沈丘縣人民醫(yī)院

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓知情同意書

姓名

性別

年齡

住院號

床號

臨床診斷：

治療項目：溶栓治療

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有急性心肌梗死，需要進行急性心肌梗死靜脈溶栓治療。

靜脈溶栓治療是針對早期缺血性心肌梗死進行的針對性治療，通過溶解冠脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或者完全恢復組織和器官的血流灌注，進而達到挽救缺血的心臟組織而挽救生命及減少并發(fā)癥等目的。而發(fā)病3小時內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接經(jīng)皮冠脈支架（PCI）技術(shù)相當。如果病人出現(xiàn)進行性胸痛和心電圖異常，即使超過12小時，溶栓時間窗還可適當延長。溶栓藥物應(yīng)用越早，獲益越大。

在溶栓治療過程中及溶栓后，可能會發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：

1.出血：如皮下出血、顱內(nèi)出血（溶栓最嚴重的并發(fā)癥）、消化道出血、呼吸道出血及其他重要臟器出血等；2.過敏反應(yīng)；3.溶栓后再灌注性心律失常；4.溶栓后再次發(fā)生心肌梗死；5.溶栓失敗，病情繼續(xù)進展；6.極少不可預知的風險等。

若患者患有高血壓、腦梗死、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者出現(xiàn)與心梗相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

建議選擇高再通率、低出血風險的溶栓藥物，一種即可：

尿激酶原¨

瑞替普酶¨

替耐普酶¨

阿替普酶¨

若無上述藥物，可選擇：尿激酶¨

患者、家屬意見：

患者或其家屬全面了解溶栓治療知情同意書中內(nèi)容，同意由貴院施行該項治療，若在執(zhí)行治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受貴科的必要處理。

患者簽字：

；家屬簽字：

患者與家屬關(guān)系：

；電話：

醫(yī)師簽字：

簽字日期：

****年**月**日

時

分