第一篇：纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案

纖維支氣管鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案

一、麻醉藥物過(guò)敏

麻醉藥物過(guò)敏主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、心悸、面色蒼自、血壓下降、心律紊亂、虛弱無(wú)力、視物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震顫、支氣管痙孿等。最常用的局部麻醉藥是利多卡因。防治方法:藥物表面麻醉前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)麻醉藥或其他藥物過(guò)敏史，向患者鼻腔或咽部用藥后觀察2-3分鐘，如無(wú)過(guò)敏反應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行局部麻醉。

二、低氧血癥

纖維支氣管鏡檢查期間可發(fā)生低氧血癥，引起心、腦血管并發(fā)癥。低氧血癥引起:通氣/血流比例失調(diào)和鎮(zhèn)靜后通氣量下降可導(dǎo)致低氧血癥。通氣/血流比例失調(diào)可能由支氣管鏡阻塞局部支氣管和抽吸，加上麻醉藥物或灌洗液進(jìn)入肺泡所致.防治方法:對(duì)靜息狀態(tài)動(dòng)脈血氧分壓低于30mmHg以下的患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，有一定的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能縮短檢查時(shí)間;對(duì)有心肺功能障礙患者應(yīng)作心電圖和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)肺功能較差的患者應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑，檢查期間給予吸氧。

三、出血

纖維支氣管鏡檢查最常見的并發(fā)癥是出血，但大出血并不常見，大出血主要發(fā)生在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢患者。防治方法:有出血危險(xiǎn)的患者，即使不行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)，僅行普通纖維支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)查血小板計(jì)數(shù)和/或凝血酶原時(shí)間。對(duì)于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3天，或用小劑量維生素拮抗。對(duì)于擬行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者，應(yīng)在檢查前檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。

四、心律失常

心律失常主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮，甚至心臟驟停。防治方法:一般應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)心臟病史，必要時(shí)作心電圖檢查。一旦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速或心律紊亂，可停止檢查觀察2-3分鐘，一般不需要特殊治療。

五、氣胸

纖維支氣管鏡檢查很少發(fā)生氣胸，行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為胸悶、胸痛和呼吸困難。防治方法:活檢次數(shù)不要太多，對(duì)于行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)的患者，應(yīng)在活檢1小時(shí)后進(jìn)行胸片檢查，以排除氣胸。

六、感染/發(fā)熱

防治方法:每次檢查前、后應(yīng)嚴(yán)格消毒纖維支氣管鏡，對(duì)有肺部感染的患者，檢查前、后均應(yīng)用抗生素治療，對(duì)發(fā)熱38℃以上者，最好等體溫下降，肺部炎癥控制后再行纖維支氣管鏡檢查。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)拍片，并立即給予抗生素治療。

七、其他特殊情況 心肌梗死:心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免纖維支氣管鏡檢查。哮喘:在檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管擴(kuò)張劑。

COPD:COPD并發(fā)癥發(fā)生率增加，重度COPD患者應(yīng)在術(shù)前檢查動(dòng)脈血?dú)?，避免?zhèn)靜劑的使用，要低流量吸氧。

咯血患者:纖維支氣管鏡檢查常用于咯血的診斷，早期檢查可提高發(fā)現(xiàn)出血來(lái)源的可能性。一般來(lái)說(shuō)對(duì)于活動(dòng)性出血患者，可彎曲支氣管鏡的吸引能力足以勝任，當(dāng)然硬質(zhì)支氣管鏡可能更安全。

第二篇：纖維支氣管鏡檢查術(shù)

纖維支氣管鏡檢查術(shù)

主講人 時(shí)間

參加人員

纖維支氣管鏡檢查

是利用光學(xué)纖維內(nèi)鏡對(duì)支氣管管腔進(jìn)行的檢查。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細(xì)的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細(xì)胞學(xué)或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內(nèi)腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不可缺少的手段。

適應(yīng)癥

1）原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；

2）胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；

4）原因不明的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹、上腔靜脈阻塞 5）行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療 6）引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管； 7）痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性；

8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

9）診斷不清的肺部彌漫性病變；

10）需做BAL和TBLB檢查者；

11）懷疑氣管食管瘺者；

12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

13）選擇性支氣管造影；

14）肺癌的分期；

15）氣管切開或氣管插管留置導(dǎo)管后懷疑氣管狹窄；

16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化

禁忌癥

1）麻醉藥物過(guò)敏，不能用其他藥物代替者；

2）肺功能嚴(yán)重?fù)p害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；

3）嚴(yán)重肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者；

4）嚴(yán)重心功能不全、高血壓和心律失常者； 5）顱內(nèi)壓升高者； 6）有主動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)者；

7）出凝血機(jī)制障礙，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘發(fā)作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；

操作前準(zhǔn)備

1）病人準(zhǔn)備

向病人及家屬說(shuō)明檢查目的、操作過(guò)程及目的、操作過(guò)程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除緊張情緒，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創(chuàng)性操作，術(shù)前病人應(yīng)簽署知情同意書。病人術(shù)前4h禁食禁水，以防誤吸。病人若有活動(dòng)性義齒應(yīng)事先取出。

2）術(shù)前用藥

評(píng)估病人對(duì)消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過(guò)敏，防止發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜

3）物品準(zhǔn)備

備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

操作過(guò)程

纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插入，目前大多數(shù)經(jīng)鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位。可以直視下自上而下依次檢查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做一定角度的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者可依據(jù)情況控制角度調(diào)節(jié)鈕。護(hù)士密切觀察病人的生命體征和反應(yīng)，按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，并根據(jù)需要配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。

操作后護(hù)理

1）病情觀察

密切觀察病人有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說(shuō)明術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，特別是活檢后會(huì)有少量咯血及痰中帶血，不必?fù)?dān)心，對(duì)咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。2）避免誤吸

術(shù)后2h內(nèi)禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射回復(fù)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食前試驗(yàn)小口喝水，無(wú)嗆咳在進(jìn)食。

3）減少咽喉部刺激的、術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)避免吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛

第三篇：纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥

纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥：

1、原因不明的咯血或痰中帶血。

2、原因不明的咳嗽，難以用吸煙或氣管炎解釋，或原有的咳嗽在質(zhì)上發(fā)生了變化，特別是中老年人。

3、支氣管阻塞，表現(xiàn)為局限性肺氣腫，局限性干性啰音或哮鳴音，以及阻塞性肺炎或肺不張等。

4、臨床表現(xiàn)或X線檢查疑為肺癌者。

5、痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，肺內(nèi)未找到病變者。

6、原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹者。

7、診斷不明的支氣管、肺部疾病或彌漫性肺部疾病診斷困難，需經(jīng)纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查，做支氣管肺活檢，刷檢或沖洗等，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查者。

8、難以解釋的痰中找結(jié)核抗酸桿菌或肺結(jié)核并發(fā)肺癌者。

9、協(xié)助選擇性支氣管造影。

10、纖維支氣管內(nèi)窺鏡檢查在治療上的應(yīng)用，如移除分泌物，治療肺不張、止血，吸引沖洗，引流肺膿瘍，了解病變范圍、確定外科手術(shù)方式，評(píng)價(jià)治療效果等。以下情況禁忌纖維支氣管鏡檢查：

1、一般情況極差，體質(zhì)十分虛弱者。

2、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。

3、嚴(yán)重心臟病，心功能不全或頻發(fā)心絞痛，明顯心律紊亂者。

4、嚴(yán)重高血壓者。

5、主動(dòng)脈瘤，有破裂危險(xiǎn)。

6、近期有大咯血，哮喘急性發(fā)作，則需暫緩進(jìn)行。

7、出、凝血機(jī)制異常。

第四篇：纖維支氣管鏡檢查及護(hù)理

纖維支氣管鏡檢查護(hù)理知識(shí)

一、什么是纖支鏡

纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）是一種導(dǎo)光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細(xì)、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級(jí)分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查等優(yōu)點(diǎn)，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。

二、纖支鏡檢查的指征

1.咳嗽、咯血等肺部癥狀，經(jīng)胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者； 2.不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者； 3.同一肺葉或肺段的炎癥反復(fù)發(fā)作，疑為阻塞性肺炎者；

4.其它檢查已有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步作定位或定性診斷。如痰脫落細(xì)胞學(xué)查到癌細(xì)胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影的定性診斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細(xì)胞學(xué)檢查）； 5.治療性檢查：如肺葉切除術(shù)后因無(wú)力咳痰而致肺不張等。

近年來(lái)，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對(duì)氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿意的效果。

三、纖支鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備

1.詢問(wèn)病史：有無(wú)麻醉藥過(guò)敏，有無(wú)高血壓病、心臟病史，有無(wú)出血傾向，有無(wú)鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無(wú)青光眼病史，有無(wú)精神異常史。

2.常規(guī)心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血?dú)夥治觥?/p>

3.完善各項(xiàng)化驗(yàn)，如HBsAg，如為陽(yáng)性者，應(yīng)用專用內(nèi)窺鏡；血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間。凝血試驗(yàn)異常者屬檢查禁忌。

4.術(shù)者檢查操作前必須仔細(xì)閱讀胸部影像資料以了解病變部位。

5.雖然檢查時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但必須作好搶救設(shè)施及藥物的準(zhǔn)備。例如各種心肺復(fù)蘇藥物以及各種止血藥物。

6.作好心理護(hù)理：患者來(lái)診后，對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對(duì)這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，說(shuō)明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。

7.做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過(guò)程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時(shí)，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。

8.檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對(duì)精神緊張者必要時(shí)可肌注安定10mg。

9.為了防止麻醉藥過(guò)敏反應(yīng)，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗(yàn)量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應(yīng)。

10.有義齒者應(yīng)取下。

四、纖支鏡檢查的術(shù)后注意事項(xiàng)

1.囑病人術(shù)后2小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食，因聲門麻醉后功能尚未恢復(fù)，以免嗆咳引發(fā)吸入性感染。

2.檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會(huì)有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應(yīng)盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。

3.檢查后患者應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察患者有無(wú)咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時(shí)間不能少于30min，并做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應(yīng)處理，待病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫(yī)師交代病情。

4.將采取標(biāo)本及時(shí)送檢相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。

5.遵守保護(hù)性診療措施。

五、并發(fā)癥的護(hù)理

1.麻醉藥過(guò)敏：良好的麻醉是檢查得以順利進(jìn)行的基本條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發(fā)生。我院0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過(guò)敏發(fā)生率抵，但偶有發(fā)生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現(xiàn)抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：

①詢問(wèn)病人有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史。

②先噴入極小量以觀察有無(wú)反應(yīng)，3分鐘后無(wú)過(guò)敏反應(yīng)可常規(guī)噴霧。

③一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，病人應(yīng)平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；鎮(zhèn)靜劑也是術(shù)前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國(guó)外也有報(bào)道因鎮(zhèn)靜劑過(guò)量而致死者，對(duì)嚴(yán)重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。

2.出血

（1）、出血的原因

①凝血機(jī)制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規(guī)做凝血試驗(yàn)和肝功化驗(yàn)。少數(shù)患者化驗(yàn)結(jié)果并無(wú)明顯異?；騼H有血小板輕微減少，此類患者在活檢或刷檢時(shí)，易發(fā)生出血。

②腔靜脈綜合征：胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類患者屬于相對(duì)禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無(wú)明顯異常，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過(guò)程中動(dòng)作要輕柔快捷，提高警惕。

③環(huán)甲膜穿刺：檢查前的麻醉過(guò)程中，需做環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預(yù)防檢查過(guò)程中出現(xiàn)呼吸道痙攣。護(hù)士注射時(shí)針頭固定不妥，進(jìn)針過(guò)深針頭觸及氣管后壁，注射技術(shù)欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。

④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽(yáng)性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤表面的壞死物，易致黏膜下毛細(xì)血管破裂，但多量出血者較為罕見。活檢鉗取病變組織時(shí)可發(fā)生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發(fā)大出血[1]。由于各種類型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反應(yīng)，輕微的外力作用就能引起出血。

⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細(xì)血管因炎癥的長(zhǎng)期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對(duì)纖支鏡體過(guò)于狹小，觸之易出血。

⑥其他原因引起的出血：檢查操作時(shí)用力不當(dāng)或纖支鏡頭端觸及病變部位（尤其是壞死的腫瘤組織），易引起出血；吸引管的吸引力過(guò)大，也可損傷氣管黏膜，引發(fā)出血；患者過(guò)于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發(fā)劇烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。

（2）、出血的護(hù)理

①護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心及豐富的理論知識(shí)，能熟練配合咯血及窒息的搶救，對(duì)各種呼吸道突發(fā)事件有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

②檢查前認(rèn)真評(píng)估患者一般狀態(tài)，詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)鼻衄、咯血史，檢查有無(wú)上腔靜脈綜合征象。完善各項(xiàng)化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師溝通。

③心理護(hù)理：患者來(lái)診后，一般對(duì)檢查的相關(guān)知識(shí)缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩(wěn)。針對(duì)這一情況，護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，態(tài)度和藹地對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，說(shuō)明檢查的必要性及效果。以熱情的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動(dòng)配合檢查。

④熟練掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)，對(duì)進(jìn)針的方向及深度、針頭固定要認(rèn)真把握，避免注藥時(shí)患者刺激性嗆咳引起環(huán)甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。

⑤熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現(xiàn)：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，表面光滑，管腔通暢，無(wú)可見血管，無(wú)分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過(guò)程中要嚴(yán)密觀察檢查系統(tǒng)顯示屏，根據(jù)氣管黏膜的局部表現(xiàn)嚴(yán)格掌握追加麻藥時(shí)的速度及力度，以免注藥時(shí)的沖擊力對(duì)異常黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發(fā)少量出血，未做特殊處理，自行止血。

⑥刷檢動(dòng)作要輕柔，對(duì)懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無(wú)明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發(fā)生率。對(duì)活檢鉗要加強(qiáng)保養(yǎng)，保持鉗口銳利、各關(guān)節(jié)靈活，鉗取時(shí)定位要準(zhǔn)確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。

⑦抽吸呼吸道分泌物時(shí)，嚴(yán)格掌握負(fù)壓引力及吸引時(shí)間，每次吸引時(shí)間≤15s，負(fù)壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發(fā)出血及加重缺氧。

⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設(shè)施，還要提前配制1%麻黃素，出血時(shí)通過(guò)纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會(huì)對(duì)心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時(shí)應(yīng)用。

⑨出血量較多者，要及時(shí)拔出纖支鏡，因?yàn)殓R體內(nèi)徑只有2mm，若腔內(nèi)有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時(shí)已不能有效清除呼吸道內(nèi)積血，反而因其在氣管腔內(nèi)占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規(guī)處理。個(gè)別精神緊張患者要做好心理護(hù)理，禁用鎮(zhèn)靜劑，因檢查時(shí)已對(duì)氣管黏膜進(jìn)行了局部麻醉，黏膜本身的反應(yīng)能力已被減弱，鎮(zhèn)靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。

⑩術(shù)后護(hù)理觀察：患者術(shù)后應(yīng)留診觀察15～30min。除常規(guī)一般生命體征外，主要觀察有無(wú)咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時(shí)間不能少于30min。有少量痰血，做好相關(guān)健康教育，消除緊張情緒。多量出血者，相應(yīng)處理病情穩(wěn)定后，護(hù)士應(yīng)護(hù)送患者回病房或門診留觀室。

3.低氧血癥

有文獻(xiàn)報(bào)道，即使原無(wú)心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時(shí)，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過(guò)聲門和支氣管肺泡灌洗時(shí)更為明顯。其原因除與操作時(shí)通氣量減少和氣體交換面積減少有關(guān)外，根據(jù)我們的觀察，可能還與麻醉效果，操作者的熟練程度以及操作時(shí)間有關(guān)。麻醉不佳，操作不當(dāng)和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可加重對(duì)聲門的刺激，導(dǎo)致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴(yán)重低氧血癥。對(duì)靜息狀態(tài)下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過(guò)程中的低氧血癥。除此之外，對(duì)心肺功能障礙者應(yīng)做心電圖和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

4.感染

一般認(rèn)為對(duì)高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發(fā)熱、感染的機(jī)會(huì)多于他人。防護(hù)措施：嚴(yán)格對(duì)內(nèi)鏡及附件規(guī)范化清洗消毒，杜絕交叉感染。

5.心臟并發(fā)癥

并發(fā)癥最多見的為竇性心動(dòng)過(guò)速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、心臟停搏或心室顫動(dòng)。對(duì)竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴(yán)重心臟病，尤其心功能不全或嚴(yán)重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對(duì)有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

6.喉頭水腫及支氣管痙攣

多由于麻醉不充分或操作過(guò)于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發(fā)生。表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、發(fā)紺、喉內(nèi)發(fā)出響聲，因此而死亡者偶有發(fā)生。這種現(xiàn)象往往是一過(guò)性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時(shí)吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時(shí)應(yīng)暫停檢查，待痙攣過(guò)后，再輕巧地繼續(xù)進(jìn)行，7.細(xì)胞刷斷在氣管內(nèi)：這是一種罕見現(xiàn)象。此在使用刷檢前應(yīng)嚴(yán)格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅(jiān)決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。

楊梅 2011年9月9日

第五篇：纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查

【概述】

隨著纖維光導(dǎo)學(xué)的發(fā)展，為硬質(zhì)不可曲的內(nèi)窺鏡成為可曲性內(nèi)窺鏡提供了基礎(chǔ)。由于纖維光學(xué)的透光系統(tǒng)具有許多特殊優(yōu)點(diǎn)，可在彎曲的條件下導(dǎo)光，醫(yī)學(xué)上利用這一特點(diǎn)將其制成軟質(zhì)的可彎曲內(nèi)窺鏡，進(jìn)入硬質(zhì)內(nèi)窺鏡所不能達(dá)到的地方或角度。１９６４年由池田（Ikeda）設(shè)計(jì)并由Ｏlympus工廠制造一種能進(jìn)入肺葉各亞段的支氣管內(nèi)纖維窺鏡。它具有鏡體軟，可視范圍大，病人痛苦小，安全性大的優(yōu)點(diǎn)。并能直接進(jìn)入所要檢查的部位，采取病理組織和細(xì)胞涂片檢查。當(dāng)時(shí)被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexible bronchofibroscope)。后來(lái)又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦控制的電子裝置，稱之為電子纖維支氣管鏡，進(jìn)一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過(guò)屏幕顯示和對(duì)有意義的病變做攝影和錄像為進(jìn)一步研究與資料保存提供了條件。我國(guó)于７０年代初期開始引進(jìn)纖支鏡檢查技術(shù)，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床。

【適應(yīng)癥】

60年代中期纖支鏡問(wèn)世以來(lái)由于其管徑小（6mm以下）、可曲度大、清晰度高、操作方便，其適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛。主要有：（1）原因不明的咯血或咳痰帶血，需要明確出血部位和咯血原因，在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查，痰中帶血時(shí)易獲最性結(jié)果；（2）任何肺部腫塊陰影，因X線、胸片和肺CT影象技術(shù)難以對(duì)良、惡性病變作出鑒別，需要活檢病理組織學(xué)檢查時(shí)；（3）原因不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴，懷疑氣管、支氣管病變而需進(jìn)一步明確病因者；（4）反復(fù)出現(xiàn)同一部位阻塞性肺炎或肺不張，抗生素治療無(wú)效，臨床懷疑肺癌者；（5）痰中找到癌細(xì)胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，所謂的隱性肺癌，喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等原因待查者；（6）原因不明的胸腔積液或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)良、惡性胸水難以確定，懷疑肺內(nèi)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者；（7）肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。如通過(guò)氣管吸引，保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，或用于肺化膿癥病人、支氣管擴(kuò)張、機(jī)械輔助通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者；（8）彌漫性間質(zhì)性肺疾病通過(guò)纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）檢查以明確診斷及鑒別診斷；（9）做選擇性支氣管碘油造影能有針對(duì)性地很好地顯示支氣管畸形，擴(kuò)張程度和范圍；（10）做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管，其準(zhǔn)確性強(qiáng)，成功率高。

【禁忌癥】

由于纖支鏡應(yīng)用的普及，技術(shù)的熟練以及配合機(jī)械通氣（高頻射流通氣）的應(yīng)用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有：（1）一般狀態(tài)極度衰弱，如嚴(yán)重貧血及肝腎功能不全，不能承受檢查者；（2）嚴(yán)重高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛，纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者；（3）新近期有支氣管哮喘發(fā)作，宜待哮喘完全緩解；（4）活動(dòng)性大咯血，由于纖支鏡檢查時(shí)麻醉不充分引起咳嗽導(dǎo)致咯血加劇，咯血停止一周后再行纖支鏡檢查；（5）近期急性支氣管肺部感染、高熱，纖支鏡檢查可使炎癥擴(kuò)散，宜在炎癥控制后再進(jìn)行纖支鏡檢查；（6）肺功能有嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進(jìn)一步加重氣急和缺氧，可能出現(xiàn)意外者；（7）主動(dòng)脈瘤纖支鏡檢查有破裂危險(xiǎn)者；（8）對(duì)麻醉藥過(guò)敏不能用其它藥物所代替；（9）精神高度緊張，不能配合者；（10）有明顯出血傾向者、出血素質(zhì)、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥?！拘g(shù)前準(zhǔn)備與麻醉】

1.術(shù)前準(zhǔn)備：操作者術(shù)前必須詳細(xì)了解病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)輔助檢查情況，認(rèn)真閱讀患者近期X線胸片、肺CT以便明確病變的部位和性質(zhì)。仔細(xì)檢查纖支鏡各部件是否完好可用，各種附件是否齊備，以防檢查途中出現(xiàn)故障。嚴(yán)格掌握各種適應(yīng)癥，疑有心肺功能差者須做動(dòng)脈血?dú)夂托碾妶D檢查，對(duì)有出血傾向或需要做肺活檢者，應(yīng)有血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間檢查結(jié)果，術(shù)前禁食水4-6小時(shí)。為減少氣道分泌物，消除病人緊張情緒，術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1或安定5-10mg，必要時(shí)可肌注杜冷丁50mg。有頻繁咳嗽者術(shù)前可給可待因口服。

麻醉：麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否，麻醉好，病人痛苦較少。常用麻醉藥物有0.5%地卡因和2%利多卡因，該藥穿透性強(qiáng)，作用迅速，維持時(shí)間長(zhǎng)（20-40min），前者因毒性較大，個(gè)別有過(guò)敏反應(yīng)，故目前少用。麻醉方法，鼻咽部常用2%利多卡因噴霧麻醉或超聲霧化吸入。氣管內(nèi)麻醉采用纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿刺，注入2%利多卡因5ml，后者麻醉效果準(zhǔn)確可靠，但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內(nèi)，易與病理性出血混淆。我院采用通過(guò)纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達(dá)聲門處待聲門呈現(xiàn)開放狀態(tài)時(shí)，將2%利多卡因3-5ml注入氣管，獲得良好效果。2%利多卡因麻醉藥總量不超過(guò)400mg?！静僮鞒绦颉?/p>

1.病人體位：目前國(guó)內(nèi)多采用仰臥位，病人舒適，全身肌肉放松，適宜老年體弱、精神緊張患者檢查。如病人有呼吸困難或頸、胸部、脊柱畸形等情況不能平臥可采取坐位，但注意鏡檢所見標(biāo)志與仰臥位相反。

2.插入途徑：纖支鏡一般采用經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入，也可經(jīng)氣管套管或氣管切開處插入。插入途徑根據(jù)病人病情及檢查目的要求選擇。經(jīng)鼻腔插入其操作方便，病人痛苦小，能自行咳出痰液，檢查中還可以全面了解鼻咽部病變，是最常使用的方法。由于各種原因（如鼻甲肥大、鼻息肉）不能從鼻腔插入者可選用經(jīng)口插入，其缺點(diǎn)是容易引起惡心反射及舌翻動(dòng)，使纖支鏡不易固定而導(dǎo)致插入困難，呼吸道分泌物不便自行咳出，需放置咬口器，以免咬損插入部。經(jīng)氣管套管及氣管切開造口處插入僅用于已行氣管切開和氣管插管的危重病人氣道管理。

3.檢查順序：術(shù)者左手握纖支鏡的操縱部，用右手將鏡前端送入鼻腔，此時(shí)邊插入鏡體邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部。窺見會(huì)厭與聲門，觀察聲帶活動(dòng)情況，在充分氣管麻醉后，通過(guò)聲門將纖支鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)注意觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)情況，直至隆突，觀察其是否銳利、增寬及活動(dòng)情況。確認(rèn)兩側(cè)主支氣管管口，一般先檢查健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)先右側(cè)后左側(cè)，自上而下依次檢查各葉、段支氣管，注意粘膜外觀，通暢情況，有無(wú)狹窄及堵塞，有無(wú)腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉（隆突）處，再依次檢查患側(cè)各支，如發(fā)現(xiàn)病變根據(jù)情況決定做刷檢或鉗檢。在纖支鏡檢查時(shí)，應(yīng)始終保持視野位于支氣管管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支氣管痙攣，或造成粘膜損傷。4.標(biāo)本采集：在纖支鏡檢查過(guò)程中，管腔病變?nèi)庋塾^察雖有一定特征，但為了進(jìn)一步明確診斷，還有賴于取得組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)的證據(jù)?？砂慈庋鬯^察到的病變情況，利用不同的器械采取標(biāo)本。常用的方法有：（1）鉗檢：鉗檢是獲得確切病理診斷的重要手段，取材是否得當(dāng)是鏡檢成敗的關(guān)鍵。對(duì)鏡下所見的粘膜病變或腫物的鉗檢陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。對(duì)有苔的病變，應(yīng)先將苔吸出或鉗出，暴露病變后，活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫物不同部位鉗取3-4塊。若活檢前病灶有滲血或鉗檢后出血過(guò)多，可局部滴入1：10000腎上腺素止血。（2）刷檢：細(xì)胞刷刷檢常常在鉗檢后進(jìn)行，分標(biāo)準(zhǔn)刷和保護(hù)性套管刷兩種。前者一般在直視下，將細(xì)胞刷緩慢插入病變部位，刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端內(nèi)與纖支鏡一起拔出，立即涂片2-3張送檢。此法操作簡(jiǎn)單，對(duì)鏡下可見腫物刷檢陽(yáng)性率一般低于鉗檢，但對(duì)于管壁浸潤(rùn)型，鉗檢不能定位，而刷擦?xí)r刷子與腫物接觸面積大獲得的細(xì)胞陽(yáng)性率高。為避免或減少上呼吸道細(xì)菌污染，采用保護(hù)性套管細(xì)胞刷，包括有單套管，雙套管，加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查。（3）針吸活檢：用特制穿刺吸針，在CT引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)穿刺活檢或經(jīng)支氣管針吸肺活檢（Transbronchial Needle Aspiration TBNA），對(duì)周邊行腫物穿刺獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。對(duì)于縱隔肺門區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。（4）經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）：對(duì)彌漫性（間質(zhì)）肺病變或周邊型腫塊取活組織，用活檢鉗穿過(guò)支氣管達(dá)到肺組織或腫塊部位，鉗取活組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查，周邊型腫塊常常需要在 X線引導(dǎo)下進(jìn)行。（5）支氣管肺泡灌洗（請(qǐng)參見本章第二節(jié)）。

5.術(shù)后一般在2小時(shí)之后才可能進(jìn)食、水以免因咽候仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。

【并發(fā)癥及其預(yù)防】

雖然纖支鏡檢查被認(rèn)為是一種安全的檢查方法，但隨著檢查范圍不斷擴(kuò)大，其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴(yán)重并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施: 1.麻醉藥過(guò)敏，特別是地卡因過(guò)敏機(jī)會(huì)相對(duì)較多。故噴藥前應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史或先噴少許藥液，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。麻醉時(shí)不要超過(guò)常規(guī)用量，一旦出現(xiàn)過(guò)敏中毒反應(yīng)，應(yīng)立即搶救。2.喉、氣管或支氣管痙攣，大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過(guò)聲門時(shí)。預(yù)防方法除做好局部表面麻醉外，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺麻醉，操作輕巧熟練，可減少刺激。

3.出血，纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄，少數(shù)痰中帶血或咯血，一般無(wú)需特殊處理。當(dāng)出現(xiàn)致命性大咯血時(shí)，立即將纖支鏡拔出，患者取側(cè)臥位，并應(yīng)及時(shí)采取止血措施，必要時(shí)行氣管插管吸引。4.發(fā)燒,少數(shù)情況下，由于消毒不嚴(yán)格，術(shù)后發(fā)熱，肺部浸潤(rùn)或肺炎，可適當(dāng)口服或靜脈給與抗菌素。

5.氣胸，個(gè)別病例由于活檢位置過(guò)深，損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)防方法，活檢時(shí)不要靠近胸膜部位，鉗夾時(shí)如病人感到相應(yīng)部位疼痛，表示觸及胸膜，應(yīng)立即松鉗，后退少許在試夾。一旦并發(fā)氣胸，按自發(fā)性氣胸處理。

6.低氧血癥，纖支鏡檢查時(shí)平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功 能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，PaO2低于70mmHg（8.33 kpa）時(shí)應(yīng)慎重，術(shù)中應(yīng)給予吸氧。7.心跳呼吸驟停，在纖支鏡檢查過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)喪失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心臟病基礎(chǔ)，情緒不穩(wěn)定，麻醉不充分，操作手法不當(dāng)。特別是纖支鏡通過(guò)隆突時(shí)，易出現(xiàn)室顫，據(jù)上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果，死亡發(fā)生率為0.7/萬(wàn)人，因此，詳細(xì)問(wèn)病史，術(shù)前做心電圖，術(shù)中心臟監(jiān)護(hù)觀察，如遇有意外情況發(fā)生則立即施以心肺復(fù)蘇措施可避免致死結(jié)果發(fā)生。

經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)

【概述】

纖支鏡問(wèn)世后不久，自1974年Darid報(bào)導(dǎo)經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）以來(lái)，由于其損傷小，并發(fā)癥低，診斷陽(yáng)性率高。已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用并廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷。【適應(yīng)癥】 主要適應(yīng)于經(jīng)過(guò)各種非創(chuàng)傷性檢查，以及肺外活檢亦不能明確診斷的周邊型腫塊，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，浸潤(rùn)樣陰影，肺部彌漫性病變。包括各種間質(zhì)性肺疾病，細(xì)支氣管肺泡癌及轉(zhuǎn)移癌，以及免疫受損患者肺部機(jī)會(huì)致病菌感染的診斷，如卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)，巨細(xì)胞病毒和霉菌感染等?！窘砂Y】

當(dāng)有出凝血機(jī)制異常，病變不能除外血管畸形所致者，有肺動(dòng)脈高壓或肺大泡患者為相對(duì)禁忌癥?！静僮鞒绦颉?/p>

在完成纖支鏡常規(guī)檢查基礎(chǔ)上，TBLB可在X線引導(dǎo)和無(wú)X線引導(dǎo)下進(jìn)行，前者準(zhǔn)確性強(qiáng)，氣胸并發(fā)癥少，但需X線設(shè)備和人員配合，操作不便。⑴X 線引導(dǎo)下對(duì)周邊型肺病變活檢：纖支鏡可直接插入到病變區(qū)的段支氣管，在X線引導(dǎo)下，活檢鉗、刮匙或毛刷分別循所選擇的亞段支氣管插入。轉(zhuǎn)動(dòng)體位，多軸電透，認(rèn)真核對(duì)活檢器械位置對(duì)準(zhǔn)病灶無(wú)誤后，張開活檢鉗，推進(jìn)少許，在呼氣末關(guān)閉活檢鉗，緩慢退出。如無(wú)明顯出血傾向時(shí)，同樣方法取活組織4-6塊。⑵無(wú)X線引導(dǎo)下對(duì)周邊型肺病變活檢：要求術(shù)前對(duì)X線胸部正側(cè)位像、肺CT病灶做出準(zhǔn)確定位，并需估計(jì)出肺段支氣管分叉部至病灶中心的距離，做為活檢鉗進(jìn)入的深度。在常規(guī)插鏡至病灶所在段或亞段支氣管口時(shí)，伸出活檢鉗，按事先胸片估計(jì)的距離，掌握活檢鉗離開活檢孔前端的長(zhǎng)度。緩慢向前推進(jìn)，如遇到阻力，且進(jìn)鉗的深度已夠，估計(jì)鉗頂端已達(dá)到病灶邊緣。如進(jìn)鉗深度不夠而遇到阻力時(shí)，很可能觸及到亞段或亞亞段的分支間隔上，可稍后退活檢鉗輕輕旋轉(zhuǎn)并稍加壓力穿破間隔再繼續(xù)推進(jìn)，遇到阻力時(shí)可能接觸到病灶。此時(shí)稍后退，并在吸氣中張開活檢鉗，在向前推進(jìn)遇到阻力鉗取肺組織，一般重復(fù)取3-4塊。[3]對(duì)彌漫性肺病變，一般毋需X引導(dǎo)下進(jìn)行肺活檢。活檢部位選擇以病變較多的一側(cè)下葉，如兩側(cè)病變大致相同，則取右肺下葉基底段。當(dāng)纖支鏡達(dá)到下葉支氣管管口時(shí)，經(jīng)活檢孔插入活檢鉗，通過(guò)纖支鏡前端至事先選擇段支氣管，緩慢向前推進(jìn)，當(dāng)操作者有活檢鉗穿破細(xì)支氣管壁的感覺(jué)時(shí)，估計(jì)鉗端已達(dá)到肺組織。此時(shí)囑病人作深呼吸，在深吸氣末將活檢鉗張開并向前推進(jìn)1cm左右，于呼氣末將活檢鉗關(guān)閉并緩慢撤出。操作者可感到對(duì)肺組織的牽拉感。當(dāng)活檢鉗向前推進(jìn)過(guò)程中患者感到胸痛時(shí)，可能活檢鉗觸及胸膜，此時(shí)可后退1-2cm，再重復(fù)上述步驟。一般在不同的段或亞段支氣管取肺組織3-5塊，將鉗取的標(biāo)本置于10%甲醛液的小瓶中，如為肺組織則呈黑褐色絨毛狀，并漂浮于固定液中?！静l(fā)癥】

除纖支鏡檢查并發(fā)癥外，TBLB主要并發(fā)癥有出血及氣胸發(fā)生，但多不嚴(yán)重，經(jīng)適當(dāng)?shù)奶幚砗苌傥＜吧?/p>

經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)

【概述】

經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA），包括對(duì)肺周圍結(jié)節(jié)病灶和胸內(nèi)、縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)活檢，廣義上亦屬于經(jīng)支氣管肺活檢范疇。TBNA做為一種創(chuàng)傷小，應(yīng)用方便的技術(shù)手段，對(duì)肺癌的診斷和分期起著重要作用，在很大程度上取代了創(chuàng)傷大，費(fèi)用高而檢查范圍相對(duì)窄的縱隔鏡和開胸探查，使纖支鏡檢查范圍由單純?cè)u(píng)價(jià)氣道內(nèi)疾病擴(kuò)展到縱隔腔和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。由于缺乏一定的規(guī)范和操作方法的不熟練，此項(xiàng)技術(shù)目前國(guó)內(nèi)開展尚未能普及?！具m應(yīng)癥】

1.TBNA主要應(yīng)用于位于支氣管樹以外的肺內(nèi)結(jié)節(jié)影或粘膜下病變，這些病

變用常規(guī)的活檢鉗、毛刷不能為診斷提供滿意的標(biāo)本。

2.其次TBNA也用于獲取縱隔或肺門腫大的淋巴結(jié)組織活檢。對(duì)于支氣管肺

癌的診斷、分期以及其他轉(zhuǎn)移癌的診斷有重要臨床意義。【操作程序】

對(duì)肺周圍病灶的TBNA檢查，一般需在X線引導(dǎo)下進(jìn)行，操作方法基本與TBLB相仿，穿刺針循所選擇的支氣管段、亞段、亞亞段推進(jìn)，通過(guò)電透觀察，使穿刺針逐漸接近病灶。經(jīng)過(guò)正側(cè)面透視下觀察，確認(rèn)穿刺針位于病灶邊緣時(shí)將穿刺針推出進(jìn)入病灶。將一30-50ml空的注射器與穿刺針尾相連，抽吸30ml位置時(shí)持續(xù)20秒鐘，同時(shí)不斷從不同方向及適當(dāng)前后抽動(dòng)穿刺針。在拔出穿刺針前，將注射器與穿刺針?lè)蛛x，以除去負(fù)壓，避免吸入氣道內(nèi)的分泌物。將穿刺針內(nèi)抽吸物置于固定液中或直接噴涂于載玻片上，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。⑵對(duì)縱隔腫大的淋巴結(jié)TBNA檢查，術(shù)前必須經(jīng)CT掃描以明確縱隔腫大，按著WANG方法初步確定穿刺針位置及進(jìn)針的角度和深度。在穿刺針插入纖支鏡活檢之前，必須將針尖退入保護(hù)套內(nèi)。當(dāng)纖支鏡到達(dá)穿刺部位附近時(shí)，將穿刺針循活檢孔進(jìn)入，當(dāng)看到穿刺針前端金屬環(huán)時(shí)，將穿刺針推出5mm左右，然后將鏡體連同穿刺針前送至目標(biāo)位，鏡體前端盡可能彎曲朝向穿刺點(diǎn)，讓助手在患者鼻部固定纖支鏡，操作者在纖支鏡活檢孔上方1-2cm處，捏住穿刺針導(dǎo)管，用一較大力度快速將穿刺針前送，反復(fù)此動(dòng)作，直至穿刺針透過(guò)軟骨環(huán)間壁，如遇到阻力，不能進(jìn)針，則可能碰到軟骨環(huán)，宜另選擇一穿刺點(diǎn)進(jìn)針。上述為進(jìn)針的“突刺”技術(shù)，在用突刺技術(shù)有困難時(shí)，操作者將穿刺針前推并固定，囑患者做咳嗽動(dòng)作，使穿刺針較易透過(guò)支氣管管壁。在穿刺針達(dá)到預(yù)定目標(biāo)內(nèi)在抽吸前，應(yīng)行CT掃描，檢查以明確穿刺針的準(zhǔn)確位置，如果穿刺針在目標(biāo)內(nèi)，則可進(jìn)行抽吸，如果穿刺針不在目標(biāo)內(nèi)，則可根據(jù)CT掃描的結(jié)果重新調(diào)整深度、角度或新的穿刺點(diǎn)，直至肯定穿刺針進(jìn)入了目標(biāo)內(nèi)。抽吸和留取活組織標(biāo)本方法如前所述?！静l(fā)癥】

TBNA是一種操作簡(jiǎn)便，安全的活檢技術(shù)，目前僅有較小的并發(fā)癥，如穿刺部位出血、偶發(fā)氣胸、縱隔氣腫的報(bào)導(dǎo)。潛在可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如大出血、縱隔感染等尚未有報(bào)導(dǎo)。

支氣管-肺泡灌洗檢查技術(shù)

【概述】 60年代后期隨著可曲性纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）的開發(fā)與應(yīng)用，逐漸興起支氣管-肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage）技術(shù)。1974年由Reynolds和Newball首次發(fā)表了有關(guān)BAL的文章，1989年歐洲肺病學(xué)會(huì)建立了BAL協(xié)作組并報(bào)導(dǎo)了正常人和各種肺疾病患者支氣管-肺泡灌洗液（BALF）多中心檢查結(jié)果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)根據(jù)我國(guó)具體情況分別于1993年和2002年也制定出有關(guān)BALF細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范（草案），使此項(xiàng)檢查技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到推廣應(yīng)用。由于BAL能直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫效應(yīng)細(xì)胞，是探討肺局部免疫病理過(guò)程的一種相對(duì)比較安全有用的檢查方法。因此，BAL已成為某些肺疾病，特別是彌漫性間質(zhì)性肺疾病以及免疫受損患者肺部感染等疾病的輔助臨床診斷、病變活動(dòng)性和預(yù)后判定的重要檢測(cè)手段。

【適應(yīng)癥】

1.凡能接受纖支鏡檢查患者均能承受支氣管肺泡灌洗的檢查。2.彌漫性間質(zhì)性肺疾病診斷：特發(fā)性肺纖維化、結(jié)節(jié)病、外源性過(guò)敏性肺泡炎、結(jié)締組織病伴肺纖維化、組織細(xì)胞增生癥X以及嗜酸細(xì)胞肺浸潤(rùn)等。

3.彌漫性肺部腫瘤和免疫受損患者肺部感染診斷，如卡氏肺孢子蟲肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌。

4.用于肺泡蛋白沉積癥的診斷與治療，行局部和全肺灌洗。5.用于肺部感染細(xì)菌學(xué)檢測(cè)及肺化膿癥沖冼引流治療?！窘勺C】

1． 凡纖支鏡的禁忌證均為支氣管肺泡灌洗的禁忌證。2． 精神高度緊張不能配合完成纖支鏡檢查患者。3． 嚴(yán)重通氣和換氣功能患者，PaO2小于50mmHg或吸氧狀態(tài)下PaO2小于70mmHg。4． 冠心病、高血壓病、心律失常、頻發(fā)心絞痛患者。5． 主動(dòng)脈瘤和食道靜脈曲張有破裂危險(xiǎn)的患者。6．近期發(fā)熱、咯血和哮喘發(fā)作患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】

同纖維支氣管鏡（纖支鏡）術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)在纖支鏡于活檢刷檢前做BAL。局部麻醉劑為2%利多卡因?！静僮鞒绦颉?/p>

1.灌洗部位選擇：對(duì)彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中（B4或B5）或左肺舌葉，局限性肺病變則在相應(yīng)支氣管肺段進(jìn)行BAL。

2.BAL操作步驟：① 首先要在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過(guò)一細(xì)硅膠管注入2%利多卡因1-2ml，做灌洗肺段局部麻醉；② 然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，再經(jīng)活檢孔通過(guò)硅膠管快速注入37℃滅菌生理鹽水。每次25-50ml,總量100-250ml，一般不超過(guò)300 ml；③ 立即用50-100mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?0-60%；④ 將回收液體立即用雙層無(wú)菌沙布過(guò)濾除去粘液，并記錄總量；⑤ 裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中（減少細(xì)胞粘附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實(shí)驗(yàn)室檢查。【并發(fā)癥】

雖然目前認(rèn)為BAL是一種安全檢查方法,但隨著BAL應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大, 其副作用和并發(fā)癥亦在增加。并發(fā)癥發(fā)生率為<3%,低于TBLB的7%和開胸肺活檢的13%,至今尚未見到直接由BAL引起死亡的病例。BAL的副作用多不嚴(yán)重,包括灌洗時(shí)咳嗽、喘息,灌洗后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),術(shù)后 24小時(shí)灌洗肺段短暫的肺泡浸潤(rùn),肺功能如VC、FEV1、PO2可有暫時(shí)減低。有基礎(chǔ)疾病者肺灌洗影響要比健康人更明顯。