第一篇：護(hù)理教學(xué)查房記錄

護(hù)理教學(xué)查房記錄

時(shí)間 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹

參加人員 ： 駱梅、賴寶娟、梁素婷、劉引、高亮、李雙雙、羅神換 患者姓名 ： 謝國祥 性別 ：男 年齡 ：56歲 主要診斷 ： 多發(fā)性腦梗塞，頸椎5-6骨折并脊椎損傷，氣管切開術(shù)，腦室鉆孔引流術(shù)，顱骨牽引術(shù) 一、查房目的 ：掌握脊椎損傷病人的護(hù)理要點(diǎn)

二、重點(diǎn)解決問題 : 針對(duì)實(shí)行顱骨牽引術(shù)后，制定切實(shí)可行的護(hù)理措施

三、查房?jī)?nèi)容 ：

主持人 ：今天我們進(jìn)行脊椎損傷的護(hù)理查房，討論一下脊椎損傷的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)梁素婷簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

（一）病情匯報(bào)

梁素婷 ：ICU-6床，謝國祥，男，56歲，因“高處跌落、傷后頸背疼痛兩天，于2011-08-29 收入我科?；颊哂?011-08-27不慎從高處跌落，頸背疼痛，雙上肢麻木，二便失禁，無惡心嘔吐。入院時(shí)：T :37°，R：16次/分鐘，BP: 125/75毫米汞柱，PR;90次/分鐘，呈昏迷狀態(tài)，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對(duì)光放射遲鈍，GCS評(píng)分：5分；CT: 頸椎5-6脫位，C6脊椎骨折，雙側(cè)小腦枕葉腦梗，診斷為重型閉合性腦損傷。目前的治療有抗炎，護(hù)胃，能量支持等，生命體征平穩(wěn)。

（二）床邊查體

患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分為5分，呼吸為12次/分鐘，血壓為120/80毫米汞柱，SpO2為98%，PR;90次/分鐘，左眼瞳孔為4.0毫米，右眼瞳孔為2.0毫米，對(duì)光放射遲鈍，行氣管切開術(shù)和腦室鉆孔引流術(shù)。留置胃管，尿管，深靜脈置管均固定通暢。

（三）討論

主持人： 針對(duì)這個(gè)病人，我們來提下關(guān)于他的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施吧.梁素婷: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與活動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)

措施: 軸式翻身,分別采用仰臥和左,右側(cè)臥位;側(cè)臥時(shí),兩腿間墊軟枕,每?jī)尚r(shí)翻身并檢查一次.保持床單位的整潔與干燥,保證足夠的營養(yǎng)攝入,提高機(jī)體免疫力.賴寶娟: 清理呼吸道無效 與患者行氣管切開術(shù),痰液增多,呼吸道出血有關(guān)

措施: 保持呼吸道通暢,勤翻身拍背,每?jī)尚r(shí)一次，及時(shí)吸痰，動(dòng)作輕柔。

劉 引 ： 潛在并發(fā)癥;足下垂，壓瘡，墜積性肺炎等。

措施: 膝蓋外側(cè)墊軟枕，防止壓迫腓總神經(jīng)，定時(shí)做距小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位墊軟枕，防止壓瘡；定時(shí)翻身拍背和變換體位，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

主持人 ：大家都提得很好。那有沒有哪位同學(xué)對(duì)行骨牽引術(shù)后的護(hù)理做補(bǔ)充呢？

高 亮 ：（1）凡新做牽引的病人，應(yīng)班班交接。

（2）加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助病人滿足正常的生理需要。

（3）保持有效牽引，交班時(shí)檢查牽引弓，并擰緊螺母，防止?fàn)恳撀洌粻恳亓?，不可隨意增減和移去，牽引繩不可隨意放松。抬高床頭，牽引方向和肢體長(zhǎng)軸應(yīng)成直線，已達(dá)有效牽引。

（4）維持有效血液循環(huán)，密切觀察患者末梢血液循環(huán)情況。(5)預(yù)防感染，穿針處皮膚應(yīng)保持清潔，以無菌輔料覆蓋。每日用75%酒精消毒穿針處，以防感染。

主持人 : 劉引同學(xué)補(bǔ)充的很好，也讓我們了解了更多關(guān)于牽引術(shù)后的護(hù)理知識(shí)。那下面我們來學(xué)習(xí)一下脊椎骨折的相關(guān)知識(shí)。哪位同學(xué)來談?wù)劶棺倒钦鄣牟∫蚝团R床表現(xiàn)呢？

李雙雙 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多數(shù)由間接暴力引起，少數(shù)因直接暴力所致。高處墜落，戰(zhàn)傷，爆炸傷，直接撞傷等都是引起脊柱骨折的原因。

賴寶娟： 脊椎骨折的臨床表現(xiàn)有：癥狀有局部疼痛，腹脹，腹痛，腸蠕動(dòng)減慢等，體征表現(xiàn)為局部壓痛和腫脹，活動(dòng)受限和脊柱畸形。

主持人 ：那么對(duì)于脊柱骨折的病人，我們?cè)撊绾伟徇\(yùn)呢？ 梁素婷 ：病人入院時(shí)，由平車搬移至床上，必須保持脊柱過伸位，以防骨折位置不當(dāng)而刺傷脊髓發(fā)生截癱?？刹扇　皾L轉(zhuǎn)法”或“搬運(yùn)法”?！皾L轉(zhuǎn)法”：平車與床平行，告知病人翻向?qū)?cè)一人托扶腰背部，動(dòng)作一致進(jìn)行?！鞍徇\(yùn)法”：兩人同站于病人的一側(cè)，一手托起病人的頸部，一手托扶腰部；另一人托臀部及兩下肢，兩人動(dòng)作一致將病人移向床中央。、須臥硬板床，平臥時(shí)腰部墊一軟枕，每4h翻身一次，仰、俯臥位，盡量不側(cè)臥，不讓病人坐起或站起。

主持人 :大家都說得很好，下面請(qǐng)我們的駱梅老師對(duì)我們此次查房做下總結(jié)。

駱梅老師 ：今天大家都很積極的參與這次查房活動(dòng)，并且踴躍的發(fā)言。相信通過此次的查房，我們可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理重點(diǎn)，希望同學(xué)們繼續(xù)努力。

中醫(yī)科護(hù)理教學(xué)查房記錄

科 室： 中醫(yī)科 日 期： 2012-3-2 主 持 人： 張秀君

參加人員： 李福荷 王曉玲 王育娟 樊妮君 賈改紅 張 媛

曹雪梅 覽美玲 趙 琳 汪 霞 馬曉燕 宋小芳

患者一般資料： 姓 名： 邊正蓮 性 別 ： 女

年 齡： 70歲 入院診斷:腦梗塞

簡(jiǎn)要病史：

突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體無力3天

患者于28日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，下肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。

于1日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。

入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。

于1日12：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于4號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于4日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。

健康感知——健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營 養(yǎng)——代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。

排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。4日神志轉(zhuǎn)清。

主要護(hù)理診斷：1調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 2低效型呼吸型態(tài)

3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 4身體移動(dòng)障礙 張秀君提問：.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降時(shí)應(yīng)給予的護(hù)理？ 宋小芳答：

1)密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。

3)根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑的使用。并觀察藥物的療效和副作用。4)如果出現(xiàn)顱高壓征象示及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各種準(zhǔn)備工作。

5)有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。2．合倂肺部感染出現(xiàn)低效呼吸型態(tài)示的護(hù)理？ 馬曉燕答：

1）保持病房空氣清新，溫度18-25度，濕度50-60%為宜。2）每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次，口腔護(hù)理每天兩次。3）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵醫(yī)囑給予慶大霉素，糜蛋白酶，地塞米松霧化吸入，祛痰治療。

3．病人長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)便秘時(shí)的護(hù)理？ 宋小芳答：

1）鼓勵(lì)病人多食粗纖維食物。2）定時(shí)鼻飼溫開水。

3）指導(dǎo)開塞露塞肛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。4)鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

4．腦血栓損傷神經(jīng)可引起偏癱，出現(xiàn)患軀體移動(dòng)障礙，這種情況下我們?cè)撊绾巫o(hù)理？ 馬曉燕答：

1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。

2）向患者講解功能鍛煉和疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。

3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）醫(yī)師恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

補(bǔ)充一下：腦梗塞時(shí)神經(jīng)病變膀胱括約肌麻痹出現(xiàn)排尿異常，應(yīng)給予留置導(dǎo)尿。

張秀君護(hù)士長(zhǎng)查房小結(jié)：

今天我們對(duì)一例腦梗塞進(jìn)行查房護(hù)理，實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)該患者的護(hù)理診斷明確，護(hù)理措施得當(dāng)。在查房中能充分體現(xiàn)師生間的互動(dòng)并與患者進(jìn)行有效的溝通。

第二篇：護(hù)理教學(xué)查房記錄

護(hù)理教學(xué)查房記錄

一、查房時(shí)間：2011年10月18日

二、查房地點(diǎn)：護(hù)士辦公室

三、主持人：李亞軍 黎妍

四、參加人員：李亞軍 黎妍 謝敏 楊艷梅 郭欣 陳懿 陳林磊 李碧霞 林熾冬 賢廣蘭

陽玲

五、題目：先兆流產(chǎn)保胎病人的護(hù)理

六、查房的目的：通過這次查房，熟悉先兆流產(chǎn)的定義，掌握該病的病因，臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)掌握護(hù)理要點(diǎn)及使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)。

七、病人資料（黎妍匯報(bào)）：

51床，劉麗花，女，39歲。因孕15周，發(fā)現(xiàn)陰道流血1+小時(shí)，以“①G3P1孕15周宮內(nèi)單活胎先兆流產(chǎn)②胎盤底置狀態(tài)。”于2011年-10-13收入我院產(chǎn)科。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2011-07-01，預(yù)產(chǎn)期2012-04-08.入院檢查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺聽診無異常，腹部局部膨隆，雙下肢無水腫。?？茩z查：宮底臍下一指，胎心率140次/分、率齊，無明顯宮縮，陰道有少許活動(dòng)性流血，衛(wèi)生巾及內(nèi)褲均濕透，未內(nèi)診。孕婦平素身體良好，2000年足月順產(chǎn)1女嬰，無產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流產(chǎn)”行清宮術(shù)一次。

入院后完善檢查，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心情況，予間苯三酚及滋腎育胎丸保胎治療。囑孕婦多臥床休息，合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)。

八、床邊進(jìn)行體格檢查。

九、簡(jiǎn)要發(fā)言及提問記錄：

李亞軍：各位同學(xué)大家好，我們今天很榮幸有護(hù)理部的劉玲中老師參加我們的護(hù)理查房。今天查房的事51床劉麗花，先兆流產(chǎn)。今天我們主要學(xué)習(xí)先兆流產(chǎn)的定義、臨床表現(xiàn)、病因。重點(diǎn)掌握先兆流產(chǎn)的護(hù)理和硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)。首先說說什么是先兆流產(chǎn)？

楊艷梅：先兆流產(chǎn)就是妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，宮頸口未擴(kuò)張。

李亞軍：嗯，很好。那先兆流產(chǎn)有什么臨床表現(xiàn)？ 謝敏：停經(jīng)后陰道流血和下腹疼痛。李亞軍：先兆流產(chǎn)有什么病因？

黎妍：有遺傳基因缺陷多見于染色體數(shù)目的異常，其次為染色體結(jié)構(gòu)的異常。另外還有母體方面的因素比如生殖器畸形、內(nèi)分泌失調(diào)。妊娠期腹部手術(shù)或創(chuàng)傷，還有一些心理因素。

郭欣：像環(huán)境因素也很有關(guān)系，比如孕婦接觸影響生殖器官疾病的有毒物質(zhì)。胎盤因素有前置胎盤。

李亞軍：兩個(gè)同學(xué)講的基本是對(duì)的。染色體書目異常、染色體結(jié)構(gòu)異常是引起流產(chǎn)的主要原因。心理創(chuàng)傷身體創(chuàng)傷都會(huì)造成流產(chǎn)。那這個(gè)病人該怎么護(hù)理？ 黎妍：教會(huì)病人數(shù)胎動(dòng)，自行監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的情況。李亞軍：對(duì)，同學(xué)們知道怎樣教孕婦數(shù)胎動(dòng)嗎？

黎妍：每日三次，每次一小時(shí)。每次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4為12小時(shí)胎動(dòng)不應(yīng)少于10次。李亞軍：很好！

謝敏：要絕對(duì)臥床休息，告之絕對(duì)臥床的重要性，并協(xié)助完成生活護(hù)理。建議合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，防止發(fā)生貧血。增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理每日兩次會(huì)陰擦洗預(yù)防感染。觀察陰道流血量及腹痛的情況若妊娠不能繼續(xù)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

李亞軍：要臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，環(huán)境要安靜，濕度要適宜，避免聲光側(cè)刺激。說到合理的飲食，那針對(duì)這樣的病人陽玲你說我們應(yīng)該怎樣進(jìn)行健康教育呢？

陽玲：告訴病人多食高蛋白、高纖維素、易消化的的食物。

李亞軍：嗯，高纖維飲食保持大便通暢，如果不得已要是用瀉藥的話，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。還有其他護(hù)理措施嗎？

陳林磊：要給予心理安慰。

李碧霞：矚病人按時(shí)吃藥，如有陰道流血要及時(shí)告訴我們，要控制情緒防止過度緊張。李亞軍：很好，心理護(hù)理很重要，孕婦在2000年順產(chǎn)一活女嬰，2011年又因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，年齡39歲已屬于高齡產(chǎn)婦，所以我們要告知其家屬多給予病人安慰，多陪伴。讓病人保持好的心態(tài)，我們護(hù)理人員也要多多給予關(guān)心，讓病人在住院期間也能感受到家的溫暖。還有嗎？

賢廣蘭：使用硫酸鎂抑制宮縮，檢測(cè)體溫，定期檢查血常規(guī)。

李亞軍：講的很好啊，說到使用硫酸鎂，臨床上常用25%的硫酸鎂靜滴抑制宮縮。那么使用硫酸鎂的指針有那些呢？

楊艷梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分鐘不小于16次；③尿量每24小時(shí)不少于600lml.林熾冬：在使用硫酸鎂過程中，由于該藥的治療量與中毒量相接近。故我們要多觀察、多巡視，要控制滴數(shù)，以每小時(shí)1～2g為宜必要時(shí)檢測(cè)血鎂濃度。

李亞軍：硫酸鎂使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸鎂中毒時(shí)首先表現(xiàn)出來的就是膝反射消失。剛才艷梅所說的指針如果少于正常時(shí)，我們可以認(rèn)為硫酸鎂中毒，發(fā)生中毒的話我們最常用什么藥來解毒？

陽玲、楊艷梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸鈣。

李亞軍：是的。最常用的解救劑是10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖10ml緩慢靜推。大家回答的都很全面，很好。還有什么疑問沒有？

賢廣蘭：如果我們滴注硫酸鎂后孕婦的腹痛還未緩解那我們?cè)撛趺崔k呢？

李亞軍：那就是有可能從先兆流產(chǎn)發(fā)展成難免流產(chǎn)了。我們必須馬上通知醫(yī)生，立即終止妊娠。

十、總結(jié)

李亞軍：通過查房，各位基本上掌握了關(guān)于先兆流產(chǎn)的的常規(guī)護(hù)理。本個(gè)案不僅涉及了先兆流產(chǎn)的觀察及護(hù)理，還有使用硫酸鎂是我們應(yīng)該注意的事項(xiàng)。在今后我們還是要不斷努力，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，多參閱文獻(xiàn)報(bào)道，提高個(gè)人的專業(yè)能力。下面有護(hù)士長(zhǎng)講話。

護(hù)士長(zhǎng)：剛才大家都說的很好。但是有一點(diǎn)我還是要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，有效的查對(duì)很重要。護(hù)理差錯(cuò)中最常見的就是發(fā)錯(cuò)藥，在發(fā)藥的期間有些人不管你喊誰的名字她都會(huì)應(yīng)你。所以在發(fā)藥的時(shí)候有效的查對(duì)是什么呢？現(xiàn)對(duì)床頭牌，然后再喊病人的名字比如3床張三，再給他之時(shí)在問他的姓名。平時(shí)你在查藥或者在做治療，有疑問一定要問清楚，再實(shí)施，我們就是來學(xué)習(xí)的，不懂就要問。我們的同學(xué)在每個(gè)可是都只是學(xué)習(xí)四個(gè)星期，四個(gè)星期不可能讓你一下子就掌握了全科的疾病，那我們應(yīng)該怎樣學(xué)呢？在你的班上遇到什么病例你就重點(diǎn)學(xué)那個(gè)病例，讓理論與實(shí)際相結(jié)合，在臨床所看的和書本上的相結(jié)合這樣學(xué)起來就更輕松，更便于記憶。我要說的就這么多。謝謝！

李亞軍：請(qǐng)劉老師在進(jìn)行指導(dǎo)。劉老師：看了你們剛才的查房我還是發(fā)現(xiàn)了一些問題①同學(xué)匯報(bào)病情顯得生疏，在查房之前老師都會(huì)通知各個(gè)學(xué)生，所以同學(xué)們必須針對(duì)病例對(duì)病情有一定的了解，還要有一定的準(zhǔn)備。②在床邊進(jìn)行查體時(shí)接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護(hù)理人員的手很容易發(fā)生交叉感染，為了防止院內(nèi)感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養(yǎng)成這個(gè)習(xí)慣，這可以說是保護(hù)病人也可以說是保護(hù)自己。③整個(gè)查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學(xué)的更多。

李亞軍：謝謝護(hù)士長(zhǎng)和劉老師的指導(dǎo)，希望我們都能受益。本次查房到此結(jié)束。

記錄者：

護(hù)士長(zhǎng)審閱： 記錄時(shí)間：審核時(shí)間：年 月年 月

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第三篇：護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄

日期：2015-09-28

時(shí)間 ：12：15

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室 病區(qū)：精神3、4科

住院號(hào)： XXXXXX 床號(hào)：1床

姓名：XXX 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：A護(hù)士（N4）指 導(dǎo) 者：科護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：B護(hù)士

參加人員:N1-N4護(hù)士：見附表 查房目的：

1.掌握抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，包括護(hù)理常規(guī)、病情觀察、急救等 2.熟悉焦慮的護(hù)理 3.熟悉室性早搏的護(hù)理

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

查房?jī)?nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施。簡(jiǎn)要病史： C護(hù)士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號(hào)：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光，稱對(duì)不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、個(gè)人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識(shí)清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰，定時(shí)定向正確，對(duì)答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會(huì)診，予美西律150mg po q8h，查動(dòng)態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時(shí)完成一次MECT治療，因頻發(fā)室早停MECT治療。近來覺得雙上肢時(shí)有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會(huì)患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動(dòng)在100-140mmg/60-90mmg。心率波動(dòng)在60-92次/分。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4分。主要護(hù)理診斷：

1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

與室性早搏有關(guān) 3.睡眠型態(tài)紊亂 與睡眠差有關(guān) 4.應(yīng)對(duì)無效 與疾病知識(shí)缺乏有關(guān) 主要護(hù)理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng)，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理。

3.飲食護(hù)理：少量多餐，觀察病人的進(jìn)食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵(lì)患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處、成就的機(jī)會(huì)來增加正向的看法。主查人（N4）：

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到查房的目的，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。

2.護(hù)士方面：責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不全面，如室性早搏出現(xiàn)前的臨床表現(xiàn)；護(hù)理措施沒有針對(duì)性，病人既往有早搏，沒有相應(yīng)的護(hù)理措施；病人焦慮情緒明顯，少焦慮癥狀的觀察；心理護(hù)理少具體措施；患者室性早搏服用美西律藥物，美西律在我們精神科很少使用，對(duì)其藥物的療效和副作用及注意事項(xiàng)，我們了解的較少，應(yīng)加該藥物相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容；患者對(duì)本疾病的知識(shí)比較缺乏，如出現(xiàn)焦慮時(shí)如何應(yīng)對(duì)等，少相關(guān)健康教育內(nèi)容。評(píng)估加上病人家庭的支持情況。討

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識(shí)點(diǎn)，和焦慮的護(hù)理，還要討論室性早搏的護(hù)理，先相關(guān)知識(shí)的復(fù)習(xí)。請(qǐng)問抑郁癥護(hù)理觀察有哪些？ D護(hù)士（N0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

E護(hù)士（N0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng) 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場(chǎng)，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報(bào)。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請(qǐng)F(tuán)護(hù)士復(fù)習(xí)一下焦慮的護(hù)理措施。F護(hù)士（N1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說話平緩，使用簡(jiǎn)短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻(xiàn)顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí)，室性早搏并會(huì)發(fā)作，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

G護(hù)士(N3)：1.焦慮病人需要陪伴和傾聽，出現(xiàn)焦慮癥狀時(shí)教會(huì)病人緩解的方法，如放松訓(xùn)練、深呼吸等 2.觀察病人焦慮前的先兆癥狀，采取針對(duì)性措施 3.健康教育

護(hù)士長(zhǎng)（N4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

主查人：焦慮癥狀與早搏有一定的關(guān)系，該患者由于有軀體疾病室性早搏，工作中要重視病人的不適主訴，如何區(qū)別是精神癥狀還是軀體疾病，就要我們了解室性早搏相關(guān)知識(shí)，下面請(qǐng)H護(hù)士為我們講一下早搏相關(guān)知識(shí)

H護(hù)士（N0）：室性早搏（premature beat）簡(jiǎn)稱早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動(dòng)。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來長(zhǎng)久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請(qǐng)C護(hù)士為我們講一下本病國內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)。

C護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過程，是指管理者通過設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比，激勵(lì)水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng)，工作效能就越大。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)性護(hù)理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對(duì)于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大。總結(jié)：

主查人：通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí)，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理，除了上述的護(hù)理措施，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)患者心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興學(xué)科，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達(dá)到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對(duì)象，通過有計(jì)劃，有目的、有評(píng)價(jià)的教育過程，使患者了解健康知識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察，首先評(píng)估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃，實(shí)施教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護(hù)理類似病人時(shí)可以借鑒以上方法。

第四篇：護(hù)理查房記錄范文

教學(xué)查房記錄

科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏

參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕

內(nèi)容

蘭麗君老師：現(xiàn)在進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，你們可以開始了。

梁亞燕：各位老師、同學(xué)好，我是匯報(bào)人梁亞燕。我的查房患者是楊亞進(jìn)。1.病史介紹 姓名：楊亞進(jìn) 性別：男 年齡：39歲

干體重：60.8kg 職業(yè)：個(gè)體 文化程度：大學(xué) 籍貫：廣東廣州 費(fèi)別：廣州醫(yī)保 經(jīng)濟(jì)狀況：良好

住址：廣州白云區(qū)沙太路

患者于2010年3月30日行腎穿刺活檢，病理示：彌漫硬化型IGA腎病。2013年6月8日于廣東省人民醫(yī)院開始首次血液透析治療。同年6月15日行左前臂動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2014年7月19日行腎移植術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，因7月27日突然移植腎穿孔，遂急診行移植腎切除術(shù)+右股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。2016年7月22日患者規(guī)律性血液透析3年，因畏寒發(fā)熱伴左前臂內(nèi)瘺處紅腫半月余入院腎內(nèi)科。7月27日于血管外科在臂叢麻醉下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)+假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)。于8月3日出院。2.臨床診斷 ★慢性腎臟?。–KD5期）★腎性高血壓3級(jí)（極高危組）★維持性血液透析 ★腎性貧血

★假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后 3.輔助檢查 4.透析處方 透析方式：HD 透析時(shí)間： 3次/周，4小時(shí)/次 抗凝劑：克賽0.4mL IV 血管通路：左上肢內(nèi)瘺（2013年8月開始使用）口服藥醫(yī)囑：

降壓藥：可多華1#Qd 拜新同1#Bid 阿爾馬爾1#Bid 降磷藥：醋酸鈣碳酸鈉1#Tid 勝普樂注射液5ugIV 1次/周 5.查體 生命體征： T:36.6℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:149/86mmHg 一般狀況：

發(fā)育：正常體位：自動(dòng)體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。

內(nèi)瘺：左前臂處可見一長(zhǎng)約2×12cm的手術(shù)疤痕，皮溫正常，無紅腫熱痛，可觸及明顯震顫，血管雜音清晰。6.護(hù)理診斷及護(hù)理措施

一、有心衰的風(fēng)險(xiǎn)：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標(biāo)：透析期間體重增長(zhǎng)在干體重的3-5%。④自測(cè)體重。⑤制定食譜。

二、有腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)：與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。

④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動(dòng)。⑤低鈉飲食。⑥按時(shí)服用降壓藥。⑦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓。

三、活動(dòng)無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)

①飲食調(diào)護(hù)：要加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：EPO、庶糖鐵。

③向病人進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)介紹，主要診療方法，教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時(shí)就醫(yī)。

四、電解質(zhì)紊亂：血鉀、血磷高 ①飲食宣教：低鉀、低磷飲食。②指導(dǎo)烹飪食物的正確方法。③定期復(fù)查血鉀、血磷。④服用降磷藥

五、營養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。

六、假性動(dòng)脈瘤行成的風(fēng)險(xiǎn)

1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。

2、控制高血壓。

老師點(diǎn)評(píng)：

蘭麗君：同學(xué)們，你們自己還有補(bǔ)充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。

陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認(rèn)為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因?yàn)榛颊呙庖吡Φ拖滤鸬?，在免疫力低下的時(shí)候，患者很容易會(huì)出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導(dǎo)致心力衰竭。

陶惠琴護(hù)長(zhǎng)：其實(shí)你們這個(gè)查房做得一般，對(duì)我們科的疾病、護(hù)理都有了一個(gè)大致的了解。PPT做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進(jìn)。

一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會(huì)因?yàn)槊庖吡Φ拖乱鸬?，所以分析原因要有針?duì)性、充分。

二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。

三、腎性貧血在飲食調(diào)護(hù)及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的

四、提出的護(hù)理問題：原因分析、護(hù)理計(jì)劃、措施要針對(duì)該病人的情況而做出相應(yīng)的計(jì)劃、措施。

五、假性動(dòng)脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運(yùn)動(dòng)增加局部壓力，抗凝劑不是護(hù)理能干預(yù)的。

六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細(xì)。

第五篇：護(hù)理查房記錄模版

護(hù)理業(yè)務(wù)（教學(xué)）查房記錄模版

時(shí)間：2013-01-22 地點(diǎn)：xxx科會(huì)議室 主持人：xxx 記錄人： xxx 參加人員：

查房?jī)?nèi)容：腦出血的護(hù)理 護(hù)士長(zhǎng)或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識(shí)，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況。

3、解決護(hù)理疑難問題，進(jìn)一步完善、修訂護(hù)理計(jì)劃。

主持人：請(qǐng)xxx 介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：

責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷，入院時(shí)間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）

護(hù)士xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.2.主管護(hù)師xxx：我認(rèn)為患者存在的護(hù)理問題：xxx，護(hù)理措施：1.討論或補(bǔ)充： 科護(hù)士長(zhǎng)： 護(hù)理部副主任： 護(hù)理部主任： 護(hù)士長(zhǎng)xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級(jí)護(hù)士提出護(hù)理問題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問題，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問題。

2、查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識(shí)。查房過程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主，帶教老師作補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)或主帶教老師做總結(jié)。

4、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱。

5、主管護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)專科前沿水平，并有具體指導(dǎo)性意見。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃一致，參加人員有個(gè)人親筆簽名。

2、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護(hù)士長(zhǎng)、控感辦、護(hù)理部等講課內(nèi)容。