第一篇：新保險(xiǎn)法對(duì)壽險(xiǎn)公司理賠及調(diào)查實(shí)務(wù)的影響

新保險(xiǎn)法對(duì)壽險(xiǎn)公司理賠及調(diào)查實(shí)務(wù)的影響（上）

2009年2月28日全國(guó)人大常委會(huì)通過(guò)了《保險(xiǎn)法》修訂案，共修改了原《保險(xiǎn)法》中的33個(gè)條文，對(duì)保險(xiǎn)公司開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)影響很大。本文從人壽保險(xiǎn)公司理賠和調(diào)查實(shí)務(wù)的視角，對(duì)新《保險(xiǎn)法》實(shí)施后理賠和調(diào)查業(yè)務(wù)問(wèn)題進(jìn)行和分析和論述，并提出相應(yīng)的建議。

此次保險(xiǎn)法修訂的內(nèi)容涉及保險(xiǎn)合同的成立與效力問(wèn)題、投保人如實(shí)告知義務(wù)和保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)理賠相關(guān)條款的規(guī)范等內(nèi)容，對(duì)壽險(xiǎn)公司理賠和調(diào)查實(shí)務(wù)產(chǎn)生的影響主要有：

一、期限和時(shí)間的規(guī)定對(duì)公司理賠和調(diào)查實(shí)務(wù)提出了新的工作要求

1、明確保險(xiǎn)合同成立的時(shí)間與保險(xiǎn)合同的效力問(wèn)題

本次新修訂的保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)合同成立時(shí)間與保險(xiǎn)合同的效力問(wèn)題作了明確規(guī)定。新保險(xiǎn)法規(guī)定，“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。”“依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限?！?/p>

在現(xiàn)實(shí)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的過(guò)程中，人們購(gòu)買(mǎi)人壽保險(xiǎn)時(shí)一般要經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司的核保程序，投保人在填寫(xiě)好保單并交納首期保費(fèi)之后，往往有一段時(shí)間等待保險(xiǎn)公司是否同意承保。但在這段等待期，投保人萬(wàn)一發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司到底賠不賠呢？現(xiàn)實(shí)生活中這類(lèi)糾紛非常多，投保人認(rèn)為自己已繳納了首期保費(fèi)，保險(xiǎn)公司就應(yīng)該賠償。這又間接地影響到保險(xiǎn)公司是否對(duì)該保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查等等。

2、進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司理賠的程序和時(shí)限

在此次保險(xiǎn)法的修訂中，“及時(shí)一次性通知”被保險(xiǎn)人索賠需補(bǔ)充提供的材料、收到被保險(xiǎn)人索賠請(qǐng)求后“在三十日內(nèi)作出核定”、拒賠時(shí)說(shuō)明理由等服務(wù)承諾都被明確寫(xiě)入法律條文中。

根據(jù)新保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人提出索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司如果認(rèn)為需補(bǔ)交有關(guān)的證明和資料，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知對(duì)方；材料齊全后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果書(shū)面通知對(duì)方；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司在賠付協(xié)議達(dá)成后10天內(nèi)支付賠款；對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書(shū)并說(shuō)明理由。

該項(xiàng)規(guī)定對(duì)證明材料的提供要求更嚴(yán)格，時(shí)限和程序的規(guī)定加大了調(diào)查工作和理賠工作的難度。

3、設(shè)立了保險(xiǎn)合同“不可抗辯”條款

為了防止保險(xiǎn)公司濫用合同解除權(quán)，有效保護(hù)被保險(xiǎn)人長(zhǎng)期利益，新修訂的保險(xiǎn)法還增設(shè)了保險(xiǎn)合同不可抗辯規(guī)則。這給保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)和管理帶來(lái)了更大的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)這次新修訂的保險(xiǎn)法的規(guī)定，當(dāng)投保人故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。但為了防止保險(xiǎn)公司濫用該解除權(quán)，新保險(xiǎn)法對(duì)合同解除權(quán)的期限加以了限制，規(guī)定合同解除權(quán)“自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅”。

新保險(xiǎn)法借鑒國(guó)際慣例，增設(shè)了保險(xiǎn)合同“不可抗辯”條款，規(guī)定“自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同”。即保險(xiǎn)合同成立滿(mǎn)2年后，保險(xiǎn)公司不得再以該投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)解除合同。此規(guī)則對(duì)于長(zhǎng)期人壽保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人利益的保護(hù)意義重大，填補(bǔ)了現(xiàn)行保險(xiǎn)法的空白。

二、新修訂的保險(xiǎn)法強(qiáng)化了保險(xiǎn)公司的說(shuō)明義務(wù)

我國(guó)2002年修訂的保險(xiǎn)法已明確地規(guī)定了保險(xiǎn)公司有對(duì)保險(xiǎn)合同中的“免責(zé)條款”進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。而為了使投保人在投保前能夠全面了解合同格式條款的內(nèi)容，以決定是否投保，新修訂的保險(xiǎn)法增加規(guī)定，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容”。

同時(shí)，對(duì)于免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的保險(xiǎn)合同中的“免責(zé)條款”，新修訂的保險(xiǎn)法更是強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)憑證上作出“足以引起投保人注意”的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容向投保人作書(shū)面或口頭說(shuō)明。這些修訂都是對(duì)投保人知情權(quán)的維護(hù)。這對(duì)保險(xiǎn)公司的工作，無(wú)論是保險(xiǎn)合同的簽訂，還是保險(xiǎn)理賠工作的進(jìn)行，甚至是否確立調(diào)查，如何調(diào)查等等一系列實(shí)際操作都帶來(lái)影響和改變。

三、新修訂的保險(xiǎn)法明確人身保險(xiǎn)特殊情形下的理賠原則

新修訂的保險(xiǎn)法作出了有利于“被保險(xiǎn)人”的規(guī)定。與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)不同，人身保險(xiǎn)合同中存在“受益人”這一主體，而且受益人和被保險(xiǎn)人在實(shí)際生活中往往又不是同一個(gè)人，在某些特定情形下，二者的利益沖突又是必然存在的，在實(shí)際的保險(xiǎn)理賠中較易發(fā)生爭(zhēng)議。比如，被保險(xiǎn)人和受益人在同一事件中死亡且不能確定死亡先后順序時(shí)，新保險(xiǎn)法做出了非常明確的規(guī)定：“受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先”。也就是說(shuō)在同時(shí)死亡情形下推定受益人死亡在先，被保險(xiǎn)人死亡在后，其立法的意圖也是側(cè)重保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，畢竟受益人的權(quán)利是來(lái)自被保險(xiǎn)人的意志和讓渡。

該項(xiàng)規(guī)定在以前的保險(xiǎn)法中是沒(méi)有規(guī)定的，對(duì)于法律有了明文規(guī)定的項(xiàng)目，在實(shí)際操作中一般情況下只能操作執(zhí)行對(duì)保險(xiǎn)公司本身的經(jīng)營(yíng)利益影響不大，因此在實(shí)際工作中建立其與此相應(yīng)的各項(xiàng)制度，并對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)即可。

與此規(guī)定類(lèi)似的在修訂案規(guī)定的還有：增加了關(guān)于受益人的有關(guān)規(guī)定。新法中規(guī)定投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人。和現(xiàn)有的公司規(guī)定發(fā)生沖突，在實(shí)際操作中要注意適用。法律規(guī)定給實(shí)踐操作提供了明文依據(jù)。對(duì)此法律規(guī)定在實(shí)踐中的應(yīng)用要加強(qiáng)。

新法中規(guī)定投保人為與其有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人。和現(xiàn)有的公司規(guī)定發(fā)生沖突，在實(shí)際操作中要注意適用。法律規(guī)定給實(shí)踐操作提供了明文依據(jù)。

新保險(xiǎn)法對(duì)壽險(xiǎn)公司理賠及調(diào)查實(shí)務(wù)的影響（下）

四、對(duì)《保險(xiǎn)法》修訂后保險(xiǎn)公司理賠及調(diào)查實(shí)務(wù)工作的建議

1、加強(qiáng)公司員工管理

我國(guó)保險(xiǎn)理賠糾紛的一個(gè)重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時(shí)沒(méi)有履行應(yīng)盡的解釋說(shuō)明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除條款，《保險(xiǎn)法》修訂案特別要求保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時(shí)只說(shuō)明保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人或被保險(xiǎn)人會(huì)得到多少賠償，而對(duì)一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)保險(xiǎn)賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時(shí)的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。

對(duì)于上述這些在現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題，可通過(guò)培訓(xùn)和定期考核，包括資格準(zhǔn)入制度解決。廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級(jí)機(jī)制。要啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)；在與保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門(mén)，廣泛聘用保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與社會(huì)環(huán)境的良性互動(dòng)，提高工作效率；提高理賠人員素質(zhì)，包括應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力和從復(fù)雜的保險(xiǎn)賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

2、適當(dāng)調(diào)整理賠調(diào)查隊(duì)伍人員構(gòu)成比例

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)各人壽保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查隊(duì)伍構(gòu)成大多以醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員為主，輔以法律、經(jīng)濟(jì)等其他專(zhuān)業(yè)人員。隨著《保險(xiǎn)法》中“不可抗辯”條款的實(shí)施，理賠調(diào)查隊(duì)伍的工作重點(diǎn)勢(shì)必將在既往的醫(yī)學(xué)認(rèn)定基礎(chǔ)上逐步增加事故性質(zhì)認(rèn)定的比重。特別是調(diào)查隊(duì)伍，工作重心肯定會(huì)有醫(yī)查轉(zhuǎn)向事查。這就需要隊(duì)伍人員構(gòu)成中，適當(dāng)增加刑偵、法醫(yī)等專(zhuān)業(yè)人員，利用專(zhuān)業(yè)人員的工作經(jīng)驗(yàn)，加大對(duì)詐保騙賠案件的偵破力度，以達(dá)到減少公司損失的目的。

3、加強(qiáng)與政府部門(mén)的溝通

保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)與政府社保、農(nóng)保部門(mén)的合作溝通，充分利用現(xiàn)有社會(huì)資源，內(nèi)部建立完備的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，從而在核保階段，將帶病投保風(fēng)險(xiǎn)抵御在外。

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人之一，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，因而調(diào)查專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險(xiǎn)公司還須依賴(lài)其他的部門(mén)。例如在火災(zāi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門(mén)對(duì)交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門(mén)作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。和相關(guān)部門(mén)的溝通加強(qiáng)，有利于了解理賠事項(xiàng)，加快調(diào)查工作的進(jìn)行。

4、充分利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源，開(kāi)發(fā)符合《保險(xiǎn)法》要求的產(chǎn)品

在既往理賠過(guò)程中，保險(xiǎn)公司形成了一套較完善的理賠業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。公司可充分利用這些既往賠付數(shù)據(jù)，通過(guò)精算人員的分析計(jì)算，不斷開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品，通過(guò)費(fèi)率、責(zé)任免除事項(xiàng)等方面的規(guī)定，避免因《保險(xiǎn)法》修訂案實(shí)施后，理賠調(diào)查人員在發(fā)現(xiàn)客戶(hù)明顯惡意的情況后，卻無(wú)法處理情形的發(fā)生。從而在外部客觀環(huán)境不利的局面下，從公司內(nèi)部著手，以產(chǎn)品為導(dǎo)向，避免公司經(jīng)營(yíng)陷入不利狀態(tài)。

5、加強(qiáng)各公司之間合作，利用保險(xiǎn)公估資源

要進(jìn)一步加強(qiáng)各家保險(xiǎn)公司理賠，調(diào)查隊(duì)伍之間的橫向聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)資源共享。一直以來(lái)，我國(guó)保險(xiǎn)公司為確保商業(yè)秘密等因素，一直各自發(fā)展，資源利用率低?？v觀國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)公司，在保險(xiǎn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的同時(shí)也在許多方面加強(qiáng)交流，某些國(guó)家和地區(qū)還建立了完善的機(jī)制，并通過(guò)專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)實(shí)施。我們應(yīng)充分學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)同業(yè)的先進(jìn)模式和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)各家公司理賠調(diào)查之間的聯(lián)系，形成規(guī)模效益，節(jié)約調(diào)查時(shí)間和成本，并做出一致的理賠結(jié)論，避免產(chǎn)生不利的社會(huì)影響。

保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)介入保險(xiǎn)市場(chǎng)，不僅能有效地降低保險(xiǎn)商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險(xiǎn)市場(chǎng)體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營(yíng)向集約型經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險(xiǎn)理賠規(guī)范化的需要。目前，各保險(xiǎn)公司對(duì)各險(xiǎn)種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險(xiǎn)公估人制度，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計(jì)算和確定，出具保險(xiǎn)公估報(bào)告，然后由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時(shí)間，還提高了公司信譽(yù)；對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，由第三方處理賠付，公正客觀、準(zhǔn)確及時(shí)，被保險(xiǎn)人可以迅速得到補(bǔ)償。

第二篇：新保險(xiǎn)法車(chē)險(xiǎn)理賠時(shí)效細(xì)則

新保險(xiǎn)法車(chē)險(xiǎn)理賠時(shí)效細(xì)則

車(chē)險(xiǎn)理賠速度一直是廣大車(chē)主關(guān)心的問(wèn)題，也已經(jīng)成為決定車(chē)險(xiǎn)投保的重要因素。已于10月1日實(shí)施的《保險(xiǎn)法》強(qiáng)化對(duì)保險(xiǎn)公司理賠時(shí)效的要求，為解決車(chē)險(xiǎn)理賠難等問(wèn)題提供了法律依據(jù)。那么，《保險(xiǎn)法》實(shí)施究竟能否成為車(chē)險(xiǎn)理賠提速的催化劑呢?

新法細(xì)化理賠時(shí)間節(jié)點(diǎn)

單證提交、核賠和支付賠款，是車(chē)險(xiǎn)理賠的三大環(huán)節(jié)，也是車(chē)主頭疼的理賠難點(diǎn)?！侗ｋU(xiǎn)法》對(duì)此進(jìn)行了明確規(guī)定，通過(guò)細(xì)化理賠節(jié)點(diǎn)的時(shí)效，來(lái)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司理賠服

務(wù)。

第22條規(guī)定：“保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)

及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供?！?/p>

當(dāng)投保人、被保險(xiǎn)人或受益人提供的索賠資料不完整時(shí)，保險(xiǎn)公司要求投保人提

供補(bǔ)充材料的次數(shù)僅有1次，而舊條文并沒(méi)有做出次數(shù)限制。

第23條規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外……對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后10日

內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)?！?/p>

第24條規(guī)定：“保險(xiǎn)人依照本法第23條的規(guī)定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)

金通知書(shū)，并說(shuō)明理由?！?/p>

深圳保險(xiǎn)咨詢(xún)服務(wù)網(wǎng)http://

《保險(xiǎn)法》明確的保險(xiǎn)公司30日的核賠期限，同時(shí)對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的還要求保險(xiǎn)公司在3日內(nèi)向權(quán)利人說(shuō)明拒賠的理由。而在先前法律條文中，并沒(méi)有此規(guī)

定。

記者從知情人士處獲悉，為配合《保險(xiǎn)法》實(shí)施，上海將以加強(qiáng)理賠服務(wù)、提高理賠質(zhì)量為核心，對(duì)車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)承諾進(jìn)行調(diào)整，范圍包括定損服務(wù)、單證告知、賠

款時(shí)效等內(nèi)容。

公司提高服務(wù)效率

法律進(jìn)一步明確和規(guī)范保險(xiǎn)理賠的程序、時(shí)限，以解決理賠難的問(wèn)題。本刊從滬上保險(xiǎn)公司獲悉，為配合新法實(shí)施，保險(xiǎn)公司已經(jīng)加強(qiáng)車(chē)險(xiǎn)理賠服務(wù)管理，尤其對(duì)單

證交接和核賠速度進(jìn)行升級(jí)。

平安產(chǎn)險(xiǎn)車(chē)險(xiǎn)理賠部相關(guān)人士表示，公司在理賠流程上作出優(yōu)化，將一些需要調(diào)查的、對(duì)損失金額有問(wèn)題的案件，要求在客戶(hù)提交單證之前完成案件的調(diào)查和損失確認(rèn)工作，確保案件在規(guī)定時(shí)間里處理完畢。平安還向社會(huì)承諾：萬(wàn)元以下車(chē)險(xiǎn)理賠只要單證齊全，自收到客戶(hù)的書(shū)面索賠單證后三天結(jié)案，超時(shí)結(jié)案的將根據(jù)賠款金額，參照銀行的利率罰十倍的利息。

大眾保險(xiǎn)理賠部相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，公司要求核賠人員在案件發(fā)生之后，在第一時(shí)間內(nèi)及時(shí)、全面了解案件情況;通過(guò)培訓(xùn)提高理賠人員迅速甄別焦點(diǎn)問(wèn)題和案件事實(shí)認(rèn)定的能力。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》，保險(xiǎn)公司必須在30日的事故核定期過(guò)后的3天內(nèi)，將拒賠通知書(shū)告知權(quán)利人，否則將被默認(rèn)為同意支付賠款，且應(yīng)在10日內(nèi)將保險(xiǎn)賬款交付給客戶(hù)。在沒(méi)有合同約定的情況下，要求保險(xiǎn)公司盡量加快核賠的時(shí)間，遵守法律的規(guī)定，防

止由于未在時(shí)間規(guī)定內(nèi)理賠而受到的損失。

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然而，不少有理賠經(jīng)歷的車(chē)主則認(rèn)為，車(chē)險(xiǎn)理賠難的癥結(jié)在于保險(xiǎn)公司設(shè)定了繁瑣而不透明的理賠流程，而《保險(xiǎn)法》中并沒(méi)有相關(guān)規(guī)定，因此很難立刻改變車(chē)險(xiǎn)理

賠難的現(xiàn)狀。

業(yè)務(wù)、服務(wù)亟待匹配

修改前后的《保險(xiǎn)法》都要求保險(xiǎn)公司在單證齊全情況下，10日內(nèi)向客戶(hù)支付保險(xiǎn)金，但真正做得到的保險(xiǎn)公司卻并不多見(jiàn)。問(wèn)題還是出在保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)和服務(wù)不匹配上，車(chē)險(xiǎn)規(guī)模越大，客戶(hù)數(shù)量就越大，理賠人員捉襟見(jiàn)肘;再加上車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)長(zhǎng)期虧損，不少保險(xiǎn)公司陷入現(xiàn)金流危機(jī)，很難在規(guī)定期限內(nèi)支付賠款。

有業(yè)內(nèi)專(zhuān)家表示，近20年來(lái)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)年平均增長(zhǎng)率達(dá)到20%以上，每年保險(xiǎn)公司服務(wù)投入的增加滯后，導(dǎo)致服務(wù)水平跟不上。剛開(kāi)始時(shí)是業(yè)務(wù)員負(fù)責(zé)理賠服務(wù)，對(duì)自己的業(yè)務(wù)服務(wù)態(tài)度和效率當(dāng)然是沒(méi)話(huà)說(shuō)的。因此，從某種程度上說(shuō)，現(xiàn)在車(chē)險(xiǎn)服

務(wù)水平還不如上世紀(jì)80年代。

某保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人表示，為客戶(hù)提供服務(wù)再辛苦、再累，也是值得的。但就是就車(chē)險(xiǎn)假賠案太多，比例不會(huì)低于30%，如果去掉這塊，保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)達(dá)標(biāo)應(yīng)該不

成問(wèn)題。

天平保險(xiǎn)董事長(zhǎng)胡務(wù)在接受專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)表示，車(chē)險(xiǎn)規(guī)模與服務(wù)水平之間的關(guān)系，就好比水壩與水位之間的關(guān)系一樣，兩者只有在相互匹配的情況下才是安全的。保險(xiǎn)公司擁有的服務(wù)能力應(yīng)該比承保能力高出20%至30%，才能讓客戶(hù)感受到服務(wù)便利性，提

高業(yè)務(wù)續(xù)保率。

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第三篇：淺析壽險(xiǎn)理賠調(diào)查前的醫(yī)學(xué)分析

淺析壽險(xiǎn)理賠調(diào)查前的醫(yī)學(xué)分析

發(fā)布時(shí)間:2006-12-06來(lái)源:省學(xué)會(huì)閱讀次數(shù):1626

中國(guó)人壽淄博分公司袁景蘭

（山東省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)“落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,又快又好發(fā)展山東保險(xiǎn)業(yè)” 主題征文三等獎(jiǎng)）

摘要：疾病死亡案件的調(diào)查以核實(shí)事實(shí)和告知內(nèi)容為主，尤其對(duì)被保險(xiǎn)人投保后短期內(nèi)因疾病死亡的案件，調(diào)查前應(yīng)對(duì)死亡的原因進(jìn)行醫(yī)學(xué)分析是否為帶病投?；虼嬖谄渌粚?shí)告知，使理賠調(diào)查起到事半功倍的作用。

關(guān)鍵詞：理賠調(diào)查 醫(yī)學(xué)分析 拒付保險(xiǎn)金

保險(xiǎn)是以風(fēng)險(xiǎn)為經(jīng)營(yíng)對(duì)象的特殊行業(yè)。而理賠工作作為壽險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)保單承諾的重要手段，其質(zhì)量的好壞是獲得客戶(hù)滿(mǎn)意程度的重要指標(biāo)，理賠人員的行為及工作效率直接代表著公司形象，所以理賠工作應(yīng)確立“質(zhì)量第一，信譽(yù)至上，依法有據(jù)，公平合理”的宗旨，必須正確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任和范圍，本著“主動(dòng)，及時(shí)，準(zhǔn)確、合理”的原則，在賠之有理、拒之有據(jù)的思想指導(dǎo)下，不惜賠百萬(wàn)不濫賠一分，滿(mǎn)足客戶(hù)的合理期待，并防止道德危險(xiǎn)的發(fā)生。本文僅就筆者多年理賠工作經(jīng)驗(yàn)結(jié)合幾個(gè)拒付案例，談?wù)勛约涸谡{(diào)查前醫(yī)學(xué)分析的幾點(diǎn)體會(huì)，以起到拋磚引玉的作用。

一、疾病死亡和猝死理賠調(diào)查前的醫(yī)學(xué)分析及處理結(jié)果

案例1肺心病死亡索賠案

[案情簡(jiǎn)介]周某于1998年11月13日為自己投保了“鴻壽養(yǎng)老金保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元，指定周某之姐為受益人。2002年1月12日，被保險(xiǎn)人因患“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”病故。2002年1月16日，被保險(xiǎn)人之姐周某向保險(xiǎn)公司提出給付死亡保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。

[調(diào)查及處理結(jié)果]

保險(xiǎn)公司理賠人員經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人周某2002年1月12日在家中發(fā)病，急送往某廠礦醫(yī)院搶救半小時(shí)無(wú)效死亡。死亡診斷書(shū)為“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”。理賠人員從醫(yī)學(xué)方面分析，“慢支”必須咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，并連續(xù)兩年以上才能確診為慢支，若慢支無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好。如發(fā)病因素持續(xù)存在，遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，易并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺心病而危及生命。所以肺心病是慢性肺病而引起的，而被保險(xiǎn)人是投保后3年因慢性病死亡，根據(jù)病情分析被保險(xiǎn)人投保前患慢支嫌疑之大。調(diào)查人員首先到被保險(xiǎn)人的住所附近的幾家醫(yī)院普查，終于查到被保險(xiǎn)人于1998年8月3日在某廠礦醫(yī)院因“慢支急性發(fā)作，肺氣腫，肺心病，呼衰II型，心衰II度”住院。并且病歷記錄“慢支”病史已達(dá)30余年，長(zhǎng)年患病臥床，以病歷為證。核查投保單健康告知欄，投保人在投保時(shí)沒(méi)有如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條和“鴻壽養(yǎng)老金保險(xiǎn)（利差返還型）”條款第十三條之規(guī)定，保險(xiǎn)公司作出拒付保險(xiǎn)金，不退還保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)合同終止的處理。受益人周某對(duì)保險(xiǎn)公司的處理沒(méi)有異議。

案例2 心臟性猝死索賠案

[案情簡(jiǎn)介]張某于2000年4月17日為自己投保了“康寧定期保險(xiǎn)”保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。2002年1月15日，被保險(xiǎn)人在家中突然“心臟性猝死”。2002年1月18日，其妻馬某向保險(xiǎn)公司提出給付死亡保

險(xiǎn)金5萬(wàn)元的申請(qǐng)。

[調(diào)查分析及處理結(jié)果]

保險(xiǎn)公司理賠人員從醫(yī)學(xué)方面分析，猝死：也叫“急死”。即看來(lái)貌似健康的人或病情經(jīng)治療后已穩(wěn)定或正在好轉(zhuǎn)的患者，在很短時(shí)間發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡，此種死亡往往來(lái)不及救治，因此又稱(chēng)為急死，世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）定為６小時(shí)以?xún)?nèi)。猝死嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)屬于疾病死亡范圍。常見(jiàn)的死亡原因?yàn)樾难芟到y(tǒng)疾病，其次是神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)疾病。被保險(xiǎn)人是 “心臟性猝死”。據(jù)相關(guān)材料證實(shí)，在西方國(guó)家，心臟性猝死中至少80%由冠心病及其并發(fā)癥所致，其余20%由其他心血管疾病引起，如先天性冠狀動(dòng)脈異常，心肌病，心瓣膜損害等。所以此案的疑點(diǎn)是：被保險(xiǎn)人死亡時(shí)間與投保時(shí)間間隔較短，投保前是否有心血管疾??？保險(xiǎn)公司理賠人員根據(jù)這個(gè)疑問(wèn)展開(kāi)了調(diào)查。先從村民開(kāi)始調(diào)查，經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知被保險(xiǎn)人投保前曾住過(guò)院，然后從被保險(xiǎn)人住處附近醫(yī)院調(diào)查病史記錄。通過(guò)手工查找在某醫(yī)院查出被保險(xiǎn)人92年因“高血壓、高血脂”住院記錄。高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，常引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦猝中，冠心病的主要危險(xiǎn)因素。投保人在投保時(shí)因過(guò)失未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條和“康寧定期保險(xiǎn)”條款第十條之規(guī)定，保險(xiǎn)公司作出拒付身故保險(xiǎn)金5萬(wàn)元，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)的處理，保險(xiǎn)合同終止。

案例3 急性再生障礙性貧血索賠案

[案情簡(jiǎn)介] 張某于2000年7月12日為其女張某投保了“康寧定期保險(xiǎn)”保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。2002年1月20日張某在某省立醫(yī)院被確診為“急性再生障礙性貧血”并住院治療。3月22日該被保險(xiǎn)人以此為由向保險(xiǎn)公司提出給付重大疾病保險(xiǎn)金5萬(wàn)元的申請(qǐng)。

[調(diào)查分析及處理結(jié)果]

公司理賠人員從醫(yī)學(xué)方面分析，該案張某的住院病歷及骨髓穿刺病理報(bào)告均診斷為“急性再生障礙性貧血”，該病在醫(yī)學(xué)上是指骨髓因造血組織顯著減少，引起造血功能衰竭而發(fā)生的一類(lèi)貧血。此病經(jīng)過(guò)一般的治療，患者大多于起病后數(shù)月至一年內(nèi)死亡。但是用骨髓移植治療，如果成功有希望治愈。病情較輕的慢性病例若治療得當(dāng)，堅(jiān)持不懈，不少患者可獲得長(zhǎng)期緩解以至痊愈，但也有部分病人遷延多年不愈，甚至病情長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，少數(shù)到后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)。該病是全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征即白細(xì)胞減少，與條款中的惡性白血球過(guò)多癥相反。根據(jù)條款第二十三條“重大疾病”釋義的第五款“癌癥指組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或有惡性白血球過(guò)多癥，經(jīng)病理檢驗(yàn)確定符合國(guó)家衛(wèi)生部[國(guó)際疾病傷害及死因分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)]歸屬惡性腫瘤的疾病?..”的注釋?zhuān)ｋU(xiǎn)公司認(rèn)定被保險(xiǎn)人張某所患的急性再生障礙性貧血不屬于重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不給予重大疾病保險(xiǎn)金。但是被保險(xiǎn)人若施行骨髓移植治療，根據(jù)條款第二十三條規(guī)定屬于重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍，可給予重大疾病保險(xiǎn)金。本案處理的關(guān)鍵：一是從精算角度來(lái)講，對(duì)不符合重大疾病釋義的先期給付，將擴(kuò)大保險(xiǎn)公司履行的保險(xiǎn)責(zé)任，這對(duì)壽險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)是極為不利的，也有違保險(xiǎn)公司的公平原則。二是若保險(xiǎn)公司對(duì)尚未構(gòu)成的重大疾病的案件先期賠付，容易導(dǎo)致理賠處理的混亂。

案例4 投保前患有糖尿病，死亡原因是冠心病索賠案

[案情簡(jiǎn)介] 盛某于1998年12月25日為自己投保了“99鴻福終身保險(xiǎn)（98版）”，保險(xiǎn)金額一萬(wàn)元。由于被保險(xiǎn)人年齡58歲，所以進(jìn)行了體檢，化驗(yàn)結(jié)果如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖均正常，同意承保。盛某于2002年3月30日晚因“廣泛性前壁心肌梗塞、心衰、心源性休克”在某醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。2002年4月4日，其子盛某向保險(xiǎn)公司提出給付死亡保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。

[調(diào)查分析及處理結(jié)果]

保險(xiǎn)公司理賠人員分析，被保險(xiǎn)人年齡較大，投保時(shí)間與死亡時(shí)間間隔較短。此案疑點(diǎn)：被保險(xiǎn)人

是否帶病投保。我公司理賠人員到被保險(xiǎn)人的單位調(diào)查得知，被保險(xiǎn)人患有“糖尿病”多年。隨后又到全市各家醫(yī)院進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，其中在某家醫(yī)院查到被保險(xiǎn)人于2001年6月20日因“糖尿病10年，冠心病半年”住院治療過(guò)。投保時(shí)間是1998年，證明被保險(xiǎn)人投保時(shí)，已患有糖尿病史7年。而投保人在投保時(shí)沒(méi)有如實(shí)告知被保險(xiǎn)人患有糖尿病的事實(shí)，死亡的直接原因是冠心病，表面上看似乎與糖尿病無(wú)關(guān)。理賠人員從醫(yī)學(xué)方面分析：糖尿病慢性病變常并發(fā)心、血管疾病，如：冠心?。ㄐ募」Ｈ?，缺血性或出血性腦血管病。在糖尿病人的死亡原因中，西方國(guó)家冠心病占首位，；我國(guó)冠心病與腦血管病占相似地位。糖尿病引起的心臟微血管病變及心肌代謝紊亂可致心肌廣泛灶性壞死等損害，也稱(chēng)為“糖尿病性心肌病”，可誘發(fā)心力衰竭，心律失常，甚至心源性休克或猝死。保險(xiǎn)公司根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條的規(guī)定，以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由對(duì)本案做了拒付處理。

二、討論：

隨著民眾對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，在有利于保險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí)，也使部分唯利是圖之人發(fā)現(xiàn)了保險(xiǎn)的本身弱點(diǎn)，并利用其弱點(diǎn)從中謀利。由于此部分客戶(hù)在投保前已有了充分的了解和準(zhǔn)備，所以就具備一定的反調(diào)查能力。如果我們還是墨守陳規(guī)，延用老的一套調(diào)查方式，已不能滿(mǎn)足理賠調(diào)查工作的要求，理賠調(diào)查人員必須要對(duì)調(diào)查方式進(jìn)行改造創(chuàng)新，要以科學(xué)的方式來(lái)進(jìn)行理賠調(diào)查工作，使之起到事半功倍的作用。

（一）理賠調(diào)查前要注意對(duì)保險(xiǎn)事故的分析，從醫(yī)學(xué)方面分析該事故是否有帶病投保之嫌疑，還要對(duì)客戶(hù)提交的材料和保險(xiǎn)事故發(fā)生的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行分析，從中找出存在的疑點(diǎn)，從而確定調(diào)查重點(diǎn)，為提高調(diào)查效率和效果奠定良好的基礎(chǔ)。

（二）從醫(yī)學(xué)角度與醫(yī)生探討病情，掌握被保險(xiǎn)人的發(fā)病癥狀和體征；到醫(yī)院病案查閱病歷記錄，核對(duì)病歷筆跡，掌握住院的真實(shí)情況，獲取第一手資料；詢(xún)問(wèn)被保險(xiǎn)人的診治情況、病史、健康狀況、發(fā)病過(guò)程。以上措施為查破騙賠案找到突破口。

（三）不要過(guò)分相信索賠人提供的各種證明。假證明分兩種情況：一種是出具證明的機(jī)構(gòu)被索要證明的人欺騙；另一種是出具證明的機(jī)構(gòu)人員與索要證明的人一起欺騙保險(xiǎn)公司。

（四）選擇調(diào)查對(duì)象。文化素質(zhì)較低的老太太是我們最好的調(diào)查對(duì)象。因?yàn)楦鶕?jù)人的生理特點(diǎn)來(lái)講，老太太最熱心、最喜歡對(duì)人傾訴、也最喜歡關(guān)心別人的隱私，這一特征都是理賠調(diào)查工作最需要的，所以調(diào)查人員要多加以利用。

（五）注重對(duì)客戶(hù)心理的分析。在對(duì)賠案的分析過(guò)程中，調(diào)查人員要站在客戶(hù)的立場(chǎng)上進(jìn)行思考，要考慮到“如果我是客戶(hù)，在保險(xiǎn)事故不符合理賠條件時(shí)，要通過(guò)什么手段來(lái)達(dá)到賠付的目的”，才能有針對(duì)性地開(kāi)展調(diào)查工作。

（六）腫瘤病理檢查中如有“可能”、“待觀察”“待排除”內(nèi)容的，不可以作為調(diào)查結(jié)論依據(jù)。對(duì)此項(xiàng)檢查，理賠調(diào)查人員可以要求重新檢驗(yàn)。

（七）理賠調(diào)查人員要有“懷疑一切”的思想。調(diào)查人員在工作、生活中要充分地信任自己的同事、朋友和親人，但在理賠調(diào)查工作中就必須要具有懷疑一切的思想，要對(duì)賠案本身抱有懷疑的態(tài)度，只有這樣才能使我們對(duì)賠案的調(diào)查持有慎重的態(tài)度，不致放過(guò)任何的蛛絲馬跡。

（八）善于總結(jié)?；仡欉^(guò)去，是為了總結(jié)教訓(xùn)、積累經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)理賠調(diào)查的重要性是不言而喻的，所以，這就要求調(diào)查人員將所有的調(diào)查報(bào)告分類(lèi)進(jìn)行存檔，并定期進(jìn)行整理、回顧和總結(jié)，由大家進(jìn)行討論，以便從中找出不足，這樣做的目的就是為了避免重復(fù)過(guò)去犯過(guò)的錯(cuò)誤和走過(guò)的彎路。從效果上來(lái)看，這一舉措對(duì)調(diào)查工作也起到了較明顯的作用。

（九）定期與業(yè)務(wù)部門(mén)進(jìn)行溝通。理賠調(diào)查永遠(yuǎn)是被動(dòng)的，只是保險(xiǎn)公司防范風(fēng)險(xiǎn)的一種手段，不能從根本上杜絕保險(xiǎn)欺詐行為的存在，只有從源頭抓起，才能從根本上減少保險(xiǎn)欺詐行為的存在。為達(dá)到提高投保質(zhì)量、降低賠付率的目的，理賠人員應(yīng)定期與業(yè)務(wù)部門(mén)進(jìn)行溝通和交流，對(duì)業(yè)務(wù)員進(jìn)行理賠知識(shí)的培訓(xùn)，希望能夠樹(shù)立他們愛(ài)司敬業(yè)的思想，減少業(yè)務(wù)員與客戶(hù)進(jìn)行勾結(jié)騙保情況的出現(xiàn)。

總之，理賠是集原則性、經(jīng)驗(yàn)性、專(zhuān)業(yè)性、風(fēng)險(xiǎn)性于一身的高難度工作，理賠人員置身于控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的最后一道防線(xiàn)，必須具有豐富的知識(shí)、準(zhǔn)確的判斷、敏銳的思維、無(wú)畏的膽識(shí)和吃苦耐勞的工作作風(fēng)。審核要細(xì)，判斷要準(zhǔn)，查勘要有勇有謀，這些也是每一個(gè)理賠人員工作的標(biāo)尺和追求的境界。實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化不是通過(guò)惜賠或?yàn)E賠來(lái)達(dá)到的，而是通過(guò)正確、合理的理賠來(lái)促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展，創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，從而實(shí)現(xiàn)公司的永續(xù)經(jīng)營(yíng)。

參考文獻(xiàn):

[1]《理賠案例匯編》（中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司）第一輯。

[2]《中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司理賠手冊(cè)》（2004版）。

[3]《保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)理論與實(shí)務(wù)》（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)資格考試指定教材之二）。

[4] 高等院校《內(nèi)科學(xué)》第三版。

第四篇：新保險(xiǎn)法解讀：時(shí)限規(guī)定提高理賠效率

數(shù)字化節(jié)點(diǎn)

新《保險(xiǎn)法》對(duì)于理賠時(shí)限的要求可以通過(guò)簡(jiǎn)單的數(shù)字來(lái)展示：1、3、10、30、60。

“1”即為“及時(shí)一次性書(shū)面告知”。新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，當(dāng)被保險(xiǎn)人提出理賠申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人等提供的有關(guān)索賠請(qǐng)求的證明和材料不完整的，應(yīng)當(dāng)“及時(shí)一次性書(shū)面”通知被保險(xiǎn)人等補(bǔ)充提供，從而規(guī)避保險(xiǎn)公司以此為由拖延理賠的情況。

“3”和“10”分別為“如果拒賠，3天內(nèi)發(fā)出通知書(shū)”和“確認(rèn)理賠，10天內(nèi)支付賠款”。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司如果明確認(rèn)定屬于理賠范圍的，必須在賠付協(xié)議達(dá)成后10天內(nèi)支付賠款；認(rèn)定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，要在核定之日起3天內(nèi)發(fā)出拒賠通知書(shū)并說(shuō)明理由。

“30”表示“30天內(nèi)做出核定”。新《保險(xiǎn)法》對(duì)保險(xiǎn)公司的核賠做出時(shí)限規(guī)定，要求保險(xiǎn)公司在收到客戶(hù)的索賠申請(qǐng)后，在30天內(nèi)做出核定(另有約定的除外)，并應(yīng)將核定結(jié)果書(shū)面通知被保險(xiǎn)人或者受益人。

“60”為“60天內(nèi)無(wú)法定賠款數(shù)，需預(yù)付賠款”。新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，如果保險(xiǎn)公司無(wú)法確定賠款數(shù)額，并不意味著理賠工作一直停滯不前。保險(xiǎn)公司自收到客戶(hù)索賠申請(qǐng)和有關(guān)證明、資料之日起60天內(nèi)，無(wú)法確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額時(shí)，要遵循先行支付原則，也就是先將能夠確定的數(shù)額支付，待確定最終理賠數(shù)額后，再進(jìn)行相應(yīng)差額支付。

維權(quán)關(guān)注時(shí)效

保監(jiān)會(huì)法規(guī)部主任楊華柏指出，新《保險(xiǎn)法》對(duì)于理賠時(shí)限的設(shè)置體現(xiàn)了維護(hù)消費(fèi)者利益的初衷，相關(guān)時(shí)限的確定也綜合了保險(xiǎn)公司在理賠操作實(shí)務(wù)中的情況；對(duì)于保險(xiǎn)消費(fèi)者而言，一定要在投保時(shí)多了解保險(xiǎn)合同中有關(guān)理賠方面的內(nèi)容，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，盡可能保留好相關(guān)憑據(jù)，向保險(xiǎn)公司提供所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

值得注意的是，保險(xiǎn)消費(fèi)者在維權(quán)方面也需注意時(shí)效。例如，以人壽為標(biāo)的的險(xiǎn)種，客戶(hù)向保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為5年，其余險(xiǎn)種的訴訟時(shí)效期間為2年。這兩個(gè)訴訟時(shí)效期都是從客戶(hù)知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

實(shí)踐中，投保人、被保險(xiǎn)人或受益人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，若未在保險(xiǎn)合同約定的期限內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，往往會(huì)遭到保險(xiǎn)公司的拒賠。針對(duì)這一保險(xiǎn)理賠中常見(jiàn)的問(wèn)題，新《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，只有在投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意或者因重大過(guò)失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)無(wú)法確定的部分，才能不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但保險(xiǎn)公司通過(guò)其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

第五篇：網(wǎng)絡(luò)對(duì)青少年影響調(diào)查

網(wǎng)絡(luò)對(duì)青少年影響調(diào)查

一：關(guān)于青少年網(wǎng)絡(luò)狀況概況

在北京、上海、廣州、成都、長(zhǎng)沙五城市青少年互聯(lián)網(wǎng)狀況及影響的調(diào)查報(bào)告中顯示：青少年上網(wǎng)的用戶(hù)中，男生略多（56．6％），年級(jí)越高，用戶(hù)比例越高。其中，高中生占高中生的56％，初中生占初中生的36％，小學(xué)生占小學(xué)生的25．8％。在用戶(hù)總體中，初中生所占比例最高，為42％，其次是小學(xué)生和高中生。調(diào)查還顯示，父母學(xué)歷越高，其子女用戶(hù)比例越高。青少年對(duì)利用網(wǎng)絡(luò)幫助學(xué)習(xí)的看法。根據(jù)調(diào)查，不論是男生還是女生，是學(xué)生還是青工，青少年上網(wǎng)的目的主要是獲取各方面的信息，比例占57％；其次是獲取學(xué)習(xí)資料，占53％；娛樂(lè)占43％；還有聊天和交友，分別占23.3％和21.3％。在談到利用網(wǎng)絡(luò)信息資源進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)，許多青少年認(rèn)為存在很大困難，主要原因是：經(jīng)濟(jì)條件不允許（占23％），信息混亂（占33％）。從中可以發(fā)現(xiàn)青少年還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到網(wǎng)絡(luò)這一巨大資源的真正價(jià)值，多數(shù)青少年僅僅為其新穎的信息傳播和交流方式所吸引。偏重網(wǎng)絡(luò)娛樂(lè)應(yīng)用是中國(guó)青少年網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的特點(diǎn)之一。青少年在網(wǎng)民網(wǎng)絡(luò)音樂(lè)、網(wǎng)絡(luò)視頻、網(wǎng)絡(luò)文學(xué)和網(wǎng)絡(luò)游戲上的使用率分別為88.1%、67.0%、47.1%和77.2%，均高于整體網(wǎng)民平均水平。

青少年對(duì)網(wǎng)絡(luò)未來(lái)發(fā)展前景的看法。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)未來(lái)的發(fā)展，有43.3％的青少年認(rèn)為“前景廣闊”，有34.3％的青少年認(rèn)為“將改變一代人的生活方式、生存觀念”，僅有2.3％的青少年認(rèn)為未來(lái)的網(wǎng)絡(luò)“沒(méi)有什么大發(fā)展”。數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)青少年已逐步接受著這場(chǎng)來(lái)勢(shì)洶洶的信息革命，并正在不斷的適應(yīng)它，對(duì)網(wǎng)絡(luò)所帶來(lái)的一系列變化也具有一定的思想準(zhǔn)備。

青少年用戶(hù)上網(wǎng)目的分為實(shí)用目的、娛樂(lè)目的、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)使用和信息尋求。超過(guò)50％的使用率的功能有網(wǎng)絡(luò)游戲（62％）和聊天室（54．5％），其次是使用電子郵件（48．6％）。約50％的青少年用戶(hù)有保持電子郵件聯(lián)系的朋友；25．2％的青少年用戶(hù)在聊天室或BBS上經(jīng)常發(fā)言；37．6％的青少年用戶(hù)使用ICQ與認(rèn)識(shí)或不認(rèn)識(shí)的朋友聯(lián)系。青少年對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的需求主要是“獲得新聞”、“滿(mǎn)足個(gè)人愛(ài)好”、“提高學(xué)習(xí)效率”、“研究有興趣的問(wèn)題”以及“結(jié)交新朋友”。

二、青少年上網(wǎng)的基本情況

（1）網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物

整體來(lái)看，中國(guó)青少年網(wǎng)民在商務(wù)類(lèi)應(yīng)用方面較不活躍，網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物和網(wǎng)上支付的使用率分別為26.5%和22.9%，均略低于網(wǎng)民整體。

但是，各個(gè)群體差異較大，大學(xué)生網(wǎng)民群體使用網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物的比例達(dá)43.1%，高出整體網(wǎng)民15個(gè)百分點(diǎn)。非學(xué)生青少年網(wǎng)民使用網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物的比例也達(dá)到31.9%。中小學(xué)生網(wǎng)民由于年齡、購(gòu)買(mǎi)能力等方面的原因，在網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物等交易類(lèi)應(yīng)用上的使用率較低。

（2）網(wǎng)上支付

2009年，中國(guó)青少年網(wǎng)民使用網(wǎng)上支付的比例為22.9%。有40.1%的大學(xué)生網(wǎng)民使用網(wǎng)上支付，高出全國(guó)網(wǎng)民平均使用率15.6個(gè)百分點(diǎn)。隨著越來(lái)越多的學(xué)校和考試機(jī)構(gòu)開(kāi)通網(wǎng)上支付功能，學(xué)費(fèi)和各類(lèi)資格考試的繳費(fèi)都可以通過(guò)更為便捷化的手段進(jìn)行，網(wǎng)上支付在大學(xué)生群體中的使用情況較為普遍。與網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物使用率相似，中小學(xué)生網(wǎng)民網(wǎng)上支付的使用率普遍較低。

（3）網(wǎng)上娛樂(lè)

偏重網(wǎng)絡(luò)娛樂(lè)應(yīng)用是中國(guó)青少年網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的特點(diǎn)之一。青少年在網(wǎng)民網(wǎng)絡(luò)音樂(lè)、網(wǎng)絡(luò)視頻、網(wǎng)絡(luò)文學(xué)和網(wǎng)絡(luò)游戲上的使用率分別為88.1%、67.0%、47.1%和77.2%，均高于整體網(wǎng)民平均水平。

（一）網(wǎng)絡(luò)對(duì)青少年的正面影響

第一，可以開(kāi)闊視野。因特網(wǎng)信息量大，信息交流速度快，自由度強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了全球信息共享，青少年在網(wǎng)上可以隨意獲得自己的需求，在網(wǎng)上瀏覽世界，認(rèn)識(shí)世界，了解世界最新的新聞信息，科技動(dòng)態(tài)，青少年在網(wǎng)上交流、交友的自由化，使青少年交往的領(lǐng)域空前地寬廣，極大地開(kāi)闊了青少年的視野，給青少年學(xué)習(xí)、生活帶來(lái)了巨大的便利和樂(lè)趣?；ヂ?lián)網(wǎng)為青少年獲得各種信息提供了新的渠道。獲取信息是青少年上網(wǎng)的第一目的。當(dāng)前青少年的關(guān)注點(diǎn)十分廣泛，傳統(tǒng)媒體已無(wú)法及時(shí)滿(mǎn)足青少年這么多的興趣點(diǎn)，互聯(lián)網(wǎng)信息容量大的特點(diǎn)最大程度地滿(mǎn)足了青少年的需求，為青少年提供了最為豐富的信息資源?，F(xiàn)在，互聯(lián)網(wǎng)正在成為青少年獲取種種信息的最佳來(lái)源。

第二，可以加強(qiáng)對(duì)外交流。網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)造了一個(gè)虛擬的新世界，在這個(gè)新世界里，每一名成員可以超越時(shí)空的制約，十分方便地與相識(shí)或不相識(shí)的人進(jìn)行聯(lián)系和交流，討論共同感興趣的話(huà)題，由于網(wǎng)絡(luò)交流的“虛擬”性，避免了人們直面交流時(shí)的摩擦與傷害，從而為人們情感需求的滿(mǎn)足和信息獲取提供了嶄新的交流場(chǎng)所。青少年上網(wǎng)可以進(jìn)一步擴(kuò)展青少年對(duì)外交流的時(shí)空領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)交流、交友的自由化?；ヂ?lián)網(wǎng)有助于拓寬青少年的思路和視野，加強(qiáng)青少年之間的交流和溝通，增強(qiáng)青少年的社會(huì)參與度，開(kāi)發(fā)青少年內(nèi)在的潛能。由于互聯(lián)網(wǎng)的包容性，使上網(wǎng)的青少年處于和現(xiàn)實(shí)生活完全不同的環(huán)境中，在思考的過(guò)程中，青少年不僅鍛煉了自己獨(dú)立思考問(wèn)題的能力，而且也提高了自己對(duì)事物的分析力和判斷力；網(wǎng)絡(luò)的互動(dòng)性使青少年可以通過(guò)網(wǎng)上聊天室或者是BBS等方式廣交朋友，參與社會(huì)問(wèn)題的討論，發(fā)表觀點(diǎn)見(jiàn)解；而網(wǎng)絡(luò)的無(wú)邊無(wú)際也會(huì)極大的激發(fā)青少年的好奇心和求知欲，使其潛質(zhì)和潛能能有效地開(kāi)發(fā)出來(lái)。

第三，可以促進(jìn)青少年個(gè)性化發(fā)展。世界是豐富多彩的，人的發(fā)展也應(yīng)該是豐富多彩的。因特網(wǎng)就是一個(gè)提供無(wú)限多樣的發(fā)展機(jī)會(huì)的環(huán)境。青少年可以在網(wǎng)上找到自己發(fā)展方向，也可以得到發(fā)展的資源和動(dòng)力。他利用因特網(wǎng)就可以學(xué)習(xí)、研究乃至創(chuàng)新，這樣的學(xué)習(xí)是最有效率的學(xué)習(xí)。

第四，可以促進(jìn)青少年的學(xué)業(yè)。因特網(wǎng)上的資源可以幫助學(xué)生找到合適的學(xué)習(xí)材料，甚至是合適的學(xué)校和教師，這一點(diǎn)已經(jīng)開(kāi)始成為現(xiàn)實(shí)。這里值得提出的是，有許多學(xué)習(xí)困難的學(xué)生，學(xué)電腦和做網(wǎng)頁(yè)卻一點(diǎn)也不叫苦，可見(jiàn)，他們的落后主要是由于其個(gè)性類(lèi)型和能力傾向不適從某種教學(xué)模式?？梢哉f(shuō)，因特網(wǎng)為這些“差生”提供了一個(gè)發(fā)揮聰明才智的廣闊天地。美國(guó)的一些專(zhuān)家學(xué)者將計(jì)算機(jī)技能作為未來(lái)成功青年所必須掌握的五項(xiàng)基本技能之一，因?yàn)樵诨ヂ?lián)網(wǎng)上，我們幾乎可以找到涉及人類(lèi)生活的所有方面的各類(lèi)信息，對(duì)能夠熟練使用計(jì)算機(jī)的青少年來(lái)說(shuō)，可以說(shuō)是取之不盡、用之不竭、學(xué)之不完的知識(shí)寶庫(kù)

（二）網(wǎng)絡(luò)對(duì)青少年的負(fù)面影響

由于當(dāng)前家庭教育、學(xué)校教育側(cè)重于學(xué)業(yè)成績(jī)，學(xué)生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)和心理壓力比較重，網(wǎng)絡(luò)極易成為許多青少年躲避負(fù)擔(dān)和壓力的“防空洞”，并沉迷其中不能自拔?；ヂ?lián)網(wǎng)上魚(yú)龍混雜、泥沙俱下的現(xiàn)象嚴(yán)重，青少年不具備較高的識(shí)別和判斷能力，無(wú)法自覺(jué)抵御不良信息的影響。

1、青少年上網(wǎng)的弊端：

一是上癮問(wèn)題。眾多青少年學(xué)生長(zhǎng)期沉緬于網(wǎng)絡(luò)之中，有的已出現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)病癥。導(dǎo)致青少年學(xué)生出現(xiàn)了精神和軀體的病癥，影響了青少年的健康成長(zhǎng)。

二是部分不健康網(wǎng)點(diǎn)問(wèn)題。因特網(wǎng)上有一些宣傳黃色、暴力等內(nèi)容的網(wǎng)站，還有一些政治上反動(dòng)的網(wǎng)站。家長(zhǎng)最擔(dān)心的就是孩子容易受到他們的影響。

三是荒廢學(xué)業(yè)問(wèn)題。青少年自控能力比較差，又不善于取舍，沉湎于網(wǎng)上瀏覽而荒廢學(xué)業(yè)的可能性是很大的。對(duì)這個(gè)問(wèn)題不可忽視。四是誘發(fā)青少年犯罪問(wèn)題。網(wǎng)上的內(nèi)容良莠不齊，尤其是一些反動(dòng)迷信、黃色網(wǎng)站網(wǎng)頁(yè)的不健康內(nèi)容，使已處于人生觀、價(jià)值觀成形期的青少年，分不清真善、好惡，缺乏判斷是非的能力，從而導(dǎo)致青少年誤入歧途，走上犯罪的道路。

五是網(wǎng)上交友的問(wèn)題。網(wǎng)上交友聊天是當(dāng)前青少年上網(wǎng)的主要目的。通過(guò)問(wèn)卷分析，青少年與網(wǎng)友見(jiàn)面的占11.5%，從不見(jiàn)面的占56.3%，偶爾聯(lián)系的32.2%。網(wǎng)上交友都是在“背靠背”的情況下進(jìn)行，易使青少年產(chǎn)生說(shuō)謊、虛擬的心理反映，與網(wǎng)友見(jiàn)面潛在著極大的危險(xiǎn)性，我市就發(fā)生過(guò)五名高校大學(xué)生與網(wǎng)友見(jiàn)面遭強(qiáng)奸的事件。因此，網(wǎng)上交友不慎極易使青少年的自身利益受到侵害。

由于青少年身心發(fā)展的不成熟性、網(wǎng)絡(luò)的特殊性和網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的不完善性，我們?cè)诳吹诫娔X網(wǎng)絡(luò)對(duì)青少年心理發(fā)展與健康的積極影響的同時(shí)，更應(yīng)該看到它的消極影響，并引起足夠重視?，F(xiàn)代城市青少年的生理成熟提前與心理成熟滯后、生理心理發(fā)展與社會(huì)環(huán)境教育往往會(huì)產(chǎn)生矛盾，這些矛盾處理不好很容易導(dǎo)致他們不健康心理的產(chǎn)生。網(wǎng)絡(luò)正處于飛速發(fā)展的上升時(shí)期，存在著許多不成熟、不完善之處。互聯(lián)網(wǎng)上的信息豐富、龐雜，正反交錯(cuò)，泥沙俱下?，F(xiàn)在，大多數(shù)青少年用“腦”、觸“網(wǎng)”的動(dòng)機(jī)是娛樂(lè)為主，而不是家庭和學(xué)校所希望的學(xué)習(xí)為主，他們難于抵御游戲、聊天、娛樂(lè)時(shí)尚網(wǎng)站等的誘惑，并沉溺于其中，這種不科學(xué)、不合理地用“腦”、觸“網(wǎng)”對(duì)他們的心理發(fā)展與健康無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生非常不利的負(fù)面影響。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，引發(fā)青少年網(wǎng)絡(luò)依賴(lài)，戀網(wǎng)成癮。有研究者認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)依賴(lài)與賭癮和酒癮是相似的：一上網(wǎng)就異常興奮，上不了網(wǎng)就心煩手癢，嚴(yán)重者整天整夜沉溺于電腦網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致體能下降、生物鐘紊亂，注意力難于集中、情緒低落、思維模糊、頭昏眼花、雙手顫抖、疲乏無(wú)力、食欲不振等等不良生理和心理反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)體能衰竭或精神異常。

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，更方便，更安全、更快捷的過(guò)濾軟件會(huì)不斷出現(xiàn)。盡管網(wǎng)絡(luò)對(duì)青少年存在一定的危險(xiǎn)，社會(huì)、學(xué)校家庭應(yīng)該予以監(jiān)督，但完全沒(méi)有必要“談網(wǎng)色變”。其實(shí)，在科學(xué)技術(shù)日新月異的今天，青少年遠(yuǎn)離網(wǎng)絡(luò)，望網(wǎng)生畏，被新技術(shù)甩在身后才是最大的危險(xiǎn)。