第一篇：腦出血護(hù)理教學(xué)查房

腦出血護(hù)理查房

戴蔣亞護(hù)師：今天我們來對(duì)29床耿小兵進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，首先請(qǐng)護(hù)生胡一知匯報(bào)一下患者的病情。

護(hù)生胡一知：患者耿小兵，男，42歲，武進(jìn)人。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴語言不清1小時(shí)”入院。首診血壓：270/160mmHg，攝頭顱CT顯示：“右側(cè)基底區(qū)血腫”。初步診斷為“腦出血”。為進(jìn)一步診治收住入院。有高血壓病史五年；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史按規(guī)定。查體：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 276/160mmHg。神志清，反應(yīng)遲鈍，失語，查體欠合作，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)不受限，無眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，光反射靈敏，鼻唇溝左側(cè)較淺，伸舌不合作，咽反射正常。頸軟，布氏征陰性，克氏征陰性。兩肺呼吸音清，未聞及干啰音，心率80次/分，心律齊，四肢 肌張力正常，右側(cè)肢體肌力近端V級(jí)、遠(yuǎn)端V級(jí)，左側(cè)肢體肌力近端I級(jí)、遠(yuǎn)端I級(jí)。戴蔣亞：該患者診斷為右側(cè)腦出血，那么腦出血的定義是什么？什么原因會(huì)導(dǎo)致腦出血呢？ 護(hù)生胡琳琳：腦出血定義是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。腦出血病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化。2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤和外傷性動(dòng) 脈瘤。3.其他：腦動(dòng)脈炎、血管病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣變、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。

戴蔣亞護(hù)師：腦出血有哪些臨床表現(xiàn)呢？

護(hù)生蔣超湘：腦出血多見于50歲以上的有高血壓病史者，在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。戴蔣亞護(hù)師：腦出血是如何診斷的呢？

護(hù)生胡一知：頭顱CT是確診腦出血的首選檢查方法，可清晰、準(zhǔn)確顯示出血部位、出血量大小及腦水腫情況。

戴蔣亞護(hù)師：針對(duì)該腦出血患者，有哪些護(hù)理問題呢？

護(hù)生胡琳琳：護(hù)理問題：

一、生命體征的改變 目標(biāo)：病人生命體征恢復(fù)平穩(wěn) 措施：1.給予心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化 2.遵醫(yī)囑給予藥物控制血壓

二、自理缺陷目標(biāo)：患者基本生活需要得滿足 措施：1.病人臥床期間保持床單位干燥平整，予翻身拍背每2小時(shí)一次，每日擦身二次。2.協(xié)助病人床上進(jìn)食3.協(xié)助病人床上大小便4.每日口腔護(hù)理二次，便后清洗肛周皮膚，保持會(huì)陰部清潔。

三、軀體移動(dòng)障礙 目標(biāo)：病人學(xué)會(huì)擺放癱瘓肢體的位置，保持身體平衡 措施：1.給病人講解活動(dòng)的重要性。2.保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形失去正常功能。3.指導(dǎo)病人家屬給病人進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直。4.指導(dǎo)家屬給病人進(jìn)行肢體按摩，防肌肉萎縮。5.肢體出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。戴蔣亞護(hù)師：該患者存在其它護(hù)理問題，有哪位同學(xué)來補(bǔ)充一下？

護(hù)生蔣超湘：護(hù)理問題：

四、語言溝通障礙 目標(biāo)：病人能夠有效的表達(dá)基本需要 措施：1.運(yùn)用簡(jiǎn)單的提問方式，只讓病人回答是/否或點(diǎn)頭/搖頭2.鼓勵(lì)病人慢慢說，并重復(fù)他的要求。3.鼓勵(lì)病人家屬多探視，提供交流機(jī)會(huì)。4.對(duì)待病人態(tài)度和藹，面對(duì)病人，以便病人聽清聽懂。

五、有受傷的危險(xiǎn) 目標(biāo)：病人不發(fā)生身體受傷 措施：1.使用保護(hù)性約束，如床擋約束帶等。2.鼓勵(lì)病人活動(dòng)時(shí)尋找?guī)椭?.保持周圍環(huán)境中無障礙物。4.把病人經(jīng)常使用的物品放在病人手能拿到的地方。

六、潛在并發(fā)癥：腦疝 目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝并處理

措施：1.密切觀察患者生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，使用脫水劑2.在使用脫水劑過程中要保證絕對(duì)快速輸入，以達(dá)到脫水降顱內(nèi)壓的效果3.在搶救過程中保持呼吸道通暢，有痰者及時(shí)吸痰 4.為防止嘔吐物反流造成誤吸，應(yīng)將頭偏向一側(cè) 戴蔣亞護(hù)師：同學(xué)們說的都很好，充分評(píng)估了患者的病情，提出了有針對(duì)性的護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)在患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院，對(duì)于該患者我們?cè)撊绾谓o予相應(yīng)的出院宣教呢？

護(hù)生胡一知：1.情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、憂慮等不利因素，保持心情舒暢。2.清淡，多吃含水分、含纖維的食物、多食蔬菜水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。4.重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做 保健體操、打太極等適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合。5.訓(xùn)練過程艱苦而漫長(zhǎng)，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。.監(jiān)測(cè)血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、冠心病等。

第二篇：腦出血護(hù)理查房專題

六月護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

床位護(hù)士***匯報(bào)病史：***床，李玉珍，女，61歲，2013年06月12日入院，診斷：腦出血、高血壓1級(jí)，入院后入神經(jīng)內(nèi)科予脫水降顱壓，保護(hù)腦功能對(duì)癥治療，請(qǐng)我科會(huì)診后予06月14日轉(zhuǎn)入我科，繼予保守治療，現(xiàn)患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體偏癱，保留胃管一根在位通暢，尿管在位通暢，尿色清，受壓部位皮膚正常，予鼻飼流質(zhì)，脫水、化痰健腦營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)陳秋萍談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量及出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長(zhǎng)：誰來談?wù)勏嚓P(guān)檢查。

***：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長(zhǎng)：誰來說說他的主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

***：1.意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān) 護(hù)理措施：

（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。（2）協(xié)助做好生活護(hù)理。（3）保持呼吸道通暢。（4）協(xié)助患者舒適臥位。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.潛在皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、偏癱有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）骶尾部予減壓貼，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。

護(hù)士長(zhǎng)：誰還有補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施嗎？

***：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：

（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥，尿道口消毒每日一次。

（3）做好引流管護(hù)理，每周更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：

（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長(zhǎng)：我們?cè)賮碚務(wù)勀X出血的急救。***：腦出血急救主要有以下幾方面：

1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。

5.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)葛維給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

***：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對(duì)手的鍛煉，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長(zhǎng)：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會(huì)！

第三篇：腦出血護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

護(hù)士長(zhǎng)：今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓病；3.高心病，心臟擴(kuò)大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時(shí)突感右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生測(cè)血壓為200/140mmHg。予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時(shí)：T：36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg。平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力0～1級(jí)，CT提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)甲護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

甲護(hù)士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)乙護(hù)士談一下相關(guān)檢查。

乙護(hù)士：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

責(zé)任護(hù)士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。

（3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.皮膚完整性受損：

護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)丙護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

丙護(hù)士：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)康復(fù)護(hù)士給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

康復(fù)護(hù)士：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對(duì)手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長(zhǎng)：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)

第四篇：腦出血護(hù)理查房教學(xué)講解

腦出血護(hù)理查房

一、病情介紹

患者黃貴英，女，59歲，診斷：“高血壓腦出血、腦疝”，于2012年9月20日22時(shí)27分由平車送入急診科。主訴：患者家屬發(fā)現(xiàn)患者沐浴后在家中無明顯誘因突然暈 倒，神志不清，呼之不應(yīng)，遂就診于我院急診，查頭顱CT提示“左側(cè)基地街區(qū)腦出血并破入腦室；左側(cè)額頂葉軟化灶；腦萎縮”，即擬“高血壓腦出血”收住院。入院體查：神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔4mm，均對(duì)光反射遲鈍，T:37.4 ℃，P:80次/分，BP:170/110mmhg.R:20次/分。既往史：患者發(fā)病前有“高血壓”病史10年。診療措施：

1.予一級(jí)護(hù)理，鼻塞法吸氧，床邊多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，予留臵尿管接引流袋，絕對(duì)臥床休息； 2.長(zhǎng)期醫(yī)囑予啟用20%甘露醇125ml靜注q8h及速尿 20mg靜注q8h交替使用，予防外滲標(biāo)示；

3.患者腦出血診斷確診，即予床邊無菌操作技術(shù)下行“腦室外引流術(shù)”，術(shù)后留置右側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)針接引流袋并計(jì)量；

4.患者血壓高，臨時(shí)醫(yī)囑予硝酸甘油組液為泵注入，依血壓調(diào)速，于9月23日8時(shí)BP值110/62mmHg,予暫停使用硝酸甘油組液。5.9月24日予留置胃管，定時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食；

6.患者于9月21日3時(shí)始出現(xiàn)體溫升高（T：38.5℃），予頭部冰枕及肌注復(fù)方氨基比林，9月28日T:39.9℃,予啟用降溫毯物理降溫?；颊哂?月21日神志轉(zhuǎn)朦朧狀態(tài),9月22日神志轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。頭部右側(cè)側(cè)腦室引流管引流液術(shù)后4天呈暗紅色血性液，9月25日始呈淺血性，9月27日予夾管。因持續(xù)高燒，擬“顱內(nèi)感染”于9月28日留取腦脊液送檢，并予NS5ml+萬古霉素20mg+地塞米松5mg經(jīng)右側(cè)側(cè)腦室引流管注入血腫腔夾管2h開管?，F(xiàn)患者在我科繼續(xù)積極治療。

二、體查結(jié)果

1.患者神志呈清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為 2.5mm,對(duì)光反射靈敏；

2.測(cè)得生命體征：T:36.8℃，P:80次/分，BP:170/110mmhg.R:20次/分；3.雙側(cè)肺部呼吸音正常，腹軟，腸鳴音為6次/分；

4.運(yùn)動(dòng)功能：左上肢、下肢肌力3級(jí)，右上肢肌力0 級(jí)，右下肢肌力2級(jí)；

5.神經(jīng)反射：(1)淺反射:角膜反射及腹膜反射存在，（2）深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射均存在（3）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直弱陽性，kerning征陰性，brudzinski征陰性，（4）病理反射： babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon 征、hoffmann征均為陰性。

6.頭部切口周圍敷料干潔，右側(cè)側(cè)腦室引流管固定，接引流袋通暢，引流液呈淺血性，10ml；胃管固定，插入深度為45cm；尿管固定接袋通暢，尿液呈淡黃色。7.全身皮膚完整。

三、護(hù)理診斷

（一）初步提出的護(hù)理診斷：

1.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)； 2.清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)； 3.有誤吸的危險(xiǎn)：與腦損傷后意識(shí)不清、鼻飼流質(zhì)有關(guān)；

4.體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高引起嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)；

5.體溫過高：與感染或中樞性高熱有關(guān) 6.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、高熱、嘔吐有關(guān)；

8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)；

9.有外傷的危險(xiǎn)：與肢體偏癱、肌力下降有關(guān)； 10.自理缺陷：與肌體偏癱有關(guān)； 11.語言溝通障礙：與腦出血、腦疝有關(guān)； 12.肢體移動(dòng)障礙：與腦出血、腦疝有關(guān)； 13.活動(dòng)無耐力：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)； 14.焦慮，緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

15.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓、便秘、肢體廢用性萎縮、消化道出血； 16.知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)；

四、護(hù)理措施

1.降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注（1）一般護(hù)理

1）體位：抬高床頭15°~30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。

2）給氧：持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量。

3）適當(dāng)限制入液量：每日補(bǔ)液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml，注意水、電解質(zhì)平衡。4）休息：讓病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動(dòng)，以免血壓驟升而增加顱內(nèi)壓。

5）避免情緒激動(dòng)和便秘：劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高而導(dǎo)致腦疝。避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽。因病人有脫水劑治療，會(huì)出現(xiàn)大便干結(jié)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果以防止便秘，必要會(huì)可用開塞露或小劑量灌腸。

（2）病情和生命體征觀察與監(jiān)測(cè)

1.意識(shí)：主要是觀察患者是否清醒、意識(shí)障礙的程度而演變的過程。通過患者對(duì)語言的回答、眼睛的活動(dòng)、定位動(dòng)作來判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識(shí)繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動(dòng)患者突然安靜嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識(shí)障礙程度反應(yīng)有一致性。應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開始縮小的瞳孔再度散大，對(duì)光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別。3.血壓與脈搏：

高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時(shí)血壓可達(dá)200mmHg以上，血壓高不僅會(huì)加重腦水腫，還會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過高者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物，保持收縮壓在140-160mmHg，*壓在90-95mmHg。對(duì)血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過160/100mmHg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

4.呼吸：腦疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的變化。尤其是對(duì)后顱窩病變者，更應(yīng)警惕呼吸驟停的發(fā)生。如呼吸變慢或驟停，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予氣管插管，接呼吸機(jī)等搶救措施。避免呼吸驟停后腦缺氧過久加重腦損傷。（3）藥物治療的護(hù)理

按照醫(yī)囑定時(shí)使用脫水劑，輸液時(shí)要注意穿刺部位皮膚的變化以防液體外滲造成局部組織的壞死，但大量應(yīng)用會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，因此臨床應(yīng)用要注意患者尿 量的變化。另外，多種降壓藥不可同時(shí)使用，以免血壓驟降或過低導(dǎo)致腦供血不足。（4）呼吸道護(hù)理：

術(shù)后患者的咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，加之細(xì)胞免疫能力低下，易發(fā)生肺部感染。所以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。早期每日給予超聲霧化吸入3-4次，稀釋痰液，并定時(shí)翻身叩背。同時(shí)保證供給足夠的氧氣，提高血氧濃度，預(yù)防和糾正患者缺氧。另外，還應(yīng)嚴(yán)格病房管理，限制人流量，定時(shí)空氣消毒，控制交叉感染。如痰量較多且黏稠，應(yīng)及時(shí)早期行氣管切開術(shù)，氣管切開后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，除定時(shí)霧化吸入外，還要加強(qiáng)氣道濕化，防止過度脫水 造成痰液黏稠形成痰痂；并定時(shí)做痰培養(yǎng)，以便選用有效抗生素預(yù)防肺部感染?；颊呱裰巨D(zhuǎn)清后清醒，應(yīng)鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰。2.控制感染，降低體溫（1）腦室引流管的護(hù)理

側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無菌手套。嚴(yán)

密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如有滲出及時(shí)更換，消毒穿刺點(diǎn)，每日 1次。頭部引流管要有足夠長(zhǎng)度，引流裝臵要始終保持密閉、無菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動(dòng)。翻身和護(hù)理操作時(shí)避免牽拉，搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。護(hù)士應(yīng) 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腦室內(nèi)引流管，引流液為血性腦脊液，引流袋應(yīng)高于基線15-20cm，（仰臥位以耳屏為基線，側(cè)臥位以正中矢狀面為基線）正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每 24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)送腦脊液常規(guī)檢查或培養(yǎng)。引流時(shí)間最多不超過7d。保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。

（2）降溫治療及護(hù)理

腦出血患者早期發(fā)熱的主要原因多由于腦干損傷或血液侵入丘腦，引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)生的中樞熱，如體溫下降后再度升高或高熱持續(xù)不退，應(yīng)警惕 顱內(nèi)感染的發(fā)生。持續(xù)性高熱不僅造成機(jī)體過度消耗，增加腦的耗氧量造成乳酸堆積，還可加重腦水腫，促進(jìn)全身衰竭，故應(yīng)及時(shí)予降溫治療，以降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧，防止或減輕腦水腫，可以減輕腦損傷的繼發(fā)性病理?yè)p害，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。降溫處理常以物理降溫，在大血管位置放置冰袋，并給予頭戴冰帽。如體溫仍高于39℃，應(yīng)給予降溫毯，如物理降溫效果差，及時(shí)采用冬眠低溫治療和護(hù)理。

1）冰敷試用后30分鐘需測(cè)量體溫，并做好記錄。2）注意避開冷療禁忌部位：枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、足底。

3）防凍傷：冰袋外加用布套并定時(shí)更換部位，觀察防止冰袋處的皮膚及肢體末端，如手指、足趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定是局部按摩，以防凍傷。4）用冷時(shí)間不得超過30分鐘，以防繼發(fā)效應(yīng)。5）試用降溫毯時(shí)，應(yīng)調(diào)好肛溫上、下限值，注意監(jiān)測(cè)肛溫，感器是否固定，水槽內(nèi)水量是否足夠等。

6）使用冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)注意觀察病情，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，停止冬眠療法或更換冬 眠藥物。

3.加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生

1）飲食護(hù)理：應(yīng)予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，術(shù)后患者意識(shí)未轉(zhuǎn)清醒，吞咽功能未恢復(fù)，予留臵胃管鼻飼流質(zhì)飲食。鼻飼時(shí)，溫度38-40°，每次鼻飼量為 200ml，兩餐之間間隔2小時(shí)以上，鼻飼時(shí)要搖高床頭，以防逆流誤吸。同時(shí)在每次鼻飼前回抽胃液，觀察了解是否有消化道出血及出血的量。

2）患者長(zhǎng)期臥床，容易因?yàn)槠つw受擠壓、受汗液浸泡、受大小便污染等影響發(fā)生壓瘡。為了預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生，對(duì)該患者要保持床單位清潔干燥，在床鋪加用氣墊床，還應(yīng)定期翻身，溫水擦浴1-2次/天，還應(yīng)特別加強(qiáng)口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，以保持清潔。3）患者肢體無力，右側(cè)肢體偏癱需加強(qiáng)生活照料，防止墜床或跌、碰傷，應(yīng)予床邊加防護(hù)欄，必要時(shí)予安全性約束。

4）患者有語言溝通障礙，應(yīng)及時(shí)了解患者需求，并給與滿足，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，多與患者溝通。4.緩解疼痛

1）切口疼痛多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，給與一般止痛劑可緩解。

2）顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2~4日腦水腫高峰期，嚴(yán)重時(shí)可伴有嘔吐，需依賴脫水劑、激素治療降低顱內(nèi)壓，頭痛始能緩解；使用脫水劑和激素應(yīng)注意在24 小時(shí)內(nèi)合理分配。

3）若是術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛，需與術(shù)后早期行腰椎穿刺引流血性腦脊液，不僅可以減輕腦膜刺激癥狀，還可以降低顱內(nèi)壓，之腦脊液逐漸轉(zhuǎn)清，頭痛自行消失。5.預(yù)防及處理并發(fā)癥 1.呼吸系統(tǒng)感染

主要預(yù)防方法：常規(guī)使用抗菌藥，嚴(yán)格無菌操作，保持病房每 空氣流通，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。2.尿管：

患者術(shù)后常有排尿功能的紊亂以至尿儲(chǔ)留或尿失禁，留置尿管期間必須加強(qiáng)會(huì)陰部的護(hù)理，保持引流通暢，及時(shí)排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、結(jié)晶應(yīng)及時(shí)處理貨按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，留置尿管 時(shí)間不宜過長(zhǎng)。3.癲癇發(fā)作：

多發(fā)生在術(shù)后2-4天腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹所致。當(dāng)水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇?？勺杂?。癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)給與抗癲癇藥物控制，病人臥床休息，保證睡眠，避免情緒激動(dòng)；吸氧，注意保護(hù)病人，避免意外受傷；觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn)并記錄。4.深靜脈血栓：

鼓勵(lì)病人床上運(yùn)動(dòng)，如，定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢肢體功能鍛煉，也可用溫水泡腳；促進(jìn)靜脈回流。避免在西夏墊硬枕、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。靜脈損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長(zhǎng)期靜脈輸 液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。5.防治消化道出血：

高血壓腦出血術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起上消化道出血，多發(fā)生于術(shù)后3-4天，表現(xiàn)為嘔吐或胃內(nèi)抽出咖啡色液體，并有柏油樣便。早期應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜劑，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻飼前抽吸胃液觀察有無胃出血，如有出血應(yīng)及早控制，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素或云南白藥、凝血酶從胃管內(nèi)注入，夾閉2 小時(shí)后放開，直到胃液顏色正常后給予鼻飼飲食。6.心理護(hù)理及健康教育

1）由于患者發(fā)病突然，病情危重，患者及家屬?zèng)]有足夠的思想準(zhǔn)備，往往大部分患者及家屬有不同程度的恐懼，因此，做好患者的心理護(hù)理是十分重要的。護(hù) 士應(yīng)沉著、穩(wěn)重、嫻熟的操作技能，贏得患者及家屬的信任，以穩(wěn)定患者或家屬的情緒。我們要用良好的服務(wù)態(tài)度關(guān)心患者，用溫和的語言與患者及家屬進(jìn)行交流，由醫(yī)生向患者家屬講解病情、各項(xiàng)治療目的和重要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。讓患者家屬充分了解相關(guān)情況，增強(qiáng)他們共同戰(zhàn)勝疾病的信心。

2）高血壓性腦出血病人有再出血的危險(xiǎn)，病人應(yīng)保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒激動(dòng)，應(yīng)特別注意氣候變化、規(guī)律服藥，降血壓控制在適當(dāng)水平。3）康復(fù)鍛煉應(yīng)在病情穩(wěn)定早期開始，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)、語言能力及記憶力；教會(huì)患者及家屬自我護(hù)理方法，加強(qiáng)鍛煉，盡早、最大程度而恢復(fù)功能，回復(fù)自理，回歸社會(huì)。

（一）病情和生命體征觀察與監(jiān)測(cè)

1.意識(shí)：主要是觀察患者是否清醒、意識(shí)障礙的程度額演變的過程。通過患者對(duì)語言的回答、眼睛的活動(dòng)、定位動(dòng)作來判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識(shí)繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動(dòng)患者突然安靜，嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識(shí)障礙程度反應(yīng)有一致性。應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開始縮小的瞳孔再度散大，對(duì)光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別。

3.血壓與脈搏：高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時(shí)血壓可達(dá)200mmHg以上，血壓高不僅會(huì)加重腦水腫，還會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過高者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物，持收縮壓在140-160mmHg，舒張壓在90-95mmHg。對(duì)血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過160/100mmHg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

4.呼吸：腦疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的變化。尤其是對(duì)后顱窩病變者，更應(yīng)警惕呼吸驟停的發(fā)生。如呼吸變慢或驟停，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予氣管插管，接呼吸機(jī)等搶救措施。避免呼吸驟停后腦缺氧過久加重腦損傷。

5.體溫：腦出血患者早期發(fā)熱的主要原因多由于腦干損傷或血液侵入丘腦，引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)生的中樞熱，持續(xù)性高熱不僅造成機(jī)體過度消耗，增加腦的耗氧量造成乳酸堆積，還可加重腦水腫，促進(jìn)全身衰竭。因此，術(shù)后患者高熱應(yīng)予以物理降溫，在大血管位臵放臵冰袋。放臵冰袋時(shí)用毛巾或雙層布包裹，注意觀察降溫部位，防止凍傷。并給予頭戴冰帽。如體溫仍高于39℃，應(yīng)給予頭部亞低溫治療及上身鋪冰毯，以降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧，防止或減輕腦水腫，可以減輕腦損傷的繼發(fā)性病理?yè)p害，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。如體溫下降后再度升高或高熱持續(xù)不退，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生。物理降溫效果差，需及時(shí)采用冬眠低溫治療和護(hù)理。

（三）顱內(nèi)感染：

側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如有滲出及時(shí)更換，消毒穿刺點(diǎn)，每日1次。頭部引流管要有足夠長(zhǎng)度，引流裝臵要始終保持密閉、無菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動(dòng)。翻身和護(hù)理操作時(shí)避免牽拉，搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。護(hù)士應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腦室內(nèi)引流管，引流液為血性腦脊液，引流袋應(yīng)高于基線15-20cm，（仰臥位以耳屏為基線，側(cè)臥位以正中矢狀面為基線）正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。正常腦脊液是無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)送腦脊液常規(guī)檢查或培養(yǎng)。引流時(shí)間最多不超過7d。保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。

呼吸道護(hù)理：高血壓腦出血患者術(shù)后呼吸道護(hù)理十分重要，對(duì)于清醒患者要鼓勵(lì)他們咳嗽、咳痰，痰液粘稠者采取霧化吸入和靜注或口服化痰藥物；而對(duì)于 舌后墜而呼吸不暢的患者，應(yīng)采用口咽導(dǎo)管使舌根離開咽后壁，解除呼吸道梗阻，同時(shí)給予面罩吸氧。腦出血患者術(shù)后多數(shù)昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及 吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，加之細(xì)胞免疫能力低下，易發(fā)生肺部感染。所以保持呼吸道通暢，預(yù) 防肺部感染，是圍手術(shù)期護(hù)理的重要措施之一。早期每日給予超聲霧化吸入3-4次，稀釋痰液，并定時(shí)翻身叩背。同時(shí)保證供給足夠的氧氣，提高血氧濃度，預(yù)防和糾正昏迷患者缺氧。另外，還應(yīng)嚴(yán)格病房管理，限制人流量，定時(shí)空氣消毒，控制交叉感染。如痰量較多且黏稠，應(yīng)及時(shí)早期行氣管切開術(shù)，氣管切開后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，除定時(shí)霧化吸入外，還要加強(qiáng)氣道濕化，防止過度脫水造成痰液黏稠形成痰痂； 并定時(shí)做痰培養(yǎng)，以便選用有效抗生素預(yù)防肺部感染。

（三）管道護(hù)理：正確連接各種管道如頭部引流管、輸液管、吸氧管、導(dǎo)尿管及心電監(jiān)護(hù)裝臵，并妥善固定防止滑脫。特別是頭部引流管要有足夠長(zhǎng)度，引 流裝臵要始終保持密閉、無菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動(dòng)。翻身和護(hù)理操作時(shí)避免牽拉，搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。

（五）頭痛:顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。引流時(shí)間過長(zhǎng)致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無惡心嘔吐，有無強(qiáng)迫體位，如異常及時(shí)通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位臵，防止腦脊液過度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥 6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會(huì)患者按摩法，分散患者的注意力，如聽音樂、深呼吸，保持病室安靜。

（六）基礎(chǔ)護(hù)理措施：

1.體位護(hù)理：術(shù)后患者回到監(jiān)護(hù)室后絕對(duì)臥床休息，按照麻醉方式、病灶部位、手術(shù)切口的不同選擇體位，并抬高床頭15°-30°，利于靜脈回流，以減少顱 內(nèi)血流量，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；未清醒患者予以平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)躁動(dòng)不 安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.飲食護(hù)理：予高熱量、高蛋白、高維生素應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，溫度38-40°，每次鼻飼量為200ml，兩餐之間間隔2小時(shí)以上，鼻飼時(shí)要搖高床頭。同時(shí)在每次鼻飼的時(shí)候通過對(duì)胃液的觀察了解是否有消化道出血及出血的量。

2.生活護(hù)理：昏迷癱瘓患者長(zhǎng)期臥床，容易因?yàn)槠つw受擠壓、受汗液浸泡、受大小便污染等影響發(fā)生壓瘡。為了預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生，對(duì)該患者要保持床單位清潔干燥，在床鋪加用氣墊床，還應(yīng)定期翻身，溫水擦浴1-2次/天，還應(yīng)特別加強(qiáng)口腔護(hù)理和 會(huì)陰護(hù)理，以保持清潔。

2.保持大便通暢：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和保持大便通暢，都是針對(duì)臥床或昏迷患者的主要基礎(chǔ)護(hù)理。高血壓腦出血患者，因長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少，易出現(xiàn)便秘。為此，對(duì)排便困難，按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露納肛或灌腸。

（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理措施

2.呼吸系統(tǒng)感染:吸痰感染（最常見）；吸入污染的空氣；鼻腔內(nèi)細(xì)菌；交叉感染；

3.壓瘡：床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時(shí)翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對(duì)預(yù)防壓瘡效果良好。

4.深靜脈血栓：鼓勵(lì)病人床上運(yùn)動(dòng)，如，定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢肢體功能鍛煉，也可用溫水泡腳；促進(jìn)靜脈回流。避免在西夏墊硬枕、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。靜脈損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長(zhǎng)期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。5.癲癇發(fā)作：多發(fā)生在術(shù)后2-4天腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹所致。當(dāng)水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇?？勺杂０d癇發(fā)作時(shí)，i應(yīng)及時(shí)給與抗癲癇藥物控制，病人臥床休息，保證睡眠，避免情緒激動(dòng)；吸氧，注意保護(hù)病人，避免意外受傷；觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn)并記錄。

6.尿管：患者術(shù)后常有排尿功能的紊亂以至尿儲(chǔ)留或尿失禁，留臵尿管期間必須加強(qiáng)會(huì)陰部的護(hù)理，保持引流通暢，及時(shí)排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、結(jié)晶應(yīng)及時(shí)處理貨按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，留臵尿管時(shí)間不宜過長(zhǎng)。

7.防治消化道出血：高血壓腦出血術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起上消化道出血，多發(fā)生于術(shù)后3-4天，表現(xiàn)為嘔吐或胃內(nèi)抽出咖啡色液體，并有柏油樣便。早期應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜劑，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻飼前抽吸胃液觀察有無胃出血，如有出血應(yīng)及早控制，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素或云南白藥、凝血酶從胃管內(nèi)注入，夾閉2小時(shí)后放開，直到胃液顏色正常后給予鼻飼飲食。

（八）其他：

1.控制高血糖和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者的血糖升高是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)，利于身體對(duì)危重病變的對(duì)抗，但由于腦組織缺血缺氧，大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解使組織細(xì)胞能量生成減少及能量代謝障礙，影響細(xì)胞功能，乳酸生成增多，直接損傷腦組織，增加co2的生成。

2.用藥指導(dǎo)：術(shù)后需按照醫(yī)囑定時(shí)使用脫水劑，輸液時(shí)要注意穿刺部位皮膚的變化以防液體外滲造成局部組織的壞死，但大量應(yīng)用會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，因此臨床應(yīng)用要注意患者尿量的變化。另外，多種降壓藥不可同時(shí)使用，以免血壓驟降或過低導(dǎo)致腦供血不足。

3.飲食：術(shù)后持續(xù)昏迷，吞咽功能障礙的患者，應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，溫度38-40°，每次鼻飼量為200ml，兩餐之間間隔2小時(shí)以上，鼻飼時(shí)要搖高床頭。同時(shí)在每次鼻飼的時(shí)候通過對(duì)胃液的觀察了解是否有消化道出血及出血的量。4.白癜風(fēng)

患

者的皮

膚

保

（1）注意防曬：夏天紫外線過于強(qiáng)烈，過量照射會(huì)加速黑色素細(xì)胞的消耗，使黑素細(xì)胞中堆積大量有毒物質(zhì)，對(duì)細(xì)胞造成損傷，白癜風(fēng)患者皮膚尤其敏感，因此一定要做好適當(dāng)?shù)姆罆翊胧?，不要讓?/p>

膚

直

接

暴

曬

在烈

日下，并使用適合膚質(zhì)、適合場(chǎng)地的防曬品，帽子、陽傘、長(zhǎng)袖外衣等也能較有效地阻擋紫外線的傷害。

（2）、避免外傷、摩擦：外傷和摩擦患處皮膚會(huì)使病情加重或疾病復(fù)發(fā)，從

事

戶

外

工

作的白癜風(fēng)患者要特別注意，不要讓肌膚再次遭受損害。另外白癜

風(fēng)

患

者

洗

澡

時(shí)

不

要用力搓皮膚。（3）避

免

直

接

接

觸

化

學(xué)

物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)對(duì)黑色素細(xì)胞有盡學(xué)合嚴(yán)量物物重避質(zhì)，的免，比損

害皮特如，直別橡

生接是膠

活接酚、中觸類瀝

應(yīng)化化青、汽油等。

5.有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患 者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。其次是對(duì)手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指 導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉

第五篇：腦出血患者護(hù)理查房

腦出血患者護(hù)理病例討論

時(shí)間 ： 2016、8、2

地點(diǎn)：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內(nèi)容記錄：

今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士：***

內(nèi)科、31床、患者，***、男，78歲，農(nóng)民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識(shí)障礙一月余”入院。一月前突然出現(xiàn)昏迷，意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)。到市級(jí)醫(yī)院住院一月余，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍然意識(shí)不清，帶留置尿管，胃管、遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時(shí)：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，右側(cè)直徑約4mm，左側(cè)直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側(cè)面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質(zhì)飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，改善循環(huán)監(jiān)控血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理等治療。

主持人 ***：下面請(qǐng)***護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

護(hù)士***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請(qǐng)護(hù)士***說腦出血的定義

***護(hù)士：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。

主要臨床特征：為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識(shí)障礙。

病因：半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見，其他病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請(qǐng)責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理措施。

***責(zé)任護(hù)士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風(fēng)險(xiǎn)、與意識(shí)不清有關(guān)。

護(hù)理措施：

基礎(chǔ)護(hù)理：a、絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、預(yù)防肺部感染。

2.患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會(huì)陰部護(hù)理。

（1）鼓勵(lì)病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。每日進(jìn)行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護(hù)理

壓瘡：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

主持***：下面請(qǐng)***護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

***護(hù)士：潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施：

（1）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

(3）能進(jìn)食者多食粗纖維食物，可增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識(shí)。

（1）保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。

2.下面我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立 最后再進(jìn)行行走鍛煉。

（2）是對(duì)手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

主持***：今天的護(hù)理病例討論很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會(huì)！