第一篇：內(nèi)鏡中心制度

內(nèi)鏡中心人員崗位管理制度

一、內(nèi)鏡中心工作人員基本素質(zhì)

二、內(nèi)鏡中心醫(yī)師崗位職責(zé)

三、內(nèi)鏡中心進(jìn)修醫(yī)生職責(zé)

四、內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）崗位職責(zé)

五、內(nèi)鏡中心公務(wù)員職責(zé)

六、內(nèi)鏡中心洗消護(hù)士崗位職責(zé)

七、內(nèi)鏡中心蘇醒室護(hù)士崗位職責(zé)

八、內(nèi)鏡中心保安崗位職責(zé)

一、內(nèi)鏡中心工作人員基本素質(zhì)

政治思想

1.熱愛(ài)黨，熱愛(ài)人民，以“三個(gè)代表”和“科學(xué)發(fā)展觀”為指導(dǎo)，執(zhí)行黨、政府和醫(yī)院的各項(xiàng)方針

和政策。

2.發(fā)揚(yáng)主人翁精神，自覺(jué)奉獻(xiàn)，擁護(hù)醫(yī)院榮譽(yù)，不做有損醫(yī)院形象的事。

3.發(fā)揚(yáng)愛(ài)國(guó)主義精神，不做有損國(guó)格人格的事。

職業(yè)道德

1.樹(shù)立“一切為了患者”的服務(wù)思想，以防病治病、救死扶傷為己任。

2.廉潔行醫(yī)，不以權(quán)謀私，不受“紅包”，不拿“回扣”，謝絕吃請(qǐng)、饋贈(zèng)等，自覺(jué)抵制行業(yè)不

正之風(fēng)。

3.愛(ài)崗敬業(yè)，刻苦鉆研，精益求精，努力提高業(yè)務(wù)水平和工作能力。

規(guī)范服務(wù)

1.按規(guī)定著裝，衣著整潔，佩帶胸卡，儀表端莊。

2.實(shí)施文明規(guī)范服務(wù)，自覺(jué)遵守服務(wù)規(guī)范，做到語(yǔ)言文明、禮貌待人、態(tài)度誠(chéng)懇。

3.對(duì)患者一視同仁，主動(dòng)關(guān)心，幫助患者排憂解難，杜絕“冷、硬、等、推、拖”現(xiàn)象，做到“有

問(wèn)必答”。

遵紀(jì)守法

1.遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、早退，不擅自離崗、竄崗，上班時(shí)間不做與本職工作無(wú)關(guān)的事情。

2.認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，遵守院規(guī)院紀(jì)，服從組織分配，完成上級(jí)交給的各項(xiàng)任務(wù)。

3.自覺(jué)遵守保密規(guī)定和保護(hù)性醫(yī)療制度，維護(hù)醫(yī)院安定秩序。

社會(huì)公德

1.加強(qiáng)修養(yǎng)，嚴(yán)于律己。實(shí)事求是，光明正大。真誠(chéng)待人，團(tuán)結(jié)友愛(ài)。遵守“七不規(guī)范”，不在院

內(nèi)吸煙，不穿工作服進(jìn)食堂。

2.樹(shù)立節(jié)約光榮，浪費(fèi)可恥的思想，節(jié)約辦公用品及一切消耗品，杜絕長(zhǎng)流水、長(zhǎng)明燈現(xiàn)象。愛(ài)護(hù)

儀器設(shè)備及其他公共財(cái)物。

3.維護(hù)醫(yī)院安全，認(rèn)真做好防火防盜，敢于同違法亂紀(jì)現(xiàn)象作斗爭(zhēng)。

二、內(nèi)鏡中心醫(yī)師崗位職責(zé)

基本要求

1.具有大學(xué)或大學(xué)以上學(xué)歷。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)結(jié)同事，齊心協(xié)力搞好內(nèi)鏡中心工作。協(xié)助科主任做好內(nèi)鏡中心管理工作。

4.通曉?xún)?nèi)鏡理論，有豐富的臨床或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

工作要求

1.每年完成內(nèi)鏡診療 1500人次；急診內(nèi)鏡診療 20人次。

2.做好急診、平診和其他的咨詢(xún)工作。

3.全面指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生業(yè)務(wù)，指導(dǎo)疑難病例的內(nèi)鏡診療。

4.每年完成教學(xué)6課時(shí)（研究生、本科生）。

5.主持或參加編寫(xiě)新教材、教學(xué)參考書(shū)或?qū)Ｖ?，參加評(píng)審內(nèi)鏡方面的學(xué)術(shù)論文或?qū)I(yè)書(shū)刊。

6.協(xié)助帶好博士研究生，指導(dǎo)碩士研究生及進(jìn)修生，做好青年醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

7.積極主持或參與內(nèi)鏡相關(guān)的科研基金的申請(qǐng)，協(xié)助教授或獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)專(zhuān)題的科研工作，每年發(fā)

表1篇與自己職務(wù)相稱(chēng)的學(xué)術(shù)水平較高的論文或作出科研成果，研究周期長(zhǎng)的重大課題，應(yīng)按階段提供研究成果。

能力要求

1.熟練地掌握內(nèi)鏡診療操作，處理內(nèi)鏡診療工作中的疑難問(wèn)題，全面指導(dǎo)本科業(yè)務(wù)。

2.系統(tǒng)閱讀中外文獻(xiàn)，了解內(nèi)鏡方面的一個(gè)或幾個(gè)國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展方向，主持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)生業(yè)務(wù)能力，提高或保持科室在學(xué)術(shù)領(lǐng)域中的地位。

3.完成繼續(xù)教育學(xué)分。

4.達(dá)到國(guó)家規(guī)定英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)職稱(chēng)考試相應(yīng)級(jí)別。

三、內(nèi)鏡中心進(jìn)修醫(yī)生職責(zé)

基本要求

1.原則具有大學(xué)或大學(xué)以上學(xué)歷，從事醫(yī)療工作2年以上。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求，上班不遲到、不早退。

3.熟悉內(nèi)鏡理論，有較豐富的臨床或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

4.愛(ài)護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約，未經(jīng)許可不得查閱、帶走中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的醫(yī)療資料（如

照片、病例和醫(yī)療數(shù)據(jù)等）。

工作要求

1.按規(guī)定著裝，按時(shí)上下班，遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

2.熱情接待患者，檢查前應(yīng)詳細(xì)了解患者的各種病史資料，熟悉患者病情，并記錄在案。

3.進(jìn)修醫(yī)生第一個(gè)月不參加內(nèi)鏡操作（除自帶設(shè)備外），第二個(gè)月必須在本院醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)

鏡診療操作。

4.進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)療安排必須服從科主任，原則上內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)生只能在胃鏡室工作。

5.檢查時(shí)態(tài)度和藹，操作仔細(xì)，盡量減輕患者痛苦，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成各種內(nèi)鏡檢查工作，對(duì)特殊患

者應(yīng)錄像或拍照，以便會(huì)診。

6.操作過(guò)程中應(yīng)愛(ài)護(hù)儀器設(shè)備，遇到突發(fā)情況及醫(yī)療差錯(cuò)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，以便迅速處理。

7.術(shù)中注意觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即中止檢查，及時(shí)處理。

8.檢查后應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)或打印內(nèi)鏡報(bào)告，經(jīng)本院醫(yī)生審閱并簽名后方可發(fā)出，向患者或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項(xiàng)及進(jìn)一步治療的建議。

能力要求

1.熟練地掌握內(nèi)鏡診療操作，了解內(nèi)鏡的使用方法和內(nèi)鏡配件規(guī)格。

2.閱讀中外文獻(xiàn)，了解內(nèi)鏡方面國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展方向。

3.完成繼續(xù)教育學(xué)分，進(jìn)修期間完成一篇論文或綜述。

四、內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專(zhuān)及以上學(xué)歷。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉內(nèi)鏡護(hù)理理論和器械保養(yǎng)要求，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

工作要求

1.內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）應(yīng)配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡的檢查和治療工作。內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）除要掌握

臨床護(hù)士必須掌握的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)外，還必須掌握內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)方面的知識(shí)和技術(shù)。

2.做好患者的接待工作，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)約、登記、宣教，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡中心各種資料及檔案的收集、整

理、統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行保存。每天必須整理抽屜、臺(tái)面和各種單據(jù)。保證內(nèi)鏡各室的環(huán)境整潔。

3.做好各項(xiàng)檢查前準(zhǔn)備工作，包括內(nèi)鏡和附件使用前的準(zhǔn)備，以及患者的術(shù)前準(zhǔn)備（核對(duì)姓名、解

釋檢查目的、術(shù)前用藥等），保證內(nèi)鏡檢查和治療的順利進(jìn)行。

4.配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及治療，包括安排患者體位，準(zhǔn)備口墊和彎盤(pán)，術(shù)中協(xié)助插鏡，配合取活

檢、刷取細(xì)胞、息肉摘除、乳頭切開(kāi)、食管靜脈硬化劑注射等。

5.檢查治療過(guò)程中隨時(shí)注意患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理患者。

6.收集病理標(biāo)本并及時(shí)送檢，并負(fù)責(zé)發(fā)送內(nèi)鏡報(bào)告，交代報(bào)告中的醫(yī)生建議，解答患者咨詢(xún)。

7.按上海市內(nèi)鏡質(zhì)控中心要求，完成檢查治療后的內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒和保管。

8.進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士的指導(dǎo)下完成以上工作。

9.完成科主任交給的各項(xiàng)工作（內(nèi)鏡保養(yǎng)、配件保養(yǎng)等）。

10.對(duì)有故障的機(jī)器設(shè)備立即請(qǐng)有關(guān)部門(mén)維修，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題，立即向科主任匯報(bào)。

能力要求

1.有多年的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟悉一般的護(hù)理技能。掌握內(nèi)鏡及各種附件設(shè)備的性能和使用方法，了解各

種內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)征、禁忌征及并發(fā)癥。

2.熟悉各種內(nèi)鏡診療過(guò)程及所使用的器械，能密切配合醫(yī)生完成檢查操作。

3.做好內(nèi)鏡前診療準(zhǔn)備工作及患者的術(shù)前處理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后觀察患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

五、內(nèi)鏡中心公務(wù)員職責(zé)

基本要求

1.原則具有初中或高中以上學(xué)歷，會(huì)電腦打字。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求，上崗前需培訓(xùn)2w。

3.熟悉內(nèi)鏡和配件的消毒、保養(yǎng)。

工作要求

1.服從科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，做到隨叫隨到。

2.及時(shí)清除各檢查室、準(zhǔn)備室、觀察室和侯診室的污物及垃圾，做到完成工作后打掃1次，每周全

面打掃1次，保持整個(gè)內(nèi)鏡中心的清潔衛(wèi)生。每次衛(wèi)生檢查必須優(yōu)秀。

3.協(xié)助護(hù)士清洗及消毒內(nèi)鏡、附件和吸引瓶，定期更換內(nèi)鏡消毒液、消毒瓶等。

4.每日檢查結(jié)束后及時(shí)送檢病理，取回病理報(bào)告單，并交醫(yī)生登記，由服務(wù)臺(tái)統(tǒng)一發(fā)放。

5.每日定時(shí)對(duì)檢查室、準(zhǔn)備室及觀察室進(jìn)行空氣和地板消毒，注意臺(tái)面清潔無(wú)污。

6.每日一次外勤：領(lǐng)取物品，更換衣單、無(wú)菌器械包及敷料。

7.侯診室保證環(huán)境清潔整齊，衛(wèi)生間無(wú)異味、每天必須清掃一次。

8.接送患者，服務(wù)熱情，代有困難的患者交費(fèi)、取藥等。

能力要求

1.身體健康，能完成各項(xiàng)工作。

2.會(huì)清洗內(nèi)鏡及使用清洗設(shè)備。

3.工作認(rèn)真，熱忱為患者服務(wù)。

六、內(nèi)鏡中心洗消護(hù)士崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專(zhuān)及以上學(xué)歷，在護(hù)士長(zhǎng)安排下進(jìn)行工作。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)的基本理論及實(shí)踐，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

4.愛(ài)護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約。

工作要求

1.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求管理洗消室工作。

2.測(cè)試并記錄所有水槽和機(jī)器內(nèi)的消毒液濃度，不合格的及時(shí)更換。

3.清點(diǎn)消毒柜內(nèi)物品，按消毒的有效日期排列，過(guò)期物品及時(shí)消毒或至供應(yīng)室更換。

4.清點(diǎn)止血裝置并做好記錄。

5.合理安排內(nèi)鏡的使用，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡故障時(shí)，若不能自行排除故障須及時(shí)與負(fù)責(zé)同志聯(lián)系，以便得到

及時(shí)修理。

6.合理安排并準(zhǔn)確登記所有內(nèi)鏡的清洗消毒。

7.發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)故障時(shí)，若不能自行排除故障須及時(shí)與有關(guān)公司聯(lián)系，以便得到及時(shí)修理。

8.清點(diǎn)并分類(lèi)供應(yīng)室送回的已消毒配件，及時(shí)送到各檢查室以便使用。

9.清點(diǎn)并登記打包好的配件，及時(shí)送供應(yīng)室消毒。

七、內(nèi)鏡中心蘇醒室護(hù)士崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專(zhuān)及以上學(xué)歷，在護(hù)士長(zhǎng)安排下進(jìn)行工作。

2.敬業(yè)愛(ài)崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉麻醉蘇醒基本理論及實(shí)踐，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗(yàn)。

4.愛(ài)護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約，關(guān)愛(ài)病人。

工作要求

1.按規(guī)定著裝，按時(shí)上下班（8：00～12：30；14：00～17：00），遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

麻醉病人未離開(kāi)蘇醒室，護(hù)士不能下班。

2.熱情接待病人及家屬，注意觀察病人情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，必要時(shí)迅速向麻醉醫(yī)生匯報(bào)。

3.協(xié)助病人預(yù)約、登記、宣教，每天必須整理臺(tái)面、推床及地面衛(wèi)生，保證蘇醒室的環(huán)境整潔。上、下午工作結(jié)束后保持蘇醒室整潔（床、椅等放回原處），床上用品更換一新。按質(zhì)控中心及護(hù)理部要求，管理醫(yī)療用品及醫(yī)療廢品的安放。

4.合理安排蘇醒病人，關(guān)注病人的隱私，做到及時(shí)疏散病人及家屬，保證蘇醒室的床位及空床的周轉(zhuǎn)。每位病人起床后，均要保持床單位整潔。

5.一定范圍內(nèi)對(duì)病人及其家屬做好術(shù)后解釋及注意事項(xiàng)，必要時(shí)指導(dǎo)其掛號(hào)、付費(fèi)等就醫(yī)流程。

6.注意節(jié)約，減少手套、紗布、紙、水電等不必要的浪費(fèi)。

7.特殊情況下離開(kāi)蘇醒室，需請(qǐng)人代為看管，謹(jǐn)防意外事故發(fā)生。

8.住院病人檢查結(jié)束后，及時(shí)聯(lián)系接送組，確保其安返病房。

八、內(nèi)鏡中心保安崗位職責(zé)

1.按規(guī)定著裝，按時(shí)上下班（7：30～11：30；13：30～17：00），遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

2.確保候診大廳安靜整齊，按病人先后次序排隊(duì)辦理登記、預(yù)約、取病理報(bào)告等手續(xù)。

3.高度警惕病人及家屬的錢(qián)物，防止小偷作案。

4.為確保候診廳整潔，制止任何人員在候診廳內(nèi)發(fā)放非法廣告等宣傳品。

5.必須按預(yù)約單顏色：白色（7：30）、綠色（9：00）、紅色（10：30），安先后次序分區(qū)排隊(duì)。

6.指導(dǎo)病人付費(fèi)、就診等醫(yī)療程序。

7.協(xié)助醫(yī)護(hù)人員有序做好各項(xiàng)工作。

第二篇：內(nèi)鏡中心消毒隔離制度

內(nèi)鏡中心消毒隔離制度

1、內(nèi)鏡中心應(yīng)設(shè)檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)、清潔區(qū)，清洗消毒區(qū)應(yīng)設(shè)置專(zhuān)用的洗滌水槽清洗內(nèi)窺鏡及其附件；嚴(yán)格劃分清洗消毒室和診療室，內(nèi)鏡的清洗消毒與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

2、保持室內(nèi)清潔，各種儀器設(shè)備使用后須用75%酒精擦拭消毒，有體液、血液、分泌物污染時(shí)立即用0.05%含氯消毒液擦拭消毒；未常使用的儀器設(shè)備用75%酒精擦拭消毒每周一次；操作結(jié)束后治療車(chē)、檢查床、工作臺(tái)表面用0.05%含氯消毒液擦拭消毒。

3、工作人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。

4、工作人員在診療時(shí)應(yīng)按規(guī)定著裝：戴帽、戴口罩、戴手套及穿隔離衣，操作前后洗手，每檢查一人換一副手套；清洗人員應(yīng)穿防滲透工作外衣、戴帽、戴口罩、戴護(hù)目鏡及手套，手套一人一用一換。

5、病人進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查前，患者必須做乙肝表面抗原檢查，HbsAg陽(yáng)性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎使用專(zhuān)門(mén)內(nèi)鏡或安排在當(dāng)天最后做，對(duì)可疑者需做丙肝標(biāo)記物檢查；以上患者用過(guò)的內(nèi)鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

6、凡在檢查中發(fā)現(xiàn)癌瘤取活檢后，鏡子必須嚴(yán)格洗刷處理后方可進(jìn)行下一例檢查，以免存在殘留癌細(xì)胞影響他人。癌瘤患者可安排在當(dāng)天最后做。

7、彎盤(pán)、牙墊、墊巾、止血帶等器具一人一用一消毒；非一次性使用的口圈、彎盤(pán)、罐注瓶采用2%戊二醛高水平消毒30分鐘；氧氣濕化瓶、吸引瓶及管道、止血帶采用0.05%含氯消毒液消毒30分鐘，取出清洗涼干后備用。

8、消化內(nèi)鏡、呼吸內(nèi)鏡、鼻咽喉鏡等使用前必須按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行清洗和消毒；進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)鏡附件必須滅菌。

9、用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)清 內(nèi)鏡表面及管道水份后再進(jìn)行浸泡消毒。

10、消毒后的內(nèi)鏡，儲(chǔ)存前先用75%酒精干燥處理鏡身及管道，高壓氣槍吹干后方可懸掛保存于儲(chǔ)鏡柜內(nèi)儲(chǔ)存；儲(chǔ)鏡柜內(nèi)側(cè)須采用75%酒精擦拭消毒每周至少一次。

11、按規(guī)定更換各種消毒劑；每日監(jiān)測(cè)使用中各種消毒劑的有效濃度并記錄保存，低于有效濃度應(yīng)立即更換。

12、清洗用物必須一人一用一消毒、清洗紗布一次性使用且 須每個(gè)步驟一用一換，非一次性使用清洗用物使用后采用 0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘,清洗后涼干備用;每日清洗消毒工作結(jié)束后采用0.05%含氯消毒液對(duì)各清洗槽、清洗臺(tái)面進(jìn)行擦洗消毒。

13、此外線消毒燈采用75%酒精擦拭每周一次。

14、每季度進(jìn)行消毒內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)、各診療室及儲(chǔ)鏡室空氣培養(yǎng)、使用中的消毒劑生物監(jiān)測(cè)并記錄；每月進(jìn)行滅菌內(nèi)鏡及附件的生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄。

15、各檢查治療室、清洗消毒室、儲(chǔ)鏡室在操作結(jié)束后須空氣消毒至少1小時(shí)。

第三篇：消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

一、消化內(nèi)鏡室感染管理制度

一、內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立病人候診區(qū)、診療區(qū)、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室等；內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行；清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

二、內(nèi)鏡室建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模功能相匹配，每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；不同內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；清潔消毒應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

三、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡、附件數(shù)量及清洗消毒設(shè)備，保證所用器械與使用前達(dá)到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。

四、使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。

五、內(nèi)鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1.凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入皮損皮膚、粘膜接觸的內(nèi)鏡。如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒，彎盤(pán)一人一用消毒。

2、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水分后再進(jìn)行消毒或滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。

3、采用化學(xué)消毒劑經(jīng)浸泡滅菌的環(huán)境，使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按照無(wú)菌儲(chǔ)存，儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

4、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004)的規(guī)定。

5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。

6、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)每日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒，刷凈，干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗；工作臺(tái)面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒。

7、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應(yīng)配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

8、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

六、使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時(shí)消毒監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，保證消毒效果并有記錄。

七、從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。

八、醫(yī)療廢物處置，按照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

二、胃鏡室的消毒隔離制度

1、分室明確，布局人物流向要合理。

2、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3、活檢鉗要一人一用滅菌。

4、一次性活檢鉗嚴(yán)禁重復(fù)使用。

5、用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器械及物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

6、內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監(jiān)測(cè)其濃度。

7、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解其性能、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時(shí)的有效濃度等。

8、更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于侵泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

三、消化內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全管理制度

一、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診療操作按照相關(guān)消化內(nèi)鏡及時(shí)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

二、措施：

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要 的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等）。

2、每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶銑槽、沖洗槽、臺(tái)面及地面進(jìn)行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應(yīng)為一次性，一人一用。每天監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄。

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)相關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。

四、消化內(nèi)鏡室安全管理制度

一、內(nèi)鏡室是高風(fēng)險(xiǎn)科室之一，人人要高度重視，加強(qiáng)責(zé)任心。

二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范流程制度及洗消制度。

三、嚴(yán)格掌握各類(lèi)內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥。

四、認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好術(shù)中、術(shù)后處理工作，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，需要住院治療的病人醫(yī)護(hù)人員必須護(hù)送病房交至接診醫(yī)生后方可離開(kāi)。

五、認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)鏡檢查及無(wú)痛內(nèi)鏡八防制度。

六、內(nèi)鏡下治療及微創(chuàng)手術(shù)住院的患者，一定要執(zhí)行查房制度及隨訪制度。

七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，定期檢測(cè)，專(zhuān)人專(zhuān)管。

八、科室實(shí)行定期考核，獎(jiǎng)罰分明。

九、嚴(yán)謹(jǐn)行業(yè)法規(guī)和勞動(dòng)紀(jì)律，禁止在患者面前亂議論。

第四篇：內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室制度

目錄

1.內(nèi)鏡檢查室消毒隔離制度 2.內(nèi)鏡室感染管理制度 3.內(nèi)鏡室消毒責(zé)任制度

4.內(nèi)鏡室病理標(biāo)本管理與交接制度 5.內(nèi)鏡室醫(yī)療安全管理制度及措施 6.特殊檢查室工作制度 7.新技術(shù)準(zhǔn)入制度 8.首診負(fù)責(zé)制度 9.疑難病例討論制度 10.術(shù)前討論制度 11.新技術(shù)準(zhǔn)入制度

內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡檢查室消毒隔離制度

一、內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)，洗滌消毒區(qū)應(yīng)設(shè)臵專(zhuān)用的洗滌水槽清洗內(nèi)窺鏡及其附件。

二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過(guò)預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用消毒劑的監(jiān)測(cè)、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。

四、進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡及其附件、必須滅菌，操作應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)無(wú)菌處理。

五、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人進(jìn)行乙肝表面抗原(HBsAg)等過(guò)篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行抗一HCV等過(guò)篩檢查。

六、HbsAg陽(yáng)性者，已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)用專(zhuān)內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。

七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后進(jìn)行消毒。

八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無(wú)菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用2％戊二醛浸泡10小時(shí)。

九、HbsAg陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)的內(nèi)窺鏡 2

內(nèi)鏡室制度

應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

十、腫瘤病人用過(guò)的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無(wú)菌柜內(nèi)。

十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，手套一人一用一換。

十三、每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室感染管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)100號(hào)文件《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》

二、設(shè)候診區(qū)、檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、內(nèi)鏡貯藏室。保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格講行消毒處理。

三、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

四、進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的內(nèi)鏡及附件必須滅菌；進(jìn)入人體消化道，與粘膜接觸的內(nèi)鏡及附件必須進(jìn)行高水平消毒。

五、用后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)立即去污、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)鏡應(yīng)瀝干水分后再進(jìn)行消毒。

六、內(nèi)鏡的消毒須使用高效消毒劑，可使用2％堿性戊二醛，胃鏡、腸鏡浸泡時(shí)間不少于10分鐘；結(jié)核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡時(shí)間不少于45分鐘(當(dāng)日不再繼續(xù)使用的需消毒的內(nèi)鏡應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘；每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒，浸泡時(shí)間不少于20分鐘)。內(nèi)鏡及附件消毒或滅菌后處理、貯存按衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)1 00號(hào)文件的規(guī)定執(zhí)行。

七、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器 4

內(nèi)鏡室制度

控制。

八、浸泡內(nèi)鏡用的消毒劑每周更換，使用頻繁時(shí)3-5天更換一次。每周用2％戊二醛濃度試紙監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡消毒用的戊二醛濃度，不合要求時(shí)立即更換。消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，以上均應(yīng)做好記錄。

九、操作和清洗內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套、防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。

內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室消毒責(zé)任制度

一、科室人員必須高度重視本科消毒工作，將消毒質(zhì)量納入醫(yī)療管理和安全管理中來(lái)，預(yù)防因其引起的醫(yī)院感染。

二、工作人員必須嚴(yán)格按照要求，對(duì)上、下消化道診治的病人分室進(jìn)行檢查，術(shù)前認(rèn)真查對(duì)HbsAg.三、操作中嚴(yán)格按“規(guī)范’’中要求，對(duì)所用內(nèi)鏡及附件進(jìn)行清潔、高效消毒、滅菌等。

四、定期對(duì)消毒液進(jìn)行更換、檢測(cè)；每日對(duì)科室進(jìn)行相關(guān)室內(nèi)空氣及物品消毒，并做好記錄。

五、工作中衣帽整齊，消毒人員必須佩戴防護(hù)用具。

六、做好一次性醫(yī)療用品的用后處理工作。

七、消毒責(zé)任及管理方法、消毒、滅菌要求等根據(jù)上級(jí)文件要求及時(shí)進(jìn)行更新。

內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室病理標(biāo)本管理與交接制度

一、取檢的病理，無(wú)特殊情況下必須當(dāng)天送病理科；

二、申請(qǐng)單字跡清楚，所填項(xiàng)目完整、真實(shí)，準(zhǔn)確；

三、申請(qǐng)單上的標(biāo)本部位和塊數(shù)必須與送檢標(biāo)本相符合；

四、送檢標(biāo)本應(yīng)及時(shí)固定，防止自溶，腐敗或干涸；

五、送檢標(biāo)本必須由送檢人員及病理科接收人員雙簽字；

六、由于交接不完整，發(fā)生任何糾紛，應(yīng)追究送檢人責(zé)任；

七、對(duì)于拒絕取檢的病理標(biāo)本應(yīng)有家屬或本人簽字后，交付患者或家屬自行處理。

內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室醫(yī)療安全管理制度及措施

一、內(nèi)鏡室是高風(fēng)險(xiǎn)科室之一，人人要高度重視，加強(qiáng)責(zé)任心，并要熟知安院長(zhǎng)及楊局長(zhǎng)的講話精神。

二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程制度及洗消制度。

三、嚴(yán)格掌握各類(lèi)內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥。

四、認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好術(shù)中、術(shù)后處理工作，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，需要住院治療的病人醫(yī)護(hù)人員必須護(hù)送病房交至接診醫(yī)生后方可離開(kāi)。

五、認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)鏡檢查及無(wú)痛內(nèi)鏡八防制度：

一防患者墜床 二防患者跌倒 三防重復(fù)檢查

四防檢查項(xiàng)目漏檢 五防檢查項(xiàng)目做錯(cuò)

六疇飯看無(wú)痛檢查 七防經(jīng)期腸鏡檢查

八防膠漿未服檢查

六、內(nèi)鏡下治療及微創(chuàng)手術(shù)住院的患者，一定要執(zhí)行查房制度及隨訪制度。

七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，定期監(jiān)測(cè)，專(zhuān)人專(zhuān)管。

八、科室實(shí)行定期考核，獎(jiǎng)罰分明。

九、嚴(yán)謹(jǐn)行業(yè)法規(guī)和勞動(dòng)紀(jì)律，禁止在患者面前亂議論。

內(nèi)鏡室制度

特殊檢查室工作制度

一、定期討論在貫徹醫(yī)院(特殊檢查方面)的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

二、特殊檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。

三、需作檢查的患者，由臨床醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，檢診醫(yī)師在檢查前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解患者是否按要求做好準(zhǔn)備；危重患者檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查；需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)當(dāng)詳細(xì)交待注意事項(xiàng)：發(fā)現(xiàn)有患傳染病患者，應(yīng)當(dāng)排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。

四、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)，并要了解病情。

五、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇疑難問(wèn)題應(yīng)當(dāng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。

六、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)。

七、各種檢查記錄應(yīng)當(dāng)保管好，建立檔案，經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。

八、按規(guī)定的時(shí)限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書(shū)寫(xiě)檢查報(bào)告，要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工

內(nèi)鏡室制度

作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

九、內(nèi)窺鏡及附設(shè)器材要經(jīng)分類(lèi)清洗、消毒、貯存與使用，必須嚴(yán)格執(zhí)往醫(yī)院感染的規(guī)定與要求。

建立檢查項(xiàng)目質(zhì)量控制制度、程序與評(píng)價(jià)體系，有條件的科(室)實(shí)行每天由主治醫(yī)師以上人員主持的集體讀片圖制度，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問(wèn)題，不斷提高工作質(zhì)量。

內(nèi)鏡室制度

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù))科。

三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組挈會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告醫(yī)政(務(wù))科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄

內(nèi)鏡室制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥 治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門(mén)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

內(nèi)鏡室制度

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、人院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診 討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容

包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)

言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

內(nèi)鏡室制度

術(shù)前討論制度

一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能

發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記人病歷。

四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，疴隋復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2_3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

內(nèi)鏡室制度

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù))科。

三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù))科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

內(nèi)鏡室制度

第五篇：內(nèi)鏡室制度

內(nèi)鏡室儀器保養(yǎng)制度

內(nèi)鏡是一類(lèi)精密、貴重的光學(xué)和電子儀器，使用過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)執(zhí)行其保養(yǎng)維護(hù)制度，具體做到嚴(yán)、查、細(xì)、凈、沖、存。

l、嚴(yán)：即嚴(yán)格的管理制度。建立儀器的操作規(guī)程，建立儀器的使用維修登記檔案．并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)：禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。

2、查：即術(shù)前要對(duì)電路各部分及儀器各部件集資細(xì)致檢查，看電路、導(dǎo)線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能足否正常，內(nèi)鏡是否有滲漏現(xiàn)象。使用中要嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程使用；使用后要依次關(guān)掉各電源開(kāi)關(guān)，最后要加蓋儀器防奎置。

3、細(xì)：即細(xì)致。在進(jìn)行安裝、操作、洗滌內(nèi)鏡時(shí)須輕拿、輕放、輕取、輕操作：洗滌內(nèi)鏡時(shí)要穩(wěn)當(dāng)，切勿讓內(nèi)鏡碰掩與過(guò)度扭曲，以免損壞內(nèi)鏡。

4、凈：即潔凈。內(nèi)鏡及其附什要嚴(yán)格按到2004版清洗消毒規(guī)范要求清洗消毒或滅菌儲(chǔ)存。

5、沖：即沖洗。內(nèi)鏡及附什在“凈”的基礎(chǔ)上，為了防止氣水堵塞，耍盡可能多沖洗送氣、送水管道。對(duì)做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內(nèi)鏡檢診時(shí)間較長(zhǎng)者勿必徹底進(jìn)行沖洗。對(duì)做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3—5個(gè)病人要沖洗一次。

6、存：即保存。內(nèi)鏡使用后要規(guī)范保存。要求當(dāng)天使用后，內(nèi)鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養(yǎng)（測(cè)漏、頭端無(wú)水酒精擦拭、鏡身無(wú)水酒精擦拭、按扭上油等）后儲(chǔ)存于專(zhuān)用鏡柜（懸掛、穩(wěn)妥），并定時(shí)開(kāi)啟紫外線消毒。

內(nèi)鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負(fù)責(zé)制，要密切結(jié)合臨床，注意患者的輕、重、緩、急；對(duì)急、重癥患者優(yōu)先診療，確保“急診綠色通道”。需預(yù)約時(shí)間的檢查應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)前注意事項(xiàng)。

2、認(rèn)真履行崗位責(zé)任制和各類(lèi)人員職責(zé)，做到既有明確的分工，又能充分的協(xié)調(diào)與配合。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、規(guī)章（如內(nèi)鏡的操作規(guī)程、內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)程、內(nèi)鏡質(zhì)控措施、內(nèi)鏡消毒監(jiān)測(cè)及保養(yǎng)維護(hù)等）；接診病人時(shí)，要查問(wèn)病史，體查，審查申請(qǐng)單是否符合規(guī)范，掌握禁忌癥；內(nèi)鏡診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、難病要會(huì)診討論。操作力求輕巧、細(xì)致、全面，嚴(yán)防并發(fā)癥。

4、術(shù)后按規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡；按規(guī)范及時(shí)填發(fā)報(bào)告，對(duì)做粘膜活檢病理者，術(shù)前應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5、歸檔保管好種檢查記錄，未經(jīng)批準(zhǔn)的各種醫(yī)療檢查記錄及登記不得借出。

內(nèi)鏡室護(hù)士每日工作流程

l、著裝整齊，持牌上崗，上班要提前相當(dāng)時(shí)間做好檢查前的相關(guān)準(zhǔn)備，如儀器的準(zhǔn)備，一次性用品及清洗消毒等準(zhǔn)備。

2、按秩序安排患者檢查，接患者申請(qǐng)單時(shí)，先要詢(xún)問(wèn)患者是否做好了術(shù)前準(zhǔn)備，如胃鏡的空腹或腸鏡檢查的清腸，是否愿用術(shù)前藥物如胃鏡膠等；并做好簽署患者知情同意書(shū)等相應(yīng)準(zhǔn)備。

3、協(xié)助病人擺好體位，寬衣解帶，胃鏡時(shí)取左側(cè)臥位躺于診查床上，頭部與床成一水平線，頭下墊一治療巾，嘴對(duì)彎盤(pán)，下肢屈曲，張嘴咬住牙墊，做深呼吸的動(dòng)作。腸鏡時(shí)按相應(yīng)的體位及相關(guān)配合。

4、術(shù)中協(xié)助醫(yī)師插鏡，取活檢、息肉摘除及各種內(nèi)鏡治療；隨時(shí)注意觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)師處理病人。

5、完成一例檢查或治療后按順序關(guān)閉主機(jī)→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進(jìn)行清洗、消毒。

6、收集病理標(biāo)本并及時(shí)送檢。

7、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機(jī)→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按“內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范”進(jìn)行終末清洗、消毒。

8、把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲(chǔ)鏡柜內(nèi)，整理用物，關(guān)水閘。儲(chǔ)鏡柜應(yīng)每周消毒一次。

9、關(guān)閉電腦、打印機(jī)、顯示屏，切斷電源、開(kāi)紫外線消毒內(nèi)鏡室l小時(shí)、門(mén)窗安全上鎖。

10、相應(yīng)資料的登記歸檔。

內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度

1、內(nèi)鏡室內(nèi)要合理分區(qū)：應(yīng)分為清潔區(qū)、檢查區(qū)、清洗消毒區(qū)等；不同部位內(nèi)鏡診療應(yīng)分室進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡的清洗與消毒設(shè)備應(yīng)分開(kāi)并分室進(jìn)行。

2、使用合格消毒液與消毒器械，并應(yīng)按規(guī)范使用、檢測(cè)與登記。

3、嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對(duì)穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗等須滅菌；對(duì)進(jìn)入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。

4、嚴(yán)格按內(nèi)鏡及附什的清洗消毒步驟、方法及要點(diǎn)進(jìn)行。如當(dāng)天工作前對(duì)要使用的內(nèi)鏡再次消毒：每檢診一位病人要按規(guī)范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡行終末消毒。內(nèi)鏡附件如活檢鉗等在按規(guī)范清洗、干燥的基礎(chǔ)上行滅菌處理。

5、規(guī)范清洗、消毒及使用內(nèi)鏡診療相關(guān)用品：治療單、檢查床單、枕套、口圈、彎盤(pán)、活檢鉗、內(nèi)鏡注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗紗布、吸引瓶與吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、內(nèi)鏡貯存柜。

6、工作人員在操作、消毒內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。

內(nèi)鏡的清洗與消毒規(guī)程

每次鏡檢結(jié)束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復(fù)送氣送水（10秒以上），然后取下內(nèi)鏡送清洗消毒室清洗與消毒。

清洗消毒的步驟、方法及要點(diǎn)：

1、水洗：用槽式流水神洗、一次性紗布擦洗鏡身、操作部：用清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導(dǎo)光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復(fù)抽吸。內(nèi)鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，洗后擦干。

2、酶洗：將水洗后且擦干的內(nèi)鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡時(shí)間見(jiàn)說(shuō)明書(shū)），用注射器抽吸100ml酶洗液沖洗送氣送水管道：用吸引器吸引酶洗液以酶洗活檢鉗與吸引管道。

3、清洗：將酶洗后的內(nèi)鏡用水槍或注射器徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器沖干各管道水分，以免稀消毒劑。

4、消毒：一般病人用2%堿式戊醛浸泡10分鐘以上（泡前內(nèi)鏡要擦干水分、各孔道用注射器注滿消毒液、非全浸式內(nèi)鏡操作部必須用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；結(jié)核桿菌等特殊感染病人使用后的內(nèi)鏡要浸泡45分鐘以上。當(dāng)日不再使用的內(nèi)鏡應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)問(wèn)至30分鐘。附件的消毒：活檢鉗等要一用一滅菌（壓力蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時(shí)以上）；彎盤(pán)、敷料缸等用壓力蒸汽滅菌；非一次性口圈、注水瓶、連接管可用高水平無(wú)腐蝕化學(xué)消毒劑消毒，消毒后無(wú)菌水沖洗干燥備用；注水瓶用水為無(wú)菌水，每天更換。滅菌后的物品按無(wú)菌物品儲(chǔ)存。

5、沖洗與干燥：內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手套，用注射器向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內(nèi)鏡放于沖洗槽，反復(fù)用流水沖洗與抽吸；再用紗布擦干內(nèi)鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時(shí)用的各種專(zhuān)用管道及按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。

6、存儲(chǔ)：每曰診療結(jié)束后行終末消毒（2%戊二醛浸泡30分鐘），最后用75%的酒精對(duì)內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，存貯專(zhuān)用潔凈柜內(nèi)（懸掛、穩(wěn)當(dāng)）；鏡柜每周消毒一次。

7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒劑擦拭。每日工作前，必須對(duì)當(dāng)日使用的內(nèi)鏡再次消毒（2%堿式戊醛浸泡20分鐘以上）。方可用于病人檢查。

內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及登記制度

1、內(nèi)鏡室要做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括病人姓名、使用內(nèi)鏡型號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、清洗人等事項(xiàng)。

2、消毒劑嘗試必須每天定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄。保證消毒效果。

3、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)（20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)菌）。

4、監(jiān)測(cè)方法：

（1）采樣方法：監(jiān)測(cè)采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面。用無(wú)菌注射器抽取l0ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無(wú)菌試管從活檢出口收集，及時(shí)送檢，2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)。

（2）菌落計(jì)數(shù)：方法略。（3）致病菌檢測(cè)：方法略。

內(nèi)鏡室護(hù)士崗位職責(zé)

1．內(nèi)鏡室護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡的檢查和治療工作，需掌握臨床基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)方面的知識(shí)和技術(shù)

2．做好內(nèi)鏡和附件使用前的檢查，準(zhǔn)備工作，保證內(nèi)鏡檢查和治療的順利進(jìn)行．

3．做好患者的預(yù)約登記、檔案管理工作。

4．做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括核對(duì)姓名、解釋檢查的目的、術(shù)前用藥等。

5．負(fù)責(zé)搶救藥品、設(shè)備的準(zhǔn)備工作，每日早上常規(guī)檢查，保證藥品、設(shè)備的完好，以便應(yīng)急使用。

6．配合醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及治療。包括安排患者體位準(zhǔn)備，術(shù)中協(xié)助插鏡，配合取活檢和刷取細(xì)胞、息肉摘除等。

7．檢查治療術(shù)中隨時(shí)注意觀察患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)生處理病人。

8．收集病理檢查井囑家屬或病員及時(shí)送檢。

9．完成檢查治療的內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、保管。

10．發(fā)送內(nèi)鏡報(bào)告，交待報(bào)告中的醫(yī)生建議，解答患者咨詢(xún)。

內(nèi)鏡室醫(yī)生崗位職責(zé)

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作；

2、與護(hù)士一起，組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度；

3、負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的指導(dǎo)與帶教；

4、負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制：嚴(yán)格執(zhí)行診療的各項(xiàng)規(guī)程、規(guī)章；

5、制定符合實(shí)際的培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平；

6、交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者詢(xún)問(wèn)；

7、密切聯(lián)系臨床，加強(qiáng)信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理的追蹤隨訪；

8、愛(ài)惜儀器，正確使用儀器，落實(shí)儀器的保養(yǎng)與維護(hù)。