第一篇：護理查房記錄2016.01

東臺市中醫(yī)院 護理查房記錄

科室：九病區(qū) 主持人：胡元鳳 時間：2016年01月06日 主講人：王榮花 參加人員簽名：

護士長胡元鳳：前天我們科室收治了一名 “冠狀動脈硬化性心臟病”“心悸”病人，今天我們組織護理查房，大家一起討論一下如何運用護理程序對該病人實施護理，首先請責任護士介紹一下該病人的一般情況。

責任護士王榮花：患者李兆奎、男、73歲、農民，住院號：1600238，因“心慌胸悶時作10余年，加重伴肢腫4天”于2016年01月04日 11時45分入院查治。扶入病房，既往有“高血壓病”史10余年，最高達210/120mmHg，平素口服復方利血平控制血壓，血壓控制不詳；十余日前突然出現(xiàn)右側肢體活動不利，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗塞”，予活血化瘀藥物應用。否認其它特殊病史；否認藥物及食物過敏史。入院時患者心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側肢體活動不利，雙下肢、陰經、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲，小便短少，納谷欠佳，夜寐欠安，大便尚調。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑。護理體檢：T：36.0℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV級。脊柱四肢無畸形，右下肢肌力0級，右上肢肌力III級，雙下肢、陰經、陰囊明顯浮腫。入院后予內科護理常規(guī)，一級護理，低脂低鈉飲食，吸氧，監(jiān)測血壓，中藥每日一貼，完善相關檢查等。遵醫(yī)囑以控制血壓、芳香溫通、益氣強心、擴冠、控制心室率、強心、抗凝、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。囑患者注意休息，合理飲食，戒煙。完善檢查以積極配合治療。現(xiàn)患者仍然是心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側肢體活動不利，雙下肢、陰經、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲。護士長胡元鳳：我們請夏亞麗給大家介紹一下冠心病的基本知識

護師夏亞麗：概念：冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而導致的心臟病。病因至今尚未完全清楚，但認為與高血壓、高血脂、血液高粘、糖尿病、內分泌功能低下及年齡大等因素有關。

癥狀：不同人發(fā)作表現(xiàn)不一，大多數(shù)有“胸部壓迫感”、“悶脹感”、“弊悶感”，休息或含服硝酸甘油能夠緩解。臨床分為五種類型：隱匿型、心絞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死型和猝死型。該患者存在的護理問題有

1.心輸出量減少與心功能下降有關 2.焦慮與擔心疾病預后有關

3.自理能力缺與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關 4.有受傷的危險與心功能差有關 5.知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關

6.潛在性皮膚完整性破壞與活動不利及肢體水腫有關 針對患者的存在的護理問題。采取的護理措施有： 1.心輸出量減少與心功能下降有關 護理措施：

1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息 2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量 3）必要時吸氧

4）按醫(yī)囑給于強心、擴血管等藥物對癥治療

5）病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。2.焦慮與擔心疾病預后有關 護理措施：

1）評估患者焦慮的原因、程度

2）向患者做好入院宣教，疾病相關知識宣教，配合治療及護理的必要性等。3）多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4）必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

5）合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。3.自理能力缺陷與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關 護理措施

1）評估患者自理能力的程度 2）協(xié)助完成生活護理 3）置用物于患者易取之處

4）與患者一起制定活動計劃，逐步恢復自理能力 4.有受傷的危險與心功能差有關

護理措施：

1）保持地面干燥，穿防滑鞋 2）根據(jù)自身心功能制定活動計劃。3）懸掛警示牌，指導使用防護欄。4）協(xié)助生活護理。

5.知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關

護理措施：

1）向患者解釋疾病產生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平 2）解釋常用藥物的作用，副作用

3）各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作 4）經常與病人交換對疾病的看法

6.潛在性皮膚完整性破壞與活動不利及肢體水腫有關 護理措施：

健康教育 說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預防其發(fā)生的重要意義。加強預防、去除誘因

1）保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。

2）保持皮膚清潔干燥：a對易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；b骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚，皮膚破損處不可涂抹。c大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬。

3）避免局部長期受壓：a一般白天1-2小時翻身一次。b骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。

4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：a患者平臥時如需抬高床頭時，一般應高于30度，如需半臥位，應在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b為患者更換床單和內衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。

5）定時為患者按摩受壓處部位

護士長胡元鳳：我們這位患者還患有腦梗塞，右側肢體活動不利，請沈進娟給我們介紹腦梗塞的相關知識及該病人存在的護理問題和解決的護理措施。

護師沈進娟：腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾，腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。

腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。責任護士王榮花：存在的護理問題有：

1、軀體移動障礙，自理缺陷—與腦血栓損傷神經引起偏癱，肢體無力，顫抖有關 2.墜床受傷的危險—與肢體乏力顫抖有關。

3、知識缺乏—與對疾病不了解有關。護理措施：

1.病人運動，感覺障礙，局部血液循環(huán)差，注意皮膚護理。減少和避免壓迫，保持床鋪平整干燥，每1-2小時翻身，排背，按摩受壓部位，可用紅花酒按摩，改善循環(huán)，防止壓創(chuàng)發(fā)生

2.患者語言不利，手足拘攣行動不方便，生活不能自理，情緒可能有悲觀，擔心不能恢復正常的功能，所以醫(yī)護人員要耐心細致地做好病人的生活護理，態(tài)度和藹，做好開導思想工作，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。多與病人進行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生，發(fā)展和預后的客觀規(guī)律，保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.做好患者疾病相關知識指導：指導病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食?？刂瓶偀崃?，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。休息活動指導：急性期臥床休息，應取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節(jié)。病情穩(wěn)定后，應盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。

護士長胡元鳳：該患者病情比較復雜，同時存在有冠心病和腦梗賽，護理方面要做到密切觀察患者的生命體征和意識、瞳孔、肢體活動、心功能是否有改善、肌力的變化等，請丁靜給大家講解一下心功能的分級以及肌力的分級 護師丁靜：心功能分級標準：

Ⅰ級：病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病病人的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動時刻出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

心功能分級活動原則：

心功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。應動靜結合，循序漸進增加活動量。告訴病人若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。

心功能Ⅱ級：體力活動應適當限制，增加午睡時間，強調下午多休息，可做輕體力工作和家務勞動。

心功能Ⅲ級：一般的體力活動應嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。生活由他人照顧，對臥床休息的病人需加強床邊護理，照顧病人日常生活。肌力分級標準

根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級，共六個級別：

0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮。

1級 僅測到肌肉收縮，但不能產生動作。

2級 肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。

3級 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗助力。

4級 肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全。

5級 肌力正常。

護士長胡元鳳：此次護理查房準備充分，全面運用了冠心病和腦梗塞知識。診斷明確，詳細，護理措施到位，大家發(fā)言積極主動，通過查房，大家對冠心病和腦梗塞的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，護理診斷及措施，預防并發(fā)癥等有了全面的了解，促進了?？谱o理理論水平的提高。

第二篇：護理查房記錄

護理查房記錄

日期：2015-09-28

時間 ：12：15

地點：精神三科會議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號： XXXXXX 床號：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護士（N4）指 導 者：科護士長 記錄人：B護士

參加人員:N1-N4護士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關基本知識點，包括護理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護理 3.熟悉室性早搏的護理

4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展

查房內容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉。心臟科醫(yī)生會診，予美西律150mg po q8h，查動態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時有發(fā)脹的感覺，不再擔心自己會患腸癌這些事情，開始擔心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風險評估5分，自殺風險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關 2.生命體征的改變

與室性早搏有關 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關 4.應對無效 與疾病知識缺乏有關 主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

2.護士方面：責任護士對病人評估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護理措施沒有針對性，病人既往有早搏，沒有相應的護理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對其藥物的療效和副作用及注意事項，我們了解的較少，應加該藥物相關知識的內容；患者對本疾病的知識比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時如何應對等，少相關健康教育內容。評估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復習抑郁癥相關基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關知識的復習。請問抑郁癥護理觀察有哪些？ D護士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應急預案。

E護士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請F護士復習一下焦慮的護理措施。F護士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學習和訓練新的應對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。

G護士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時教會病人緩解的方法，如放松訓練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對性措施 3.健康教育

護士長（N4）：焦慮與早搏也有關系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關知識，下面請H護士為我們講一下早搏相關知識

H護士（N0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預防：首先要保持規(guī)律的生活及適當?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學習的關系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請C護士為我們講一下本病國內外護理研究新進展、新動態(tài)。

C護士：我查閱有關文獻，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護理方法

1、激勵護理：激勵護理是持續(xù)激發(fā)動機的心理過程，是指管理者通過設計適當?shù)莫剟畲胧?，調動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務，檢查任務的落實情況，給予適當?shù)莫剟畲胧?，激發(fā)患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預方法，備受國內外有關專家的關注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護理服務：延續(xù)性護理是將醫(yī)院服務延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質量，減少患者的復發(fā)率意義重大?？偨Y：

主查人：通過本次查房我們復習有關抑郁癥相關知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設置、行動計劃設置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學為基礎，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學化，從而調動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。

第三篇：護理查房記錄范文

教學查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內容

蘭麗君老師：現(xiàn)在進行護理教學查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學好，我是匯報人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進。1.病史介紹 姓名：楊亞進 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業(yè)：個體 文化程度：大學 籍貫：廣東廣州 費別：廣州醫(yī)保 經濟狀況：良好

住址：廣州白云區(qū)沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動、靜脈內瘺成形術。2014年7月19日行腎移植術+輸尿管膀胱再植術，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術+右股動脈人工血管搭橋術。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內瘺處紅腫半月余入院腎內科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術+假性動脈瘤修補術。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動脈瘤修補術后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時間： 3次/周，4小時/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發(fā)育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內瘺：左前臂處可見一長約2×12cm的手術疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護理診斷及護理措施

一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關 ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關 ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態(tài)監(jiān)測血壓。

三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關

①飲食調護：要加強營養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進行有關疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監(jiān)測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫(yī)。

四、電解質紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導烹飪食物的正確方法。③定期復查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營養(yǎng)不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動脈瘤行成的風險

1、內瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點評：

蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

陳劍敏老師：關于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。

陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調，還需繼續(xù)努力改進。

一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調干體重及調整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調護及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應的計劃、措施。

五、假性動脈瘤形成的原因不是內瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。

第四篇：護理查房記錄模版

護理業(yè)務（教學）查房記錄模版

時間：2013-01-22 地點：xxx科會議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房內容：腦出血的護理 護士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護理查房復習腦出血的相關知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。

2、檢查指導責任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。

3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。

主持人：請xxx 介紹該病的流行病學、病因及發(fā)病機理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請責任護士介紹病人病情：

責任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結果，病人的特殊檢查結果，病人的手術情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）

護士xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.主管護師xxx：我認為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.討論或補充： 科護士長： 護理部副主任： 護理部主任： 護士長xxx總結：

要求：

1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。

2、查房時現(xiàn)場查看病人。

3、教學查房要事先通知實習護生，熟悉病歷、患者情況、等相關知識。查房過程中要以實習護生發(fā)言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結。

4、護理人員發(fā)言時要注明職稱。

5、主管護師、護士長以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮剑⒂芯唧w指導性意見。

業(yè)務學習要求：

1、病區(qū)備業(yè)務學習本一本，記錄業(yè)務學習及新入科護士培訓內容，記錄時體現(xiàn)分層培訓，與科室分層培訓計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區(qū)護理人員備業(yè)務學習本一本，記錄病區(qū)內業(yè)務學習和入科培訓內容。

3、醫(yī)務人員學習培訓記錄本記錄院級培訓內容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內容。

第五篇：手術室護理查房記錄

手術室護理查房記錄

科別：手術室

時間：2012年5月18日 主持人：石瑞鳳 責任護士：劉霞

考核人員：倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳

參加人員：曾云鶴、周麗、楊靜、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、楊慧、姚瓊、陳芳芳、張敏、孔曉曉、肖敏、熊香敏

手術病例：剖腹產術

主持人：大家術前準備做完了吧。手術9：30時開始，我們利用半個小時對這臺剖腹產手術進行術前查房。首先巡回護士介紹一下病人的情況。

責任護士劉霞：手術通知單是昨天下的，為擇期手術。產婦26周歲，足月雙胎妊娠，B超顯示右側胎兒為無腦兒，未動產。下肢水腫+++.左側胎心136次/分，右側胎心140次/分。平時身體健康。乙肝表面抗原陽性。無其它傳染病史。無手術史。血型A，RH陽性。對青霉素有過敏史。今日未進飲食。

主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護理計劃？術前要做好哪些準備？

劉霞：

1、因胎兒有異常，病人會有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護士，解除病人的緊張情緒。

2、雙胎使子宮巨增，可能會發(fā)生子宮收縮不好，要備好繃帶，以防做宮腔填塞時用。做好輸血的準備。

3、做好新生兒的搶救工作。

4、病人乙肝表面抗原陽性，術前要備好消毒液。做好術中和術 后的消毒隔離。

5、病人對青霉素有過敏史，屬于過敏性體質。術中用藥時要注 意觀察有無過敏反應。

物品準備有：繃帶、輸血用物、搶救新生兒的藥物和1ml小注射器、吸痰管。一次性腳套、消毒液 主持人：還有補充的嗎？

肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”。

主持人：肖敏，為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應該哪側臥位。

肖敏：因為增大的子宮在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，因而阻礙血流回心，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意，在擺體位時應該使病人稍向左側。

主持人：孕、產婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，不僅對其本身不利，發(fā)生體位性休克、難產，而且對胎兒也有危害。胎兒因孕母血壓低，胎盤供血減少，影響氧的供給，因此在麻醉完畢翻身仰臥時要特別注意觀察。左側臥位30度，減輕子宮對腹部大血管的壓迫，預防術中低血壓的發(fā)生。因為孕婦增大的子宮大部分是呈右旋，而下腔靜脈在脊柱前右側，左側臥位可減輕對下腔靜脈的壓迫，從而達到防治的目的?？墒?，也要注意觀察，有少數(shù)子宮偏左，如果取左側臥位，則反倒壓迫下腔靜脈而發(fā)生低血壓綜合征，這種情況應采取右側臥位。熊香敏，你回答在接下新生兒給他（她）吸痰時哪側臥位較好？

熊香敏：哪側都可以吧，要注意頭高腳低側臥位。

主持人：熊香敏她說的對嗎？

熊香敏：也對，不過最好是左側臥位。因為在清理呼吸道時左側臥位具有解剖學優(yōu)點。側臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢。而左側臥位又可以防止由于右側支氣管粗短，吸入異物機會多的危險。

主持人：熊香敏說的很好，在搶救新生兒時要注意這點。大家在手術中還要注意一點，無腦兒無生存意義，在取出時洗手護士注意協(xié)助手術醫(yī)生要根據(jù)情況合理處置。防止其哭聲影響病人的情緒。劉霞負責協(xié)助接老大（先出的孩子）。熊香敏負責協(xié)作接小的（后出的孩子）?？噹蕚淞藥讉€？

劉霞：10個。

主持人：可以。熊香敏你去檢查一下她們的準備工作。（入手術間檢查術前準備）

熊香敏：藥品和物品準備齊全。

主持人：好，準備接病人。

倪再香：今天查房大家準備充分，程序清楚，非常好。