初級藥師考試輔導(dǎo)

專業(yè)實踐能力　　　循證醫(yī)學(xué)與藥物治療

循證醫(yī)學(xué)與藥物治療

1.循證醫(yī)學(xué)的基本知識

（1）概念

（2）循證醫(yī)學(xué)研究的基本步驟與方法

（3）循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用

2.薈萃分析與循證醫(yī)學(xué)

（1）薈萃分析的概念與方法

（2）循證醫(yī)學(xué)的局限性

一、循證醫(yī)學(xué)的基本知識：

1.定義

在臨床實踐（疾病診治）中，醫(yī)生將最新、最佳的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗（專業(yè)知識）和患者的選擇三方面綜合考慮，進行恰當(dāng)結(jié)合，為患者做出最佳的醫(yī)療決策。

關(guān)鍵核心：證據(jù)及其質(zhì)量。

過去的醫(yī)學(xué)實踐也是基于證據(jù)的，但這個證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。

循證醫(yī)藥信息的特點：

1.對當(dāng)今浩如煙海、真?zhèn)位祀s醫(yī)學(xué)與藥學(xué)信息去偽存真；

2.方法：以組織多中心大樣本的隨機對照臨床試驗為主體；

3.手段：以計算機／數(shù)據(jù)庫技術(shù)實現(xiàn)高效準確的數(shù)理統(tǒng)計；

4.目標：對社會人群的醫(yī)學(xué)／藥學(xué)效應(yīng)作出客觀評估，指導(dǎo)醫(yī)藥衛(wèi)生決策與防治方案的制訂；

2.要素、證據(jù)分類

（1）三要素

①有說服力的臨床證據(jù)：依據(jù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究理論，以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到更敏感、更準確的疾病診斷方法，更有效、更安全的治療手段，以及更方便、更價廉的治療研究方法來制定疾病防治辦法。

②醫(yī)生的能力：運用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗，迅速地對就診病人的健康狀況做出綜合評價，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。

③患者的愿望：針對每個病人對就醫(yī)的選擇，對疾病的擔(dān)心程度以及對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。

（2）證據(jù)的分級

類別：

A類：有良好證據(jù)支持。

B類：有較好證據(jù)支持。

C類：缺乏證據(jù)支持。

D類：較充實的證據(jù)反對。

E類：有充分證據(jù)反對。

級別：

①1級證據(jù)來自至少1個適當(dāng)?shù)碾S機對照試驗。

②2級證據(jù)來自至少1個未隨機化但設(shè)計完善的臨床試驗；

來自隊列病例對照分析研究（以多中心為佳）；

來自多個時間序列的研究；

非對照試驗所得結(jié)果。

③3級證據(jù)來自以權(quán)威的臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)的意見、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會的報告。

參考文獻所提供證據(jù)的等級：

Ⅰ檔：文獻提供了隨機對照試驗或一組隨機對照的匯總分析，其樣本量足以提示一個對大多數(shù)病人而言，其假陽性或假陰性結(jié)論風(fēng)險不大的清楚明了的試驗。

Ⅱ檔：證據(jù)來自隨機對照試驗或一組隨機對照試驗的匯總分析，但樣本量太小而可能得出假陽性或假陰性的結(jié)論，或者將其結(jié)果用于多數(shù)病人會不太可靠。

Ⅲ檔：證據(jù)來自非隨機化并行隊列對比試驗。

Ⅳ檔：證據(jù)來自非隨機化歷史性隊列對比試驗。

Ⅴ檔：證據(jù)來自描述性研究如個案報告、系列報道及臨床事例。

3.循證醫(yī)學(xué)研究的基本步驟和方法

五步：

提出臨床問題、尋找解決問題的證據(jù)、評價獲得證據(jù)的質(zhì)量、應(yīng)用臨床最佳證據(jù)并結(jié)合患者的價值觀和意愿制訂診療決策、總結(jié)和評價

4.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中發(fā)揮重要作用

（1）他汀類藥物降低膽固醇可明顯減少冠心病患者的心血管事件和病死率

①北歐辛伐他汀生存研究

②膽固醇與復(fù)發(fā)事件

③缺血性疾病普伐他汀長期干預(yù)研究

為我國制訂“血脂異常防治建議”提供了可靠的依據(jù)。

（2）血壓標準與降壓目標

HOT研究通過分析心血管病和達到目標血壓之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)收縮壓達139mmHg、舒張壓達83mmHg時能帶來最大的益處，使心血管病的風(fēng)險降低到最小。

美國高血壓聯(lián)合會（JNC）根據(jù)眾多大規(guī)模臨床試驗所提供的循證醫(yī)學(xué)資料，對高血壓的診斷標準和治療原則進行了修改。

二、薈萃分析與循證醫(yī)學(xué)：

1.定義

薈萃分析（Meta-analysis）：

一種對不同研究結(jié)果進行收集、合并及統(tǒng)計分析的方法。是循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容和研究手段。

主要目的是將以往的研究結(jié)果更為客觀的綜合反映出來。研究者并不進行原始的研究，而是將研究已獲得的結(jié)果進行綜合分析。

2.步驟

計劃階段、尋找和選擇臨床試驗、試驗的質(zhì)量、對試驗進行描述和分析。

3.詢證醫(yī)學(xué)局限性：

①不同的臨床試驗設(shè)計的科學(xué)性和規(guī)模不一致，故所獲證據(jù)的可靠性程度不盡相同；

②不同的臨床實驗中，人選和排除標準限于針對一些疾病的影響因素，不能盲目推廣到所有患者，同時，不同的亞組之間不盡相同，應(yīng)具體分析；

③良好的隨機對照試驗本身也有不足，如觀察時間不夠、非安慰劑對照、觀察對象的局限性、效益易被低估，除死亡及重要心腦血管事件外，其他臨床效益未被列入觀察指標（如減少致殘、防止疾病進展、生活質(zhì)量的改善等）；

④目前的臨床試驗僅僅解決了臨床實踐中大量問題的很小一部分，臨床中許多疾病的治療研究未被納入薈萃分析，許多疾病的治療研究尚無定論或互相矛盾，而且臨床試驗耗資大、時間長，因此臨床試驗尚有很多灰區(qū)，即有不明確的問題存在。

只有將臨床醫(yī)生的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)的最新證據(jù)相結(jié)合，才能形成“有權(quán)威性的科學(xué)”，而且必須強調(diào)的是循證醫(yī)學(xué)只能作為一種方法學(xué)和標準，決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)。