)積血，反而因其在氣管腔內(nèi)占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。個(gè)別精神緊張患者要做好心理護(hù)理，禁用鎮(zhèn)靜劑，因檢查時(shí)已對(duì)氣管黏膜進(jìn)行了局部麻醉，黏膜本身的反應(yīng)能力已被減弱，鎮(zhèn)靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。

⑩術(shù)后護(hù)理觀察：患者術(shù)后應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察有無(wú)咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時(shí)間不能少于30min。有少量痰血，做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者，相應(yīng)處理病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送患者回病房或門(mén)診留觀室。

3.低氧血癥

有文獻(xiàn)報(bào)道，即使原無(wú)心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時(shí)，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過(guò)聲門(mén)和支氣管肺泡灌洗時(shí)更為明顯。其原因除與操作時(shí)通氣量減少和氣體交換面積減少有關(guān)外，根據(jù)我們的觀察，可能還與麻醉效果，操作者的熟練程度以及操作時(shí)間有關(guān)。麻醉不佳，操作不當(dāng)和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可加重對(duì)聲門(mén)的刺激，導(dǎo)致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴(yán)重低氧血癥。對(duì)靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過(guò)程中的低氧血癥。除此之外，對(duì)心肺功能障礙者應(yīng)做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

4.感染

一般認(rèn)為對(duì)高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發(fā)熱、感染的機(jī)會(huì)多于他人。防護(hù)措施：嚴(yán)格對(duì)內(nèi)鏡及附件規(guī)范化清洗消毒，杜絕交叉感染。

5.心臟并發(fā)癥

并發(fā)癥最多見(jiàn)的為竇性心動(dòng)過(guò)速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、心臟停搏或心室顫動(dòng)。對(duì)竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴(yán)重心臟病，尤其心功能不全或嚴(yán)重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對(duì)有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

6.喉頭水腫及支氣管痙攣

多由于麻醉不充分或操作過(guò)于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發(fā)生。表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、發(fā)紺、喉內(nèi)發(fā)出響聲，因此而死亡者偶有發(fā)生。這種現(xiàn)象往往是一過(guò)性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時(shí)吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時(shí)應(yīng)暫停檢查，待痙攣過(guò)后，再輕巧地繼續(xù)進(jìn)行，7.細(xì)胞刷斷在氣管內(nèi)：這是一種罕見(jiàn)現(xiàn)象。此在使用刷檢前應(yīng)嚴(yán)格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅(jiān)決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。

楊梅 2011年9月9日

第五篇：纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查

【概述】

隨著纖維光導(dǎo)學(xué)的發(fā)展，為硬質(zhì)不可曲的內(nèi)窺鏡成為可曲性?xún)?nèi)窺鏡提供了基礎(chǔ)。由于纖維光學(xué)的透光系統(tǒng)具有許多特殊優(yōu)點(diǎn)，可在彎曲的條件下導(dǎo)光，醫(yī)學(xué)上利用這一特點(diǎn)將其制成軟質(zhì)的可彎曲內(nèi)窺鏡，進(jìn)入硬質(zhì)內(nèi)窺鏡所不能達(dá)到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）設(shè)計(jì)并由Ｏlympus工廠制造一種能進(jìn)入肺葉各亞段的支氣管內(nèi)纖維窺鏡。它具有鏡體軟，可視范圍大，病人痛苦小，安全性大的優(yōu)點(diǎn)。并能直接進(jìn)入所要檢查的部位，采取病理組織和細(xì)胞涂片檢查。當(dāng)時(shí)被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexible bronchofibroscope)。后來(lái)又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦控制的電子裝置，稱(chēng)之為電子纖維支氣管鏡，進(jìn)一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過(guò)屏幕顯示和對(duì)有意義的病變做攝影和錄像為進(jìn)一步研究與資料保存提供了條件。我國(guó)于７０年代初期開(kāi)始引進(jìn)纖支鏡檢查技術(shù)，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床。

【適應(yīng)癥】

60年代中期纖支鏡問(wèn)世以來(lái)由于其管徑?。?mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰帶血，需要明確出血部位和咯血原因，在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查，痰中帶血時(shí)易獲最性結(jié)果；（2）任何肺部腫塊陰影，因X線、胸片和肺CT影象技術(shù)難以對(duì)良、惡性病變作出鑒別，需要活檢病理組織學(xué)檢查時(shí)；（3）原因不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴，懷疑氣管、支氣管病變而需進(jìn)一步明確病因者；（4）反復(fù)出現(xiàn)同一部位阻塞性肺炎或肺不張，抗生素治療無(wú)效，臨床懷疑肺癌者；（5）痰中找到癌細(xì)胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，所謂的隱性肺癌，喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔積液或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)良、惡性胸水難以確定，懷疑肺內(nèi)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者；（7）肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。如通過(guò)氣管吸引，保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，或用于肺化膿癥病人、支氣管擴(kuò)張、機(jī)械輔助通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）彌漫性間質(zhì)性肺疾病通過(guò)纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）檢查以明確診斷及鑒別診斷；（9）做選擇性支氣管碘油造影能有針對(duì)性地很好地顯示支氣管畸形，擴(kuò)張程度和范圍；（10）做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管，其準(zhǔn)確性強(qiáng)，成功率高。

【禁忌癥】

由于纖支鏡應(yīng)用的普及，技術(shù)的熟練以及配合機(jī)械通氣（高頻射流通氣）的應(yīng)用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有：（1）一般狀態(tài)極度衰弱，如嚴(yán)重貧血及肝腎功能不全，不能承受檢查者；（2）嚴(yán)重高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛，纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者；（3）新近期有支氣管哮喘發(fā)作，宜待哮喘完全緩解；（4）活動(dòng)性大咯血，由于纖支鏡檢查時(shí)麻醉不充分引起咳嗽導(dǎo)致咯血加劇，咯血停止一周后再行纖支鏡檢查；（5）近期急性支氣管肺部感染、高熱，纖支鏡檢查可使炎癥擴(kuò)散，宜在炎癥控制后再進(jìn)行纖支鏡檢查；（6）肺功能有嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進(jìn)一步加重氣急和缺氧，可能出現(xiàn)意外者；（7）主動(dòng)脈瘤纖支鏡檢查有破裂危險(xiǎn)者；（8）對(duì)麻醉藥過(guò)敏不能用其它藥物所代替；（9）精神高度緊張，不能配合者；（10）有明顯出血傾向者、出血素質(zhì)、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥。【術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉】

1.術(shù)前準(zhǔn)備：操作者術(shù)前必須詳細(xì)了解病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)輔助檢查情況，認(rèn)真閱讀患者近期X線胸片、肺CT以便明確病變的部位和性質(zhì)。仔細(xì)檢查纖支鏡各部件是否完好可用，各種附件是否齊備，以防檢查途中出現(xiàn)故障。嚴(yán)格掌握各種適應(yīng)癥，疑有心肺功能差者須做動(dòng)脈血?dú)夂托碾妶D檢查，對(duì)有出血傾向或需要做肺活檢者，應(yīng)有血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間檢查結(jié)果，術(shù)前禁食水4-6小時(shí)。為減少氣道分泌物，消除病人緊張情緒，術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1或安定5-10mg，必要時(shí)可肌注杜冷丁50mg。有頻繁咳嗽者術(shù)前可給可待因口服。

麻醉：麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否，麻醉好，病人痛苦較少。常用麻醉藥物有0.5%地卡因和2%利多卡因，該藥穿透性強(qiáng)，作用迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)（20-40min），前者因毒性較大，個(gè)別有過(guò)敏反應(yīng)，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因噴霧麻醉或超聲霧化吸入。氣管內(nèi)麻醉采用纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果準(zhǔn)確可靠，但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內(nèi)，易與病理性出血混淆。我院采用通過(guò)纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達(dá)聲門(mén)處待聲門(mén)呈現(xiàn)開(kāi)放狀態(tài)時(shí)，將2%利多卡因3-5ml注入氣管，獲得良好效果。2%利多卡因麻醉藥總量不超過(guò)400mg?！静僮鞒绦颉?/p>

1.病人體位：目前國(guó)內(nèi)多采用仰臥位，病人舒適，全身肌肉放松，適宜老年體弱、精神緊張患者檢查。如病人有呼吸困難或頸、胸部、脊柱畸形等情況不能平臥可采取坐位，但注意鏡檢所見(jiàn)標(biāo)志與仰臥位相反。

2.插入途徑：纖支鏡一般采用經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入，也可經(jīng)氣管套管或氣管切開(kāi)處插入。插入途徑根據(jù)病人病情及檢查目的要求選擇。經(jīng)鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能自行咳出痰液，檢查中還可以全面了解鼻咽部病變，是最常使用的方法。由于各種原因（如鼻甲肥大、鼻息肉）不能從鼻腔插入者可選用經(jīng)口插入，其缺點(diǎn)是容易引起惡心反射及舌翻動(dòng)，使纖支鏡不易固定而導(dǎo)致插入困難，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬損插入部。經(jīng)氣管套管及氣管切開(kāi)造口處插入僅用于已行氣管切開(kāi)和氣管插管的危重病人氣道管理。

3.檢查順序：術(shù)者左手握纖支鏡的操縱部，用右手將鏡前端送入鼻腔，此時(shí)邊插入鏡體邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部。窺見(jiàn)會(huì)厭與聲門(mén)，觀察聲帶活動(dòng)情況，在充分氣管麻醉后，通過(guò)聲門(mén)將纖支鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)注意觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)情況，直至隆突，觀察其是否銳利、增寬及活動(dòng)情況。確認(rèn)兩側(cè)主支氣管管口，一般先檢查健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)先右側(cè)后左側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管，注意粘膜外觀，通暢情況，有無(wú)狹窄及堵塞，有無(wú)腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉（隆突）處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變根據(jù)情況決定做刷檢或鉗檢。在纖支鏡檢查時(shí)，應(yīng)始終保持視野位于支氣管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支氣管痙攣，或造成粘膜損傷。4.標(biāo)本采集：在纖支鏡檢查過(guò)程中，管腔病變?nèi)庋塾^察雖有一定特征，但為了進(jìn)一步明確診斷，還有賴(lài)于取得組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)的證據(jù)?？砂慈庋鬯^察到的病變情況，利用不同的器械采取標(biāo)本。常用的方法有：（1）鉗檢：鉗檢是獲得確切病理診斷的重要手段，取材是否得當(dāng)是鏡檢成敗的關(guān)鍵。對(duì)鏡下所見(jiàn)的粘膜病變或腫物的鉗檢陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。對(duì)有苔的病變，應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后，活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫物不同部位鉗取3-4塊。若活檢前病灶有滲血或鉗檢后出血過(guò)多，可局部滴入1：10000腎上腺素止血。（2）刷檢：細(xì)胞刷刷檢常常在鉗檢后進(jìn)行，分標(biāo)準(zhǔn)刷和保護(hù)性套管刷兩種。前者一般在直視下，將細(xì)胞刷緩慢插入病變部位，刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端內(nèi)與纖支鏡一起拔出，立即涂片2-3張送檢。此法操作簡(jiǎn)單，對(duì)鏡下可見(jiàn)腫物刷檢陽(yáng)性率一般低于鉗檢，但對(duì)于管壁浸潤(rùn)型，鉗檢不能定位，而刷擦?xí)r刷子與腫物接觸面積大獲得的細(xì)胞陽(yáng)性率高。為避免或減少上呼吸道細(xì)菌污染，采用保護(hù)性套管細(xì)胞刷，包括有單套管，雙套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查。（3）針吸活檢：用特制穿刺吸針，在CT引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)穿刺活檢或經(jīng)支氣管針吸肺活檢（Transbronchial Needle Aspiration TBNA），對(duì)周邊行腫物穿刺獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。對(duì)于縱隔肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。（4）經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：對(duì)彌漫性（間質(zhì)）肺病變或周邊型腫塊取活組織，用活檢鉗穿過(guò)支氣管達(dá)到肺組織或腫塊部位，鉗取活組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查，周邊型腫塊常常需要在 X線引導(dǎo)下進(jìn)行。（5）支氣管肺泡灌洗（請(qǐng)參見(jiàn)本章第二節(jié)）。

5.術(shù)后一般在2小時(shí)之后才可能進(jìn)食、水以免因咽候仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。

【并發(fā)癥及其預(yù)防】

雖然纖支鏡檢查被認(rèn)為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴(yán)重并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見(jiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施: 1.麻醉藥過(guò)敏，特別是地卡因過(guò)敏機(jī)會(huì)相對(duì)較多。故噴藥前應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史或先噴少許藥液，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。麻醉時(shí)不要超過(guò)常規(guī)用量，一旦出現(xiàn)過(guò)敏中毒反應(yīng)，應(yīng)立即搶救。2.喉、氣管或支氣管痙攣，大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過(guò)聲門(mén)時(shí)。預(yù)防方法除做好局部表面麻醉外，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺麻醉，操作輕巧熟練，可減少刺激。

3.出血，纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄，少數(shù)痰中帶血或咯血，一般無(wú)需特殊處理。當(dāng)出現(xiàn)致命性大咯血時(shí)，立即將纖支鏡拔出，患者取側(cè)臥位，并應(yīng)及時(shí)采取止血措施，必要時(shí)行氣管插管吸引。4.發(fā)燒,少數(shù)情況下，由于消毒不嚴(yán)格，術(shù)后發(fā)熱，肺部浸潤(rùn)或肺炎，可適當(dāng)口服或靜脈給與抗菌素。

5.氣胸，個(gè)別病例由于活檢位置過(guò)深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)防方法，活檢時(shí)不要靠近胸膜部位，鉗夾時(shí)如病人感到相應(yīng)部位疼痛，表示觸及胸膜，應(yīng)立即松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。

6.低氧血癥，纖支鏡檢查時(shí)平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功 能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，PaO2低于70mmHg（8.33 kpa）時(shí)應(yīng)慎重，術(shù)中應(yīng)給予吸氧。7.心跳呼吸驟停，在纖支鏡檢查過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)喪失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心臟病基礎(chǔ)，情緒不穩(wěn)定，麻醉不充分，操作手法不當(dāng)。特別是纖支鏡通過(guò)隆突時(shí)，易出現(xiàn)室顫，據(jù)上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果，死亡發(fā)生率為0.7/萬(wàn)人，因此，詳細(xì)問(wèn)病史，術(shù)前做心電圖，術(shù)中心臟監(jiān)護(hù)觀察，如遇有意外情況發(fā)生則立即施以心肺復(fù)蘇措施可避免致死結(jié)果發(fā)生。

經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)

【概述】

纖支鏡問(wèn)世后不久，自1974年Darid報(bào)導(dǎo)經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）以來(lái)，由于其損傷小，并發(fā)癥低，診斷陽(yáng)性率高。已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用并廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷?！具m應(yīng)癥】 主要適應(yīng)于經(jīng)過(guò)各種非創(chuàng)傷性檢查，以及肺外活檢亦不能明確診斷的周邊型腫塊，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，浸潤(rùn)樣陰影，肺部彌漫性病變。包括各種間質(zhì)性肺疾病，細(xì)支氣管肺泡癌及轉(zhuǎn)移癌，以及免疫受損患者肺部機(jī)會(huì)致病菌感染的診斷，如卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(PCP)，巨細(xì)胞病毒和霉菌感染等。【禁忌癥】

當(dāng)有出凝血機(jī)制異常，病變不能除外血管畸形所致者，有肺動(dòng)脈高壓或肺大泡患者為相對(duì)禁忌癥。【操作程序】

在完成纖支鏡常規(guī)檢查基礎(chǔ)上，TBLB可在X線引導(dǎo)和無(wú)X線引導(dǎo)下進(jìn)行，前者準(zhǔn)確性強(qiáng)，氣胸并發(fā)癥少，但需X線設(shè)備和人員配合，操作不便。⑴X 線引導(dǎo)下對(duì)周邊型肺病變活檢：纖支鏡可直接插入到病變區(qū)的段支氣管，在X線引導(dǎo)下，活檢鉗、刮匙或毛刷分別循所選擇的亞段支氣管插入。轉(zhuǎn)動(dòng)體位，多軸電透，認(rèn)真核對(duì)活檢器械位置對(duì)準(zhǔn)病灶無(wú)誤后，張開(kāi)活檢鉗，推進(jìn)少許，在呼氣末關(guān)閉活檢鉗，緩慢退出。如無(wú)明顯出血傾向時(shí)，同樣方法取活組織4-6塊。⑵無(wú)X線引導(dǎo)下對(duì)周邊型肺病變活檢：要求術(shù)前對(duì)X線胸部正側(cè)位像、肺CT病灶做出準(zhǔn)確定位，并需估計(jì)出肺段支氣管分叉部至病灶中心的距離，做為活檢鉗進(jìn)入的深度。在常規(guī)插鏡至病灶所在段或亞段支氣管口時(shí)，伸出活檢鉗，按事先胸片估計(jì)的距離，掌握活檢鉗離開(kāi)活檢孔前端的長(zhǎng)度。緩慢向前推進(jìn)，如遇到阻力，且進(jìn)鉗的深度已夠，估計(jì)鉗頂端已達(dá)到病灶邊緣。如進(jìn)鉗深度不夠而遇到阻力時(shí)，很可能觸及到亞段或亞亞段的分支間隔上，可稍后退活檢鉗輕輕旋轉(zhuǎn)并稍加壓力穿破間隔再繼續(xù)推進(jìn)，遇到阻力時(shí)可能接觸到病灶。此時(shí)稍后退，并在吸氣中張開(kāi)活檢鉗，在向前推進(jìn)遇到阻力鉗取肺組織，一般重復(fù)取3-4塊。[3]對(duì)彌漫性肺病變，一般毋需X引導(dǎo)下進(jìn)行肺活檢?；顧z部位選擇以病變較多的一側(cè)下葉，如兩側(cè)病變大致相同，則取右肺下葉基底段。當(dāng)纖支鏡達(dá)到下葉支氣管管口時(shí)，經(jīng)活檢孔插入活檢鉗，通過(guò)纖支鏡前端至事先選擇段支氣管，緩慢向前推進(jìn)，當(dāng)操作者有活檢鉗穿破細(xì)支氣管壁的感覺(jué)時(shí)，估計(jì)鉗端已達(dá)到肺組織。此時(shí)囑病人作深呼吸，在深吸氣末將活檢鉗張開(kāi)并向前推進(jìn)1cm左右，于呼氣末將活檢鉗關(guān)閉并緩慢撤出。操作者可感到對(duì)肺組織的牽拉感。當(dāng)活檢鉗向前推進(jìn)過(guò)程中患者感到胸痛時(shí)，可能活檢鉗觸及胸膜，此時(shí)可后退1-2cm，再重復(fù)上述步驟。一般在不同的段或亞段支氣管取肺組織3-5塊，將鉗取的標(biāo)本置于10%甲醛液的小瓶中，如為肺組織則呈黑褐色絨毛狀，并漂浮于固定液中?！静l(fā)癥】

除纖支鏡檢查并發(fā)癥外，TBLB主要并發(fā)癥有出血及氣胸發(fā)生，但多不嚴(yán)重，經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砗苌傥＜吧?/p>

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)

【概述】

經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA），包括對(duì)肺周?chē)Y(jié)節(jié)病灶和胸內(nèi)、縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)活檢，廣義上亦屬于經(jīng)支氣管肺活檢范疇。TBNA做為一種創(chuàng)傷小，應(yīng)用方便的技術(shù)手段，對(duì)肺癌的診斷和分期起著重要作用，在很大程度上取代了創(chuàng)傷大，費(fèi)用高而檢查范圍相對(duì)窄的縱隔鏡和開(kāi)胸探查，使纖支鏡檢查范圍由單純?cè)u(píng)價(jià)氣道內(nèi)疾病擴(kuò)展到縱隔腔和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。由于缺乏一定的規(guī)范和操作方法的不熟練，此項(xiàng)技術(shù)目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚未能普及?！具m應(yīng)癥】

1.TBNA主要應(yīng)用于位于支氣管樹(shù)以外的肺內(nèi)結(jié)節(jié)影或粘膜下病變，這些病

變用常規(guī)的活檢鉗、毛刷不能為診斷提供滿意的標(biāo)本。

2.其次TBNA也用于獲取縱隔或肺門(mén)腫大的淋巴結(jié)組織活檢。對(duì)于支氣管肺

癌的診斷、分期以及其他轉(zhuǎn)移癌的診斷有重要臨床意義?！静僮鞒绦颉?/p>

對(duì)肺周?chē)≡畹腡BNA檢查，一般需在X線引導(dǎo)下進(jìn)行，操作方法基本與TBLB相仿，穿刺針循所選擇的支氣管段、亞段、亞亞段推進(jìn)，通過(guò)電透觀察，使穿刺針逐漸接近病灶。經(jīng)過(guò)正側(cè)面透視下觀察，確認(rèn)穿刺針位于病灶邊緣時(shí)將穿刺針推出進(jìn)入病灶。將一30-50ml空的注射器與穿刺針尾相連，抽吸30ml位置時(shí)持續(xù)20秒鐘，同時(shí)不斷從不同方向及適當(dāng)前后抽動(dòng)穿刺針。在拔出穿刺針前，將注射器與穿刺針?lè)蛛x，以除去負(fù)壓，避免吸入氣道內(nèi)的分泌物。將穿刺針內(nèi)抽吸物置于固定液中或直接噴涂于載玻片上，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。⑵對(duì)縱隔腫大的淋巴結(jié)TBNA檢查，術(shù)前必須經(jīng)CT掃描以明確縱隔腫大，按著WANG方法初步確定穿刺針位置及進(jìn)針的角度和深度。在穿刺針插入纖支鏡活檢之前，必須將針尖退入保護(hù)套內(nèi)。當(dāng)纖支鏡到達(dá)穿刺部位附近時(shí)，將穿刺針循活檢孔進(jìn)入，當(dāng)看到穿刺針前端金屬環(huán)時(shí)，將穿刺針推出5mm左右，然后將鏡體連同穿刺針前送至目標(biāo)位，鏡體前端盡可能彎曲朝向穿刺點(diǎn)，讓助手在患者鼻部固定纖支鏡，操作者在纖支鏡活檢孔上方1-2cm處，捏住穿刺針導(dǎo)管，用一較大力度快速將穿刺針前送，反復(fù)此動(dòng)作，直至穿刺針透過(guò)軟骨環(huán)間壁，如遇到阻力，不能進(jìn)針，則可能碰到軟骨環(huán)，宜另選擇一穿刺點(diǎn)進(jìn)針。上述為進(jìn)針的“突刺”技術(shù)，在用突刺技術(shù)有困難時(shí)，操作者將穿刺針前推并固定，囑患者做咳嗽動(dòng)作，使穿刺針較易透過(guò)支氣管管壁。在穿刺針達(dá)到預(yù)定目標(biāo)內(nèi)在抽吸前，應(yīng)行CT掃描，檢查以明確穿刺針的準(zhǔn)確位置，如果穿刺針在目標(biāo)內(nèi)，則可進(jìn)行抽吸，如果穿刺針不在目標(biāo)內(nèi)，則可根據(jù)CT掃描的結(jié)果重新調(diào)整深度、角度或新的穿刺點(diǎn)，直至肯定穿刺針進(jìn)入了目標(biāo)內(nèi)。抽吸和留取活組織標(biāo)本方法如前所述?！静l(fā)癥】

TBNA是一種操作簡(jiǎn)便，安全的活檢技術(shù)，目前僅有較小的并發(fā)癥，如穿刺部位出血、偶發(fā)氣胸、縱隔氣腫的報(bào)導(dǎo)。潛在可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如大出血、縱隔感染等尚未有報(bào)導(dǎo)。

支氣管-肺泡灌洗檢查技術(shù)

【概述】 60年代后期隨著可曲性纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，逐漸興起支氣管-肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage）技術(shù)。1974年由Reynolds和Newball首次發(fā)表了有關(guān)BAL的文章，1989年歐洲肺病學(xué)會(huì)建立了BAL協(xié)作組并報(bào)導(dǎo)了正常人和各種肺疾病患者支氣管-肺泡灌洗液（BALF）多中心檢查結(jié)果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)根據(jù)我國(guó)具體情況分別于1993年和2002年也制定出有關(guān)BALF細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范（草案），使此項(xiàng)檢查技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到推廣應(yīng)用。由于BAL能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞，是探討肺局部免疫病理過(guò)程的一種相對(duì)比較安全有用的檢查方法。因此，BAL已成為某些肺疾病，特別是彌漫性間質(zhì)性肺疾病以及免疫受損患者肺部感染等疾病的輔助臨床診斷、病變活動(dòng)性和預(yù)后判定的重要檢測(cè)手段。

【適應(yīng)癥】

1.凡能接受纖支鏡檢查患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。2.彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷：特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)締組織病伴肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥X以及嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)等。

3.彌漫性肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌。

4.用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部和全肺灌洗。5.用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及肺化膿癥沖冼引流治療?！窘勺C】

1． 凡纖支鏡的禁忌證均為支氣管肺泡灌洗的禁忌證。2． 精神高度緊張不能配合完成纖支鏡檢查患者。3． 嚴(yán)重通氣和換氣功能患者，PaO2小于50mmHg或吸氧狀態(tài)下PaO2小于70mmHg。4． 冠心病、高血壓病、心律失常、頻發(fā)心絞痛患者。5． 主動(dòng)脈瘤和食道靜脈曲張有破裂危險(xiǎn)的患者。6．近期發(fā)熱、咯血和哮喘發(fā)作患者。【術(shù)前準(zhǔn)備】

同纖維支氣管鏡（纖支鏡）術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)在纖支鏡于活檢刷檢前做BAL。局部麻醉劑為2%利多卡因。【操作程序】

1.灌洗部位選擇：對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中（B4或B5）或左肺舌葉，局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行BAL。

2.BAL操作步驟：① 首先要在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過(guò)一細(xì)硅膠管注入2%利多卡因1-2ml，做灌洗肺段局部麻醉；② 然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開(kāi)口處，再經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管快速注入37℃滅菌生理鹽水。每次25-50ml,總量100-250ml，一般不超過(guò)300 ml；③ 立即用50-100mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0-60%；④ 將回收液體立即用雙層無(wú)菌沙布過(guò)濾除去粘液，并記錄總量；⑤ 裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中（減少細(xì)胞粘附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查?！静l(fā)癥】

雖然目前認(rèn)為BAL是一種安全檢查方法,但隨著B(niǎo)AL應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大, 其副作用和并發(fā)癥亦在增加。并發(fā)癥發(fā)生率為<3%,低于TBLB的7%和開(kāi)胸肺活檢的13%,至今尚未見(jiàn)到直接由BAL引起死亡的病例。BAL的副作用多不嚴(yán)重,包括灌洗時(shí)咳嗽、喘息,灌洗后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),術(shù)后 24小時(shí)灌洗肺段短暫的肺泡浸潤(rùn),肺功能如VC、FEV1、PO2可有暫時(shí)減低。有基礎(chǔ)疾病者肺灌洗影響要比健康人更明顯。