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      護(hù)理查房記錄2016.01

      時(shí)間:2019-05-13 01:44:06下載本文作者:會(huì)員上傳
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      第一篇:護(hù)理查房記錄2016.01

      東臺(tái)市中醫(yī)院 護(hù)理查房記錄

      科室:九病區(qū) 主持人:胡元鳳 時(shí)間:2016年01月06日 主講人:王榮花 參加人員簽名:

      護(hù)士長胡元鳳:前天我們科室收治了一名 “冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病”“心悸”病人,今天我們組織護(hù)理查房,大家一起討論一下如何運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ摬∪藢?shí)施護(hù)理,首先請責(zé)任護(hù)士介紹一下該病人的一般情況。

      責(zé)任護(hù)士王榮花:患者李兆奎、男、73歲、農(nóng)民,住院號:1600238,因“心慌胸悶時(shí)作10余年,加重伴肢腫4天”于2016年01月04日 11時(shí)45分入院查治。扶入病房,既往有“高血壓病”史10余年,最高達(dá)210/120mmHg,平素口服復(fù)方利血平控制血壓,血壓控制不詳;十余日前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“腦梗塞”,予活血化瘀藥物應(yīng)用。否認(rèn)其它特殊病史;否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院時(shí)患者心悸眩暈,胸悶氣短,尚能平臥,右側(cè)肢體活動(dòng)不利,雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫,形寒肢冷,渴不欲飲,小便短少,納谷欠佳,夜寐欠安,大便尚調(diào)。舌淡胖,苔白滑,脈象弦滑。護(hù)理體檢:T:36.0℃ P:102次/分 R:18次/分 BP:180/100mmHg,心功能III-IV級。脊柱四肢無畸形,右下肢肌力0級,右上肢肌力III級,雙下肢、陰經(jīng)、陰囊明顯浮腫。入院后予內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級護(hù)理,低脂低鈉飲食,吸氧,監(jiān)測血壓,中藥每日一貼,完善相關(guān)檢查等。遵醫(yī)囑以控制血壓、芳香溫通、益氣強(qiáng)心、擴(kuò)冠、控制心室率、強(qiáng)心、抗凝、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。囑患者注意休息,合理飲食,戒煙。完善檢查以積極配合治療?,F(xiàn)患者仍然是心悸眩暈,胸悶氣短,尚能平臥,右側(cè)肢體活動(dòng)不利,雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫,形寒肢冷,渴不欲飲。護(hù)士長胡元鳳:我們請夏亞麗給大家介紹一下冠心病的基本知識

      護(hù)師夏亞麗:概念:冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。病因至今尚未完全清楚,但認(rèn)為與高血壓、高血脂、血液高粘、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。

      癥狀:不同人發(fā)作表現(xiàn)不一,大多數(shù)有“胸部壓迫感”、“悶脹感”、“弊悶感”,休息或含服硝酸甘油能夠緩解。臨床分為五種類型:隱匿型、心絞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常見的是心絞痛型,最嚴(yán)重的是心肌梗死型和猝死型。該患者存在的護(hù)理問題有

      1.心輸出量減少與心功能下降有關(guān) 2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

      3.自理能力缺與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關(guān) 4.有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān) 5.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

      6.潛在性皮膚完整性破壞與活動(dòng)不利及肢體水腫有關(guān) 針對患者的存在的護(hù)理問題。采取的護(hù)理措施有: 1.心輸出量減少與心功能下降有關(guān) 護(hù)理措施:

      1)保持病室安靜,注意保暖,可取半臥位或高枕臥位休息 2)飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量 3)必要時(shí)吸氧

      4)按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物對癥治療

      5)病情觀察:心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施:

      1)評估患者焦慮的原因、程度

      2)向患者做好入院宣教,疾病相關(guān)知識宣教,配合治療及護(hù)理的必要性等。3)多與患者交流,進(jìn)行心理護(hù)理,請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法,鼓勵(lì)家屬多與患者溝通,建立信心,以減輕焦慮情緒。4)必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

      5)合理安排護(hù)理操作的時(shí)間,以減少對病人的打擾。3.自理能力缺陷與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關(guān) 護(hù)理措施

      1)評估患者自理能力的程度 2)協(xié)助完成生活護(hù)理 3)置用物于患者易取之處

      4)與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃,逐步恢復(fù)自理能力 4.有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān)

      護(hù)理措施:

      1)保持地面干燥,穿防滑鞋 2)根據(jù)自身心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。3)懸掛警示牌,指導(dǎo)使用防護(hù)欄。4)協(xié)助生活護(hù)理。

      5.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)

      護(hù)理措施:

      1)向患者解釋疾病產(chǎn)生原因,發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平 2)解釋常用藥物的作用,副作用

      3)各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 4)經(jīng)常與病人交換對疾病的看法

      6.潛在性皮膚完整性破壞與活動(dòng)不利及肢體水腫有關(guān) 護(hù)理措施:

      健康教育 說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防其發(fā)生的重要意義。加強(qiáng)預(yù)防、去除誘因

      1)保持床鋪平整,清潔干燥無渣屑。

      2)保持皮膚清潔干燥:a對易出汗的部位,可用爽身粉涂擦;b骨突處還可涂凡士林軟膏,以保護(hù)、潤滑皮膚,皮膚破損處不可涂抹。c大小便污染后要隨時(shí)更換,防止汗、尿、糞浸漬。

      3)避免局部長期受壓:a一般白天1-2小時(shí)翻身一次。b骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈,有條件可使用翻身床或氣墊床。

      4)防止摩擦力和剪切力損傷皮膚:a患者平臥時(shí)如需抬高床頭時(shí),一般應(yīng)高于30度,如需半臥位,應(yīng)在足底部放一堅(jiān)實(shí)木墊(用毛巾包裹),并屈髖30度,膝下墊軟枕,防止身體下滑而摩擦皮膚。b為患者更換床單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作。

      5)定時(shí)為患者按摩受壓處部位

      護(hù)士長胡元鳳:我們這位患者還患有腦梗塞,右側(cè)肢體活動(dòng)不利,請沈進(jìn)娟給我們介紹腦梗塞的相關(guān)知識及該病人存在的護(hù)理問題和解決的護(hù)理措施。

      護(hù)師沈進(jìn)娟:腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化,血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄,進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成,使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死,引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦血管疾病是目前人類三大死因之一,全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中),中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾,腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng),二者的比例為6:1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞,后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分,故統(tǒng)稱為腦梗塞。

      腦梗塞的主要因素有:高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉,許多病人有家族史。多見于45~70歲中老年人。責(zé)任護(hù)士王榮花:存在的護(hù)理問題有:

      1、軀體移動(dòng)障礙,自理缺陷—與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱,肢體無力,顫抖有關(guān) 2.墜床受傷的危險(xiǎn)—與肢體乏力顫抖有關(guān)。

      3、知識缺乏—與對疾病不了解有關(guān)。護(hù)理措施:

      1.病人運(yùn)動(dòng),感覺障礙,局部血液循環(huán)差,注意皮膚護(hù)理。減少和避免壓迫,保持床鋪平整干燥,每1-2小時(shí)翻身,排背,按摩受壓部位,可用紅花酒按摩,改善循環(huán),防止壓創(chuàng)發(fā)生

      2.患者語言不利,手足拘攣行動(dòng)不方便,生活不能自理,情緒可能有悲觀,擔(dān)心不能恢復(fù)正常的功能,所以醫(yī)護(hù)人員要耐心細(xì)致地做好病人的生活護(hù)理,態(tài)度和藹,做好開導(dǎo)思想工作,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。多與病人進(jìn)行有效的溝通,使其了解該病的發(fā)生,發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律,保持平靜的心態(tài),避免情緒激動(dòng),多與大家交流,減輕精神壓力,主動(dòng)配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

      3.做好患者疾病相關(guān)知識指導(dǎo):指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物,豐富維生素飲食。控制總熱量,飲食要有規(guī)律,切忌暴飲暴食或過分饑餓。休息活動(dòng)指導(dǎo):急性期臥床休息,應(yīng)取平臥位,注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后,應(yīng)盡早進(jìn)行床上,床邊及下床活動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。

      護(hù)士長胡元鳳:該患者病情比較復(fù)雜,同時(shí)存在有冠心病和腦梗賽,護(hù)理方面要做到密切觀察患者的生命體征和意識、瞳孔、肢體活動(dòng)、心功能是否有改善、肌力的變化等,請丁靜給大家講解一下心功能的分級以及肌力的分級 護(hù)師丁靜:心功能分級標(biāo)準(zhǔn):

      Ⅰ級:病人患有心臟病但活動(dòng)量不受限制,平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

      Ⅱ級:心臟病病人的體力活動(dòng)受到輕度的限制,休息時(shí)無自覺癥狀,但平時(shí)一般活動(dòng)時(shí)刻出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

      Ⅲ級:心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。Ⅳ級:心臟病病人不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)也會(huì)出現(xiàn)心衰的癥狀,體力活動(dòng)后加重。

      心功能分級活動(dòng)原則:

      心功能Ⅰ級:不限制病人一般的體力活動(dòng),但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。應(yīng)動(dòng)靜結(jié)合,循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。告訴病人若活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時(shí)應(yīng)停止活動(dòng),并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。

      心功能Ⅱ級:體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制,增加午睡時(shí)間,強(qiáng)調(diào)下午多休息,可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。

      心功能Ⅲ級:一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制,每天休息時(shí)間要充分,增加臥床休息的時(shí)間,可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

      心功能Ⅳ級:絕對臥床休息。生活由他人照顧,對臥床休息的病人需加強(qiáng)床邊護(hù)理,照顧病人日常生活。肌力分級標(biāo)準(zhǔn)

      根據(jù)肌力的情況,一般均將肌力分為以下0--5級,共六個(gè)級別:

      0級 完全癱瘓,測不到肌肉收縮。

      1級 僅測到肌肉收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

      2級 肢體能在床上平行移動(dòng),但不能抵抗自身重力,即不能抬離床面。

      3級 肢體可以克服地心吸收力,能抬離床面,但不能抵抗助力。

      4級 肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng),但不完全。

      5級 肌力正常。

      護(hù)士長胡元鳳:此次護(hù)理查房準(zhǔn)備充分,全面運(yùn)用了冠心病和腦梗塞知識。診斷明確,詳細(xì),護(hù)理措施到位,大家發(fā)言積極主動(dòng),通過查房,大家對冠心病和腦梗塞的發(fā)病機(jī)理,臨床表現(xiàn),護(hù)理診斷及措施,預(yù)防并發(fā)癥等有了全面的了解,促進(jìn)了專科護(hù)理理論水平的提高。

      第二篇:護(hù)理查房記錄

      護(hù)理查房記錄

      日期:2015-09-28

      時(shí)間 :12:15

      地點(diǎn):精神三科會(huì)議室 病區(qū):精神3、4科

      住院號: XXXXXX 床號:1床

      姓名:XXX 診斷: 1.抑郁癥 2.室性早搏

      主 查 人:A護(hù)士(N4)指 導(dǎo) 者:科護(hù)士長 記錄人:B護(hù)士

      參加人員:N1-N4護(hù)士:見附表 查房目的:

      1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識點(diǎn),包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護(hù)理 3.熟悉室性早搏的護(hù)理

      4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

      查房內(nèi)容:

      主查人:各位護(hù)理同仁大家中午好!今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案,下面我們請管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡要病史: C護(hù)士(N2): 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號:XXXXXX。因“情緒低1月,疑患重病半月”首次住院,患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查,提示“中度淺表性胃炎,幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療,后患者總覺得渾身不適,乏力,話少,整天躺在床上,擔(dān)心自己得了重病,并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常,患者仍然不放心,認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查,近一周來病情明顯加重,整夜不眠,飲食差,懷疑自己得了腸癌,快要不行了,吃飯時(shí)突然扇自己耳光,稱對不起妻子,兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地(無肢體抽搐口吐白沫),家人與其講話患者不理睬,至外院檢查無異常,未做特殊處理,回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期,要求妻子保管好自己的銀行卡,家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史:既往史、個(gè)人史、家族史:無特殊。

      入院查體:意識清,生命體征正常,身高:183cm 體重90kg。心肺(-),腹部平軟,無壓痛,無包塊,肝脾肋下未及,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查:頻發(fā)性心室性期前收縮。

      精神檢查:意識清晰,定時(shí)定向正確,對答切題,語速慢,聲音低沉,感到自己什么都不如意,無興趣,自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評估:暴力風(fēng)險(xiǎn)評估5分,自殺風(fēng)險(xiǎn)評估8分。診斷:1.抑郁癥2.室性早搏。

      目前主要病情:病人住院后因胃部不適,醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診,予美西律150mg po q8h,查動(dòng)態(tài)心電圖,總心搏109487次,平均78次/分,全程竇性心率,房性早搏1次,室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療,因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺,不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情,開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評估5分,自殺風(fēng)險(xiǎn)評估4分。主要護(hù)理診斷:

      1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

      與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對無效 與疾病知識缺乏有關(guān) 主要護(hù)理措施:

      1.病情觀察:與病人建立良好的治療性人際關(guān)系,密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠:鼓勵(lì)患者白天活動(dòng),創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境,做好睡前護(hù)理。

      3.飲食護(hù)理:少量多餐,觀察病人的進(jìn)食量。

      4.改善焦慮抑郁情緒:鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法,幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長處、成就的機(jī)會(huì)來增加正向的看法。主查人(N4):

      1.病人方面:各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位,達(dá)到查房的目的,病人對護(hù)理工作滿意。

      2.護(hù)士方面:責(zé)任護(hù)士對病人評估不全面,如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn);護(hù)理措施沒有針對性,病人既往有早搏,沒有相應(yīng)的護(hù)理措施;病人焦慮情緒明顯,少焦慮癥狀的觀察;心理護(hù)理少具體措施;患者室性早搏服用美西律藥物,美西律在我們精神科很少使用,對其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng),我們了解的較少,應(yīng)加該藥物相關(guān)知識的內(nèi)容;患者對本疾病的知識比較缺乏,如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對等,少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評估加上病人家庭的支持情況。討

      論:

      主查人:病人是抑郁癥伴有患者室性早搏,今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識點(diǎn),和焦慮的護(hù)理,還要討論室性早搏的護(hù)理,先相關(guān)知識的復(fù)習(xí)。請問抑郁癥護(hù)理觀察有哪些? D護(hù)士(N0):

      1.觀察情緒低落程度,有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

      主查人:抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高,請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

      E護(hù)士(N0):1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷,立即呼救,制止自殺/自傷行為,評估病情,匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場,聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報(bào)。

      主查人:病人住院期間包括剛剛接觸病人來看,焦慮情緒仍比較明顯,請F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士(N1):

      1.提供安靜舒適的環(huán)境,減少焦慮患者之間的接觸,避免焦慮情緒相互影響。

      2.建立良好的護(hù)患關(guān)系,傾聽患者主訴,鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受,并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長處,提高自信心,消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者,說話平緩,使用簡短語言。

      主查人:病人焦慮癥狀一直存在,室性早搏也比較明顯,有文獻(xiàn)顯示,室性早搏與焦慮有相關(guān)性,焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí),室性早搏并會(huì)發(fā)作,針對這位病人,應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮,減少室性早搏的發(fā)作,請大家進(jìn)行討論。

      G護(hù)士(N3):1.焦慮病人需要陪伴和傾聽,出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法,如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀,采取針對性措施 3.健康教育

      護(hù)士長(N4):焦慮與早搏也有關(guān)系,焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù),因此緩解焦慮情緒很重要,病人家庭情況很特殊,父親因病去世,緊接著遭遇離婚,所以病人很需要陪伴。

      主查人:焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系,該患者由于有軀體疾病室性早搏,工作中要重視病人的不適主訴,如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病,就要我們了解室性早搏相關(guān)知識,下面請H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識

      H護(hù)士(N0):室性早搏(premature beat)簡稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng),為最常見的心律失常??砂l(fā)生在竇性或異位性(如心房顫動(dòng))心律的基礎(chǔ)上??膳及l(fā)或頻發(fā),可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生,形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮,而焦慮又可使兒茶酚胺增加,使室性早搏更為頻繁,這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

      早搏預(yù)防:首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,不要過度熬夜,不要長時(shí)間看電視或長時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳,利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來長久的益處。

      第二,要戒煙及避免大量飲酒,因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三,要保持情緒穩(wěn)定,要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系,情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四,要定期到醫(yī)院體檢,一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

      主查人:抑郁癥在臨床中很常見,大家也很熟悉,下面請C護(hù)士為我們講一下本病國內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

      C護(hù)士:我查閱有關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護(hù)理方法

      1、激勵(lì)護(hù)理:激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過程,是指管理者通過設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施,調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性,激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī),激勵(lì)水平與工作效能成正比,激勵(lì)水平越高,完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng),工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù),檢查任務(wù)的落實(shí)情況,給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施,激發(fā)患者參與的主動(dòng)性,誘導(dǎo)患者積極融入社交人群,提高生活適應(yīng)能力,發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

      2、閱讀療法:指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料,并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法,亦指通過有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問題,可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物,并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法,閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法,備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段,在我國正處于起步階段。

      3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù):延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式,有利于解決患者出院后的健康問題,對于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量,減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大??偨Y(jié):

      主查人:通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識,熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識,如何做好抑郁癥的護(hù)理,除了上述的護(hù)理措施,文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法,如:1.自我管理教育方法:從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置,發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法:指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律,對患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科,強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行,使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容,有助于改善焦慮、抑郁情緒,達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法:它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),以患者、家屬為對象,通過有計(jì)劃,有目的、有評價(jià)的教育過程,使患者了解健康知識,改變不健康的行為和認(rèn)知問題,是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察,首先評估患者學(xué)習(xí)需求,確定學(xué)習(xí)目標(biāo),制訂教育計(jì)劃,實(shí)施教育計(jì)劃,評價(jià)教育效果,使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化,從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能,調(diào)整患者的心理狀態(tài),提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力,在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒以上方法。

      第三篇:護(hù)理查房記錄范文

      教學(xué)查房記錄

      科室:透析中心 主講人:梁亞燕 主持人:蘭麗君 記錄人員:陳劍敏

      參加人員:陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

      內(nèi)容

      蘭麗君老師:現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房,你們可以開始了。

      梁亞燕:各位老師、同學(xué)好,我是匯報(bào)人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進(jìn)。1.病史介紹 姓名:楊亞進(jìn) 性別:男 年齡:39歲

      干體重:60.8kg 職業(yè):個(gè)體 文化程度:大學(xué) 籍貫:廣東廣州 費(fèi)別:廣州醫(yī)保 經(jīng)濟(jì)狀況:良好

      住址:廣州白云區(qū)沙太路

      患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢,病理示:彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù),因7月27日突然移植腎穿孔,遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年,因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期)★腎性高血壓3級(極高危組)★維持性血液透析 ★腎性貧血

      ★假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式:HD 透析時(shí)間: 3次/周,4小時(shí)/次 抗凝劑:克賽0.4mL IV 血管通路:左上肢內(nèi)瘺(2013年8月開始使用)口服藥醫(yī)囑:

      降壓藥:可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥:醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征: T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況:

      發(fā)育:正常體位:自動(dòng)體位 神志:清楚精神狀態(tài):良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

      內(nèi)瘺:左前臂處可見一長約2×12cm的手術(shù)疤痕,皮溫正常,無紅腫熱痛,可觸及明顯震顫,血管雜音清晰。6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施

      一、有心衰的風(fēng)險(xiǎn):與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①嚴(yán)密觀察生命體征,避免誘因,規(guī)律透析。②飲食:低鹽,少于3g/d,每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標(biāo):透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。

      二、有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn):與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。

      ④保證合理的休息及睡眠,避免勞累,選擇適合活動(dòng)。⑤低鈉飲食。⑥按時(shí)服用降壓藥。⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓。

      三、活動(dòng)無耐力:與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)

      ①飲食調(diào)護(hù):要加強(qiáng)營養(yǎng),給予高熱量,高維生素,優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥:EPO、庶糖鐵。

      ③向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識介紹,主要診療方法,教會(huì)病人自我監(jiān)測病情,有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征,如有不適,及時(shí)就醫(yī)。

      四、電解質(zhì)紊亂:血鉀、血磷高 ①飲食宣教:低鉀、低磷飲食。②指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。③定期復(fù)查血鉀、血磷。④服用降磷藥

      五、營養(yǎng)不良:低于機(jī)體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

      六、假性動(dòng)脈瘤行成的風(fēng)險(xiǎn)

      1、內(nèi)瘺穿刺方法:(1)定人扣眼穿刺,增加成功率。(2)透析后有效的壓迫。

      2、控制高血壓。

      老師點(diǎn)評:

      蘭麗君:同學(xué)們,你們自己還有補(bǔ)充嗎?沒有的話,我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

      陳劍敏老師:關(guān)于心衰這部分,我認(rèn)為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外,尿素癥引起心衰的原因還有可能是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖滤鸬?,在免疫力低下的時(shí)候,患者很容易會(huì)出現(xiàn)感染,并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎,從而導(dǎo)致心力衰竭。

      陶惠琴護(hù)長:其實(shí)你們這個(gè)查房做得一般,對我們科的疾病、護(hù)理都有了一個(gè)大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致,色彩搭配不協(xié)調(diào),還需繼續(xù)努力改進(jìn)。

      一、就像陳劍敏老師說的,引起心衰的原因不單只是體液過多,貧血,還會(huì)因?yàn)槊庖吡Φ拖乱鸬?,所以分析原因要有針對性、充分?/p>

      二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后,血壓下降得比較好。

      三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后,貧血是有所改善的,是有效的

      四、提出的護(hù)理問題:原因分析、護(hù)理計(jì)劃、措施要針對該病人的情況而做出相應(yīng)的計(jì)劃、措施。

      五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位,而是運(yùn)動(dòng)增加局部壓力,抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。

      六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細(xì)。

      第四篇:護(hù)理查房記錄模版

      護(hù)理業(yè)務(wù)(教學(xué))查房記錄模版

      時(shí)間:2013-01-22 地點(diǎn):xxx科會(huì)議室 主持人:xxx 記錄人: xxx 參加人員:

      查房內(nèi)容:腦出血的護(hù)理 護(hù)士長或主持人:今天我們查房是一位腦出血患者,本次查房的目的:

      1、通過護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識,要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

      2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況。

      3、解決護(hù)理疑難問題,進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。

      主持人:請xxx 介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

      主持人:現(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士介紹病人病情:

      責(zé)任護(hù)士xxx:病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷,入院時(shí)間,發(fā)病誘因,癥狀體征,病人的陽性化驗(yàn)結(jié)果,病人的特殊檢查結(jié)果,病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施,需要查房解決的問題。床邊查體:(病人的現(xiàn)在具體情況)

      護(hù)士xxx:我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題:xxx,護(hù)理措施:1.2.護(hù)師xxx:我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題:xxx,護(hù)理措施:1.2.主管護(hù)師xxx:我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題:xxx,護(hù)理措施:1.討論或補(bǔ)充: 科護(hù)士長: 護(hù)理部副主任: 護(hù)理部主任: 護(hù)士長xxx總結(jié):

      要求:

      1、各層級護(hù)士提出護(hù)理問題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問題,再提出可能或潛在的一般護(hù)理問題。

      2、查房時(shí)現(xiàn)場查看病人。

      3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生,熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識。查房過程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主,帶教老師作補(bǔ)充,護(hù)士長或主帶教老師做總結(jié)。

      4、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱。

      5、主管護(hù)師、護(hù)士長以上管理人員發(fā)言要有前瞻性,體現(xiàn)專科前沿水平,并有具體指導(dǎo)性意見。

      業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求:

      1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本,記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容,記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn),與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃一致,參加人員有個(gè)人親筆簽名。

      2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本,記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

      3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級培訓(xùn)內(nèi)容,包括科護(hù)士長、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。

      第五篇:手術(shù)室護(hù)理查房記錄

      手術(shù)室護(hù)理查房記錄

      科別:手術(shù)室

      時(shí)間:2012年5月18日 主持人:石瑞鳳 責(zé)任護(hù)士:劉霞

      考核人員:倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳

      參加人員:曾云鶴、周麗、楊靜、高峰、李云、潘芬、熊云莉、周春林、楊慧、姚瓊、陳芳芳、張敏、孔曉曉、肖敏、熊香敏

      手術(shù)病例:剖腹產(chǎn)術(shù)

      主持人:大家術(shù)前準(zhǔn)備做完了吧。手術(shù)9:30時(shí)開始,我們利用半個(gè)小時(shí)對這臺(tái)剖腹產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前查房。首先巡回護(hù)士介紹一下病人的情況。

      責(zé)任護(hù)士劉霞:手術(shù)通知單是昨天下的,為擇期手術(shù)。產(chǎn)婦26周歲,足月雙胎妊娠,B超顯示右側(cè)胎兒為無腦兒,未動(dòng)產(chǎn)。下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分,右側(cè)胎心140次/分。平時(shí)身體健康。乙肝表面抗原陽性。無其它傳染病史。無手術(shù)史。血型A,RH陽性。對青霉素有過敏史。今日未進(jìn)飲食。

      主持人:劉霞這樣的病人需要做那些護(hù)理計(jì)劃?術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備?

      劉霞:

      1、因胎兒有異常,病人會(huì)有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護(hù)士,解除病人的緊張情緒。

      2、雙胎使子宮巨增,可能會(huì)發(fā)生子宮收縮不好,要備好繃帶,以防做宮腔填塞時(shí)用。做好輸血的準(zhǔn)備。

      3、做好新生兒的搶救工作。

      4、病人乙肝表面抗原陽性,術(shù)前要備好消毒液。做好術(shù)中和術(shù) 后的消毒隔離。

      5、病人對青霉素有過敏史,屬于過敏性體質(zhì)。術(shù)中用藥時(shí)要注 意觀察有無過敏反應(yīng)。

      物品準(zhǔn)備有:繃帶、輸血用物、搶救新生兒的藥物和1ml小注射器、吸痰管。一次性腳套、消毒液 主持人:還有補(bǔ)充的嗎?

      肖敏:麻醉完畢要注意病人的體位,防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”。

      主持人:肖敏,為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢?”一般應(yīng)該哪側(cè)臥位。

      肖敏:因?yàn)樵龃蟮淖訉m在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈,因而阻礙血流回心,使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意,在擺體位時(shí)應(yīng)該使病人稍向左側(cè)。

      主持人:孕、產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,不僅對其本身不利,發(fā)生體位性休克、難產(chǎn),而且對胎兒也有危害。胎兒因孕母血壓低,胎盤供血減少,影響氧的供給,因此在麻醉完畢翻身仰臥時(shí)要特別注意觀察。左側(cè)臥位30度,減輕子宮對腹部大血管的壓迫,預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生。因?yàn)樵袐D增大的子宮大部分是呈右旋,而下腔靜脈在脊柱前右側(cè),左側(cè)臥位可減輕對下腔靜脈的壓迫,從而達(dá)到防治的目的??墒?,也要注意觀察,有少數(shù)子宮偏左,如果取左側(cè)臥位,則反倒壓迫下腔靜脈而發(fā)生低血壓綜合征,這種情況應(yīng)采取右側(cè)臥位。熊香敏,你回答在接下新生兒給他(她)吸痰時(shí)哪側(cè)臥位較好?

      熊香敏:哪側(cè)都可以吧,要注意頭高腳低側(cè)臥位。

      主持人:熊香敏她說的對嗎?

      熊香敏:也對,不過最好是左側(cè)臥位。因?yàn)樵谇謇砗粑罆r(shí)左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點(diǎn)。側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部,保持呼吸道通暢。而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短,吸入異物機(jī)會(huì)多的危險(xiǎn)。

      主持人:熊香敏說的很好,在搶救新生兒時(shí)要注意這點(diǎn)。大家在手術(shù)中還要注意一點(diǎn),無腦兒無生存意義,在取出時(shí)洗手護(hù)士注意協(xié)助手術(shù)醫(yī)生要根據(jù)情況合理處置。防止其哭聲影響病人的情緒。劉霞負(fù)責(zé)協(xié)助接老大(先出的孩子)。熊香敏負(fù)責(zé)協(xié)作接小的(后出的孩子)??噹?zhǔn)備了幾個(gè)?

      劉霞:10個(gè)。

      主持人:可以。熊香敏你去檢查一下她們的準(zhǔn)備工作。(入手術(shù)間檢查術(shù)前準(zhǔn)備)

      熊香敏:藥品和物品準(zhǔn)備齊全。

      主持人:好,準(zhǔn)備接病人。

      倪再香:今天查房大家準(zhǔn)備充分,程序清楚,非常好。

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        護(hù)理教學(xué)查房記錄 一、 查房時(shí)間:2011年10月18日 二、 查房地點(diǎn):護(hù)士辦公室 三、 主持人:李亞軍 黎妍 四、 參加人員:李亞軍 黎妍 謝敏 楊艷梅 郭欣 陳懿 陳林磊 李碧霞 林熾冬......

        2012.09.10護(hù)理查房記錄

        妊娠合并高血壓剖宮產(chǎn)病人的護(hù)理 時(shí)間:2012.09.10 地點(diǎn):產(chǎn)三科 參加人員:護(hù)理部主任趙雪菊、護(hù)士長呂金芝、、張曉丹、郭微微、邵顯翠、戚煥芝、黃群及產(chǎn)三科護(hù)士王杏子、王盼......

        兒科護(hù)理查房記錄

        兒科護(hù)理查房記錄 時(shí)間:2012-11-15 參加人員:10人 主查人:于艷梅 病人床號:30床 病人姓名:李洪波之子 診斷:支氣管肺炎 主要內(nèi)容: 1、責(zé)任護(hù)士楊秋妹簡述病情經(jīng)過:患兒反復(fù)發(fā)燒,咳嗽1......

        手術(shù)室護(hù)理查房記錄

        手術(shù)室護(hù)理查房記錄 科別:手術(shù)室 時(shí)間: 主持人: 責(zé)任護(hù)士: 考核人員: 參加人員: 手術(shù)病例: 主持人: 責(zé)任護(hù)士: 主持人: 責(zé)任護(hù)士: 主持人: 責(zé)任護(hù)士: 主持人: 責(zé)任護(hù)士:......

        外科護(hù)理查房記錄

        2011年3月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄 科 別:外 科 日 期:2011年3月13日 主 持 人:劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士:於志芬 主查人員:於志芬 考核人員:張向梅主任、 患者姓名:楊昌云 床 號:3床 查房病......

        護(hù)理查房記錄(精選五篇)

        惠愛醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理行政查房記錄 查房時(shí)間:2014年12月 查房科室:內(nèi)科病區(qū) 參加人員:護(hù)理部、本科室人員。 檢查項(xiàng)目:護(hù)士長行政管理、病區(qū)各室管理、搶救藥品管理、應(yīng)急預(yù)案、......

        三級護(hù)理查房記錄

        三級護(hù)理查房 一、目的: 1、 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決臨床現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題。 2、能建立護(hù)士分層管理機(jī)制,起到傳、幫、帶的作用,形成責(zé)任護(hù)士-高級責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長的三級質(zhì)量保證......