第一篇：三級(jí)護(hù)理查房記錄

三級(jí)護(hù)理查房

一、目的：

1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題。

2、能建立護(hù)士分層管理機(jī)制，起到傳、幫、帶的作用，形成責(zé)任護(hù)士-高級(jí)責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長(zhǎng)的三級(jí)質(zhì)量保證體系。

3、以病人為中心，應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)椴∪丝祻?fù)提供最佳途徑。

4、護(hù)理查房能有效解決病人的護(hù)理問題、提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵；建立護(hù)士教育、培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制；是一個(gè)提供護(hù)士學(xué)習(xí)、運(yùn)用?？浦R(shí)與技能的平臺(tái)；

二、查房的方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等；

三、查房頻次：每周查房1-2次。

四、查房對(duì)象：針對(duì)性選擇，根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn)。

五、參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士（責(zé)任護(hù)士）、白班各層級(jí)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生等。

六、查房隊(duì)列：

1、進(jìn)入及推出病房順序：護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士、各層級(jí)護(hù)士按高至低順序、護(hù)生等

2、床邊站位順序：護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士站在患者右側(cè)靠近床頭處，管床護(hù)士（報(bào)告病情者）站在患者左側(cè)靠近床頭處，其余護(hù)士按高至低級(jí)站于責(zé)任護(hù)士周圍。

七、查房前準(zhǔn)備：

1、查房物品準(zhǔn)備：查房病例，手消毒液，基本用物（血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器、壓舌板、手電筒等），?？朴梦?。

2、病人準(zhǔn)備：告知患者以及其家屬查房的目的以取得配合，限制陪護(hù)，保持環(huán)境安靜。

3、查房護(hù)士準(zhǔn)備：熟悉病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。

八、具體做法：

1、責(zé)任護(hù)士：監(jiān)護(hù)4床，某XX，現(xiàn)在感覺好些嗎？我是你的責(zé)任護(hù)士，有什么需求要幫忙？我們盡量滿足，今天護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)我們一起來(lái)進(jìn)行護(hù)理查房，看看對(duì)你的病情還需要如何改進(jìn)提高，促進(jìn)你早日康復(fù)，同時(shí)也希望得到你的配合。

患者，女性，40歲，入院診斷：

1、右側(cè)外囊腦出血。

2、高血壓病三級(jí)。患者因突發(fā)頭暈、左側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)而于2011年10月12日12：50時(shí)平車急診入院。入院是患者神志呈嗜睡狀態(tài)，體溫37度，脈搏98次/分，血壓202/128mmHg，呼吸20次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)輕度面癱。頭顱CT檢查示：右側(cè)外囊腦出血。入院即開靜脈通路，靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg，每分鐘10滴，告病重，予輸液、止血、脫水治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，導(dǎo)尿，抽血配血。于02：10送手術(shù)室在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，于06：30術(shù)畢平車返病房，未清醒，頭部留置一條引流管，引出血性液。今天是術(shù)后第一天，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)輕度面癱，左側(cè)偏癱，持續(xù)靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml+硝酸甘油20mg，每分鐘10-20滴，血壓控制在140-170/100/110mmHg，準(zhǔn)時(shí)及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎(chǔ)護(hù)理，全身受壓皮膚完好?，F(xiàn)在主要的護(hù)理診斷：

1、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高（腦出血、腦水腫）有關(guān)。

2、保持引流管有效性：與放置的位置有關(guān)。

3、自理缺陷：與腦損傷有關(guān)。

4、知識(shí)缺乏：與患者及其家屬缺乏疾病相關(guān)康復(fù)知識(shí)有關(guān)。針對(duì)以上護(hù)理診斷提出以下護(hù)理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床頭15-30度，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，嚴(yán)格按頭部引流管常規(guī)護(hù)理，及時(shí)跟蹤各項(xiàng)檢查報(bào)告情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。匯報(bào)病情到此結(jié)束，請(qǐng)高級(jí)責(zé)任護(hù)士做指導(dǎo)。

2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士：好的，監(jiān)護(hù)4床，某XX，現(xiàn)在給你量體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況。通過(guò)閱讀病例，體格檢查，以及剛才責(zé)任護(hù)士詳細(xì)的介紹病情，及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理措施，我不再重復(fù)，現(xiàn)在我們一起復(fù)習(xí)一些知識(shí)，術(shù)后腦水腫高峰期是24-72小時(shí)，密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動(dòng)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主癥（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫），急性期可有血壓升高，心率減慢，呼吸深慢等癥狀。這樣對(duì)恢復(fù)不利，如病情早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，譬如：瞳孔的觀察，瞳孔受壓后一般先縮小，如壓力不解除或越來(lái)越大，超過(guò)代償能力，瞳孔就擴(kuò)大了。所以密切觀察病情很重要。X照片顯示：左肩關(guān)節(jié)骨折，注意翻身。請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)講話。

3、護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)閱讀最近資料都知道，癱瘓患者早期進(jìn)行功能鍛煉有利于功能恢復(fù)。今天開始我們要指導(dǎo)患者做功能鍛煉。這次查房很詳細(xì)，又有重點(diǎn)之分，但下級(jí)護(hù)士不積極提問題，有問題可以提出來(lái)，我們大家一起探討，共同學(xué)習(xí)進(jìn)步，這也可以提高我們的業(yè)務(wù)水平，也是我們護(hù)理查房的目的。責(zé)任護(hù)士要在護(hù)理記錄上詳細(xì)記錄護(hù)理查房。查房結(jié)束，謝謝大家配合。

九、管床責(zé)任護(hù)士將查房提出的客觀情況記錄于護(hù)理記錄單中,并注明“護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)(高級(jí)責(zé)任護(hù)士)XXX查房”。如需邀請(qǐng)相關(guān)?？谱o(hù)士會(huì)診,要記錄“請(qǐng)××專科的護(hù)士會(huì)診”。會(huì)診后要記錄“××專科的護(hù)士××的會(huì)診意見”。

第二篇：三級(jí)護(hù)理查房

3月三級(jí)護(hù)理查房

一、時(shí)間：2015年3月20日16:00

二、地點(diǎn)：急診科

三、主持人：章莉護(hù)士長(zhǎng)

四、參加人員： 副主任護(hù)師：陶 瓊 主管護(hù)師：萬(wàn)艷芳

護(hù) 師：吳娟娟、杜蕾、唐文娟、盧毓、熊妍、韓丹丹、胡珉芳、羅麗萍 護(hù) 士：吳 丹、王群、岳 瀾、羅芮、張穎、張露露、梅 豆、靳 艷

五、查房?jī)?nèi)容：消化道潰瘍出血期的護(hù)理

章莉護(hù)士長(zhǎng)：今天是中醫(yī)護(hù)理查房，查房?jī)?nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護(hù)理，通過(guò)查房提高大家對(duì)消化道潰瘍認(rèn)識(shí)的同時(shí)，對(duì)本病的護(hù)理有一個(gè)整體的了解。

（一）簡(jiǎn)要病史：

患者林杰，男，85歲，因“嘔血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次，伴鮮紅色血塊，非噴射性，量約500ml，伴頭暈、乏力，無(wú)心悸、反酸、噯氣，無(wú)腹脹、腹痛、排黑便2次，呈糊狀，每次量約100ml?；颊哂谌朐寒?dāng)天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約1000ml，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無(wú)神志不清、暈厥、抽搐，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。于我院急診查血常規(guī)：WBC 8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,擬“上消化道出血”收入院。起病以來(lái)，患者面色萎黃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無(wú)厭油、身目黃染，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃納和睡眠欠佳，近期沒有明顯消瘦。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史。無(wú)輸血史?；颊卟皇葻煟嫲拙?0余年，每天約100ml。

測(cè)T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg 專科體查結(jié)果：神清，面色萎黃，營(yíng)養(yǎng)稍差，皮膚未見黃染、皮下出血點(diǎn)和瘀斑，未見蜘蛛痣，肝掌（+），全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾未及，膽囊未及。Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫。

完善了“三大常規(guī)、胸片、心電圖、胃腸鏡”等檢查。3月4日行胃鏡檢查提示：

1、食道靜脈曲張

2、復(fù)合多發(fā)潰瘍

3、門脈高壓性胃病。床邊B超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。大便潛血陽(yáng)性?，F(xiàn)患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔血，無(wú)解黑便，無(wú)心悸氣促、無(wú)惡心、反酸、噯氣、無(wú)腹脹腹痛、精神睡眠可、建議患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，暫禁食。

（二）入院診斷

中醫(yī)診斷：血癥

西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期

（三）治療方案

1、西醫(yī)治療：禁食、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥

2、中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生肌

（四）護(hù)理診斷

1、體液不足 與消化道出血相關(guān)。

2、活動(dòng)無(wú)耐力 可能與周圍失血性衰竭相關(guān)。

3、皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期禁食（五)護(hù)理目標(biāo)

1、患者體液得到補(bǔ)充。

2、患者臥床期間生活護(hù)理得到落實(shí)。

3、患者臥床期間皮膚完整無(wú)破損。

4、患者住院期間得到足夠的營(yíng)養(yǎng)

（六）護(hù)理措施

1、一般護(hù)理：

（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流并保持腦部供血。定時(shí)更換體位，注意保暖。

（2)保持呼吸道順暢：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液、嘔吐物；給予吸氧。

2、飲食護(hù)理：禁食。期間保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預(yù)防和糾正體液不足。止血后1~2天，進(jìn)食高熱量、高維生素的溫良流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，以免加重腹水和誘發(fā)肝性腦??；避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，細(xì)嚼慢咽，防止 損傷曲張靜脈再次出血。少量多餐。

3、心理護(hù)理：患者多易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應(yīng)。觀察患者心理變化，關(guān)心、安慰患者，解釋病情及治療方案，說(shuō)明安靜休息的重要性，耐心聽取并解答患者及家屬的提問，減輕他們的疑惑。及時(shí)清除血跡，以減少對(duì)患者的不良刺激。

4、病情觀察：

（1）檢測(cè)指標(biāo)：生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；精神和意識(shí)狀態(tài)；觀察皮膚和甲床顏色，四肢溫度和濕度，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)，留置導(dǎo)尿，保持尿量30ml/h；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治觯S持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

（2）周圍循環(huán)狀態(tài)的觀察：采用改變體位測(cè)量的方法管處啊出血的情況，即先測(cè)量平臥位時(shí)的心率和血壓，再改為半臥位再次測(cè)量，若較平臥時(shí)泄壓下降>15mmHg，心率增快>10次/分，伴有頭暈、心悸、出汗甚至

暈厥，則表明出血量大，血容量不足，是緊急輸血的指征；如煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷，提示微循環(huán)灌注不足，須緊

急搶救；若皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止，提示血液灌注好轉(zhuǎn)。（3）出血量估計(jì)：隱血陽(yáng)性，提示血量>5ml/d； 黑便出現(xiàn)，提示血量>50~70ml/d； 嘔血，胃內(nèi)積血量250~300ml；輕度血容量減少，不引起全是癥狀，出血量每次<400ml；

頭暈、心悸、乏力，出血量>400~500ml； 急性周圍循環(huán)衰竭，甚至出血性休克，出血量>1000ml。（4）出血是否停止判斷：有下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血或者再出血，須及時(shí)處理：

A、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；

B、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，顏色轉(zhuǎn)為暗紅，伴有腸鳴音亢進(jìn)；

C、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血俄日未見明顯改善，或者雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；

D、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；

E、在補(bǔ)液足量、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；

F、門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾 恢復(fù)腫大也提示出血未止。（5）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無(wú)并發(fā)感染、腹水、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生。并遵醫(yī)囑及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

5、對(duì)癥護(hù)理：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸；迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，并做好輸血準(zhǔn)備；隨時(shí)做好口腔護(hù)理。行胃管沖洗時(shí)，觀察有無(wú)新的出血。

6、用藥護(hù)理：

（1）立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶 救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸血開始速度宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作

為調(diào)整輸液、輸血量和速度的依據(jù)，避免引起急性肺水腫。（2）使用垂體后葉素應(yīng)注意觀察有無(wú)頭暈、面色蒼白、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，靜脈滴注不宜過(guò)快，否則易引起高血壓、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，禁用于高血壓、冠心病或者孕婦。使用奧曲肽應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制速度。

章莉護(hù)士長(zhǎng)：消化道潰瘍是一種多因素疾病，像幽門螺桿菌感染。因?yàn)橄詽儾∪嗽趹?yīng)用根除螺桿菌的治療后，潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，這表明潰瘍的形成和幽門螺桿菌有關(guān)。還有胃酸分泌過(guò)多也可導(dǎo)致潰瘍。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸、胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要鹽酸，由此可見，胃潰瘍的形成和胃酸的分泌量有著密不可分的關(guān)系。

陶瓊（副主任護(hù)師）：我認(rèn)為還有一個(gè)很重要的原因是服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)，這類藥物可以直接作用于胃、十二指腸粘膜，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度的非甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細(xì)胞毒而損壞胃黏膜屏障。此外，這類藥物還可以抑制體內(nèi)還氧化酶的活性而干擾了胃、十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素的合成，使前列腺素減少，削弱了其對(duì)胃、十二指腸黏膜的保護(hù)作用導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

萬(wàn)艷芳（主管護(hù)師）：此外呢，我覺得還有一些原因可以引發(fā)消化道潰瘍，比如胃排空延緩和膽汁反流，胃腸肽的作用，如胃腸肽影響胃酸的分泌；遺傳因素：家族胃潰瘍史者比一般家族發(fā)病率高三倍；環(huán)境因素：吸煙飲酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸煙飲酒引起血管收縮，抑制胰液和膽汁的分流減弱在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導(dǎo)致十二指腸酸性化；精神因素：根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)看，消化性潰瘍屬于典型的身心疾病范疇之一等等。

章莉護(hù)士長(zhǎng)：我覺得大家都很積極，查的資料也很詳細(xì)，回答問題也很有思路，下面我們來(lái)討論第二個(gè)問題：消化道潰瘍出血期的護(hù)理有哪些方面呢？

唐文娟（護(hù)師）：我認(rèn)為應(yīng)該從觀察病情，維持血容量，飲食這些方面來(lái)進(jìn)行護(hù)理。還可以對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理。

護(hù)士長(zhǎng)：大家回答的內(nèi)容都很全面，也很積極。那現(xiàn)在我們對(duì)這個(gè)病人能提出什么樣的護(hù)理診斷以及可以采取哪些相應(yīng)的護(hù)理措施呢？

吳丹（護(hù)士）：我認(rèn)為可以提出的護(hù)理診斷有：血容量不足：與大量失血有關(guān)。針對(duì)這項(xiàng)護(hù)理診斷可以采取的護(hù)理措施有：侯小琴同學(xué)：取平臥位，臥床休息，頭偏向一側(cè)。建立多條暢通的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。

羅麗萍（護(hù)師）：應(yīng)用一些止血藥物或給予冰鹽水洗胃。嚴(yán)密觀察生命體征，尿量和周圍循環(huán)情況。觀察有無(wú)鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出，以判斷有無(wú)活動(dòng)性出血和止血效果。此外。還需要暫時(shí)禁食，出血停止后可以進(jìn)流質(zhì)或無(wú)渣半流質(zhì)飲食。還應(yīng)該注意心理護(hù)理，緩解病人的焦慮及恐慌情緒，安慰病人，及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，情緒緊張不能緩解者，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。立即建立多條靜脈通道，快速準(zhǔn)確的實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應(yīng)。

熊妍（護(hù)師）：還可以提出的護(hù)理診斷有：有誤吸的危險(xiǎn)。與消化道大量出血時(shí)引發(fā)嘔吐致嘔吐物進(jìn)入口鼻腔有關(guān)?？梢圆扇〉淖o(hù)理措施有：嘔吐時(shí)讓病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。

我認(rèn)為還可以提出的護(hù)理診斷有：活動(dòng)無(wú)耐力。與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)?？梢圆扇〉淖o(hù)理措施有： 精神上的安靜和減少活動(dòng)有利于出血停止，所以讓病人多臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖。治療和護(hù)理應(yīng)該有計(jì)劃的執(zhí)行，讓病人有充足的睡眠和休息。協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，做好生活護(hù)理，如入廁、口腔清潔等。

吳娟娟（護(hù)師）由于消化道出血期病人應(yīng)盡量臥床休息，所以對(duì)于老年患者我們應(yīng)該注意防壓瘡，從而可以提出的護(hù)理診斷可以是：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。所對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施有：定時(shí)翻身；使用水囊、水墊、氣墊床；在壓瘡易發(fā)部位使用賽膚潤(rùn)等。

章莉護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：通過(guò)這次護(hù)理查房，我們掌握了消化道潰瘍發(fā)生的原因以及出血期的護(hù)理。也讓我們對(duì)護(hù)理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過(guò)指點(diǎn)，我們認(rèn)識(shí)到了自身的不足之處。

第三篇：護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄

日期：2015-09-28

時(shí)間 ：12：15

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號(hào)： XXXXXX 床號(hào)：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護(hù)士（N4）指 導(dǎo) 者：科護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：B護(hù)士

參加人員:N1-N4護(hù)士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護(hù)理 3.熟悉室性早搏的護(hù)理

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

查房?jī)?nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史： C護(hù)士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號(hào)：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽(yáng)性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來(lái)病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無(wú)異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。

入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mg po q8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來(lái)覺得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對(duì)無(wú)效 與疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來(lái)增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。

2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對(duì)其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評(píng)估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？ D護(hù)士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無(wú)悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無(wú)異常言語(yǔ)、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng) 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來(lái)看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話平緩，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對(duì)性措施 3.健康教育

護(hù)士長(zhǎng)（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)

H護(hù)士（N0）：室性早搏（premature beat）簡(jiǎn)稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請(qǐng)C護(hù)士為我們講一下本病國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

C護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過(guò)程，是指管理者通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國(guó)正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對(duì)于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：

主查人：通過(guò)本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對(duì)象，通過(guò)有計(jì)劃，有目的、有評(píng)價(jià)的教育過(guò)程，使患者了解健康知識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察，首先評(píng)估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，實(shí)施教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒以上方法。

第四篇：護(hù)理查房記錄范文

教學(xué)查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內(nèi)容

蘭麗君老師：現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報(bào)人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進(jìn)。1.病史介紹 姓名：楊亞進(jìn) 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業(yè)：個(gè)體 文化程度：大學(xué) 籍貫：廣東廣州 費(fèi)別：廣州醫(yī)保 經(jīng)濟(jì)狀況：良好

住址：廣州白云區(qū)沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級(jí)（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時(shí)間： 3次/周，4小時(shí)/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發(fā)育：正常體位：自動(dòng)體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內(nèi)瘺：左前臂處可見一長(zhǎng)約2×12cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，無(wú)紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施

一、有心衰的風(fēng)險(xiǎn)：與患者體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長(zhǎng)在干體重的3-5%。④自測(cè)體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動(dòng)。⑤低鈉飲食。⑥按時(shí)服用降壓藥。⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。

三、活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)

①飲食調(diào)護(hù)：要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)介紹，主要診療方法，教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)病情，有無(wú)頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。

四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。③定期復(fù)查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動(dòng)脈瘤行成的風(fēng)險(xiǎn)

1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點(diǎn)評(píng)：

蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補(bǔ)充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說(shuō)說(shuō)自己的看法。

陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認(rèn)為除了與體液過(guò)多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖滤鸬?，在免疫力低下的時(shí)候，患者很容易會(huì)出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導(dǎo)致心力衰竭。

陶惠琴護(hù)長(zhǎng)：其實(shí)你們這個(gè)查房做得一般，對(duì)我們科的疾病、護(hù)理都有了一個(gè)大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進(jìn)。

一、就像陳劍敏老師說(shuō)的，引起心衰的原因不單只是體液過(guò)多，貧血，還會(huì)因?yàn)槊庖吡Φ拖乱鸬模苑治鲈蛞嗅槍?duì)性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護(hù)理問題：原因分析、護(hù)理計(jì)劃、措施要針對(duì)該病人的情況而做出相應(yīng)的計(jì)劃、措施。

五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運(yùn)動(dòng)增加局部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細(xì)。

第五篇：護(hù)理查房記錄模版

護(hù)理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版

時(shí)間：2013-01-22 地點(diǎn)：xxx科會(huì)議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房?jī)?nèi)容：腦出血的護(hù)理 護(hù)士長(zhǎng)或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過(guò)護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識(shí)，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況。

3、解決護(hù)理疑難問題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。

主持人：請(qǐng)xxx 介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：

責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷，入院時(shí)間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）

護(hù)士xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充： 科護(hù)士長(zhǎng)： 護(hù)理部副主任： 護(hù)理部主任： 護(hù)士長(zhǎng)xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級(jí)護(hù)士提出護(hù)理問題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問題。

2、查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識(shí)。查房過(guò)程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)或主帶教老師做總結(jié)。

4、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱。

5、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮剑⒂芯唧w指導(dǎo)性意見。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃一致，參加人員有個(gè)人親筆簽名。

2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士長(zhǎng)、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。