第一篇：衛(wèi)計委下發(fā)ICU質(zhì)量控制指標(biāo)(2015版)

重要消息 | 衛(wèi)計委下發(fā)ICU質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）2015-04-13 中國護(hù)理管理

近日，衛(wèi)計委制定并下發(fā)6個不同專業(yè)的質(zhì)量控制指標(biāo)，供各級衛(wèi)生計生行政部門、質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作中使用。其中，重癥醫(yī)學(xué)、急診、及醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)中均有與護(hù)理工作相關(guān)的內(nèi)容，本刊微信平臺將分期發(fā)布相關(guān)信息，供護(hù)理同仁學(xué)習(xí)參考。

近日，為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，衛(wèi)計委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)（可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管子站下載），供各級衛(wèi)生計生行政部門、質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作中使用。

衛(wèi)計委要求各省級衛(wèi)生計生行政部門加強對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

（2015版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。

意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）

定義：入ICU 24小時內(nèi)，APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。

意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進(jìn)行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時內(nèi)完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎(chǔ)上加上：低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6hbundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗。

意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

定義：進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預(yù)防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。

意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。

七、ICU患者預(yù)計病死率

定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預(yù)測的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國際標(biāo)準(zhǔn)）。ICU患者預(yù)計病死率是指ICU收治患者預(yù)計病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。

意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標(biāo)化病死指數(shù)。

八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（StandardizedMortality Ratio）

定義：通過患者疾病危重程度校準(zhǔn)后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預(yù)計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻(xiàn)而收治ICU的患者。

意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計劃氣管插管拔管率

定義：非計劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。

意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

定義：氣管插管計劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。

意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。

十一、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率

定義：非計劃轉(zhuǎn)入ICU是指非早期預(yù)警轉(zhuǎn)入，或在開始麻醉誘導(dǎo)前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。非計劃轉(zhuǎn)入ICU的原因應(yīng)進(jìn)行分層分析(缺乏病情惡化的預(yù)警、麻醉因素和手術(shù)因素等)。

意義：反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。

十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例。

意義：反映對ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)的比例。單位：例/千機械通氣日。

意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

定義：CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)管日。

意義：反映ICU感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留置及管理能力。

十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

意義：反映ICU感控、導(dǎo)尿管留置及管理能力。

注：本重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學(xué)救治單元。來源：國家衛(wèi)計委網(wǎng)站

第二篇：國家衛(wèi)計委-醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)

國家衛(wèi)計委-醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）

一、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

【定義】醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開始時沒有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開始后直至結(jié)束時發(fā)生的醫(yī)院感染病例，包括觀察開始時已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感染的病例。醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞适侵缸≡夯颊咧邪l(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的比例。

【計算公式】

醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率=(醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù))/同期住院患者總數(shù)×100%

【意義】反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)?。ɡ危┞屎湍臧l(fā)?。ɡ危┞省?/p>

二、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

【定義】確定時段或時點住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

【計算公式】

醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率=(確定時段或時點住院患者中醫(yī)院感染患者（例次）數(shù))/同期住院患者總數(shù)×100%

【意義】反映確定時段或時點醫(yī)院感染實際發(fā)生情況，為準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價提供基礎(chǔ)。

三、醫(yī)院感染病例漏報率

【定義】應(yīng)當(dāng)報告而未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比例。

【計算公式】

醫(yī)院感染病例漏報率= 應(yīng)當(dāng)報告而未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)/同期應(yīng)報告醫(yī)院感染病例總數(shù)×100%

【意義】反映醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染病例報告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

【定義】多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）與同期住院患者總數(shù)的比例。

【計算公式】

多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率=(多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）)/同期住院患者總數(shù)×100%

【意義】反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

【定義】多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。

【計算公式】

多重耐藥菌感染檢出率= 多重耐藥菌檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%

【意義】反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。

六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

【定義】受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實際實施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。

【計算公式】

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率= 受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實際實施手衛(wèi)生次數(shù)/同期調(diào)查中應(yīng)實施手衛(wèi)生次數(shù)×100%

【意義】描述醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實際執(zhí)行依從程度，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

七、住院患者抗菌藥物使用率

【定義】住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

【計算公式】

住院患者抗菌藥物使用率=(住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù))/(同期住院患者總數(shù))×100%

【意義】反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

八、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率 【定義】以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗標(biāo)本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗。

【計算公式】

(抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率)=(使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗標(biāo)本送檢病例數(shù))/(同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù))×100%

【意義】反映抗菌藥物使用的規(guī)范性。

九、I類切口手術(shù)部位感染率

【定義】I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。I類切口手術(shù)部位感染率，是指發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)占同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

【計算公式】

I類切口手術(shù)部位感染率= 發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)/同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)×100%

【意義】描述Ⅰ類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率,反映醫(yī)院對接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情況。

十、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

【定義】I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

【計算公式】

(I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率)=(I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù))/(同期I類切口手術(shù)患者總數(shù))×100%

【意義】反映I類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥使用及管理情況。

十一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

【定義】使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管日。

【計算公式】(血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率)=(血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次數(shù))/(同期患者使用血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù))×1000‰

【意義】反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。

十二、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率

【定義】使用呼吸機住院患者中新發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。單位：例/千機械通氣日。

【計算公式】

呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率= 呼吸機相關(guān)肺炎例次數(shù)/同期患者使用呼吸機總天數(shù)×1000‰

【意義】反映呼吸機相關(guān)肺炎情況和院感防控能力。

十三、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

【定義】使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

【計算公式】

(導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率)= 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染例次數(shù)/同期患者使用導(dǎo)尿管總天數(shù)×1000‰

【意義】反映導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況和院感防控能力。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

【權(quán)威解讀】臨床檢驗專業(yè)15項醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質(zhì)量控制指標(biāo)(簡稱質(zhì)量指標(biāo))是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監(jiān)測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監(jiān)測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實驗室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜。”質(zhì)量指標(biāo)能對檢驗全過程差錯進(jìn)行定量評估，通過與質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行比較來幫助實驗室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)。

為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生計生委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號)。并要求各省級衛(wèi)生計生行政部門加強對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。應(yīng)國家衛(wèi)生計生委要求，參照IFCC質(zhì)量指標(biāo)，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開展的多次質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查，通過國家臨床檢驗質(zhì)量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質(zhì)量指標(biāo)。本文將對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的15項臨床檢驗質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行具體解讀，以期在臨床檢驗質(zhì)量指標(biāo)的實際應(yīng)用上給實驗室一些參考。

一、質(zhì)量控制指標(biāo)的定義和計算公式

質(zhì)量控制指標(biāo) 標(biāo)本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

計算公式

類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù) 標(biāo)本容器錯誤率

標(biāo)本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例

凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例

采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)

污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)

凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本數(shù) 血培養(yǎng)污染率

抗凝標(biāo)本凝集率

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標(biāo)本采集到實驗室接收標(biāo)本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/2, n為奇數(shù)；檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標(biāo)本數(shù)，X為檢驗前周轉(zhuǎn)時間

室內(nèi)質(zhì)控項目開展率 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率 室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)

室間質(zhì)評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期實驗室開展的項目中特定機構(gòu)（國家、省級等）已組織室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。“室間質(zhì)評項目參加率 ” = 參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù) /同期實驗室開展的項目中特定機構(gòu)已組織室間質(zhì)評的項目總數(shù)×100%

室間質(zhì)評項目不合格率 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù) 實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例 執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)/同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標(biāo)本到發(fā)送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間2, n為奇數(shù)；

中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標(biāo)本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例

實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例

已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù) 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時間)符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例

危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)

1．標(biāo)本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標(biāo)本的類型與申請單上申請檢查標(biāo)本類型不相同，例如申請單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應(yīng)該制定識別標(biāo)本類型錯誤的程序。例如，實驗室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本之前應(yīng)對標(biāo)本類型進(jìn)行肉眼觀察；在標(biāo)本檢測時如出現(xiàn)標(biāo)本類型不太可能的極值，則考慮標(biāo)本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標(biāo)本容器錯誤率：

標(biāo)本容器錯誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標(biāo)本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標(biāo)本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護(hù)士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標(biāo)本采集量錯誤率：

標(biāo)本采集量錯誤指的是送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測，標(biāo)本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測，量過少則會影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過多主要針對抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。

4．血培養(yǎng)污染率：

臨床實驗室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標(biāo)本。

5．抗凝標(biāo)本凝集率： 抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質(zhì)量指標(biāo)都與標(biāo)本相關(guān)，標(biāo)本質(zhì)量合格是保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵前提。實驗室應(yīng)制定各類不合格標(biāo)本的處理政策，同時記錄標(biāo)本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標(biāo)本唯一標(biāo)識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應(yīng)明確檢驗前周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉(zhuǎn)時間為從標(biāo)本采集到實驗室接收標(biāo)本的時間、實驗室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗前TAT規(guī)定時間。應(yīng)每日記錄各個標(biāo)本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。

7．室內(nèi)質(zhì)控項目開展率：

臨床實驗室應(yīng)為各個檢驗項目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來源、水平等)；每次質(zhì)控時質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時原因分析及處理措施；質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個項目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測性能。

8．室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率：

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)指的是該項目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測定值(在控數(shù)據(jù))的標(biāo)準(zhǔn)差/均值。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實驗室應(yīng)為其開展的各個項目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))?？蓞⒄障嚓P(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)制定。應(yīng)該每日記錄各項目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計算當(dāng)月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。

9．室間質(zhì)評項目參加率： 室間質(zhì)量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評價參加者的能力?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質(zhì)評項目不合格率：

對每一次EQA調(diào)查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結(jié)果數(shù)/該項目的總測定樣本數(shù)。若此項目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績，實驗室應(yīng)系統(tǒng)地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結(jié)果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應(yīng)審核來源于不滿意EQA成績的時間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質(zhì)量體系的措施，降低問題再現(xiàn)的風(fēng)險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進(jìn)行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 415–2013。

12．實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應(yīng)明確實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間為從實驗室收到標(biāo)本到發(fā)送報告的時間。實驗室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定實驗室內(nèi)TAT規(guī)定時間。應(yīng)每日記錄各個標(biāo)本的實驗室內(nèi)TAT。除了每月計算實驗室內(nèi)TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計算第90百分位數(shù)和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應(yīng)該制定識別標(biāo)檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報告之前應(yīng)對報告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實，包括檢驗結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。實驗室應(yīng)該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報告；(2)若報告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發(fā)出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應(yīng)該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應(yīng)的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關(guān)政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認(rèn)結(jié)果接收、報告規(guī)定時間框架、重復(fù)出現(xiàn)的危急值是否報告以及報告不成功的后續(xù)措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負(fù)責(zé)患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標(biāo)識(ID)、患者病房病床號、危急值結(jié)果、危急值通報者ID、危急值接受者ID和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現(xiàn)。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應(yīng)該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時間。實驗室應(yīng)該與臨床協(xié)商為各個檢測項目制定危急值通報規(guī)定時間。臨床實驗室可以通過計算機提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)部監(jiān)測與外部評價

1．內(nèi)部監(jiān)測：

ISO15189：2012中對質(zhì)量指標(biāo)提出了要求：“實驗室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜?！迸R床實驗室應(yīng)該對以上質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行室內(nèi)監(jiān)測。以標(biāo)本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標(biāo)本量，每月計算標(biāo)本類型錯誤率及相應(yīng)西格瑪水平，將標(biāo)本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測性能。

隨著醫(yī)療水平的不斷增高，實驗室標(biāo)本量也飛速增長。人工收集和計算質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯然是一項龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ?。因此，LIS將會在質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測中發(fā)揮重大的作用。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準(zhǔn)確的統(tǒng)計質(zhì)量指標(biāo)、繪制相應(yīng)“質(zhì)控圖”。以檢驗前TAT為例，實驗室可以利用LIS，通過條碼系統(tǒng)記錄實驗室接收標(biāo)本時間和發(fā)送報告時間。在LIS中計算出每個標(biāo)本的實驗室內(nèi)TAT、各個檢測項目每月實驗室內(nèi)TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標(biāo)，當(dāng)月TAT中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標(biāo)繪制相應(yīng)的“質(zhì)控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時間且應(yīng)定期評審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時間?？稍贚IS中設(shè)定實驗室內(nèi)TAT目標(biāo)，計算超出目標(biāo)的標(biāo)本比例和相應(yīng)的西格瑪值，從而對超出規(guī)定時間的標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測。又如標(biāo)本類型錯誤率，實驗室人員在發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類型錯誤后，可在LIS系統(tǒng)中相應(yīng)的申請單中進(jìn)行標(biāo)記，LIS系統(tǒng)可以統(tǒng)計出每月標(biāo)本類型錯誤率，并以月份為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的標(biāo)本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標(biāo)繪制“質(zhì)控圖”，監(jiān)視每月標(biāo)本類型錯誤率發(fā)展趨勢。也可按照不同臨床科室進(jìn)行分別統(tǒng)計，尋找標(biāo)本類型錯誤高發(fā)生率科室，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2．外部評價：

截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗中心已完成危急值、TAT、標(biāo)本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報告適當(dāng)性的室間質(zhì)量調(diào)查活動，每次調(diào)查包括多個質(zhì)量指標(biāo)的研究，以了解我國相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)的基準(zhǔn)，為制定質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎(chǔ)。Ricós等通過對CAP的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進(jìn)行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，包括：標(biāo)本容器錯誤率(0.015%)，血液學(xué)檢驗抗凝標(biāo)本凝集率(0.20%)，化學(xué)標(biāo)本抗凝標(biāo)本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續(xù)收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，以全部實驗室結(jié)果的中位數(shù)作為相應(yīng)指標(biāo)的目前質(zhì)量規(guī)范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛(wèi)生計生委對臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)要求，衛(wèi)生部臨床檢驗中心目前已經(jīng)完成了此15項質(zhì)量指標(biāo)軟件開發(fā)并將列入2016正式EQA計劃。臨床實驗室應(yīng)參加此計劃，按照要求對相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測并上報相關(guān)信息，從而了解自身實驗室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫和制定相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范。3．質(zhì)量規(guī)范：

質(zhì)量規(guī)范，通常指的是性能標(biāo)準(zhǔn)，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質(zhì)量指標(biāo)的可接受性取決于其應(yīng)用領(lǐng)域相關(guān)的觀測和/或預(yù)期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。因此目前僅能利用當(dāng)前技術(shù)水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實驗室監(jiān)測和改進(jìn)檢驗前過程QI性能。利用15項質(zhì)量指標(biāo)的全國性調(diào)查結(jié)果，可以獲取這些質(zhì)量指標(biāo)的基線水平數(shù)據(jù)，采用第25百分位數(shù)、中位值和第75百分位數(shù)作為最低、適當(dāng)和最佳質(zhì)量規(guī)范，從而制定出相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量規(guī)范。

應(yīng)該注意，雖然這15項質(zhì)量指標(biāo)必須監(jiān)控，但是實驗室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點監(jiān)測的指標(biāo)，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標(biāo)上進(jìn)行監(jiān)測。另外，檢驗全過程的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這15項發(fā)布的指標(biāo)，美國CAP的質(zhì)量探索(Q–probes)和質(zhì)量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、標(biāo)本可接受性等許多質(zhì)量指標(biāo)。國際臨床化學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進(jìn)行的質(zhì)量指標(biāo)模型(model of quality indicators，MQI)計劃也包含了63個質(zhì)量指標(biāo)]，并且目前我國已有10家已經(jīng)通過ISO 15189的檢驗科參與該監(jiān)測計劃。我國質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質(zhì)量指標(biāo)。實驗室可參考這些指標(biāo)選擇適合自身的質(zhì)量指標(biāo)，從較為簡單的容易監(jiān)控的指標(biāo)開始，逐步增加監(jiān)控的指標(biāo)，從而更全面的對檢驗全過程進(jìn)行監(jiān)控。

參考文獻(xiàn)（略）

本文節(jié)選自《中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志》，致謝！

第四篇：放射科質(zhì)量控制指標(biāo)

放射科質(zhì)量控制指標(biāo)

一、DR的操作質(zhì)量控制

（1）前臺登記室正確的的患者信息輸入：要求患者資料輸入正確，避重復(fù)影像編號。

（2）技術(shù)人員前期操作：根據(jù)申請單在DR操作系統(tǒng)上選中患者，并根據(jù)申請單上臨床要求準(zhǔn)確選好投照體位。

（3）投照：使球管前后、左右、角度，以及投照距離等各系統(tǒng)處于正常投照狀態(tài)，根據(jù)要求正確擺好患者投照體位，然后曝光圖像滿意后Confirm。

（4）圖像信息后處理：我科圖像后處理有工作站。DR操作技師在工作站上根據(jù)診斷或臨床要求調(diào)整X片圖像的大小及對比度等。

（5）圖像信息打印：把調(diào)整后的圖像信息發(fā)送到激光相機，選擇合適的膠片尺寸，分格，打印出圖像膠片。

二、攝片質(zhì)量控制，以下幾個方面：

（1）DR操作技術(shù)員正確擺放患者所攝體位，并叮囑患者配合，使所攝部位不產(chǎn)生位移。

（2）合適的投照條件選擇亦是十分必要的，因為DR投照條件寬容度雖然大，但偏差超出一定的范圍，圖像后處理功能也不能補償。

（3）合適的照射野選擇，如：同一部位的不同體位所選擇的照射野要一致，否則將使圖像出現(xiàn)大小偏差。（4）DR操作平臺上所選體位（如AP位、PA位）一定要和患者實際擺放的體位一致，否則，所攝影圖像將出現(xiàn)左、右錯誤。（5）定時對DR探測器進(jìn)行校準(zhǔn)，保證計算機正確處理圖像。

（6）圖像后處理也是關(guān)鍵，雖然數(shù)字化的DR圖像具有強大的后處理功能，但不恰當(dāng)?shù)膱D像后處理仍能產(chǎn)生廢片，只有滿足診斷和臨床要求的圖像，才是合格的圖像。DR操作技術(shù)員要逐漸養(yǎng)成在計算機熒屏上鑒定和閱讀圖像的習(xí)慣，根據(jù)診斷和臨床要求對原始圖像進(jìn)行處理和完善。

三、X 線片質(zhì)量控制：

①甲級片：投照位置準(zhǔn)確，清晰度良好，密度標(biāo)準(zhǔn)，對比度適當(dāng)，解象力良好，失真度微小，無外來異物影干擾，片號、日期準(zhǔn)確，X線片平整無折疊。

②乙級片：甲級片標(biāo)準(zhǔn)中有一項未達(dá)標(biāo)者。③丙級片：甲級片標(biāo)準(zhǔn)中有兩項未達(dá)標(biāo)者。

④廢片：甲級片標(biāo)準(zhǔn)中有三項或以上未達(dá)標(biāo)者，或無法提供有價值診斷信息的X線片。X線片質(zhì)量評定由當(dāng)天診斷主班醫(yī)師復(fù)查評審，無法滿足診斷要求的丙級片、廢片應(yīng)當(dāng)及時通知技術(shù)人員重照，直至滿足診斷要求。

四、審核質(zhì)量監(jiān)督：使用DR后，我科充分利用數(shù)字化圖像的存儲和檢優(yōu)勢，定期組織影像中心技術(shù)人員進(jìn)行技術(shù)讀片和質(zhì)量評比，查找存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗，以此提高圖像質(zhì)量，更好的為患者服務(wù)。影像數(shù)字化需要更科學(xué)的管理。以上是我科在DR的質(zhì)量管理與質(zhì)量控制上總結(jié)的一些改進(jìn)措施。

云南省精神病醫(yī)院

放射科

第五篇：ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

寧波市第九醫(yī)院ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、ICU醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度

為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：

1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。

2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。

3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。

4、科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。

5、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。

6、加強病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理條例》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求書寫。

7、加強疑難、危重病人的管理與治療。

8、落實、強化三級醫(yī)師查房制度。

9、加強用藥合理性與安全性的管理。

10、加強護(hù)理質(zhì)量的管理。

11、加強醫(yī)院感染的管理

12、加強醫(yī)療風(fēng)險的管理，加強醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。

13、加強危機管理，強調(diào)對突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力；制定了《重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》

14、加強服務(wù)意識，提高患者的滿意度。

二、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（一）質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；

2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄；

3、科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高水平；

4、制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作

規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

（二）醫(yī)療規(guī)范

1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；

2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施；

4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合二級甲等醫(yī)院數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有人工呼吸機和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的緊急調(diào)用方案；

5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。對MRSA、MRSE、ESBL等MDR感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間）。

（三）醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；

2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；

3、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科；

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”；

6、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。

（四）病種質(zhì)量控制

1、有醫(yī)務(wù)科對ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；

2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評分”制度并得到落實，有實施紀(jì)錄；

3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序；

4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等），醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜；

5、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報；

6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項目。

（五）醫(yī)療核心制度

1、三級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準(zhǔn)備，查房時按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密。

2、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。

3、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，根據(jù)病情進(jìn)行討論并記錄，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級以上人員，在24小時內(nèi)完成。

4、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。

三、重癥治療病房醫(yī)療質(zhì)量管理小組

組長： 李新科

副組長： 陸薇

組員： 包松雄、胡玉平、沈啟、鄭紅、馬佩佩

工作制度

1、每月定期開會，討論科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量存在問題，提出改進(jìn)措施。

2、加強醫(yī)療質(zhì)量好管理，做好醫(yī)療質(zhì)量登記，負(fù)責(zé)落實到人。

3、組長每季度組織一次經(jīng)驗交流，查擺問題。

工作職責(zé)

組長職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。

（2）指導(dǎo)副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。

副組長職責(zé)：

（1）在組長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管

理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組

員可隨時更換。

組員職責(zé)：

（1）在副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會議及工作。

（3）對質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見和建議。