第一篇：三級醫(yī)師查房記錄

(三)三級醫(yī)師查房記錄

病程記錄需及時準確地反映“三級查房”情況。三級醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”之類的話一筆帶過，應予避免。尤其外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術”等詞語。上級醫(yī)師應審查和修改下級醫(yī)師的記錄，醫(yī)生簽名處應有查房的上級醫(yī)師簽名確認。

1.住院醫(yī)師（一級醫(yī)師）查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情況記入病程記錄中。

2.主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）查房記錄的要求

（1）首次查房記錄

①內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

②病危者入院當日、病重者24小時內、一般患者入院48小時內完成主治醫(yī)師首次查房記錄。第二次查房記錄不得超過3天。

③以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房。

(2)常規(guī)查房記錄

對病?；颊?，至少每日1次。對病重者，每日1次或隔日1次（重癥監(jiān)護病房每日至少1次）。對一般患者根據病情一般每周1-2次，對病情變化快的病例，應每周記錄2-3次。

(3)對疑難病例及有教學價值的病例，可請科主任組織定期的全科查房。

(4)病歷首頁上的入院診斷以主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為準。

(5)主治醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中，應有責任主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱以上者的查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。

例：

2010-7-2019：15 主治醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）

王××主治醫(yī)師聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后指出：1.補充病史及體征。

2.明確入院診斷。3.陳述診斷依據及鑒別診斷。4.提出診療計劃和具體醫(yī)囑。5.須特殊觀察內容及注意事項。

查房主治醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名

3.副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）查房記錄的要求

（1）副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師每周至少查房一次。首次查房記錄要求危重患者48小時內、一般患者72小時內完成。

（2）對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務以上者來協(xié)助解決有關問題，住院醫(yī)師做好詳細記錄。根據病情必要時由專家組查房。在三級甲等醫(yī)院查房，除解決醫(yī)療疑難問題外，要求有教學意識并體現(xiàn)當前國內外醫(yī)學發(fā)展新水平。

（3）副主任醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中，應有主任醫(yī)師或行政科主任（按第三級醫(yī)師查房要求）查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。

例：

2010-7-21，9：00副主任（主任）醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）

李××副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補充病史及體征。2.陳述或核實入院診斷。3.補充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據及鑒別診斷。

5.提出診療計劃和具體醫(yī)囑。6.須特殊觀察內容及注意事項。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應協(xié)助解決有關問題。8.根據病情必要時可請專業(yè)組查房。9.應有教學意識查房內容。10.應能體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學發(fā)展的新水平。

查房上級醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名

4.對科主任查房記錄的要求

（1）住院日數超過3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超過1月者，每月至少1次。

（2）應有教學意識查房內容。

（3）應能體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學發(fā)展的最新水平。

（4）對診斷不清、治療有一定困難或危重疑難病例應協(xié)助解決有關問題。

（5）根據病情必要時可請專家組查房協(xié)助解決有關問題。

（6）根據病情必要時可請外院專家查房或會診協(xié)助解決有關問題。

（7）對危重、疑難病例及有教學價值的病例，應組織定期的全科查房，必要時可上報醫(yī)務處，組織有業(yè)務院長參加的院內大會診。

例：

2010-7-23，10：00科主任查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）

田××科主任（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補充病史及體征。2.陳述或核實入院診斷。3.補充并闡明確定診斷。4.陳述診

斷依據及鑒別診斷。5.提出診療計劃和具體醫(yī)囑。6.須特殊觀察內容及注意事項。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例予以相應具體的解決措施。8.具有教學意識查房內容。9.應能體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學發(fā)展的最新水平。

查房上級醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名

第二篇：三級醫(yī)師規(guī)范化查房

###中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師規(guī)范化查房 一、三級醫(yī)師查房職責權限：

通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質量管理職責權限。

（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責權限

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核。

3、總結臨床經驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。

4、督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5、按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質控要求，協(xié)調醫(yī)護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

（二）主治醫(yī)師（或經治醫(yī)師組組長）查房的職責權限

1、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量檢控和醫(yī)療安全防范。

4、實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。

（三）住院醫(yī)師查房的職責權限

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求

（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能 l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2、實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫(yī)療質量控制及部門質量接口協(xié)調管理職能。

4、層層技術把關，醫(yī)療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。

6、通過技術指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。

7、住院醫(yī)師技術考核職能。

（二）查房頻次

嚴格按《河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》要求。主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務科。

（三）參加人員

1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。

2、全院性示范查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

2、主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。

（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生（2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖： 床頭 床頭 正副 正副

主任醫(yī)師 住院醫(yī)師 主任醫(yī)師 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 進修、主治醫(yī)師 進修、實習生 實習生 院領導 護長 質管人員、護長

[ 院級檢測查房 ] [ 正副主任醫(yī)師查房 ] 床頭

主治醫(yī)師 住院醫(yī)師

進修、實習生 護長 [主治醫(yī)師查房 ]

注：匯報病史者站在床頭右側（見位置圖△處）。

3、按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

4、查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。

5、參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。

6、查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫(yī)師查房

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。

（4）講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；②結合具體病例講解國內外醫(yī)學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫(yī)療措施。

2、主治醫(yī)師（經治醫(yī)師組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求。

（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。

（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫(yī)師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。

（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題：①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。

（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講’’，“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。

B∶有一項檢查缺少或不充分。

C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平

A∶雙向問答六項要求全面到位。

B∶六項要求中有一項缺少或不充分。

C∶有2－3項缺少或不充分。

D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤

A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。

B∶六項要求中有一項不到位。

C∶有2－3項不到位。

D∶4項或4項以上不到位。

3、院級檢測

（1）醫(yī)院每月組織1～2次院級示范性大查房檢查，分內外系列在各臨床科室輪流進行，保證每個臨床科室每年輪到一次。（2）院級示范性大查房參加人員：業(yè)務院長（業(yè)務副院長）、院級質量管理人員、相關專家、所檢科室正副主任、經治醫(yī)師組成員（主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、護士長、科內實習醫(yī)師、進修醫(yī)師。（3）測評：由院長（業(yè)務院長）及參加大查房的院級質量管理人員、相關專家共同檢測評分（4）測評方法和檢測標準同上。

第三篇：三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房制度

(一)醫(yī)院實行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級技術職稱醫(yī)師查房制度．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《三級醫(yī)師查房規(guī)范》。

(二)主任(副主任)醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，主任(副主任)醫(yī)師查房每周1一2次。主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

(三)對危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時報告上級醫(yī)師指導診治工作。

(四)查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示．

(五)查房的內容：

1.主任(副主任)醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

2.主治醫(yī)生查房，要求對所分管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

3.住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，再巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

（六)院領導以及行政職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，督查臨床科室三級醫(yī)師查房的落實情況，檢查、了解患者治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

附：三級醫(yī)師查房規(guī)范

第一條

為確保醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全，切實落實三級醫(yī)師查房制度，制定本規(guī)范。

第二條

三級醫(yī)師查房是指通過主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級查房，實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質量管理職責。三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。

第三條

二級以上醫(yī)院的三級醫(yī)師查房應按本規(guī)范執(zhí)行，其他醫(yī)院可參照執(zhí)行。

第四條

三級醫(yī)師查房的整體職能是：

1.制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。

2.實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。

3.實行逐級檢控、醫(yī)療質量控制及部門質量協(xié)調管理職能。

4.層層技術把關．醫(yī)療安全防范職能。

5.加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。

6.通過技術指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。

7.住院醫(yī)師技術考核職能。

第五條

主任(副主任)醫(yī)師查房的職責權限：

1.對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核。

3.總結臨床經驗．傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。

4.督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。

5.按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質控要求，協(xié)調醫(yī)護人員之間質量接口。

6.通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。

第六條

主治醫(yī)師(或經治醫(yī)師組組長)查房的職責權限：

1.對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任)。

2.在本組范圍內實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。

3.加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量檢控和醫(yī)療安全防范。

4.實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質量接口要求。

5.通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。

第七條

住院醫(yī)師查房的職責權限：

1.對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。

2.實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄：書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。

3.在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。

4.通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。

5.通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。

第八條

查房頻次為：主任(副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次．對急重癥、特殊病例應及時進行查房?？苾仁痉缎源蟛榉棵吭虏簧儆?次。

第九條

科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護士長；全院性示范查房(含會診)，由業(yè)務院長、醫(yī)教部確定參加范圍。

第十條

三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。

第十一條

主任(副主任)醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護士長一進修醫(yī)師一實習生

第十二條

按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話；參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。

第十三條

主任(副主任)醫(yī)師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求。

1.背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。

背誦陳述標準：(1)病歷陳述符合病歷規(guī)范；(2)病情觀察周密，體征判斷準確；(3)臨床思路清晰，有擬診

意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；(4)主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

2.查：進行五項檢查：(1)詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質量；(3)檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；(4)檢查醫(yī)護人員“三基”水平；(5)查詢病人對療效的感受和意見。

3.問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。

按“三問”，“三答”標準要求：(1)針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；(2)針對病歷質量問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯；(3)科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。

4.講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質量講評，達到“三講”要求：(1)結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析)；(2)結合具體病例講解國內外醫(yī)學進展；(3)結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

5.解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題．糾正不當的醫(yī)療措施。

第十四條

主治醫(yī)師(經治醫(yī)師組組長)查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定’’程序進行，并達到以下標準要求。

1.驗：(1)結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；(2)對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

2.查：（1）查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質量；(3)檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；(4]查住院醫(yī)師在其當班內所作的診療工作是否到位；(5)查詢病人對療效的意見。

3.問：結合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：(1)針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；(2)針對病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：(3)主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。

4.講：結合病例進行針對性的學術講解：(1)該病例特點、診斷和治療依據的分析；(2)對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。

5.定：（1）根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃：(2)對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；(3)對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

第十五條

住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求。

1.檢：(1)對新入院病例進行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查)；(2)根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；(3)依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

2.察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等．

3.問：針對病例在診療進程中的問題：(1)詳細詢問病例病史，不遺漏項目；(2)及時向上級醫(yī)師提問請示：(3)詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。

4.聽：(1)認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；(2)聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

5.記：從病人入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新人院患者應連續(xù)記錄三天(含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。

第十六條

醫(yī)務部每季度進行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告及對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。

第十七條

講將三級醫(yī)師查房考核作為醫(yī)師定期考核業(yè)務水平測試的形式之一，與醫(yī)師定期考核相結合。

第四篇：三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、教授（副教授）查房制度

（一）每周查房1～2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅持查房。

（二）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（三）抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。

（四）利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。

（五）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

（一）每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。

（二）對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

（三）對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

（四）對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

（五）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

（六）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

（七）系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

（八）檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

（九）決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

（十）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

三、住院醫(yī)師查房制度

（一）對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上午上班時、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

（二）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。

（三）及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

（四）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。

（五）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

（六）做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

第五篇：三級醫(yī)師查房制度

三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房

～

次。應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房，內容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。

五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。